傷寒論通俗講話 · 四、辨陽明病脈證並治
陽明，指足陽明胃和手陽明大腸。兩陽合明謂之陽明，說明陽明之陽氣最盛。陽明為多氣多血之經，邪客陽明，氣血壅而容易化熱，故陽明病屬於外感熱病中正邪鬥爭有力，熱勢亢盛的極期階段。
形成陽明病的原因，有原發和繼發兩種。原發的陽明病，是邪氣直犯陽明，在經之邪不解，隨經入腑而成；繼發的陽明病，多來自太陽之邪不解而內傳，或由太陽、少陽病的汗不得法、誤汗、吐下，傷了胃中津液所致。
陽明病在三陽病中屬里證。由於陽明易從燥化，故其病變以燥熱津傷，實熱內結，以致腑氣不通，而見痞、滿、燥、堅、實的里實熱證為主要特點。這種病證反映於外的證候，叫「陽明病外證」，以「身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱」為主，並以此與太陽表證、少陽半表半里證相鑑別。
陽明病除腑證之外，還有經證、熱證、寒證以及蓄血等，其病變重點在於腑實，故陽明病以「胃家實」作為辨證綱要。
陽明與太陰為表里，脾與胃相聯繫，若陽明病不從燥化，而是熱與濕合，則濕熱蘊郁，既不能外越以為汗，也不能下泄而從小便排出，濕熱交蒸，還可以發生黃疸。
陽明病證候繁多，故其治法亦較複雜，或寒或溫，或汗或下，均可隨證使用。但由於其病變以腑實為主，故治法的重點在於瀉下，正如尤在涇所說：「蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的。」根據陽明病的上述證治特點，我們把陽明腑實證及其治法列在陽明病諸證之先，進而辨可下與不可下，然後再分別介紹經證、熱證、寒證、蓄血證以及濕熱發黃等諸證，從而使其重點突出，層次分明，便於學習掌握。
（一）陽明病辨證綱要
陽明胃與大腸，皆屬於六腑。六腑的功能是傳化物不藏，即飲食入胃則胃實，通過胃的腐熟和小腸的受盛化物，下移到大腸，則胃虛而腸實，在消化過程中只有始終保持這種虛實更替，才能使胃腸之氣得以通順，六腑的這種功能特點稱為「以通為順」。若胃腸燥熱，津液乾涸，糟粕結硬，大便阻於腸內不得排出，使腸實胃滿，不能進行正常的虛實更替，以致上下不得通順，陽明有實無虛，從而形成陽明病。
在三陽病中，太陽主表，陽明主里。陽明里證反映於外的證候，是為「陽明病外證」。陽明病外證，見身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，與太陽之表證有本質區別。太陽表證，雖有發熱，但「必惡寒」；而陽明病屬里實熱證，故雖身熱但並不惡寒，且因其里熱熾盛，不僅不惡寒反而惡熱。陽明里熱蒸騰津液外泄，故汗出不斷而量多，《傷寒論》中形容為「汗出濈濈然」，這與太陽中風僅表現為皮膚潮潤的「汗出」有所不同。陽明熱盛於里，氣蒸於外，以致表里俱熱，氣血亢奮，所以脈見洪大。《傷寒論》中說：「傷寒三日，陽明脈大。」指出了太陽病到了三日要傳經的時候，如果出現了洪大的脈象，說明病已傳入陽明。
綜上所述，可知「胃家實」是辨陽明病的綱領，身熱、汗出、不惡寒、反惡熱、脈大等證候，是判定為陽明病的主要依據。
（二）陽明病成因
陽明病有因受邪而直接發病的，如邪客陽明經，由經及腑，或胃腸積滯化熱化燥等；但也有從他經傳變而來的。例如：太陽病治不得法或誤治，可以傳變為陽明病。《傷寒論》中說：「太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。」就指這種情況。太陽病當發汗，但不能發汗太過，若過於發汗，或誤用瀉下、利小便的方法治療，傷了津液，津傷則化燥，胃中乾燥，大腸失潤，腑氣不通，以致大便秘結不下，因而轉屬陽明病。所謂「轉屬」，是病證轉化但又未純，具有並病之義。若一經證已盡解，完全進入到另一經，稱為「轉入」。如病邪已完全離開太陽，與太陽之表無關，純入於陽明，即為太陽轉入陽明。
