傷寒論詮解 · 辨陽明病脈證並治法
【概說】
陽明指足陽明胃和手陽明大腸。陽明是陽氣昌盛的意思。太陽為三陽，其氣布於周身體表，故言其大；少陽為一陽，其氣升發疏泄，而處於萌芽階段，故言其小；而陽明為二陽，居於太陽與少陽之間，故言其盛，所以有「兩陽合明」之說。
陽明又代表著一定的臟腑經絡。手陽明經脈起於食指，循臂外側上肩，下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸，說明了大腸經脈與肺相連。足陽明經脈，起於鼻之交中，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，下交承漿……其支者……下膈屬胃，絡脾，說明了胃之經脈與脾相連，因而構成了肺與大腸相表里，脾與胃相表里的關係。陽明之腑即足陽明胃與手陽明大腸。胃與脾以膜相連，經脈相通，其關係亦非常密切，而胃與大腸又上下直接相通，故其關係則更為密切。
就其生理特點而言，陽明屬土，居於中焦，為水谷之海，又為多氣多血之經。在脾的協同作用下，既能受納水谷，又能營養四旁，故脾胃為後天之本。如《中藏經》云：「胃氣壯，五臟六腑皆壯也。」胃之所以能不斷受納五穀，在於胃之陽氣有腐熟的作用，大腸有傳化物的作用。在正常情況下，六腑以通為順，故滿而不能實。陽明屬里，受納兩陽之氣。又胃氣主降，而腸胃之氣以下行為順，故有陽明主闔之說。飲食入胃則胃實而腸虛，食物下移於腸則腸實而胃虛，虛實互相交替，腑氣得以通順，腸胃中糟粕方能及時排出體外而不至於凝滯。
陽明之氣強盛，抗邪有力，邪入陽明，則多表現為大熱、大實之證，故為外感熱性病的極期階段。陽明病的形成，有以下兩種情況：
第一，原發的陽明病：為陽明在經之邪不解，隨經入腑而構成胃家實證，或者因於胃有宿食，腸中積滯先行化熱，感邪之後，不待傳變，即可化燥而成陽明病。
第二，續發的陽明病：多為太陽或少陽之邪不解而內傳陽明，或由於發汗以及或吐或下之後，津液受傷，胃氣失和，邪氣化燥成實而轉屬陽明。
陽明病，以里實證為主。里為病位，實為病性。《丹溪心法》說：「欲知其內者，當以觀乎外；診於外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外。」由於陽明主燥，其陽氣強盛，若邪熱入內，最易傷津而化為燥熱。燥熱凝結腸胃，腑氣不通，大便不下，因而腸實胃滿。其表現於內則有大便燥結，腹部脹滿，繞臍疼痛，拒按，甚至有神昏語；其反映於外則有日晡所發潮熱，蒸蒸而熱，濈濈汗出，不惡寒但惡熱等證。同時，陽明與太陰為表里，臟腑相連，經脈相通。胃主燥，脾主濕。如果陽明病反見無汗、小便不利，則為陽明之熱被太陰之濕所郁遏，邪不從燥化而從濕化，又可形成濕熱病。濕熱蘊郁，既不能外越以為汗，又不能下滲從小便排出，必熏蒸而迫使膽液泛溢，發生黃疸。
陽明病除腑證以外，還有經證、熱證、寒證、虛證的種種證治，此反映了六經分證傷寒與雜病共論的特點，但是辨證的重點仍以腑實證為主，以體現六經綱目的主次不同。
由於陽明病的病變範圍較廣，證候內容亦比較複雜，故論中所列舉的治療方法也比較全面而詳盡。概括起來，有汗法、有溫法、有清法、有下法，但其重點仍以瀉下陽明為主，設大承氣、小承氣和調胃承氣湯為代表方。正如尤在涇所說：「蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的。」
以上從生理、病理、證候特點和治療方法等方面對陽明病作了簡要的概述，使讀者能夠抓住重點，以對於陽明病的辨證論治有提綱挈領的作用。
