傷寒論三家注 · 辨陽明病脈證並治
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約趙本註：「一雲絡。」是也〔1〕。正陽陽明者，胃家實趙本註：「一作寒。」是也〔2〕。少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也〔3〕。（179）
〔1〕【成無己】陽明胃也。邪自太陽經傳之入腑者，謂之太陽陽明。《經》曰：太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約病也。
〔2〕【成無己】邪自陽明經傳入腑者，謂之正陽陽明。《經》曰：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，外欲解可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之，即是正陽陽明胃家實也。
〔3〕【成無己】邪自少陽經傳之入腑者，謂之少陽陽明。《經》曰：傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，即是少陽陽明病也。
【尤在涇】太陽陽明者，病在太陽，而兼陽明內實，以其人胃陽素盛，脾陰不布，屎小而硬，病成脾約，於是太陽方受邪氣，而陽明已成內實也。正陽陽明者，邪熱入胃，糟粕內結，為陽明自病，《活人》所謂「病人本谷盛氣實」是也。少陽陽明者，病從少陽，而轉屬陽明，得之發汗、利小便，津液去而胃燥實，如本論所謂「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯」是也。此因陽明之病，有是三者之異，故設為問答以明之，而其為胃家實則一也。
陽明之為病，胃家實趙本有「是」字也。（180）
【成無己】邪傳入胃，熱毒留結，則胃家為實。華佗曰：熱毒入胃要須下去之，不可留於胃中。是知邪在陽明，為胃家實也。
【柯韻伯】陽明為傳化之腑，當更實更虛。食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛。若但實不虛，斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病，而陽明之為病，悉從胃實上得來，故以胃家實為陽明一經之總綱也。然致實之由，最宜詳審，有實於未病之先者，有實於得病之後者，有風寒外束熱不得越而實者，有妄汗吐下，重亡津液而實者，有從本經熱盛而實者，有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實，而勿得以胃實即為可下之症。按：陽明提綱，與《內經·熱論》不同。《熱論》重在經絡，病為在表。此以里證為主，里不和即是陽明病。他條或有表證，仲景意不在表；或兼經病，仲景意不在經。陽明為闔，凡里證不和者，又以闔病為主。不大便固闔也，不小便亦闔也。不能食，食難用飽，初欲食，反不能食，皆闔也。自汗出，盜汗出，表開而里闔也。反無汗，內外皆闔也。種種闔病，或然或否，故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥屎堅硬，只對下利言。下利是胃家不實矣。故汗出解後，胃中不和而下利者，便不稱陽明病。如胃中虛而不下利者，便屬陽明。即初硬後溏者，總不失為胃家實也。所以然者，陽明太陰同處中州而所司各別。胃司納，故以陽明主實；脾司輸，故以太陰主利。同一胃腑而分治如此，是二經所由分也。
【尤在涇】胃者，匯也，水谷之海，為陽明之腑也。胃家實者，邪熱入胃，與糟粕相結而成，實非胃氣自盛也。凡傷寒腹滿便閉、潮熱、轉失氣、手足濈濈汗出等證，皆是陽明胃實之證也。
問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，趙本有「若」字發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。（181）
【成無己】本太陽病不解，因汗、利小便，亡津液，胃中乾燥，太陽之邪入腑，轉屬陽明。古人登廁必更衣，不更衣者通為不大便。不更衣則胃中物不得泄，故為內實。胃無津液，加之蓄熱，大便則難，為陽明里實也。
【柯韻伯】此明太陽轉屬陽明之病。因有此亡津液之病機，成此胃家實之病根也。按：仲景陽明病機，其原本《經脈篇》「主津液所生病」句來。故雖有《熱論》中身熱、鼻乾等症，總歸重在津液上。如中風之口苦、咽干、鼻干、不得汗、身目黃、小便難，皆津液不足所致；如腹滿、小便不利、水谷不別，等症亦津液不化使然。故仲景諄諄以亡津液為治陽明者告也。
【尤在涇】胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中乾燥，此時寒邪已變為熱。熱猶火也，火必就燥，所以邪氣轉屬陽明也。而太陽轉屬陽明，其端有二：太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明者，為邪氣未盡，而傳其病在經；此太陽病若汗、若下、若利小便，亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明者，為邪氣變熱，而傳其病在腑也，此陽明受病之因也。
問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）
【成無己】陽明病，為邪入腑也。邪在表則身熱、汗出而惡寒；邪既入腑，則表證已罷，故不惡寒，但身熱、汗出而惡熱也。
【柯韻伯】陽明主里，而亦有外證者，有諸中而形諸外，非另有外證也。胃實之外見者，其身則蒸蒸然，里熱熾而達於外，與太陽表邪發熱者不同。其汗則濈濈然，從內溢而無止息，與太陽風邪為汗者不同。表寒已散，故不惡寒；里熱閉結，故反惡熱。只因有胃家實之病根，即見身熱自汗之外證，不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發現，非即可下之證也，宜輕劑以和之。必譫語、潮熱、煩躁、脹滿諸證兼見，才為可下。四證是陽明外證之提綱。故胃中虛冷，亦得稱陽明病者，因其外證如此也。
【尤在涇】經邪未變，故惡寒。入腑則變熱而不寒，經邪不能聚，故傳入腑則聚而不傳。曰萬物所歸者，謂邪氣離經入腑，聚而不行，如萬物之歸於土也。是以惡寒為傷寒在表之的證，惡熱為陽明入腑之的證。始雖惡寒，不久即止，豈若太陽始終有寒者哉？此三條（編者按：此三條指本條與下第183和184條）並論陽明受病之證也。
問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）
【成無己】邪客在陽明，當發熱而不惡寒，今得之一日，猶不發熱而惡寒者，即邪未全入腑，尚帶表邪；若表邪全入，則更無惡寒，必自汗出而惡熱也。
【柯韻伯】陽明受病，當二三日發。上條（編者按：上條指第182條）是指其已發熱言，此追究一日前未發熱時也。初受風寒之日，尚在陽明之表，與太陽初受時同，故陽明亦有麻黃、桂枝證。二日來表邪自罷，故不惡寒。寒止熱熾，故汗自出而反惡熱。兩陽合明之象見矣。陽明病多從他經轉屬，此因本經自受寒邪，胃陽中發，寒邪即退，反從熱化故耳。若因亡津液而轉屬，必在六七日來，不在一二日間。本經受病之初，其惡寒雖與太陽同，而無頭項強痛為可辨。即發熱汗出，亦同太陽桂枝證。但不惡寒反惡熱之病情，是陽明一經之樞紐。本經受邪，有中面、中膺之別。中面則有目疼鼻干，邪氣居高，即熱反勝寒。寒邪未能一日遽止，此中於膺部，位近於胃，故退寒最捷。
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，趙本有「主」字土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）
【成無己】胃為水谷之海，主養四旁。四旁有病，皆能傳入於胃。入胃則更不復傳，如太陽醫統本有「病」字傳之入胃，則更不傳陽明；陽明病傳之入胃，則更不傳少陽；少陽病傳之入胃，則更不傳三陰。
【柯韻伯】太陽病八九日，尚有惡寒證。若少陽寒熱往來，三陰惡寒轉甚，非發汗溫中，何能自罷？惟陽明惡寒，未經表散，即能自止，與他經不同。「始雖惡寒」二句，語意在「陽明居中」句上。夫知陽明之惡寒易止，便知陽明為病之本矣。胃為戊土，位處中州，表里寒熱之邪，無所不歸，無所不化，皆從燥化而為實。實則無所復傳，此胃家實所以為陽明之病根也。
本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也〔1〕。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也〔2〕。（185）
〔1〕【成無己】傷寒傳經者，則一日太陽，二日陽明。此太陽傳經，故曰轉屬陽明。
【柯韻伯】徹，止也，即汗出多之互辭。
【尤在涇】徹，達也。汗雖欲出而不達於皮膚，則邪不外出而反內入。此太陽之邪傳陽明之經，與汗下後入腑者不同也。
〔2〕【成無己】傷寒發熱，無汗，嘔不能食者，太陽受病也；若反汗出濈濈然者，太陽之邪轉屬陽明也。《經》曰：陽明病法多汗。
【柯韻伯】胃實之病機在汗出多，病情在不能食。初因寒邪外束，故無汗；繼而胃陽遽發，故反汗多。即嘔不能食時，可知其人胃家素實，與乾嘔不同。而反汗出，則非太陽之中風，陽明之病實矣。
【尤在涇】發熱無汗，為太陽病在表；嘔不能食者，邪欲入里而正氣拒之也。至汗出濈濈，則太陽之邪，陽明已受之矣，故曰轉系陽明。太陽寒在皮毛，腠理閉塞，故無汗；陽明熱在肌肉，腠開液泄，故濈濈然汗自出也。
傷寒三日，陽明脈大。（186）
【成無己】傷寒三日，邪傳陽明之時。《經》曰：尺寸俱長者，陽明受病，當二三日發。陽明氣血俱多，又邪並於經，是以脈大。
【柯韻伯】脈大者，兩陽合明，內外皆陽之象也。陽明受病之初，病為在表，脈但浮而未大，與太陽同，故亦有麻黃、桂枝證。至二日惡寒自止，而反惡熱。三日來，熱勢大盛，故脈亦應其象而洪大也。此為胃家實之正脈。若小而不大，便屬少陽矣。《內經》云：陽明之至短而澀。此指秋金司令之時脈。又曰：陽明脈象大浮也。此指兩陽合明之病脈。
【尤在涇】邪氣並於太陽則浮，並於陽明則大。雲三日者，舉傳經次第之大凡也。又陽明之脈，人迎、趺陽皆是，傷寒三日邪入陽明，則是二脈當大，不得獨診於右手之附上也。
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。（187）
【成無己】浮為陽邪，緩為脾脈。傷寒脈浮緩，太陰客熱。邪在三陽則手足熱；邪在三陰則手足寒。今手足自溫是知系在太陰也。太陰土也，為邪蒸之，則色見於外，當發身黃，小便自利者，熱不內蓄，不能發黃。至七八日大便硬者，即太陰之邪入腑，轉屬陽明也。
【柯韻伯】太陰受病轉屬陽明者，以陽明為燥土，故非經絡表里相關所致，總因亡津液而致也。此病機在小便，小便不利是津液不行，故濕土自病，病在肌肉；小便自利是津液越出，故燥土受病，病在胃也。客曰：病在太陰，同是小便自利，至七八日暴煩下利者，仍為太陰病，大便硬者，轉為陽明病。其始則同，其終則異，何也？曰：陰陽異位，陽道實，陰道虛。故脾家實，則腐穢自去，而從太陰之開；胃家實，則地道不通，而成陽明之闔。此其別也。
傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。（188）
【成無己】傷寒則無汗，陽明法多汗，此以傷寒邪轉系陽明，故濈然微汗出。
【柯韻伯】此亦汗出不止之互辭。概言傷寒，不是專指太陽矣。
陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿、小便難也。（189）
【成無己】脈浮在表，緊為里實。陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘者，熱傳於里也；發熱惡寒者，表仍未解也。若下之，里邪雖去，表邪復入於里，又亡津液，故使腹滿而小便難。
【柯韻伯】本條無目疼鼻干之經病，又無尺寸俱長之表脈。微喘惡寒，脈浮而緊，與太陽麻黃證同。口苦咽干，又似太陽少陽合病。更兼腹滿，又似太陽太陰兩感。他經形證互呈，本經形證未顯，何以名為陽明中風耶？以無頭項強痛，則不屬太陽；不耳聾目赤，則不屬少陽；不腹痛自利，則不關太陰。是知口為胃竅，咽為胃門，腹為胃室，喘為胃病矣。今雖惡寒，二日必止，脈之浮緊，亦潮熱有時之候也。此為陽明初病在里之表，津液素虧，故有是證。若以腹滿為胃實而下之，津液既竭，腹更滿而小便難，必大便反易矣。此中風轉中寒，胃實轉胃虛，初能食而致反不能食之機也。傷寒中風，但見有柴胡一證便是，則口苦咽干，當從少陽證治。脈浮而緊者，當曰弦矣。
【尤在涇】口苦咽干，陽邪內侵也。腹滿微喘，里氣不行也。發熱惡寒，表邪方盛也。夫邪在里者已實，而在表者猶盛，於法則不可下，下之則邪氣盡陷，脾乃不化，腹加滿而小便難矣。此陽明自中風邪，而表里俱受之證，是以脈浮而緊。蓋太陽脈緊，為表有寒；陽明脈緊，為里有實。前第三十三條（編者按：前第三十三條指第201條）云：陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時。意可參考。
陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（190）
【成無己】陽明病，以飲食別受風寒者，以胃為水谷之海。風為陽邪，陽醫統本有「邪」字殺谷，故中風者能食；寒為陰邪，陰邪不殺谷，故傷寒者不能食。
【柯韻伯】太陽主表，病情當以表辨。陽明主里，證雖在表，病情仍以里辨。此不特以能食不能食別風寒，更以能食不能食審胃家虛實也。要知風寒本一體，隨人胃氣而別。此條本為陽明初受表邪，先辨胃家虛實，為診家提綱。使其著眼處，不是為陽明分中風傷寒之法也。
【尤在涇】陽明腑病，有傳經自受之異。傳經者，風寒已變，其病多熱。自受者，風寒初入，其病多冷。而風之與寒，則又有辨。此條蓋陽明胃腑自中風寒之辨也。太陽主肌表，故有有汗無汗之分。陽明為胃腑，故有能食不能食之辨。風為陽而寒為陰，陽能消谷而陰不能消谷之意也。夫風寒中人無有常經，是以傷寒不必定自太陽，中寒不必定自三陰。論中凡言陽明中風、陽明病若中寒及少陽中風、太陰少陰厥陰中風等語，皆是本經自受風寒之證，非從太陽傳來者也，學者辨諸。
陽明病，若中寒趙本有「者」字，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。（191）
【成無己】陽明中寒不能食者，寒不殺谷也。小便不利者，津液不化也。陽明病法多汗，則周身汗出，此手足濈然而醫統本無「而」字汗出，而身無汗者，陽明中寒也。固瘕者寒氣結積也。胃中寒甚，欲留結而為固瘕，則津液不得通行而大便必硬者，若汗出小便不利者，為實也。此以小便不利，水谷不別，雖大便初硬，後必溏也。
【柯韻伯】胃實則中熱，故能消谷；胃虛則中寒，故不能食。陽明以胃實為病根，更當以胃寒為深慮耳。凡身熱、汗出、不惡寒、反惡熱，稱陽明病。今但手足汗出，則津液之泄於外者尚少，小便不利，則津液不泄於下。陽明所慮在亡津液，此更慮其不能化液矣。痼瘕，即初硬後溏之謂。肛門雖固結而腸中不全乾也。溏即水谷不別之象，以癥瘕作解者謬矣。按：大腸小腸俱屬於胃。欲知胃之虛實，必於二便驗之。小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬後溏。今人但知大便硬、大便難、不大便者為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少或不尿者，皆陽明病乎？
【尤在涇】手足濈然汗出，於法為胃家實。而寒邪適中，小便復不利，則是胃有堅積，而水寒勝之，所以知其欲作固瘕。固瘕者，胃寒成聚，久泄不已也。
陽明病，趙本有「初」字欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。（192）
【成無己】陽病客熱，初傳入胃，胃熱則消谷而欲食。陽明病熱為實者，則小便當數，大便當硬，今小便反不利，大便自調者，熱氣散漫，不為實也。欲食，則胃中谷多，《內經》曰：食入於陰，長氣於陽。谷多則陽氣勝，熱消津液則水少。《經》曰：水入於經，其血乃成，水少則陰血弱。《金匱要略》曰：陰氣不通即骨疼。其人骨節疼者，陰氣不足也。熱甚於表者，翕翕發熱；熱甚於里者，烝烝發熱。此熱氣散漫，不專著於表里，故翕翕如有熱狀。奄，忽也。忽然發狂者，陰不勝陽也。《內經》曰：陰不勝其陽者，則脈流薄疾，並乃狂。陽明蘊熱為實者，須下之愈；熱氣散漫，不為實者，必待汗出而愈，故云濈然而汗出醫統本作「汗出而」解也。水谷之等者，陰陽氣平也。水不勝谷氣，是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰，脈緊則陰氣生。陰陽氣平，兩無偏勝則愈，故云與汗共並，脈緊則愈。
【柯韻伯】初欲食，則胃不虛冷。小便不利，是水氣不宣矣。大便反調，胃不實可知。骨節疼者，濕流關節也。翕翕如有熱而不甚熱者，燥化不行，而濕在皮膚也。其人胃本不虛，因水氣怫鬱，郁極而發，故忽狂。汗生於谷，濈然汗出者，水氣與谷氣並出而為汗也。脈緊者，對遲而言，非緊則為寒之謂。
【尤在涇】此陽明風濕為痹之證。《金匱》云：濕痹之候，小便不利，大便反快。又「濕病關節疼痛而煩」是也。奄然發狂者，胃中陽勝，所謂怒狂生於陽也。濈然汗出者，谷氣內盛，所謂汗出於谷也。谷氣盛而水濕不能勝之，則隨汗外出，故曰與汗共並。汗出邪解，脈氣自和，故曰脈緊則愈。前第四十三條（編者按：前第四十三條指第191條）中寒不能食，所以雖有堅積，而病成固瘕。此條胃強欲食，所以雖有水濕而忽從汗散。合而觀之，可以知陰陽進退之機。
陽明病，欲解時，從申至戌上。（193）
【成無己】四月為陽，土旺於申、酉、戌，向王時，是為欲解。
【柯韻伯】申酉為陽明主時，即日晡也。凡稱欲解者，俱指表而言，如太陽頭痛自止，惡寒自罷，陽明則身不熱不惡熱也。
【尤在涇】申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱發於日晡；陽明病解亦於日晡。則申酉戌為陽明之時，其病者邪氣於是發，其解者正氣於是復也。
陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故趙本無「故」字攻其熱必噦。（194）
【成無己】不能食，胃中本寒，攻其熱，復虛其胃，虛寒相搏，故令噦也。《經》曰：關脈弱，胃氣虛，有熱不可大攻之，熱去則寒起。此之謂也。
【柯韻伯】初受病便不能食，知其人本來胃虛，與中有燥屎而反不能食者有別也。噦為胃病，病深者其聲噦矣。
【尤在涇】天之邪氣，中人則同，而人之髒氣，虛實則不同。此下三條（編者按：此下三條指第204、205、206條），乃為陽明病之中虛不足者設也。陽明病當攻其熱，而胃中虛冷不能食者，則不可攻其熱，攻之則中寒益甚，而氣乃上逆，故必作噦。噦，呃逆也。
陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。（195）
【成無己】陽明病脈遲，則邪方入里，熱未為實也。食入於陰，長氣於陽。胃中有熱，食難用飽，飽則微煩而頭眩者，谷氣與熱氣相搏也。兩熱相合，消搏津液，必小便難。利者不能發黃，言熱得泄也。小便不利，則熱不得泄，身必發黃。疸，黃也。以其發於谷氣之熱，故名谷疸。熱實者，下之則愈；脈遲為熱氣未實，雖下之，腹滿亦不減也。《經》曰：脈遲尚未可攻。
【柯韻伯】陽明脈浮而弦大，為中風。若脈遲，為中寒、為無陽矣。食難用飽，因於腹滿，腹滿因於小便難，煩眩又因於食飽耳。食入於胃，濁氣歸心，故煩。陽虛不能化液，則清中清者不上升，故食谷則頭眩；濁中清者不下輸，故腹滿而小便難。胃脘之陽，不達於寸口，故脈遲也。《金匱》曰：谷氣不消，胃中苦滿，濁氣下流，小便不通，身體盡黃，名曰谷疸。當用五苓散調胃利水，而反用茵陳湯下之，腹滿不減，而除中發噦所由來矣。所以然者，蓋遲為在髒，脾家實則腐穢自去。食難用飽者，脾不磨也。下之則脾家愈虛，不化不出，故腹滿如故。
【尤在涇】脈遲者氣弱而行不利也，氣弱不行則谷化不速，谷化不速則谷氣鬱而生熱，其熱上沖則作頭眩，氣上沖者不下走則小便難，而熱之郁於中者，不得下行濁道，必將蒸積為黃，故曰欲作谷疸。然以谷氣鬱而成熱，而非胃有實熱，故雖下之而腹滿不去，不得與脈數胃實者同論也。
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以醫統本作「以此」久虛故也。（196）
【成無己】胃為津液之府醫統本作「本」，氣虛津液少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃氣久虛也。
【柯韻伯】陽明氣血俱多，故多汗；其人久虛，故反無汗。此又當益津液、和營衛，使陰陽自和而汗出也。
【尤在涇】陽明者津液之腑也。熱氣入之，津為熱迫，故多汗。反無汗，其身如蟲行皮中狀者，氣內蒸而津不從之也，非陽明久虛之故，何致是哉？
陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛趙本註：「一云：冬陽明」。（197）
【成無己】陽明病法多汗，反無汗，而小便利者，陽明傷寒，而寒氣內攻也。至二三日，嘔咳而支厥者，寒邪發於外也，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，是寒邪但攻里而不外發，其頭亦不痛也。
【柯韻伯】小便利，則里無瘀熱可知。二三日無身熱汗出惡熱之表，而即見嘔咳之里，似乎熱發乎陰。更手足厥冷，又似病在三陰矣。苦頭痛又似太陽之經證。然頭痛必因咳嘔厥逆，則頭痛不屬太陽。咳嘔厥逆則必苦頭痛，是厥逆不屬三陰。斷乎為陽明半表半里之虛證也。此胃陽不敷布於四肢故厥，不上升於額顱故痛。緣邪中於膺，結在胸中，致嘔咳而傷陽也。當用瓜蒂散吐之，嘔咳止，厥痛自除矣。兩「者」字作「時」字看，更醒。
【尤在涇】無汗而小便利，邪不外散，而氣但下趨也。二三日嘔而咳者，邪復從上行也。手足厥者，氣仍不外達也，故必苦頭痛。所以然者，下趨而極，勢必上行，外達無由，上攻必猛也。若不咳不嘔則氣且下行，手足不厥則氣得四達，何至上逆而頭痛哉？讀此可以知陽明邪氣上下進退之機。
陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽趙本作「咽必」痛；若不咳者，咽不痛趙本註：「一云：冬陽明」。（198）
【成無己】陽明病身不重痛，但頭眩而不惡寒者，陽明中風而風氣內攻也。《經》曰：陽明病，若能食，名中風。風邪攻胃，胃氣上逆則咳。咽門者胃之系，咳甚則咽傷，故必咽痛；若胃氣不逆則不咳，其咽亦不痛也。
【柯韻伯】不惡寒，頭不痛但眩，是陽明之表已罷。能食而不嘔不厥但咳，乃是咳為病本也。咽痛因於咳，頭眩亦因於咳。此邪結胸中而胃家未實也，當從小柴胡加減法。
【尤在涇】但頭眩，不惡寒，能食而咳者，陽明風邪變熱，聚於胃而逆於肺也。咽居肺上，故必咽痛。若不咳者，肺不受熱，則咽必不痛。不惡寒而頭眩者，氣方外淫而不內熾，亦何至能食而咳哉？
陽明病，無汗，小便不利，心中懊者，身必發黃。（199）
【成無己】陽明病，無汗而小便不利者，熱蘊於內而不得越；心中懊者，熱氣鬱烝，欲發於外而為黃也。
【柯韻伯】陽明病法多汗，反無汗則熱不得越；小便不利則熱不得降；心液不支，故雖未經汗下，而心中懊也。無汗、小便不利是發黃之原，心中懊是發黃之兆。然口不渴，腹不滿，非茵陳湯所宜，與梔子柏皮湯，黃自解矣。
【尤在涇】邪入陽明，寒已變熱，若更被火，則邪不得去，而熱反內增矣。且無汗則熱不外越，小便不利則熱不下泄，蘊蓄不解，集於心下而聚於脾間，必惡熱，為懊不安。脾以濕應，與熱相合，勢必蒸郁為黃矣。
陽明病，被火，額上微汗出，趙本有「而」字小便不利者，必發黃。（200）
【成無己】陽明病則為內熱，被火，則火熱相合而甚。若遍身汗出而小便利者，熱得泄越不能發黃，今額上微汗出，而小便不利，則熱不得越，郁烝於胃，必發黃也。
【柯韻伯】陽明無表證，不當發汗，況以火劫乎？額為心部，額上微汗，心液竭矣。心虛腎亦虛，故小便不利而發黃。非梔子柏皮湯何以挽津液於涸竭之餘耶？
【尤在涇】額上雖微汗，被火氣劫，從炎上之化也，豈能解其火邪哉？
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。（201）
【成無己】浮為在經，緊者里實。脈浮而緊者，表熱里實也，必潮熱，發作有時。若脈但浮而不緊者，止是表熱也，必盜汗出。盜汗者睡而汗出也。陽明病里熱者自汗，表熱者盜汗。
【柯韻伯】陽明脈證與太陽脈證不同。太陽脈浮緊者，必身疼痛、無汗、惡寒、發熱不休。此則潮熱有時，是惡寒將自罷，將發潮熱時之脈也。此緊反入里之謂，不可拘緊則為寒之說矣。太陽脈但浮者，必無汗。今盜汗出，是因於內熱。且與本經初病但浮無汗而喘者不同，又不可拘浮為在表之法矣。脈浮緊，但浮而不合麻黃證，身熱汗出而不是桂枝證。麻桂下咽，陽盛則斃耳。此脈從經異，非脈從病反。要知仲景分經辨脈，勿專據脈談證。
【柯韻伯】（編者按：柯氏於本條兩注之）上條（編者按：上條指第234、235條）脈證與太陽相同，此條脈證與太陽相殊。此陽明半表半里之脈證，麻桂下咽，陽盛則斃耳。故善診者必據證辨脈，勿據脈談證。
【尤在涇】太陽脈緊為寒在表，陽明脈緊為實在里。里實則潮熱，發作有時也。若脈但浮而不緊者，為里未實而經有熱，經熱則盜汗出。蓋雜病盜汗為熱在髒；外感盜汗為邪在經。《易簡方》用防風治盜汗不止，此之謂也。
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（202）
【成無己】陽明之脈起於鼻，絡於口。陽明里熱則渴欲飲水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是熱在經而里無熱也。陽明氣血俱多，經中熱甚，迫血妄行，必作衄也。
【柯韻伯】此邪中於面而病在經絡矣。液之與血，異名而同類。津液竭，血脈因之而亦傷。故陽明主津液所生病，亦主血所生病。陽明經起於鼻，繫於口齒。陽明病則津液不足，故口鼻乾燥。陽盛則陽絡傷，故血上溢而為衄也。口鼻之津液枯涸，故欲漱水不欲咽者，熱在口鼻，未入乎內也。