太陽病發汗，汗出不徹或陽郁化熱入里亦可轉屬陽明。太陽病感受寒邪，必使衛陽鬱閉。若當汗不汗，或雖經發汗，但汗出不徹，均可由於衛陽閉郁不宣，寒邪從陽化熱入里而成為陽明病。若證見「嘔不能食」，說明病已內傳及胃，以致胃失和降；若陽明里熱已成，蒸騰、逼迫津液外滲，可由傷寒無汗轉為「反汗出濈濈然」，這些都是轉屬陽明的標誌，也是我們進行辨證的主要依據。
由於陽明與太陰有著表里關係，陽明主燥，太陰主濕，燥與濕亦能相互轉化，故陽明病與太陰病有內在聯繫，太陰病可以轉化為陽明病。太陰脾主運化水濕，太陰病脾運失職，濕不能化而蘊郁，則「身當發黃」；若小便通利，濕從下泄，則不能發黃；至七八日見大便硬，說明濕已化燥，病已轉屬陽明。
（三）辨陽明病腑證並治
陽明腑證，又叫陽明腑實證，以「不更衣內實，大便難」為主要臨床表現，它反映了胃腸實熱內結、腑氣不通的病理特點。「陽明之為病，胃家實是也」，這裡的胃家實主要是指陽明腑證。
陽明腑實，當治以瀉下。由於腑實證有輕重之分，因而治法方藥亦有大小緩急之別。下面以三個承氣湯證為主，分別介紹陽明腑證的各種辨證與治法。
1.調胃承氣湯證
調胃承氣湯證，是陽明病腑證的輕證或開始階段，其病變重點在於胃中燥熱成實而陽氣有餘，但大腸之燥熱結聚尚屬輕淺，故本證反映在大便上，還不能說已經成硬。調胃承氣湯證的成因及證候表現有如下幾種：
其病未經吐下，見不大便、心煩、躁動不安等證，說明此之心煩，非屬梔子豉湯證的虛煩，而屬於陽明病熱實結於胃的實煩，當治以調胃承氣湯。
或太陽病，發汗病不解，傷了胃中津液，邪氣化熱入里，里熱外蒸而見「蒸蒸發熱」，說明病已轉屬陽明。因為邪結不深，故並未出現其他的陽明里證，亦當用調胃承氣湯治療。
或太陽傷寒，不用汗法而反用吐法，吐後邪不外散，反因吐傷津液致邪陷陽明。邪熱內結，胃腸之氣不得通順，見大便不通、腹脹滿。然雖腹滿但並不疼痛，說明邪結尚淺，大便亦未一定成硬，故也用調胃承氣湯治療。
或太陽病不解，陽郁化熱，過經（即傳經）於陽明，陽明受邪，燥熱內結熏於心，則見譫語，亦當用調胃承氣湯下之。譫語為實，本當大便硬結，今不然，大便不僅不硬，反而下利，說明前醫曾用過巴豆製成的丸藥瀉下。因巴豆屬於熱性瀉下藥，所以只能下大便而不能去其燥熱，且有助熱增燥的流弊，為此，雖大便下利，但譫語不解。一般地說，凡屬虛寒性下利，則「脈當微厥」，今丸藥瀉下之後，脈不見微厥，依然同未下之前的脈象一樣，即「脈調和者」，說明雖經瀉下，但內實不去，譫語不解，還應以調胃承氣湯治療。
綜上所述，可知調胃承氣湯是治療燥熱初結，胃氣不和而腸燥尚淺，見煩躁、蒸蒸發熱、腹滿、譫語等陽明實證。其證雖然也見大便秘結，但還沒有到傷津劫液的地步，故調胃承氣湯的作用以調和胃氣為主，瀉下則是次要的。陳修園說它為「法中之法」，也就是說它能在和胃之中又兼有瀉下的雙重作用。
調胃承氣湯由大黃（酒洗）、甘草（炙）和芒硝組成。方中大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒軟堅潤燥，甘草甘緩和中，使大黃、芒硝緩戀於胃，從而變泄下為調和胃氣。用本方有時要求「少少溫服」，亦是為了不致大瀉下，而達到和胃氣的目的。
2.小承氣湯證
小承氣湯證，是屬大便已經成硬的陽明腑實證，故比調胃承氣湯證又深重一層。小承氣湯證的形成有以下兩種情況：
一是太陽病經汗、吐、下等法治療，邪熱入里，傷了津液，胃腸乾燥失於濡潤，故大便已成硬。胃腸燥熱很盛，劫迫津液從小便偏滲，不能還於胃腸，故大便燥結，小便卻反頻數。當然小便越頻數量多，則津液越傷，從而更增胃腸之燥，使大便更難解下。由於熱結於內，上擾於心，故還可見到煩躁。
另一種情況是陽明病里熱盛，逼津外滲則汗出多；汗出多則津愈傷，以致胃腸乾燥則大便成硬。燥熱不解，上熏於心，故見譫語。柯韻伯說：「多汗是胃燥之因，便難是譫語之根。」就指出了上述幾個證候之間的因果關係。由於津液受傷而致燥熱內結，大便成硬，即當用小承氣湯瀉下。
