傷寒論三家注 · 辨少陰病脈證並治
少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281）
【成無己】少陰為病，脈微細，為邪氣傳里深也。衛氣行於陽則寤，行於陰則寐。邪傳少陰則氣行於陰而不行於陽，故但欲寐。
【柯韻伯】三陽以少陽為樞，三陰以少陰為樞。弦為木象，浮而弦細者，陽之少也；微為水象，沉而微細者，陰之少也。衛氣行陽則寤，行陰則寐。日行二十五度，常從足少陰之間，分行臟腑。今少陰病則入陽分多，故欲寐。欲寐是病人意中，非實能寐也。少陽提綱，各臻其妙。
【尤在涇】經脈陽淺而陰深，陽大而陰小。邪傳少陰則脈之浮者轉為微，大者轉為細也。又多陽者多寤，多陰者多寐，邪傳少陰則目不瞑者，轉而為但欲寐也。夫少陰者三陰之樞也，陽於是乎入而陰於是乎出，故雖太陰、厥陰同為陰髒，而其為病實惟少陰為然。而少陰之為病亦非獨脈微細、但欲寐二端，仲景特舉此者以為從陽入陰之際，其脈證變見有如此。
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）
【成無己】欲吐不吐，心煩者，表邪傳里也。若腹滿痛則屬太陰，此但欲寐則知屬少陰。五六日邪傳少陰之時，自利不渴者寒在中焦，屬太陰；此自利而渴為寒在下焦，屬少陰。腎虛水燥，渴欲引水自救。下焦虛寒，不能制水，小便色白也。《經》曰：下利慾飲水者，以有熱故也。此下利雖渴，然以小便色白，明非里熱，不可不察。
【柯韻伯】欲吐而不得吐者，樞病而開闔不利也，與喜嘔同。少陽脈下胸中，故胸煩，是病在表之里也；少陰經出絡心，故心煩，是病在里之里也。欲吐不得吐，欲寐不得寐，少陰樞機之象也。五六日正少陰發病之期。太陰從濕化，故自利不渴；少陰從火化，故自利而渴。少陰主下焦，輸津液、司閉藏者也。下焦虛則坎中之陽引水上交於離而未能，故心煩而渴。關門不閉，故自利。不能制火由於不能制水故耳。然必驗小便者，以少陰主水，熱則黃赤，寒則清白也。若不於此詳察之，則心煩而渴。但治上焦之實熱，而不顧下焦之虛寒，則熱病未除，下利不止矣。按：自利不渴屬太陰，而渴則屬少陰也。
【尤在涇】此少陰自受寒邪之證，不從陽經來也。寒初到經，欲受不可，欲卻不能，故欲吐不吐，心煩，但欲寐，而實不能寐也。至五六日自利而渴，則其邪已入少陰之髒矣。然少陰，陰髒也；寒，陰邪也。以陰受陰，法當不渴，而渴者，此非有熱，以髒虛故引水自救耳。更審其小便，若色白者則少陰寒病，全體大露無疑。何以言之？熱傳少陰，自利而渴者，邪熱足以消水，其小便色必赤；寒中少陰，自利而渴者，雖能飲而不能制，其小便色必白也。仲景辨證之精如此。
病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。（283）
【成無己】脈陰陽俱緊為少陰傷寒，法當無汗；反汗出者陽虛不固也，故云亡陽。以無陽陰獨，是屬少陰。《內經》曰：邪客少陰之絡，令人嗌痛，不可內食。少陰寒甚，是當咽痛而復吐利。
【柯韻伯】太少陰陽各異，或脈同證殊，或脈證相同。從脈從證之時，大宜詳審。脈沉發熱，為太陽少陰相似證，前輩重言之矣。陰陽俱緊為太陽少陰相似脈，尚未有知之者。緊脈為寒，當屬少陰。然病發於陰，不當有汗，反汗出者陰極似陽也。蓋太陽主外，陽虛不能作汗，故發熱而反無汗；少陰主里，陰虛生內熱，故身無熱而汗反出。亡陽者虛陽不歸，其邪皆由少陰不藏所致。故上焦從火化而咽痛嘔吐，下焦從陰虛而下利不止也，宜八味腎氣丸主之。
【尤在涇】陰陽俱緊，太陽傷寒之脈也。法當無汗而反汗出者，表虛亡陽，其病不屬太陽而屬少陰矣。少陰之脈上膈循喉嚨，少陰之髒為胃之關，為二陰之司。寒邪直入，經髒俱受，故當咽痛而復吐利也。此為寒傷太陽，陽虛不任，因遂轉入少陰之證。蓋太陽者少陰之表，猶唇齒也，唇亡則齒寒，陽亡則陰及，故曰少陰之邪從太陽飛渡者多也。
少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。（284）
【成無己】咳而下利，里寒而亡津液也，反以火劫，強責少陰汗者，津液內竭，加火氣煩之，故譫語、小便難也。
【柯韻伯】上咳下利，津液喪亡，而譫語非轉屬陽明。腎主五液，入心為汗。少陰受病，液不上升，所以陰不得有汗也。少陰發熱，不得已用麻黃髮汗，即用附子以固里，豈可以火氣劫之而強發汗也？少陰脈入肺，出絡心。肺主聲，心主言，火氣迫心肺，故咳而譫語也。腎主二便，治下焦，濟泌別汁，滲入膀胱。今少陰受邪，復受火侮，樞機無主，大腸清濁不分，膀胱水道不利，故下利而小便難也。小便利者其人可治。此陰虛，故小便難。
【尤在涇】少陰之邪上逆而咳，下注而利矣。而又復譫語，此非少陰本病，乃被火氣劫奪津液所致。火劫即溫針灼艾之屬，少陰不當發汗，而強以火劫之，不特竭其腎陰，亦並耗其胃液，胃干則譫語，腎燥則小便難也。
少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。（285）
【成無己】少陰病始得之，反發熱脈沉者，為邪在經，可與麻黃附子細辛湯發汗。此少陰病，脈細沉數，為病在里，故不可發汗。
【柯韻伯】前條（編者按：前條指第282條）詳證，後條（編者按：後條指第286條）詳脈。脈浮為在表，然亦有里證，如脈浮而大，心下反硬，有熱屬髒者是矣。沉為在里，然亦有表證，如少陰病反發熱者是矣。少陰脈沉者當溫，然數則為熱，又不可溫；而數為在髒，是為在里，更不可汗。可不審之精而辨之確乎？
【尤在涇】少陰與太陽為表里，而少陰亦自有表里，經病為在表，髒病為在里也。浮沉而身發熱，為病在表；脈細沉數，身不發熱，為病在里。病在表者可發汗，如麻黃附子細辛湯之例是也。病在里而汗之，是竭其陰而動其血也，故曰不可發汗。
少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（286）
【成無己】脈微為亡陽表虛，不可發汗；脈弱澀為亡陽里虛，復不可下。
【柯韻伯】少陰之不可汗下，與少陽同。因反發熱，故用麻黃微汗；因里熱甚，故用承氣急下。此病反其本，故治亦反其本。微為無陽，澀為少血。汗之亡陽，下之亡陰。陽虛者既不可汗，即不可下，玩「復」字可知。其尺脈弱澀者，復不可下，亦不可汗也。若謂無陽是陰邪而下之，其誤人甚矣。
【尤在涇】少陰雖為陰髒，而元陽寓焉，故其病有亡陽亡陰之異。脈微者為亡陽，脈弱澀者為亡陰。發汗則傷陽，故脈微者不可發汗；下則傷陰，故陽已虛而尺脈弱澀者，非特不可發汗，亦復不可下之也。
少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。（287）
【成無己】少陰病脈緊者，寒甚也。至七八日傳經盡，欲解之時，自下利，脈暴微者，寒氣得泄也。若陰寒勝正，陽虛而泄者，則手足厥而脈緊不去；今手足反溫，脈緊反去，知陽氣復，寒氣去，故為欲解。下利煩躁者逆，此正勝邪微，雖煩下利，必自止。
【柯韻伯】前條（編者按：前條指第283條，下同）是亡陽脈證，此條是回陽脈證。前條是反叛之反，此條是反正之反。玩反溫，前此已冷可知。微本少陰脈，煩利本少陰證。至七八日，陰盡陽復之時，緊去微見，所謂谷氣之來也，徐而和矣。煩則陽已反於中宮，溫則陽已敷於四末。陰平陽秘，故煩利自止。