問曰；病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。（188）
【解析】本條以問答的形式提出陽明病三種不同的成因及證候特點，並著重論述了太陽陽明的病機。
「太陽」，指太陽表證未解；「陽明」，指胃腸乾燥，大便不下。在太陽表證未解的情況下，就形成了大便乾燥、秘結不下的陽明里證，即叫「太陽陽明」。由於太陽陽明多因其人素有胃燥，脾陰被燥所約，不能為胃行其津液所致，故又稱本證為「脾約」。脾胃為後天之本，中央土以灌四旁。其所化生的津液不僅榮養周身，且亦滋養胃的本身，即也要「還於胃中」。胃中津液充足，胃腸得潤，則大便不干。若津液不能還於胃中，則腸胃必然乾燥而大便秘結不下。腸胃乾燥而逼迫津液旁滲，故臨床亦可見小便反多的情況。
正陽陽明者，胃家實是也。（189）
【解析】本條承上條，論述正陽陽明的病機及證候特點。
正陽陽明，指由陽明本身病變所形成的胃家實證，故又可稱為「正陽陽明」。正陽陽明的形成有兩種可能：其一、如成無己所說：「邪自陽明經傳入府者，謂之正陽陽明」；其二、為宿食化熱成燥，由燥成實而形成。總之，凡是未經太陽或少陽的傳經而構成的陽明病，均為正陽陽明。
胃家實是指腸實胃滿，胃腸失去了虛實交替的生理功能，故其程度既不同於一般的大便難，亦不同於脾約證的大便干，而是腸胃中有燥屎凝結成實的一種病變。
少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（190）
【解析】本條承接第188條，論述少陽陽明的病機和證候特點。
文中「煩實」二字與文無關，疑為衍文，故應刪掉。
少陽陽明，指由少陽病變化而形成的陽明病。少陽為半表半里，主樞機。其病當以小柴胡湯和解，切不可以汗、吐、下滲利之法治療。正如《醫宗金鑒》所說：「少陽三禁要詳明，汗吐下悸而驚」，李東垣又補充了禁利小便一法而成為四禁。如果醫生誤用發汗或利小便而耗傷津液，則必然導致腸胃不得滋潤而乾燥。胃中乾燥，腑氣不通以致大便困難，從而構成了陽明病，是謂少陽陽明。
以上三條合而觀之，可見陽明病之大便難有其成因和程度的不同，三者相比較，正陽陽明為最重，太陽陽明和少陽陽明則次之。
陽明之為病，胃家實（趙本有「是」字）也。（191）
【解析】本條為辨陽明病之提綱。
仲景列六經之提綱，或以脈證論病機，或以病機推脈證。這並非體例不嚴格，而是使讀者廣開思路，避免偏見，以掌握辨證之全部。六經多舉脈證為綱，唯陽明病之提綱則首先列出病機，即「胃家實」。「胃家」，包括足陽明胃和手陽明大腸，說明陽明病的病位是在胃腸之里。「實」，為陽明病的病性，即如《素問·通評虛實論》所說：「邪氣盛則實」。這裡的「實」，還指有實在的東西如燥屎、宿食之類。本來飲食物的代謝在胃腸之間是虛實更替的。飲食入胃，則胃實而腸虛；食物下移於腸，則腸實而胃虛。飲食物經過由上而下不斷地消磨變化，最後所剩糟粕通過大便排出體外，腸胃的這種功能則概括為傳化物而不藏。也就是說，飲食物在腸胃中始終處於運動變化的狀態，不能堆積留滯而不動。一旦堆積留滯，就要阻塞腑氣不通，以致大便不下，這是形成胃家實證的最基本的病理變化。
陽明多氣多血，陽氣最盛，邪氣入里，易從陽化熱。熱傷津液，則津虧成燥。燥熱與積滯糟粕相結合，則形成腸實而胃滿的燥熱實證，此即「胃家實」。
「胃家實」反映了陽明病的病變部位與病變性質，是對陽明病主要病機及病證的概括。但並非陽明病只此一種病情，此外，它還有熱證、濕熱證、瘀血證、虛寒證等。
問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。（192）