小承氣湯由大黃（酒洗）、枳實（炙）、厚朴（炙）組成。方中大黃苦寒以瀉下陽明燥熱之結，厚朴苦溫以除腹滿，枳實苦寒以泄痞堅，朴、枳行氣導滯下行，有助於大黃的瀉下作用。本方瀉下之力雖比調胃承氣湯強，但仍較大承氣湯為緩，故取名小承氣湯。
3.大承氣湯證
大承氣湯證是比小承氣湯證更為深重的陽明腑實證，它的病變特點是大腸燥屎已成，痞滿燥堅實等證俱備，甚至還可見到燥熱下傷腎陰的證候。《傷寒論》中有關大承氣湯證的辨證內容很多，現綜述於下。
陽明病燥屎內結，腑氣不通，故可五六日甚至十餘日不大便，並見腹滿疼痛。燥屎結聚在結腸部位，所以繞臍疼痛。因腑實而致滿，故燥屎不去，則「腹滿不減」，或即使稍有緩解，亦是「減不足言」；燥熱結於陽明之腑，故陽明氣旺之時，正邪鬥爭有力，見「日晡潮熱」；陽明主四末，四末為諸陽之本，陽明燥熱內盛，迫汗外泄，故「手足濈然汗出」；陽明燥熱攻沖而上擾心，可見「煩躁發作有時」，或「煩不解」，或「心中懊而煩」以致譫語妄言等證；胃熱本當消谷能食，若燥屎阻滯大腸，腸實胃滿，胃氣不能通降，則其人「反不能食」；大腸與肺為表里，燥屎內結，大腸腑氣不通，則肺氣亦不能清肅下降而見喘滿；腑氣不行，影響血脈運行不利，故見脈遲，但脈實而有力。綜上所述可知，若見腹滿不能食，繞臍疼痛而拒按，日晡潮熱，手足濈然汗出，煩躁，譫語，大便不通，脈遲而有力等證，說明陽明實熱內盛，燥屎已成，當以大承氣湯峻下。
大便燥結難下，是陽明病可下證的主要依據之一，但也不是絕對的，若患者因於陽明燥熱津傷，而小便不利，燥屎內結大便困難，邪熱內迫而又旁流時下，形成熱結旁流，大便乍難乍易；燥熱熏蒸於外則潮熱，熏蒸於上則眩冒；腑氣不通，影響肺氣不利而見喘息不得臥，則也應以大承氣湯治療。
以上介紹的是當下而尚未攻下的大承氣湯證，若已投大承氣湯瀉下，當時確也見功，繼而又六七日不解大便，並復見腹滿脹痛、煩躁不解等證，這是什麼緣故呢？該不該再用大承氣湯瀉下呢？這是因為患者本有宿食積滯不消，雖經大下，但燥屎邪熱未能盡除，而又復聚成實；或是大下之後，胃腸功能未復而又傷於食，宿食不化，胃腸之氣阻滯，使腑氣不通所致，此時仍應再用大承氣湯瀉下，務以積除熱盡為度。
陽明腑證是邪熱亢盛，津傷化燥的極期階段，其病來勢兇猛，變化迅速，若不及時採取果斷措施以瀉下燥熱，「釜底抽薪」，則有涸竭陰液的危險，為此張仲景又提出以大承氣湯急下存陰的陽明三急下證：
傷寒六七日，當是邪氣傳里之時。此時既無發熱、惡寒的表證，又無潮熱、譫語的里證，只見「大便難，身微熱」，好像病情不重，但患者「目中不了了，睛不和」，也就是視物模糊，目睛不能轉動，說明邪熱深伏，陰精已被劫。《內經》說「五臟六腑之精氣皆上注於目」，「熱病目不明，熱不已者，死」，可見「目中不了了，睛不和」，是為陰精欲竭的危象，當以大承氣湯急下以存陰。
汗出本是陽明病外證，若「陽明病，發熱汗多」，有不盡不已之勢，亦當以大承氣湯急下。為什麼需要急下呢？程郊倩作了很好的說明：「發熱而復汗多，陽氣大蒸於外，慮陰液暴亡於中，雖無內實之兼證，宜急下之。」
陽明病屬胃家實，由於胃腸之氣不得通順，故必見腹滿脹痛之證，但其證多出現在大便硬結不下之後。如果不是這樣，當太陽病發汗不解，病邪內並陽明之時，迅即出現腹滿疼痛的實證，說明病勢發展快，燥熱津傷也較為厲害，以致不待時日循序而成，亦當用大承氣湯急下燥熱，奪其勢而安其正。
從上述大承氣湯的三急下證中，我們應該認識到燥熱劫陰的嚴重性，並提示在遇到病勢急，見有劫陰徵兆的陽明燥熱證時，就應當放手急下，而不應坐視徘徊。否則就會出現神昏不識人、循衣摸床、撮空理線、驚惕不安、微喘直視等熱極陰傷，氣液衰竭的嚴重後果。
大承氣湯由大黃（酒洗）、厚朴（炙）、枳實（炙）、芒硝組成。方用大黃瀉下熱結，蕩滌腸中燥屎；芒硝咸寒，軟堅潤燥，協大黃以瀉下燥屎；厚朴理氣除脹，枳實破氣消痞，並相互配合以推動硝、黃的瀉下作用。此方泄熱破結，蕩滌腸胃，攻逐六腑，其力甚大，故名為「大承氣湯」。
