傷寒論十四講 · 第六講 試論麻黃湯的加減證治
一、麻黃湯的適應證
麻黃湯是治療太陽傷寒的主方。太陽傷寒，是指寒邪外襲以後，在太陽病提綱證上，又出現身疼，腰痛，骨節疼痛，惡寒，發熱，無汗而喘等證的就叫做太陽傷寒證。所以它和近代醫學的「腸傷寒」不同。寒邪，在六淫邪氣中屬於陰邪，侵犯人體，最易損傷陽氣。人體陽氣被寒邪所傷，失去正常的溫煦作用，所以必見惡寒。太陽傷寒的惡寒，是很嚴重的，即使多穿衣，多蓋被，或者烤火取暖，也常常是不得緩解。寒主凝滯、主痛、又主收引，故除惡寒之外，還見各種疼痛之證。外感寒邪，營衛凝澀不利，皮毛腠理斂縮閉塞，所以身上不出汗，即捫其皮膚灼熱燙手，但無絲毫汗意可言，這在診斷上很有價值。「肺之合皮也，其榮毛也」，皮毛汗孔被寒邪閉郁，肺氣也就不得宣發，肺氣失宣，則氣逆作喘；若影響到胃氣的和降，還可見到嘔逆。此證無汗而表實，且為寒邪所傷，使脈緊而有力，故脈浮緊而異於中風之浮緩。桂枝證與麻黃證均屬太陽病，故脈浮，頭項強痛，而惡風寒是它們的共見證。但桂枝證為表虛，以汗出、惡風、脈浮緩為主；麻黃證為表實，以無汗、惡寒、身疼、脈浮緊為主，兩者有所不同，不可混淆。
麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味藥組成。麻黃辛溫，可發散風寒，開腠理而發汗，宣肺平喘；桂枝通陽解肌，助麻黃髮散風寒；杏仁苦溫利肺，助麻黃宣肺平喘；甘草則調和諸藥而護正。本方為辛溫發汗之峻劑，但麻黃與甘草的劑量之比，以三比一為準，如此服之方能奏發汗之效。
二、麻黃湯的臨床應用
麻黃湯不僅是發汗解表藥，而且也是治喘的聖藥。全世界的醫生都知道麻黃能治喘，但它們卻不知道第一個提出麻黃治喘的是我國後漢時期的張仲景，這也說明了中醫藥學確是一個偉大的寶庫。麻黃湯除發汗平喘之外，還治「痹痛」以及各種寒性疼痛之證，所以，後世凡治痹證疼痛都離不開麻黃就可以想見了。本方對後世的影響很大，現仍有實用價值，不得忽視。
我於1967年隨醫療隊去甘肅省，時值隆冬季節，因冒受風寒而患「傷寒」證，周身關節無處不痛，惡寒特甚，體溫39.8℃，無汗，咳嗽，脈浮緊。我自己開了一張麻黃湯方，服藥後躺在火炕上發汗，約一時許，通身汗出而愈。
據醫案記載，本方還有催生的作用，這是因為在冬季寒冷之時，產婦受寒，氣血收縮而致分娩困難。若投以麻黃湯則寒散氣和，血脈流通，而達到治療目的。
三、麻黃湯的加減應用
麻黃湯的加減應用，為治療傷寒各種兼證而設，如推而廣之，也可治療各種雜病。如以傷寒兼證而言：其中包括傷寒挾水飲咳喘的小青龍湯證；兼陽郁不伸而煩躁的大青龍湯證；以及兼太陽經輸不利的葛根湯證。如以雜病而言：小青龍湯則能治支飲，大青龍湯則能治溢飲，而葛根湯又能治「剛痙」等證。
（一）小青龍湯
本方治療傷寒又兼夾水飲之證。《傷寒論》把它的病機概括為「傷寒表不解，心下有水氣」。「傷寒表不解」，是說有惡寒、發熱、無汗、身疼、腰痛等太陽傷寒表證存在；「心下有水氣」，是指素有水飲內停犯胃，胃氣不降則上逆作嘔；外寒內飲，上射於肺，肺失宣降則咳喘。由於水邪變動不居，可隨氣機升降到處為患，故可見水寒停於下的小便不利，少腹滿；水寒壅滯於上，阻礙氣機的噎；水飲內停，氣不化津的口渴等或見之證。因屬寒飲為病，所以脈弦，苔白而潤滑。如從痰上辨證：多咳吐清稀泡沫樣痰，落地成水，或痰寒而亮，如雞蛋清狀，這些脈證對本證的辨別有重要意義。治用小青龍湯，外解風寒，內散水飲。
小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、乾薑、半夏、炙甘草、五味子組成。方中用麻黃髮散風寒，平喘利水；配桂枝，可增強通陽宣散的功能；乾薑、細辛能散寒化飲；半夏去痰降逆；炙甘草扶正和中；恐辛散太過，反耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣；又以芍藥酸苦微寒，斂營陰而防動血。如此配伍，可使邪去而正氣不傷。
