傷寒論詮解 · 辨太陰病脈證並治法

【概說】 太陰病，為三陰病的初始階段。病由三陽轉入太陰，標誌著邪氣由六腑向五臟發展。 太陰包括手太陰肺和足太陰脾。太陰病以足太陰脾病為主，乃脾家陽虛氣弱，寒濕內盛的病證。因為脾陽有運化水谷精微，以營養臟腑器官與四肢百骸的作用。若脾陽虛衰，中陽不運，寒濕不化，即可形成太陰病。因而脾陽虛而寒濕重便為太陰病的兩大特點。 太陰病的成因有寒濕邪氣直中太陰而發病的，亦有因傳經或誤治而形成的。如少陽之邪傳入太陰或太陽誤治傷害脾陽而轉屬太陰為病。 太陰病的臨床表現以腹滿時痛、食不下、嘔吐、自利益甚等證為主。 太陰病分經證與髒證兩類：經證以脈浮、四肢煩疼等證為主，治以桂枝湯解太陰經表之邪。髒證以腹滿時痛、自利不渴等脾虛寒證為主，治以溫法，可用理中湯、四逆湯等。 除經證與髒證之外，還有一種脾臟本身的氣血不和證，此證既不為寒，也不為熱，而屬脾家自身氣血不和，陰陽失調的證候。其表現以腹滿疼痛為主，治以桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯，以調和脾家陰陽氣血。又太陰濕邪內蘊，常是導致發黃的一個重要因素，故太陰之濕若不能運化而與寒邪或熱邪相合，則發為黃疸，這也是太陰病的主要病變之一。 太陰與陽明為表里，脾與胃以膜相連。脾胃升降相因，燥濕相濟，以維持正常的生理功能。在發病時，脾胃病變亦常相互影響或互相轉化。陽明病，胃病及脾，傷害脾陽，可轉為太陰病；太陰病陽復太過，亦可轉屬陽明，此即「實則陽明，虛則太陰」之義。 太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。（286） 【解析】本條論述太陰病的提綱證。 太陰病為脾陽虛而有寒濕之邪。寒為陰邪，易傷陽氣。脾陽被寒邪所傷，運化失職，寒濕不運，氣機滯塞，則腹滿時痛。因屬虛寒性疼痛，故時痛時止，得溫則減。脾胃虛寒，升降失常，胃氣上逆則吐；脾虛氣陷，寒濕下注則瀉；中焦虛寒，胃不腐熟受納，脾不健運，因而不能食。所謂「自利」，是指自發的下利，並非被動所成。「自利益甚」的意思，一則強調了在太陰證中下利之證愈來愈重，同時也指出，其他如腹滿時痛、食不下諸證，也因自利不止而愈漸加重。這就便於和陽明腑實證的腹滿疼痛相鑑別：實證腹滿痛、大便燥結，其腹滿痛常隨大便通暢而減。太陰虛寒腹滿痛，並不隨下利而減，反因下利愈傷脾陽，寒濕愈盛，氣機愈加滯塞而腹滿疼痛則愈重。 太陰病本屬虛寒，當治以溫化。若誤以腹滿時痛為實，用寒涼藥物，必更傷脾陽。陽虛不能制陰，陰寒上逆，則「胸下結鞕」。胸下結硬比心下結硬位置為高，故病情較為嚴重。 本條論述了太陰病中焦虛寒之證，其主證是腹脹滿，自利益甚，嘔吐不能食，時腹自痛。 太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。（287） 【解析】本條論述太陰中風欲愈的脈證。 「太陰中風」，指脾虛之人感受風邪。因脾主四肢，「風淫末疾」，故見「四肢煩疼」，煩疼即疼痛厲害的意思。脈見「陽微陰澀」，是陰證陰脈，若由陰轉陽，即由微澀而變為脈長的，說明邪退正復，里氣未損，此時雖有腹滿而吐，食不下，自利益甚等證，也由於陰證見陽脈，而屬欲愈之象。 太陰病欲解時，從亥至丑上。（288） 【解析】本條論述太陰病欲解的時間。 亥、子、丑三時，是陰極而陽生，故為陰陽消長之時。太陰病為陽虛中寒之證，當此之時，得陽氣來復之助，故為其欲解最有利的時間和條件。 有的注家認為，脾為陰中之至陰，氣旺於亥、子、丑三個時辰，故當此時則病易愈。 太陰病脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（289） 【解析】本條論述太陰病從外解的治法。 太陰本脈應見弱象，今脈不弱而浮，說明其病由陰轉陽，邪氣已外達於肌表。邪在表者，當用汗解，故曰「可發汗，宜桂枝湯」。 