調胃及大、小承氣湯，均以承氣取名，「承氣」即承順胃氣下行之意。腑氣不通順在於胃腸實熱內結，而三承氣湯均有瀉下實熱以使腑氣通順、胃氣下行的作用，故以承氣名湯。
4.麻子仁丸證
陽明與太陰為表里，臟腑之氣相通，脾為胃行其津液，燥濕相濟，以維持陰陽平衡。若患者趺陽脈（即足背動脈，相當於足陽明經沖陽穴部位，常用以候脾胃之病）浮而澀，浮為陽氣偏盛，澀是陰液偏衰，說明其病為陽明胃氣強，太陰脾陰弱。以胃陽之強，加於脾陰之弱，使脾為之約束，而不能為胃行其津液，津液不能還入胃中，胃腸失潤而乾燥，則大便硬；胃氣強，燥熱逼迫津液偏滲而從小便下，故小便反數多。像這種胃強脾弱的證候，就不能再以承氣湯瀉下，當用麻子仁丸瀉胃兼以滋脾。
麻子仁丸由大黃、炙枳實、炙厚朴、麻子仁、芍藥、杏仁組成。方用大黃、厚朴、枳實（即小承氣湯）以瀉陽明胃氣之強，用麻子仁潤腸滋燥，杏仁潤燥通幽，芍藥養陰和血，蜜制為丸，取其緩緩潤下之意。
曾治患者劉某，男，28歲。大便燥結，五六日一行。每次大便困難異常，往往因用力太過而汗出如雨。口唇發乾，以舌津舐之則起厚皮如痂，撕則唇破血出。其脈沉滑，舌苔干黃，是屬胃強脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥乾裂。為疏麻子仁丸一料，服之而愈。
5.蜜煎導法
陽明胃腸燥熱而不大便，可用承氣湯攻下；胃氣強而脾陰弱的大便秘結，可用麻子仁丸潤下。若陽明病，自汗出，本為津液外越，再用發汗的方法劫其津液，致使「津液內竭」，此時雖大便燥結堅硬，亦不能用攻下的方法以通其大便。因為津液既已內竭，再行攻下，必更傷津液，大便更加燥結不下。這種情況怎麼辦呢？要看患者想不想大便，如果患者不想大便，可以靜靜候之，待津液恢復，則大便可自下；若患者欲想大便而大便不下，其小便又數利而多，津液不能還入胃中以潤燥，當用蜜煎導法。
蜜煎導法是用蜜放入銅器內，微火煎熬成飴糖狀，俟其凝可成丸時，做成二寸長的蜜挺，趁熱納入肛門內，即可。若不用蜜煎導法，也可用土瓜根或大豬膽汁灌腸。《傷寒論》中土瓜根方已佚，豬膽汁灌腸法是取大豬膽一枚，瀉出膽汁，加少量醋，灌腸，取其酸苦涌泄而又不致傷津。
（四）辨陽明病可下與不可下
下以去實，陽明腑實證用下法是為正治，但一定要運用得當。否則，不該下而下會傷害正氣，促使邪氣內陷，以致引發各種變證。因此，陽明病可下與不可下，就應該仔細辨別。
「太陽病，外證未解，不可下也」。陽明病從太陽病轉來，雖因陽明里熱外蒸而汗出多，但仍見發熱惡寒，說明「外未解也」，不能用承氣湯攻下；若見潮熱、腹滿而喘、汗出而不惡寒、脈遲，說明表證已解，「可攻里也」。陽明病不大便，並見汗出、譫語，而又惡風，說明既「有燥屎在胃中」，又有風邪在表，叫「表虛里實」，亦不當下；「過經」即太陽經證盡除而完全轉入陽明，才可以用下法。若下之過早，則引起表邪內陷，更增陽明實熱，發生語言錯亂之證。
陽明病兼有少陽證亦不可攻下。陽明主里，少陽主半表半里。若陽明病見潮熱，大便溏，小便正常，胸脅滿不去，或陽明病不大便而嘔，脅下硬滿，舌苔白者，說明邪熱未純入胃，仍在半表半里少陽部位，此時只能用小柴胡湯（方見少陽病篇）和解表里，疏通三焦，使上焦得通而嘔止，津液得下，胃氣因和則大便自調，三焦通暢表里諧和，則濈然汗出而病解。少陽病喜嘔，治應和解，汗、吐、下法均屬少陽所禁用，故《傷寒論》中強調指出：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」
陽明病兼太陽表證不可下，兼少陽半表半里證也不可下，如上所述。若陽明病腹滿微喘，既兼見少陽證口苦、咽干，又兼見太陽表證發熱惡寒、脈浮而緊，當然也不能攻下；若不顧太陽、少陽證在，竟然攻下，必致邪氣內陷，腹滿更甚，津液損傷，故小便難。
病入陽明還有在經、在腑之分。在腑當下，在經亦不能用下法。「陽明病，面合色赤」，即陽明在經之邪不解，陽郁不伸而見滿面通紅，並無陽明里實熱證的表現，就不能濫用攻下。否則，將損傷脾胃之氣，使運化失職而生濕；在經之邪內陷而化熱，濕熱蘊郁熏蒸，可發生髮熱、小便不利以致黃疸等病變。
