傷寒論十四講 · 第七講　試論苓桂劑的加減證治

苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂枝為主藥的方劑，其中包括苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內。為使本講內容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自製之方補充了進去。苓桂劑主要是用來治療水氣上沖證的，此病為常見病和多發病，歷代醫家都比較重視，在臨床治療上也有所發展。水氣上沖證，散見於《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類方劑的相應治法。但文中的苓桂諸方證，分列於不同的疾病篇章，缺乏系統歸納和有機聯繫，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關方證，結合個人臨床體會，將苓桂劑在臨床中的加減運用加以論述，以治療包括太陽病腑證在內的各種有關水氣的疾患。 一、水氣的概念 古人對水氣的概念，認識也頗不一致，有人認為水氣是水之寒氣，如成無己注水氣上沖時說：「水寒相搏，肺寒氣逆」；也有認為水氣即水飲，如錢天來註：「水氣，水飲之屬也」。我認為上述兩種不同的見解，似乎各自說對了一半，因為水與寒、水與飲，往往協同發病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。 水氣的概念，應是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當。 二、水氣上沖的證機 水氣上沖的證機是和心、脾、腎的陽氣虛衰有關，而心陽虛衰又為發病的關鍵。 心屬火，為陽中之陽髒，上居於胸，能行陽令而制陰於下。若心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發為水氣上沖。同時，脾氣之虛，不能制水於下，水無所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽不足，氣化無權，不能主水於下，則亦可導致水氣上沖。由此可見，水氣上沖，實與心、脾、腎三髒陽氣之虛有關，其中尤以心陽虛不能降伏下陰而為前提。 水氣上沖的起點有二：一是由「心下」氣往上沖，一是由「臍下」氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛；由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至於對此證的辨認，典型的則可出現明顯的氣由下往上衝動的感覺，不典型的，雖不見明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證也十分明確，故也不難辨認為水氣上沖證。 心下的水氣上沖證：由於水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿；若再上沖於胸，因胸為心之城郭，陽氣之所會，今被水寒所抑，則自覺憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽被凌，則心悸不安；若水氣再上沖於咽喉，則氣結成痹，猶如「梅核氣」狀，自覺一物梗塞喉間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽之氣，症見頭目眩暈，動則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌皆屬清竅，藉賴清陽之氣的溫養，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽，清陽之氣不能溫養清竅，則往往出現耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現，務須注意。 臍下的水氣上沖證：由於心腎陽虛，以致水寒之氣得逞，遂發為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅症狀必見臍下悸動，而小便不利。如不及時治療，則氣從臍下上沖咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣所過之處，或脹，或悸，或窒塞，皆歷歷有徵，古人叫做「奔豚氣」。尤以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現，然少頃則氣衰下行，其證也隨之而減。 除上述兩種水氣上沖的特點以外，還可從色診、脈診進行診斷，這也是十分必要的。 （一）色診 水為陰邪，上凌於心，心之華在面。今陰邪搏陽，營衛凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現黑斑，類似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍「面上皮里黧黑，環口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青……直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無忌」。質之於丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽先虛，舌質必見淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。 （二）脈診 仲景認為，水氣上沖脈當沉緊，質諸臨床，緊當弦體會為是。蓋弦與緊，古人有時互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。 以上所述水氣上沖之證，如見一證兩證，而色脈相應時，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備。 三、水氣上沖的證治 凡水氣上沖，從心以下而發的，治當溫陽降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白朮甘草湯。本方由茯苓、桂枝、白朮、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白朮、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個方面的作用：一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節之令而通利三焦；四是補脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列於首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽以消陰；二是下氣以降沖；三是補心以制水，亦為方中主要藥物，列於第二位。此方如有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰。所以苓桂相須相成，而缺一不可。至於白朮則協茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以降沖。諸藥配伍精當，療效確實，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證演繹而來。 （一）苓桂術甘湯治驗 陳某，女，52歲。大便秘結，五六日一行，堅如羊屎，伴有口乾渴，但又不能飲。自覺有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿。每到夜間上沖之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質淡，舌苔水滑。 辨證：此證為心脾陽虛，水氣上乘陽位，水氣不化，津液不行，則大便秘結而小便不利。水氣上沖，陰來搏陽，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。 治法：溫通陽氣，伐水降沖。 處方：茯苓30克　桂枝10克　白朮10克　炙甘草6克 服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃於上方更加肉桂3克，助陽以消陰；澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口乾止，大便自下，精神轉佳，沖氣又有進一步的減輕。三診轉方用苓桂術甘湯與真武湯合方：桂枝10克，茯苓24克，豬苓10克，生薑10克，附子10克，白芍10克。 服至三劑，諸證皆除，面色亦轉紅潤，從此獲愈。 （二）苓桂杏甘湯治驗 苓桂杏甘湯，即於上方減白朮加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調水道，而見小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我帶78屆研究生在門診實習，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百餘劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。 辨證：水氣乘肺，則咳而微喘；肺氣不能通調水道，則小便不利而面腫。 治法：通陽下氣，利肺消腫。 處方：茯苓12克　桂枝10克　杏仁10克　炙甘草6克 患者見方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。 （三）五苓散治驗 五苓散，即苓桂術甘湯減甘草，加豬苓、澤瀉而成。