傷寒論三家注 · 辨太陽病脈證並治下
問曰：病有結胸，有髒結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。（128）
何謂髒結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰髒結。舌上白胎滑者，難治。（129）
【成無己】結胸者，邪結在胸；髒結者，邪結在髒。二者皆下後，邪氣乘虛入里所致。下後邪氣入里，與陽相結者為結胸，以陽受氣於胸中故爾；與陰相結者，為髒結，以陰受之，則入五臟故爾。氣與宜通而塞，故痛。邪結陽分，則陰氣不得上通；邪結陰分，則陽氣不得下通。是二者，皆心下硬痛。寸脈浮，關脈沉，知邪結在陽也；寸脈浮，關脈小細沉緊，知邪結在陰也。陰結而陽不結，雖心下結痛，飲食亦自如，故陰氣乘腸虛而下，故時時自下利。陰得陽則解，髒結得熱證多，則易治。舌上白胎滑者，邪氣結胸中亦寒，故云難治。
【柯韻伯】結胸之脈沉緊者可下，浮大者不可下，此言其略耳。若按部推之，寸為陽，浮為陽，陽邪結胸而不散，必寸部仍見浮脈。關主中焦，妄下而中氣傷故沉，寒水留結於胸脅之間故緊。不及尺者，所重在關，故舉關以統之也。如結胸狀而非結胸者，結胸則不能食，不下利，舌上燥而渴，按之痛，脈雖沉緊而實大，此則結在髒而不在腑，故見症種種不同。夫硬而不通謂之結。此能食而利亦謂之結者，是結在無形之氣分，五臟不通，故曰髒結。與陰結之不能食而大便硬不同者，是陰結尚為胃病，而無間於髒也。五臟以心為主，而舌為心之外候，舌胎白而滑，是水來克火，心火幾於熄矣，故難治。
【尤在涇】此設為問答，以辨結胸、髒結之異。結胸者，邪結胸中，按之則痛；髒結者，邪結髒間，按之亦痛。如結胸者，謂如結胸之按而痛也。然胸高而髒下，胸陽而髒陰，病狀非同，而所處之位則不同。是以結胸不能食，髒結則飲食如故；結胸不必下利，髒結則時時下利；結胸關脈沉，髒結則更小細緊；而其病之從表入里，與表猶未盡之故也，則又無不同，故結胸、髒結其寸脈俱浮也。舌上白胎滑者，在里之陽不振，入結之邪已深，結邪非攻不去，而髒虛又不可攻，故曰難治。
髒結無陽證，不往來寒熱趙本註：「一雲，寒而不熱」，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（130）
【成無己】髒結於法當下，無陽證，為表無熱；不往來寒熱，為半表半里無熱；其人反靜，為里無熱。《經》曰：舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，醫統本有「邪氣」二字以表里皆寒，故不可攻。
【柯韻伯】結胸是陽邪下陷，尚有陽症見於外，故脈雖沉緊，有可下之理。髒結是積漸凝結而為陰，五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽，舌無黃黑芒刺之胎，雖有硬滿之症，慎不可攻。理中、四逆輩溫之，尚有可生之義。
【尤在涇】邪結在髒，必陽氣內動，或邪氣外達，而後可施攻取之法。若無陽證，不往來寒熱，則內動外達之機俱泯。是以其人反靜，其舌胎反滑，邪氣伏而不發，正氣弱而不振，雖欲攻之，無可攻已。蓋即上文難治之端，而引其說如此。
病發於陽而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰而反下之趙本註：「一作汗出」，因作痞趙本有「也」字。所以成結胸者，以下之太早故也〔1〕。結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方〔2〕。（131）
［大陷胸丸］方
大黃半斤味苦寒 葶藶趙本有「子」字半升，熬味苦寒 芒硝半升味咸寒 杏人趙本作「仁」半升，去皮尖，熬黑味苦甘溫
上四味，搗篩二味，內杏人趙本作「仁」、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法〔3〕。
〔1〕【成無己】發熱惡寒者，發於陽也，而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中為結胸；無熱惡寒者，發於陰也，而反下之，醫統本有「則」字表中之陰入里，結於心下為痞。
【柯韻伯】寒氣侵人，人即發熱以拒之，是為發陽，助陽散寒，一汗而寒熱盡解矣。不發汗而及下之，熱反內陷，寒氣隨熱而入，入於胸必結，瘀熱在里故也。陽者，指外而言，形軀是也；陰者，指內而言，胸中心下是也。此指人身之外為陽、內為陰，非指陰經之陰，亦非指陰症之陰。發陰、發陽，俱指發熱。結胸與痞，俱是熱症。作痞不言熱入者，熱原發於里也。誤下而熱不得散，因而痞硬，不可以發陰作無熱解也。若作痞謂非熱症，瀉心湯不得用芩、連、大黃矣。若梔子豉之心中懊，瓜蒂散之心中溫溫欲吐，與心下滿而煩，黃連湯之胸中有熱，皆是病發於陰。
【尤在涇】此原所以結胸與痞之故。病發於陽者，邪在陽之經；病發於陰者，邪在陰之經也。陽經受邪，郁即成熱，其氣內陷，則為結胸；陰經受邪，未即成熱，其氣內陷，則作痞。所以然者，病邪在經，本當發散而反下之，里氣則虛，邪氣因入，與飲相摶而為病也。要之陽經受邪，原有可下之例，特以里未成實，而早行下法，故有結胸之變證。審其當下而後下之，何至是哉？仲景復申明所以成結胸之故，而不及痞，豈非以陰經受邪，則無論遲早，俱未可言下耶？
〔2〕【成無己】結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰而不能俯，是項強，亦如柔痓之狀也。與大陷胸丸，下結泄滿。
【柯韻伯】頭不痛而項猶強，不惡寒而頭汗出，故如柔痓狀。此表未盡除而里症又急，丸以緩之，是以攻劑為和劑也。此是結胸症中或有此狀，若謂結胸者必如是，則不當有湯、丸之別矣。
【尤在涇】痙病之狀，頸項強直。結胸之甚者，熱與飲結，胸膈緊貫，上連於項，但能仰而不能俯，亦如痙病之狀也。曰柔而不曰剛者，以陽氣內陷者，必不能外閉，而汗常自出耳。是宜下其胸中結聚之實，則強者得和而愈。然胸中盛滿之邪，固非小陷胸所能去；而水熱互結之實，亦非承氣湯所可治。故與葶藶之苦、甘遂之辛以破結飲而泄氣閉；杏仁之辛、白蜜之甘以緩下趨之勢，而去上膈之邪；其芒硝、大黃則資其軟堅盪實之能。
〔3〕【成無己】大黃、芒硝之苦咸，所以下熱；葶藶、杏人之苦甘，所以泄滿；甘遂取其直達，白蜜取其潤利，皆以下泄滿實物也。
【柯韻伯】硝、黃，血分藥也，葶、杏，氣分藥也。病在表用氣分藥，病在里用血分藥，此病在表里之間，故用藥亦氣血相須也。且小其制而復以白蜜之甘以緩之，留一宿乃下，一以待表症之先除，一以保腸胃之無傷耳。
【尤在涇】湯者盪也，蕩滌邪穢，欲使其淨盡也。丸者緩也，和理臟腑，不欲其速下也。大陷胸丸以蕩滌之體，為和緩之用，蓋以其邪結在胸，而至如柔痙狀，則非峻藥不能逐之，而又不可以急劑一下而盡，故變湯為丸，煮而並渣服之，乃峻藥緩用之法。峻則能勝破堅盪實之任，緩則能盡際上迄下之邪也。
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）
【成無己】結胸為邪結胸中，屬上焦之分，得寸脈浮、關脈沉者，為在里，則可下。若脈浮大，心下雖結，是在表者猶多，未全結也，下之重虛，邪氣復結，則難可制，故云：下之則死。
【柯韻伯】陽明脈浮大，心下反硬，有熱屬髒者，可攻之。太陽結胸熱實，脈浮大者，不可下，何也？蓋陽明燥化，心下硬，是浮大為心脈矣。火就燥，故急下之以存津液，釜底抽薪法也。結胸雖因熱入所致，然尚浮大，仍為表脈。恐熱未實則水未結，若下之，利不止矣。故必待沉緊，始可下之。此又憑脈不憑症之法也。
【尤在涇】結胸證，原有可下之例，如大陷胸湯及丸諸法是也。若其脈浮大者，心下雖結而表邪猶盛，則不可逕與下法。下之則髒氣重傷，邪氣復入，既不能受，又不可制，則難為生矣，故曰下之則死。
結胸證悉具，煩躁者，亦死。（133）
【成無己】結胸證悉具，邪結已深也。煩躁者，正氣散亂也。邪氣勝正，病者必死。
【柯韻伯】結胸是邪氣實，煩躁是正氣虛，故死。
【尤在涇】傷寒邪欲入而煩躁者，正氣與邪爭也。邪既結而煩躁者，正氣不勝，而將欲散亂也。結胸證悉具，謂脈沉緊、心下痛、按之石硬及不大便、舌上燥而渴、日晡所潮熱，如上文（編者按：上文指第134、135、136、137條）所云是也。而又煩躁不寧，則邪結甚深，而正虛欲散；或下利者，是邪氣淫溢，際上極下，所謂病勝髒者也，雖欲不死，其可得乎？
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛趙本註：「一云：頭痛即眩」，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也趙本無「也」字〔1〕。（134）
［大陷胸湯］方
大黃六兩，去皮苦寒 芒硝一升咸寒 甘遂一錢趙本、醫統本並有「匕」字苦寒
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服〔2〕。
〔1〕【成無己】動數皆陽脈也，當責邪在表。睡而汗出者，謂之盜汗。為邪氣在半表半里，則不惡寒，此頭痛發熱，微盜汗出反惡寒者，表未解也，當發其汗。醫反下之，虛其胃氣，表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈，邪氣內陷，動數之脈所以變遲，而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽結，脈不得而沉也。客氣者，外邪乘胃中空虛入里，結於胸膈，膈中拒痛者，客氣動膈也。《金匱要略》曰：短氣不足以息者，實也。短氣燥醫統本作「躁」煩，心中懊，皆邪熱為實。陽氣內陷，氣不得通於膈，壅於心下，為硬滿而痛，成結胸也。與大陷胸湯，以下結熱。若胃中空虛，陽氣內陷，不結於胸膈，下入於胃中者，遍身汗出，則為熱越，不能發黃；若但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利者，熱不得越，必發黃也。
【柯韻伯】熱氣炎上，不能外發，故頭有汗而身無汗。若小便利，則濕熱下流，即內亦解；不利則濕熱內蒸於臟腑，黃色外見於皮膚矣。
【尤在涇】脈浮動數，皆陽也，故為風、為熱、為痛。而數則有正為邪迫，失其常度之象，故亦為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而復惡寒，為邪氣在表，法當發散，而反下之，正氣則虛，邪氣乃陷。動數變遲者，邪自表而入里，則脈亦去陽而之陰也。膈內拒痛者，邪欲入而正拒之，正邪相擊則為痛也。胃中空虛，客氣動膈者，胃氣因下而里虛，客氣乘虛而動膈也。短氣躁煩，心中懊者，膈中之飲，為邪所動，氣乃不舒，而神明不寧也。由是陽邪內陷，與飲相結，痞硬不消，而結胸之病成矣。大陷胸湯則正治陽邪內結胸中之藥也。若其不結胸者，熱氣散漫，既不能從汗而外泄，亦不得從溺而下出，蒸郁不解，浸淫肌體，勢必發黃也。
〔2〕【成無己】大黃謂之將軍，以苦蕩滌。芒硝一名硝石，以其咸能軟硬，夫間有甘遂以通水也。甘遂若夫間之，遂其氣，可以直達透結，陷胸三物為允。