【尤在涇】陽明口燥，欲飲水者，熱在氣而屬腑。口燥但欲漱水不欲咽者，熱在血而屬經。經中熱甚，血被熱迫，必妄行為衄也。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必趙本作「此必大便」硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便，日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）
【成無己】先亡津液，使大便硬，小便數少，津液分別，大便必自下也。
【柯韻伯】治病必求其本。胃者，津液之本也。汗與溲皆本於津液。本自汗出，本小便利，其人胃家津液本多。仲景提出「亡津液」句，為世之不惜津液者告也。病差，指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微，知惡熱將自罷，以尚不了，故大便硬耳。數少，即再行之謂。大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是陽盛於里也。因胃中乾燥，則飲入於胃，不能上輸於肺，通調水道，下輸膀胱，故小便反少。而游溢之氣，尚能輸精於脾，津液相成，還歸於胃。胃氣因和，則大便自出，更無用導法矣。以此見津液素盛者，雖亡津液而津液終自還。正以見胃家實者，每躊躇顧慮，示人以勿妄下與勿妄汗也。歷舉治法，脈遲不可攻，心下滿不可攻，嘔多不可攻，小便自利與小便數少不可攻，總見胃家實，不是可攻證。
【尤在涇】陽明病不大便，有熱結與津竭兩端。熱結者，可以寒下，可以咸軟；津竭者，必津回燥釋，而後便可行也。茲已汗復汗，重亡津液，胃燥便硬，是當求之津液，而不可復行攻逐矣。小便本多而今數少，則肺中所有之水精，不直輸於膀胱，而還入於胃腑，於是燥者得潤，硬者得軟，結者得通，故曰不久必大便出。而不可攻之意，隱然言外矣。
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）
【成無己】嘔者，熱在上焦，未全入腑，故不可下。
【柯韻伯】嘔多是水氣在上焦，雖有胃實證，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病，津液未亡者慎不可攻。蓋腹滿嘔吐是太陰陽明相關證；胃實胃虛是陽明太陽分別處。胃家實雖變證百出，不失為生陽；下利不止，參、附不能挽回，便是死陰矣。
【尤在涇】陽明雖有可下之例，然必表證全無，而熱結在腸中者，方可攻之。若嘔多者，邪在膈也。
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（205）
【成無己】陽明病腹滿者為邪氣入腑，可下之。心下硬滿則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之。得利止者為邪氣去，正氣安，正氣安則愈；若因下利不止者為正氣脫而死。
【柯韻伯】陽明證具而心下硬，有可攻之理矣。然硬而尚未滿是熱邪散漫胃中，尚未乾也。妄攻其熱，熱去寒起，移寒於脾，實反成虛，故利遂不止也。若利能自止是其人之胃不虛而脾家實，腐穢去盡而邪不留，故愈。上條（編者按：上條指《傷寒論注·卷三·陽明脈證》中「脈浮而大，心下反硬……汗少則便難，脈遲尚未可攻」條）熱既屬髒，利於急攻，所以存津液也。此條熱邪初熾，禁其妄攻，所以保中氣也。要知腹滿已是太陰一班，陽明太陰相配偶，胃實則太陰轉屬於陽明，胃虛則陽明轉屬於太陰矣。此仲景大有分寸處，診者大宜著眼。
【尤在涇】心下硬滿者，邪未下於胃也。
陽明病，面合赤色趙本作「色赤」，不可攻之，必發熱色黃趙本有「者」字，小便不利也。（206）
【成無己】合，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也，不可下之。下之虛其胃氣，耗其津液，經中之熱乘虛入胃，必發熱色黃，小便不利也。
【柯韻伯】面色正赤者陽氣怫鬱在表，當以汗解。而反下之，熱不得越，故復發熱，而赤轉為黃也。上條（編者按：上條指第200條）因於火逆，此條因於妄下。前以小便不利而發黃，此條先黃而小便不利。總因津液枯涸，不能通調水道而然。須梔子、柏皮滋化源而致津液，非滲泄之劑所宜矣。黃未發宜梔子豉湯，已黃宜梔子柏皮湯。仲景治太陽發黃有二法：但頭汗出，小便不利者，麻黃連翹湯汗之；少腹硬，小便自利者，抵當湯下之。治陽明發黃二法：但頭汗、小便不利、腹滿者，茵陳、大黃以下之；身熱、發黃與誤治而致者，梔子、柏皮以清之，總不用滲泄之劑。要知仲景治陽明，重在存津液，不欲利小便，惟恐胃中燥耳，所謂治病必求其本。
【尤在涇】面合赤色者邪氣怫鬱在表也。故皆不可攻之，攻之則里虛而熱入。其淫溢於下者則下利不止，其蓄聚於中者則發熱色黃、小便不利。其或幸而不死者，邪氣竟從下奪而愈耳，然亦難矣。
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯趙本有「調胃承氣湯方」。（207）
【成無己】吐後心煩謂之內煩，下後心煩謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩，則醫統本作「即」是胃有鬱熱也，與調胃承氣湯以下鬱熱。
【柯韻伯】言陽明病則身熱汗出，不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩為虛邪，宜梔子豉湯。未經吐下而煩是胃火乘心，從前來者為實邪，調其胃而心自和。此實則瀉子之法。
【尤在涇】病在陽明，既不上涌又不下泄，而心煩者，邪氣在中土，郁而成熱也。《經》曰：土郁則奪之。調胃承氣蓋以通土氣，非以下燥屎也。
陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而趙本無「而」字汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發熱惡寒者，外未解也，趙本註：「一法與窪枝湯」其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令趙本有「至」字大泄下〔1〕。（208）
［大承氣湯］方
大黃四兩，酒洗苦寒 厚朴半斤，炙，去皮苦溫 枳實五枚，炙苦寒 芒硝三合咸寒
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，趙本有「更」字煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服〔2〕。
［小承氣湯］方
大黃四兩趙本有「酒洗」二字 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙
已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之〔3〕。
〔1〕【成無己】陽明病脈遲，若汗出多，微發熱惡寒者，表未解也；若脈遲，雖汗出而不惡寒者，表證罷也。身重、短氣、腹滿而喘，有潮熱者，熱入腑也。四肢諸陽之本，津液足，為熱烝之，則周身汗出；津液不足，為熱烝之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，與大承氣湯，以下胃熱。《經》曰：潮熱者，實也。其熱不潮，是熱未成實，故不可便與大承氣湯，雖有腹大滿不通之急，亦不可與大承氣湯。與小承氣湯微和胃氣。
【柯韻伯】脈遲而未可攻者，恐為無陽，恐為在髒。故必表證悉罷，里證畢具，方為下證。若汗雖多而微惡寒，是表證仍在，此本於中風。故雖大滿不通，只可微和胃氣，令小安，勿使大泄，過經乃可下耳。胃實諸證，以手足汗出為可據，而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本，而日晡潮熱，為陽明主時也。
【尤在涇】傷寒以身熱惡寒為在表，身熱不惡寒為在里。而陽明病無表證者，可下；有表證者，則不可下。此汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，潮熱，皆里證也。脈雖遲，猶可攻之，以腹滿便閉，里氣不行，故脈為之濡滯不利，非可比於遲則為寒之例也。若手足濈然汗出者，陽明熱甚，大便已硬，欲攻其病，非大承氣不為功矣。若汗多，微發熱，惡寒，則表猶未解，其熱不潮，則里亦未實，豈可漫與大承氣遺其表而攻其里哉？即腹大滿不通，而急欲攻之者，亦宜與小承氣微和胃氣，而不可以大承氣大泄大下，恐里虛邪陷，變證百出，則難挽救矣。
〔2〕【成無己】《內經》曰：燥淫所勝，以苦下之。大黃、枳實之苦以潤燥除熱。又曰：燥淫於內，治以苦溫。厚朴之苦下結燥。又曰：熱淫所勝，治以咸寒。芒硝之咸以攻蘊熱。
〔3〕【成無己】大熱結實者與大承氣湯，小熱微結者與小承氣湯。以熱不大甚，故於大承氣湯去芒硝；又以結不至堅，故不熊校記：「故亦減厚朴、枳實也」，汪本「亦」改「不」。按：汪以方內仍有枳實，故云不減，殊不思改「半斤」或「二兩」，「五枚」改「三枚」，乃所謂減也，且以上句文義推之，正是「亦」，非「不」。減厚朴、枳實也。
【柯韻伯】諸病皆因於氣，穢物之不去，由氣之不順也。故攻積之劑必用氣分之藥，故以承氣名。湯分大小有二義焉：厚朴倍大黃，是氣藥為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黃倍厚朴，是氣藥為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也。前法更有妙義。大承氣之先後作三次煎者，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳、朴除其痞滿也。若小承氣三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且遠於大黃之銳，故稱微和之劑雲。
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不趙本有「可」字與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎趙本有「也」字，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（209）
【成無己】潮熱者實，得大便微硬者，便可攻之；若便不硬者，則熱未成實，雖有潮熱亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之，如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣洩，必轉氣下失；若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬爾，止初頭硬，後必溏，攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。其後卻發熱者，則熱氣乘虛還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬，而少與小承氣湯，微利與和之，故以重雲不轉失氣，不可攻內，慎之至也。
【柯韻伯】此必因脈之遲弱，即潮熱尚不足據，又立試法。如胃無燥屎而攻之，胃家虛脹，故不能食。雖復潮熱、便硬而少者，以攻後不能食故也。要知不轉失氣者，即渴欲飲水，尚不可與，況攻下乎？以小承氣為和，即以小承氣為試。仍與小承氣為和，總是慎用大承氣耳。
【尤在涇】陽明病有潮熱者為胃實，熱不潮者為胃未實。而大承氣湯有燥屎者，可與；初硬後溏者則不可與。故欲與大承氣，必先與小承氣，恐胃無燥屎，邪氣未聚，攻之則病未必去而正已大傷也。服湯後轉失氣者，便堅藥緩，屎未能出而氣先下趨也，故可更以大承氣攻之；不轉失氣者胃未及實，但初頭硬後必溏，雖小承氣已過其病，況可以大承氣攻之哉。胃虛無氣，脹滿不食所必至矣。又陽明病能飲水者為實，不能飲水者為虛。如雖欲飲而與水則噦，所謂「胃中虛冷，欲飲水者，與水則噦」也。其後卻發熱者知熱氣還入於胃，則大便硬而病從虛冷所變，故雖硬而仍少也，亦不可與大承氣湯，但與小承氣微和胃氣而已。蓋大承氣為下藥之峻劑，仲景恐人不當下而誤下，或雖當下而過下，故反覆辨論如此，而又申之曰：不轉失氣者，慎不可攻也。嗚呼！仁人之心，可謂至矣。
夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲趙本有「者」字，重語也〔1〕。直視譫語，喘滿者死。下利者亦死〔2〕。（210）
〔1〕【成無己】《內經》曰：邪氣盛則實，精氣奪則虛。譫語由邪氣盛，而神識昏也；鄭聲，由精氣奪而聲不全也。譫語者，言語不次也；鄭聲者，鄭音不正也。《論語》云：惡鄭聲之亂雅樂。又曰：放鄭聲，遠佞人。鄭聲淫，佞人殆，言鄭聲不正也。今新差氣虛，人聲轉者，是所謂重語者也。若聲重亦聲轉之。
【柯韻伯】同一譫語而有虛實之分。邪氣盛則實，言雖妄誕，與發狂不同，有莊嚴狀，名曰譫語。正氣奪則虛，必目見鬼神，故鄭重其語，有求生求救之狀，名曰鄭聲。此即從譫語中分出，以明譫語有不因胃實而發者。更釋以「重語」二字，見鄭重之謂，而非鄭重之音也。若造字出於喉中與語多重複叮嚀不休等義，誰不知其虛，仲景烏庸辨？
【尤在涇】實者邪氣盛也，虛者精氣奪也。邪盛則狂妄多言，變亂不測；正奪者語不能多，惟平時心事，言訖復言而已，故曰重語。重，猶「疊」也。
