傷寒論十四講 · 第八講　試論白虎湯類的加減證治

白虎湯類，指的是白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯、白虎加蒼朮湯、玉女煎、化斑湯七個方劑而言。這七個方劑以白虎湯為代表，其餘六方，皆是在白虎湯基礎上加減變化而成的。 一、白虎湯 白虎湯是治陽明熱證的主方。陽明熱證，是指陽明里熱熾盛，但尚未斂結成為腑實，熱在陽明氣分而瀰漫全身，充斥內外，表現為表里俱熱的一種證候。陽明熱證與陽明腑實證比較，腑證可以說是有形之里實，而熱證則是無形之里熱。因熱證之身熱來自於里，並非邪在經表，故也不同於陽明經證。 陽明里熱，瀰漫全身，充斥內外，故一身表里皆熱；熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛津傷，故口燥舌干，煩渴而喜冷飲；陽明熱甚，氣血沸騰，故脈洪大或浮滑而數。以上所述大熱、大汗、大渴、脈洪大，即「四大證」，可以說是陽明熱證的典型證候，也是陽明熱證的辨證要點，其中尤以煩渴和汗出而為使用本方主要之根據。 白虎湯由石膏、知母、甘草（炙）、粳米四味藥組成。方中石膏大寒，善清陽明氣分之熱而不傷津；知母苦寒而潤，既能清熱，又能滋助肺胃之陰；粳米、甘草滋養胃腑氣液，以免中寒之弊。四藥合用，共奏清熱生津之功。 孫某，女，3歲。出麻疹後，高熱不退，周身出汗，其汗出情況，即一身未了，而又出一身，隨拭隨出，可以目見。因思仲景所說「濈濈汗出」，證何其似也。患兒口渴唇焦，飲水不輟，切其脈滑數，視其舌則見薄黃。 辨證：此為陽明氣分熱證，迫津外滲所致。治當清熱生津，以防痙厥之變。 處方：生石膏30克　知母6克　甘草6克　粳米一大撮 服一劑，即熱退身涼，汗止而愈。 鄭某，男，22歲。外感時邪，高熱神糊，手足厥冷如冰，且時時索水喝，睡則囈語頻作。切其脈洪大任按，視其舌質絳而苔黃，問其二便，尚皆通順，唯小便則色黃。 辨證：此為陽明「熱厥」之證，熱邪有內閉之危。治當辛寒重劑，以清陽明之熱，佐以芳開，以杜邪傳厥陰心包之路。 處方：生石膏30克　知母9克　甘草6克　粳米一大撮　廣犀角3克　菖蒲3克　連翹心3克　鬱金3克 此方共服兩劑，則熱退厥回，病癒而安。 二、白虎加人參湯 白虎加人參湯是治療陽明表里俱熱，表現為口乾舌燥、煩渴特甚，以致「欲飲水數升」的同時，還更見「時時惡風」、「背微惡寒」，或大渴而脈按之則芤。這說明大熱所及，不僅傷津，而且耗氣。陰津大傷，無液以滋，故口舌乾燥、煩渴不解；元氣受損，無以衛外，故時時惡風，背微惡寒；熱盛而氣陰不足，故脈大而芤。此時若單用白虎湯清熱，顯然不足勝任，應加人參以益氣生津，正邪兩顧為妥。 李某，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲後復渴，似有水不解渴之感。尿糖陽性、血糖超出正常範圍。其人渴而能飲，但飲食並不為多，大便亦不秘結。問其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來軟大，舌紅無苔。 辨證：此為肺胃熱盛，氣陰兩傷之證，此病當屬「上消」。治當清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。 處方：生石膏40克　知母10克　甘草6克　粳米一大撮　人參10克　天花粉10克 此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉。化驗血糖與尿糖，程度減輕。