傷寒論十四講 · 第五講　試論桂枝湯的加減證治

一、桂枝湯的適應證 桂枝湯是治療太陽中風的主方。太陽中風，是指風邪外襲以後，在太陽病的提綱脈證上，又出現發熱、汗出、惡風、脈緩等脈證的就叫做太陽中風證。所以，它和近代醫學「腦血管意外」的中風不同。風為陽邪，犯表襲衛，衛陽與風邪相搏，故先見發熱。並且發熱的出現既迅速而又突出，它與以惡寒為突出臨床表現的太陽傷寒證有所不同。衛陽被風邪所傷，失去了衛護肌表、管理汗孔開閤的作用，再加上風邪的不斷疏泄，迫使營陰不能內守，因而可出現「自汗出」的證候。但是中風的汗出，並不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固，衛氣隨之也泄，反映在脈象上即是緩脈。張仲景在第12條對此證作了很形象的描述和很好的說明：脈「陽浮而陰弱」，即指浮取有餘，重按不足的浮而緩弱的脈象。「翕翕發熱」、「淅淅惡風」、「嗇嗇惡寒」，形容像多著衣服那樣的發熱，像冷水淋在身上一樣的怕風，而怕冷又表現出一種畏縮的樣子。同時由於風邪外襲，影響了肺氣的宣發和胃氣的下降，肺氣不利則鼻鳴，胃氣上逆則乾嘔。太陽中風的病理，可概括為「榮弱衛強」四字。「榮弱」是說榮陰失去衛陽的固護而外泄，反映了正氣有不足的一面；「衛強」指風邪犯於衛分，反映了邪氣盛實的一面。總的來看，風邪外襲以致榮衛不和，就是太陽中風證最基本的病理特點。 太陽病的中風證當用桂枝湯治療，但桂枝湯卻不僅限於治太陽中風證。如本屬太陽傷寒證，經過汗下之後，表邪仍不解，或雖經汗解，但又復感風寒，病在表者，均可以用桂枝湯再行解表。為什麼不用麻黃湯呢？這是因為病雖原屬傷寒，但已經汗下，儘管表證仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝湯可解肌發表，調和榮衛，雖發汗祛邪，但又不損傷正氣。正如第57條說：「傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯」。還有一種情況，即有的病人內臟並沒有反映什麼毛病，只是不時的自汗出，或伴以發熱，這是什麼原因呢？這是因為「衛氣不和」，「衛氣不共榮氣諧和故爾」。也就是說，雖然病人營氣和順，但衛氣不和，不能與營氣密切協作，以致營衛各行其是，衛氣不能外固，營陰不能內守，因而「常自汗出」，或「時發熱自汗出而不愈」。這種既非太陽中風，又「髒無他病」的榮衛不和證，也要用桂枝湯，在發病之前服藥取汗，使營衛調和則愈。 桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生薑組成。方中桂枝溫通衛陽，配生薑之辛，以解衛分之風邪；芍藥味微苦酸，能斂陰和營，配大棗之甘，可滋養營陰之弱；甘草和中扶虛，佐桂、芍以和陰陽。以上五藥，內含辛、酸、甘等味，由於辛甘化陽可以助衛；酸甘化陰可以和營，故桂枝湯有調和營衛的功效。本方服法，要求藥後喝熱稀粥，溫覆避風，其目的是使谷氣內充，既可以助桂枝發汗驅除衛分之邪，又可以內資汗源而和營陰之虛。 柯琴在評價桂枝湯時說：「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，鹹得用此發汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、乾嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。 桂枝湯有雙向調節的作用。它能發汗以止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪。在外它有調和營衛之功，在內則有調和氣血之用。它的特點是以調和中焦脾胃陰陽為主，故可以調節氣血、營衛等的不和。觀方中五藥，如生薑、大棗、甘草，皆為廚中調料之品，而有健脾開胃之功；且桂枝芳香而味竄，能促進食慾，又有通陽、理氣之效。此方乃古《湯液經》之緒餘，抑為伊尹之手制歟？ 在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝進行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應用機會較多。為此，我們不但應從理論上進行探討，還必須結合實踐加以印證。現將臨床有關治療醫案附載於下，以供使用桂枝湯時參考。 