【解析】本條論述太陽病誤治，傷亡津液而成陽明病。
太陽病發汗本為正治之法，若汗不得法，或錯誤地用了瀉下與利小便的方法治療，不僅其病不解，反而傷亡了津液。陽明主燥，喜潤而惡燥。胃為水谷之海，亡津液者，首先傷亡腸胃的津液，以致腸胃乾燥，大便不下，而轉屬為陽明病。轉，是指病證由太陽向陽明的轉變；屬，是指病變已歸屬於陽明。「轉屬」與「轉入」不同，「轉屬」為太陽之邪轉而未盡，陽明里證已成，或曰「轉系」，實際上是並病的意思；「轉入」則為太陽之邪完全入於陽明，實際上是傳經。轉屬陽明，意味著陽明腑實已成，燥屎結於腸胃，腑氣不通，所以「不更衣」。因古人上廁所有更衣之制，故「不更衣」即不大便的雅稱。「不更衣」、「大便難」是言證候，「內實」是對病變實質的概括。由於見到以上證候即可確診為陽明病無疑，故曰「不更衣，內實，大便難者，此名陽明也」。
問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（193）
【解析】本條論述陽明病的外在表現，以與太陽病相鑑別。
上條論述了陽明病的成因及其內實的見證，本條接以補充陽明病的外證。外證與表證含義不同，表證是對邪在肌表的所見脈證的概括，具體指太陽病，而外證則是里證表現於外的證候。里熱外達，外證必見身熱。三陽受邪雖俱見發熱，但熱型各有不同。太陽病為邪傷榮衛，陽郁於體表，故見「翕翕發熱」；少陽病為邪在半表半里，正邪分爭，故見「往來寒熱」；而陽明病則為邪結於里，熱由里向外騰達，故表現為「蒸蒸發熱」，即像炊籠之熱氣騰騰。若以手捫患者皮膚之熱比較：太陽病初捫尚覺灼手，但捫之時久則熱度漸遜；而陽明病之熱則不然，捫之愈久則熱感愈甚，以此可作臨床鑑別。陽明里熱外蒸，逼迫津液外泄，必見汗出，故汗出亦為陽明外證之一。六經為病見汗出者，非僅陽明一經。太陽病中風證有自汗；少陽病有合目汗出；少陰病亦有因陽虛不能固表的自汗出等等，但均不及陽明病汗出為甚。陽明病由於里熱熾盛，不斷地向外發越透達，迫使津液大量外泄，而表現為汗出連綿不斷，所謂「陽明病，法多汗」其理即在於此。陽明病的汗出雖有一定的散熱作用，但其熱並不因汗出而退，這又與太陽表證之熱隨汗而解不同。「不惡寒，反惡熱」是陽明病與太陽病以及少陽病的主要鑑別點。病在太陽，發熱與惡風寒同時並見；邪在少陽，正邪交爭於半表半里，故寒熱往來；而陽明則由於熱結於里，里熱外達，表里俱熱，故不惡寒而反惡熱。
問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（194）
【解析】本條論述陽明病初起見惡寒的緣由，以及轉屬陽明之里的辨證要點。
據上條所述，陽明外證本應見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱。而今「病有得之一日」，即陽明初起，卻見不發熱而惡寒。這說明疾病的變化是複雜的，其臨床表現既有普遍規律，也有特殊性。據本論所載，陽明病而見惡寒證的有兩種情況：一是由於陽明內熱蒸騰，大汗出使腠理開泄，衛表不固而見背微惡寒者；另一種情況即本條所述，在陽明病初起階段，亦即經表之邪欲往陽明傳變，而又未完全入里之時，由於經表仍有邪氣，故亦見惡寒。但由於陽明里熱業已開始形成，故這種惡寒的時間不長，很快就將自行解除，而出現身熱、自汗出、不惡寒反惡熱等陽明病的典型證候。
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（195）
【解析】本條接上條論述惡寒自罷的機理，以揭示陽明病有經腑之不同。