以上第287條與289條兩條，只做了一般的解釋，若聯繫前後條文，結合臨床實際來看，這兩條在文字上作如下的調整，即「太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」，「太陰病，脈陽微陰澀而長者，為欲愈」，如按以上修改則對於病情理解更為貼切。 前條講的是太陰經證的脈證與治法。因風邪傷於太陰經表，故見脈浮、四肢煩疼。治以桂枝湯既能解肌發表，又能調和脾胃，且去邪而不傷正，又寓有建中之意，故用於太陰脾虛而患中風證者最為適宜。 後條則論太陰病欲愈之脈象，解見前。 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（290） 【解析】本條論述太陰虛寒下利的證治。 三陰病皆有下利一證，須分析病屬何經下利。「自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也」，即指出了太陰虛寒下利的病機及辨證要點。太陰脾虛，寒濕不化，清氣下陷，則自利為甚；寒濕盛於里，故口不渴。若少陰虛寒下利，由於腎陽虛衰，氣化不利，津液不能蒸騰，故見自利而渴。可見渴與不渴對診斷少陰下利還是太陰下利，則有重要鑑別意義。 太陰下利既屬脾臟虛寒，所以治療當用溫法，可服四逆湯一類的溫熱劑，即所謂「當溫之，宜服四逆輩」。此處為何不提出具體方藥，而用「四逆輩」來概括呢？這是因為中焦虛寒下利與下焦虛寒下利不是不可逾越的。中焦下利嚴重到一定程度，即由脾陽虛而發展到腎陽虛時，則會形成下焦下利。中焦虛寒下利，可服理中湯；若利久不愈，發展到下焦虛寒下利時，就必須用四逆湯來治療。作者在此概括地指出「服四逆輩」，示人要根據病情的變化，選用溫脾或脾腎雙溫的方藥。後世醫家制附子理中丸治療脾腎陽虛的下利，就是據此理論而來。 若為中焦虛寒下利而選用理中湯時，可根據病情作如下化裁：如下利且伴吐甚者，為胃寒氣逆，可加丁香、吳茱萸，為丁萸理中湯；如下利且伴腰痛、肢重者，為寒濕較盛，可加蒼朮、附子，為蒼附理中湯；如下利且伴小便不利者，為濕邪蘊郁，可加茯苓、澤瀉，為苓瀉理中湯。臨床靈活化裁，每可取效。理中湯方，見《辨霍亂病脈證並治法》篇。 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。（291） 【解析】本條論述太陰病的兩種轉歸：一為濕郁發黃，二為脾陽來復，易邪卻病去。 本條應和「太陽病篇」第199條聯繫對比分析。兩條皆論太陰病發黃證，其不同點是：第199條是濕邪去，熱從燥化而成陽明病；本條是脾陽來復，以致暴煩下利而作解。 傷寒脈緊而變緩，意味著寒邪化熱。「手足自溫」，即手腳發熱，為太陰發熱的特徵。因脾主四肢，所以太陰發熱只見於手足而與陽經發熱遍及周身不同。太陰有熱，或是熱與濕合而發黃；或是病情自愈而作解。太陰脾虛，水濕內生，邪熱入里與濕相合。若見無汗、小便不利者，則濕熱不能泄越而「身當發黃」。如小便自利，表明濕有出路，故「不能發黃」。至七八日，若病人突然發煩，並下利日十餘次而必能自止，這是脾陽恢復，祛邪外出，病證向愈的佳兆。脾氣充實，腐穢之邪就不能留於腸中，所以才發生下利。正氣恢復，能與邪相爭則煩。暴煩，下利日十餘行，表面看似屬病情加重，但實質是正氣恢復祛邪外出的一種形式，與三陽經病正勝邪卻而出現「戰汗」作解的形式不同，而機理則是一致的。 太陰脾虛有寒的下利與正勝邪卻的暴煩、下利，證雖有近似之處，但病機卻迥然不同：太陰虛寒下利為脾虛氣陷，運化無力，寒濕下注，表現為下利溏薄，自利益甚；太陰陽復下利則是正勝邪卻，故其下利多腐穢之物，且下利多能自止，諸證也隨之自愈。 本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。（292） 桂枝加芍藥湯方： 於桂枝湯方內，更加芍藥三兩，隨前共六兩，余依桂枝湯法。 【解析】本條論述太陰脾家氣血陰陽不和的證治。 太陽病，不當下而下，故曰「反」。