【尤在涇】寒傷少陰之經，手足厥冷而脈緊。至七八日，邪氣自經入髒，自下利而脈微，其病為較深矣。乃手足反溫，脈緊反去者，陽氣內充，而陰邪不能自容也，故為欲解。雖煩下利，必自止者，邪氣轉從下出，與太陰之穢腐當去而下利者同意。設邪氣盡，則煩與利亦必自止耳。
少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。（288）
【成無己】少陰病下利，惡寒踡臥，寒極而陰勝也；利自止，手足溫者，里和陽氣得復，故為可治。
【柯韻伯】傷寒以陽為主，不特陰證見陽脈者生，又陰病見陽證者可治。背為陽，腹為陰。陽盛則作痓，陰盛則踡臥。若利而手仍溫是陽回，故可治，若利不止而手足逆冷，是純陰無陽。所謂六腑氣絕於外者手足寒，五臟氣絕於內者下利不禁矣。
【尤在涇】編者按：詳參第292條尤注。
少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者可治。（289）
【成無己】惡寒而踡，陰寒甚也；時時自煩，欲去衣被，為陽氣得復，故云可治。
【柯韻伯】陽盛則煩，陰極則躁。煩屬氣，躁屬形。煩發於內，躁見於外，形從氣動也。時自煩是陽漸回，不煩而躁是氣已先亡，惟形獨存耳。
【尤在涇】編者按：詳參第292條尤注。
少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。（290）
【成無己】少陰中風，陽脈當浮而陽脈微者，表邪緩也；陰脈當沉而陰脈浮者，里氣和也。陽中有陰，陰中有陽，陰陽調和，故為欲愈。
【柯韻伯】陽微者，復少陰之本體；陰浮者，知坎中之陽回。微則不緊，浮則不沉，即暴微而緊反去之謂也。邪從外來者，仍自內而出，故愈。
【尤在涇】少陰中風者，少陰之經自中風邪，不從陽經傳入者也。脈陽微者邪氣微；陰浮者邪氣淺而里氣和，故為欲愈，亦陰病得陽脈則生也。
少陰病，欲解時，從子至寅上。（291）
【成無己】陽生於子。子為一陽，丑為二陽，寅為三陽，少陰解於此者，陰得陽則解也。
【柯韻伯】天以一生水而開於子，故少陰主於子。
【尤在涇】少陰，水髒也；少陰之病，陰邪也。水王於子而陽長於寅，少陰病欲解，從子至寅上者，陰氣待子則王，而陰邪得陽則解也。
少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至趙本註：「一作足」者，灸少陰七壯。（292）
【成無己】《經》曰：少陰病，吐利躁煩四逆者，死。吐利，手足不厥冷者，則陽氣不衰，雖反發熱，不死。脈不至者吐利暴虛也，灸少陰七壯以通其脈。
【柯韻伯】上吐下利，胃脘之陽將脫；手足不逆冷，諸陽之本猶在；反發熱，衛外之陽尚存。急灸少陰則脈可復而吐利可止也。若吐利而兼煩躁，四肢俱冷，純陰無陽，不可復生矣。少陰動脈在太溪，取川流不息之義也。其穴在足內踝後跟骨上動脈陷中，主手足厥冷，寒至節，是少陰之原。此脈絕則死，伏留在足內踝骨上二寸動脈陷中，灸之能還大脈，是少陰之經。
【尤在涇】寒中少陰，或下利，或惡寒而踡臥，或吐利交作，而脈不至，陰邪盛而陽氣衰之候也。若利自止，手足溫，或自煩欲去衣被，或反發熱，則陽氣已復而陰邪將退，故皆得不死而可治。脈不至者，吐利交作，元氣暴虛，脈乍不至也。灸少陰以引陽氣，脈必自至。總之，傳經之病以陰氣之存亡為生死，直中之病以陽氣之消長為生死也。
少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（293）
【成無己】膀胱，太陽也。少陰太陽為表里。少陰病至八九日，寒邪變熱，復傳太陽。太陽為諸陽主氣，熱在太陽，故一身手足盡熱；太陽經多血少氣，為熱所乘，則血散下行，必便血也。
【柯韻伯】此髒病傳腑，陰乘陽也，氣病而傷血，陽乘陰也，亦見少陰中樞之象。發於陰者六日愈，到七日其人微發熱手足溫者，此陰出之陽則愈也。到八日以上，反大發熱者，腎移熱於膀胱，膀胱熱則太陽經皆熱。太陽主一身之表，為諸陽主氣。手足者諸陽之本，故一身手足盡熱。太陽經多血，血得熱則行。陽病者上行極而下，故尿血也。此里傳表證，是自陰轉陽則易解，故身熱雖甚不死。輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯可治。與太陽熱結膀胱，血自下者，證同而來因則異。少陰傳陽證者有二：六七日腹脹不大便者，是傳陽明；八九日一身手足盡熱者，是傳太陽。下利便膿血，指大便言；熱在膀胱而便血，是指小便言。
【尤在涇】此熱傳少陰而復還入膀胱之證。膀胱者太陽也。太陽為三陽之表，而多血少氣，熱在膀胱則一身手足盡熱。而熱氣有餘，血為熱迫，散而下行，則必便血也。
少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出趙本有「者」字，是名下厥上竭，為難治。（294）
【成無己】但厥無汗，熱行於里也，而強發汗，虛其經絡，熱乘經虛，迫血妄行，從虛而出，或從口鼻，或從目出。諸厥者皆屬於下，但厥為下厥，血亡於上為上竭，傷氣損血，邪甚正虛，故為難治。
【柯韻伯】陽氣不達於四肢，故厥。厥為無陽，不能作汗而強發之。血之與汗，異名同類，不奪其汗，必動其血矣。上條（編者按：上條指第284條）火劫發汗，上傷心肺，下竭膀胱，猶在氣分，其害尚輕。峻劑發汗，傷經動血。若陰絡傷而下行，猶或可救；若陽絡傷而上溢，不可復生矣。妄汗之害如此。
【尤在涇】少陰中寒但厥無汗，邪方內淫而氣不外達，非可得汗愈者而強發之，則汗必不出，而血反自動，或口鼻，或目，隨其所攻之道而外出也。蓋發汗之藥，其氣上行而性多慓悍，不得於氣則去而之血，必盡其性而後止耳。然既髒虛邪入以致下厥，而復迫血妄動以致上竭。上下交征，而血氣之存者無幾矣，尚何以御邪而卻疾耶？故曰難治。
少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。（295）
【成無己】《針經》曰：多熱者易已，多寒者難已。此內外寒極，純陰無陽，故云不治。
【柯韻伯】編者按：詳參288條柯注。
【尤在涇】惡寒身踡而利，手足逆冷，陰氣太盛，陽氣不振，與前利止手足溫等證正相反。
少陰病，吐利，躁煩，四逆者死。（296）
【成無己】吐利者寒甚於里，四逆者寒甚於表。躁煩則陽氣欲絕，是知死矣。
【柯韻伯】若吐利而兼煩躁，四肢俱冷，純陰無陽，不可復生矣。
【尤在涇】寒中少陰，吐利交作，陰邪已太盛矣。然或自煩發熱，或手足不逆冷，則陽氣猶在，陰邪雖盛，猶或可治。所謂「吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死也」。若更煩躁四逆，則陽氣有散亡之象，陰邪無退舍之期，雖欲不死，烏可得耶？
少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死。（297）
【成無己】下利止則水谷竭，眩冒則陽氣脫，故死。
【柯韻伯】冒家自汗則愈，今頭眩而時時自冒，清陽之氣已脫。此非陽回而利止，是水谷已竭，無物更行也。
【尤在涇】下利止，非利自愈也，髒陰盡也。眩，目黑而轉也。冒，昏冒也。陰氣既盡，孤陽無附而浮亂於上，故頭眩時時自冒也。而陰氣難以卒復，孤陽且易上散，雖有良藥亦無及矣。是以少陰病陽複利止則生，陰盡利止則死也。
少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死趙本註：「一作吐利而躁逆者死」。（298）