二、桂枝湯的臨床應用 （一）治療時發熱自汗出 李某，女，53歲。每天都有兩、三次發熱汗出之證陣陣發作。病程一年，飲食、二便尚可。曾按陰虛發熱治療，服藥20餘劑無效。切其脈緩軟，視其舌淡苔白，遂辨為營衛不和之證。夫營衛者，陰與陽也。營衛諧和，則營陰來濟衛陽，而熱則不發；衛陽來護營陰，而汗則不出。今營衛不和，各行其是，兩者不相將，故時發熱而自汗出。 治當調和營衛，和其陰陽，使營衛相依則病癒。為疏桂枝湯方，服後取微汗而瘳。 20年前，我攜中醫系同學在京西礦區進行臨床實習期間，偶感風寒而患病，症見發熱，並在發熱時伴有周身出汗，於是自覺煩郁而思涼，然一揭開衣被，則又嗇淅畏惡風寒。鼻流清涕，涓涓不止，周身不適，時或乾嘔，切脈為浮緩。余自知為太陽病之中風證，用桂枝湯原方，如法啜粥取汗而愈。此後，方對《傷寒論》第2條的「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩」的敘證次第，有了新的認識和體會。 （二）治療蕁麻疹 一男性患者，60歲。患蕁麻疹，瘙癢鑽心難耐，數月不愈。切其脈浮而緩，並見汗出惡風之證，視其舌苔則白潤。 辨證：證屬風邪稽留肌腠，營衛失和之「風疹」為患。 治法：祛風，調和榮衛。 處方：桂枝湯。 藥後啜粥取汗，則癢止疹消，脫皮屑盈掬。 （三）治療汗出偏沮 孫某，男，39歲。患左半身經常出汗，而右半身則反無汗，界限分明。脈緩而略浮，舌苔薄白。 辨證：《素問·陰陽應象大論》曰：「左右者，陰陽之道路也」。此證脈浮而緩，為虛風在經，榮衛不調，左右氣血不和，以致陰陽乖戾而為病。 治法：解肌發汗，調和陰陽，調諧氣血。 處方：桂枝湯。 服後啜粥取微汗，從此其病獲愈。 三、桂枝湯的加減應用 桂枝湯的加減應用，僅從《傷寒論》記載看，可分加味桂枝湯、減味桂枝湯和加減桂枝湯三類，茲分述如下： （一）加味桂枝湯 1.桂枝加桂湯 本方由桂枝湯重用桂枝而成。治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發奔豚，氣從少腹上沖於心等證。 崔某，女，50歲。患病頗奇，自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗，少頃氣下行，則諸證隨減，每日發作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質淡嫩，苔白而潤，脈弦數，按之無力。 辨證：此證中醫名「奔豚」，然如此證者實屬罕見。且奔豚發作，皆因心陽虛於上，坐鎮無權，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數而按之無力。況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當奔豚氣所過之處，則發脹、憋氣、心悸等證相繼出現，亦勿怪其然。舌質淡嫩，則是心陽之虛。 治法：助心陽，伐陰降沖。 處方：桂枝加桂湯，另服黑錫丹6克。 共服五劑，其病即止，不再發作。 2.桂枝加芍藥湯 本方由桂枝湯倍用芍藥而成。在《傷寒論》第279條治：「太陽病下之後，腹滿時痛」之證。余取其義，用治慢性菌痢有效，錄其案如下： 王某，男，46歲。病見每日大便作痢，達3~6次，不成形，且有紅色黏液，兼有里急後重。其脈沉弦而滑，舌質紅而苔白。西醫診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細胞。病程延續一年而治療無效。 辨證：肝脾不調，氣血不和，肝木乘脾，脾失運化，則陰陽不得升降，是以腹痛下利而脈弦。此證非寒非熱，介於虛實之間，故補之無功，而寒熱之治亦無效。 治法：平肝和脾，調其氣血，則雖不治痢而痢亦可止。 處方：？桂枝加芍藥湯。 共進四劑，大便即逐漸成形而愈。 若本方加大黃，叫桂枝加芍藥大黃湯（亦名桂枝加大黃湯），治腹滿疼痛，或下利膿血，後重難通等證，而脈弦有力，口不渴者，服之有效。 3.桂枝加葛根湯 本方由桂枝湯加葛根而成。治中風汗出惡風，反見項背強等證，它有祛風通經和滋潤經脈的作用。臨床治療冠心病的胸背作痛，高血壓動脈硬化的後腦部疼痛，用之得當均有療效。 張某，女，26歲。因乘長途汽車，面朝敞窗，疾風拂面，當時殊覺涼爽。抵家後發覺面肌拘緊，口眼斜。切脈浮，舌苔白而潤。 辨證：風中陽明經絡。正如《金匱要略》所說：「絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂」之證。 