本方在臨床上並不限於治療表寒內飲證，即使沒有表證，但只要屬於寒飲咳喘，就可加以使用。若寒飲有化熱趨勢的表現，如見煩躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨證準確，臨床使用本方多可收效。但因它不僅能發散陽氣，而又能傷陰動血，雖有五味子、芍藥之護正，仍不宜久服，對某些心臟病、肺結核的咳喘，更應慎用。
記得有一次帶同學在門診實習，治一男性患者，咳喘痰多而不能平臥。視其面色黧黑，舌苔白滑，脈則弦勁，吐稀白泡沫痰。辨為寒飲射肺之證。時值冬季，氣候凜冽，為疏小青龍湯原方兩劑，患者去後不復來診。次年春，患者又來門診，請余診病。視其面色夭然不澤，身體殊羸弱，乃問其故。患者曰：去年冬服藥見效，已能夜間平臥，痰喘俱減，喜不自勝，自照原方繼服十餘劑，遂發生頭暈、心悸、夜不成寐等證。冬至節後，忽而發生鼻衄，來勢洶湧，不能自止，於同仁醫院電烙止血。然失血太多，疲勞為甚，故又來診治。余曰：前服之藥為小青龍湯，雖能散寒飲，亦能動陽氣。久服之後，下伐根本，而使少陰精氣不藏，故傷陰動血，則已勢所必然。乃用人參養榮湯加龍骨、牡蠣等藥，服數十劑，體力方漸漸恢復。
（二）大青龍湯
本方治當汗不汗，表邪郁遏不解，以致陽郁化熱，而形成「不汗出而煩躁」的表寒兼內熱的證候。表寒不解，所以脈浮緊、發熱惡寒、身體疼痛等證俱在。當汗不汗，衛陽被遏而化熱，陽熱內擾，故見煩躁。這裡的表寒與內熱，雖是兩種不同的病理變化，但二者之間有著密切的內在聯繫。《傷寒論》中所說的「不汗出而煩躁」，就指出了煩躁是由於不得汗出，陽郁不宣所致。單是表寒不解，只用麻黃湯發汗就可以了。本證是外寒兼內熱，所以麻黃湯已不適用，而當用大青龍湯外解風寒，內清煩熱。
大青龍湯是由麻黃湯倍用麻黃，再加生薑、大棗、生石膏而成，因此可以說是麻黃湯的加味方。方中重用麻黃，助以桂枝、生薑發汗以解表；用杏仁利肺氣，助麻黃之宣發；生石膏辛甘大寒，配麻黃解肌以開陽氣之鬱閉，並能清熱除煩；甘草、大棗能和中扶正，在發汗劑中還有資助汗源的作用。
大青龍湯屬發汗峻劑，體質壯實者可用，體質虛弱者則不可用。如病人脈微弱，汗出惡風，屬於中風表虛的，也不能用。如果誤用，可因發汗太多，以致發生四肢厥逆，肌肉跳動的亡陽之變。為防止汗多亡陽，張仲景特別在方後注中說：「汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停後服」。「溫粉」即米粉炒溫，撲在身上用以止汗。
有一位姓邱的醫生，在我院旁聽《傷寒論》課，當講到大青龍湯證時，他介紹了用本方的一例驗案：他家鄉一壯年社員，在抗旱打井時，於遍身汗出如洗的情況下，縋繩下井。井底則寒氣逼人，頓時汗消，隨之即病。症見：發熱，惡寒，一身疼痛，煩躁難耐等。邱認為屬大青龍湯證，但考慮時值暑夏，又不敢貿然進藥。後在其他醫生的鼓勵與協助下，他給病人開了一張大青龍湯方。僅服一煎，病人即遍身汗出，熱退身涼而神安。
某女，32歲，北京人。患手腫臂疼之證，經久不愈，頗以為苦。來診時抬手診脈亦覺吃力。經各種治療，皆無效。脈浮弦勁，舌質紅而苔水滑，二便飲食均可，經水亦調。問其病因，自述天冷洗衣，水涼而手寒，洗幾次後，便覺臂疼手腫，酸楚不支。
辨證：水寒之邪，郁遏陽氣，不得宣洩，因而氣滯水結，與「溢飲」之證相符。因其舌紅而絳，身體又壯，故可發汗清熱以祛飲。
處方：大青龍湯原方。
服一劑，即汗出而安。
本方可解表滋液，疏通經脈，用於治療太陽被寒邪所傷，經脈不利，而見「項背強無汗惡風」等證。
（三）葛根湯證
葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、生薑、芍藥、炙甘草、大棗組成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡養筋脈，以緩項背之拘急；麻黃、桂枝、生薑辛溫散寒，可發汗解表；芍藥佐葛根，可利血脈以緩筋急；甘草、大棗和營衛而守中，也可制約麻、桂之過散。此方服後，往往出現後背發熱，繼之而背上汗出，次遍及全身，而項背之強急即愈。
太陽病為邪在表，在表者當汗而發之，故以有汗為表虛，治用桂枝湯類，無汗為表實，治用麻黃湯類。雖未盡汗法之全，庶可以一隅而反三。