【成無己】四逆惡寒而身踡則寒甚。脈不至則真氣絕。煩，熱也；躁，亂也，若憤躁之躁。從煩至躁，為熱來有漸則猶可；不煩而躁，是氣欲脫而爭也，譬猶燈將減而暴明，其能久乎？
【柯韻伯】編者按：詳參第289條柯注。
【尤在涇】蓋手足溫時，自煩發熱者，陽道長陰道消也；手足逆冷，不煩而躁者，陰氣長陽氣消也。且四逆而脈不至，與手足溫而脈不至者不同。彼（編者按：彼指第295條）則陽氣乍厥，引之即出；此則陽氣已絕，招之不返也。而煩與躁又不同：煩者熱而煩也，躁者亂而不必熱也。煩而躁者陽怒而與陰爭，期在必勝，則生；不煩而躁者陽不能戰，復不能安而欲散去，則死也。
少陰病，六七日，息高者，死。（299）
【成無己】腎為生氣之源，呼吸之門。少陰病六七日不愈而息高者，生氣斷絕也。
【柯韻伯】氣息者乃腎間動氣，臟腑之本，經脈之根，呼吸之蒂，三焦生氣之原也。息高者但出心與肺，不能入肝與腎，生氣已絕於內也。六經中獨少陰曆言死證，他經無死證，甚者但曰難治耳，知少陰病是生死關。
【尤在涇】息高，氣高而喘也。少陰為真氣之源，呼吸之根。六七日病不愈而息高者，邪氣不去體而真氣已離根也，故死。
少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁，不得臥寐者，死。（300）
【成無己】陰氣方盛，至五六日傳經盡，陽氣得復則愈；反更自利，煩躁，不得臥寐，則正氣弱，陽不能復，病勝髒，故死。
【柯韻伯】脈沉微細是少陰本脈，欲臥欲吐是少陰本證。當心煩而反不煩，心不煩而反汗出，亡陽已兆於始得之日矣。五六日自利而反煩躁不得臥，是微陽將絕，無生理矣。同是惡寒踡臥，利止手足溫者可治，利不止手足逆冷者不治；時自煩欲去衣被者可治，不煩而躁，四逆而脈不至者死。同是吐利，手足不逆冷反發熱者不死，煩躁四逆者死。同是嘔吐汗出，大便數少者可治，自利煩躁不得臥者死。蓋陰陽互為其根，陰中有陽則生，無陽則死，獨陰不生故也，是以六經以少陰為樞。
【尤在涇】脈微細沉，但欲臥，邪傳少陰之本證，如本篇第一條（編者按：本篇第一條指第280條）所云也。汗出不煩者，氣外泄而邪不與俱泄也。自欲吐，繼後自利者，邪上下行而氣不能驅而出之也。至煩躁不得臥寐，則陰陽盡虛，邪氣獨盛，正不勝邪，躁擾不寧，頃之離散而死矣，所謂「病勝髒者死」是也。
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛趙本作「細辛附子」湯主之〔1〕。（301）
［麻黃附子細辛趙本作「細辛附子」湯］方
麻黃二兩，去節甘熱 細辛二兩辛熱 附子一枚，炮，去皮，破八片辛熱
上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內趙本、醫統本並有「諸」字藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】少陰病，當無熱惡寒；反發熱者邪在表也。雖脈沉，以始得，則邪氣未深，亦當溫劑發汗以散之。
【柯韻伯】太陽主表，病發於陽，故當發熱；少陰主里，病發於陰，只當內熱。今始得寒邪，即便發熱，似乎太陽，而屬之少陰者何？《內經》曰：逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉。故反熱而脈則沉也。腎為坎象，二陰不藏，則一陽無蔽，陰邪始得而內侵，孤陽因得以外散耳。病在表脈浮者，可發汗可知；病在表脈沉者，亦不可不汗矣。然沉為在里而反發其汗，津液越出，亡陽則陰獨矣。故用麻黃開腠理，細辛散浮熱，而無附子固元陽則熱去寒起，亡可立待也。其人不知養藏之道，逆冬氣而傷腎，故有此證。能不擾乎陽，無泄皮膚，去寒就溫，詎有此患哉？本條當有無汗惡寒證。
【尤在涇】此寒中少陰之經，而復外連太陽之證。以少陰與太陽為表里，其氣相通故也。少陰始得本無熱，而外連太陽則反發熱。陽病脈當浮而仍緊，少陰則脈不浮而沉。故與附子、細辛專溫少陰之經；麻黃兼發太陽之表，乃少陰經溫經散寒，表里兼治之法也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以辛潤之。麻黃之甘以解少陰之寒，細辛、附子之辛以溫少陰之經。
【尤在涇】按：陽證有在經不在腑者，陰病亦有在經不在髒者。《太陽篇》云：脈浮者，桂枝湯。《少陰篇》：始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。及得之二三日，麻黃附子甘草湯。《厥陰篇》：厥陰中風，脈微浮，為欲愈。此皆陰病之在經，而未入於髒者。
少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里趙本、醫統本並無「里」字證，故發微汗也〔1〕。（302）
［麻黃附子甘草湯］方
麻黃二兩，去節 甘草二兩，炙 附子一枚，炮，去皮趙本有「破八片」三字
上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】二三日，邪未深也。既無吐利厥逆諸里證，則可與麻黃附子甘草湯，微汗以散之。
【柯韻伯】言無里證，則有表證可知。以甘草易細辛，故曰微發汗。要知此條是微惡寒、微發熱，故微發汗也。《皮部論》云：少陰之陰，其入於經也，從陽部注於經；其出者，從陰內注於骨。此證與附子湯證皆是少陰表證。發熱脈沉，無里證者，從陽部注於經也；身體骨節痛，手足寒，背惡寒，脈沉者，從陰內注於骨也。從陽注經，故用麻黃、細辛；從陰注骨，故用參、苓、術、芍。口中和，樞無熱，皆可用附子。
【尤在涇】少陰中寒二三日，為脈沉、惡寒、無熱之時，故可與麻黃附子甘草湯，以取微汗而散寒邪。無里證者，無吐利、心煩、不得臥等證也。以二三日病未入髒，而寒亦未變熱，故得用溫經散邪之法，如麻黃附子細辛之例。然去細辛之辛而加甘草之甘，於法為較和矣。所以然者，寒邪不可不發而陰病又不可過發耳。
〔2〕【成無己】麻黃、甘草之甘以散表寒，附子之辛以溫寒醫統本作「經」氣。
少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之〔1〕。（303）
［黃連阿膠湯］方
黃連四兩苦寒 黃芩一趙本作「二」兩苦寒 芍藥二兩酸平 雞子黃二枚甘溫 阿膠三兩趙本註：「一雲三挺。」甘溫
上五味，以水五趙本作「六」升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪合相得，溫服七合，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】《脈經》曰：風傷陽，寒傷陰。少陰受病則得之於寒，二三日已上，寒極變熱之時，熱煩於內，心中煩，不得臥也。與黃連阿膠湯扶陰散熱。
【柯韻伯】此病發於陰，熱為在里，與二三日無里證而熱在表者不同。按：少陰受病當五六日發，然發於二三日居多。二三日背惡寒者，腎火衰敗也，必溫補以益陽；反發熱者，腎水不藏也，宜微汗以固陽。口燥咽干者，腎火上走空竅，急下之以存津液。此心中煩不得臥者，腎火上攻於心也，當滋陰以涼心腎。
【尤在涇】少陰之熱，有從陽經傳入者，有自受寒邪久而變熱者。曰二三日以上，謂自二三日至五六日或八九日，寒極而變熱也。至心中煩不得臥，則熱氣內動，盡入血中，而諸陰蒙其害矣。蓋陽經之寒變，則熱歸於氣或入於血；陰經之寒變，則熱入於血而不歸於氣，此余歷試之驗也。故用黃連、黃芩之苦，合阿膠、芍藥、雞子黃之甘，併入血中，以生陰氣而除邪熱。成氏所謂「陽有餘以苦除之，陰不足以甘補之」是也。