【尤在涇】大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂。所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷並居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結不解，則成結胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水食，燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳、朴；水食在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳、朴，而後納大黃；大陷胸先煮大黃，而後納諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物，而其用又有不同如此。
傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）
【成無己】病在表而下之，熱入因作結胸。此不雲下後，而雲傷寒六七日，則是傳里之實熱也。沉為在里，緊為里實，以心下痛，按之實硬，是以為結胸，與大陷胸湯，以下結熱。
【柯韻伯】前條（編者按：前條指第131條和136條）言病因與外症，此條言脈與內症。又當於「熱實」二字著眼，六七日中，詳辨結胸有熱實，亦有寒實。太陽病誤下，成熱實結胸，外無大熱，內有大熱也。太陰病誤下，成寒實結胸，胸中結硬，外內無熱症也。沉為在里，緊則為寒，此正水結胸脅之脈。心下滿痛，按之石硬，此正水結胸脅之症。然其脈其症，不異於寒實結胸。故必審其為病發於陽，誤下熱入所致，乃可用大陷胸湯，是謂治病必求其本耳。
【尤在涇】邪氣內結，既熱且實，脈復沉緊，有似大承氣證，然結在心下，而不在腹中，雖按之石硬而痛，亦是水食互結，與陽明之燥糞不同，故宜甘遂之破飲，而不宜枳、朴之散氣，如上條之說也。
傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯〔1〕。趙本有「大柴胡湯方」但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之〔2〕。（136）
〔1〕【柯韻伯】里者對表而言，不是指胃。此熱結氣分，不屬有形，故十餘日復能往來寒熱。若熱結在胃，則蒸蒸發熱，不復知有寒矣。往來寒熱，故倍生薑佐柴胡以解表；結熱在里，故去參、甘之溫補，加枳、芍以破結。
〔2〕【成無己】傷寒十餘日，熱結在里，是可下之證，復往來寒熱，為正邪分爭，未全斂結，與大柴胡湯下之。但結胸無大熱者，非熱結也，是水飲結於胸脅，謂之水結胸。周身汗出者，是水飲外散，則愈；若但頭微汗出，余處無汗，是水飲不得外泄，停蓄而不行也，與大陷胸湯以逐其水。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第131條）言熱入是結胸之因，此條言水結是結胸之本，互相發明結胸病源。若不誤下則熱不入，熱不入則水不結。若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結於胸脅矣。此因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內陷於胸脅間。水邪、熱邪結而不散，故名曰結胸。粗工不解此義，竟另列水結胸一症，由是多歧滋惑矣。不思大陷胸湯、丸，仲景用甘遂、葶藶何為耶？無大熱，指表言。未下時大熱，下後無大熱，可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者，熱氣上蒸也。余處無汗者，水氣內結也。水結於內，則熱不得散；熱結於內，則水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝、黃以大下其熱，所謂其次治六腑也。又大變乎五苓、十棗等法。太陽誤下，非結胸即發黃，皆因其先失於發汗，故致濕熱之為變也。身無大熱，但頭汗出，與發黃症同。只以小便不利，知水氣留於皮膚，尚為在表，仍當汗散。此以小便利，知水氣結於胸脅，是為在里，故宜下解。
【尤在涇】熱結在里，而復往來寒熱，是謂表里俱實，不得以十餘日之久，而獨治其里也，故宜大柴胡表里兩解之法。若但結胸而無大熱，如口燥渴心煩等證者，此為水飲結在胸脅之間，所謂水結胸者是也。蓋邪氣入里，必挾身中所有，以為依附之地，是以在腸胃則結於糟粕，在胸膈則結於水飲，各隨其所有而為病耳。水結在胸，而但頭汗出者，邪膈於上而氣不下通也，故與大陷胸湯，以破飲而散結。
太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱趙本註：「一云：日晡所發心胸大煩」，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）
【成無己】重發汗而復下之，則內外重亡津液，而邪熱內結，致不大便五六日，舌上燥而渴也。日晡潮熱者屬胃，此日晡小有潮熱，非但在胃。從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，是一腹之中，上下邪氣俱甚也，與大陷胸湯以下其邪。
【柯韻伯】此妄汗妄下，將轉屬陽明而尚未離乎太陽也。不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮熱，是陽明病矣。然心下者，太陽之位；小腹者，膀胱之室也。從心下至小腹硬滿而痛不可近，是下後熱入水結所致，而非胃家實，故不得名為陽明病也。若復用承氣下之，水結不散，其變不可勝數矣。
【尤在涇】汗下之後，津液重傷，邪氣內結，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，皆陽明胃熱之徵也。從心下至少腹，硬滿而痛不可近，則不特徵諸兆，抑且顯諸形矣。乃不用大承氣而用大陷胸者，亦以水食互結，且雖至少腹，而未離心下故也。不然，下證悉具，下藥已行，何以不臣枳、朴而臣甘遂哉？
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之〔1〕。（138）
［小陷胸湯］方
黃連一兩苦寒 半夏半升，洗辛溫 栝蔞實大者一個趙本作「枚」味苦寒
上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服〔2〕。
〔1〕【成無己】心下硬痛，手不可近者，結胸也。正在心下，按之則痛，是熱氣猶淺，謂之小結胸。結胸脈沉緊，或寸浮關沉，今脈浮滑，知熱未深結。與小陷胸湯，以除胸膈上結熱也。
【柯韻伯】結胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者，為大結胸；正在心下未及脅腹，按之則痛，未曾石硬者，為小結胸。大結胸是水結在胸腹，故脈沉緊；小結胸是痰結於心下，故脈浮滑。水結宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之；痰結可消，故用黃連、栝蔞、半夏以消之。水氣能結而為痰，其人之陽氣重可知矣。
【尤在涇】胸中結邪，視結胸較輕者，為小結胸。其證正在心下，按之則痛，不似結胸之心下至少腹硬滿，而痛不可近也；其脈浮滑，不似結胸之脈沉而緊也。是以黃連之下熱輕於大黃，半夏之破飲緩於甘遂，栝蔞之潤利和於芒硝，而其蠲除胸中結邪之意，則又無不同也，故曰小陷胸湯。
〔2〕【成無己】苦以泄之，辛以散之。黃連、栝蔞實醫統本有「之」字苦寒以泄熱，半夏之辛以散結。
【柯韻伯】陽明脈浮大，心下反硬，有熱屬髒者，可攻之。太陽結胸熱實，脈浮大者，不可下，何也？蓋陽明燥化，心下硬，是浮大為心脈矣。火就燥，故急下之以存津液，釜底抽薪法也。結胸雖因熱入所致，然尚浮大，仍為表脈。恐熱未實則水未結，若下之，利不止矣。故必待沉緊，始可下之。此又憑脈不憑症之法也。
太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。（139）
【成無己】太陽病二三日，邪在表也。不能臥、但欲起、心下必結者，以心下結滿，臥則氣壅而愈甚，故不能臥而但欲起也。心下結滿，有水分、有寒分、有氣分。今脈微弱，知本有寒分。醫見心下結而反下之，則太陽表邪乘虛入里，利止則邪氣留結為結胸，利不止，至次日復如前下利不止者，是邪熱下攻腸胃，為挾熱利也。
【柯韻伯】不得臥，但欲起，在二三日，似乎與陽明並病。必心下有結，故作此狀。然結而不硬，脈微弱而不浮大，此其人素有久寒宿飲結於心下，非亡津液而胃家實也，與小青龍以逐水氣。而反下之，表實里虛，當利不止。若利自止者，是太陽之熱入，與心下之水氣交持不散，必作結胸矣。若利未止者，里既已虛，表尚未解，宜葛根湯、五苓散輩。醫以心下結為病不盡而復下之，表熱里寒不解，此協熱利所由來也。
【尤在涇】太陽病二三日，為病未久也。不能臥、但欲起者，心下結滿，臥則氣愈壅而不安也。脈微弱，陽氣衰少也。夫二三日為病未久，則寒未變熱，而脈又微弱，知其結於心下者，為寒分而非熱分矣。寒分者病屬於寒，故謂寒分，猶《金匱》所謂血分、氣分、水分也。寒則不可下，而醫反下之，里虛寒入，必為下利不止。若利止，必作結胸者，寒邪從陽之化，而上結於陽位也；若未止，四日復下之者，寒已變熱，轉為協熱下利，故須復下，以盡其邪，所謂「在下者，引而竭之」也。總之，寒邪中人，久必變熱，而邪不上結，勢必下注。仲景反覆詳論，所以詔示後人者深矣。
太陽病下之，其脈促趙本註：「一作縱」，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也趙本無「也」字；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。（140）
【成無己】此太陽病下之後，邪氣傳變。其脈促者為陽盛，下後脈促為陽勝陰也，故不作結胸，為欲解。下後脈浮為上焦陽邪結，而為結胸也，《經》曰：結胸者，寸脈浮，關脈沉。下後脈緊，則太陽之邪傳於少陰，《經》曰：脈緊者屬少陰。《內經》曰：邪客於少陰之絡，令人咽醫統本作「嗌」痛，不可內食，所以脈緊者，必咽痛。脈弦則太陽之邪傳於少陽，《經》曰：尺寸俱弦者，少陽受病也。其脈循脅，絡於耳，所以脈弦者，必兩脅拘急。下後邪氣傳里，則頭痛未止，脈細數為邪未傳里而傷氣也，細為氣少，數為在表，故頭痛未止。脈沉緊，則太陽之邪傳於陽明，為里實也，沉為在里，緊為里實，陽明里實，故必欲嘔。脈滑則太陽之邪傳於腸胃，以滑為陰氣有餘，知邪氣入里，干於下焦也，沉為血勝氣虛，是為協熱利；浮為氣勝血虛，是知必下血。《經》曰：不宜下而便攻之，諸變不可勝數。此之謂也。
【尤在涇】此因結胸，而並詳太陽誤下諸變。謂脈促為陽盛，而不結於胸，則必無下利痞滿之變，其邪將從外解。若脈浮者，下後邪已入里，而猶在陽分，則必作結胸矣。脈緊者，太陽之邪傳入少陰之絡，故必咽痛，所為脈緊者屬少陰，又邪客於足少陰之絡，令人咽痛，不可內食是也。脈弦者，太陽之邪傳入少陽之經，故必兩脅拘急，所為尺寸俱弦者，少陽受病，其脈循脅絡於耳故也。脈細為氣少，數為陽脈，氣不足而陽有餘，乃邪盛於上也，故頭痛未止。脈沉為在里，緊為寒脈，邪入里而正不容，則內為格拒，故必欲嘔。脈沉滑者，熱勝而在下也，故協熱利。脈浮滑者，陽勝而陰傷也，故必下血。《經》曰：不宜下而更攻之，諸變不可勝數。此之謂也。以下並太陽下後之證，而或胸滿，或喘，或煩驚譫語，或脅痛發黃，是結胸、痞滿、煩躁、下利外，尚有種種諸變如此。
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被卻趙本、醫統本並作「劫」不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服〔1〕。（141）
［文蛤散］方
文蛤五兩味咸寒
