傷寒論詮解 · 辨霍亂病脈證並治法

【概說】 霍亂是以嘔吐、下利為主要臨床表現的暴發性的胃腸疾患。後世醫家又根據見證不同，分為濕霍亂與乾霍亂兩大類：即上吐下利，吐瀉無度者為濕霍亂；欲吐不吐，欲瀉不瀉，但見煩悶不安，腹中絞痛，短氣汗出者，為乾霍亂。本篇所講的霍亂，因以嘔吐而利為主證，故當屬濕霍亂。 霍亂病，多因飲食生冷不潔，或感受六淫之邪，而使表里之邪相併，寒熱錯雜，亂於腸胃，清濁相干，升降失常所致。仲景把霍亂病列於傷寒六經病證之後，是作為類證以與傷寒鑑別比較而設的。 問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，名曰霍亂。（397） 【解析】本條論述霍亂病的主要證候。 本條以問答形式，揭示了霍亂病的主證，並列於篇首，實有提綱挈領的作用。問：疾病中有稱作霍亂的，其臨床表現是什麼？答：嘔吐、下利且暴然而作者，即為霍亂。 霍，迅速、急驟之意；亂，即變亂之意。霍亂，即指暴然發作的疾患；霍亂以吐瀉為主證，又含有揮霍撩亂的意思。因其發病急驟，吐瀉交作，揮霍撩亂，故取名霍亂。此與現代醫學所講的由霍亂弧菌所引起的霍亂，概念不同，而其範圍要廣泛得多。早在《靈樞·五亂》中，就有了霍亂的名稱，如「清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干……亂於腸胃，則為霍亂」，並已明確指出了霍亂的病因、病機和主證。這在世界醫學史上也遠遠居於領先地位，是值得大書而特書的。 問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。自吐下，又利止，復更發熱也。（398） 【解析】本條補述霍亂見證，並指出與傷寒的不同之處。 由於霍亂也是感受外邪引起，故亦可兼見表證，發熱惡寒同時並見，是病在表；邪客於表，經脈不利，故頭身作痛。病在表，若屬太陽傷寒，只有當邪氣內傳，影響里氣不和，脾胃升降失常之時，才見嘔吐下利。今初病即見吐利並與表證同見，故不屬傷寒而屬霍亂。霍亂雖也是表里同病，但以吐利的里證為主。「自吐下」，即言病從內發，而不是受表邪的影響。病從內而外，表里不和，則吐利、寒熱並見；若下利止，但見發熱，說明里氣雖和，而表證未解。 傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反失氣，仍不利者，屬陽明也，便必鞕，十三日愈，所以然者，經盡故也。（399） 【解析】本條論述傷寒與霍亂的脈證異同，而作了鑑別和比較。 傷寒表不解而又內傳入陰經，則表里同病，亦可見身熱、惡寒而吐利交作，證情類似霍亂。但若傷寒表不解，其脈必見浮緊。今初病即吐利，而脈反微澀，說明此證並非傷寒，乃「本是霍亂」為病。霍亂為病，「本嘔下利」，發則吐利交作，速致津氣大傷，故脈來微澀而無力。至於傷寒為病，則多是在四五日後邪傳陰經之時，才見吐利。二者迥然有別，切不可將霍亂病誤診為傷寒而論治，此即所謂「不可治」之義。若霍亂吐利之後，其人慾似大便而不能，而僅見失氣而已，此為吐下津傷化燥，胃腸失潤所致，故曰「屬陽明也」。因其並非傳經之邪，故其病至十三日，當經氣來復，津液得以恢復之時，則病可自愈。津傷轉屬陽明，雖大便必硬，但無其他腹滿疼痛拒按、潮熱、語等腑實燥熱證候，故與陽明病的「胃家實」亦有所不同。 下利後，當便鞕，鞕則能食者愈；今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日，當愈。不愈者，不屬陽明也。（400） 【解析】本條承上條，論述下利後的各種證候變化。 下利後，津傷失潤，大便當硬。因不屬陽明胃家實證，雖大便硬，但腑氣尚通，胃氣尚和，故能食而有自愈的機轉。今初病即「不能食」，但「到後經中」，即過七日以後而「頗能食」的，反映胃氣已逐漸恢復，如復過一經而繼續能食，則過一日其病當愈，此與上條所述十三日病當愈之義相同。若到後經中不愈者，則不屬津傷便硬之陽明，當考慮是其他的病證。 以上三條，可以說是本篇的總論。全面地論述了霍亂病的脈證特點和預後轉歸，並與傷寒病進行了鑑別比較，也對霍亂病的辨證論治提供了可靠的依據。