陽明病因於燥屎內結，腑氣不通而致不能食，可用大承氣湯攻下；但陽明病，若因於「胃中虛冷」，腐熟受納失職，而不能食，就不能用攻下法。如果誤以胃家實熱而行攻下，必致胃氣敗壞而發生噦逆。
陽明病實熱內結，大便成硬，腑氣不通而致腹滿痛者，才可攻下；若陽明病，心下硬滿而不痛，說明邪氣結聚部位偏於上而又未成實，故「不可攻之」。若妄行攻下，必然使脾胃之氣傷，邪氣內陷，以致造成胃氣敗絕、下利不止的惡果，故《傷寒論》中說：「攻之利遂不止者死」。
陽明病大便硬，是可下的指征之一。而證見潮熱、手足濈然汗出、小便數多則又是判斷大便成硬的重要標誌。所以「陽明病，脈遲……腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之……其熱不潮，未可與承氣湯」。「陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之」，若其人「小便數者，大便必鞕」；「小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈」。
陽明病大便確已成硬，燥熱成實，方可攻下。若大便初硬後溏，熱未結實，亦不能貿然攻下。若「初頭鞕，後必溏，未定成鞕」而施以攻下，必傷脾胃之氣而致運化不利，大便溏泄；若燥熱確已成實，見小便通利，說明大便已經成硬，此時「乃可攻之」。
陽明腑實大便不通，當以承氣湯攻下。但具體運用大、小承氣湯時，又有攻下程度的不同。若見腹大滿不通，脈滑而疾，說明里雖實滿，但燥結不甚，則以「小承氣湯微和胃氣」，不能用大承氣湯峻下；如見譫語、潮熱、手足濈然汗出、腹滿疼痛、脈遲而有力，說明燥屎已成，當用大承氣湯瀉下。判斷燥屎形成與否，除觀察潮熱、手足汗出等證候外，還可先服小承氣湯以測試。一般來說，服少量的小承氣湯後，如果轉矢氣（放屁），則說明有燥屎，即可用大承氣湯攻下；若不轉矢氣，且見大便初硬後溏，就不能再行攻下，不僅大承氣湯不能用，就是小承氣湯也不能用了。如果此時再誤用下藥，必然更傷脾胃之氣，以致脾虛而發生腹脹滿、不能食等證；更為甚者，不但不能食，就是飲水也要噦逆。所以《傷寒論》中再三強調「若不轉氣者，勿更與之」，「不轉矢氣者，慎不可攻也」。
（五）辨陽明病經證並治
陽明經證，是指風寒邪氣初客陽明經表，尚未傳入於腑的證候。
陽明經證的成因，有風寒之邪直客陽明經而形成的，也有因太陽病初得病時，汗出不徹，邪氣不得外散，轉屬於陽明經而致的。
足陽明胃經行於身之前，從鼻面而下走於胸腹。風寒邪氣客於陽明經脈，則經氣怫鬱，陽氣不伸，因而見緣緣面赤（滿面通紅）、額頭作痛、發熱惡寒、無汗、目疼鼻干、睡臥不寧、脈浮長或浮大、舌苔薄白等證，治當疏解陽明經表之邪，用葛根湯微發其汗。若陽明病不大便、脈遲、汗出、潮熱而不惡寒者，說明表解而里實已成，當以承氣湯下之；如果汗出雖多，脈遲緩，不見潮熱仍有微惡風寒的，說明陽明經表之邪猶未盡解，因其有汗，故可治以桂枝湯解肌疏風；若陽明病，見脈浮、無汗而喘的，是風寒邪氣客於陽明經表，表實外閉，肺氣不宣所致，應以麻黃湯解表發汗，宣肺平喘，切不可見其不大便而先攻下。
太陽病脈浮緊，是為風寒表實，而陽明病不大便，脈見浮緊，說明邪氣一半在表一半入里，因為脈緊主陽明里實，脈浮則主經表有邪。只要有陽明里實的存在，就必然出現潮熱，發作有定時；若無里實存在，脈但浮而不緊，說明邪氣在陽明之經，不在陽明之腑，仍當發汗則愈。由於在經之邪稽留不解，久而化熱，邪熱傷陰，可使人發生盜汗。或陽明在經之邪不解，但又未入於腑，經熱而腑不熱，故見口乾燥，但欲漱水不欲咽，治療亦當疏解陽明經邪。若治療不及時，或在經邪熱太甚，波及血分，則可發生衄血之證。同樣道理，陽明經邪不解，熱在經而不在里，故見「脈浮，發熱，口乾鼻燥」；因無損於胃腸功能，故「能食」；經熱不解，灼傷陽絡，亦可發生衄血。有的注家認為衄血是由於熱在血分，此說有一定道理，可供參考。