上一味，為散，以沸湯和一錢趙本作「方寸」匕服，湯用五合〔2〕。趙本有「五苓散方」
［白散］方
桔梗三分味辛苦，微溫 芭趙本作「巴」豆一分，去皮心，熬黑，研如脂平醫統本作「辛」溫 貝母三分味辛苦平
上件趙本無「件」字三味，為末趙本、醫統本並作「散」，內芭趙本作「巴」豆，更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢趙本、醫統本並有「匕」字，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自復者趙本無「者」字，若水以趙本作「以水」潠之、洗之，益令熱卻趙本作「劫」不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法〔3〕。
〔1〕【成無己】病在陽，為邪在表也，法當汗出而解，反以冷水潠之，灌洗，熱被寒水，外不得出，則反攻其里。彌更益煩，肉上粟起者，水寒之氣客於皮膚也；意欲飲水者，里有熱也；反不渴者，寒在表也。與文蛤散以散表中水寒之氣。若不差，是水熱相搏，欲傳於里，與五苓散發汗以和之。始熱在表，因水寒制之，不得外泄，內攻於里，結於胸膈，心下硬痛，本是醫統本作「以」水寒伏熱為實，故謂之寒實結胸。無熱證者，外無熱，而熱悉收斂於里也，與小陷胸湯以下逐之。白散下熱，故亦可攻。
【柯韻伯】太陽表熱未除，而反下之，熱邪與寒水相結，成熱實結胸。太陰腹滿時痛，而反下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸。無熱證者，不四肢煩疼者也。名曰三白者，三物皆白，別於黃連小陷胸也。舊本誤作三物，以黃連、栝蔞投之，陰盛則亡矣。又誤作白散，是二方矣。黃連、巴豆，寒熱天淵，雲亦可服，豈不誤人？且妄編於《太陽篇》中水潠證後，而方後又以身熱皮粟一段雜之，使人難解。今移太陰胸下結硬之後，其證其方，若合符節。按：三白小陷胸，非是兩湯，系三白可陷下胸中之結耳。不可作兩句看，蓋既稱寒實，小陷胸是大寒之藥，乃下井投石耳。
【尤在涇】病在陽者，邪在表也，當以藥取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其熱得寒被劫而又不得竟去，於是熱伏水內，而彌更益煩，水居熱外，而肉上粟起。而其所以為熱，亦非甚深而極盛也，故意欲飲水，而口反不渴。文蛤咸寒而性燥，能去表間水熱互結之氣。若服之而不瘥者，其熱漸深，而內傳入本也。五苓散辛散而淡滲，能去膀胱與水相得之熱，若其外不郁於皮膚，內不傳於膀胱，則水寒之氣，必結於胸中，而成寒實結胸。寒實者，寒邪成實，與結胸熱實者不同。審無口燥渴煩等證見者，當與三物白散溫下之劑，以散寒而除實也。本文「小陷胸湯」及「亦可服」七字，疑衍。蓋未有寒熱而仍用黃連、栝蔞者，或久而變熱者，則亦可與服之耳。
〔2〕【成無己】咸走腎邪，醫統本作「則」可以勝水氣。
〔3〕【成無己】辛散而苦泄。桔梗、貝母之苦辛，用以下氣；芭豆之辛，用以散實。
【柯韻伯】貝母主療心胸鬱結，桔梗能開提血氣，利膈寬胸。然非巴豆之辛熱斬關而入，何以勝硝、黃之苦寒，使陰氣流行而成陽也？白飲和服者，甘以緩之，取其留戀於胸，不使速下耳。散者散其結塞，比湯以盪之更精。本證原是吐利，因胸下結硬，故不能通。因其勢而利導之，則結硬自除矣。東坦云：淡粥為陰中之陽，所以利小便。今人服大黃後，用粥止利，即此遺意耳。
太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語。脈弦，五六趙本無「六」字日，譫語不止，當刺期門。（142）
【成無己】太陽之脈絡頭下項。頭項強痛者太陽表病也。少陽之脈循胸絡脅，如結胸心下痞硬者少陽里病也。太陽少陽相併為病，不純在表，故頭項不但強痛而或眩冒，亦未全入里，故時如結胸，心下痞硬，此邪在半表半里之間也。刺大椎第一間、肺俞以瀉太陽之邪；刺肝俞以瀉少陽之邪。邪在表則可發汗；邪在半表半里則不可發汗。發汗則亡津液，損動胃氣。少陽之邪，因干於胃，土為木刑，必發譫語。脈弦至五六日傳經盡，邪熱去而譫語當止；若復不止為少陽邪熱甚也，刺期門以瀉肝膽之氣。
【柯韻伯】脈弦屬少陽，頭項強痛屬太陽。眩冒、結胸、心下痞則兩陽皆有之證。兩陽並病，陽氣重可知。然是經脈之為眚，汗吐下之法，非少陽所宜。若不明刺法，不足以言巧。督主諸陽，刺大椎以泄陽氣。肺主氣，肝主血，肺肝二俞，皆主太陽。調其氣血，則頭項強痛可除，脈之弦者可和，眩冒可清，結胸、痞硬等證可不至矣。若發汗是犯少陽，膽液虛必轉屬胃而譫語。此譫語雖因胃實，而兩陽之證未罷，亦非下法可施也。土欲實，木當平之，必肝氣清而水土治，故刺期門而三陽自和。
【尤在涇】太陽之脈其直者，從巔入絡腦，還出別下項；少陽之脈起目銳眥，上抵頭角，其內行者，由缺盆下胸中貫膈，絡肝屬膽。故頭項強痛者，太陽之邪未罷；或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，少陽之邪方盛也。大椎在脊骨第一節上，刺之所以瀉太陽邪氣，而除頸項之強痛；肺俞在脊骨第三節下兩旁，肝俞在第九節下兩旁，刺之所以瀉少陽邪氣，而除眩冒、時如結胸及心下之痞硬。慎不可發汗以亡胃液，液亡胃燥，必發譫語，且恐少陽之邪得乘虛而干胃也。若脈弦至五六日，譫語不止，是少陽勝而陽明負，亦如陽明與少陽合病之為失也，故當刺期門以瀉少陽之邪。亦慎勿下之以虛其胃，胃虛邪陷，必作結胸，如本論云：太陽少陽並病，而反下之，成結胸也。
婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉趙本作「取」之。（143）
【成無己】中風，發熱惡寒，表病也。若經水不來，表邪傳里，則入腑而不入血室也；因經水適來，血室空虛，至七八日邪氣傳里之時，更不入腑，乘虛而入於血室。熱除脈遲身涼者，邪氣內陷而表證罷也。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，熱入血室而里實。期門者，肝之募，肝主血，刺期門者，瀉血室之熱。審看何經氣實，更隨其實而瀉之。
【柯韻伯】人之十二經脈，應地之十二水，故稱血為經水。女子屬陰而多血，脈者血之府也，脈以應月，故女子一月經水溢出，應時而下，故人稱之為月事也。此言婦人適於經水來時，中於風邪，發熱惡寒。此時未慮及月事矣，病從外來，先解其外可知。至七八日熱除身涼脈遲為愈，乃反見胸脅苦滿而非結胸，反發譫語而非胃實，何也？脈遲故也。遲為在髒，必其經水適來時，風寒外來，內熱乘肝，月事未盡之餘，其血必結。當刺其募以瀉其結熱，滿自消而譫語自止，此通因塞用法也。
婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之趙本有「小柴胡湯方」。（144）
【成無己】中風七八日，邪氣傳里之時，本無寒熱而續得寒熱，經水適斷者，此為表邪乘血室虛，入於血室，與血相搏而血結不行，經水所以斷也。血氣與邪分爭，致寒熱如瘧而發作有時，與小柴胡湯，以解傳經之邪。
【柯韻伯】中風至七八日，寒熱已過，復得寒熱，發作有期，與前之往來寒熱無定期者不侔，此不在氣分而在血分矣。凡診婦人必問月事，經水適斷於寒熱時，是不當止而止也。必其月事下而血室虛，熱氣乘虛而入，其餘血之未下者，乾結於內，故適斷耳。用小柴胡和之，使結血散則寒熱自除矣。
婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）
【成無己】傷寒發熱者，寒已成熱也。經水適來，則血室虛空醫統本作「空虛」，邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語，為邪客於腑，與陽爭也；此晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，是邪不入腑，入於血室，與陰爭也。陽盛譫語，則宜下；此熱入血室，不可與下藥，犯其胃氣。熱入血室，血結實醫統本作「寒」熱者，與小柴胡湯，散邪發汗；此雖熱入血室，而不留結，不可與發汗藥，犯其上焦。熱入血室，胸脅滿如結胸狀者，可刺期門；此雖熱入血室而無滿結，不可刺期門，犯其中焦。必自愈者，以經行則熱隨血去，血下也已，則邪熱悉除而愈矣。所為發汗為犯上焦者，發汗則動衛氣，衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者，刺期門則動榮氣，榮氣出中焦故也。《脈經》曰：無犯胃氣及上二焦，必自愈，豈謂藥不謂針耶。
【柯韻伯】前言中風，此言傷寒者，見婦人傷寒中風，皆有熱入血室證也。然此三條（編者按：此三條指第216、143、145條），皆因譫語而發，不重在熱入血室，更不重在傷寒中風。要知譫語多有不因於胃者，不可以譫語為胃實而犯其胃氣也。發熱不惡寒，是陽明病。申酉譫語，疑為胃實。若是經水適來，固知熱入血室矣。此經水未斷，與上條（編者按：上條指第144條）血結不同。是肝虛魂不安而妄見，本無實可瀉，固不得妄下以傷胃氣，亦不得刺之令汗，以傷上焦之陽，刺之出血，以傷下焦之陰也。俟其經盡則譫語自除，而身熱自退矣。當以不治治之。熱入血室，寒熱如瘧而不譫語者，入柴胡證。
傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加趙本無「加」字桂枝湯主之趙本有「柴胡桂枝湯方」。（146）
【成無己】傷寒六七日，邪當傳里之時。支，散也。嘔而心下結者，里證也，法當攻里。發熱微惡寒，支節煩疼，為外證未去，不可攻里，與柴胡桂枝湯以和解之。
【柯韻伯】微惡寒便是寒少。煩疼只在四肢骨節間，比身疼腰痛稍輕。此外症將解而未去之時也。微嘔是喜嘔之兆，支結是痞滿之始，即陽微結之謂，是半在表半在里也。外症微，故取桂枝之半；內症微，故取柴胡之半。雖不及脈而微弱可知；發熱而煩則熱多可知。仲景制此輕劑以和解，便見無陽不可發汗，用麻黃、石膏之謬矣。傷寒至六七日，正寒熱當退之時，反見發熱惡寒證，此表證而兼心下支結之里證，表里未解也。然惡寒微則發熱亦微。但肢節煩疼則一身骨節不煩疼可知。支如木之支，即微結之謂也。表證微，故取桂枝之半；內證微，故取柴胡之半。此因內外俱虛，故以此輕劑和解之也。
【尤在涇】發熱微惡寒，肢節煩疼，邪在肌表，所謂外證未去也。傷寒邪欲入里，而正不容則嘔。微嘔者邪入未多也。支結者偏結一處，不正中也，與心下硬滿不同。此雖表解猶不可攻，況外證未去者耶。故以柴胡、桂枝合劑，外解表邪，內除支結，乃七表三里之法也。
傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之〔1〕。（147）
［柴胡桂枝幹薑湯］方
柴胡半斤苦平 桂枝三兩，去皮味辛熱 乾薑三醫統本作「二」兩味辛熱 栝蔞根四兩味苦寒 黃芩三兩苦味寒 牡蠣三趙本、醫統本並作「二」兩，熬味咸寒 甘草二兩，炙味甘平
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈〔2〕。
〔1〕【成無己】傷寒五六日，已經汗下之後，則邪當解。今胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也。胸脅滿微結，寒熱心煩者，邪在半表半里之間也。小便不利而渴者，汗下後，亡津液內燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無汗者，津液不足而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯，以解表里之邪，復津液而助陽也。