轉方用：沙參12克，玉竹12克，麥冬30克，花粉10克，太子參15克，甘草6克，知母6克。 此方服十數劑，病情明顯好轉，後以丸藥鞏固療效。 林某，女，38歲。夏日午睡後，昏不知人，身熱肢厥，汗多，氣粗如喘，不聲不語，牙關緊急。舌苔黃燥，脈象洪大而芤。 辨證：病屬暑厥。暑為大熱之邪，燔灼陽明，故見身熱熾盛；暑熱內蒸，迫津外泄，則多汗而氣粗如喘；熱鬱氣機，所以四肢反見厥冷；邪熱內迫，擾於心神，正又不能勝邪，故神昏不語，脈見洪大而芤。治以清暑泄熱，益氣生津。 處方：白虎加人參湯。 朝鮮白參　知母　粳米各15克　石膏30克　甘草9克 服一劑後，脈靜汗止，手足轉溫，神識清爽，頻呼口渴，且欲冷飲。再投一劑而愈。 引自《蘇伯鰲治案》 三、白虎加桂枝湯 白虎加桂枝湯出自《金匱要略方論》，用以治療「溫瘧」之病。溫瘧為病是但熱不寒，邪氣內藏於腎，至春夏而發，為伏氣外出之證。因為寒已化熱，故不惡寒而發熱；邪從腎出，外舍於其合，故骨節煩疼；時時作嘔者，而邪熱上並於陽明胃也；其脈如平者，因病非乍感，故脈象變化不大。 白虎加桂枝湯由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝五藥組成。此方以白虎湯清內伏之熱；加桂枝以引領石膏、知母上行至肺，從衛分泄熱，使邪之郁於表者頃刻致和，而溫瘧可已。 張某，女。新產甫九日，即外出產房，而感受風寒，突然發病。自覺上身煩熱不堪，汗出較多，而下身則無汗而寒冷徹骨，且口渴思飲，飲水而渴又不解。視其人面色緣緣而赤，汗出發濕而流於面。切其脈浮按之則大，視其舌色紅絳而有薄黃之苔。問其二便尚正常，唯小便則黃。又問有頭痛否？曰有，怕風否？曰有。 辨證：脈浮惡風為表有邪；口渴、面赤、上身煩熱、汗出較多、脈按之大，為陽明氣分有熱之象。邪熱內盛，陽阻於上，不得下達於腰膝，則下身無汗，反而覺寒冷徹骨。 治法：清熱生津，兼疏衛分之邪。 處方：生石膏30克　桂枝6克　白薇9克　玉竹9克　知母9克　甘草6克　粳米一撮 此方僅服一劑，則霍然而病癒。 四、竹葉石膏湯 竹葉石膏湯治療傷寒解後，其人虛羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食的病證。這個方子是由竹葉、石膏、半夏、人參、炙甘草、粳米、麥門冬七味藥物所組成。不難看出，此方是由白虎加人參湯減知母，加麥冬、竹葉、半夏而成方。方中用石膏、竹葉以清虛熱而和胃；麥冬、人參、甘草、粳米兩補氣陰而扶虛羸；半夏味辛，以降氣逆而治嘔吐。 楊某，女，23歲。患乳腺炎，經手術治療後，病不愈而發熱39℃。西醫診斷為炎症所致，用各種抗生素而發熱不退，並且口腔黏膜長滿黴菌，西醫又恐將成敗血病。其醫院的醫生何君，力主中醫會診，乃迎余診視。切其脈數而無力，視其舌，因塗龍膽紫亦無法辨認。經全面了解，患者除發熱外，尚有心煩、嘔吐、不能食之證，唯二便尚調，精神猶佳。 辨證：乳腺炎手術後，而氣液兩傷。乳房內合陽明胃經，故熱邪襲胃，胃氣上逆，而作嘔吐。今胃之氣液兩虛，而抗邪無力，是以病勢纏綿，而治不見效。 治法：清熱滋液，和胃扶虛。 處方：生石膏30克　竹葉10克　麥冬20克　黨參10克　甘草10克　粳米一撮　半夏10克 此方前後共服八劑，熱退身冷，嘔止胃開，因而病癒。 張某，女，25歲，住某縣醫院。因患乳腺炎，經手術後而發熱在38.5~39.5℃之間。西醫認為手術後感染，注射各種抗生素而無效。後用「安乃近」發汗退熱，然旋退旋升，不能鞏固。因為手術之後，又幾經發汗，患者疲憊不堪。症見：嘔吐而不欲飲食，心煩，口乾，頭暈，肢顫。切其脈數而無力，舌質嫩紅而苔則薄黃。