〔2〕【成無己】直視譫語，邪勝也。喘滿為氣上脫；下利為氣下脫，是皆主死。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第211條）言死脈，此條（編者按：此條指本條「直視」以後部分）言死證。蓋譫語本胃實，而不是死證。若譫語而一見虛脈虛證，則是死證，而非胃家實矣。臟腑之精氣，皆上注於目。目不轉睛，不識人，臟腑之氣絕矣。喘滿見於未汗之前，為里實；見於譫語之時，是肺氣已敗。呼吸不利，故喘而不休。脾家大虛，不能為胃行其津液，故滿而不運。若下利不止，是倉廩不藏，門戶不要也。與大便難而譫語者，天淵矣。
【尤在涇】直視譫語為陰竭熱盛之候，此為邪氣日損或陰氣得守，猶或可治。若喘滿則邪內盛，或下利則陰內泄，皆死證也。
發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死；脈自和者不死。（211）
【成無己】亡陽胃燥，譫語者脈短，津液已絕，不可復治；脈自和為正氣未衰而猶可生也。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第218條）論譫語之由，此條論譫語之脈。亡陽即津液越出之互辭。心之液為陽之汗，脈者血之府也。心主血脈，汗多則津液脫、營血虛。故脈短是營衛不行，臟腑不通，則死矣。此譫語而脈自和者，雖津液妄泄，而不甚脫，一惟胃實，而營衛通調，是脈有胃氣，故不死。
【尤在涇】汗多復汗，陽氣重傷而邪復不解，為譫語而脈短。譫語為邪之盛，脈短為氣之少，病盛勝髒，故死；脈自和者，邪氣雖盛，而正氣猶足相持，故得不死。
傷寒若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語加見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安趙本註：「一云：順衣妄撮，怵惕不安」，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，趙本有「則」字止後服。（212）
【成無己】若吐若下皆傷胃氣，不大便五六日上至十餘日者，亡津液，胃氣虛，邪熱內結也。陽明王於申酉戌，日晡所發潮熱者，陽明熱甚也；不惡寒者表證罷也。獨語如見鬼狀者陽明內實也，以為熱氣有餘。若劇者是熱氣甚大也，熱大甚於內，昏冒正氣，使不識人，至於循衣摸床，惕而不安，微喘直視。傷寒陽勝而陰絕者死，陰勝而陽絕者死。熱劇者為陽勝。脈弦為陰有餘，澀為陰不足。陽熱雖劇，脈弦，知陰未絕而猶可生；脈澀則絕陰醫統本作「陰絕」，故不可治。其邪熱微而未至於劇者，但發熱譫語，可與大承氣湯以下胃中熱。《經》曰：凡服下藥，中病即止，不必盡劑。此以熱未劇，故云若一服利，則止後服。
【柯韻伯】壞病有微劇之分。微者是邪氣實，當以下解。若一服利，止後服，只攻其實，無乘其虛也。劇者邪正交爭，當以脈斷其虛實。弦者是邪氣實，不失為下證，故生；澀者是正氣虛，不可更下，故死。如有所見獨語，與鄭聲、譫語不同。潮熱不惡寒，不大便，是可下證。目直視不識人，循衣摸床等證，是日晡發熱時事，不發時自安，故勿竟斷為死證。還將脈推之，凡譫語脈短者死。澀者短也，短則氣病；弦者長也，長則氣治。凡直視、譫語、喘滿者死。此微喘而不滿，只是氣之不承，非氣之不治耳。
【尤在涇】吐下之後，邪氣不從外解而仍內結，熱入胃腑，聚而成實，致不大便五六日或十餘日也。陽明內實則日晡所發潮熱。蓋申酉為陽明王時，而日晡為申酉時也。表和里病則不惡寒，傷寒以惡熱為里而惡寒為表也。熱氣薰心則獨語如見鬼狀，蓋神藏於心而陽明之絡通於心也。若熱甚而劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，是不特邪盛而正亦衰矣。若脈弦則陰未絕而猶可治；脈澀則陰已絕而不可治，所謂傷寒陽勝而陰絕者，死也。其熱微而未至於劇者，則但發熱、譫語、不大便而已，是可以大承氣下之而愈也。一服利，止後服者，以熱未至劇，故不可過下，以傷其正耳。
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止趙本有「者」字，更莫復服。（213）
【成無己】亡津液胃燥，大便硬而譫語，雖無大熱內結，亦須與小承氣湯和其胃氣。得一服譫語止，則胃燥以潤，更莫復與承氣湯，以本無實熱故也。
【柯韻伯】陽明主津液所生病，故陽明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是譫語之根。一服譫語止，大便雖未利，而胃濡可知矣。
【尤在涇】汗生於津液，津液資於谷氣。故陽明多汗，則津液外出也。津液出於陽明，而陽明亦藉養於津液，故陽明多汗，則胃中無液而燥也。胃燥則大便硬，大便硬則譫語，是宜小承氣湯，以和胃而去實。若一服譫語止，更莫復服者，以津液先亡，不欲多下，以竭其陰。亦如上條（編者按：上條指第250條）之意也。
陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失趙本無「失」字氣者，更服一升；若不轉失氣趙本作「轉氣者」，勿更與之。明日趙本有「又」字不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）
【成無己】陽明病譫語，發潮熱，若脈沉實者，內實者也，則可下；若脈滑疾，為里熱未實，則未可下，先與小承氣湯和之。湯入腹中轉失氣者中有燥屎，可更與小承氣湯一升以除之；若不轉失氣者是無燥屎，不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時，脈得沉實緊牢之類，是里實也；反得微澀者里氣大虛也。若大便利後脈微澀者，止為里虛而猶可，此不曾大便，脈反微澀，是正氣內衰，為邪氣所勝，故云難治。
【柯韻伯】脈滑而疾者有宿食也。譫語潮熱，下證具矣。與小承氣試之，不轉矢氣，宜為易動。明日而仍不大便，其胃家似實。而脈反微澀，微則無陽，澀則少血，此為里虛，故陽證反見陰脈也。然胃家未實，陰脈尚多，故脈遲脈弱者，始可和而久可下。陽脈而變為陰脈者，不惟不可下，更不可和。脈滑者生，脈澀者死，故為難治。然滑有不同，又當詳明，夫脈弱而滑，是有胃氣。此脈來滑疾，是失其常度，重陽必陰。仲景早有成見，故少與小承氣試之。若據譫語潮熱，而與大承氣，陰盛已亡矣。此脈證之假有餘，小試之而即見真不足。憑脈辨證，可不慎哉！宜蜜煎導而通之。虛甚者與四逆湯，陰得陽則解矣。
【尤在涇】譫語發潮熱，胃實之徵也。脈滑而疾則與滑而實者差異矣，故不與大承氣而與小承氣也。若服一升而轉失氣者，知有燥屎在胃中，可更服一升；若不轉失氣者，此必初硬後溏，不可更與服之，一如前二條（編者按：前二條指第209和238條）之意也。乃明日不大便，而脈反微澀，則邪氣未去而正氣先衰，補則礙邪，攻則傷正，故曰難治。便雖未通，豈可更以承氣攻之哉！
陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（215）
【成無己】譫語潮熱為胃熱，當消谷引食；反不能食者，胃中有燥屎而胃中實也。若能食者，胃中虛熱，雖硬不得為有燥屎。雜病虛為不欲食，實為欲食；傷寒則胃實熱甚者，不能食，胃中虛熱甚者能食，與雜病為異也。醫統本有「與」字大承氣湯以下燥屎逐結熱。
【柯韻伯】初能食反不能食，胃實可知。若能食而大便硬，是腸實而胃未實，恐本於中風，未可下也。譫語、潮熱、屎有燥硬之辨。
【尤在涇】傷寒胃熱而虛者能食，胃寒而實者則不能食。而陽明病有燥屎者可攻；無燥屎者則不可攻。譫語潮熱，胃之熱也。是當能食而反不能食者，中有燥屎，氣窒而不行，法當大承氣下之者也。若能食者，屎未成燥而但硬耳。設欲攻之，則必以小承氣和之。如上二條（編者按：如上二條指第250和213條）所云而已。本文「宜大承氣湯下之」七字，當在「胃中有燥屎」句下。
陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉趙本作「寫」字之，濈然汗出則愈。（216）
【成無己】陽明病熱入血室，迫血下行，使下血譫語。陽明病法多汗，以奪血者無汗，故但頭汗出也。刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之，以除陽明之邪熱，散邪除熱，榮衛得通，津液得復，濈然汗出而解。
【柯韻伯】血室者肝也。肝為藏血之髒，故稱血室。女以血用事，故下血之病最多。若男子非損傷則無下血之病。惟陽明主血所生病，其經多血多氣，行身之前，鄰於沖任。陽明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證。血病則魂無所歸，心神無主，譫語必發。要知此非胃實，因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱，熱傷心氣，既不能主血，亦不能作汗。但頭有汗，而不能遍身，此非汗吐下法可愈矣。必刺肝之募，引血上歸經絡，推陳致新，使熱有所泄，則肝得所藏、心得所主、魂有所歸、神有所依，自然汗出周身，血不妄行，譫語自止矣。按：蓄血便膿血，總是熱入血室，入於腸胃，從肛門而下者，謂之便血膿血。蓋女子經血出子戶，與溺道不同門。男子精、血、溺三物，內異道而外同門，精道由腎，血道由肝，水道由膀胱。其源各別，而皆出自前陰。期門，肝之募也，又足太陰厥陰、陰維之會。太陰陽明為表里，厥陰少陽為表里。陽病治陰，故陽明少陽血病，皆得刺之。
汗趙本註：「一作臥」出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之趙本作「者」，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則趙本無「則」字愈，宜大承氣湯。（217）
【成無己】胃中有燥屎則譫語，以汗出為表未罷，故云風也。燥屎在胃則當下，以表未和則未可下，須過太陽經，無表證，乃可下之。若下之早，燥屎雖除，則表邪乘虛復陷於里，為表虛里實，胃虛熱甚，語言必亂。與大承氣湯，卻下胃中邪熱則止。
【柯韻伯】首二句是冒頭，末二句是總語。言汗出必亡津，譫語因胃實，則汗出譫語，以胃中有燥屎也，宜大承氣湯下之。然汗出譫語有二義，有陽明本病多汗亡津而譫語者，有中風汗出早下而譫語者。如脈滑曰風，其譫語潮熱下之，與小承氣湯，不轉矢氣，勿更與之。如能食曰風，其煩躁心下硬，少與小承氣微和之，令小安。非七日後屎定硬不敢妄下者，以此為風也。七日來行經已盡，陽邪入陰，乃可下之。若不知此義而早下之，表以早下而虛熱不解，里以早下而胃家不實。如十三日不解，過經下利而譫語，與下後不解，至十餘日不大便、日晡潮熱、獨語如有所見者是也。
【尤在涇】汗出譫語，謂風未去表，而胃已成實也。故曰：有燥屎在胃中。又曰：此為風也，須下之，過經乃可下之。見胃實須下，而風未去表，則必過經而後可下，不然，表間邪氣，又將入里，胃益增熱，而語言錯亂矣。表虛里實，即表和里病之意，言邪氣入而並於里也。《外台》云：里病表和，下之則愈，汗之則死。故宜大承氣以下里實。
傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。（218）
【成無己】邪氣入內之時，得脈沉而喘滿，里證具也，則當下之；反發其汗，令津液越出，胃中乾燥，大便必難，久則屎燥胃實，必發譫語。
【柯韻伯】喘而胸滿者，為麻黃證。然必脈浮者，病在表，可發汗。今脈沉為在里，則喘滿屬於里矣。反攻其表則表虛，故津液大泄。喘而滿者，滿而實矣，因轉屬陽明，此譫語所由來也。宜少與調胃。汗出為表虛，然是譫語，歸重只在里實。
【尤在涇】脈沉，病在里也。喘滿，因滿而為喘，病之實也。傷寒四五日，病在里而成實，法當攻里。而反發其汗，津液外亡，腸胃內燥，大便為難，所必然矣。表虛里實，亦即表和里病之意。久則譫語者，熱氣乘虛，必歸陽明而成胃實也。
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而趙本無「而」字面垢趙本註：「又作枯，一雲向經」，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之趙本有「白虎湯方」。（219）
【成無己】腹滿身重，難以反側，口不仁、譫語者，陽明也；《針經》曰：少陽病甚則面微塵。此面垢者，少陽也；遺尿者，太陽也。三者以陽明證多，故出《陽明篇》中。三陽合病，為表里有邪，若發汗攻表，則燥熱益甚，必愈譫語；若下之攻里，表熱乘虛內陷，必額上汗出，手足逆冷；其自汗出者，三陽經熱甚也。《內經》曰：熱則腠理開，榮衛通，汗大泄。與白虎湯以解內外之熱。
【柯韻伯】此本陽明病，而略兼太、少也。胃氣不通，故腹滿。陽明主肉，無氣以動，故身重。難以轉側者，少陽行身之側也。口者，胃之門戶。胃氣病，則津液不能上行，故不仁。陽明病則顏黑，少陽病則面微有塵，陽氣不榮於面，故垢。膀胱不約為遺溺。遺尿者，太陽本病也。雖三陽合病，而陽明證多，則當獨取陽明矣。無表證則不宜汗，胃未實則不當下，此陽明半表里證也。里熱而非里實，故當用白虎，而不當用承氣。若妄汗則津竭而譫語，誤下則亡陽而額汗出、手足厥也。此自汗出，為內熱甚者言耳，接「遺尿」句來。若自汗而無大煩大渴證，無洪大浮滑脈，當從虛治，不得妄用白虎。若額上汗出、手足冷者，見煩渴、譫語等證與洪滑之脈，亦可用白虎湯。