「陽明病，法多汗」。若「陽明病，反無汗」，而二便亦通利，說明里無邪擾，只是風寒邪氣客於陽明之經而已。如果經證不解，因循二三日，當汗不汗，邪氣閉郁而影響肺、胃之氣不利而上逆，則可出現嘔而咳逆等證；更為甚者，經邪閉郁，陽氣不伸，經氣不利，還可見手足厥逆、頭痛等證。若患者不咳、不嘔、手足亦不厥逆，說明經表之邪閉郁不甚，因而頭也不痛。
（六）辨陽明病熱證並治
陽明熱證，是指陽明里熱熾盛，但尚未斂結成實，熱在氣分而瀰漫全身，充斥內外，表現為表里俱熱的一種證候。陽明熱證與陽明腑證比較，腑證可以說是有形之里實，而熱證則是無形之里熱。因熱證之身熱來自於里熱，並非邪在經表，故也不同於陽明經證。
陽明里熱，瀰漫全身，充斥內外，故一身表里皆熱；熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛津傷，故口燥舌干，煩渴而喜冷飲；陽明熱甚，氣血沸騰，故脈洪大或浮滑而數。上述所舉大熱、大汗、大渴、脈洪大，即「四大證」，可以說是陽明熱證的典型證候，也是陽明熱證的辨證要點。治療應當清熱生津，用白虎湯。《傷寒論》中所說：「傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。」就是以脈斷證並為陽明熱證出其治法。傷寒脈浮滑，浮是熱盛於外而表熱，滑是陽盛於內而里熱，表里俱熱，說明太陽表邪已化熱轉屬陽明。條文中「里有寒」的「寒」字，應作「邪」字解，具體說就是邪熱在里，邪熱內熾，陽氣亢盛，若能以透發於外，則表里一身皆熱；如果不能透發於外，達於四末，可見身大熱而手足反厥冷。由於這種手足厥冷，是陽熱盛於內而格陰於外，陰陽氣不相順接所致，故稱為「陽厥」或「熱厥」。「傷寒，脈滑而厥，里有熱」，就指這種證候，也當以白虎湯治療。
白虎湯由石膏、知母、粳米、炙甘草組成。方中石膏大寒，善清陽明氣分之熱而不傷津；知母苦寒而潤，既能清熱又能滋肺胃之陰；粳米、甘草滋養胃腑氣液。四藥合用，共奏清熱生津之功。服白虎湯，邪熱得清，陽氣無阻而暢達於外，則手足厥逆自解。
若白虎湯證，「熱結在里，表里俱熱」，表現口乾舌燥、煩渴特甚，以致「欲飲水數升」，並更見「時時惡風」、「背微惡寒者」，說明大熱所及，不僅傷津，而且耗氣。陰津大傷無以滋潤，故口舌乾燥，煩渴不解；陽氣受損，無以衛外，故時時惡風，背微惡寒；熱盛而氣液不足，故脈洪大而芤。此時單用白虎湯清熱就不足用了，應加人參以益氣生津。
白虎湯雖為清熱之劑，但只為陽明而設，若見「傷寒脈浮，發熱無汗」的太陽表證，不見煩渴等陽明里熱證，或雖見煩渴等陽明里熱證，但太陽表證不解者，均「不可與白虎湯」。因為太陽表證，是衛陽閉郁所致，當用發汗之法以解陽郁之熱，若誤用白虎湯，或過早投入寒涼藥物，則會冰伏表邪，郁遏陽氣，促使邪氣內傳而發生種種變證。因此，用白虎湯，必以熱入氣分而無表證者為準。
舉一個病例：劉某，女，5歲。感冒三日而熱不退，體溫40℃，周身出汗，而熱不為汗減，煩渴欲飲，唇口乾燥，脈洪大而舌苔黃。此證熱在氣分，內薄陽明，迫汗外出，而煩渴引飲。然大便不燥，胃雖熱但不實，故可清而不可下。為疏：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。
服二劑，熱退汗斂而病癒。
（七）辨陽明病寒證並治
陽明病，雖以胃家實熱為主，但亦涉及虛寒證，因六經辨證，不只是為傷寒而設，而且還包括許多雜病內容，其證涉及虛實寒熱各個方面。
陽明病的虛寒證，是由於胃陽不足，寒從內生，受納腐熟水谷無權，證見不能食。《傷寒論》中的「陽明病，若不能食者，名中寒」，即指此證而言。脾胃虛寒，中氣不運，水谷精微不能正常化生與輸布，因而不僅不能食，而且由於水濕內停，還可見小便不利。由於陰寒內盛，陽氣不固而外泄，四肢稟氣於胃，故可見手足濈然汗出。中陽不足，溫運失職，胃腸寒氣凝聚，可形成大便初硬後溏的「固瘕」。陽明病虛寒證，可見不能食、小便不利、手足濈然汗出，有似陽明胃家實證，但胃家實必大便燥結難下，而陽明虛寒則是大便初硬後溏，兩證截然不同。
