傷寒論十四講 · 第九講　試論承氣湯類的加減證治

承氣湯類，指的是大承氣湯、調胃承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、桃核承氣湯、厚朴七物湯、厚朴三物湯、厚朴大黃湯、大黃硝石湯、大黃牡丹皮湯、三一承氣湯、黃龍湯、增液承氣湯等13個方劑。這13個方劑，以大承氣湯為代表，其餘12個方子，皆在大承氣湯基礎上加減變化而成。 一、大承氣湯 大承氣湯是治療陽明病腑氣實而燥屎已成的病變，必須具有腹部痞滿，大便燥堅的證候特點方可使用。 我認為：「大便硬」是小承氣湯的主證，而「大便燥」方是大承氣湯的主證。兩證雖皆有大便不通，但程度有輕重之分。正如第215條所說：「陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳」。從這段文字可以看出，「燥屎」與「大便硬」的概念並不相同。「大便硬」指的是大便干硬，而猶能成條；「燥屎」指的是大便成球，而不是成條，所以才叫「燥屎五六枚也。」它反映了燥熱灼津，糟粕凝結，形同羊屎，嵌頓於腸而不得排出體外。此證燥熱已深，腑氣阻塞，故可五六日，甚至十餘日而不大便，以致腹滿疼痛，或見繞臍作痛，腹滿不減，雖減亦不足道。此證腸實而胃滿，腑氣受阻，故反不能食；燥熱內焚，除傷自身津液而見汗出、潮熱、譫語以外，還要下劫肝腎之陰，出見「目中不了了，睛不和」等傷陰證候。 大承氣湯證範圍為廣，限於篇幅，不能列舉，請參照前面的《試論六經病提綱證的意義》，互相對參，則庶幾近之。 大承氣湯在《傷寒論》中凡十九見，所以，它比調胃承氣湯、小承氣湯的治療範圍寬廣。為此，如果掌握了大承氣湯證的辨證知識，而對於陽明病的各種胃實之證，就會起到觸類旁通、舉一反三的功效。 大承氣湯由大黃（酒洗）、厚朴（炙）、枳實（炙）、芒硝組成。方用大黃瀉下熱結，蕩滌腸中燥屎；芒硝咸寒，軟堅潤燥，協大黃以瀉下燥屎；厚朴理氣除脹，枳實破氣消痞，並相互配合，以推動硝、黃的瀉下作用。此方瀉熱破堅，蕩滌腸胃，攻逐六腑，其力甚大，故名為大承氣湯。 調胃承氣湯及大、小承氣湯均以承氣命名。「承氣」，即承順胃氣下行而制其過亢的意思。因為腑氣不得通順在於胃腸的燥熱內結，而三承氣湯均有瀉下實熱，以使腑氣舒順、胃氣得以下行的作用，故以「承氣」而名湯。 解放前治一李姓患者，年35歲，以賣布為生。夏日天熱，走街串巷，不停地叫賣，而辛苦非常。一日病下痢，腹痛而肛門似烙，而又下重難通，其母乃以「十滴水」與服。服後當時腹痛似有減輕，下痢已控制不發，乃認為病癒。至第四天，而腹痛又發，較前為重，下痢皆為紅白黏液，腹中窘急而又有排泄不盡之感。切其脈沉而有力，視其舌苔黃而厚，以手壓其腹則叫痛。 辨證：此為胃腸積熱，又誤用「十滴水」熱性藥物，反使邪熱凝結不開，以致腐化氣血，為紅白之痢。腑氣凝聚，穢物不出，故腹痛為甚。治應通因通用，以蕩滌腸間滯結為法。 處方：大黃10克　元明粉10克（後下）　枳實6克　厚朴6克　滑石10克　青黛3克　甘草3克 服一劑，大便瀉下數次，為黏穢糞便。從此腹痛不發，神疲思睡而下痢因愈。 二、小承氣湯 小承氣湯用以治療陽明病大便已經成硬，尚未達到燥屎的程度。所以，它比調胃承氣湯的燥熱之邪而為深重。據胡希恕老大夫的意見，其認為小承氣湯的燥熱病變應在於小腸階段，其說可供參考。 小承氣湯證的形成，概括地講，可有兩種情況：一是太陽病經汗、吐、下等法治療，傷了津液，邪熱入里，胃腸乾燥失於濡潤，而使大便成硬。胃腸燥熱很盛，劫迫津液而從小便旁滲，不能調節胃腸之燥，故以大便燥結，小便卻反頻數為其特點。另一種情況是陽明病里熱盛，逼津外滲則汗出偏多；汗出多則津愈傷，以致胃腸乾燥則大便成硬。 小承氣湯在《傷寒論》中凡十八見。它以治療陽明病大便成硬造成的腹部脹滿、譫語、心煩而脈滑數等證為主。