【尤在涇】三陽合病，視諸合病邪氣為較大矣。而太陽之腑膀胱，陽明之腑胃，少陽之腑膽，熱邪盛滿，自經入腑，故腹滿身重，口不仁而面垢，譫語遺尿，及但欲眠睡，目合則汗，皆為里為熱之徵也。夫里而不表，故不可汗，汗之則津亡，胃燥而譫語，熱而不實，復不可下，下之則中傷氣竭，而額上生汗，手足逆冷。「若自汗出」句，頂「腹滿身重」四句來，謂有腹滿身重等證而自汗出者，則雖三陽合病，而邪聚於陽明者較太陽為多，故宜白虎湯清而解之。若不自汗出者，則太陽為多，白虎不可與矣。
二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）
【成無己】本太陽病並於陽明，名曰並病。太陽證罷，是無表證；但發潮熱，是熱並陽明；一身汗出為熱越，今手足汗出，是熱聚於胃也，必大便難而譫語。《經》曰：手足然而汗出者，必大便已硬也，與大承氣湯，以下胃中實熱。
【柯韻伯】太陽證罷，是全屬陽明矣。先揭二陽並病者，見未罷時便有可下之證。今太陽一罷，則種種皆下證矣。
【尤在涇】此太陽並於陽明之證。然並病有並而未罷之證，雖入陽明，未離太陽，則可汗而不可下，如本篇第三十九條（編者按：三十九條指第48條）之證是也。此條為並而已罷之證，雖曰並病，實為陽明，故可下而不可汗。潮熱，手足汗出，大便難，譫語，皆胃實之徵，故曰下之則愈，宜大承氣湯。
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加燒趙本作「溫」針，必怵惕煩躁，不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之趙本有「梔子豉湯方」。（221）
【成無己】脈浮發熱，為邪在表；咽燥口苦，為熱在經；脈緊腹滿而喘，汗出，不惡寒，反惡熱，身重，為邪在里。此表里俱有邪，猶當雙醫統本作「和」解之。若發汗攻表，表熱雖除，而內熱益甚，故躁而憒憒，反譫語。憒憒者，心亂。《經》曰：榮氣微者，加燒針則血不行，更發熱而躁煩。此表里有熱，若加燒針，則損動陰氣，故怵惕煩躁不得眠也。若下之，里熱雖去，則胃中空虛，表中客邪之氣乘虛陷於上焦，煩動於膈，使心中懊而不了了也；舌上胎黃者，熱氣客於胃中；舌上胎白，知熱氣客於胸中，與梔子豉湯，以吐胸中之邪。
【柯韻伯】脈證與陽明中風同。彼以惡寒，故名中風；此反惡熱，故名陽明病。陽明主肌肉，熱甚無津液以和之，則肉不和，故身重，此陽明半表里證也。邪已入腹，不在營衛之間。脈雖浮，不可為在表而發汗；脈雖緊，不可以身重而加溫針；胃家初實，尚未燥硬，不可以喘滿惡熱而攻下。若妄汗之，則腎液虛，故躁；心液亡，故昏昧而憒憒；胃無津液，故大便燥硬而譫語也。若謬加溫針，是以火濟火，故心恐懼而怵惕；土水皆因火侮，故煩躁而不得眠也。陽明中風，病在氣分，不可妄下。此既見胃實之證，下之亦不為過。但胃中以下而空虛，喘滿、汗出、惡熱、身重等證或罷，而邪之客上焦者，必不因下除，故動於膈而心中懊不安也。病在陽明，以妄汗為重、妄下為輕。「舌上胎」句，頂上四段來。「不惡、反惡」皆由心主，「憒憒、怵惕、懊」之象，皆心病所致，故當以舌驗之。舌為心之外候，心熱之微甚，與胎之厚薄、色之淺深，為可征也。「梔子豉湯主之」是總結上四段症。要知本湯是胃家初受雙解表里之方，不只為誤下後立法。蓋陽明初病，不全在表，不全在里，諸證皆在里之半表間，汗下溫針，皆在所禁。將何以治之，惟有吐之一法，為陽明表邪之出路耳。然病在胸中，宜瓜蒂散。此已在腹中，則瓜蒂散不中與也，梔子豉湯主之。外而自汗惡熱身重可除，內而喘滿咽干口苦自解矣。陽明之有梔豉湯，猶太陽之有桂枝湯，既可以驅邪，亦可以救誤，上焦得通，津液得下，胃氣因和耳。
【尤在涇】浮而緊，陽明表里之脈然也。咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，陽明入里之證然也。是為邪已入里，而氣連於表，內外牽制，汗下俱礙。是以汗之而邪不能出於表，則躁，心憒憒然昏亂而譫語；火之而熱且擾於中，則怵惕煩躁不得眠；下之而邪不盡於里，則胃氣徒虛，客氣內動，心中懊。若舌上胎白者，邪氣盛於上焦，故與梔子豉湯，以越胸中之邪，所謂「病在胸中，當須吐之」是也。
若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之趙本有「白虎加人參湯方」。（222）
【成無己】若下後，邪熱客於上焦者為虛煩；此下後，邪熱不客於上焦而客於中焦者，是為乾燥煩渴，與白虎加人參湯，散熱潤燥。
【柯韻伯】上文（編者按：上文指第221條）是陽邪自表入里，此條則自淺入深之證也。咽燥、口苦、惡熱，熱雖在里，尚未犯心；憒憒、怵惕、懊，雖入心尚不及胃；燥渴欲飲，是熱已入胃，尚未燥硬。用白虎加人參湯，瀉胃火而扶元氣，全不涉汗吐下三法矣。白虎所治皆陽明燥證，揭為陽明主方，信為有見。
【尤在涇】若渴欲飲水，口乾舌燥者，則邪氣不在上而在中，故以白虎加人參，以清胃熱、益胃液，所謂「熱淫於內，治以甘寒」也。
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之〔1〕。（223）
［豬苓湯］方
豬苓去皮甘平 茯苓甘平 阿膠甘平 滑石碎甘寒 澤瀉各一兩甘咸寒
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內下趙本無「下」字阿膠烊消，溫服七合，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】此下後，客熱客於下焦者也。邪氣自表入里，客於下焦，三焦俱帶熱也。脈浮發熱者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第222條）根首條（編者按：首條指第221條）諸證，此條又根上文（編者按：上文指第222條）飲水來。連用五「若」字，見仲景說法御病之詳。梔豉湯所不及者，白虎湯繼之，白虎湯不及者，豬苓湯繼之，此陽明起手之三法。所以然者，總為胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水漬入胃耳。余義見豬苓湯證。
【尤在涇】若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，邪熱不在上中，而獨在下，故與豬苓湯，以利水泄熱，兼滋陰氣，所謂「在下者，引而竭之」也。
〔2〕【成無己】甘甚而反淡，淡味滲泄為陽，豬苓、茯苓之甘，以行小便；鹹味涌泄為陰，澤瀉之咸，以泄伏水，滑利竅；阿膠、滑石之滑，以利水道。
【柯韻伯】五味皆潤下之品，為少陰樞機之劑。豬苓、阿膠，黑色通腎，理少陰之本也；茯苓、滑石，白色通肺，滋少陰之源也。澤瀉、阿膠，咸先入腎，壯少陰之體；二苓、滑石，淡滲膀胱，利少陰之用。故能升水降火，有治陰和陽，通理三焦之妙。
脈證全同五苓。彼以太陽寒水，利於發汗，汗出則膀胱氣化而小便行，故利水之中，仍兼發汗之味。此陽明燥土最忌發汗，汗之則胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中，仍用滋陰之品。二方同為利水，太陽用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之證，桂枝以散寒、白朮以培土也。陽明用豬苓者，因熱邪在胃中，故有自汗證，滑石以滋土、阿膠以生津也。散以散寒，湯以潤燥，用意微矣。二方皆是散飲之劑。太陽轉屬陽明者，其渴尚在上焦，故仍用五苓入心而生津；陽明自病而渴者，本於中焦，故又藉豬苓入胃而通津液。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。（224）
【成無己】《針經》曰：水谷入於口，輸於腸胃，其液別為五，天寒衣薄則為溺，天熱衣厚則為汗，是汗溺一液也。汗多為津液外泄，胃中乾燥，故不可與豬苓湯利小便也。
【柯韻伯】陽明病，重在亡津液。飲水多而汗不多、小便不利者，可與豬苓湯利之。若汗出多，以大便燥，飲水多，即無小便，不可利之。不知豬苓湯本為陽明飲多而用，不為陽明利水而用也。不可與豬苓湯，即屬腑者不令溲數之意。以此見陽明之用豬芩，亦仲景不得已之意矣。汗多而渴，當白虎湯，胃中燥，當承氣湯，俱在言外。
【尤在涇】上條（編者按：上條指第223條）於脈浮發熱，渴而小便不利之證，既著豬苓湯之用矣，此條復示豬苓湯之戒。謂雖渴欲飲水，而汗出多者，則不可以豬苓利其小便，所以然者，汗之與溺，同出而異歸者也。《靈樞》云：水谷入於口，輸於腸胃，其液別為五：天寒衣薄則為溺與氣，天暑衣厚則為汗。故雖清濁不同，其為腑中之液則一也。汗出既多，胃液已耗，而復以豬苓利之，是已燥而益燥也，故曰不可與豬苓湯。
脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之趙本有「四逆湯方」。（225）
【成無己】浮為表熱，遲為里寒。下利清谷者，里寒甚也，與四逆湯，溫里散寒。
【柯韻伯】脈浮為在表，遲為在髒，浮中見遲，是浮為表虛，遲為髒寒。未經妄下而利清谷，是表為虛熱，里有真寒矣。仲景凡治虛證，以里為重，協熱下利，脈微弱者，便用人參，汗後身疼，脈沉遲者，便加人參。此脈遲而利清谷，且不煩不咳，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎？觀茯苓四逆之煩躁，且以人參，況通脈四逆，豈得無參？是必因本方之脫落而成之耳。此是傷寒證。然脈浮表熱，亦是病發於陽，世所云漏底傷寒也。必其人胃氣本虛，寒邪得以直入脾胃，不犯太少二陽，故無口苦、咽干、頭眩、項強痛之表證。然全賴此表熱，尚可救其里寒。
【尤在涇】脈遲為寒，而病系陽明，則脈不沉而浮也。寒中於里，故下利清谷；而陽為陰迫，則其表反熱也。四逆湯為復陽散寒之劑，故得主之。
若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（226）
【成無己】噦者，咳逆是也。《千金》曰：咳逆者，噦逆之名。胃中虛冷，得水則水寒相搏，胃氣逆而噦。
【柯韻伯】要知陽明病不能食者，雖身熱惡熱，而不可攻其熱。不能食，便是胃中虛冷。用寒以徹表熱，便是攻，非指用承氣也。傷寒治陽明之法利在攻，仲景治陽明之心全在未可攻，故諄諄以胃家虛實相告耳。
【尤在涇】陽明土也，土惡水而喜溫。若胃虛且冷，不能納谷者，土氣無權，必不能勝水而禁冷。設與之水，水與寒搏，必發為噦。噦，呃逆也。
脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者則衄。（227）
【成無己】脈浮發熱，口乾鼻燥者，熱在經也；能食者里和也。熱甚於經，迫血為衄。胃中虛冷陰勝也，水入於經，其血乃成，飲水者助陰，氣逆為噦。發熱口乾陽勝也，食入於陰，長氣於陽，能食者助陽，血妄為衄。三者偏陰偏陽之疾也。
【柯韻伯】能食者胃氣強也。以脈浮發熱之證，而見口乾鼻燥之病機，如病在陽明，更審其能食、不欲咽水之病情，知熱不在氣分而在血分矣。此問而知之也。按：太陽陽明皆多血之經，故皆有血證。太陽脈當上行，營氣逆不循其道，反循巔而下至目內眥，假道於陽明，自鼻而出鼻孔，故先目瞑頭痛。陽明脈當下行，營氣逆而不下，反循齒環唇，而上循鼻外，至鼻而入鼻，故先口燥鼻干。異源而同流者，以陽明經脈起於鼻之交中，旁納太陽之脈故也。二條（編者按：二條指本條與第202條）但言病機，不及脈法主治，宜桃仁承氣、犀角地黃輩。
【尤在涇】脈浮發熱，口乾鼻燥，亦熱邪壅盛於經之證。能食者，風多熱迫，安得不勝陰血被衄耶？
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
【成無己】表未罷而下者，應邪熱內陷也。熱內陷者，則外熱而無手足寒；今外有熱而手足溫者，熱雖內陷，然而不深，故不作結胸也。心中懊，飢不能食者，熱客胸中為虛煩也。熱自胸中熏蒸於上，故但頭汗出而身無汗。與梔子豉湯，以吐胸中之虛煩。
【柯韻伯】外有熱，是身熱未除。手足溫，尚未濈然汗出，此猶未下前證，見不當早下也。不結胸，是心下無水氣，知是陽明之燥化。心中懊，是上焦之熱不除。飢不能食，是邪熱不殺谷。但頭汗出而不發黃者，心火上炎，而皮膚無水氣也。此指下後變證。夫病屬陽明，本有可下之理，然外證未除，下之太早，胃雖不傷，而上焦火郁不達，仍與梔子豉湯吐之，心清而內外自和矣。
【尤在涇】陽明下後，其邪既不從里而出，又不因下而結。其外有熱，手足溫者，邪雖陷而未深也。心中懊，飢不能食者，熱客胸中，而胃虛不能納谷也。但頭汗出者，胸中之熱，熏蒸於上，而陽受邪氣，復不能降而下行也。是為邪氣入里，而未成聚之證，故宜梔子豉湯以徹胸中之邪，亦「高者，因而越之」之意也。
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之趙本作「與小柴胡湯」，又有「小柴胡湯方」。（229）
【成無己】陽明病潮熱，為胃實，大便硬而小便數；今大便溏，小便自可，則胃熱未實，而水谷不別也。大便溏者，應氣降而胸脅滿去；今反不去者，邪氣猶在半表半里之間。與小柴胡湯以去表里之邪。