【柯韻伯】汗下後而柴胡證仍在者，仍用柴胡湯加減。此因增微結一證，故變其方名耳。此微結與陽微結不同。陽微結對純陰結而言，是指大便硬，病在胃。此微結對大結胸而言，是指心下痞，其病在胸脅，與心下痞硬、心下支結同義。
【尤在涇】汗下之後，胸脅滿微結者，邪聚於上也；小便不利，渴而不嘔者，熱勝於內也；傷寒汗出，周身，人靜不煩者，為已解；但頭汗出而身無汗，往來寒熱，心煩者，為未欲解。夫邪聚於上，熱勝於內，而表復不解，是必合表里以為治。柴胡、桂枝以解在外之邪；乾薑、牡蠣以散胸中之結；栝蔞根、黃芩除心煩而解熱渴；炙甘草佐柴胡、桂枝以發散，合芩、栝蔞、姜、蠣以和里，為三表七里之法也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：熱淫於內，以苦發之。柴胡、黃芩之苦以解傳里之邪；辛甘發散為陽，桂枝、甘草之辛甘以散在表之邪；咸以軟之，牡蠣之咸以消胸脅之滿；辛以潤之，乾薑之辛以固陽虛之汗；津液不足而為渴，苦以堅之，栝蔞之苦以生津液。
【柯韻伯】此方全是柴胡加減法。必煩不嘔而渴，故去參、夏而加栝蔞根。胸脅滿而微結，故去棗加蠣。小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩不加茯苓。雖渴而表未解，故不用參而加桂。以乾薑易生薑，散胸脅之滿結也。初服煩即微者，黃芩、栝蔞之效。繼服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加減之妙，若無定法而實有定局矣。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（148）
【成無己】傷寒五六日，邪當傳里之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，邪結於里也。大便硬為陽結，此邪熱雖傳於里，然以外帶表邪，則熱結猶淺，故曰陽微結。脈沉雖為在里，若純陰結，則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰也。與小柴胡湯，以除半表半里之邪。服湯已，外證罷而不了了者，為里熱未除，與湯取其微利則愈，故云得屎而解。
【柯韻伯】大便硬謂之結。脈浮數能食曰陽結，沉遲不能食曰陰結。此條俱是少陰脈，謂五六日又少陰發病之期。若謂陰不得有汗，則少陰亡陽，脈緊汗出者有矣。然亡陽與陰結有別，亡陽咽痛吐利，陰結不能食而大便反硬也。亡陽與陽結亦有別，三陰脈不至頭，其汗在身；三陽脈盛於頭，陽結則汗在頭也。邪在陽明，陽盛，故能食，此謂純陽結；邪在少陽，陽微，故不欲食，此謂陽微結，宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯，必究其病在半表。而微惡寒，亦可屬少陰；但頭汗，始可屬之少陽。欲反覆講明頭汗之義，可與小柴胡而勿疑也。上焦得通，則心下不滿而欲食；津液得下，則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽之疑似證。
【尤在涇】頭汗出，微惡寒，為表證；手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細，為里證。陽微結者陽邪微結，未純在里亦不純在表，故曰必有表復有里也。傷寒陰邪中於陰者脈沉；陽邪結於里者脈亦沉。合之於證，無外證者為純在里；有外證者，為半在表也。無陽證者沉為在陰，有陽證者沉為在里也。夫頭為陽之會，而陰不得有汗，今脈沉緊而頭汗出，知其病不在少陰，亦並不純在表，故可與小柴胡湯，合外內而並治之耳。設不了了者，必表解而里未和也，故曰得屎而解。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具；而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯〔1〕。（149）
［半夏瀉心湯］方
半夏半升趙本註：「一方用半夏一升」，洗味辛平 黃芩味苦寒 乾薑味辛熱 人參已上各三兩味甘溫 黃連一兩味苦寒 大棗十二枚，擘味溫甘醫統本作「甘溫」 甘草三兩，炙味甘平
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮趙本作「煎」，取三升，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】傷寒五六日，邪在半表半里之時；嘔而發熱，邪在半表半里之證，是為柴胡證具。以他藥下之，柴胡證不罷者不為逆，卻與柴胡湯則愈。若下後，邪氣傳里者，邪在半表半里，則陰陽俱有邪。至於下後，邪氣傳里亦有陰陽之異，若下後，陽邪傳里者，則結於胸中為結胸，以胸中為陽受氣之分，與大陷胸湯以下其結；陰邪傳里者，則留於心下為痞，以心下為陰受氣之分，與半夏瀉心湯以通其痞。《經》曰：病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。此之謂也。
【柯韻伯】嘔而發熱者小柴胡症也。嘔多雖有陽明症，不可攻之。若有下症亦宜大柴胡。而以他藥下之，誤矣。誤下後有二症者，少陽為半表半里之經，不全發陽，不全發陰，故誤下之變，亦因偏於半表者成結胸，偏於半里者心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發，故只以痛不痛分結胸與痞，未及他症。
【尤在涇】結胸及痞，不特太陽誤下有之，即少陽誤下亦有之。柴胡湯證具者，少陽嘔而發熱，及脈弦、口苦等證具在也，是宜和解。而反下之，於法為逆。若柴胡證仍在者，復與柴胡湯和之即愈，此雖已下之，不為逆也。蒸蒸而振者，氣內作而與邪爭，勝則發熱汗出而邪解也。若無柴胡證而心下滿而硬痛者，則為結胸；其滿而不痛者，則為痞，均非柴胡所得而治之者矣。結胸宜大陷胸湯，痞宜半夏瀉心湯，各因其證而施治也。
〔2〕【成無己】辛入肺而散氣，半夏之辛以散結氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦以瀉醫統本作「泄」痞熱。脾欲緩，急食甘以緩之。人參、甘草、大棗之甘以緩之。
【柯韻伯】瀉心湯即小柴胡去柴胡加黃連乾薑湯也。三方分治三陽。在太陽用生薑瀉心湯，以未經誤下而心下痞硬，雖汗出表解，水猶未散，故君生薑以散之，仍不離太陽為開之義。在陽明用甘草瀉心湯者，以兩番誤下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中而緩客氣之上逆，仍是從乎中治之法也。在少陽用半夏瀉心者，以誤下而成痞，邪既不在表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。胸脅苦滿與心下痞滿，皆半表里症也。於傷寒五六日，未經下而胸脅苦滿者，則柴胡湯解之。傷寒五六日，誤下後，心下滿而胸脅不滿者，則去柴胡、生薑，加黃連、乾薑以和之。此又治少陽半表里之一法也。然倍半夏而去生薑，稍變柴胡半表之治，推重少陽半里之意耳。君火以明，相火以位，故仍名曰瀉心，亦以佐柴胡之所不及。
【尤在涇】痞者，滿而不實之謂。夫客邪內陷，即不可從汗泄；而滿而不實，又不可從下奪。故惟半夏、乾薑之辛能散其結；黃連、黃芩之苦能泄其滿。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下後中虛，故以之益氣而助其藥之能也。
太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。（150）
【成無己】太陽少陽並病為邪氣在半表半里也，而反下之，二經之邪乘虛而入。太陽表邪入里，結於胸中為結胸，心下硬；少陽里邪，乘虛下干腸胃，遂利不止。若邪結陰分則飲食如故，而為髒結；此為陽邪內結，故水漿不下而心煩。
【柯韻伯】並病無結胸證，但陽氣怫鬱於內，時時若結胸狀耳，並病在兩陽而反下之如結胸者，成真結胸矣。結胸法當下，今下利不止，水漿不入，是陽明之闔病於下，太陽之開病於上，少陽之樞機無主。其人心煩，是結胸證具，煩躁者死也。
【尤在涇】太陽病未罷而並於少陽，法當和散，如柴胡加桂枝之例。而反下之，陽邪內陷，則成結胸，亦如太陽及少陽誤下之例也。但邪既上結，則當不復下注，乃結胸心下硬，而又下利不止者，邪氣甚盛，而淫溢上下也。於是胃氣失其和，而水漿不下；邪氣亂其心，而煩擾不寧。所以然者，太少二陽之熱並而入里，充斥三焦心胃之間，故其為病，較諸結胸有獨甚焉。仲景不出治法者，非以其盛而不可制耶。
脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（151）
【成無己】浮而聚，浮為傷陽，緊為傷陰，當發其汗，而反下之。若浮入里，為陽邪入里，則作結胸；浮不入里，而緊入里者，醫統本有「為」字陰邪入里，則作痞。
【尤在涇】此申言所以成痞之故。浮而緊者，傷寒之脈，所謂病發於陰也。緊反入里者，寒邪因下而內陷，與熱入因作結胸同意。但結胸心下硬滿而痛，痞則按之濡而不硬且痛。所以然者，陽邪內陷，止於胃中，與水谷相結，則成結胸；陰邪內陷，止於胃外，與氣液相結，則為痞。是以結胸為實，而按之硬痛；痞病為虛，而按之自濡耳。
太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之〔1〕。（152）
［十棗湯］方
芫花熬味辛苦醫統本作「溫」 甘遂味苦寒 大戟味苦寒 大棗十枚，擘味甘溫
上趙本無「上」字三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢匕，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養〔2〕。
〔1〕【成無己】下利，嘔逆，里受邪也。邪在里者可下，亦須待表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，不惡寒者，表已解也；頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣者，邪熱內蓄而有伏飲，是里未和也，與十棗湯下熱逐飲。
【柯韻伯】中風下利嘔逆，本葛根加半夏症。若表既解而水氣淫溢，不用十棗攻之，胃氣大虛，後難為力矣。然下利嘔逆，固為里症，而本於中風，不可不細審其表也。若其人汗出，似乎表症。然發作有時，則病不在表矣。頭痛是表症，然既不惡寒，又不發熱，但心下痞硬而滿，脅下牽引而痛，是心下水氣泛溢，上攻於腦而頭痛也。與「傷寒不大便六七日而頭痛，與承氣湯」同。乾嘔、汗出為在表，然而汗出而有時更不惡寒、乾嘔而短氣為里症也明矣。此可以見表之風邪已解，而里之水氣不和也。然諸水氣為患，或喘、或渴、或噎、或悸、或煩、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而無汗。此則外走皮毛而汗出，上走咽喉而嘔逆，下走腸胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻劑以直折之，中氣不支矣。此十棗之劑，與五苓、青龍、瀉心等法懸殊矣。太陽陽明合病，太陽少陽合病，俱下利嘔逆，皆是太陽中風病根。
【尤在涇】此外中風寒、內有懸飲之證。下利嘔逆，飲之上攻而復下注也。然必風邪已解，而後可攻其飲。若其人汗出，而不惡寒，為表已解。心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，為里未和，雖頭痛而發作有時，知非風邪在經，而是飲氣上攻也，故宜十棗湯下氣逐飲。