〔2〕【成無己】陽有餘以苦除之，黃芩、黃連之苦以除熱；陰不足以甘補之，雞黃、阿膠之甘以補血。酸，收也、泄也，芍藥之酸收陰氣而泄邪熱。
【柯韻伯】雞感巽化，得心之母氣者也。黃稟南方火色，率芍藥之酸，入心而斂神明，引芩、連之苦，入心而清壯火。驢皮被北方水色，入通於腎，濟水性急趨下，內合於心，與之相溶而成膠，是火位之下，陰精承之。凡位以內為陰，外為陽，色以黑為陰，赤為陽。雞黃赤而居內，驢皮黑而居外，法坎宮陽內陰外之象，因以制壯火之食氣耳。
少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之〔1〕。（304）
［附子湯］方
附子二枚趙本有「炮」字破八片，去皮辛熱 茯苓三兩甘平 人參二兩甘溫 白朮四兩甘溫 芍藥三兩酸平
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】少陰客熱，則口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是無熱也。背為陽，背惡寒者，陽氣弱，陰氣勝也。《經》曰：無熱惡寒者，發於陰也。灸之助陽消陰；與附子湯溫經散寒。
【柯韻伯】口中，兼咽與舌言。少陰之脈循喉嚨，挾舌本，故少陰有口乾、舌燥、咽痛等證。此雲和者，不燥干而渴，火化幾於息矣。人之生也負陰而抱陽，故五臟之俞皆繫於背。背惡寒者俞氣化薄，陰寒得以乘之也。此陽氣凝聚而成陰，必灸其背俞使陰氣流行而為陽。急溫以附子湯，壯火之陽而陰自和矣。
【尤在涇】口中和者，不燥不渴，為里無熱也。背惡寒者，背為陽而陰乘之，不能通於外也。陽不通，故當灸之以通陽痹；陽不足，故主附子湯以補陽虛。非如麻黃附子細辛之屬，徒以溫散為事矣。此陽虛受寒，而虛甚於寒者之治法也。按：《元和紀用經》云：少陰中寒而背惡寒者，口中則和；陽明受熱而背惡寒者，則口燥而心煩。一為陰寒下乘，陽氣受傷；一為陽熱入里，津液不足。是以背惡寒雖同，而口中和與燥則異，此辨證之要也。
〔2〕【成無己】辛以散之，附子之辛以散寒；甘以緩之，茯苓、人參、白朮之甘以補陽；酸以收之，芍藥之酸以扶陰。所以然者，偏陰偏陽則為病，火欲實，水當平之，不欲偏勝也。
【柯韻伯】此傷寒溫補第一方也，與真武湯似同而實異。倍術、附去姜加參，是溫補以壯元陽，真武湯還是溫散而利腎水也。
【尤在涇】氣虛者，補之必以甘；氣寒者，溫之必以辛。甘辛合用，足以助正氣而散陰邪，人參、白朮、茯苓、附子是也。而病屬陰經，故又須芍藥以和陰氣，且引附子入陰散寒，所謂鄉導之兵也。
少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。（305）
【成無己】少陰腎水而主骨節，身體疼痛，支冷，脈沉者，寒成醫統本作「盛」於陰也。身疼骨痛，若脈浮，手足熱，則可發汗；此手足寒，脈沉，故當與附子湯溫經。
【柯韻伯】少陰主水，於象為坎。一陽居其中，故多熱證。是水中有火，陰中有陽也。此純陰無陽，陰寒切膚故身疼。四肢不得稟陽氣，故手足寒。寒邪自經入髒，髒氣實而不能入，則從陰內注於骨，故骨節疼。此身疼骨痛雖與麻黃證同，而陰陽寒熱彼此判然。脈沉者，少陰不藏，腎氣獨沉也。
【尤在涇】身體痛，骨節痛，寒在陰也。手足寒，脈沉，病屬陰也。若脈浮而手足熱，則為太陽傷寒，可與汗解者矣。此為少陰血氣不足，而寒邪侵之之證，故亦宜附子湯，復陽散陰、益精氣也。
少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之〔1〕。（306）
［桃花湯］方
赤石脂一斤一半全用，一半篩末甘溫 乾薑一兩辛熱 粳米一斤趙本、醫統本並作「升」甘平
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末，方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服〔2〕。
〔1〕【成無己】陽病下利便膿血者，協熱也；少陰病下利便膿血者，下焦不約而里寒也。與桃花湯固下散寒。
〔2〕【成無己】澀可去脫，赤石脂之澀以固腸胃；辛以散之，乾薑之辛以散里寒；粳米之甘以補正氣。
【柯韻伯】石脂性澀以固脫，色赤以和血，味甘而酸。甘以補元氣，酸以收逆氣，辛以散邪氣，故以為君。半為塊而半為散，使濁中清者歸心而入營，濁中濁者入腸而止利。火曰炎上，又火空則發，得石脂以澀腸，可以遂其炎上之性矣。炎上作苦，佐乾薑之苦溫以從火化，火郁則發之也。火亢則不生土，臣以粳米之甘，使火有所生，遂成有用之火。土中火用得宣，則水中火體得位，下陷者上達，妄行者歸原，火自升而水自降矣。少陰病，腹痛下利，是坎中陽虛。故真武有附子，桃花用乾薑，不可以小便不利作熱治。真武是引火歸原法，桃花是昇陽散火法。坎陽有餘，能出形軀之表而發熱，麻黃附子湯是矣。坎陽不虛，尚能發熱於軀內之上焦，如口燥、舌干、咽痛、心煩、胸滿、心痛等證是矣。坎陽不足，不能發熱於腰以上之陽，僅發熱於腰以下之陰，如小便不利、下利便膿血者是矣。此為伏陽屈伏之火，與昇陽之火不同。
少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）
【成無己】二三日以至四五日，寒邪入里深也，腹痛者里寒也，小便不利者水谷不別也，下利不止、便膿血者腸胃虛弱下焦不固也。與桃花湯固腸止利也。
【柯韻伯】本證與真武不同。彼以四肢沉重疼痛，是為有水氣；此便膿血，是為有火氣矣。盍不清火反用溫補？蓋治下焦水氣與心下水氣不同法；下焦便膿血，與心下痛、心中煩，亦應異治也。心為離火而真水居其中，法當隨其勢之潤下，故用苦寒以泄之；坎為水而真火居其中，法當從其性之炎上，故用苦溫以發之。火郁於下則克庚金，火炎於上則生戊土。五行之理，將來者進，已往者退。土得其令，則火退位矣，水歸其職，腹痛自除、膿血自清、小便自利矣。故制此方，不清火，不利水，一惟培土，又全賴乾薑轉旋，而石脂、粳米得收平成之績也。名桃花者取春和之義，非徒以色言耳。
【尤在涇】少陰病，下利便膿血者，髒病在陰，而寒復傷血也。血傷故腹痛，陰病故小便不利，與陽經挾熱下利不同。故以赤石脂理血固脫，乾薑溫里散寒，粳米安中益氣。
少陰病，下痢趙本、醫統本並作「利」便膿血者，可刺。（308）
【成無己】下焦血氣留聚，腐化則為膿血。刺之以利下焦，宣通血氣。
【柯韻伯】便膿血亦是熱入血室所致，刺期門以瀉之。病在少陰而刺厥陰，實則瀉其子也。
【尤在涇】用刺法者，以邪陷血中，刺之以行血散邪耳。刺法未詳。
少陰病，吐利，手足厥趙本作「逆」冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之趙本有「吳茱萸湯方」。（309）
【成無己】吐利手足厥冷，則陰寒氣甚；煩躁欲死者，陽氣內爭。與吳茱萸湯助陽散寒。
【柯韻伯】少陰病吐利，煩躁、四逆者死。四逆者，四肢厥冷，兼臂脛而言。此雲手足是指指掌而言，四肢之陽猶在。岐伯曰：四末陰陽之會，氣之大路也。四街者氣之經絡也。絡絕則經通，四末解則氣從合。故用吳茱萸湯以溫之，吐利止而煩躁除，陰邪入於合者，更得從陽而出乎井矣。