【柯韻伯】潮熱已屬陽明，然大便溏而小便自可，未為胃實。胸脅苦滿，便用小柴胡和之，熱邪從少陽而解，不復入陽明矣。上條（編者按：上條指第99條）經四五日，是太陽少陽並病，此是陽明少陽合病。若謂陽明傳入少陽，則謬矣。
【尤在涇】潮熱者，胃實也。胃實，則大便硬。乃大便溏，小便自可，胸脅滿不去，知其邪不在於陽明之腑，而入於少陽之經，由胃實而腸虛，是以邪不得聚而復傳也，是宜小柴胡以解少陽邪氣。
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也趙本作「汗出而解」。（230）
【成無己】陽明病，腹滿，不大便，舌上胎黃者，為邪熱入腑可下；若脅下硬滿，雖不大便而嘔，舌上白胎者，為邪未入腑，在表里之間，與小柴胡湯以和解之。上焦得通，則嘔止；津液得下，則胃氣因和，汗出而解。
【柯韻伯】不大便屬陽明，然脅下硬滿而嘔，尚在少陽部。舌上白胎者，痰飲溢於上焦也。與小柴胡湯，則痰飲化為津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身澤毛矣。
【尤在涇】此亦陽明傳入少陽之證。脅下硬滿而嘔，舌上胎白，皆少陽經病見證。雖不大便，不可攻之，亦宜小柴胡和解少陽邪氣而已。夫脅下滿痛而嘔，則邪方上壅，而津液不得下行，與小柴胡和散其邪，則上焦得通，而脅不滿硬矣。津液得下，而嘔不作矣，氣通津下，胃氣因和，便從里出，汗從表出，而邪自渙然冰釋矣。是以胃中硬滿，不大便，而無少陽證者可攻；其有少陽證者，雖不大便，亦不可攻而可和也。
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面趙本無「面」字目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。（231）
脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治趙本有「麻黃湯方」。（232）
【成無己】浮大為陽，風在表也；弦則為陰，風在里也。短氣腹滿，脅下及心痛，風熱壅於腹中而不通也。若寒客於內而痛者，按之則寒氣散而痛止；此以風熱內壅，故雖久按而氣亦不通。陽明病，鼻干不得臥，自汗出者，邪在表也；此鼻干不得汗而嗜臥者，風熱內攻，不干表也。一身面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦者，風熱攻於胃也。陽明之脈出大迎，循頰車，上耳前過客主人，熱勝則腫，此風熱在經，故耳前後腫，刺之經氣通，腫則小差。如此者，外證罷則可攻。若外證不解，雖過十日，脈續浮者，邪氣猶在半表半里，與小柴胡湯以和解之；若其脈但浮而不弦大，無諸里證者，是邪但在表也，可與麻黃湯以發其汗；若不尿腹滿加噦者，關格之疾也，故云不治，《難經》曰：關格者，不得盡其命而死。
【柯韻伯】本條不言發熱，看「中風」二字，便藏表熱在內。「外不解」即指表熱而言。即暗伏內已解句。「病過十日」是內已解之互文也，當在「外不解」句上。「無餘證」句，接「外不解」句來。「刺之」是刺足陽明，隨其實而瀉之。「少差」句，言內證俱減，但外證未解耳，非刺耳前後，其腫少差之謂也。脈弦浮者，向之浮大減小而弦尚存。是陽明之脈證已罷，惟少陽之表邪尚存，故可用小柴胡以解外。若脈但浮而不弦大，則非陽明少陽脈。無餘證，則上文諸證悉罷，是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散，故可與麻黃湯以解外。所以然者，以陽明居中，其風非是太陽轉屬，即是少陽轉屬，兩陽相熏灼，故病過十日而表熱不退也。無餘證可憑，只表熱不解，法當憑脈。故弦浮者，可知少陽轉屬之遺風；但浮者，是太陽轉屬之餘風也。若不尿腹滿加噦，是接「耳前後腫」來。此是內不解，故小便難者竟至不尿，腹部滿者竟不減，時時噦者更加噦矣。非刺後所致，亦非用柴胡麻黃後變證也。太陽主表，故中風多表證；陽明主里，故中風多里證。弦為少陽脈，耳前後脅下為少陽部。陽明中風，而脈證兼少陽者，以膽為風腑故也。若不兼太陽少陽脈證，只是陽明病，而不名中風矣。參看口苦咽干，知陽明中風從少陽轉屬者居多。本條多中風而不言惡風，亦不言惡熱。要知始雖惡寒，二日自止，風邪未解，故不惡熱。是陽明中風與太、少不同，而陽明過經留連不解之風，亦與本經初中迥別也。
【尤在涇】此條雖系陽明，而已兼少陽，雖名中風，而實為表實，乃陽明、少陽邪氣閉郁於經之證也。陽明閉郁，故短氣、腹滿、鼻干、不得汗、嗜臥、一身及面目悉黃、小便難、有潮熱；少陽閉郁，故脅下及心痛、久按之氣不通、時時噦、耳前後腫。刺之小瘥，外不解者，脈證少平，而大邪不去也。病過十日，而脈續浮，知其邪猶在經，故與小柴胡和解邪氣。若脈但浮，而無少陽證兼見者，則但與麻黃湯發散邪氣而已。蓋以其病兼少陽，故不與葛根而與柴胡，以其氣實無汗，故雖中風而亦用麻黃。若不得尿，故腹加滿，噦加甚者，正氣不化，而邪氣獨盛，雖欲攻之，神不為使，亦無益矣，故曰不治。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與趙本無「與」字大豬膽汁，皆可為導。（233）
［蜜煎導趙本無「導」字］方
蜜趙本作「食蜜」七合一味，內銅器中微火煎之，稍凝似飴狀，趙本作「上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀」攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則硬。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之趙本有「疑非仲景意，已試甚良」九字。
［豬膽汁］方趙本無此四字
大趙本「大」上有「又」字豬膽一枚，瀉汁，和醋少許，以灌谷道中趙本作「和少許法醋，以灌谷道內」，如一食頃，當大便出趙本有「宿食惡物，甚效」六字。
【成無己】津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以藥外治而導引之。
【柯韻伯】本自汗，更發汗，則上焦之液已外竭；小便自利，則下焦之液又內竭。胃中津液兩竭，大便之硬可知。雖硬而小便自利，是內實而非內熱矣。蓋陽明之實，不患在燥而患在熱。此內既無熱，只須外潤其燥耳。連用三「自」字，見胃實而無變證者，當任其自然，而不可妄治。更當探苦欲之病情，於欲大便時，因其勢而利導之，不欲便者，宜靜以俟之矣。此何以故？蓋胃家實，固是病根，亦是其人命根，禁攻其實者，先慮其虛耳。
【尤在涇】前條（編者按：前條指第203條）汗多復汗，亡津液大便硬者，已示不可攻之意，謂須其津液還入胃中，而大便自行。此條復申不可攻之戒，而出蜜煎等潤導之法，何慮之周而法之備也。總之，津液內竭之人，其不欲大便者，靜以需之；其自欲大便者，則因而導之。仲景成法，後人可以守之而無變也。
陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯趙本有「桂枝湯方」〔1〕。（234）
陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯〔2〕。（235）
〔1〕【成無己】陽明病脈遲，汗出多，當責邪在里，以微惡寒知表未解，與桂枝湯和表。
〔2〕【成無己】陽明傷寒表實，脈浮，無汗而喘也，與麻黃湯以發汗。
【柯韻伯】此陽明之表證、表脈也。二證全同太陽，而屬之陽明者，不頭項強痛故也。要知二方專為表邪而設，不為太陽而設。見麻黃證即用麻黃湯，見桂枝證即用桂枝湯，不必問其為太陽、陽明也。若惡寒一罷，則二方所必禁矣。太陽有麻黃症，陽明亦有麻黃症，則麻黃湯不獨為太陽設也。見麻黃症即用麻黃湯，是仲景大法。
【尤在涇】此二條（編者按：此二條指本條與234條）乃風寒初中陽明之證，其見證與太陽中風、傷寒相類，而陽明比太陽稍深，故中風之脈，不浮而遲，傷寒之脈，不緊而浮。以風寒之氣，入肌肉之分，則閉固之力少，而壅遏之力多也。而其治法，則必與太陽少異，見有汗而惡寒者，必桂枝可解；無汗而喘者，非麻黃不發矣。
陽明病，發熱汗出趙本有「者」字，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳趙本、醫統本並有「蒿」字湯主之〔1〕。（236）
［茵陳蒿湯］方
茵陳蒿六兩苦微寒 梔子十四枚，擘苦寒 大黃二兩，去皮苦寒
上三味，以水一斗趙本、醫統本並有「二升」二字，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫趙本無「溫」字三服，小便當利，尿如皂角趙本作「莢」汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也〔2〕。
〔1〕【成無己】但頭汗出，身無汗，劑頸而還者，熱不得越也；小便不利，渴引水漿者，熱甚於胃，津液內竭也；胃為土而色黃，胃為熱蒸，則色奪於外，必發黃也。與茵陳湯，逐熱退黃。
【柯韻伯】陽明多汗，此為里實表虛，反無汗，是表里俱實矣。表實則發黃，里實則腹滿。但頭汗出，小便不利，與麻黃連翹證同。然彼屬太陽，因誤下而表邪未散，熱雖里而未深，故口不渴、腹不滿，仍當汗解。此屬陽明，未經汗下，而津液已亡，故腹滿、小便不利、渴欲飲水，此瘀熱在里，非汗吐所宜矣。身無汗，小便不利，不得用白虎；瘀熱發黃，內無津液，不得用五苓。故制茵陳湯以佐梔子、承氣之所不及也。但頭汗，則身黃而面目不黃；若中風不得汗，則一身及面目悉黃。以見發黃是津液所生病。
【尤在涇】熱越，熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散，安能發黃哉？若但頭汗出而身無汗，劑頸而還，則熱不得外達；小便不利，則熱不得下泄；而又渴飲水漿，則其熱之蓄於內者方熾。而濕之引於外者無已，濕與熱得，瘀郁不解，則必蒸發為黃矣。茵陳蒿湯苦寒通泄，使病從小便出也。
〔2〕【成無己】小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之。茵陳、梔子之苦寒，以逐胃燥。宜下必以苦，宜補必以酸。大黃之苦寒，以下瘀熱。
【柯韻伯】茵陳稟北方之色，經冬不凋，受霜承雪，故能除熱邪留結。梔子以通水源，大黃以調胃實，令一身內外之瘀熱悉從小便出，腹滿自減而津液無傷。此茵陳湯為陽明利水之妙劑也。
陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑趙本有「者」字，宜抵當湯下之趙本有「抵當湯方」。（237）
【成無己】《內經》曰：血並於下，亂而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以蓄血在內。屎雖硬，大便反易，其色黑也。與抵當湯，以下瘀血。
【柯韻伯】瘀血是病根，喜忘是病情。此陽明未病前症，前此不知，今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病，硬則大便當難而反易，此病機之變易見矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久則黑，火極反見水化也。此以大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承氣本陽明藥。不用桃仁承氣者，以大便易，不須芒硝；無表症，不得用桂枝；瘀血久，無庸甘草。非虻蟲、水蛭，不勝其任也。
【尤在涇】喜忘，即善忘。蓄血者，熱與血蓄於血室也。以沖任之脈，並陽明之經，而其人又本有瘀血，久留不去，適與邪得，即蓄積而不解也。蓄血之證，其大便必硬，然雖硬而其出反易者，熱結在血而不在糞也。其色必黑者，血瘀久而色變黑也。是宜入血破結之劑，下其瘀血，血去則熱亦不留矣。
陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）
【成無己】下後，心中懊而煩者，虛煩也，當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者，非虛煩也，可與大承氣湯下之。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在胃而在上也，故不可攻。
【柯韻伯】下後心中懊而煩，梔子豉證。若腹大滿不通，是胃中燥屎上攻也。若微滿，猶是梔子厚朴湯證。
【尤在涇】陽明下後，心中懊而煩，胃中有燥屎者，與陽明下後，心中懊，飢不能食者有別矣，彼為邪擾於上，此為熱實於中也。熱實則可攻，故宜大承氣；若腹微滿，初頭硬，後必溏者，熱而不實，邪未及結，則不可攻，攻之必脹滿不能食也。
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
【成無己】不大便五六醫統本作「六七」日者，則大便必結為燥屎也。胃中燥實，醫統本作「其」氣不得下通，故繞臍痛，煩躁，發作有時也。
【柯韻伯】發作有時，是日晡潮熱之時。二腸附臍，故繞痛，痛則不通矣。
【尤在涇】熱結陽明，為不大便五六日，為繞臍痛，煩躁，發作有時，皆燥屎在胃之徵。有時，謂陽明王時，為日晡也。陽明燥結，不得大便，意非大承氣不為功矣。