小承氣湯由大黃（酒洗）、枳實（炙）、厚朴（炙）組成。方中大黃苦寒以瀉下陽明燥熱之結，厚朴苦溫以消腹滿，枳實苦寒以泄痞氣。兩藥合用則能導滯下行，有助於推動大黃的瀉下作用。本方的治療是走而不守，故瀉下之力比調胃承氣湯為強，但較大承氣湯為緩，故取名曰小承氣湯。 陳某，男，12歲。端陽節吃涼粽子多枚，翌日胃疼腹脹，啼哭不止。其父在藥店購買「一粒丹」成藥服之不應，且疼痛轉甚。乃請余診治。切其脈沉滑有力，視其舌則黃白而膩。解衣觀其腹膨脹如合瓦，以手按之叫哭不已。問其大便，知已三日未行。 辨證：食填太倉，胃腸阻滯，氣機不利所致。 處方：大黃9克　厚朴9克　枳實9克　藿香梗6克　生薑6克 服藥後不到兩小時，則腹中氣動有聲，旋而作瀉，味甚酸臭。連下兩次，則腹痛止而思睡矣。轉方用保和丸方加減而愈。 三、調胃承氣湯 調胃承氣湯用以治療陽明燥熱初結，燥熱在胃而腸猶未全實的病變。它的主要證候是大便不通，而又見心煩，躁動不安，蒸蒸發熱，或腹中脹滿，或發生譫語等證為特點。 調胃承氣湯是由大黃（酒洗）、甘草（炙）、芒硝組成。方中用大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒潤燥軟堅，甘草甘緩和中，使大黃、芒硝的作用緩戀於胃，起到載藥於上的作用，又可補養胃氣，以扶汗下之虛。徐忠可說：「仲景用此湯凡七見，或因吐下津干，或因煩滿氣熱，總為胃中燥熱不和，而非大實滿者比，故不欲其速下而去枳朴；欲其戀膈而生津，特加甘草以調和之，故曰調胃。」 此方有兩種服法，亦不可不知。如第29條的調胃承氣湯的服法，則是「少少溫服之」，意在取其調和胃氣，而不欲其速下；而第70條的調胃承氣湯是「煮取一升，去滓……頓服」，意在既和胃氣，而又瀉下大便，所以必須「頓服」而力始全。《衛生寶鑑》根據調胃承氣湯治療上焦燥熱的特點，於本方加黃連、犀角，以治陽明火熱上熏於面的「燎面」證，頗有療效。余師其說，用以治療牙痛齦腫，口臭頭痛，鼻衄心煩而大便秘結的也有效。其中還有一段醫話：我於1960年曾治一個心煩少寐的患者，其脈滑數，舌苔黃厚。我辨為火熱擾心，心神不安之證。屢投芩連等清熱藥物而病不愈，舌苔仍不退。偶憶《金匱》有「舌黃未下者，下之黃自去」的記載，乃用調胃承氣湯。服藥後，大便瀉下，味極臭穢，然心煩頓解，夜睡甚酣，以鏡照舌，則黃苔已去。 四、麻子仁丸 麻子仁丸是治療「脾約」證的。陽明與太陰相表里，臟腑之氣相通，脾為胃行其津液，而使燥濕相濟，以維持臟腑的陰陽平衡。若陽明胃氣強，而太陰脾陰弱，則由相互平衡合作而變成相互劫凌，則胃之強陽反凌脾之弱陰，使脾陰受約而不能為胃行其津液；津液不能還入胃中，胃腸失於潤濡而發生乾燥，大便因此成硬；胃氣既強，燥熱迫津偏滲而從下奪，故小便反數多。這種證候，多見於習慣性便秘患者，所以不能用承氣湯瀉下，而當以麻子仁丸潤腸燥和脾陰，兼瀉陽明之實，其病方愈。 麻子仁丸由大黃、炙枳實、炙厚朴、麻子仁、芍藥、杏仁組成。方中用大黃、厚朴、枳實（即小承氣湯）以瀉陽明胃氣之強；用麻子仁潤腸滋燥；杏仁潤燥通幽；芍藥養陰和血；蜜制為丸，每服十丸，取其緩上潤下之意。 曾治病人劉某，男，28歲。大便燥結，五六日一行。每次大便困難異常，往往因用力太勞而汗出如雨。口唇發乾，以舌津舐之則起厚皮如痂，撕則唇破血出。其脈沉滑，舌苔黃。 辨證：此屬胃強脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥乾裂。 處方：麻子仁丸一料。 服之而愈。 五、桃核承氣湯 桃核承氣湯治療太陽在表之鬱熱隨經入里，與血相結，從而形成下焦蓄血初結的病變。因為熱與血結，其證屬實，故少腹拘急，甚至硬痛拒按；少陰心主血脈而藏神，若血中濁熱上擾少陰，心神不寧，故見煩躁，但未達到狂亂的程度，所以謂之「其人如狂」。 桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成。方中大黃、芒硝瀉熱、軟堅、破結；桃仁破瘀血以生新血，協同硝、黃攻逐瘀血；桂枝通陽行氣，以利血脈之滯；甘草調胃和中，以護正氣。此方含有調胃承氣湯的作用，所以仍為承氣湯的加減方，服後使瘀熱從大便出，故方後注有藥後「當微利」。 劉某，女，天津人。患病已兩年，自稱在產後受風，從此眼疼，少寐，視力開始下降，先從右眼開始，視力從1.2降至0.1。西醫眼科診為「中心性視網膜炎」，眼底水腫，黃斑區呈棕黑色病變。除眼病外，其人經常背部作痛，小腹右側疼痛，每屆經期，則兩腿發脹，且記憶衰退、善忘，每日驚怕不安。切其脈弦滑有力，視舌質絳而有瘀斑。 辨證：下焦蓄血，肝失所稟，肝開竅於目，故視力降低而善忘。 治法：活血化瘀，逐舊生新。 處方：桃仁15克　大黃10克　丹皮10克　虻蟲6克　炒水蛭6克　赤芍6克 甫服一帖，而發生後腦疼痛，且伴有跳動之感。然後，小腹作痛，大便瀉下，小便溺出血樣物甚多。頓感頭目清晰，記憶好轉，喜出望外。轉方用血府逐瘀湯加石決明、茺蔚子。服六劑，視力恢復等於常人。經眼科檢查，黃斑區的棕黑色病變已變淺變小，其功效之捷，出人意料。 六、厚朴七物湯 厚朴七物湯是張仲景的方子，見於《金匱要略·腹滿寒疝宿食篇》。這個方子具有表里兩解的作用，所以治療腹滿便秘而發熱脈浮者有效。厚朴七物湯由厚朴、甘草、大黃、大棗、枳實、桂枝、生薑七藥所組成，從藥味上不難看出，此方是小承氣湯與桂枝湯減芍藥合為一方。尤在涇註解此方：「有枳朴大黃，所以攻里；桂枝、生薑，所以攻表；甘草、大棗則以其內外並攻，故以之安髒氣，抑以和藥氣也」。 我認為：此方雖表里兩解，但厚朴原方為半斤，桂枝則僅為二兩，此方善治腹脹而偏於里證則不言而喻。 余曾治一男孩，年8歲。外感風寒，內夾食滯，腹中脹疼，大便不利，而頭痛發熱，脈來浮緊，舌苔則白黃雜膩。 辨證：傷寒夾食之證。 處方：厚朴9克　枳實6克　大黃6克　桂枝3克　麻黃3克　杏仁3克　甘草3克 服一劑即大便通達，汗出熱退而安。 七、厚朴三物湯 厚朴三物湯，出自《金匱要略·腹滿寒疝宿食病篇》。這個方子是治療腹痛便閉，而六腑之氣不行之證。它的藥物組成與小承氣湯同，唯劑量上有差別。小承氣湯的厚朴為二兩，而厚朴三物湯的厚朴則為八兩，因而就決定了兩方的治療不同。尤在涇有兩句精闢之言：「三物湯與小承氣同。但承氣意在盪實，故君大黃；三物意在行氣，故君厚朴。」為此，若腹脹為甚，而大便閉者，應以此方為宜矣。 八、厚朴大黃湯 厚朴大黃湯是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》的方子。仲景用治支飲為病而胸滿為甚之證。此方即小承氣湯，唯大黃為六兩，而厚朴一尺為異。尤在涇認為：「胸滿疑作腹滿。支飲多胸滿，此何以獨用下法？厚朴大黃與小承氣同，設非腹中痛而閉者，未可以此輕試也」。 我認為支飲當有寒熱之分。若支飲屬於熱者，飲與熱凝而氣塞不利，故胸滿為甚，而用此湯瀉熱以逐飲、理氣以消滿，亦不無可取也。 九、大黃硝石湯 大黃硝石湯，出自《金匱要略·黃疸病篇》。仲景用治黃疸，腹脹滿，小便色赤而不利，而自汗出的，此為表和里實證，當以此湯瀉下濕熱之滯結。 大黃硝石湯由大黃、黃柏、硝石、梔子四藥所組成。不難看出，它是調胃承氣湯的加減方。據尤在涇註：「腹滿，小便不利而赤為里實，自汗出為表和。大黃、硝石亦下熱去實之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也。」余在臨床治黃疸而大便閉、小便黃赤而短、腹脹滿而汗出者，則不用茵陳蒿湯而用此方，一次頓服，每多有效。 十、大黃牡丹皮湯 大黃牡丹皮湯，見於《金匱要略·瘡瘍腸癰浸淫瘡病篇》。