誤下太陽，虛其里氣，邪氣因入，而見腹滿時痛，故曰「屬太陰也」。若屬太陰虛寒，寒濕內阻，升降失常的證候，則應見吐利。而今不見吐利，只見腹滿時痛，說明非為陽虛寒濕之證，而是太陰脾臟氣血陰陽不和，肝木乘土之證。脾不和而氣壅滯則腹滿，血不和而脈拘急則腹痛。且土虛木乘，疏泄不利，氣機滯塞，也是形成腹滿時痛的原因之一。治以桂枝加芍藥湯，調和氣血陰陽，緩急止痛為法。 桂枝加芍藥湯即桂枝湯倍用芍藥。對於本方的治療作用，歷代注家見解不一。有的認為本方證仍是太陽病未解，又因誤下邪陷而兼有太陰證，所以用桂枝湯以解外，加芍藥和中緩急以治腹痛。然從本方藥味配伍和從病情變化看，此說難以成立。因為方中桂枝僅用三兩，而芍藥用了六兩，芍藥為血分藥，其量倍於桂枝，必然制約桂枝的解表作用，可見本方並不為解表而設。本證的特點，在於「腹滿時痛」，此種「腹滿時痛」既和陽明病的「腹滿不減，減不足言」有別，又和脾寒的腹滿、下利之太陰證也不同。它屬於脾家氣血陰陽不和之證。由此可見，脾本身氣血不和所致之腹滿時痛，非寒非熱，故理中、四逆、承氣等方均非所宜，應以調和氣血陰陽的桂枝加芍藥湯最為貼切。 本方以桂枝湯調脾臟氣血陰陽，加芍藥既能益脾陰、和脾血，又能於土中伐木，緩急以止痛。臨床凡見腹滿時痛，脈弦細，舌質偏紅，苔薄白等證者，多屬脾家氣血陰陽不和，選用本方治療，每能取效。 本方較小建中湯少一味飴糖，其病機也較近似，只是本方證程度稍輕一些。如果病情進一步發展，脾氣更虛，出現腹痛、心悸、面色蒼白、脈來無力等證，就要選用小建中湯了。至於發汗後，腹脹滿者，屬於脾虛、濕阻、氣滯，尚未及血分，應以厚朴生薑半夏甘草人參湯益脾除濕、化痰利氣，臨證時當注意上述諸方證的鑑別。 大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（293） 桂枝加大黃湯方： 桂枝三兩，去皮　大黃一兩　芍藥六兩　生薑三兩，切　甘草二兩，炙　大棗十二枚，擘 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【解析】本條承上條，論述太陰之邪外薄陽明的證治。 「大實痛」，是針對上條「腹滿時痛」而言。含有兩個意思：一是「大」，形容勢重，即腹滿疼痛俱甚；二是「實」，指有實邪，不是單純的氣血不和，而兼有陽明之實，其證當見腹痛拒按，大便不通。陽明與太陰相表里，太陰脾臟受邪，邪氣外薄陽明，使陽明腑氣不利，所以腹部大實痛。治以桂枝加大黃湯調和太陰氣血，兼瀉陽明瘀滯。 桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃，本方既可調脾臟氣血，又可化瘀滯、以泄胃家之實，用於太陰病腹痛，大便不利，較為適宜。 太陰為病脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。（294） 【解析】本條承上條，論述脾胃氣弱當慎用寒涼藥物。 太陰病脈弱，是脾胃氣虛之象，清陽不升而下陷，則「其人續自便利」，即初起雖未見便利，爾後亦必將瀉利。此時假若見腹滿時痛，甚或大實痛之證，而需用大黃、芍藥者，則「宜減之」。「宜減之」，注家有兩種解釋：一是減少大黃、芍藥的用量；二是減去此二藥，也有人認為只去大黃。解釋雖有不同，但有一個共同的原則與法度，即太陰病見弱脈為中陽不足之證，大黃、芍藥為寒涼藥物，不當用而用，必更傷脾胃之陽，故應慎用或不用。「以其人胃氣弱，易動故也」，是自注句，指出脾胃氣弱，不耐寒涼攻伐而易於傷動，以致發生泄利不止的壞證。 【小結】 本篇僅有原文9條，較易理解。主要論述了太陰中陽不足，虛寒下利證；太陰經證；太陰濕熱發黃證；太陰陽復邪卻，暴煩下利自愈證。較難理解的是太陰脾家本身氣血不和的腹滿時痛證和太陰氣血不利外薄陽明的大實痛證。 太陰虛寒下利，治用理中四逆輩，為太陰病正治之法。經證宜汗，治以桂枝湯。氣血不和宜調和氣血，治以桂枝加芍藥湯。太陰外薄陽明，則宜以桂枝加大黃湯治之。