余問醫院主治醫曰：此何病耶？答曰：此乃敗血病，不知中醫能治癒否？余曰：患者已氣陰兩傷，猶以胃液匱乏為甚，而又氣逆作嘔，不能進食，則正氣將何以堪？必須清熱扶虛，而氣陰兩顧，方為合法。 處方：生石膏30克　麥冬24克　黨參10克　炙甘草10克　粳米一撮　竹葉10克 此方僅服四劑，則熱退嘔止，而胃開能食。 綜上兩案分析，凡患乳腺炎手術後，多並發陽明氣分之熱充斥不退，而又使氣津兩傷，胃逆作嘔等證。抑屬於續發手術後的規律之一歟？書之以供臨床家之參考。 五、白虎加蒼朮湯∗ 白虎加蒼朮湯，出自《傷寒類證活人書》。這個方子是治療濕溫病的，症見：身重，胸滿，頭疼，妄言，多汗，兩脛逆冷等。本方由石膏、知母、甘草、粳米、蒼朮五藥而組成。此方用白虎湯清溫熱氣分之邪，加蒼朮以祛溫中之濕邪，而能除濕濁之凝滯。《醫宗金鑒》在此方中又加茯苓以利濕，值得參考。 甘肅周某，男，24歲。病發熱，頭痛身疼，胸中發滿，嘔惡不欲飲食。西醫曾注射「安乃近」兩支，汗出甚多，而發熱不退，體溫為39.6℃，並時時作嘔，睡則譫語，脈浮而數，舌苔則白膩。余見證有胸滿作嘔與苔膩之證，辨為濕溫蘊於上中二焦所致，因擬三仁湯一貼。患者服藥後，而發熱不退，至下午則體痛不可耐，其家人督促再診。切其脈濡數，舌赤而苔白黃雜膩，面緣緣而赤，且口渴思飲，兩足反冷，小便黃赤，而大便不燥。余細思此病，曾經發汗，陽明津液受損可知；而口渴喜飲，睡則譫語，則熱在陽明無疑。然而熱雖甚而無汗，身痛而重，胸滿作嘔，足冷尿黃，舌苔又膩，則熱中夾濕，濕阻氣機而又昭然若揭。此證非白虎不足清其熱，非蒼朮則不能祛濕化濁而使邪解。 處方；蒼朮9克　生石膏30克　知母10克　甘草6克　粳米一大撮 此方僅服一劑，則熱退痛止而瘳。 六、玉女煎∗ 玉女煎是張景岳的方子，它治療陰虛胃火齒痛等證。這個方子由生石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝五藥所組成，即白虎湯減甘草、粳米，加熟地、麥冬、牛膝。此方也治療溫病的氣血兩燔證，則熟地應改為生地，而刪去牛膝方妥。 郭某，女，38歲。牙疼齦腫，鼻時衄，心煩口乾，欲思冷飲，然大便不燥，小便則黃。切其脈洪大，舌紅少苔而干。 辨證：陽明氣分有熱，日久不治，而入於血分，故牙痛而又鼻衄也。 治法：兩清氣血之燔熱。 處方：玉女煎加減。 生石膏30克　知母10克　生地10克　麥冬12克　牛膝6克　丹皮10克 服兩劑而諸證皆愈。 七、化斑湯∗ 化斑湯是吳鞠通的方子。它治療太陽溫病誤用辛溫之藥發汗，汗不出者必發斑疹；汗出過多必神昏譫語。若發斑者，則用此方治之。本方由生石膏、知母、甘草、玄參、犀角、白粳米六味藥所組成。吳鞠通解此方曰：「此熱淫於內，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎湯作化斑湯者，以其為陽明證也。陽明主肌肉，斑疹遍體皆赤，自內而外，故以石膏清肺胃之熱；知母清金保肺，而治陽明獨勝之熱；甘草清熱解毒和中；粳米清胃熱而保胃液……本方獨加玄參、犀角者，以斑色正赤，木火太過，其變愈速，但用白虎燥金之品，清肅上焦，恐不勝任，故加玄參啟腎經之氣，上交於肺，庶水天一氣，上下循環，不致源泉暴絕也。犀角咸寒，稟水、木、火相生之氣，為靈異之獸，其陽剛之體，主治百毒。取其咸寒，救腎水以濟心火，托斑外出，而又敗毒避瘟也。再病至發斑，不獨在氣分矣，故加二味涼血之品。」 白虎湯的加減方證還有很多，限於篇幅，不再繁引。如能從上述諸方而識其加減治療之意義，則圓機活法，妙在一心，隨證化裁，豈又以上數方所能盡。