傷寒論三家注 · 辨霍亂病脈證並治
問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，名曰霍亂趙本作「此名霍亂」。（382）
【
成無己
】三焦者水谷之道路。邪在上焦則吐而不利，邪在下焦則利而不吐，邪在中焦則既吐且利。以飲食不節，寒熱不調，清濁相干，陰陽乖隔，遂成霍亂。輕者止曰吐利，重者揮霍繚亂，名曰霍亂。
【尤在涇】此設為問答以明霍亂之病。謂邪在上者多吐；邪在下者多利；邪在中焦，上逆為嘔吐，復下注而利者則為霍亂。霍亂，揮霍繚亂，成於頃刻，變動不安，而其發熱惡寒，亦與陽明相類也。
問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。趙本有「霍亂」二字自吐下，又利止，復更發熱也。（383）
【成無己】發熱，頭痛，身疼，惡寒者，本是傷寒，因邪入里，傷於脾胃，上吐下利，令為霍亂。利止里和，復更發熱者，還是傷寒，必汗出而解。
【尤在涇】此即上條（編者按：上條指第382條）之意而詳言之。蓋霍亂之病，本自外來，以其人中氣不足，邪得乘虛入里，傷於脾胃而作吐利，所以有發熱、頭痛、身疼、惡寒之證；或邪氣直侵脾胃，先自吐下，迨利止里和，則邪氣復還之表，而為發熱，今人吐利之後，往往發熱、煩渴者是也。
傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反失氣，仍不利者，趙本有「此」字屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經盡故也〔1〕。下利後，當便硬，硬則能食者愈；今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日，當愈。不愈者，不屬陽明也〔2〕。（384）
〔1〕【成無己】微為亡陽，澀為亡血。傷寒脈微澀則本是霍亂，吐利亡陽、亡血。吐利止，傷寒之邪未已，還是傷寒，卻四五日邪傳陰經之時，里虛遇邪，必作自利。本嘔者邪甚於上，又利者邪甚於下，先霍亂里氣大虛，又傷寒之邪再傳為吐利，是重虛也，故為不治。若欲似大便而反失氣仍不利者，利為虛，不利為實，故大便而反失氣，里氣熱也，此屬陽明，便必硬也。十三日愈者，傷寒六日傳遍三陰三陽，後六日再傳經盡，則陰陽之氣和，大邪之氣去而愈也。
【尤在涇】脈微為少氣，澀為無血。傷寒脈不應微澀而反微澀者，以其為霍亂吐下之後也。本是霍亂，今是傷寒者，吐下止而復更發熱，如上條所云也。熱則邪還於表，當從陽而解矣。乃四五日，至陰經上轉入陰必利者，邪氣不從陽而解，而復入陰為利也。夫霍亂之時，既嘔且利，里氣已傷，今邪轉入里而復作利，則里氣再傷，故不可治。若欲大便而反失氣仍不利者，胃氣復而成實，邪氣衰而欲退也，故可期之十三日愈。所以然者，十二日經氣再周，大邪自解，更過一日，病必愈耳。
〔2〕【成無己】下利後，亡津液，當便硬。能食為胃和，必自愈；不能食者為未和。到後經中為復過一經，言七日後再經也。頗能食者胃氣方和，過一日當愈。不愈者暴熱使之能食，非陽明氣和也。
【尤在涇】下利後便硬者，病從太陰而轉屬陽明也。陽明病，能食者為胃和，不能食者為胃未和。是以下利後，便硬而能食者愈；或始先不能食，繼復轉而能食者，過於前一日，亦愈。其不愈者則病不屬陽明，雖能食，不得為胃和，故病不愈也。
惡寒脈微，而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之趙本有「四逆加人參湯方」。（385）
【成無己】惡寒，脈微而利者，陽虛陰勝也。利止則津液內竭，故云亡血。《金匱玉函》曰：水竭則無血。與四逆湯溫經助陽，加人參生津液益血。
【柯韻伯】利雖止而惡寒未罷，仍宜四逆；以其脈微為無血，當仍加人參以通之也。
【尤在涇】惡寒脈緊者寒邪在外也，惡寒脈微者陽虛而陰勝也。則其利為陰寒而非陽熱，其止亦非邪盡而為亡血矣。故當與四逆以溫里，加人參以補虛益血也。按：此條本非霍亂證，仲景以為霍亂之後，多有里虛不足而當溫養者，故特隸於此歟！
霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之趙本有「五苓散方」〔1〕。（386）
［理中丸］方
人參甘溫 甘草炙甘平 白朮甘溫 乾薑已上趙本無此二字各三兩辛熱
上四味，搗篩為末，蜜和丸，如雞黃大趙本作「搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大」，以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服〔2〕。
加減法趙本無此三字
若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩〔3〕。吐多者，去術，加生薑三兩〔4〕。下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩〔5〕。渴欲得水者，加術，足前成四兩半〔6〕。腹中痛者，加人參，足前成四兩半〔7〕。寒者，加乾薑，足前成四兩半〔8〕。腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被〔9〕。
〔1〕【成無己】頭痛發熱則邪自風寒而來。中焦為寒熱相半之分，邪稍高者居陽分，則為熱，熱多欲飲水者與五苓散以散之；邪稍下者居陰分，則為寒，寒多不用水者與理中丸溫之。