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（240）
【成無己】雖得陽明證，未可便為里實，審看脈候，以別內外。其脈實者，熱已入腑為實，可與大承氣湯下之；其脈浮虛者，是熱未入腑，猶在表也，可與桂枝湯，發汗則愈。
【柯韻伯】煩熱自汗似桂枝證，寒熱如瘧似柴胡證。然日晡潮熱，期屬陽明。而脈已沉實，確為可下，是承氣主證主脈也。當與不大便六七日，互相發明。
【尤在涇】煩熱，熱而煩也，是為在里。里則雖汗出不當解，而反解者，知表猶有邪也。如瘧者，寒熱往來，如瘧之狀，是為在表。表則日晡所不當發熱，而反發熱者，知里亦成實也。是為表里錯雜之候，故必審其脈之浮沉，定其邪之所在，而後從而治之。若脈實者，知氣居於里，故可下之，使從里出；脈浮而虛者，知氣居於表，故可汗之，使從表出。而下藥宜大承氣湯，汗藥宜桂枝湯，則天然不易之法矣。
大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）
【成無己】大下之後，則胃弱不能消谷，至六七日不大便，則宿食已結不消，故使煩熱不解而腹滿痛，是知有燥屎也。與大承氣湯以下除之。
【柯韻伯】未病時，本有宿食，故雖大下之後，仍能大實，痛隨利減也。
【尤在涇】大下之後，胃氣復實，煩滿復增者，以其人本有宿食未去，邪氣復得而據之也。不然，下後胃虛，豈得更與大下哉？蓋陽明病實則邪易聚而不傳，虛則邪不得聚而傳，是以雖發潮熱而大便溏者，邪氣轉屬少陽，為胸脅滿不去；雖經大下而有宿食者，邪氣復集胃中，為不大便煩滿，腹痛有燥屎。而彼與小柴胡，此宜大承氣，一和一下，天然不易之法也。
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）
【成無己】小便利，則大便硬。此以有燥屎，故小便不利，而大便乍難乍易。胃熱者，發熱，喘冒無時及嗜臥也。此燥屎在胃，故時有微熱，喘冒不得臥也，與大承氣湯以下燥屎。
【柯韻伯】小便不利，故大便有乍易。津液不得還入胃中，故喘冒不得臥。時有微熱，即是潮熱。
【尤在涇】小便不利者，其大便必溏。而有燥屎者，水液雖還入胃，猶不足以潤之，故大便乍有難時，而亦乍有易時也。若時有微熱，喘冒不得臥，則熱氣外攻內擾，而復上逆，知其聚於中者盛也，故曰有燥屎也。大便雖有易時，亦必以大承氣為主矣。
食谷欲嘔者趙本無「者」字，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也〔1〕。（243）
［吳茱萸湯］方
吳茱萸一升，洗辛熱 人參三兩甘溫 生薑六兩，切辛溫大棗十二枚，擘甘溫
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】上焦主內，胃為之市，食谷欲嘔者，胃不受也，與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者，上焦不內也，以治上焦法治之。
【柯韻伯】胃熱則消谷善飢，胃寒則水谷不納。食谷欲嘔，固是胃寒；服湯反劇者，以痰飲在上焦為患，嘔儘自愈，非謂不宜服也。此與陽明不大便，服柴胡湯胃氣因和者不同。
【尤在涇】食谷欲嘔，有中焦與上焦之別。蓋中焦多虛寒，而上焦多火逆也。陽明中虛，客寒乘之，食谷則嘔，故宜吳茱萸湯，以益虛而溫胃。若得湯反劇，則仍是上焦火逆之病，宜清降而不宜溫養者矣。仲景於疑似之間，細心推測如此。
〔2〕【成無己】《內經》曰：寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛。吳茱萸、生薑之辛以溫胃，人參、大棗之甘以緩脾。
【柯韻伯】吳萸溫中散寒，則吐利可除；人參安神定志，則煩躁可止；姜、棗調和營衛，則手足自溫、頭痛自瘳矣。
太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散趙本有「五苓散方」。（244）
【成無己】太陽病脈陽浮陰弱，為邪在表；今寸緩、關浮、尺弱，邪氣漸傳里，則發熱汗出，復惡寒者，表未解也。傳經之邪入里，里不和者必嘔；此不嘔但心下痞者，醫下之早，邪氣留於心下也。如其不下者，必漸不惡寒而渴，太陽之邪轉屬陽明也。若吐、若下、若發汗後，小便數，大便硬者，當與小承氣湯和之；此不因吐下、發汗後，小便數，大便硬，若是無滿實，雖不更衣十日無所苦也，候津液還入胃中，小便數少，大便必自出也。渴欲飲水者，少少與之，以潤胃氣，但審邪氣所在，以法救之。如渴不止，與五苓散是也。
【柯韻伯】此病機在渴，以桂枝脈證而兼渴，其人津液素虧可知。小便數則非消渴矣。以此知大便雖硬，是津液不足，不是胃家有餘，即十日不便而無痞滿硬痛之苦，不得為承氣證。飲水利水，是胃家實而脈弱之正治也。不用豬苓湯用五苓散者，以表熱未除故耳。此為太陽陽明之並病。此與前上半條（編者按：前上半條指第71條上半條）同義。前條（編者按：前條指第71條）在大汗後，此在未汗前，即是太陽溫病。要知太陽溫病，即是陽明來路，其徑最捷。不若傷寒中風，止從亡津液而後轉屬也。飲水是治溫大法，庶不犯汗、吐、下、溫之誤。夫五苓散又是治飲多之法。夫曰轉屬，是他經戾及。其人平日未必胃實，故預立此法，以防胃家虛耳。仲景治太陽不特先為胃家惜津液，而且為胃家慮及痼瘕、谷癉等症矣。
脈陽微而汗出少者，為自和趙本註：「一作如」也；汗出多者，為太過〔1〕。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過趙本有「者」字為陽絕於里，亡津液，大便因硬也〔2〕。（245）
〔1〕【成無己】脈陽微者，邪氣少，汗出少者為適當，故自和；汗出多者，反損正氣，是汗出太過也。
〔2〕【成無己】陽脈實者，表熱甚也。因發汗，熱乘虛蒸津液外泄，致汗出太過。汗出多者，亡其陽，陽絕於里，腸胃乾燥，大便因硬也。
【柯韻伯】陽明主津液所生病者也。因妄汗而傷津液，致胃家實耳。桂枝證本自汗，自汗多則亡津。麻黃證本無汗，發汗多亦亡津。此雖指太陽轉屬，然陽明表證亦有之。
【尤在涇】脈陽微者，諸陽脈微，即正之虛也。故汗出少者，邪適去而正不傷，為自和，汗出多者，邪雖卻而正亦衰，為太過也。陽脈實者，邪之實也。然發其汗出多者，亦為太過，為其津亡於外，而陽絕於里也。夫陽為津液之源，津液為陽之根，汗出過多，津液竭矣。陽氣雖存，根本則離，故曰陽絕。陽絕津亡，大便焉得不硬耶？
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（246）
【成無己】浮芤相搏，陰陽不諧，胃氣獨治，郁而生熱，消爍津液，其陽為絕。
【尤在涇】脈浮為盛於外，脈芤為歉於內。浮為陽，謂陽獨盛也；芤為陰，謂陰不足也。浮芤相搏，陽有餘而陰不足也。胃液枯竭，內虛生熱，雖有陽氣，無與為偶，亦如上條之意也，故曰其陽則絕。以上三條（編者按：三條指第218、245、246條），乃因陽明受病之因而申言之；其下三條（編者按：三條指第185、188、239條），則申言陽明受病之證也。
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難趙本作「硬」，其脾為約，麻趙本有「子」字仁丸主之〔1〕。（247）
［麻趙本有「子」字仁丸］方
麻子仁二升甘平 芍藥半斤酸平 枳實半斤，炙苦寒 大黃一斤，去皮苦寒 厚朴一斤趙本、醫統本並作尺，炙，去皮苦寒（醫統本作「溫」） 杏仁一斤趙本作「升」，去皮尖，熬，別作脂甘溫
上六味，為末，煉蜜為丸，桐子大，趙本作「上六味，蜜和丸，如梧桐子大」飲服十丸，日三服，漸加，以知為度〔2〕。
〔1〕【成無己】趺陽者，脾胃之脈，診浮為陽，知胃氣強；澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約。《內經》曰：飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸於膀胱，水精四布，五經並行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數，大便難，與脾約丸，通腸潤燥。
【尤在涇】浮者陽氣多，澀者陰氣少，而趺陽見之，是為胃強而脾弱。約，約束也，猶弱者受強之約束，而氣餒不用也。脾不用而胃獨行，則水液並趨一處，而大便失其潤矣。大黃、枳實、厚朴，所以瀉令胃弱；麻仁、杏仁、芍藥，所以滋令脾厚。用蜜丸者，恐速下而傷其脾也。蓋即取前條（編者按：前條指第233條）潤導之意，而少加之力，亦傷寒下藥之變法也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁、杏仁之甘，緩脾而潤燥；津液不足，以酸收之，芍藥之酸，以斂津液；腸燥胃強，以苦泄之，枳實、厚朴、大黃之苦，下燥結而泄胃強也。
太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）
【成無己】蒸蒸醫統本作「烝烝」者，如熱熏蒸醫統本作「熏烝」，言甚熱也。太陽病三日，發汗不解，則表邪已罷，蒸蒸發熱，胃熱為甚，與調胃承氣湯下胃熱。
【柯韻伯】病經三日，已經發汗，陽氣得泄則熱當解而內熱反熾，與中風翕翕發熱不同。必其人胃家素實，因發汗亡津液，而轉屬陽明也。三日正陽明發汗之期，此太陽證已罷，雖熱未解，而頭不痛、項不強、不惡寒反惡熱，可知熱已入胃，便和其胃，調胃之名以此。日數不必拘，要在脈證上講求。
【尤在涇】發汗不解，邪不外散，而欲內傳，為太陽而之陽明之候也。蒸蒸發熱者，熱聚於內，而氣蒸於外，與太陽邪郁於外，而熱盛於表者不同。故彼宜外解，此宜清里也。然無燥實等證，則所以治之者，宜緩而不宜急矣。調胃者，調其胃氣，返於中和，不使熱盛氣實，而劫奪津氣也。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）
【成無己】《內經》曰：諸脹腹大，皆屬於熱。熱在上焦則吐，吐後不解，復腹脹滿者，邪熱入胃也，與調胃承氣湯下其胃熱。
【柯韻伯】妄吐而亡津液，以致胃實而腹脹，吐後上焦虛可知。腹雖脹滿，病在胃而不在胸，當和胃氣，而枳、朴非其任矣。
【尤在涇】吐後腹脹滿者，邪氣不從吐而外散，反因吐而內陷也。然脹形已具，自必攻之使去，而吐後氣傷，又不可以大下。故亦宜大黃、甘草、芒硝調之，俾反於利而已。設遇庸工，見其脹滿，必以枳、朴為急矣。
太陽病，若吐、若下、若發汗趙本有「後」字，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）
【成無己】吐下發汗，皆損津液，表邪乘虛傳里。大煩者，邪在表也；微煩者，邪入里也。小便數，大便因硬者，其脾為約也。小承氣湯和之愈。
【柯韻伯】此亦太陽之壞病，轉屬陽明者也。微煩、小便數，大便尚不當硬，因妄治亡津液而硬也。用小承氣和之，潤其燥也。此見小承氣亦和劑，不是下劑。
【尤在涇】「若」與「或」同。病在太陽，或吐，或下，或汗，邪仍不解而兼微煩，邪氣不之表而之里也。小便數，大便因硬者，熱氣不之太陽之本而之陽明之腑，可與小承氣和胃除熱為主。不取大下者，以津液先亡，不欲更傷其陰耳。
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能趙本作「受」食，趙本註：「一云：不大便。」但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
【成無己】《針經》曰：脈軟者，病將下。弱為陰脈，當責邪在里，得病二三日脈弱，是日數雖淺，而邪氣已入里也。無太陽證，為表證已罷；無柴胡證，為無半表半里之證；煩躁心下硬者，邪氣內甚也。胃實熱甚，則不能食；胃虛熱甚，至四五日雖能食，亦當與小承氣湯微和之，至六日則熱甚，與大承氣湯一升。若不大便六七日，小便多者，為津液內竭，大便必硬，則可下之。小便少者，則胃中水谷不別，必初硬後溏，雖不能食，為胃實，以小便少則未定成硬，亦不可攻。須小便利，屎定硬，乃可攻之。
【柯韻伯】得病二三日，尚在三陽之界。其脈弱，恐為無陽之徵。無太陽桂枝證，無少陽柴胡證，則病不在表。而煩躁心下硬，是陽邪入陰，病在陽明之里矣。辨陽明之虛實，在能食不能食。若病至四五日尚能食，則胃中無寒，而便硬可知。少與小承氣微和其胃，令煩躁少安。不竟除之者，以其人脈弱，恐大便之易動故也。猶太陰脈弱，當行大黃、芍藥者減之之意。至六日復與小承氣一升。至七日仍不大便，胃家實也。欲知大便之燥硬，既審其能食不能食，又當問其小便之利不利。而能食必大便硬，後不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液還入胃中，故雖不能食，初頭硬後必溏。小便利者，胃必實，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脈弱是太陽中風。能食是陽明中風。非七日後不敢下者，以此為風也。須過經乃可下之，下之若早，語言必亂，正此謂也。