【尤在涇】此寒中少陰而復上攻陽明之證。吐利厥冷，煩躁欲死者，陰邪盛極而陽氣不勝也，故以吳茱萸溫里散寒為主。而既吐且利，中氣必傷，故以人參、大棗益虛安中為輔也。然後條（編者按：後條指第296條）云：少陰病，吐利，煩躁，四逆者，死。此復以吳茱萸湯主之者，彼為陰極而陽欲絕，此為陰盛而陽來爭也。病證則同，而辨之於爭與絕之間，蓋亦微矣。或云：先厥冷而後煩躁者，陽欲復而來爭也；先煩躁而四逆者，陽不勝而欲絕也。亦通。郭白云云：四逆而煩躁者，不問其餘證，先宜服吳茱萸湯；四逆而不煩躁者，先宜服四逆湯；四逆、下利、脈不出者，先宜服通脈四逆湯。此三者治少陰之大法也。
少陰病，下痢趙本、醫統本並作「利」，咽病，胸滿心煩者趙本無「者」字，豬膚湯主之〔1〕。（310）
［豬膚湯］方
豬膚一斤味甘寒
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和趙本、醫統本並有「令」字相得，溫分六服〔2〕。
〔1〕【成無己】少陰之脈從腎上貫肝膈，入肺中則循喉嚨；其支別者，從肺出，絡心注胸中。邪自陽經傳於少陰，陰虛客熱，下利、咽痛、胸滿、心煩也。與豬膚湯調陰散熱。
【柯韻伯】少陰下利，下焦虛矣。少陰脈循喉嚨，其支者，出絡心注胸中。咽痛、胸滿、心煩者，腎火不藏，循經而上走於陽分也。陽並於上，陰並於下，火不下交於腎，水不上承於心，此未濟之象。豬為水畜，而津液在膚。君其膚以除上浮之虛火，佐白蜜、白粉之甘，瀉心潤肺而和脾。滋化源，培母氣，水升火降，上熱自除而下利止矣。
【尤在涇】少陰之脈從腎上貫肝膈，入肺中循喉嚨，其支別者，從肺出絡心，注胸中。陽邪傳入少陰，下為泄利，上為咽痛，胸滿心煩，熱氣充斥脈中。不特泄傷本髒之氣，亦且消爍心肺之陰矣。豬，水畜，而膚甘寒，其氣味先入少陰，益陰除客熱，止咽痛，故以為君；加白蜜之甘以緩急，潤以除躁而煩滿愈；白粉之甘能補中，溫能養臟，而泄利止矣。
〔2〕【成無己】豬，水畜也，其氣先入腎。少陰客熱，是以豬膚解之。加白蜜以潤躁除煩，白粉以益氣斷利。
少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯；不差者趙本無「者」字，與桔梗湯〔1〕。（311）
［甘草湯］方
甘草二兩
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。
［桔梗湯］方
桔梗一兩醫統本有「味」字辛甘微溫 甘草二兩醫統本有「味」字甘平
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫趙本作「溫分」再服〔2〕。
〔1〕【成無己】陽邪傳於少陰，邪熱為咽痛，服甘草湯則差；若寒熱相搏為咽痛者，服甘草湯，若不差，與桔梗湯以和少陰之氣。
【柯韻伯】但咽痛，而無下利胸滿心煩等證，但甘以緩之足矣。不差者，配以桔梗，辛以散之也。其熱微，故用此輕劑耳。
【尤在涇】此亦熱傳少陰而上為咽痛之法。甘草湯甘以緩急，寒以除熱也。其甚而不瘥者，則必以辛發之而以甘緩之。甘草、桔梗，甘辛合用而甘勝於辛，治陰虛客熱，其法輕重，當如是耳。
〔2〕【成無己】桔梗辛溫以散寒，甘草味甘平以除熱，甘梗相合以調寒熱。
少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之〔1〕。（312）
［苦酒湯］方
半夏洗，破，如棗核大趙本無「大」字十四枚辛溫 雞子一枚，去黃，內上苦酒著雞子殼中甘微寒
上二味，內半夏，著苦酒中，以雞子殼，置刀鐶趙本作「環」中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三劑〔2〕。
〔1〕【成無己】熱傷於絡則經絡乾燥，使咽中傷，生瘡，不能言語，聲不出者，與苦酒湯以解絡熱，愈咽瘡。
【尤在涇】少陰熱氣隨經上沖，咽傷生瘡，不能語言，音聲不出，東垣所謂「少陰邪入於里，上接於心，與火俱化而克金也」。故與半夏之辛以散結熱、止咽痛；雞子白甘寒入肺，清熱氣、通聲音；苦酒苦酸，消瘡腫、散邪毒也。
〔2〕【成無己】辛以散之，半夏之辛以發聲音醫統本作「音聲」；甘以緩之，雞子之甘以緩咽痛；酸以收之，苦酒之酸以斂咽瘡。
【柯韻伯】取苦酒以斂瘡，雞子以發聲。而兼半夏者，必因嘔而咽傷，胸中之痰飲尚在，故用之。且以散雞子、苦酒之酸寒，但令滋潤其咽，不令泥痰於胸膈也。置刀鐶中放火上，只三沸即去滓，此略見火氣，不欲盡出其味，意可知矣。雞子黃走血分，故心煩不臥者宜之；其白走氣分，故聲不出者宜之。
少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之〔1〕。（313）
［半夏散及湯］方
半夏洗辛溫 桂枝去皮辛熱 甘草炙甘平 以上各等分
已上三味，趙本作「上三味等分」各別搗篩已，合治之，白飲和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煎趙本作「煮」三沸，下火令小冷，少少咽之〔2〕。趙本有「半夏有毒，不當散服」二句
〔1〕【成無己】甘草湯主少陰客熱咽痛，桔梗湯主少陰寒熱相搏咽痛，半夏散及湯主少陰客寒咽痛也。
【尤在涇】少陰咽痛，甘不能緩者必以辛散之，寒不能除者必以溫發之。蓋少陰客邪郁聚咽嗌之間，既不得出復不得入。設以寒治則聚益甚，投以辛溫則郁反通，《內經》微者逆之，甚者從之之意也。半夏散及湯，甘辛合用而辛勝於甘，其氣又溫，不特能解客寒之氣，亦能劫散咽喉怫鬱之熱也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦。半夏、桂枝之辛以散經寒；甘草之甘以緩正氣。
【柯韻伯】此必有惡寒欲嘔證，故加桂枝以散寒，半夏以除嘔。若夾相火，則辛溫非所宜矣。
少陰病，下利，白通湯主之〔1〕。（314）
［白通湯］方
蔥白四莖辛溫 乾薑一兩辛熱 附子一枚，生用趙本無「用」字，去皮，破八片辛熱
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服〔2〕。
〔1〕【成無己】少陰主水。少陰客寒，不能制水，故自利也。白通湯溫里散寒。
〔2〕【成無己】《內經》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。蔥白之辛以通陽氣，姜附之辛以散陰寒。
少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生〔1〕。（315）
［白通加豬膽汁趙本、醫統本並有「湯」字］方
蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合咸寒 豬膽汁一合苦寒
已上三趙本作「上五」味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服，若無膽亦可用〔2〕。
〔1〕【成無己】少陰病，下利，脈微，為寒極陰勝，與白通湯復陽散寒。服湯利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，寒氣太甚，內為格拒，陽氣逆亂也，與白通湯加豬膽汁湯以和之。《內經》曰：逆而從之，從而逆之。又曰：逆者正治，從者反治。此之謂也。服湯脈暴出者，正氣因發泄而脫也，故死；脈微續者，陽氣漸復也，故生。