它能治療腸癰少腹腫痞疼痛，小便自調，時時發熱，汗出復惡寒，舌苔黃厚而脈弦緊有力之證。 大黃牡丹皮湯由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝五藥組成。方用大黃、芒硝泄熱破結，使膿毒從大便排出；桃仁、冬瓜仁排膿逐瘀，以利血分之滯；又配牡丹皮涼血清熱，消炎解痛。此方有膿則下膿，無膿則下血，故無論膿成與否，皆可使用。 徐某，男，44歲。因做痔瘡手術，後又用藥灌腸，因而引發左小腹（結腸部位）有一索狀物，上抵脅胃，脹疼不堪，腹痛下利，帶有黏液與爛肉樣糞便，每日排瀉五六次，而又排瀉不爽；飲食減少，體疲無力。脈弦而滑，舌絳苔黃。 辨證：腸有癰膿，與濕熱之邪膠結而腐蝕血氣，成為「腸癰」證類。 治法：排膿瀉熱，疏肝利濕。 處方：大黃12克　桃仁12克　丹皮12克　冬瓜仁30克　生苡米30克　敗醬草10克　青陳皮各6克　柴胡12克 此方連服三劑，瀉下穢物甚多，而小腹之疼脹以及上抵脅胃之痛勢，均大有減輕。 轉方改用桂枝茯苓丸，另加大黃、海藻、貝母、柴胡等藥。服後則大便越瀉而穢物反越少，終於治癒。計服藥20餘帖雲。 十一、三一承氣湯∗ 三一承氣湯，見於劉河間的《傷寒直格》。他說：「故《活人書》復言，大承氣最緊，小承氣次之，調胃承氣又次之。……而緩下急下，善開發而難鬱結，可通用者，大承氣湯最為妙也。故今加甘草，名曰三一承氣湯。通治三承氣湯證，於效甚速，而無加害也。」 三一承氣湯，治大承氣證腹滿實痛，調胃證譫語下利，小承氣證內熱不便。故治傷寒、雜病、蓄熱內甚、燥實堅燥而皆有效。然成無己認為：本方寄緩、峻於一方之中，非仲景之意，用之亦恐有失。可參考。 十二、黃龍湯∗ 黃龍湯，見於陶華的《傷寒六書》。用治里實而正虛，如自利清水、色純青，譫語，腹痛拒按，口舌乾燥，身熱，神倦，或大便秘、腹滿硬痛，神昏肢厥，循衣撮空，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。 黃龍湯由大黃、芒硝、枳實、厚朴、甘草、當歸、人參、桔梗、生薑、大棗所組成。方中用枳朴硝黃的大承氣湯瀉熱通便，蕩滌腸胃實熱積滯，急下以存正氣；人參、當歸雙補氣血；甘草扶養胃氣；桔梗開肺以通便；姜棗和中以調榮衛，並監硝黃之峻，以成攻補兼施之治。 何秀山說：「此方為失下證，循衣撮空，神昏肢厥，虛極熱盛，不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰，又用參、歸、草、棗氣血雙補以扶正。此為氣血兩虧，邪正合治之良方。」 十三、增液承氣湯∗ 增液承氣湯，是吳瑭《溫病條辨》的藥方。它能治療陽明溫熱之邪凝結胃腸，燥屎不下，陰液匱竭，正虛邪實，邪無出路的病證。 增液承氣湯由玄參、麥冬、細生地、大黃、芒硝所組成。方中的玄參、麥冬、生地叫增液湯，能滋陰增液，潤腸通便；又配合芒硝、大黃的軟堅瀉結，泄熱通便，合成增液以扶正、承氣以逐邪的作用。 孫某，女，67歲。右側面頰連及顳顬作痛，痛得很重，有時哭叫之聲聞於四鄰。痛急則以手摑其頰，亦無濟於痛。因掣及牙齒疼痛，牙齒幾乎拔掉殆盡。血壓為190/120毫米汞柱。兩寸脈弦，關則滑大，舌紅無苔。問其大便，則稱乾燥難解，小便則黃赤而短。 辨證：胃燥津虧，而肝膽鬱火上走膽胃兩經而為疼痛。然燥熱非下不去，胃陰非滋不復，而佐以平肝之品，則庶能有濟。 處方：玄參30克　生地12克　麥冬30克　大黃6克　元明粉6克（後下）　丹皮10克　白芍12克　甘草6克 服藥兩劑，瀉下黑色干便數塊，而疼痛見緩，夜間得睡。轉方減去芒硝，加羚羊角粉1克（沖服）、石決明30克、夏枯草10克。從此，疼痛不發，而血壓已逐漸下降而接近正常。 以上列舉了承氣湯類治療陽明胃實之輕重不同的方劑，以及後世醫家在承氣湯基礎上的發展。雖不能概括無餘，若能一隅三反，則可觸類而旁通。