傷寒論詮解 · 辨少陽病脈證並治法

【概說】 少陽指足少陽膽及手少陽三焦而言。少陽，為小陽，其抗邪能力遠不如太陽與陽明有力。 從部位講，太陽經走人身之背部，主表；陽明經走人身之胸腹部，主里；少陽經脈行於人身之兩側脅肋部，居於太陽、陽明之夾界，故主半表半里。由於少陽居太陽、陽明之中，外可從太陽之開，內可從陽明之闔，具有表里出入樞軸的作用，故有「少陽主樞」之說。 少陽與厥陰相表里，二者不僅在生理上相互聯繫，在發病時也常互相影響。少陽病不解，可內傳於厥陰；而厥陰病當陽氣來復時，邪氣亦可外達少陽。 少陽發病，可有原發與續發兩種情況：原發病是邪氣直接侵犯少陽，論中所謂：「血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下」，講的即是少陽原發病的病因病機。續發的少陽病是邪氣由他經傳變而來，如太陽傳於少陽；陽明傳於少陽；厥陰轉出少陽等等。 少陽病證也可概括分為經證與腑證兩類：如見耳聾、目赤、頭角痛、胸脅苦滿等證，則為經證；如見口苦、心煩、喜嘔、往來寒熱、不欲飲食等證，則屬腑證。但少陽經證與腑證常常混在一起出現。在治療上，也不同於太陽、陽明的經、腑為病分而治之，而是用小柴胡湯一方統治經腑之證為其特點。 由於少陽病，邪在半表半里，故汗之不可，吐之不可，下之亦不可。因汗、吐、下之法既不能治少陽半表半里之邪，又不能疏利少陽經腑之氣，反徒傷正氣而易生變證，故少陽病乃有汗、吐、下「三禁」之說。 少陽病雖亦屬三陽病之一，但本篇所列條文不多，這主要是由於少陽病的有關方證已在「太陽病篇」與「陽明病篇」作過介紹，故不贅述。因此學習本篇應與有關內容相互聯繫，方能對少陽病的辨證與治療有一個全面的認識。 少陽之病，口苦、咽干、目眩也。（276） 【解析】本條論述少陽病的提綱證。 「口苦、咽干、目眩」三證，是少陽膽腑有熱的表現。少陽之氣主升發疏泄，其性喜條達，而惡抑鬱。邪犯少陽，升發疏泄的機能發生障礙，其氣必郁。氣鬱則易化火，故出現少陽病的熱證。少陽膽腑內藏精汁，其味最苦，今熱氣迫膽液上溢，必見口苦。凡見口苦，則多為肝膽火郁之證，確有其臨床意義。若火熱灼傷津液，則可見咽干；若少陽木火之氣上擾，則可見頭目眩暈。 口苦、咽干、目眩三證，均為病人的自覺症狀，它屬於少陽腑證的範疇。但據臨床所見，凡口苦、咽干、目眩之少陽證，往往還有胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲食等證。因此，這三證只能說是少陽病辨證的重點，至於少陽病經證的特點，還必須和在「太陽病篇」的少陽病證結合起來體會，對辨證方為全面。 柯韻伯認為：「口咽目三者，臟腑精氣之總竅，與天地之氣相通者也，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，正所謂半表半里也。三者能開能闔，開之可見，闔之不見，恰為樞之象。」他從口咽目的部位及生理功能，論證了少陽主半表半里及主樞的特點，值得我們參考。 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。（277） 【解析】本條論述少陽病經證的治療禁忌及誤治的變證。 「少陽中風」，即少陽經脈感受風邪。足少陽膽經起於目銳眥，上頭角，下耳後，入耳中，下貫胸膈；手少陽三焦經，布膻中，散絡心包，下膈。風為陽邪，其性上行，少陽主火，風火循經上擾清竅，故耳聾、目赤；邪阻經脈，經氣不利，故「胸中滿而煩」。少陽病位在半表半里，非上非下，又無痰、食等有形之實邪，故「不可吐下」。誤用吐、下，不僅對少陽之邪起不到治療作用，反而要傷人的正氣。少陽為小陽，本已抗邪力弱，若正氣再傷，膽氣虛損，其人則心悸而驚。 以經絡循行部位為根據而指導臨床辨證治療，是中醫學論治的方法之一。後世有的醫家用柴胡劑治療偏頭痛、三叉神經痛而取得療效，其理論根據可能與本文有關。 