【柯韻伯】下利脈微，是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽，補虛卻寒而制水。服之利仍不止，更厥逆，反無脈，是陰盛格陽也。如乾嘔而煩，是陽欲通而不得通也。豬者水畜，屬少陰也；膽者甲木，從少陽也。法當取豬膽汁之苦寒為反佐，加入白通湯中，從陰引陽，則陰盛格陽者，當成水火既濟矣。脈暴出者，孤陽獨行也，故死；微續者，少陽初生也，故生。
【尤在涇】少陰病，下利脈微者，寒邪直中，陽氣暴虛，既不能固其內，復不能通於脈。故宜姜、附之辛而溫者，破陰固里。蔥白之辛而通者，入脈引陽也。若服湯已，下利不止，而反厥逆無脈，乾嘔煩者，非藥之不中病也，陰寒太甚，上為格拒，王太僕所謂「甚大寒熱，必能與違性者爭雄，異氣者相格」也。故即於白通湯中加人尿之咸寒、豬膽汁之苦寒，反其佐以同其氣，使不相格而適相成，《內經》所謂「寒熱溫涼，反從其病」是也。脈暴出者，無根之陽發露不遺，故死；脈微續者，被抑之陽來復有漸，故生。
〔2〕【成無己】《內經》曰：若調寒熱之逆，冷熱必行，則熱物冷服，下嗌之後，冷體既消，熱性便發，由是病氣隨愈，嘔噦皆除，情且不違，而致大益。此和人尿、豬膽汁咸苦寒物於白通湯熱劑中，要其氣相從，則可以去格拒之寒也。
【柯韻伯】蔥辛溫而莖白，通肺以行營衛陰陽，故能散邪而通陽氣，率領姜、附入陽明而止利，入少陰而生脈也。附子生用，亦取其勇氣耳。論中不及人尿，而方反雲無豬膽汁亦可服者，以人尿咸寒，直達下焦，亦能止煩除嘔矣。
少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之〔1〕。（316）
［真武湯］方
茯苓三兩甘平 芍藥三兩酸平 生薑三兩，切辛溫 白朮二兩甘溫 附子一枚，炮，去皮，破八片辛熱
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服〔2〕。
後加減法：趙本無「後加減法」四字
若咳者，加五味趙本、醫統本並有「子」字半升，細辛、乾薑各一兩〔3〕。趙本作「細辛一兩，乾薑一兩」若小便利者，去茯苓〔4〕。若下利者，去芍藥，加乾薑二兩〔5〕。若嘔者，去附子，加生薑，足前成趙本作「為」半斤〔6〕。
〔1〕【成無己】少陰病二三日，則邪氣猶淺，至四五日邪氣已深。腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。腹痛者，寒濕內甚也；四肢沉重疼痛，寒濕外甚也；小便不利，自下利者，濕勝而水谷不別也。《內經》曰：濕勝則濡泄。與真武湯益陽氣散寒濕。
【柯韻伯】為有水氣，是立真武湯本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水氣為患，因小便不利所致。然小便不利，實由坎中之無陽。坎中火用不宣，故腎家水體失職，是下焦虛寒，不能制水故也。法當壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯。末句語意，直接有水氣來。後三項是真武加減證，不是主證。若雖有水氣而不屬少陰，不得以真武主之也。
【尤在涇】少陰中寒，二三日不已，至四五日，邪氣遞深而髒受其病矣。髒寒故腹痛，寒勝而陽不行，故小便不利。於是水寒相摶，浸淫內外，為四肢沉重疼痛，為自下利，皆水氣乘寒氣而動之故也。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者，水寒之氣，或聚、或散、或上。
〔2〕【成無己】脾惡濕，甘先入脾。茯苓、白朮之甘以益脾逐水。寒淫所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸平。附子、芍藥、生薑之酸辛以溫經散濕。
〔3〕【成無己】氣逆咳者，五味子之酸以收逆氣。水寒相搏則咳，細辛、乾薑之辛以散水寒。
【尤在涇】咳者，水寒射肺，氣逆而不下也。成氏曰：五味子之酸以收逆氣，細辛、乾薑之辛以散水寒。
〔4〕【成無己】小便利，則無伏水，故去茯苓。
【尤在涇】小便利者，水已下趨，不必更利其水。故去茯苓。
〔5〕【成無己】芍藥之酸泄氣，乾薑之辛散寒。
【尤在涇】下利者，寒盛於內也。故去芍藥加乾薑，避寒而就溫也。
〔6〕【成無己】氣逆則嘔，附子補氣，生薑散氣。《千金》曰：嘔家多服生薑，此為嘔家聖藥。
【柯韻伯】真武，主北方水也。坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根於陰，靜為動本之義。蓋水體本靜，動而不息者，火之用也。火失其位，則水逆行。君附子之辛溫以奠陰中之陽，佐芍藥之酸寒以收炎上之用，茯苓淡滲以正潤下之體，白朮甘苦以制水邪之溢。陰平陽秘，少陰之樞機有主，開闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生薑者用以散四肢之水氣，與膚中之浮熱也。咳者是水氣射肺所致。加五味子之酸溫，佐芍藥以收腎中水氣；細辛之辛溫，佐生薑以散肺中水氣。小便自利而下利者，胃中無陽，則腹痛不屬相火，四肢困於脾濕，故去芍藥之酸寒，加乾薑之辛熱，即茯苓之甘平亦去之。此為溫中之劑而非利水之劑矣。嘔者是水氣在中，故中焦不治。四肢不利者不涉少陰，由於太陰濕化不宣也。與水氣射肺不同法，不須附子之溫腎，倍加生薑以散邪。此和中之劑而非下焦之藥矣。附子、芍藥、茯苓、白朮皆真武所重。若去一，即非真武湯。
【尤在涇】嘔者氣逆於上也。故去附子加生薑，二物辛熱則同，而生薑善降逆，附子能行而不能下，則不同也。
少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色趙本作「色赤」，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之〔1〕。（317）
［通脈四逆湯］方
甘草二兩，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 乾薑三兩，強人可四兩
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖〔2〕。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩〔3〕。嘔者，加生薑二兩〔4〕。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩〔5〕。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩趙本有「病皆與方相應者，乃服之」十字〔6〕。
〔1〕【成無己】下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，為里寒；身熱，不惡寒，面色赤為外熱。此陰甚於內，格陽於外，不相通也，與通脈四逆湯散陰通陽。
【柯韻伯】此寒熱相半證。下利清谷，陰盛於里也；手足厥逆，寒盛於外也。身不惡寒面赤，陽郁在表也；咽痛利止，陽回於內也。腹痛乾嘔，寒熱交爭也。溫里通脈，乃扶陽之法。脈為司命，脈出則從陽而生，厥逆則從陰而死。
