傷寒論詮解 · 辨陰陽易差後勞復病脈證並治法

【概說】 傷寒熱病，基本近愈，但氣血陰陽未平，經腑餘熱未了，此時若行房事，男病則易於女，名叫陽易；女病則易於男，名曰陰易。男女之病，交相傳易，故名陰陽易。易，即交易、變易之意。 傷寒新愈，正氣未復，起居作勞，因而復病，謂之勞復。也有強飲暴食，因而復病者，則謂之食復。 本篇在六經病脈證治之後，論述陰陽易、差後勞復，以及大病差後餘熱、遺寒、正虛諸般證治，示人應對病後調理予以足夠重視，方能鞏固療效，以收全功。可謂寓意深刻，而匠心獨具。 傷寒，陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒裩散主之。（408） 燒裩散方： 上取婦人中裩近隱處，剪燒灰，以水和服方寸匕，日三服。小便即利，陰頭微腫，則愈。婦人病，取男子裩當燒灰。 【解析】本條論述陰陽易證治。 陰陽易是與大病新差，余邪未盡之人性交，染易邪毒而致的一種病。因房事最易傷人精氣，故發病即見「身體重，少氣」等精氣不足之證。陰分被傷，筋脈失養，則見「少腹里急，或引陰中拘攣」及「膝脛拘急」等證。傷寒餘熱之邪由陰傳入，毒熱由下向上攻沖，則見「熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花」等證。其治則以燒裩散導熱下行，使邪毒從陰而出。 裩即褲襠，燒裩散方取內褲近隱處（即褲襠處）的那一部分，燒作灰用。從「取婦人中裩近隱處」一句體會，可見男子患此病者為多，而婦人病，則取男子裩襠燒灰。此物本草書未載，據古人介紹男女裩襠，濁敗之物也。燒灰用者，取其潔淨而又有同氣相求、導邪外出之義。服後或汗出，或小便利則愈。陰頭微腫者，是所易之毒從陰竅而出，故腫也。其說可供參考。 陰陽易在臨床上是否可以見到，用燒裩散有無療效，曾為此請教過一些名老中醫。山西省中醫研究所已故名醫李翰卿先生作了肯定的答覆。他說，從後漢至今，儘管歷代醫家對此證此方都有所爭議，但均沒有全盤否定，而是一直在研究探討。根據自己有限的臨床所見，也確有其病，用燒裩散也確有療效。李老先生以六七個典型病例說明陰陽易為病，臨床表現有三個特點：一是頭抬不起來，即「頭重不欲舉」，這是很突出的一個表現；二是「少腹拘急」抽搐且牽引陰中拘攣；三是全身乏力，倦怠少氣。治用燒裩散而每每取效。李老的經驗之談，很值得重視。 後世有人把陰陽易分為寒熱兩類。有上述證候者為熱型，用竹茹、天花粉、白薇送服燒裩散；有陽衰、肢涼、精神不振者為寒型，用四逆湯等送服燒裩散。這些具體用法，亦資臨床參考。 本條一則告訴人們，傷寒大病差後，正氣未復，邪氣未盡，應忌房事，否則就有可能發生陰陽易。二是論述陰陽易的證治。而其中包含了防患於未然，有以預防為主的精神。無論傷寒、雜病，凡人病初愈，都應忌房事，若犯此忌，有的雖非陰陽易而屬房勞復，即因房事而使舊病復發，也常有不良後果。病後慎養之法，不可等閒視之。醫者也一定要叮嚀病人謹慎調養。 大病差後，勞復者，枳實梔子豉湯主之。若有宿食者，加大黃如博碁子大五六枚。（409） 枳實梔子豉湯方： 枳實三枚，炙　梔子十四枚，擘　豉一升，綿裹 上三味，以清漿水七升，空煮取四升，內枳實、梔子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，復令微似汗。 【解析】本條為勞復證治舉例。 大病初癒，正氣未復，若勞作過多，則生陽熱，使在經未了之熱得以復燃，疾病復發。證見發熱、心煩等證，即所謂「勞復」。從臨床所見，勞復並非全因於勞動過力，就是一般的活動，諸如坐立較久，言談過多等，都可導致勞復。治以枳實梔子豉湯利氣清熱除煩。若兼有宿食者，則加大黃瀉下食積。 枳實梔子豉湯，即梔子豉湯加枳實。用枳實寬中行氣，梔子清熱除煩，香豉透邪散熱。清漿水又名酸漿水，即米飯用清水浸泡七日以上，待味變酸，水面起白花即成。用清漿水煎藥，有清熱、除煩、理氣、寬中、助消化的作用。若有宿食者，加大黃如圍棋子大者五六枚，以蕩滌腸胃，導滯下積。因而本方亦可用於病後食復之證。 臨床所見，大病差後，因勞作不慎，而病勞復；因飲食不節，而病食復，均不少見。其他如結核病、肝硬化腹水等病，經治療得以緩解，卻因不忌房事而使病情復發致死，也曾有所見。因此，病後慎養，以防房、勞復和食復，是醫囑中特別重要之事。 傷寒差已後，更發熱者，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。（410） 【解析】本條為傷寒差後復發熱的辨證論治舉例。 傷寒初愈，或因勞復，或因食復，或因新感，而又出現發熱，其治療仍要平脈辨證，具體分析，不能一概而論。若脈見浮者，為邪在表，可用汗法；若脈見沉實者，為邪結於里，可用下法；若非表非里，而屬少陽樞機不利者，可用小柴胡湯和解之法。 