惡寒為什麼自行解除，張仲景以五行學說解釋了病變機理。陽明胃居於中焦，按五行屬性，歸類屬土，這就是「陽明居中，土也」的意思。陽明胃是五臟六腑之大會，為水谷之海，營衛氣血生化之源，其性能就如五行的土一樣，既能長養萬物，也是萬物之歸宿，故曰「萬物所歸」，這主要是從生理方面來講的。若就病理而言，邪傳陽明，形成燥熱結實，燥屎留而不去，此即所謂「無所復傳」。也就是說，胃家之實別無去路，但又不是說凡陽明病邪都不傳變。如陽明經證，其邪在淺表且呈彌散狀態，故仍有可傳變之機。就是腑實證，由於燥熱不去，灼傷真陰，亦可累及少陰而竭其液。所以，陽明病無所復傳僅僅說明有形之邪在胃腑凝結的時間較長，有六七日、八九日，甚至直到津液虧耗、正氣受傷，生命垂危之時仍為陽明胃腑之燥熱實證。
正因為陽明病有經、腑之不同，所以在陽明初得病時，邪氣在經，陽郁不伸，溫煦失職，而可見到惡寒，待邪氣入腑，從陽化熱，里熱外發，則惡寒自止而轉見汗出惡熱之證。這種「始雖惡寒，二日自止」的證情，正反映了陽明病的特點，據此即可確立診斷，故曰：「此為陽明病也」。
本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。（196）
【解析】本條論述太陽病汗出不徹而轉屬陽明。
太陽表證，本應發汗，但發汗要得法，既不能過汗而傷亡津液，又不能發汗太少而不足以去邪。本條雖然是用了發汗之法，但是「汗先出不徹」，即汗出不徹底。「徹」者，透也，盡也。汗出不透，則表閉不開，陽郁不宣，邪不能除，隨即化熱，內傳於里而轉屬陽明。本條與第192條雖均是太陽轉屬陽明，但他們所形成的證候卻不盡相同。前條因汗、下、利小便傷亡津液而轉屬陽明，多以腑實證為主，故見內實，不更衣，大便難等證。本條不傷津液而轉屬陽明者，乃為太陽之邪傳於陽明之經，或化為瀰漫之熱，因而無內實的表現。此外，還有一種意見認為：傷津液者是針對正氣而言，不傷津液者針對邪氣而論。說明不僅正氣受傷太陽之邪可轉屬陽明，而且邪氣盛實亦可由太陽病轉屬為陽明病。從兩條的異同比較中，以見內因與外因、正氣與邪氣的辯證關係，揭示了太陽之邪轉屬陽明的兩個因素。此說亦可供參考。
傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。（197）
【解析】本條論述傷寒轉屬陽明的見證。
「傷寒發熱無汗」，言寒邪客於太陽，表閉陽郁；「嘔不能食」，是里氣不和，胃氣上逆之證，或來自表邪之影響，或是表邪內傳少陽。因少陽病常見喜嘔、不欲食等證。若由無汗而轉見「反汗出濈濈然」，說明病變既不在太陽，也不在少陽，而是轉屬陽明了。因為只有陽明里熱蒸騰、腠理開泄，才會使汗出連綿不斷。故「汗出濈濈然」可以說是轉屬陽明的主要標誌，當是辨證的關鍵。「汗出濈濈然」之前用一「反」字，是對前「無汗」而言的，在這裡既有加強辨證的作用，也突出了病機的轉折。用意深刻，耐人尋味。
傷寒三日，陽明脈大。（198）
【解析】本條論述陽明主脈，並藉以反映病機。
「傷寒」，泛指外感疾病。「三日」，言受邪發病已有幾天，按照傳變規律應該病及陽明。但是否傳至陽明，要以脈證為據，正如張仲景所說：「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也」，「……頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也」。傷寒三日，脈由浮轉大，說明病有傳變徵象。「脈大」，是言脈形寬闊洪大，其勢如波濤洶湧。陽明為水谷之海，多氣多血，陽氣最盛，病入陽明，正邪鬥爭有力，正盛邪實，陽熱亢盛，氣血鼓動於外，故脈應之而大。但由於病程短，邪陷時間不長，仍在陽明氣分，而未與糟粕凝結，故僅為彌散之熱而尚未斂結成實，故只能見到洪大之脈，而不能見到實脈。洪大脈與實脈不同，李瀕湖作了比較：「洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾。欲知實脈參差處，舉按弦長愊愊堅」。說明洪脈是浮取有力，脈形寬大；而實脈則是舉按皆有力，脈形弦長。