【尤在涇】此寒中少陰，陰盛格陽之證。下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕者，陰盛於內也；身熱不惡寒，面赤色者，格陽於外也。真陽之氣被陰寒所迫，不安其處而游散於外，故顯諸熱象，實非熱也。通脈四逆即四逆加乾薑一倍，為陰內陽外，脈絕不通，故增辛熱以逐寒邪，寒去則陽復反而脈復出，故曰其脈即出者愈。
〔2〕【成無己】蔥味辛，以通陽氣。
【尤在涇】面色赤，陽格於上也。蔥中空，味辛能通陽氣。
〔3〕【成無己】芍藥之酸通寒利。腹中痛為氣不通也。
【尤在涇】腹中痛，陰滯於里也。芍藥味酸，能利陰氣、止腹痛，故加之；蔥通陽而不利陰，故去之。
〔4〕【成無己】辛以散之，嘔為氣不散也。
【尤在涇】嘔者陰氣上逆也。生薑之辛可散陰而降逆。
〔5〕【成無己】咽中如結，加桔梗則能散之。
【尤在涇】咽痛者陽氣上結也。桔梗之辛可開陽結。去芍藥者惡其收也。
〔6〕【成無己】利止脈不出者，亡血也，加人參以補之。《經》曰：脈微而利，亡血也，四逆加人參湯主之。脈熊校記：□病皆與方相應者，乃可服之。汪本「病」上增「脈」字。按：舊鈔本、趙本此二句皆屬正文，直接加「人參二兩」句下，惟「乃」下無「可」字，計凡十字，並非成氏注語也。元人開版時漏寫，隨改作小字，添入夾行，特於上空格以區別之，初無缺字病皆與方相應者，乃可服之。
【尤在涇】利止脈不出，亡血也。故不利桔梗之散，而利人參之甘而能補也。
少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之〔1〕。（318）
［四逆散］方
甘草炙甘平 枳實破，水漬炙干苦寒 柴胡苦寒 芍藥酸微寒
上四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服〔2〕。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下痢趙本、醫統本並作「利」〔3〕。悸者，加桂枝五分〔4〕。小便不利者，加茯苓五分〔5〕。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼〔6〕。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服〔7〕。
〔1〕【成無己】四逆者四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必熱；傳到太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚於逆。四逆散以散傳陰之熱也。
【柯韻伯】四肢為諸陽之本。陽氣不達於四肢，因而厥逆，故四肢多屬於陰。此則泄利下重，是陽邪下陷入陰中。陽內而陰反外，以致陰陽脈氣不相順接也。可知以手足厥冷為熱厥，四肢厥寒為寒厥者，亦鑿矣。條中無主證而皆是或然證，四逆下必有闕文。今以「泄利下重」四字，移至「四逆」下，則本方乃有綱目。或咳、或利、或小便不利，同小青龍證；厥而心悸，同茯苓甘草證；或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武證。種種是水氣為患，不發汗利水者，泄利下重故也。泄利下重，又不用白頭翁湯者，四逆故也。此少陰樞機無主，故多或然之證。因取四物以散四逆之熱邪，隨症加味以治或然證。此少陰氣分之下劑也，所謂厥應下之者，此方是矣。
【尤在涇】四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，猶少陽為三陽之樞也，其進而入則在陰，退而出則就陽，邪氣居之，有可進可退、時上時下之勢。故其為病有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之證。夫邪在外者，可引而散之；在內者，可下而去之；其在外內之間者，則和解而分消之。分消者，半從外半從內之謂也。故用柴胡之辛揚之使從外出，枳實之苦抑之使其內消。而其所以能內能外者，則樞機之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養其陽。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而其制方大意亦與小柴胡相似：四逆之柴胡、枳實猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草猶小柴胡之人參、甘草也；且枳實兼擅滌飲之長；甘、芍亦備營衛兩和之任，特以為病有陰陽之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也。舊謂此為治熱深發厥之藥，非是。夫果熱深發厥，則屬厥應下之之例矣，豈此藥所能治哉？
〔2〕【成無己】《內經》曰：熱淫於內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦醫統本作「苦甘」以泄里熱，芍藥之酸以收陰氣，柴胡之苦以發表熱。
〔3〕【成無己】肺寒氣逆則咳。五味子之酸收逆氣，乾薑之辛散肺寒。並主下痢者，肺與大腸為表里，上咳下痢，治則頗同。
〔4〕【成無己】悸者氣虛而不能通行，心下築築然悸動也。桂，猶圭也。引導陽氣，若熱熊校記：「若執以使」，汪本「執」改「熱」，於義不通。按：注意，言加桂以導陽，猶之執圭以為使，故上言「桂，猶圭也」，此「執」字即根「圭」字來。使，讀去聲，明桂為散中之佐使藥，主引導也以使。
【尤在涇】悸者寒多，心脈不通則心下鼓也。桂枝辛溫，入心通陽氣。
〔5〕【成無己】茯苓味甘而淡，用以滲泄。
【尤在涇】小便不利，水聚於下也。茯苓甘淡，利竅滲水。
〔6〕【成無己】里虛遇邪則痛，加附子以補虛。
【尤在涇】腹中痛，寒勝於里也。附子辛溫，散寒止痛。
〔7〕【成無己】泄利下重者下焦氣滯也，加薤白以泄氣滯。
【柯韻伯】此仿大柴胡之下法也。以少陰為陰樞，故去黃芩之苦寒、姜夏之辛散，加甘草以易大棗，良有深意。然服方寸匕，恐不濟事。少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝。少陽腹中痛者加芍藥，此加附子，其法雖有陰陽之別，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦陰陽氣滯，然辛溫太甚，葷氣逼人，頓用三升，而入散三匕，只聞薤氣而不知藥味矣。且加味俱用五分，而附子一枚、薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑於叔和編集之誤耳。
【尤在涇】泄利下重，寒滯於下也。薤白辛溫，散寒通陽氣。
少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之趙本有「豬苓湯方」。（319）
【成無己】下利不渴者里寒也。《經》曰：自利不渴者屬太陰，以其髒寒故也。此下利嘔渴，知非里寒；心煩不得眠，知協熱也。與豬苓湯滲泄小便，分別水谷。《經》曰：復不止，當利其小便。此之謂歟？
【柯韻伯】少陰病，但欲寐，心煩而反不得臥，是黃連阿膠證也。然二三日心煩是實熱，六七日心煩是虛煩矣。且下利而熱渴，是下焦虛，不能制水之故，非芩、連、芍藥所宜。咳嘔煩渴者是腎水不升，下利不眠者是心火不降耳。凡利水之劑必先上升而後下降，故用豬苓湯主之，以滋陰利水而升津液。斯上焦如霧而咳渴除，中焦如漚而煩嘔靜，下焦如瀆而利自止矣。