【尤在涇】傷寒能食者，為胃熱而不實；不能食者，為胃熱而實。而胃實之證，小便數者，可攻；小便少者，則不可攻。得病二三日，脈不浮而弱，而又無太陽柴胡之證，知其病獨在陽明之表也。煩躁心下硬，至四五日不解，則里證復具，故雖能食，亦必以小承氣微和胃氣。至六日，熱漸成實，當更與大承氣一升，以盡其病也。若不大便六七日，於法當下，而小便少者，則水谷不分，知其初硬後溏，然雖不能食，亦不可便與攻法，須俟其小便利，屎硬，然後以大承氣與之。夫不大便而津液竭者，不可下，須俟其津液還入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下，必俟其津液遍滲水道，而後可與下法。蓋津液已竭而強攻之，則正虛不復，大便未硬而輒攻之，則邪去不盡。學者不可不審，而輕用下藥也。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯趙本註：「一云：大柴胡湯」。（252）
【成無己】《內經》曰：諸脈者，皆屬於目。傷寒六七日，邪氣入里之時，目中不了了，睛不和者，邪熱內甚上熏於目也。無表里證，大便難者，里實也。身大熱者，表熱也；身微熱者，里熱也。《針經》曰：熱病目不明，熱不已者死。此目中不了了，睛不和，則證近危惡也，須急與大承氣湯下之。
【柯韻伯】傷寒七日不愈，陽邪入陰矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微熱，是表證已罷，不煩躁，是里證未見，無表里證也。惟不大便為內實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞。下之，而濁陰出下竅，清陽走上竅矣。
【尤在涇】目中不了了者，目光不精而視物不明也。睛不和者，目直視而不圓轉也。六七日，熱盛而陰傷，故其證如此。無表里證，無頭痛惡寒，而又無腹滿、譫語等證也。然而大便難，身微熱，則實證已具。合之目中不了了，睛不和，其為熱極陰傷無疑。故雖無大滿大實，亦必以大承氣湯急下。見稍遲，則陰竭不復而死耳。
陽明趙本、醫統本皆有「病」字，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）
【成無己】邪熱入腑，外發熱汗多者，熱迫津液將竭，急與大承氣湯以下其腑熱。
【柯韻伯】前條（編者按：前條指第208條）若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，未可與承氣，總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒、蒸蒸發熱、汗多亡陽者，當急下以存津液，而勿以潮熱為拘也。
【尤在涇】發熱汗多者，熱盛於內，而津迫於外也。不下則熱不除，不除則汗不止，而陰乃亡矣，故宜急下。然必有實滿之證，而後可下；不然，則是陽明白虎湯證，宜清而不宜下矣。學者辨諸。
發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
【成無己】發汗不解，邪熱傳入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。
【柯韻伯】表雖不解，邪甚於里，急當救里，里和而表自解矣。
【尤在涇】發汗不解，腹滿痛者，病去表之里而盛於里矣。夫正氣與邪氣相擊則痛，治之者，如救斗然，遲則正被傷矣，故亦宜急下。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）
【成無己】腹滿不減，邪氣實也。《經》曰：大滿大實，自可除下之。大承氣湯，下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。《金匱要略》曰：腹滿時減復如故，此為寒，當與溫藥。是減不足言也。
【柯韻伯】下後無變證，則非妄下。腹滿如故者，下之未盡耳，故當更下之也。
陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，趙本有「為」字順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也〔1〕。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯〔2〕。（256）
〔1〕【柯韻伯】兩陽合病，必見兩陽之脈。陽明脈大，少陽脈弦，此為順脈。若大而不弦，負在少陽；弦而不大，負在陽明。是互相剋賊，皆不順之候矣。然木克土，是少陽為賊邪。若少陽負而陽明不負，亦負中之順脈。
〔2〕【成無己】陽明土，少陽木，二經合病，氣不相和，則必下利。少陽脈不勝，陽明不負，是不相剋為順也；若少陽脈勝，陽明脈負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。《脈經》曰：脈滑者，為病食也。又曰：滑數則胃氣實。下利者，脈當微厥；今脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。
【柯韻伯】數為在腑，故滑為有食。數以至數言，是本來面目。疾以體狀言，在譫語潮熱時見，故為失度。
【尤在涇】陽明少陽合病，視太陽陽明合病為尤深矣，故必下利。而陽明為土，少陽為木，於法又有互相剋賊之機，故須審其脈，不負者為順，其有負者為失也。負者，少陽王而陽明衰，謂木勝乘土也。若脈滑而數，則陽明王而少陽負，以有宿食在胃，故邪氣得歸陽明，而成可下之證。不然，胃虛風動，其下利寧有止期耶。
病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善趙本、醫統本皆作「喜」飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯〔1〕。（257）
若脈數不解，而下不止，必協熱而趙本無「而」字便膿血也〔2〕。（258）
〔1〕【成無己】七八日，邪入腑之時，病人無表里證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血，下之，邪熱去，而浮數之脈，俱當解。若下後，數脈去而脈但浮，則是榮血間熱並於衛氣間也，當為邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺谷，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，則是衛氣間熱合於榮血間也，熱氣合併，迫血下行，胃虛協熱，消谷善飢。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，蓄積於下為瘀血，與抵當湯以下去之。
〔2〕【成無己】下後，脈數不解，而不大便者，是熱不得泄，蓄血於下，為瘀血也。若下後，脈數不解而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。
【柯韻伯】不頭痛惡寒，為無表症，不煩躁嘔渴，為無里症，非無熱也。「七八日」下當有「不大便」句，故脈雖浮數，有可下之理，觀下後六七日猶然不便可知。「合熱」「協熱」，內外熱也。前條（編者按：前條指第106條）據症推原，此條憑脈辨症。表里熱極，陽盛陰虛，必傷陰絡。故仍不大便者，必有蓄血，熱利不止，必大便膿血矣，宜黃連阿膠湯主之。上條（編者按：上條指第237條）大便反易，知瘀血留久，是驗之於已形。此條仍不大便，知瘀血已結，是料之於未形。六經惟太陽、陽明有蓄血症，以二經多血故也，故脈症異而治則同。太陽協熱利，有虛有熱。陽明則熱而不虛。少陰便膿血屬於虛，陽明則熱。數為虛熱，不能消谷。消谷善飢，此為實熱矣。
【尤在涇】無表里證，與前第二十五條（編者按：第二十五條指第252條）同。發熱七八日，而無太陽表證，知其熱盛於內，而氣蒸於外也，脈雖浮數，亦可下之以除其熱，令身熱去脈數解則愈。假令已下，脈浮去而數不解，知其熱不在氣而在血也。熱在血，則必病於血，而其變亦有二。合，猶並也，言熱氣並於胃，為消谷善飢。至六七日不大便者，其血必蓄於中；若不並於胃，而下利不止者，其血必走於下。蓄於中者，為有瘀血，宜抵當湯，「結者散之」，亦「留者攻之」也；走於下者，為協熱而便膿血，則但宜入血清熱而已。
傷寒，發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕趙本註：「一作溫。」在里，不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。（259）
【成無己】《金匱要略》曰：黃家所起，從濕得之。汗出熱去，則不能發黃。發汗已，身目為黃者，風氣去濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。若瘀血在里發黃者，則可下；此以寒濕在里，故不可下，當從寒濕法治之。
【柯韻伯】發黃有因瘀熱者，亦有因寒邪者，有因於燥令者，亦有因於濕化者。則寒濕在里，與瘀熱在里不同，是非汗、下、清三法所可治矣。傷寒固宜發汗，發之而身目反黃者，非熱不得越，是發汗不如法，熱解而寒濕不解也。太陰之上，濕氣主之，則身目黃而面不黃，以此知系在太陰，而非陽明病矣。當溫中散寒而除濕，於真武、五苓輩求之。
【尤在涇】傷寒發汗已，熱與汗越，不能發黃，而反身目為黃者，以寒濕深入在里，汗雖出而寒濕不與俱出也。寒濕在里，必傷於脾，脾傷而色外見，則身目為黃，是不可比於瘀熱在里之例而輒用下法也。雲「於寒濕中求之」者，意非溫脾燥濕不可耳。
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）
【成無己】當熱甚之時，身黃如橘子色，是熱毒發泄於外。《內經》曰：膀胱者，津液藏焉，氣化則能出。小便不利，小腹滿者，熱氣甚於外而津液不得下行也，與茵陳湯，利小便，退黃逐熱。
【柯韻伯】傷寒七八日不解，陽氣重也。黃色鮮明者，汗在肌肉而不達也。小便不利，內無津液也。腹微滿，胃家實也。調和二便，此茵陳之職。
【尤在涇】此則熱結在里之證也。身黃如橘子色者，色黃而明，為熱黃也；若濕黃則色黃而晦，所謂身黃如熏黃也。熱結在里，為小便不利、腹微滿，故宜茵陳蒿湯下熱通瘀為主也。
傷寒身黃髮熱者趙本無「者」字，梔子柏皮湯主之。（261）
［梔子柏皮湯］方
趙本「梔子」上有「肥」字梔子一十五個趙本、醫統本皆有「擘」字苦寒甘草一兩趙本有「炙」字甘平 黃柏二兩
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
【成無己】傷寒身黃，胃有瘀熱，當須下去之；此以發熱，為熱未實，與梔子柏皮湯解散之。
【柯韻伯】身熱汗出為陽明病。若寒邪太重，陽氣怫鬱在表，亦有汗不得出、熱不得越而發黃者矣。黃為土色，胃火內熾，津液枯涸，故黃見於肌肉之間。與太陽誤下、寒水留在皮膚者迥別，非汗吐下三法所宜也，必須苦甘之劑以調之。梔、柏、甘草，皆色黃而質潤。梔子以治內煩，柏皮以治外熱，甘草以和中氣。形色之病，仍假形色以通之也。
【尤在涇】此熱瘀而未實之證。熱瘀，故身黃；熱未實，故發熱而腹不滿。梔子徹熱於上，柏皮清熱於下，而中未及實，故須甘草以和之耳。
傷寒瘀熱在里，身必發趙本無「發」字黃，麻黃連軺赤小豆湯主之〔1〕。（262）
［麻黃連軺赤小豆湯］方
麻黃二兩，去節甘溫 赤小豆一升甘平 連軺二兩連翹根也 趙本作「是」苦寒 杏仁四十個，去皮尖甘溫 大棗十二枚趙本、醫統本皆有「擘」字甘溫 生梓白皮一升趙本有「切」字苦寒 生薑二兩，切辛溫 甘草二兩，炙甘平
已上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，趙本有「去滓」二字分溫三服，半日服盡〔2〕。
〔1〕【成無己】濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發黃為瘀熱在里，與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕。
【柯韻伯】熱反入里，不得外越，謂之瘀熱。非發汗以逐其邪，濕氣不散。然仍用麻黃、桂枝，是抱薪救火矣。於麻黃湯去桂枝之辛甘，加連翹、梓皮之苦寒，以解表清火而利水，一劑而三善備。且以見太陽發熱之治，與陽明迥別也。
【尤在涇】此亦熱瘀而未實之證。瘀熱在里者，汗不得出而熱瘀於里也。故與麻黃、杏仁、生薑之辛溫，以發越其表；赤小豆、連軺、梓白皮之苦寒甘，以清熱於里；大棗、甘草，甘溫悅脾，以為散濕驅邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水氣也。合而言之，茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連軺赤小豆湯是散熱之劑也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故止。此之謂也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，則不助濕氣。
【柯韻伯】此湯以赤小豆、梓白皮為君，而反冠以麻黃者，以茲湯為麻黃湯之變劑也。瘀熱在中，則心肺受邪，營衛不利。小豆赤色，心家之谷，入血分而通經絡，致津液而利膀胱。梓皮色白，專走肺經，入氣分而理皮膚，清胸中而散瘀熱，故以為君。更佐連翹、杏仁、大棗之苦甘，瀉心火而和營；麻黃、生薑、甘草之辛甘，瀉肺火而調衛。潦水味薄，能降火而除濕，故以為使。半日服盡者，急方通劑，不可緩也。此發汗利水，又與五苓雙解法徑庭矣。