〔2〕【成無己】辛以散之，芫花之辛以散飲；苦以泄之，甘遂、大戟之苦以泄水。水者，腎所主也；甘者，脾之味也。大棗之甘者益土而勝水。
【尤在涇】《金匱》云：飲後水流在脅下，咳吐引痛，謂之懸飲。又云：病懸飲者，十棗湯主之。此心下痞硬滿，引脅下痛，所以知其為懸飲也。懸飲非攻不去，芫花、甘遂、大戟，並逐飲之峻藥；而欲攻其飲必顧其正，大棗甘溫以益中氣，使不受藥毒也。
太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。（153）
【成無己】太陽病，因發汗，遂發熱惡寒者，外虛陽氣，邪復不除也，因復下之，又虛其里，表中虛，邪內陷，傳於心下為痞。發汗表虛為竭陽，下之里虛為竭陰；表證罷為無陽，里有痞為陰獨。又加燒針，虛不勝火，火氣內攻，致胸煩也。傷寒之病，以陽為主，其人面色青，膚肉動者，陽氣大虛，故云難治；若面色微黃，手足溫者，即陽氣得復，故云易愈。
【柯韻伯】此亦半夏瀉心症。前條（編者按：前條指第160條）因吐下後復汗，以致虛煩。此因汗下後加燒針，以致虛煩。多汗傷血，故經脈動惕；燒針傷肉，故面青膚。色微黃、手足溫，是胃陽漸回，故愈。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之〔1〕。（154）
［大黃黃連瀉心湯］方
大黃二兩味苦寒 黃連一兩味苦寒
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服〔2〕。
〔1〕【成無己】心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也；心下痞，按之濡，其脈關上浮者，虛熱也。大黃黃連湯以導其虛熱。
【柯韻伯】濡，當作硬。「按之濡」下當有「大便硬不惡寒反惡熱」句，故立此湯。觀瀉心湯治痞，是攻補兼施、寒熱並馳之劑。此則盡去溫補，獨任苦寒下泄之品，且用麻沸湯漬絞濃汁而生用之，利於急下如此，而不言及熱結當攻諸症，謬矣。夫按之濡為氣痞，是無形也，則不當下。且結胸症，其脈浮大者，不可下，則心下痞而關上浮者，反可下乎？小結胸，按之痛者，尚不用大黃，何此比陷胸湯更峻？是必有當急下之症，比結胸更甚者，故制此峻攻之劑也。學者用古方治今病，如據此條脈症而用此方，下咽即死耳。勿以斷簡殘文尊為聖經，而曲護其說，以遺禍後人也。
【尤在涇】成氏云：心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也；心下痞，按之濡，關上浮者，虛熱也。與大黃黃連以導其虛熱。成氏所謂虛熱者，對燥屎而言也，非陰虛陽虛之謂。蓋熱邪入里，與糟粕相結則為實熱；不與糟粕相結即為虛熱。本方以大黃、黃連為劑，而不用枳、朴、芒硝者，蓋以泄熱非以盪實也。麻沸湯者煮水小沸如麻子，即以煮藥，不使盡藥力也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：火熱受邪，心病生焉。苦入心，寒除熱。大黃、黃連之苦寒，以導瀉心下之虛熱。但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱。
心下痞而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之趙本有「附子瀉心湯方」。（155）
【成無己】心下痞者虛熱內伏也，惡寒汗出者陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞，加附子以固陽。
【柯韻伯】心下痞下當有「大便硬、心煩不得眠」句，故用此湯。夫心下痞而惡寒者，表未解也，當先解表，宜桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復用芩、連，抑又何也？若汗出是胃實，則不當用附子；若汗出為亡陽，又烏可用芩、連乎？許學士云：但師仲景意，不取仲景方。蓋謂此耳。
【尤在涇】此即上條（編者按：上條指第154條）而引其說，謂心下痞，按之濡，關脈浮者，當與大黃黃連瀉心湯瀉心下之虛熱。若其人復惡寒而汗出，證兼陽虛不足者，又須加附子以復表陽之氣，乃寒熱並用，邪正兼治之法也。按：此證邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正則惡寒益甚；或補陽而遺熱則痞滿愈增。此方寒熱補瀉，並投互治，誠不得已之苦心。然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，乃先聖之妙用也。
本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之趙本有「一方云：忍之，一日乃愈」九字。（156）
【成無己】本因下後成痞，當與瀉心湯除之。若服之痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，為水飲內蓄，津液不行，非熱痞也，與五苓散，發汗散水則愈。一方：忍之，一日乃愈者，不飲水醫統本無「水」字者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也醫統本有「矣」字。
【柯韻伯】與瀉心湯而痞不除，必心下有水氣故耳。其症必兼燥煩而小便不利，用五苓散入心而逐水氣則痞自除矣。
【尤在涇】下後成痞，與瀉心湯，於法為當矣。乃痞不解而其人口燥煩渴，小便不利者，此非痞也，乃熱邪與水蓄而不行也。水蓄不行則土失其潤而口燥煩渴，下迷其道而小便不利，瀉心湯不中與矣。五苓散散水泄熱，使小便利則痞與煩渴俱止耳。
傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之趙本有「生薑瀉心湯方」。（157）
【成無己】胃為津液之主，陽氣之根。大汗出後，外亡津液，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬。《金匱要略》曰：中焦氣未和，不能消谷，故令噫。干噫食臭者，胃虛而不殺谷也。脅下有水氣，腹中雷鳴，土弱不能勝水也。與瀉心湯以攻痞，加生薑以益胃。
【柯韻伯】汗出而解，太陽症已罷矣。胃中不和，是太陽之餘邪與陰寒之水氣雜處其中故也。陽邪居胃之上口，故心下痞硬，乾嘔而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鳴而下利也。火用不宣則痞硬，水用不宣則乾嘔，邪熱不殺谷則食臭。脅下即腹中也。土虛不能制水，故腸鳴。此太陽寒水之邪，侵於形軀之表者已罷，而入於形軀之里者未散。故病雖在胃而不屬陽明，仍屬太陽寒水之變耳。按：心下痞，是太陽之里症。太陽之上，寒氣主之。中見少陰，少陰者心也。心為陽中之太陽。必其人平日心火不足，胃中虛冷，故太陽寒水得以內侵。虛陽郁而不舒，寒邪凝而不解，寒熱交爭於心下，變症蜂起，君主危矣。用熱以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以勝熱，恐召寇而自衛。故用乾薑、芩、連之苦，入心化痞，人參、甘草之甘瀉心和胃。君以生薑，佐以半夏。倍辛甘之發散，兼苦寒之涌泄，水氣有不散者乎？名曰瀉心，止戈為武之意也。
【尤在涇】汗解之後，胃中不和，既不能運行真氣，並不能消化飲食，於是心中痞硬，干噫食臭。《金匱》所謂「中焦氣未和，不能消谷，故令人噫」是也。噫，噯食氣也。脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，土德不及而水邪為殃也。故以瀉心消痞，加生薑以和胃。
傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之趙本有「甘草瀉心湯方」。（158）
【成無己】傷寒中風，是傷寒或中風也。邪氣在表醫反下之，虛其腸胃而氣內陷也。下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴者，下后里虛胃弱也。心下痞硬，乾嘔心煩，不得安者，胃中空虛，客氣上逆也。與瀉心湯以攻表，加甘草以補虛。前以汗後胃虛，是外傷陽氣，故加生薑；此以下後胃虛，是內損陰氣，故加甘草。
【柯韻伯】上條是汗解後水氣下攻症，此條是誤下後客氣上逆症，總是胃虛而稍有分別矣。上條腹鳴下利，胃中猶寒熱相半，故云不和。此腹鳴而完谷不化，日數十行，則痞為虛痞、硬為虛硬、滿為虛滿也明矣。上條因水氣下趨，故不煩不滿。此虛邪逆上，故心煩而滿。蓋當汗不汗，其人心煩，故於前方去人參而加甘草；下利清谷，又不可攻表，故去生薑而加乾薑。不曰理中仍名瀉心者，以心煩痞硬，病本於心耳。傷寒中風，是病發於陽。誤下熱入而其人下利，故不結胸。若心下痞硬、乾嘔心煩，此為病發於陰矣。而復下之，故痞益甚也。
【尤在涇】傷寒中風者，成氏所謂傷寒或中風者是也。邪盛於表而反下之，為下利谷不化，腹中雷鳴，為心下痞硬而滿，為乾嘔心煩不得安，是表邪內陷心間，而復上攻下注，非中氣空虛，何致邪氣淫溢至此哉？醫以為結熱未去，而復下之，是已虛而益虛也。虛則氣不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣。故與瀉心消痞，加甘草以益中氣。按：生薑瀉心湯、甘草瀉心湯二方，雖同為治痞之劑，而生薑瀉心意在胃中不和，故主生薑以和胃；甘草瀉心意在下利不止，與客氣上逆，故不用人參之增氣，而須甘草之安中也。
傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利趙本無「利」字不止者，當利其小便〔1〕。（159）
［赤石脂禹餘糧湯］方
赤石脂一斤，碎味甘溫 禹趙本「禹」上有「太一」二字餘糧一斤，碎味甘平
已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，趙本有「分溫」二字三服〔2〕。
〔1〕【成無己】傷寒服湯藥下後，利不止，而心下痞硬者，氣虛而客氣上逆也，與瀉心湯攻之則痞已，醫復以他藥下之，又虛其里，致利不止也。理中丸，脾胃虛寒下利者，服之愈。此以下焦虛，故與之，其利益甚。《聖濟經》曰：滑則氣脫，欲其收也。如開腸洞泄、便溺遺失，澀劑所以收之。此利由下焦不約，與赤石脂禹餘糧湯以澀洞泄。下焦主分清濁，下利者，水谷不分也。若服澀劑而利不止，當利小便以分其氣。
【柯韻伯】服湯藥而利不止，是病在胃。復以他藥下之而利不止，則病在大腸矣。理中非不善，但遲一著耳。石脂、餘糧助燥金之令，澀以固脫。庚金之氣收，則戊土之濕化。若複利不止者，以腎主下焦，為胃之關也。關門不利，再利小便，以分消其濕。蓋谷道既塞，水道宜通，使有出路。此理下焦之二法也。
【尤在涇】湯藥，亦下藥也。下後下利痞硬，瀉心湯是已。而復以他藥下之，以虛益虛，邪氣雖去，下焦不約，利無止期。故不宜參、術、姜、草之安中，而宜赤脂、禹糧之固下也。乃服之而利猶不止，則是下焦分注之所清濁不別故也，故當利其小便。
〔2〕【成無己】《本草》云：澀可去脫，石脂之澀以收斂之；重可去怯，餘糧之重已鎮固。
【柯韻伯】利在下焦，水氣為患也。惟土能制水。石者，土之剛也。石脂、禹糧皆土之精氣所結，石脂色赤入丙，助火以生土；餘糧色黃入戊，實胃而澀腸。雖理下焦，實中宮之劑也。且二味皆甘，甘先入脾，能堅固堤防而平水氣之亢，故功勝於甘、術耳。