【尤在涇】少陰中寒，下利至六七日，寒變為熱，而氣復上行，為咳，為嘔，為渴，為心煩不得眠，所謂下行極而上也。夫邪氣自下而上者，仍須從下引而出之，豬苓、茯苓、澤瀉、滑石並甘淡下行之藥，足勝導水泄熱之用。然以陰病而屬邪熱，設非得阿膠之咸寒入陰，何以馭諸陽藥而泄陰中之熱，導浮上之氣哉？
少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。宜大承氣湯趙本有「大承氣湯方」。（320）
【成無己】傷寒傳經五六日，邪傳少陰，則口燥舌干而渴，為邪漸深也。今少陰病得之二三日，邪氣未深入之時，便作口燥咽干者，是邪熱已甚，腎水干也，急與大承氣湯下之，以全腎也。
【柯韻伯】熱淫於內，腎水枯涸，因轉屬陽明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火歸於坎，津液自升矣。此必有不大便證，若非本有宿食，何得二三日便當急下？
【尤在涇】此少陰熱並陽明之證。二三日為病未久，而便口燥咽干，熱氣盛而陰氣少矣。蓋陽明，土；少陰，水。熱並陽明，則土實而水虛，不特熱氣傷陰，即土氣亦傷水也，故宜急下，以瀉土而全水。不然，熱盛傷陰，土實亦傷陰，其干槁可立而待。然非心下痛，腹脹不大便，如下二條（編者按：二條指第321、322條）所云，亦未可以大承氣輕試也。
少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急趙本作「可」下之，宜大承氣湯趙本註：「一法用大柴胡」。（321）
【成無己】少陰，腎水也。青，肝色也。自利色青，為肝邪乘腎。《難經》曰：從前來者為實邪。以腎蘊實邪，必心下痛，口乾燥也。與大承氣湯以下實邪。
【柯韻伯】自利而渴者，屬少陰。今自利清水，疑其為寒矣。而利清水時，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反厚，水去而谷不去，故純青也。雖曰通因通用，仍是通因塞用。
【尤在涇】此亦少陰熱並陽明，而氣復下注之證。然雖下注而邪實不去，但水液從旁下轉，為自利清水而已，故心下痛而口乾燥也。色純青者，土受水邪，玄黃合色，而色轉純青也。以大承氣急下則胃實去而腎病亦已矣。
少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）
【成無己】此少陰入腑也。六七日，少陰之邪入腑之時，陽明內熱壅甚，腹滿，不大便也。陽明病，土勝腎水則干，急與大承氣湯下之以救腎水。
【柯韻伯】六七日當解不解，因轉屬陽明，是髒氣實而不能入還之於腑也。急攻之，所謂已於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣證，三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞，陽稍虛，邪便入於陰，故不可妄下以虛其陽。少陰為陰樞，陽有餘邪，便傷其陰，故宜急下以存其陰。且少陽屬木，邪在少陽，惟畏其克土，故無下證。少陰主水，邪在少陰，更畏有土製，故當急下。蓋真陰不可虛，強陽不可縱也。
【尤在涇】腹脹不大便，土實之徵也。土實則水干，故非急下不可。夫陽明居中，土也，萬物所歸，故無論三陽三陰，其邪皆得還入於胃，而成可下之證。然太陰傳陽明，髒邪還腑，為欲愈也；厥陰傳陽明者，木邪歸土，不能復木也；惟少陰則腎邪入胃，而胃實復將消腎，故雖並用下法，而少陰之法，視太陰、厥陰為加峻矣。
少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯趙本有「四逆湯方」。（323）
【成無己】既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，不雲急溫；此少陰病脈沉而雲急溫者，彼雖寒甚，然而證已形見於外，治之則有成法；此初頭脈沉，未有形證，不知邪氣所之，將發何病，是急與四逆湯溫之。
【尤在涇】此不詳何證而但憑脈以論治。曰：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。然苟無厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可急與溫法。愚謂學者當從全書會通，不可拘於一文一字之間者，此又其一也。
少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急趙本作「當」溫之，宜四逆湯。（324）
【成無己】傷寒表邪傳里，至於少陰。少陰之脈從肺出，絡心注胸中。邪既留於胸中而不散者，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐；陽氣受於胸中，邪既留於胸中，則陽氣不得宣發於外，是以始得之，手足寒，脈弦遲，此是胸中實，不可下而當吐。其膈上有寒飲，亦使人心中溫溫而手足寒，吐則物出，嘔則物不出，吐與嘔別焉。胸中實則吐而物出；若膈上有寒飲，則但乾嘔而不吐也，此不可吐，可與四逆湯以溫其膈。
【柯韻伯】欲吐而不吐者，少陰虛證。此飲食入口即吐，非胃寒矣。心下溫即欲吐，溫止則不欲吐矣。復不能吐者，寒氣在胸中，似有形而實無形，非若飲食有形而可直拒之也。此病升而不降，宜從「高者抑之」之法，下之則愈矣。而不敢者，以始得病時手足寒，脈弦遲，疑其為寒。今以心下溫證之，此為熱實，然實不在胃而在胸中，則不可下也。當因其勢而利導之，不出高者越之之法。然病在少陰，嘔吐多屬於虛寒，最宜細究。若膈上有寒飲，與心下溫者不同；而反乾嘔者，與飲食即吐者不同矣。瓜蒂散不中與也。氣上沖、滿而煩、心下溫，皆是瓜蒂散著眼處。手足寒，脈弦遲，有心溫、膈寒二證，須著眼。
【尤在涇】腎者胃之關也。關門受邪，上逆於胃則飲食入口即吐，或心中溫溫欲吐而復不能吐也。夫下氣上逆而為吐者，原有可下之例，如本論之「噦而腹滿，視其前後，知何部不利者而利之」，《金匱》之「食已即吐者，大黃甘草湯主之」是也。若始得之，手足寒，脈弦遲者，胸中邪實而陽氣不布也，則其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所謂「因其高者而越之」也。若膈上有寒飲而致乾嘔者，則復不可吐而可溫，所謂「病痰飲者，當以溫藥和之」也。故實可下，而胸中實則不可下；飲可吐，而寒飲則不可吐。仲景立法，明辨詳審如此。
少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣；反少者，當溫其上灸之趙本註：「《脈經》云：灸厥陰，可五十壯」。（325）
【成無己】脈微為亡陽，澀為亡血。下利嘔而汗出，亡陽亡血也。津液不足，里有虛寒，必數更衣；反少者，溫其上以助其陽也，灸之以消其陰。
【柯韻伯】脈微而澀，嘔而汗出，陽已亡矣。大便數少而不下利，是下焦之陽尚存，急灸百會以溫其上，則陽猶可復也。
【尤在涇】少陰病，下利脈微澀，陰傷於下也。嘔而汗出，陽虛於上也。陰陽並傷，法必上下並溫矣。若更衣雖數而所下無多，尤為陰亡之驗，是但當溫其上而不可溫其下，即溫上之法，亦不可以藥傷其陰，而但宜灸以引其陽也。灸法未詳。