傷寒論通俗講話 · 十、辨霍亂病脈證並治

霍亂是以上吐下瀉為主要臨床表現的暴發性的胃腸疾患。霍有揮霍、急驟的意思，亂有撩亂、變亂的意思。本病因來勢急，吐瀉劇，故取名霍亂，非專指因感染霍亂弧菌所引起的霍亂。 霍亂病，多因飲食不潔，或暴飲暴食，或感受六淫邪氣，而使表里之邪相併，寒熱錯雜，亂於腸胃，清濁相干，升降失常所致。 後世醫家根據證情不同，又把霍亂分為乾霍亂和濕霍亂兩大類：脘腹絞痛，欲吐不能吐，欲瀉不能瀉者為乾霍亂；吐瀉交作而無度者為濕霍亂。本篇所述之霍亂，因以吐瀉為主症，故屬濕霍亂。因本病有與傷寒類似之處，故在六經病證之後設霍亂篇，以與傷寒病作鑑別。 （一）霍亂病辨證綱要 霍亂是以邪氣亂於腸胃，清濁相干，升降失常為主要病變，故其病以猝然發作的上吐下瀉為辨證依據。論中所謂：「嘔吐而利，此名霍亂」，「霍亂自吐下。」都揭示了霍亂的證候特徵。 （二）霍亂與傷寒的鑑別 由於霍亂亦由感受外邪所引起，並在初起常伴有表證，見發熱、頭痛、身疼、惡寒等症狀；而傷寒邪氣自表傳里、由陽轉陰之時，亦可見吐利等症，故這兩種病證需要加以鑑別。 霍亂多是六淫邪氣與飲食所傷合併亂於腸胃，病自內發；傷寒則是外邪客表，由皮毛而入，其病自表向里傳變。正因為這兩種病在病因、病機、病變過程幾個方面均有所不同，故二者在脈證上就有明顯的區別：霍亂起病即見上吐下瀉，而且吐瀉勢重；傷寒則只有在邪氣由表傳里，由陽轉陰的時候才見吐利，而且其病勢亦多較緩和。霍亂吐利交作，津氣大傷，故初起即見脈微澀；傷寒初起病在表，正氣抗邪有力，故脈浮緊。論中所說：「霍亂自吐下」，「傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利。」既指出了霍亂的證候特點，也闡明了其與傷寒的鑑別要點。 （三）霍亂病的證治 1.霍亂表里寒熱證治 驟然間發作上吐下瀉，併兼有頭痛、發熱、身疼痛等症，是霍亂兼有表邪，屬表里同病。其中若表現為發熱多、口渴欲飲水而小便不利的，為表邪重，水蓄膀胱，氣化不利之證，當治以五苓散，表里兩解，通陽化氣，升清降濁；若惡寒重、口不渴者，為寒濕邪困，則治宜理中湯、丸，溫化寒濕。 2.霍亂吐利亡陽證治 霍亂既吐且利，吐利交作，必然大傷陽氣。陽氣虛不能溫煦肢體，所以手足厥冷、四肢拘急而惡寒；不能固護肌表、斂攝津液，所以大汗出；無力鼓動血脈，所以脈微欲絕。陽虛陰盛而格陽於外，所以還可見內寒外熱的真寒假熱證。本證雖因吐瀉亦有津液耗損，但仍以陽氣亡脫為急為重，故治以四逆湯急救回陽。 3.霍亂吐利陰陽兩虛證治 霍亂吐利，氣隨津泄，遂使陽虛。陽虛不能溫化水谷，攝斂津液，又致泄利不止。越是下利，則陽越虛，陰益傷。若利雖止，而惡寒脈微不得緩解者，是陽亡液脫，津液內竭，無物可下之徵，即所謂「利止亡血也」，當急用四逆加人參湯回陽救陰，益氣生津。 四逆加人參湯由四逆湯加人參組成。方用附子、乾薑、炙甘草回陽救逆，加人參益氣生津。 4.霍亂吐利陽亡陰竭證治 霍亂病吐利停止，可見於兩種情況：脈復肢溫者，屬陽回陰消為欲愈；若「吐已下斷」，指無物可吐，無物可下，手足厥逆不回，四肢拘急不解，汗出而脈微欲絕者，是屬吐利之後而使陽氣虛脫、陰液竭絕的危重證候，其治當用通脈四逆加豬膽汁湯，回陽益陰。 通脈四逆加豬膽汁湯用通脈四逆湯破陰回陽救逆，豬膽汁苦寒性潤，一可潤燥滋液而比人參為速，以補吐下後津液之枯竭，又可制約姜附辛熱傷陰劫液之弊；同時，還可借其性寒走下，引姜附大辛大熱藥物入陰，以防陰氣過強對辛熱藥物的格拒。 5.霍亂病後的調治 霍亂吐利停止，若不見陽亡陰竭之證，說明里氣調和，此時如仍身痛不休，當考慮是表不解，可斟酌具體病情，用桂枝湯小小和解其外。霍亂病後，雖吐利已止，但陰液、陽氣已經受損，正虛不耐攻伐，故即使需要發汗解表，也不可用麻黃湯類之峻劑，這是必須要注意的。 霍亂吐瀉之後，或雖吐瀉未止，又經發汗，脈已轉向平和，說明大邪已去，機體陰陽表里趨於平和，是為欲愈的象徵。此時如患者見微煩不適，多是霍亂吐利之後，其人脾胃氣弱，進食而不能消化所致。《傷寒論》說：「新虛不勝谷氣故也。」就講出了這個道理。此證不需用藥治療，只要能節制飲食，注意飲食調養即可恢復。