以上從第188條到198條，可看為陽明病的總論。從中可以看出：陽明病有經證腑證之分，亦有虛實寒熱之別。只有把這幾方面的問題搞清楚了，才能掌握陰陽兩綱的辨證。從這裡我們也可以看出，《傷寒論》的六經是始終貫穿了八綱辨證精神的。以下則介紹陽明病各類證候的辨證與治療。
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日大便鞕者，為陽明病也。（199）
【解析】本條論述太陽與太陰、太陽與陽明的脈證鑑別，說明陰陽病證有出入轉化的機制。
傷寒當見脈浮而緊，乃為太陽表實證之正脈。若見「脈浮而緩」，即脈由緊變緩，說明太陽之寒邪已經化熱，如同第40條「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，有少陰證者，大青龍湯發之」的病機一樣，表邪化熱則脈變緩而有入里之機。入里又有陰陽之別，入陽明少陽者為陽也；入少陰太陰者為陰也。入何經都有其特殊的證候表現，是為辨證之根據。如果見有口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食為傳於少陽；如見有脈微細、但欲寐則為傳於少陰；如見有一身手足盡熱、煩躁、汗出而渴的為轉入陽明。今見手足自溫而身不發熱，又手足不厥冷的，則知是脾經有熱的表現，故謂「系在太陰」。系者，聯繫的意思。這裡講的是太陽之邪化熱入里而聯繫於太陰。
太陰為陰土主濕。若脾經熱邪影響運化水濕的功能，則熱與濕合，濕熱蘊郁熏蒸，「身當發黃」。言外之意，必見無汗、小便不利等證。如果小便自利，說明濕有出路，故「不能發黃」。若濕去熱留，至七八日，太陰之熱不解，外出陽明，從燥化而見大便硬者，則是太陰轉出陽明，形成了胃家實證，故「為陽明病也」。本條寓意非常深刻，它反映了陰陽表里病證在其發展過程中，依據一定條件可以相互轉化，表證可以入里，里證可以出表；陽病可以轉陰，陰病亦可以轉陽，這種相互轉化的規律，在六經病中具有普遍意義。
傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。（200）
【解析】本條承上條續論邪傳陽明的見證。
上條講到太陰之熱外出陽明，有小便自利、大便因硬的表現。本條所論，由太陽之錶轉系陽明之里，當有濈然微汗出的見證。雖兩條所論之傳入途徑不同，但是，無論由太陽轉系陽明，還是由太陰外出陽明，只要是屬陽明病，就必然有其共同的證候。因此，兩條所見之證，應相互聯繫，相互補充。陽明病濈然汗出之理，前已作過分析，這裡不贅述。由於本證是邪氣初入陽明，熱勢不甚，故雖亦是汗出連綿，但量並不多，即所謂「濈然微汗出也」。
陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿、小便難也。（201）
【解析】本條論述陽明經腑同病時，不能下之太早的道理。