傷寒吐下後發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經脈動惕者，久而成痿。（160）
【成無己】傷寒吐下後發汗，則表里之氣俱虛。虛煩，脈甚微，為正氣內虛，邪氣獨在。至七八日，正氣當復，邪氣當罷，而心下痞，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒者，正氣內虛而不復，邪氣留結而不去。經脈動惕者，經絡之氣虛極，久則熱氣還經，必成痿弱。
【柯韻伯】此以八九日吐下復汗，其脈甚微，看出是虛煩。則心下痞硬、脅下痛、經脈動惕，皆屬於虛，氣上沖咽喉、眩冒，皆虛煩也。此亦半夏瀉心證，治之失宜，久而成痿矣。若用竹葉石膏湯，大謬。
【尤在涇】吐下復汗，津液疊傷，邪氣陷入，則為虛煩。虛煩者，正不足而邪擾之，為煩心不寧也。至八九日，正氣復邪氣退則愈。乃反心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒者，邪氣摶飲內聚而上逆也。內聚者，不能四布，上逆者，無以逮下。夫經脈者，資血液以為用者也。汗吐下後，血液之所存幾何，而復摶結為飲，不能布散諸經，譬如魚之失水，能不為之時時動惕耶？且經脈者，所以網維一身者也，今既失浸潤於前，又不能長養於後，必將筋膜乾急而攣，或樞折脛縱而不任地，如《內經》所云脈痿、筋痿之證也，故曰久而成痿。
傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石趙本無「石」字湯主之〔1〕。（161）
［旋覆代赭石趙本無「石」字湯］方
旋覆花三兩味咸溫 人參二兩味甘溫 生薑五兩，切味辛溫半夏半升，洗味辛溫 代赭石趙本無「石」字一兩味苦寒 大棗十二枚，擘甘溫 甘草三兩，炙味甘平
上件趙本無「件」字七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】大邪雖解，以曾發汗吐下，胃氣弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，噫氣不除，與旋覆代赭石湯降虛氣而和胃。
【柯韻伯】傷寒者，寒傷心也。既發汗復吐下之，心氣太虛，表寒乘虛而結於心下。心氣不得降而上出於聲，君主出亡之象也。噫者傷痛聲。不言聲而曰氣者，氣隨聲而見於外也。
【尤在涇】傷寒發汗，或吐或下，邪氣則解，而心下痞硬，噫氣不除者，胃氣弱而未和，痰氣動而上逆也。旋覆花咸溫，行水下氣；代赭石味苦質重，能墜痰降氣；半夏、生薑辛溫，人參、大棗、甘草甘溫，合而用之，所以和胃氣而止虛逆也。
〔2〕【成無己】硬則氣堅，鹹味可以軟之，旋覆之咸，以軟痞硬。虛醫統本作「怯」則氣浮，重劑可以鎮之，代赭石之重以鎮虛逆。辛者散也，生薑、半夏之辛以散虛痞。甘者緩也，人參、甘草、大棗之甘以補胃弱。
【柯韻伯】此生薑瀉心去芩、連、乾薑，加旋覆、代赭石方也。以心虛不可復瀉心，故制此劑耳。心主夏，旋覆花生於夏末，咸能補心，能軟硬，能消結氣。半夏生於夏初，辛能散邪，能消痞，能行結氣。代赭稟南方之火色，入通於心，散痞硬而鎮虛熱。參、甘、大棗之甘，佐旋覆以瀉虛火；生薑之辛，佐半夏以散水結。斯痞硬消，噫氣自除矣。若用芩、連以瀉心，能保微陽之不滅哉？
下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯趙本有「麻黃杏子甘草石膏湯方」。（162）
【成無己】前第三卷二十六證（編者按：指第63條）云：發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊，既不當損正氣則一，邪氣所傳既同，遂用一法治之。《經》所謂若發汗、若下、若吐後醫統本有「者」字是矣。
【柯韻伯】二條（編者按：二條指本條與第63條）「無」字，舊本訛在大熱上。前輩因循不改，隨文衍義，為後學之迷途。仲景每於汗下後表不解者，用桂枝更汗而不用麻黃。此則內外皆熱而不惡寒，必其用麻黃湯後寒解而熱反甚，與「發汗，解，半日許復煩，下後而微喘者」不同。發汗而不得汗，或下之而仍不汗、喘不止，其陽氣重也。若與桂枝加厚朴杏仁湯，下咽即斃矣。故於麻黃湯去桂枝之辛熱，加石膏之甘寒，佐麻黃而發汗，助杏仁以定喘，一加一減，溫解之方。轉為涼散之劑矣。未及論症，便言不可更行桂枝湯。見得汗下後表未解者，更行桂枝湯，是治風寒之常法。
【尤在涇】此與汗後不可更行桂枝湯條大同，雖汗下不同，其為邪入肺中則一，故其治亦同。
太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之〔1〕。（163）
［桂枝人參湯］方
桂枝四兩趙本有「別切」二字，去皮味辛熱 甘草四兩，炙味甘平白朮三兩味甘平 人參三兩味甘溫 乾薑三兩味辛熱
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂更煮，取三升趙本有「去滓」二字，溫服一升，日再、夜一服〔2〕。
〔1〕【成無己】外證未除而數下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，里虛協熱，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可與瀉心湯；若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而後攻痞。以表里不解，故與桂枝人參湯和里解表。
【柯韻伯】上條（編者按：上條指第139條）論協熱之因，此明下利之治也。外熱未除，是表不解，利下不止，是里不解，此之謂有表里症。然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬？非甘溫無以止利而解表。故用桂枝、甘草為君，佐以乾薑、參、術，先煎四物，後內桂枝，使和中之力饒而解肌之氣銳，於以奏雙解表里之功，又一新加法也。
【尤在涇】太陽誤下自利，而又表里不解，與上條（編者按：上條指第34條，下同）同。然曰數下，則氣屢傷矣。曰利下不止，則虛復甚矣。雖心下痞硬，亦是正虛失運之故。是宜桂枝之辛以解其表；參、術、姜、草之甘溫以安其里。而不可以葛根攻表，亦不得以芩、連清里，治如上條之例矣。
〔2〕【成無己】表未解者，辛以散之；里不足者，甘以緩之。此以里氣大虛，表里不解，故加桂枝、甘草於理中湯也。
傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）
【成無己】大下後，復發汗，則表里之邪當悉已。此心下痞而惡寒者，表里之邪俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表；表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。《內經》曰：從外之內而盛於內者，先治其外，而後調其內。
【柯韻伯】心下痞，是誤下后里症；惡寒，是汗後未解症。里實表虛，內外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍當遵先表后里，先汗後下正法。蓋惡寒之表，甚於身疼；心下之痞，輕於清谷，與救急之法不同。此四條（編者按：此四條第91、372、387與本條）是有表里症，非桂枝本病，亦非桂枝壞病。仲景治有表里症，有兩解表里者，有隻解表而里自和者，有隻和里而表自解者，與此先救里後救表、先解表後攻里，遂成五法。
【尤在涇】大下復汗，正虛邪入，心下則痞，當與瀉心湯如上法矣。若其人惡寒者，邪雖入里，而表猶未罷，則不可逕攻其痞，當先以桂枝湯解其表，而後以大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然，恐痞雖解，而表邪復入里為患也，況痞亦未必能解耶。
傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）
【成無己】傷寒發熱，寒已成熱也。汗出不解，表和而里病也。吐利，心腹濡軟為里虛；嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實也。與大柴胡湯以下里熱。
【柯韻伯】汗出不解，蒸蒸發熱者，是調胃承氣證。汗出解後，心下痞硬，下利者，是生薑瀉心證。此心下痞硬，協熱而利，表里不解，似桂枝人參證。然彼在妄下後而不嘔，則此未經下而嘔，則嘔而發熱者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在脅下，斯虛實補瀉之所由分也。故去參、甘之甘溫益氣，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。按：大柴胡是半表半里氣分之下藥，並不言大便。其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中；結熱在里，非結實在胃。且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以「下之」二字妄加大黃，則十棗湯「攻之」二字，如何味乎？大小柴胡，俱是兩解表里，而有主和主攻之異。和無定體，故有加減；攻有定局，故無去取之法也。
病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉趙本作「喉咽」，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散〔1〕。（166）
［瓜蒂散］方
瓜蒂一分，熬黃味苦寒 赤小豆一分味酸溫
上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散〔2〕。
〔1〕【成無己】病如桂枝證，為發熱、汗出、惡風，言邪在表也。頭痛、項強，為桂枝湯證具。若頭不痛，項不強，則邪不在表而傳里也。浮為在表，沉為在里。今寸脈微浮，則邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中與表相應，故知邪在胸中者，猶如桂枝證而寸脈微浮也。以胸中痞硬，醫統本有「氣」字上沖咽喉不得息，知寒邪客於胸中而不在表也。《千金》曰：氣浮上部，填塞心胸醫統本作「胸心」，胸中滿者，吐之則愈。與瓜蒂散，以吐胸中之邪。
【柯韻伯】病如桂枝，是見發熱、汗出、惡風、鼻鳴、乾嘔等證。頭不痛，項不強，則非太陽中風。未經汗下而胸中痞硬，其氣上沖，便非桂枝證矣。病機在胸中痞硬，便當究痞硬之病因，思胸中痞硬之治法矣。胸中者陽明之表也。邪中於面，則入陽明，中於膺，亦入陽明。則鼻鳴、發熱，汗出、惡風者，是邪中於面，在表之表也。胸中痞硬，氣上沖不得息者，邪中膺，在里之表也。寒邪結而不散，胃陽抑而不升，故成此痞象耳。胃者土也，土生萬物，不吐者死，必用酸苦涌泄之味，因而越之，胃陽得升，胸寒自散。里之表和，表之表亦解矣。此瓜蒂散為陽明之表劑。
【尤在涇】此痰飲類傷寒證。寒為寒飲，非寒邪也。《活人》云：痰飲之為病，能令人憎寒發熱，狀類傷寒，但頭不痛，項不強為異。正此之謂。脈浮者，病在膈間，而非客邪，故不盛而微也。胸有寒飲，足以阻清陽而礙肺氣，故胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息也。《經》曰：其高者，因而越之。《千金》云：氣浮上部，頓塞心胸，胸中滿者，吐之則愈。瓜蒂散能吐胸中與邪相結之飲也。
〔2〕【成無己】其高者越之，越以瓜蒂、豆醫統本作「香」豉之苦；在上者涌之，以赤小豆之酸。《內經》曰：酸苦涌泄為陰。
