傷寒論三家注 · 辨太陰病脈證並治
太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。（273）
【成無己】太陰為病，陽邪傳里也。太陰之脈，布胃中，邪氣壅而為腹滿。上不得降者，嘔吐而食不下；下不得升醫統本作「上」者，自利益甚，時腹自痛。陰寒在內而為腹痛者，則為常痛；此陽邪干里，雖痛而亦不常痛，但時時腹自痛也。若下之則陰邪留於胸下為結硬。《經》曰：病發於陰而反下之，因作痞。
【柯韻伯】陽明，三陽之里，故提綱屬里之陽證；太陰，三陰之里，故提綱皆里之陰證。太陰之上，濕氣主之，腹痛吐利，從濕化也。脾為濕土，故傷於濕，脈先受之。然寒濕傷人，入於陰經，不能動髒則還於腑。腑者胃也，太陰脈布胃中，又發於胃。胃中寒濕，故食不內而吐利交作也。太陰脈從足入腹，寒氣時上，故腹時自痛，法宜溫中散寒。若以腹滿為實而誤下，胃中受寒，故胸下結硬。
【尤在涇】此足太陰病之的證也。太陰之脈，入腹屬脾絡胃，上膈挾咽，故其病有腹滿而吐、食不下、自利腹痛等證。然太陰為病，不特傳經如是，即直中亦如是，且不特傷寒如是，即雜病亦如是。但有屬陰屬陽，為盛為虛之分耳。而太陰者髒也，滿而不實，法不可下。若下之則胸下結硬，中氣傷者邪氣必結也。
太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。（274）
【成無己】太陰，脾也，主營四末。太陰中風，四肢煩疼者，風淫末疾也。表邪少則微，里向和則澀而長。長者陽也，陰病見陽脈則生，以陰得陽則解，故云欲愈。
【柯韻伯】風為陽邪，四肢為諸陽之本。脾主四肢，陰氣衰少則兩陽相搏，故煩疼。脈澀與長，不是並見，澀本病脈，澀而轉長，病始愈耳。風脈本浮，今而微，知風邪當去。澀則少氣少血，今而長則氣治，故愈。四肢煩疼是中風未愈前證；微澀而長是中風將愈之脈，宜作兩截看。太陽以惡風惡寒別風寒，陽明以能食、不能食別風寒，太陰以四肢煩溫別風寒，是最宜著眼。少陽為半表半里，又屬風髒，故傷寒、中風互稱。少陰厥陰則但有欲愈脈，無未愈證，惜哉！
【尤在涇】此太陰自中風邪之證，不從陽經來也。夫太陰，脾也；風，陽邪也。脾主行氣於四肢，而風淫為末病，故太陰中風，四肢煩熱而疼痛也。脈陽微陰澀而長者，陽無病而陰受邪，而澀又為邪氣之將衰，長為正氣之方盛，正盛邪衰，故為欲愈。
太陰病，欲解時，從亥至丑上。（275）
【成無己】脾為陰土，王於丑、亥、子，向陽醫統本作「王」，故云醫統本作「為」解時。
【柯韻伯】《經》曰：夜半後而陰隆，為重陰。又曰：合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也。脾為陰中之至陰，故主亥、子、丑時。
【尤在涇】六經邪解之時，必於其經王之時，太陰者土也，土王於辰戌丑未，而獨於亥、子、丑時解者，脾為陰土，應王於陰，故其病欲解，必從亥至丑上也。
太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯趙本有「桂枝湯方」。（276）
【成無己】《經》曰：浮為在表，沉為在里。太陰病脈浮者，邪在經也，故當汗散之。
【柯韻伯】太陰主里，故提綱皆屬里證。然太陰主開，不全主里也。脈浮者病在表，可發汗，太陰亦然也。尺寸俱沉者，太陰受病也。沉為在里，當見腹痛吐利等證；此浮為在表，當見四肢煩疼等證。里有寒邪，當溫之，宜四逆輩；表有風熱，可發汗，宜桂枝湯。太陰脈沉者，因於寒，寒為陰邪，沉為陰脈；太陰有脈浮者，因乎風，風為陽邪，浮為陽脈也。謂脈在三陰則俱沉，陰經不當發汗者，非也。但浮脈是麻黃脈，沉脈不是桂枝證，而反用桂枝湯者，以太陰是里之表證，桂枝是表之里藥也。
【尤在涇】太陰脈浮有二義：或風邪中於太陰之經，其脈則浮；或從陽經傳入太陰，旋復反而之陽者，其脈亦浮。浮者病在經也。凡陰病在髒者宜溫，在經者則宜汗，如少陰之麻黃附子細辛、厥陰之麻黃升麻皆是也。桂枝湯甘辛入陰，故亦能發散太陰之邪。
自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（277）
【成無己】自利而渴者屬少陰，為寒在下焦；自利不渴者屬太陰，為寒在中焦，與四逆等湯，以溫其髒。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第273條）明自利之因，此條言自利之兆。四五日是太陰發病之期。
【尤在涇】自利不渴者，太陰本自有寒而陰邪又中之也。曰屬太陰，其髒有寒，明非陽經下利及傳經熱病之比。法當溫髒祛寒，如四逆湯之類，不可更以苦寒堅之清之，如黃芩湯之例也。
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。（278）
【成無己】太陰病至七八日，大便硬者，為太陰入腑，傳於陽明也。今至七八日暴煩、下利十餘行者，脾家實，腐穢去也。下利煩躁者死，此以脾氣和，逐邪下泄，故雖暴煩、下利日十餘行，而利必自止。