從以上三條內容分析，可以看出霍亂和傷寒有以下幾點不同： 1.病因 霍亂多是六淫與飲食雜糅之邪干於胃腸；傷寒則是邪客於表，由皮毛而入，逐漸傳里。 2.病機 霍亂是脾胃升降失常，清濁相干，胃腸機能紊亂，其病由內而外；傷寒則是皮毛受邪，營衛失和，其病從外而內。 3.脈證 霍亂初起即見吐利交作，脈來微澀；傷寒則是時過幾日，邪轉入陰，方見吐利。病初起，邪在表，脈來浮緊。 惡寒脈微，而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。（401） 四逆加人參湯方： 於四逆湯方內，加人參一兩，余依四逆湯法服。 【解析】本條論述霍亂吐利致陽虛液竭的證治。 「惡寒脈微」，本為陽虛，「複利」是陽虛陰盛，必見下利清谷。若利止而見煩、熱、手足溫、脈數者，是為陽復向愈之證；今利止而不見陽復脈證，可知並非陽復陰退，而是津液隨下利而竭，已無物可下，此即所謂「利止，亡血也」，治以四逆加人參湯回陽兼救陰。 四逆加人參湯即四逆湯加人參。用四逆湯以回陽，人參既可益氣固脫，又可生津滋陰。故本方用於亡陽虛脫而脈不起，以及陽損及陰、陰陽兩傷者，最為妥當。如凡四逆而表現為大汗不止，吐利無度而致陰液消耗者，均可施用。《傷寒論》中，白虎湯證見大煩渴不止要加人參；通脈四逆湯證見脈微欲絕，利止脈不出者也要加人參；本條的利止亡血亦加人參，聯繫起來可見人參不僅益氣，而且確有生津補液的作用。 霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（402） 理中丸方： 人參　甘草炙　白朮　乾薑已上各三兩 上四味，搗篩為末，蜜和丸，如雞黃大，以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 加減法： 若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩。吐多者，去術，加生薑三兩。下多者，還用術。悸者，加茯苓二兩。渴欲得水者，加術，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者，加乾薑，足前成四兩半。腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。 【解析】本條論述霍亂兼有表證的治法。 既言霍亂，必暴然而作吐利，同時伴有頭痛、發熱、身疼痛等表證，則屬表里同病，其治當根據表里寒熱的不同病情而施以不同的治法。若以表證、陽證為主，即「熱多」，見口渴欲飲水而小便不利者，則治以五苓散，表里兩解，通陽化氣，利小便而實大便，且五苓散又有行制節之令的作用，能升清降濁而調脾胃。若「寒多」的，即以寒濕之邪為主，見口不渴，「不用水」者，即「自利不渴，屬太陰也」的互義。則治以理中丸，溫化中焦寒濕。 理中丸用人參、甘草健脾益氣；乾薑溫中散寒；白朮健脾燥濕。脾陽得復，寒濕得去，則升降調和而吐利自止。本方為治太陰虛寒證的主方，因其作用在於溫運中陽，調理中焦，故取名「理中湯」。本方又名人參湯，亦治虛寒性的胸痹證。本方煎服法，有幾點需加以說明： 1.原為丸劑，亦可作湯服，為一方二法。病緩需久服者，可用丸；病急或服丸效差者，應用湯劑。 2.服藥後腹中轉熱，是見效的反映，「腹中未熱」不效，可加量；仍不效，更見腹冷痛、畏寒、手足冷、下利清谷者，可加附子而脾腎兼治。 3.為增強藥效，溫養中氣，服藥後可喝熱粥，並溫覆以取暖。 4.若是中焦虛寒下利，又夾熱見大便黏液不爽者，可加黃連，為連理湯；兼胃寒吐逆不止，可加丁香、吳茱萸，為丁萸理中湯；兼吐蛔者，可加烏梅、川椒，為椒梅理中湯。隨證加減，臨床均有較好療效。 吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。（403） 【解析】本條論述霍亂里和表不解的證治。 霍亂可表現為表里同病。今「吐利止」，說明里氣和，而「身痛不休」，說明表證不解。治「當消息和解其外，宜桂枝湯小和之」。消息，有斟酌之意，寓有靈活變通，隨證選藥的意思。