【尤在涇】霍亂該吐下而言。頭痛發熱，身疼痛，則霍亂之表證也，而有熱多寒多之分。以中焦為陰陽之交，故或從陽而多熱，或從陰而多寒也。熱多則渴欲飲水，故與五苓散去水而泄熱；寒多則不能勝水而不欲飲，故與理中丸燠土以勝水。
〔2〕【成無己】《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。用甘補之，人參、白朮、甘草之甘以緩脾氣調中。寒淫所勝，平以辛熱。乾薑之辛以溫胃散寒。
〔3〕【成無己】脾虛腎氣動者，臍上築動。《內經》曰：甘者令人中滿。術甘壅補，桂泄奔豚，是相易也。
【尤在涇】臍上築者，臍上築築然跳動，腎氣上而之脾也。脾方受氣，術之甘能壅脾氣，故去之；桂之辛能下腎氣，故加之。
〔4〕【成無己】嘔家不喜甘，故去術；嘔家多服生薑，以辛散之。
【尤在涇】吐多者，氣方上壅。甘能壅氣，故去術；辛能散氣，故加生薑。
〔5〕【成無己】下多者用術以去濕，悸加茯苓以導氣。
【尤在涇】下多者脾氣不守，故須術以固之；悸者腎水上逆，故加茯苓以導之。
〔6〕【成無己】津液不足則渴，術甘以緩之。
【尤在涇】渴欲得水者，津液不足，白朮之甘，足以生之。
〔7〕【成無己】里虛則痛，加人參以補之。
【尤在涇】腹中痛者，里虛不足，人參之甘，足以補之。
〔8〕【成無己】寒淫所勝，平以辛熱。
【尤在涇】寒者腹中氣寒也，乾薑之辛，足以溫之。
〔9〕【成無己】胃虛則氣壅腹滿，甘令人中滿，是去術也；附子之辛，以補陽散壅。
【尤在涇】腹滿者氣滯不行也。氣得甘則壅，得辛則行，故去術加附子。
吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之趙本有「桂枝湯方」。（387）
【成無己】吐利止，里和也；身痛不休，表未解也。與桂枝湯小和之。《外台》云：里和表病，汗之則愈。
【柯韻伯】吐利是臟腑不和，非桂枝湯所治；止後而身痛不休是營衛不和，非麻黃湯所宜。和解其外，惟有桂枝一法；消息其宜，更有小與之法也。蓋脈浮數，身疼痛，本麻黃之任，而在汗下後則反屬桂枝。是又桂枝之變脈、變症，而非復麻黃之本症、本脈矣。
【尤在涇】吐利止，里已和也；身痛不休者，表未解也。故須桂枝和解其外，所謂「表病里和，汗之則愈」也。曰消息，曰小和之者，以吐利之餘，里氣已傷，故必消息其可汗而後汗之，亦不可大汗而可小和之也。
吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之趙本有「四逆湯方」。（388）
【成無己】上吐下利，里虛汗出，發熱惡寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，陽虛陰勝也。與四逆湯助陽退陰。
【柯韻伯】此吐利非清谷，汗出不大而脈不微弱，賴此發熱之表陽，助以四逆而溫里，尚有可生之望。
【尤在涇】此陽虛霍亂之候。發熱惡寒者，身雖熱而惡寒。身熱為陽格之假象，惡寒為虛冷之
真諦
也。四肢拘急、手足厥逆者陽氣衰少，不柔於筋，不溫於四末也，故宜四逆湯助陽氣而驅陰氣。
既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）
【成無己】吐利亡津液則小便當少，小便複利而大汗出，津液不禁，陽氣大虛也。脈微為亡陽，若無外熱，但內寒，下利清谷，為純陰；此以外熱，為陽未絕，猶可與四逆湯救之。
【柯韻伯】吐利交作，中氣大虛，完谷不化，脈微欲絕，氣血喪亡矣。小便複利而大汗出，是門戶不要，玄府不閉矣。所幸身熱未去，手足不厥則衛外之陽，諸陽之本猶在，脈尚未絕，有一線之生機，急救其里，正勝而邪可卻也。
【尤在涇】此亦虛冷霍亂之候。四肢拘急，手足厥逆，虛冷之著於外者也；下利清谷，脈微欲絕，虛冷之著於里者也。而其為霍亂則一，故吐利汗出，內寒外熱與上條同，而其用四逆驅內勝之陰，復外散之陽亦無不同也。
吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁趙本無「汁」字湯主之趙本有「通脈四逆加豬膽湯方」。（390）
【成無己】吐已下斷，津液內竭則不當汗出。汗出者不當厥；今汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者陽氣大虛，陰氣獨勝也。若純與陽藥，恐陰為格拒，或嘔或躁，不得復入也；與通脈四逆湯加豬膽汁，膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰，引置陽藥不被格拒。《內經》曰：微者逆之，甚者從之。此之謂也。
【柯韻伯】此必有陰盛格陽之證，故加膽汁為反佐，閱白通證可知。
【尤在涇】吐下已止，陽氣當復，陰邪當解。乃汗出而厥，四肢拘急而又脈微欲絕，則陰無退散之期，陽有散亡之象，於法為較危矣。故於四逆加乾薑一倍以救欲絕之陽，而又慮溫熱之過，反為陰氣所拒而不入，故加豬膽汁之苦寒以為嚮導之用，《內經》「盛者從之」之意也。
吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。（391）
【成無己】《內經》曰：食入於陰，長氣於陽。新虛不勝谷氣，是生小煩。
【尤在涇】吐利之後，發汗已而脈平者，為邪已解也。邪解則不當煩而小煩者，此非邪氣所致，以吐下後胃氣新虛，不能消谷，谷盛氣衰，故令小煩。是當和養胃氣而不可更攻邪氣者也。