傷寒，脈弦細，頭痛，發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。（278） 【解析】本條補述了少陽病脈證，並指出少陽病的治禁及誤汗後的變證。 關於少陽病的脈象，「太陽病篇」與「陽明病篇」都曾有過論述。如「太陽病篇」第156條說：「脈細者，此為陽微結」，這裡的陽微結，就是少陽病；第105條謂：「陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之」，又提出了少陽病應見弦脈。本條可以說是綜合了以上兩條的精神，明確指出少陽病的弦細脈象。 傷寒、頭痛、發熱，本屬太陽病證，如果脈浮，則屬太陽病無疑。今見脈弦細而不浮，說明病不在太陽，而在少陽，故曰「屬少陽」。屬者，轉屬之意。因本為太陽傷寒，而後傳入少陽，故不言少陽病，而言「屬少陽」。病在表者當發汗，少陽為病邪在半表半里，故曰「不可發汗」。如果誤發少陽之汗，必傷胃中津液而成燥；燥熱上擾則見語，故曰「此屬胃」。此證或津液能以自復，則胃燥得潤；或少與調胃承氣湯微和胃氣，使「胃和則愈」。如果津液不能恢復，燥熱不解，將進而耗傷陰血。陰血傷則心失所養，故見心煩、心悸之證。 以上兩條，都論述了少陽病的治療禁忌，前條講少陽病不可吐下，吐下則悸而驚；本條謂少陽病不可發汗，發汗則語，甚至發生煩悸之證。《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》對少陽治禁作了如下歸納：「少陽三禁要詳明，汗吐下悸而驚，甚則吐下利不止，水漿不入命難生。」金元時期的李東垣又提出少陽病還應有利小便之禁，對少陽治禁又做了進一步的補充。少陽禁汗、吐、下、利小便，是言其常，而在小柴胡湯的和解基礎上如兼用汗、下、利小便之法，則又是言其變。治療少陽病證，如果能做到知常而達變，則就全面地掌握了治療方法。 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（279） 【解析】本條論述太陽病不解，邪傳少陽的證治。 本為太陽病，由於治療不及時或治療不當，致使邪氣轉入少陽。「脅下鞕滿」，是少陽經氣不利的反映；「乾嘔不能食」，是少陽氣鬱而胃氣不和；「往來寒熱」，是正邪交爭於半表半里，而互有進退。此時如果未經誤治，而脈見沉緊，沉則說明太陽表證已解；緊有弦之意，為少陽之脈，故知病邪已傳少陽。因此以小柴胡湯和解少陽則愈。 若已吐、下、發汗、溫針，語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（280） 【解析】本條承上文論述少陽誤治變證及救治法則。 如果上述情況已經用過吐、下、發汗、溫針等法，以致邪離少陽而使「柴胡湯證罷」，證見語，說明誤治以後已變為壞病。至於具體治療方法，則要觀察其脈證的變化，而詳究其根源，從而制定相應的治療方法，此即所謂「知犯何逆，以法治之」之理。 以上兩條說明了三個問題：①太陽病不解，可自然傳變而轉入少陽；②誤治變證不僅發生於太陽病，也可見於少陽病；③少陽病誤治變證多端，很難以一種治法而概括全面，張仲景所謂「知犯何逆，以法治之」，是一個救治的原則。 以下從第281條至第283條，主要說明少陽主樞的臨床意義。少陽之氣，外合太陽之表，內從陽明之里，其作用如同樞紐。少陽主樞，不但是表里之樞，而且也是陰陽之樞。因此無論是表里同病，或是邪氣由陽入陰的過程，都與少陽的樞機作用有關。如何保持少陽樞機和利，使邪氣不能由表及里、由陽轉陰；以及在三陽合病之時治從少陽，以解合病複雜之邪，以下三條不僅提供了理論根據，而且也有著很重要的臨床實踐意義。 三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（281） 【解析】本條論述以少陽病證為主的三陽合病脈證。 凡言合病，皆指陽經合病，關於三陽合病，前已有論述，如第232條「三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，語遺尿……若自汗出者，白虎湯主之」的證治，因陽明的熱證突出，故治療專取陽明而用白虎湯。