為何用桂枝湯小和之？這是因為吐利之後，正氣受傷，雖有表邪亦不可用麻黃湯類峻汗；再者，吐利之後，邪氣已衰，也不需峻汗。此處用桂枝湯也不必啜粥及溫覆取汗，可見所謂「小和」，尚有不令發汗之意。 吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（404） 【解析】本條論述霍亂吐利以致亡陽脫液的證治。 吐利交作，更見汗出，說明真陽大傷，陽虛不固而外亡。陽虛不溫四末，則手足厥冷。津液隨吐利而外泄，則其病必由陽而損及陰。陰陽兩虛不溫、不柔，則筋脈失養，故「四肢拘急」。陽氣大虛，弱陽被盛陰格拒而外浮，所以在畏寒的同時又見身熱。本證雖為亡陽脫液之證，但因其液脫源於亡陽，故當先固散亡的陽氣，治以四逆湯，亦陽氣固，則陰液斂；陽氣復，則陰液生之義。 既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（405） 【解析】本條論述霍亂吐利後致里寒外熱的證治。 「既吐且利」，即吐利交作，病當屬霍亂。吐利津傷，小便當少而不利；今見「小便複利而大汗出，下利清谷」，說明吐利傷及下焦腎陽，陽虛不能固攝津液，以致津液下走外泄；不能溫暖脾土，以致下利完谷不化而澄澈清冷。虛陽被盛陰格拒而外浮，從而形成「內寒外熱」的真寒假熱證。陽虛液少，不能充盈血脈，故見「脈微欲絕」，而似有似無。此為陽虛陰盛之重證，可先用四逆湯回陽救逆以攝陰，如不效，再投通脈四逆湯亦意在言外。 吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（406） 四逆加豬膽汁湯方： 於四逆湯方內，加入豬膽汁半合，余依前法服；如無豬膽，以羊膽代之。 【解析】本條論述霍亂吐利致陽亡陰竭的證治。 「吐已下斷」，指不再吐利，即吐利停止。若吐利止而手足轉溫，則是陽復欲愈的佳兆。今吐利雖止，更見「汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕」等證，說明此「吐已下斷」並非陽復，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，無物可吐而自止，無物可下而自斷。陽氣外亡，所以汗出而厥。陰陽俱虛竭，筋脈失養，血脈不滋，故見四肢拘急不解，脈微欲絕。治以通脈四逆加豬膽汁湯，在回陽救逆之中，兼以益陰和陽。 原書卷十為「四逆加豬膽汁湯」，趙本為「通脈四逆加豬膽湯」，應據趙本在「四逆」之前加「通脈」二字。通脈四逆湯可回陽散寒，通脈救逆。加豬膽汁有兩個作用：一可益陰滋液，既可補益吐下之液竭，又可制姜附燥熱劫陰之弊，此即所謂「益陰和陽」；二可借其性寒，以引熱藥入陰，可減少或制約陰寒太盛對辛熱藥物的格拒不受，此為反佐之法。 吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。（407） 【解析】本條論述霍亂病後胃虛，應注意飲食調養。 霍亂吐利發汗之後，胃氣必傷。見「脈平」，即脈搏平和、正常，說明大邪已去，陰陽和合，病已向愈。仍有「小煩」，即微煩，是病後脾胃虛弱，未能節制飲食，進食多而不能消化，即所謂「新虛不勝谷氣故也」。「新虛」，指大病初癒，胃氣尚弱；「不勝谷氣」指胃氣弱而不能消谷。此不需用藥，只要能節制飲食，注意飲食調養即可。 本條列於霍亂篇末，重申保胃氣，存津液的防治法則，很有指導意義。 【小結】 本文共11條，前3條論述了霍亂病的脈證特點，預後轉歸，及與傷寒的主要鑑別點；後八條主要論述霍亂病的辨證論治。霍亂吐利輕證兼表且有水結者，可用五苓散；偏中焦虛寒，寒濕內盛者，可用理中湯。霍亂吐利，傷陽脫液，直至陽亡液竭，陰盛格陽者，可據情酌用四逆湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆加豬膽汁湯等。霍亂吐利止而里已和，尚有表邪不解者，可用桂枝湯小和其外。霍亂初愈，正氣未復，節飲食，慎起居等調養之法，很為重要，不可不知。 從全篇來看，本論所述之霍亂，多屬後世所稱之濕霍亂，而且以證偏寒濕者居多。