陽明中風乃為陽邪所傷，而與傷寒不同。陽邪傷人則易於化熱而見陽明經腑同病。陽明在經之邪不解，故見發熱惡寒，脈浮而緊。這裡需要指出的是：陽明之脈浮緊與太陽之脈浮緊不同。太陽脈浮主表、緊為寒，即風寒傷於體表的脈象；而陽明脈浮表示在經之邪不解，緊主里實，即陽明經腑俱病之脈，故其人必大便秘結。陽明經腑俱病，應先解其表，後攻其里，或者表里兩解。倘若以其有腹滿微喘、大便秘結之里證，而忽視寒熱脈浮之表證，急不可待地先用瀉下之法，則為下之太早。下之太早，則使在經之邪乘機內陷聚集於里，而使病情加重。熱更盛，里益實，故腹滿不解；熱盛津傷，則小便難。
有的注家認為本條是三陽合病，即發熱惡寒，脈浮緊為太陽病；口苦咽干為少陽病；腹滿微喘為陽明病。雖對病證的解釋有所不同，但對不能過早使用下法的認識還是一致的。
發汗與瀉下是兩種不同的治法。病在太陽之表宜汗；病在陽明之里宜下。前人謂：傷寒下不厭遲，汗不厭早，是根據傷寒病的特點總結出來的經驗之談。說明及時解除表邪，使之不至於內傳故要早發汗，而當有表邪存在時，或里猶未成實，則又不宜早下，以防引邪入里或傷害脾胃之陽而生他變。
陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（202）
【解析】本條以能食與不能食辨陽明之寒熱證候。
胃為消化系統的重要器官，主受納與腐熟水谷。因此，胃有寒熱則必然反映到飲食方面來。陽明中風，風為陽熱之邪，熱則消谷，故「能食」；若中寒，寒為陰邪，易傷胃中陽氣，胃陽受傷則不能腐熟水谷，故「不能食」。
陽明病的來路有二：一為傳經之邪，一為本經受邪。一般認為，傳經之邪多為化熱之後而傳於陽明；本經受邪則不然，可受於熱，亦可中於寒。本條以飲食情況來辨寒熱，主要是針對陽明自身受邪而言。然而，辨證的指導思想應該是：「外因是變化的條件，內因是變化的根據，外因通過內因而起作用。」因此，無論是傳經還是自受，歸根到底是與人體胃氣的盛衰有關。
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。（203）
【解析】本條論述陽明中寒以致胃中冷的證候。
陽明中寒，胃中必冷，腐熟無權，故不能食。然陽明胃與太陰脾以膜相連，同居於中焦，病變常相互影響。胃寒及脾，脾運失職，水谷不別，清濁不分，則見小便不利，大便溏泄而水谷夾雜。由於胃中冷，寒氣凝結，則又見大便初硬後溏而「欲作固瘕」。「固瘕」為證候名，形容大便初硬後溏，說明固瘕乃假象。初硬後溏，反映了陽虛不能化的特點，與陽明的燥熱實證有本質區別。陽明主四肢，四肢為諸陽之本，胃陽虛不達四末以斂攝津液，故手足滲出冷汗而濈濈然，此與陽明胃腸燥熱逼迫津液外滲的手足濈然出熱汗截然不同。「以胃中冷，水谷不別故也」，是對小便不利、大便初硬後溏等證的病機概括，指出以上諸證，皆因脾胃虛寒，腐熟運化無權所致。
陽明病，欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。（204）
【解析】本條承接上條，論述陽明病中寒，胃氣得復，病癒作解的見證。
陽明病中寒，本不能食。今欲食者，說明寒去而胃陽得復。若陽復太過而從燥化，則小便數多而大便當硬，今小便反不利而大便自調，說明濕熱內蘊而未成燥實。濕留關節，筋脈不利，故骨節疼痛；濕熱鬱蒸，則「翕翕如有熱狀」。由於胃陽得復，正氣充盛，能以驅邪外出，濕熱邪氣得以外越，其人則可忽然見狂躁、濈然汗出而病癒。「此水不勝谷氣」，是張仲景對本病自愈機理的概括說明。陰不勝陽，有胃氣為盾，故其病向愈。