【柯韻伯】瓜為甘果，而熟於長夏，清胃熱者也。其蒂，瓜之生氣所系也。色青味苦，象東方甲木之化，得春升生髮之機。故能提胃中之氣，除胸中實邪，為吐劑中第一品藥。故必用谷氣以和之。赤小豆甘酸下行而止吐，取為反佐，制其太過也。香豉本性沉重，糜熟而使輕浮，苦甘相濟，引陽氣以上升，驅陰邪而外出。作為稀糜，調二散，雖快吐而不傷神。仲景制方之精義，赤豆為心谷而主降，香豉為腎谷而反升，既濟之理也。
病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名髒結。死。（167）
【成無己】素有宿昔之積，結於脅下為痞。今因傷寒邪氣入里，與宿積相助醫統本作「合」，使髒之真醫統本作「真之」氣，結而不通，致連在臍傍，痛引少腹，入陰筋而死。
【柯韻伯】髒結有如結胸者，亦有如痞狀者。素有痞而在脅下，與下後而心下痞不同矣。臍為立命之原。臍傍者，天樞之位，氣交之際，陽明脈之所合，少陽脈之所出，肝脾腎三髒之陰凝結於此，所以痛引小腹入陰筋也。此陰常在，絕不見陽，陽氣先絕，陰氣繼絕，故死。少腹者，厥陰之部，兩陰交盡之處。陰筋者，宗筋也。今人多有陰筋上沖小腹而痛死者，名曰疝氣，即是此類。然痛止便蘇者，《金匱》所云「入髒則死，入腑則愈」也。治之以茴香、吳萸等味而痊者，亦可明髒結之治法矣。盧氏將種種異症，盡歸髒結，亦好奇之過也。
【尤在涇】髒結之證，不特傷寒，即雜病亦有之。曰脅下素有痞，則其病久而非暴矣；曰連在臍旁，痛引少腹入陰筋，則其邪深而非淺矣。既深且久，攻之不去，補之無益，雖不猝死，亦無愈期矣，故曰死。
傷寒病趙本無「病」字，若吐、若下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之趙本有「白虎加人參湯方」。（168）
【成無己】若吐若下後，七八日則當解，復不解，而熱結在里。表熱者，身熱也；里熱者，內熱也。本因吐下後，邪氣乘虛內陷為結熱，若無表熱而純為里熱，則邪熱結而為實；此以表熱未罷，時時惡風。若邪氣純在表，則惡風無時；若邪氣純在里，則更不惡風。以時時惡風，知表里俱有熱也。邪熱結而為實者，則無大渴；邪熱散漫則渴。今雖熱結在里，表里俱熱，未為結實，邪氣散漫，熏蒸焦膈，故大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升。與白虎加人參湯，散熱生津。
【柯韻伯】傷寒七八日尚不解者，當汗不汗，反行吐下，是治之逆也。吐則津液亡於上，下則津液亡於下。表雖不解，熱已入於里矣。太陽主表，陽明主里，表里俱熱，是兩陽並病也。惡風為太陽表證未罷，然時時惡風，則有時不惡，表將解矣，與背微惡寒同。煩躁、舌干、大渴為陽明證，欲飲水數升，里熱結而不散，急當救里以滋津液。里和表亦解，故不須兩解之法。
【尤在涇】傷寒若下若吐後，至七八日不解，而燥渴轉增者，邪氣去太陽之經，而入陽明之腑也。陽明經為表，而腑為里，故曰熱結在里。腑中之熱，自內際外，為表里俱熱。熱盛於內，陰反居外，為時時惡風。而胃者，津液之源也，熱盛而涸，則舌上乾燥，故既以白虎除熱，必加人參以生津。尚從善所謂「邪熱結而為實者，則無大渴；邪氣散漫，熏蒸焦膈，故舌上乾燥而煩，大渴欲飲水數升」是也。是以白虎、承氣，並為陽明腑病之方。而承氣苦寒，逐熱盪實，為熱而且實者設；白虎甘寒，逐熱生津，為熱而不實者設，乃陽明邪熱入腑之兩大法門也。故從太陽分出三條，並列於此雲。
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）
【成無己】無大熱者，為身無大熱也。口燥渴、心煩者，當作陽明病。然以背微惡寒，為表未全罷，所以屬太陽也。背為陽，背惡寒口中和者，少陰病也，當與附子湯；今口燥而渴，背雖惡寒，此里也，則惡寒亦不至甚，故云微惡寒。與白虎湯和表散熱，加人參止渴生津。
【柯韻伯】傷寒六七日，無大熱，其人躁煩，為陽去入陰。此雖不躁而口渴心煩，陽邪入里明矣。無大熱，指表言，見微熱猶在；背微惡寒，見惡寒將罷。此雖有表里證，而表邪已輕，里熱已甚，急與白虎加人參湯，里和而表自解矣。
【尤在涇】無大熱，表無大熱也。口燥渴，心煩，里熱極盛也。背微惡寒，與時時惡風同意。蓋亦太陽經邪傳入陽明胃腑，熏蒸焦膈之證，故宜白虎加人參，以徹熱而生津也。
傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者趙本無「者」字，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）
【成無己】傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不渴者，宜麻黃湯；渴者宜五苓散，非白虎所宜。大渴欲水，無表證者，乃可與白虎加人參湯，以散里熱。臨病之工，大宜精別。
【柯韻伯】白虎湯治結熱在里之劑，先示所禁，後明所用，見白虎為重，則不可輕用也。脈浮、發熱、無汗，麻黃證尚在，即是表不解；更兼渴欲飲水，又是熱入里。此謂有表里證，當用五苓，多服暖水發汗矣。若外熱已解，是無表證。但渴欲飲水，是邪熱內攻。熱邪與元氣不兩立，急當救里，故用白虎加人參以主之。若表不解而妄用之，熱退寒起，亡可立待矣。
【尤在涇】前二條（編者按：前二條指第168和169條）既著白虎之用，此條復示白虎之戒。謂邪氣雖入陽明之腑，而脈證猶帶太陽之經者，則不可便與白虎湯，與之則適以留表邪，而傷胃氣也。而又申之曰：渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。其叮嚀反覆之意，可謂至矣。
太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）
【成無己】心下痞硬而眩者，少陽也；頸項強者，太陽也。刺大椎、肺俞以瀉太陽之邪，以太陽脈下項俠脊故爾；肝俞以瀉少陽之邪，以膽為肝之腑故爾。太陽為在表，少陽為在里，即是半表半里證。前第五醫統本作「八」證（編者按：前第五證指第142條）云：不可發汗，發汗則譫語。是發汗攻太陽之邪，少陽之邪益甚干胃，必發譫語。此雲慎勿下之，攻少陽之邪，太陽之邪乘虛入里，必作結胸。《經》曰：太陽少陽並病，而反下之，成結胸。
【尤在涇】太陽之脈，其直者，從巔入絡腦，還出別下項；少陽之脈，起目銳眥，上抵頭角，其內行者，由缺盆下胸中貫膈，絡肝屬膽。故頭項強痛者，太陽之邪未罷；或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，少陽之邪方盛也。大椎在脊骨第一節上，刺之所以瀉太陽邪氣，而除頸項之強痛；肺俞在脊骨第三節下兩旁，肝俞在第九節下兩旁，刺之所以瀉少陽邪氣，而除眩冒、時如結胸及心下之痞硬。慎不可發汗以亡胃液，液亡胃燥，必發譫語，且恐少陽之邪得乘虛而干胃也。若脈弦，至五六日，譫語不止，是少陽勝而陽明負，亦如陽明與少陽合病之為失也，故當刺期門，以瀉少陽之邪。亦慎勿下之，以虛其胃，胃虛邪陷，必作結胸，如本論云：太陽少陽並病，而反下之，成結胸也。
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之〔1〕。（172）
［黃芩湯］方
黃芩三兩味苦寒 甘草二兩，炙味甘平 芍藥二兩味酸平 大棗十二枚，擘味甘溫
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。若嘔者，加半夏半升，生薑三兩〔2〕。趙本無「若嘔者」以下十二字，有「黃芩加半夏生薑湯方」
〔1〕【成無己】太陽陽明合病，自下利為在表，當與葛根湯發汗。陽明少陽合病，自下利，為在里，可與承氣湯下之。此太陽少陽合病，自下利，為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半里之邪。嘔者胃氣逆也，故加半夏、生薑以散逆氣。
【柯韻伯】兩陽合病，陽盛陰虛，陽氣下陷入陰中，故自下利。太陽與陽明合病，是邪初入陽明之里，與葛根湯辛甘發散，以從陽也，又下者舉之之法。太陽與少陽合病，是邪已入少陽之里，與黃芩湯酸苦涌泄，以為陰也，又通因通用之法。
【尤在涇】少陽居表里之間，視陽明為較深，其熱氣尤易內侵，是以太陽與少陽合病，亦自下利，而治法則不同矣。太陽陽明合病者，其邪近外，驅之使從外出為易；太陽少陽合病者，其邪近里，治之使從里和為易。故彼用葛根，而此與黃芩也。夫熱氣內淫，黃芩之苦，可以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸，甘草之甘，可以固之。若嘔者，熱上逆也，故加半夏、生薑以散逆氣，而黃芩之清里，亦法所不易矣。
〔2〕【成無己】虛而不實者，苦以堅之，酸以收之，黃芩、芍藥之苦酸以堅斂腸胃之氣。弱而不足者，甘以補之，甘草、大棗之甘以補固腸胃之弱。
【柯韻伯】此小柴胡加減方也。熱不在半表，已入半里，故以黃芩主之。雖非胃實亦非胃虛，故不須人參補中也。
傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之〔1〕。（173）
［黃連湯］方
黃連味苦寒 甘草炙味甘平 乾薑味辛熱 桂枝去皮，各三兩味辛熱 人參二兩味甘溫 半夏半升，洗味辛（醫統本作「甘」）溫 大棗十二枚，擘味甘溫
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服〔2〕。
〔1〕【成無己】濕家下後，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中醫統本作「上」有寒，是邪氣入里，而為下熱上寒也；此傷寒邪氣傳里，而為下寒上熱也。胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升，而獨治於下，為下寒腹中痛；陽不得降而獨治於上，為胸中熱，欲嘔吐。與黃連湯，升降陰陽之氣。
【柯韻伯】此熱不發於表而在胸中，是未傷寒前所蓄之熱也。邪氣者即寒氣。夫陽受氣於胸中，胸中有熱，上形頭面，故寒邪從脅入胃。《內經》所謂「中於脅則下少陽者」是也。今胃中寒邪阻隔，胸中之熱不得降，故上炎作嘔；胃脘之陽不外散，故腹中痛也。熱不在表，故不發熱；寒不在表，故不惡寒。胸中為里之表，腹中為里之里。此病在焦腑之半表里，非形軀之半表里也。往來寒熱者，此邪由頰入經，病在形身之半表里。如五六日而胸脅苦滿，心煩喜嘔，此傷於寒而傳為熱，非素有之熱。或腹中痛者，是寒邪自胸入腹，與此由脅入胸胃不同。故君以黃連，亦以佐柴胡之不及也。欲嘔而不得嘔，腹痛而不下利，似乎今人所謂乾霍亂、絞腸痧等症。
【尤在涇】此上中下三焦俱病，而其端實在胃中。邪氣，即寒淫之氣。胃中者，沖氣所居，以為上下升降之用者也。胃受邪而失其和，則升降之機息，而上下之道塞矣。成氏所謂「陰不得升而獨治其下，為下寒腹中痛；陽不得降而獨治於上，為胸中熱欲嘔吐」者是也。故以黃連之苦寒以治上熱；桂枝之甘溫以去下寒。上下既平，升降乃復。然而中焦不治，則有升之而不得升，降之而不得降者矣。故必以人參、半夏、乾薑、甘草、大棗以助胃氣而除邪氣也。此蓋痞證之屬，多從寒藥傷中後得之，本文雖不言及，而其為誤治後證可知，故其藥亦與瀉心相似，而多桂枝耳。
〔2〕【成無己】上熱者，泄之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升陰。脾欲緩，急食甘以緩之。人參、甘草、大棗之甘以益胃。