此方能治「渴欲飲水，水入則吐」的水逆證（為水氣上沖之一），以及「臍下有悸，吐涎沫而癲眩」的癲癇證。 王某，男，18歲。自覺有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則甦醒，小便少而頻數。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤滑。 辨證：心脾陽虛，氣不化津，發為水氣上沖之證。水氣上冒清陽，故有癲癇發作。脈沉主水，舌淡為心陽虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。 治法：利水下氣，通陽消陰。 處方：茯苓30克　澤瀉12克　豬苓　白朮　桂枝各10克　肉桂3克 服三劑，病發次數見減，小便通利，繼服六劑，病除。 （四）苓桂味甘湯治驗 苓桂味甘湯，即苓桂術甘湯減白朮、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發動腎氣，引發腎氣不攝，氣從少腹上沖於胸；甚或為上厥巔疾，頭目眩冒，面赤如醉，心悸，脈結，少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香岩用本方，或另加姜棗治療此證，效果非常理想。因為他從甘溫化飲，酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法。《臨證指南醫案》載有此案，可以作為借鑑，故不多錄。 （五）苓桂姜甘湯治驗 苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯，為了便於記憶，故易今名而收於苓桂劑群之內。 此方即苓桂術甘湯減白朮、加生薑而成。其治療水飲瀦留於胃，迫使氣與飲搏，而症見心下悸動不安。若胃中水飲上逆，則可出現「水吐」；若胃中水飲下流於腸，則可出現「水瀉」；若胃中水飲阻遏清陽不達四肢，則見手足厥冷，名叫「水厥」。 農民陳某，男，26歲。因夏天抗旱，擔水澆地，過勞之餘，汗出甚多，口中乾渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當時甚快，未幾發現心下悸動殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫，服藥無算，然病不得除。經友人介紹，請余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動應手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞於外。余曰：此振水音也，為胃中有水之徵。問其小便尚利，脈弦而苔水滑。 處方：茯苓12克　桂枝10克　生薑汁一大杯　炙甘草6克 囑用煎好藥湯兌薑汁服。服後便覺熱辣氣味直抵於胃，而胃中響動更甚。不多時覺腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發矣。 （六）苓桂棗甘湯治驗 苓桂棗甘湯證，是心陽上虛，寒水下動，待發未發，先見「臍下悸」、「欲作奔豚」，也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。於苓桂術甘湯方減白朮、加大棗，並增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治「奔豚」已發亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經之處，或脹、或悸、或窒，皆歷歷有徵。少頃，氣往下行，其證則減。 郭某，男，56歲。患奔豚氣證，發作時氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，頭身出汗，每日發作兩三次。切其脈沉弦無力，視其舌質淡而苔水滑，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。 辨證：水氣下蓄，乘心脾陽虛而發為奔豚。考《傷寒論》治奔豚有兩方，而小便不利者，則用本方為宜。 處方：茯苓30克　桂枝12克　大棗12枚　炙甘草6克 囑患者以大盆貯水，以杓揚水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。 患者服兩劑，小便通暢而「奔豚」不作。轉方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽，其病得愈。 以上列舉六個苓桂劑加減治案，在於使人隨證加減，觸類旁通，以見圓機活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心臟病，就余所診，其中有相當一部分是屬於水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補其所缺，則思過半矣。 （七）苓桂杏苡湯治驗∗ ∗表示引自張仲景之後諸家醫方，下同。 苓桂杏苡湯即苓桂術甘湯減白朮、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。症見：咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身酸楚，不欲飲食等證。 曾治一李姓患者，年已八旬開外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來，即時覺胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無力，視其舌質淡而苔白膩。 辨證：心胸陽虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短；水濕皆盛，化而為痰，阻於肺則咳而吐痰；滯於胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。 治法：通陽化飲，滲利水濕。 方藥：茯苓12克　桂枝10克　杏仁6克　焦苡米12克 此方服六劑，則諸證皆減。轉方用五味異功散鞏固療效，以善其後。 （八）苓桂芥甘湯治驗∗ 水為陰邪，性本就下。若發為上沖，亦有因於肝氣激揚使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術甘湯證有「脾虛而肝乘之，故逆滿」的說法，是有一定道理的，可供參考。據此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈目脹，又以夜晚為甚、脈沉弦等症時，則於苓桂術甘湯減白朮，又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。 曾治一曹姓婦女，年43歲。胸脅發滿，入夜為甚，頭目眩暈，心悸氣短，時時作噯，而易發怒。問其月事，則經來過期，而且小腹作脹。脈沉弦，舌苔水滑，面色黧青。 辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹，月經後期也。 治法：溫陽化飲，疏肝理氣。 處方：茯苓12克　桂枝10克　白芥子3克　香附6克　炙甘草6克 此方續服六劑，諸症皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加鬱金、香附等解郁之藥而獲全績。 （九）苓桂茜紅湯治驗∗ 苓桂茜紅湯，即苓桂術甘湯減去白朮、甘草，加紅花、茜草而成。此方為余手制，常用於某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的證候，復有心前區疼痛控背及手指發麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據臨床觀察，服後療效頗顯。例如，曾治太原曹某，自稱患有冠心病。最近頭暈，胸滿且疼，控及後背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺症狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過幾次，也同樣的有效。並且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。 （十）苓桂龍牡湯治驗∗ 苓桂龍牡湯，即苓桂術甘湯減白朮，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見心中驚悸，睡臥不安，頭暈耳噪，夜不成寐等症。 陸某，男，42歲，因患冠心病住院。經治兩月余，病情未解。其症為心前區疼痛、憋氣，心悸，恐怖欲死。每當心痛發作，自覺有氣上沖於喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗。脈弦而結，舌淡苔白。 辨證：此繫心陽虛衰，坐鎮無權，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽痹塞，則心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動；心律失調，則脈弦而結；陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而喉中窒塞；水邪發動，腎陽失於約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。 治法：通陽下氣，利水寧心。 處方：茯苓18克　桂枝10克　炙甘草6克　龍骨、牡蠣各12克 服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結，並伴有明顯的畏寒肢冷的現象。轉方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復，因而出院。