中焦陽虛，寒濕內生，還可發生黃疸。陽明病胃氣虛寒，則脈遲無力，食難用飽，若飽食則胃氣無力消磨，以致水谷不化，填滯中焦發生腹脹滿；食郁於中，則微煩；清陽不升，則頭目眩暈；水濕不能溫運以下泄，故小便困難。若不及時治療，必將使水谷不消，寒濕內蘊而發為谷癉。癉同於疸，「谷疸」亦屬黃疸病之一，因其發病與飲食不化有關，故名。這裡的谷疸是因於寒濕所致，故治當溫化，若誤認為是濕熱蘊郁而投以寒涼瀉下，必更傷脾胃之氣，不但黃疸不除，而且腹滿仍然如故。
上述兩證，一個見不能食、小便不利、手足濈然汗出、大便初硬後溏而欲作固瘕，屬於胃寒似燥；一個見脈遲、食難用飽、小便難而欲作谷疸，屬於胃寒似熱，從而在主論陽明燥熱成實的同時，兼述陽明胃氣之虛寒，則有熱有寒，有實有虛，有燥有濕，一一對比，層層分析，極盡辨證之能事。
若陽明病胃氣虛寒，必不能受納腐熟水谷以下行，胃失和降而逆於上，故「食谷欲嘔」。食谷欲嘔，是形容進食慾納而又不能納的一種證候表現，由胃氣虛寒所致，故「屬陽明也」。治以吳茱萸湯溫胃散寒，降逆止嘔。
吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生薑、大棗組成。吳茱萸味苦而辛，能下氣暖肝胃以治寒；佐以生薑溫胃散寒以消飲；人參、大棗甘溫補中，益氣扶虛。若服吳茱萸湯，其人嘔吐反而更為厲害的，說明中焦雖有寒，但膈上還有熱，吳茱萸湯只能溫中寒不能清上熱，反有助上熱之弊，故「得湯反劇」。胃中有寒，膈上有熱，當寒熱並用，可考慮用黃連湯。
曾治閆某，男，37歲。患十二指腸球部潰瘍已一年有餘，某醫院外科建議手術治療。其病發作，常於每夜12時左右，見左下腹脹痛，嘔吐反酸，周身寒戰，頭目眩暈。察脈弦緩，舌質淡嫩，苔白而潤。從舌脈看，反映了肝胃寒邪上逆之象。子夜為陰盛之極，故病發脹痛、嘔吐；陰來搏陽，故寒戰。為疏吳茱萸湯：
吳茱萸12克，生薑12克，黨參9克，大棗12枚。
服二劑，諸證皆減，唯大便干，原方加當歸9克，服十二劑，病癒。
（八）辨陽明病蓄血證並治
陽明蓄血，是血蓄在胃腸，故見大便雖硬反易，與太陽蓄血見少腹急結者不同。「血主濡之」，陽明蓄血在腸，因有血之濡潤，故其人「屎雖鞕，大便反易」，色如黑漆，與陽明胃家實大便硬、燥屎難下者不同。陽明蓄血是由於離經之血不能及時排出，從而形成「久瘀血」。瘀血與熱相結，上熏於心，則神識不聰，故其人喜忘。喜忘，即善忘，指應酬答對失常，語言動靜隨過隨忘。陽明蓄血亦當以抵當湯攻逐瘀血。
若病人無頭痛、惡寒之表證，亦未全備可下之里證，唯有發熱至七八日不解，當考慮熱結在里，此時脈雖浮數，亦不可發汗；若其人不大便，亦可用承氣湯攻下。假如已下，脈不浮而數不解，說明陽明氣分之熱已除，血分之熱未解。這裡的血熱，是陽明的久瘀而又與熱結，故有「合熱則消谷善飢」的證候，與腑實燥結之不能食不同；熱灼津傷，則大便硬而不下；瘀血濡潤，故大便色漆黑而反易，也與陽明腑實大便燥結難下有別，瘀血與熱內結於陽明的，治宜抵當湯。若上述脈數不解，大便不成硬而是下利不止，則屬協熱利，由於熱灼陰絡，腐敗成膿，終必有大便膿血之患。以上同是下後，見脈數不解，但一個內有瘀血不大便，另一個是協熱下利便膿血，其證不同，治亦不同，前證可用抵當湯，後證就不能再用抵當湯。
（九）濕熱發黃證治
陽明病熱盛津傷而從燥化，則大便秘結不通而成胃家實證；若陽明病津液未傷，熱與濕合從濕化，則小便不利而成濕熱發黃。
陽明病由於內熱蒸騰，見發熱、汗出、小便數多，熱與津液能以外越，無濕熱蘊郁，故「不能發黃」；若雖有里熱而被濕引，不能迫使津液外滲，因而不得汗出或只是頭上出汗，頸項以下無汗；濕被熱引則小便不利；濕熱不能外出，熱郁於里，則渴引水漿，心煩懊；濕阻於內，故腹微滿；濕熱蘊結，膽液疏泄不利，則可發為黃疸。因濕熱發黃，其色鮮明如橘子色，故稱為「陽黃」，治以茵陳蒿湯。