上條所述的病後勞復枳實梔子豉湯證，與本條所論病後復發熱，可據情酌用汗、下、和等法，都是針對病後發熱而言的。以下兩條將介紹病後之寒證。寒熱證治對比分析，更突出了辨證論治的精神。 大病差後，從腰已下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。（411） 牡蠣澤瀉散方： 牡蠣熬　澤瀉　栝蔞根　蜀漆洗，去腳（趙本作「腥」）　葶藶熬　商陸根熬　海藻洗去咸，已上各等分 上七味，異搗下篩為散，更入臼中治之，白飲和，服方寸匕。小便利，止後服，日三服。 【解析】本條論述大病差後，水邪凝聚腰下的證治。 傷寒或雜病，凡大病差後，見腰以下腫者，為水濕之邪凝聚於下所致，其小便必然不利。因患水邪結聚，故其脈多見沉而有力。治當利小便、逐水邪，方用牡蠣澤瀉散。 牡蠣澤瀉散用海藻、牡蠣入肝軟堅去水；葶藶子瀉肺以利水；商陸根逐水之結，與葶藶子相配，則使上中下三焦之水蕩然無遺。蜀漆一藥，有劫痰破結之效，可開痰水之凝結。本方消痞、軟堅、破結、泄水，力量較大，故加天花粉生津保陰，同時天花粉也有活血脈、清伏熱之效。臨床用本方治療肝硬化腹水有效，但其利水退腫的作用較十棗湯為弱。十棗湯瀉下逐水，二便俱出；本方瀉下作用則為緩。儘管如此，對脾腎氣虛，氣不化水而水濕內留者，仍應慎用。 大病差後，喜唾，久不了了者，胃上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。（412） 【解析】本條論述大病差後，肺脾虛寒，津液不化的證治。 大病差後，中焦虛寒，脾失健運，津液不布，上焦虛寒，肺失宣降，津液凝聚。手足兩太陰俱虛，津液不化，聚而為飲，故證見多唾，且長久不愈，即所謂「久不了了」。其治法「當以丸藥溫之」，用理中丸溫中益氣為宜。庶脾肺得溫，陽氣健運，津液得以布化，則喜唾可愈。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中云：「肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之」，其證治與本條有相似之處，可互相參考補充。 傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。（413） 竹葉石膏湯方： 竹葉二把　石膏一斤　半夏半升，洗　人參三兩　甘草二兩，炙　粳米半升　麥門冬一升，去心 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟，湯成，去米，溫服一升，日三服。 【解析】本條論述病後虛熱欲吐的證治。 「傷寒解後」，指大病已解，大邪已去。見「虛羸」，即虛弱消瘦，為精血津液不足之象，是言其形體傷；更見「少氣」，即呼吸短不足以息，是言其氣已傷。今形氣兩傷，氣陰不足，虛熱上逆，致胃失和降，故又見「氣逆欲吐」。因虛熱內擾，或餘熱未盡，所以還常見到低熱、心煩、舌紅苔少、脈細數等證，治用竹葉石膏湯清熱、養陰、益氣、和胃。 竹葉石膏湯用石膏清肺胃氣分之熱；竹葉隆冬不凋，稟陰氣最盛，善清虛熱、治心煩、止嘔吐；麥冬補陰氣、滋胃陰、養津液、續血脈，使中焦陰液上通於心，心胃陰血津液互相滋助；人參、甘草益氣生津；粳米益胃氣，養胃陰；妙在用半夏一味辛藥，活潑中氣，和胃降逆。本方現代臨床多用於治療溫熱病後期，因氣陰兩傷、虛熱內擾、肺胃氣逆，而致咳逆、欲嘔等證者。其他內外科疾病，只要符合上述病機而見有以上證候者，用之也每獲良效。 竹葉石膏湯實為白虎加人參湯加減化裁而成。但竹葉石膏湯用麥冬而不用知母，白虎加人參湯用知母而不用麥冬。因白虎加人參湯證乃陽明氣分大熱，雖有氣陰兩傷，但仍以熱盛為主，故在治法上以祛邪為要。知母與麥冬雖均為生津養液之品，但知母清熱之力勝於麥冬，故當用知母，而不用麥冬。竹葉石膏湯證，乃大病之後，虛羸少氣而餘熱未盡，在治法上以扶正為要。麥冬補液有餘而清熱不足，故用麥冬而不用知母，以免更傷正氣而使病難愈。 病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。（414） 【解析】本條論述大病新差，不可多進飲食的道理。 「病人脈已解」，指病脈已解而轉見正常脈象，但在傍晚前後，即日暮時刻微覺煩躁。此乃因大病新差，脾胃之氣尚弱，強食多飲，必不能消化。飲食不消，羈縻中焦，故令人發煩。因為這種微煩，產生於人強與谷而不能消，非為食滯，故無須用藥治療，只要減少飲食即可，即所謂「損谷則愈」。 【小結】 《傷寒論》在六經病證之後列出本篇，對病後慎養，防止復發，鞏固療效有著重要臨床意義。對大病差後所遺留和發生的寒熱虛實種種病證，也作出了辨證論治的示範。 枳實梔子豉湯、理中丸、竹葉石膏湯等，都為臨床常用之方，應熟練掌握以廣其治。