本條三陽合病，從其脈證辨別，則是重點在少陽，故當治以和解之法，使樞機利、表里和，則三陽病解。「脈浮大」，浮為太陽之脈，大為陽明之脈；「上關上」，即浮大之脈在關上部位最明顯。仲景脈法稱寸脈為「寸口」，關脈為「關上」，尺脈為「尺中」。所謂「上關上」就是說浮大脈象在於關部之上，反映了陽熱之邪壅盛為甚。亦有注家認為關脈以候膽，「脈浮大，上關上」，反映少陽經的邪熱氣盛，此說似亦可以。邪熱壅盛若擾於神明，則昏昏而欲眠睡，此之「但欲眠睡」要和少陰病「但欲寐」相區別：三陽合病，但欲眠睡，脈見浮大，上關上，是一派陽熱旺盛之象；少陰病，但欲寐，脈見微細，是一派陽衰陰盛之證。二者雖均有但欲眠睡，但寒熱殊異，虛實迥別。「目合則汗」，即眼睛閉上就汗出，亦稱為盜汗。少陽為半表半里而主樞，關係人體陰陽表里出入之機。目合則陽入於陰，少陽本主相火，陽熱內迫，則里熱更盛。陽加於陰謂之汗，里熱盛而逼津外滲，所以目合則汗。這正是少陽經有邪熱的反映。本條所述三陽合病，仍以少陽邪熱為重，文中雖未提及治法，根據病情分析當和解少陽之邪，而較為適宜。 曾治一16歲女孩，證見盜汗、口苦、大便乾燥、心下憋滿、煩躁、月經後期等證，診為肝膽氣火交郁，經用大柴胡湯加丹皮治之而愈。這說明凡有少陽火郁者，當首選疏肝理氣清透火郁之法，即所謂「火郁發之」之義。現常用柴胡清骨散、青蒿鱉甲湯治療骨蒸勞熱、盜汗等證，就說明盜汗一證確有因少陽相火鬱勃而致者，在治療的時候，也只有配合清透少陽之品，如柴胡、青蒿使相火外達，方能切中病情，提高療效，達到治療目的。 傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。（282） 【解析】本條論述病邪由表傳里的見證。 傷寒至六七日，而身無大熱，說明表邪已去。其人雖身無熱而煩躁不安，又反映了「陽去入陰」。陽指表而陰指里，邪已入里，故見煩躁不安之證。然與少陽樞機不利，不能樞轉表里之邪有關。同時，邪氣由表入里，又常以少陽為通路，因少陽為表里之樞的緣故。由是可見，若少陽樞機不利，由陽入陰，由表入里的病變，則不得實現。 傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。（283） 【解析】本條論述三陰不受邪的見證，說明少陽為陰陽樞機之理。 「傷寒三日」，僅為舉例而言，不必拘泥日數。傷寒病已三日，按一般規律，三陽經已傳盡，三陰經當受邪。而三陰受邪，太陰則首當其衝，因為太陰為三陰之始。太陰病應見腹滿而吐，食不下等證候。而今「其人反能食而不嘔」，表明脾胃之氣調和。太陰脾氣健旺，則少陰、厥陰亦不會發病，故謂「三陰不受邪也」。 本條的意義在於使人懂得：治療疾病時，必須注意少陽之氣的盛衰。只要少陽之氣不衰，即可杜絕邪氣入里傳入陰經，為此，治療少陽病，不僅能和解表里，而且能和解陰陽。 傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。（284） 【解析】本條論述少陽病欲愈的脈象。 「傷寒三日」，為假設之詞，意指邪氣已傳少陽。少陽病，當見弦脈。反見脈小者，說明少陽膽熱已衰。以脈斷病，是小則病退之義。少陽，是為小陽，脈當弦細，如脈見細小而不弦，反映了邪氣衰退，正氣恢復，是病向愈的徵象。所以說：「少陽脈小者，欲已也」。 少陽病，欲解時，從寅至辰上。（285） 【解析】本條論述少陽病欲解的時間。 少陽之氣通於春，春建於寅，是陽氣生髮之始。而少陽得其時則旺，則抗邪有力，故以寅、卯、辰為欲解的時間。 【小結】 本篇共10條。因在「太陽病篇」與「陽明病篇」均已論及，所以本篇除補充了一些少陽經證與腑證外，還強調了少陽病在治療上的禁忌等法，並舉出了誤治後的種種變證。最後論述了少陽作為表里之樞與陰陽之樞，在疾病傳變與發展過程中的作用與地位，以及預防傳變上的重要意義。