【柯韻伯】前條（編者按：前條指第277條）是太陰寒濕，脈當沉細；此條是太陰濕熱，故脈浮緩。首揭傷寒，知有惡寒證。浮而緩是桂枝脈。然不發熱而手足溫是太陰傷寒，非太陽中風矣。然亦暗對不發熱言耳，非太陰傷寒必手足溫也。夫病在三陽尚有手足冷者，何況太陰？陶氏分太陰手足溫、少陰手足寒、厥陰手足厥冷，是大背太陰四肢煩疼、少陰一身手足盡熱之義。第可言手足為諸陽之本，尚自溫，不可謂脾主四肢故當溫也。凡傷寒則病熱，太陰為陰中之陰，陰寒相合，故不發熱。太陰主肌肉，寒濕傷於肌肉而不得越於皮膚，故身當發黃。若水道通調則濕氣下輸膀胱，便不發黃矣。然寒濕之傷於表者因小便而出；濕熱之蓄於內者必從大便而出也。發於陰者六日愈，至七八日陽氣來復，因而暴煩下利。雖日十餘行，不須治之，以脾家積穢臭塞於中，儘自止矣。手足自溫是表陽猶在，暴煩是里陽陡發。此陰中有陽，與前髒寒不同。能使小便利則利自止，不須溫亦不須下也。
【尤在涇】傷寒脈浮而緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，如太陽第四十七條（編者按：第四十七條指第39條）之例也。手足自溫非太陰定證，見太陰有寒手足必寒，有熱手足乃自溫耳。又陽明受熱則一身及手足熱，太陰則身不熱而手足溫，茲寒已變熱而手足自溫。則傷寒之邪不之陽明而之太陰，而其脈仍浮則其邪亦未盡入，故曰系在太陰，謂以太陽而內連太陰也。於法太陰受熱而汗不出者，熱與濕摶當發身黃。若小便自利者，其熱得通不能蒸郁為黃矣。至七八日暴煩下利者，正氣內作，邪氣欲去也，雖日十餘行，繼必自止。所以然者，脾家本有穢腐當去，故為自利，穢腐盡則利亦必自止矣。
本太陽病，醫反下之，因而趙本作「爾」腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之〔1〕趙本有「桂枝加芍藥湯方」。大實痛者，桂枝加大黃湯主之〔2〕趙本有「桂枝加大黃湯」。（279）
〔1〕【成無己】表邪未罷，醫下之，邪因乘虛傳於太陰，里氣不和，故腹滿時痛，與桂枝湯以解表，加芍藥以和里。
【尤在涇】病在太陽，不與解表而反攻里，因而邪氣乘虛陷入太陰之位，為腹滿而時痛，陶氏所謂「誤下傳者」是也。夫病因邪陷而來者，必得邪解而後愈。而髒陰為藥所傷者，亦必以藥和之而後安，故須桂枝加芍藥湯主之。桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。按《金匱》云：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯。不瘥者與小柴胡湯。此亦邪陷陰中之故。而桂枝加芍藥亦小建中之意，不用膠飴者以其腹滿，不欲更以甘味增滿耳。
〔2〕【成無己】大實大滿，自可除下之，故加大黃以下大實。
【柯韻伯】腹滿時痛，因於下後，是陽邪轉屬，非太陰本病，表症未罷，故仍用桂枝湯解外。滿痛既見，故倍加芍藥以和里。此病本於陽，故用陰以和陽。若因下後而腹大實痛，是太陽轉屬陽明而胃實，尚未離乎太陽。此之謂有表里症，仍用桂枝湯加大黃以除實痛。此雙解表里法也。凡妄下必傷胃氣，胃氣虛則陽邪襲陰，故轉屬太陰；胃氣實則兩陽相搏，故轉屬陽明。太陰則滿痛不實，陰道虛也；陽明則大實而痛，陽道實也。滿而時痛，下利之兆；大實而痛是燥屎之徵。桂枝加芍藥即建中之方，桂枝加大黃即調胃之劑。
【尤在涇】此承上條（編者按：上條指本條「桂枝加芍藥湯主方」以上部分）而言，腹滿而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥和而解之。若大實大痛者邪氣成聚，必以桂枝加大黃，越陷邪而去實滯也。夫太陰，脾臟也。髒何以能實而可下？陽明者太陰之表，以膜相連，髒受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也。大黃所以下胃，豈以下脾哉？少陰、厥陰亦有用承氣法，詳見各篇，所當互考。
太陰為病脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也趙本註：「下利者，先煎芍藥三沸」。（280）
【成無己】腹滿痛者太陰病也。脈弱，其人續自便利，則邪雖在里，未成大實。欲與大黃、芍藥攻滿痛者，宜少與之，以胃氣尚弱，易為動利也。
【柯韻伯】太陰脈本弱，胃弱則脾病，此內因也。若因於外感，其脈或但浮，或浮緩，是陰病見陽脈矣。下利為太陰本證。自利因脾實者，腐穢盡則愈；自利因髒寒者，四逆輩溫之則愈。若自利因太陽誤下者，則腹滿時痛，當加芍藥；而大實痛者，當加大黃矣。此下後脈弱，胃氣亦弱矣。小其制而與之，動其易動，合乎通因通用之法。大黃瀉胃，是陽明血分下藥；芍藥瀉脾，是太陰氣分下藥。下利腹痛，熱邪為患，宜芍藥下之。下利腹痛為陰寒者，非芍藥所宜矣。仲景於此芍藥與大黃並提，勿草草看過。
【尤在涇】此亦承上條（編者按：上條指第279條）而言。大黃、芍藥之得以用者，為其胃實而便堅也。若其人脈弱，續自便利，則雖有大實痛證，此法不可用矣。即欲用之，亦宜量減而與之。所以然者，胃氣弱而不振，邪氣不聚而易動，故可以緩圖，而難以峻攻也。