【柯韻伯】此亦柴胡加減方也。表無熱，腹中痛，故不用柴、芩。君黃連以瀉胸中積熱，姜、桂以驅胃中寒邪，佐甘、棗以緩腹痛，半夏除嘔，人參補虛。雖無寒熱往來於外，而有寒熱相持於中，仍不離少陽之治法耳。此與瀉心湯大同，而不名瀉心者，以胸中素有之熱，而非寒熱相結於心下也。看其君臣更換處，大有分寸。
傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之〔1〕。若其人大便硬趙本註：「一云：臍下心下硬」，小便自利者，去桂枝趙本無「枝」字加白朮湯主之〔2〕。（174）
［桂枝附子湯］方
桂枝四兩，去皮味辛熱 附子三枚，炮，去皮，破八片趙本無「八片」二字辛熱 生薑三兩，切味辛溫 甘草二兩，炙味甘溫 大棗十二枚，擘味甘溫
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服〔3〕。趙本有去桂加白朮湯方云：附子三枚，炮，去皮破 白朮四兩 生薑三兩，切 甘草二兩，炙大棗十二枚，擘
〔1〕【成無己】傷寒與中風家，至七八日再經之時，則邪氣多在里，身必不苦疼痛，今日數多，復身體疼煩，不能自轉側者，風濕相搏也。煩者風也；身疼不能自轉側者濕也。《經》曰：風則浮虛。《脈經》曰：脈來澀者，為病寒濕也。不嘔不渴，里無邪也；脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風濕但在經也，與桂枝附子湯，以散表中風濕。
〔2〕【成無己】桂，發汗走津液。此小便利，大便硬為津液不足，去桂加術。
【柯韻伯】脈浮為在表，虛為風，澀為濕，身體煩疼，表症表脈也。不嘔不渴，是里無熱，故於桂枝湯加桂以治風寒，去芍藥之酸寒，易附子之辛熱以除寒濕。若其人大便硬、小便自利者，表症未除，病仍在表，不是因於胃家實，而因於脾氣虛矣。蓋脾家實，腐穢當自去，脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留於皮膚，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風氣常在，故風濕相搏不解也。病本在脾，法當君以白朮，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風自平矣。前條（編者按：前條指《傷寒論注·卷二·痙濕暑證》中「問曰：值天陰雨不止，風濕相搏……但微微似欲汗出者，風濕俱去也」條）風勝濕輕，故脈陰陽俱浮，有內熱，故汗自出，宜桂枝湯。此濕勝風微，故脈浮虛而澀，內無熱而不嘔不渴，故可加附子、桂枝理上焦。大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂。大便不硬，小便不利，是下焦不治，故仍須桂枝。
【尤在涇】傷寒至八九日之久，而身疼不除，至不能轉側，知不獨寒淫為患，乃風與濕相合而成疾也。不嘔不渴，里無熱也。脈浮虛而澀，風濕外持，而衛陽不振也。故於桂枝湯去芍藥之酸寒，加附子之辛溫，以振陽氣而敵陰邪。若大便硬，小便自利，知其人在表之陽雖弱，而在里之氣自治，則皮中之濕，所當驅之於里，使從水道而出，不必更出之表，以危久弱之陽矣。故於前方去桂枝之辛散，加白朮之苦燥，合附子之大力健行者，於以並走皮中，而逐水氣，此避虛就實之法也。
〔3〕【成無己】風在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；濕在經者，逐以附子之辛熱；姜、棗辛甘行榮衛，通津液，以和表也。
【柯韻伯】初服，其人身如痹。半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。以術、附並走皮肉逐水氣，未得除，故使然耳。法當加桂四兩。此本一方二法，以大便硬小便自利去桂也。以大便不通小便不利當加桂，附子三枚，恐多也，虛弱家及產婦宜減之。
風濕相搏，骨節煩疼趙本作「疼煩」，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之〔1〕。（175）
［甘草附子湯］方
甘草二兩，炙味甘平 附子二枚，炮，去皮，破味辛熱 白朮二兩味甘溫 桂枝四兩，去皮味辛熱
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出趙本作「止」復煩者，趙本有「將」字服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙趙本、醫統本並作「始」〔2〕。
〔1〕【成無己】風則傷衛，濕流關節，風濕相搏，兩邪亂經，故骨節疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇也。風勝則衛氣不固，汗出，短氣，惡風不欲去衣，為風在表；濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外薄醫統本作「搏」也。與甘草附子湯，散濕固衛氣。
【柯韻伯】身腫痛劇，不得屈伸，濕盛於外也。惡風不欲去衣，風淫於外也。汗出短氣，小便不利，化源不清也。君桂枝以理上焦而散風邪，佐術、附、甘草以除濕而調氣。
【尤在涇】此亦濕勝陽微之證，其治亦不出助陽驅濕，如上條之法也。蓋風濕在表，本當從汗而解，而汗出表虛者，不宜重發其汗。惡風不欲去衣，衛虛陽弱之徵。故以桂枝、附子助陽氣，白朮、甘草崇土氣。雲得微汗則解者，非正發汗也，陽勝而陰自解耳。
〔2〕【成無己】桂枝、甘草之辛甘，發散風邪而固醫統本作「和」衛；附子、白朮之辛甘，解濕氣而溫經。
傷寒脈浮滑，此趙本有「以」字表有熱、里有寒，白虎湯主之〔1〕。（176）
［白虎湯］方
知母六兩味苦寒 石膏一斤，碎味甘寒 甘草二兩趙本有「炙」字味甘平 粳米六合味甘平
上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服〔2〕。
〔1〕【成無己】浮為在表，滑為在里。表有熱，外有熱也；里有寒，有邪氣傳里也。以邪未入腑，故止言寒，如瓜蒂散證云：胸上有寒者是矣。與白虎湯，以解內外之邪。
【柯韻伯】此條論脈而不及證，因有白虎湯證，而推及其脈也。勿只據脈而不審其證。脈浮而滑為陽，陽主熱。《內經》云：脈緩而滑曰熱中。是浮為在表，滑為在里。舊本作里有寒者誤。此雖表里並言，而重在里熱，所謂結熱在里，表里似熱者也。
〔2〕【成無己】《內經》曰：熱淫所勝，佐以苦甘。知母、石膏之苦甘以散熱，熱則傷氣。甘以緩之，甘草、粳米之甘以益氣。
【柯韻伯】《經》曰：火生苦。又曰：以苦燥之。又曰：味過於苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。以是知苦從火化。火能生土，則土燥火炎，非苦寒之味所能治矣。《經》曰：甘先入脾。又曰：以甘瀉之。又曰：飲入於胃，輸精於脾，上歸於肺，水精四布，五經並行。以是知甘寒之品，乃瀉胃火生津液之上劑也。石膏大寒，寒能勝熱，味甘歸脾，質剛而主降，備中土生金之體，色白通肺，質重而含脂，具金能生水之用，故以為君。知母氣寒主降，苦以瀉肺火，辛以潤肺燥，內肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以為臣。甘草皮赤中黃，能土中瀉火，為中宮舟楫，寒藥得之緩其寒，用此為佐，沉降之性，亦得留連於脾胃之間矣。粳米稼穡作甘，氣味溫和，稟容平之性，為後天養生之資，得此為佐，陰寒之物，則無損傷脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎主西方金也，用以名湯之，秋金得令，而暑清陽解，此四時之序也。更加人參，以補中益氣而生津，協和甘草、粳米之補，承制石膏、知母之寒，瀉火而火不傷，乃操萬全之術者。
傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之〔1〕。（177）
［炙甘草湯］方
甘草四兩，炙味甘平 生薑三兩，切味辛溫 桂枝三兩，去皮味辛熱 人參二兩味甘溫 生地黃一斤味甘寒 阿膠二兩味溫甘醫統本作「甘溫」 麥門冬半升，去心味甘平 麻子人趙本作「仁」半升味甘平 大棗十二趙本、醫統本並作「三十」枚，擘味甘溫
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯〔2〕。
〔1〕【成無己】結代之脈，動而中止能自還者，名曰結；不能自還者，名曰代。由血氣虛衰，不能相續也。心中悸動，知真氣內虛也，與炙甘草湯益虛補血氣而復脈。
【柯韻伯】寒傷心主，神明不安，故動悸；心不主脈，失其常度，故結代也。結與代皆為陰脈，傷寒有此，所謂陽證見陰脈者死矣。不忍坐視，姑制炙甘草湯以欲挽回於已去之候耳。收檢餘燼，背城借一，猶勝於束手待斃乎？
【尤在涇】脈結代者，邪氣阻滯而營衛澀少也；心動悸者，神氣不振而都城震驚也。是雖有邪氣，而攻取之法，無所施矣。故宜人參、姜、桂以益衛氣；膠、麥、麻、地、甘、棗以益營氣。營衛既充，脈復神完，而後從而取之，則無有不服者矣。此又擴建中之制為陰陽並調之法如此。今人治病，不問虛實，概與攻發，豈知真氣不立，病雖去，亦必不生，況病未必去耶。
〔2〕【成無己】補可以去弱，人參、甘草、大棗之甘以補不足之氣；桂枝、生薑之辛以益正氣。《聖濟經》曰：津耗散為枯，五臟痿弱，榮衛涸流，溫劑所以潤之。麻人、阿膠、麥門冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心也。
【柯韻伯】一百十三方，未有用及地黃、麥冬者，恐亦叔和所附。然以二味已載《神農本經》，為滋陰之上品，因傷寒一書，故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然，復出補陰制陽之路，以開後學滋陰一法乎？地黃、麥冬、阿膠滋陰，人參、桂枝、清酒以通脈，甘草、姜、棗以和營衛，酸棗仁以安神，結代可和而悸動可止矣。所謂補心之陽，寒亦通行者歟？
脈按之來緩，而趙本無「而」字時一止復來者，名曰結〔1〕。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動趙本有「者」字，名曰代陰也。得此脈者，必難治〔2〕。（178）
〔1〕【柯韻伯】持其脈口五十動而不一止者，五臟皆受氣。呼吸閏息，脈以五至為平，太過不及，是陰陽偏勝失其常度矣。偏勝之脈，更為邪阻，則止而不前。陽邪盛，而數中見止，名曰促，有急趨忽蹶之象也。陰邪盛而緩中見止，名曰結，有綿綿瀉漆之狀也。陽盛，可知為陰虛之病脈；陰盛，可知為陽虛之病脈矣。
〔2〕【成無己】結代之脈，一為邪氣留結，一為真氣虛衰。脈來動而中止，若能自還，更來小數，止是邪氣留結，名曰結陰；若動而中止，不能自還，因其呼吸，陰陽相引復動者，是真氣衰極，名曰代陰，為難治之脈。《經》曰：脈結者生，代者死，此之謂也。
【柯韻伯】陰陽相搏而脈動，傷寒見此，是形冷惡寒，三焦皆傷矣。況有動中見止，更來小數中有還者反動，宛如雀啄之狀，不以名促，反從結名者，以其為心家真髒之陰脈也。更有動而中止，不能自還，因而復動者，宛如蝦游之狀，不可名結，因得代名者，以乍疏乍數為脾家將絕之陰脈也。
【尤在涇】脈來數，時一止復來者，名曰促。脈來緩，時一止復來者，名曰結。結者，邪氣結滯，而脈之行不利也。又結與代相似而實不同：結脈止而即還，不失至數，但少瘥遲耳；代脈止而不還，斷已復動，有此絕而彼來代之意，故名曰代。而俱謂之陰者，結、代脈皆為陰，故謂之結陰、代陰也。凡病得此脈者，攻之則邪未必去而正轉傷，補之則正未得益而邪反滯，故曰難治。仲景因上條脈結代而詳言其狀如此。