治法：祛陽明經絡之風邪。 處方：桂枝加葛根湯，另加白附子、全蠍。 服兩劑，汗出邪解，其病遂愈。 4.桂枝加人參湯（簡稱新加湯） 本方由桂枝湯加重芍藥、生薑用量，再加人參而成。治療發汗後身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床治婦女產後，或行經後，因失血營虛不能充養肢體出現的身體疼痛，脈遲澀無力等證，用此方往往獲效。 樊某，女。新產之後忽而身痛，服生化湯無效。隨我學習的學員診為氣血兩虛的身痛，用十全大補湯亦有效而功不捷。切其脈沉緩無力，視其舌則質淡、苔薄白。囑改用桂枝湯加人參，三劑而痛止。學員不解其意，余曰：療效在於方中的桂枝、生薑能使人參、芍藥補氣血的作用達於體表，它補而不滯，又可使營衛功能加強，所以療效為著。 5.桂枝加附子湯 本方即由桂枝湯加附子而成。治療發汗後，汗漏不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸等證，有固陽攝陰止汗等作用。余認為對老年人陽虛感寒，脈沉而汗出惡風的，用本方加大附子劑量，以溫經扶陽，實為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區別，則是在於汗之有無。如服桂枝加附子湯不瘥，則當急固其本，用四逆湯。 6.桂枝加黃芪湯 本方由桂枝湯加黃芪而成。仲景用其治療黃疸病脈浮，日久衛虛之證。意在言外，還當具有發熱、汗出的證候在內。然此方在臨床上治療末梢神經炎、手足麻木等證也有療效。 7.桂枝加栝蔞根湯 即桂枝湯加栝蔞根而成。治療由於津液不足，太陽經脈燥急所發生的痙證。症見：身體強，然，脈沉遲者。它與葛根湯對比，有脈浮與脈沉，口渴與不渴之別。 8.桂枝加厚朴杏子湯 本方由桂枝湯加厚朴、杏子而成。治療太陽病中風證兼見氣喘，臨床凡見氣喘因外感風寒，脈浮而緩，舌苔白者，均可施用。此證之喘若與麻杏甘石湯證相比，則有寒熱之異，若與麻黃湯證相較，則有虛實之別。 （二）減味桂枝湯 桂枝去芍藥湯　本方治療太陽病，下之後脈促，胸滿之證。臨床用於心臟病伴發胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。 （三）有加有減桂枝湯（即加減桂枝湯） 1.桂枝去桂加茯苓白朮湯 本方治療服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療「水悸」與「水痞」，腹診時有腹肌痙攣的有效。昔陳修園於嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛，身疼，心下滿，小便不利，服表藥無汗反煩，六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮湯遂瘳。 2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 本方治火劫迫汗，心胸陽虛，促使痰水之邪上迷心竅，發為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂症，舌淡苔潤的，試之有效。服藥後，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。 3.桂枝去芍藥加附子湯 此方治療太陽病，下之後脈促胸滿，而又有陽虛惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯的胸痹，亦有療效，今錄治案如下： 王某，男，46歲，建築工人。多年來胸中發滿，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，並伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其小溲則清長，視其舌質淡嫩，苔白略滑。 辨證：心陽不振，陰霾布於胸中，氣血為之不利，然亦胸痹之證類也。 治法；溫補心陽，以解寒凝。 處方：桂枝去芍藥加附子湯。 連服六劑，證情逐漸減輕，多年胸中悶痛，從此得以解除。 綜上所述，可見桂枝湯能解肌發汗，又能調和氣血營衛、脾胃陰陽，以及下氣降沖，擴張血脈，緩解痙攣，故其加減之法不勝枚舉，僅列以上數例，以資參考而已。