茵陳蒿湯由茵陳、梔子、大黃組成。方用茵陳清熱利膽以退黃，大黃泄熱導滯，梔子清利三焦濕熱。三藥合用，可使瘀熱濕濁從小便排出，故《傷寒論》中說服藥後：「小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也」。本方在臨床上用治多種肝膽疾患所引起的黃疸，只要是屬於陽黃者，均有效。若兼見脅肋脹滿或疼痛的，可加柴胡、黃芩；嘔惡者，加半夏、生薑；兩足發熱，加知母、黃柏。
曾治劉某，男，14歲。春節間食葷腥，又感外邪，始則發熱惡寒，不欲飲食，小便黃赤，心中發煩，繼則全身面目皆黃染，體疲無力，懶動懶言。脈弦而滑數，舌苔黃膩。此證為外感邪熱與內濕相合，蘊郁不解而為黃疸。
為疏：茵陳30克，大黃9克，山梔9克，鳳尾草9克，土茯苓12克，草河車9克。
此方加減進退，共服八劑，黃疸退。
若病黃疸，濕熱相蒸而里未實，身雖熱而腹不脹滿，或者用茵陳蒿湯以後餘熱未盡，其人尿黃、心煩，屬濕熱郁於三焦不解的，可用梔子柏皮湯治療。梔子柏皮湯由梔子、黃柏、炙甘草組成。梔子泄三焦鬱熱從小便出，黃柏清熱燥濕，甘草和中健脾，且制苦寒傷胃。根據臨床經驗，本方用治肝炎的黃疸，與茵陳蒿湯交替使用，常能收到較滿意的療效。
濕熱發黃，也有因於表邪不解，汗不得出而瘀熱在里，與濕相合，蘊蒸而成為黃疸的，必見脈浮、發熱、惡寒等表證，治以麻黃連軺赤小豆湯，外解散在表之邪，內清利濕熱之郁。麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生薑、炙甘草組成。因有表邪，汗不得出，而瘀熱在里，故用麻黃、杏仁、生薑宣肺以發表；濕與熱合而為黃疸，故以赤小豆、連軺、梓白皮清利濕熱；大棗、甘草甘溫悅脾，健脾和中，扶正以驅邪。方中連軺，原為連翹根，今多以連翹代，梓白皮有一定的催吐作用，應慎用，現常以桑白皮代。
以上所述治黃疸之三方，就其作用來講，茵陳蒿湯是瀉熱，梔子柏皮湯是清熱，麻黃連軺赤小豆湯是散熱，臨證時當審其病位所宜而選用。
（十）陽明病的預後
陽明病主要是實熱陽證，雖然邪氣實但正氣亦盛，故治療得當，一般預後良好，極少死亡。但如果治不及時，或治療不當，以致邪實正虛，也會出現氣脫、陰竭等險證，甚至死亡。有關陽明病的預後，在前邊可下與不可下的辨證中，亦有所涉及，這裡就不再重複了。下面再補充幾個例證。
陽明病，外邪初傳於胃而化熱，熱則消谷故欲食；如果邪熱結聚成實而化燥，則小便數多而大便當硬，今小便反不利而大便自調，說明濕熱內蘊而不成實；濕流關節，筋脈不利，故骨節疼痛；濕熱蘊郁熏蒸，則「翕翕如有熱狀」。熱能消谷而欲食，反映了其人陽氣旺盛；水谷進則正氣充，正氣充盛就能驅邪外出，濕熱邪氣得以外越，則患者可忽然見狂躁、濈然汗出而病癒。《傷寒論》在解釋本證的自愈機制時指出：「此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。」這裡的脈緊，有的注家認為是脾胃之氣旺盛的表現，脾胃氣盛能驅濕熱與汗共並而出，故病癒。
陽明病有實有虛，故其證可見譫語與鄭聲。譫語，是患者在神識不清情況下的胡言亂語，語無倫次，聲長而壯，是熱盛神昏的一種表現，屬於實證；鄭聲也是神識昏迷狀態下的一種胡言亂語，其特點是語言重複，聲音短而細微，常見於心氣內損，精神散亂的危重階段，屬於虛證。若陽明病見直視譫語，主燥熱盛而陰精傷，精不灌目，目系急而不轉；如在前證基礎上更見喘滿的，說明陰氣竭、陽氣亦無所依附而脫於上；如不見喘滿而見下利，則是脾氣不收，氣陷於下，這兩種情況預後均不好，故《傷寒論》中說：「喘滿者死，下利者亦死。」
本太陽病，發汗過多，因而轉屬陽明，若再重發汗，不僅竭其陰，而且亡其陽。胃中燥實不除，故神昏譫語；若脈見滑而有力，或長大而盛者，為脈證相符，病雖甚而不死；若見脈短，是為邪熱盛而正氣衰，陽證見陰脈，其預後多不良。