關於「脈緊則愈」有所爭議。有的認為：緊言脈象有力，是邪去正復的標誌，故脈緊則愈；也有的認為：寒邪為病，多見緊脈，今胃陽來復，陽能勝陰，故當為「脈緊去則愈」；還有的認為：脈者，血脈也，因陽氣得復，血脈緊固而外邪不入，故病癒等等，儘管諸家見解有所不同，但就其正勝邪卻這一點來講，則是完全一致的。成無己的「陰陽氣平，兩無偏勝則愈」的註解，確是說出了病癒的根本。
陽明病欲解時，從申至戌上。（205）
【解析】此條論述陽明病欲解的時辰。
凡六經之氣均有旺時，其旺時與自然界六氣旺時相應。陽明胃屬燥金，金氣旺盛之時，在於申、酉兩個時辰。如果陽明病經過治療之後，已具備了作解的條件，則當此時此刻，人體正氣可藉助於自然界的旺氣而有利於疾病的作解，這種生物學的特定機能現已被人們所重視。
陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。（206）
【解析】本條承第203條，論述胃中虛冷反攻其熱所產生的不良後果。
陽明病不能食，本為胃中有寒所致。若誤認「固瘕」之手足濈然汗出，大便初硬後溏而為胃家實熱，用苦寒藥攻之，則必使中氣更虛，胃寒益甚。胃寒氣逆則發生呃忒之變，即所謂「攻其熱必噦」。「所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦」，為自注句。說明產生噦證的原因不外有兩方面的因素：一方面是胃中虛冷，屬於內因；另一方面是外受寒邪或治以寒涼藥物，內外合邪，使寒者更寒，胃氣上逆，則成噦逆。
陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。（207）
【解析】本條論述寒濕郁滯欲作谷疸的脈證及治療禁忌，以見陽明與太陰的表里關係。
陽明病脈遲，遲主寒，為陽明中寒之象。一般來講，陽明中寒本不能食。此雖能食，但不能飽食，即所謂「食難用飽」，說明胃氣虛寒，腐熟無權。若不明此理，而強求飽食，則虛弱的胃氣被谷氣所羈縻，胃氣鬱遏，水谷不能化成精微物質而反生濕邪。寒濕凝滯，影響氣機升降，胃脘氣鬱，則微微發煩；清陽不能上榮頭目，則頭眩；下焦之氣不行，水道不通，必小便難。寒濕郁滯不化，自可發生黃疸之變，故謂「此欲作谷疸」。欲作，是將作而未作之意。據《金匱要略方論》所云：谷疸生於脾胃，因於「風寒相搏……谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流」所致。發黃有多種原因，但因濕邪蘊郁而發者，不外兩種：一是濕熱熏蒸而發的，為陽黃；一是寒濕郁滯而發的，屬陰黃。據上述脈證，此之谷疸當屬陰黃。寒濕發黃，應治以溫中滲利化濕之法。若因其微煩或有腹滿等證，而妄用苦寒瀉下，則不僅不能祛邪，反更傷脾胃，使寒濕郁滯更甚，故曰「雖下之，腹滿如故」。從「腹滿如故」可知，前證本有腹滿，下後腹滿不僅不減，反而更加嚴重。那麼，為什麼欲作谷疸的腹滿不能用瀉下？其原因就在於本證屬脾胃氣虛而有寒濕凝郁。「所以然者，脈遲故也」，不僅言其脈象，更重要的是以脈象概括病機，藉以申明寒濕發黃不可下的道理。
陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。（208）
【解析】本條以有汗與無汗辨陽明病之虛實。
陽明病，一般地指腸胃燥熱實證。胃為水谷之海，是津液化生之源。陽明熱盛，蒸騰津液外越，必見濈濈汗出，或大汗出，故汗出被列為陽明病的重要外證之一。三陽為病，均有發熱、汗出，但各有各的特點。太陽病見汗出者，為中風表虛證；無汗者，為傷寒表實證。陽明病「法多汗」，是講陽明熱實證的一般規律是多汗的，而今無汗，故曰「反」。陽明病無汗，常見於以下兩種情況，一是濕熱蘊郁，不能泄越，而致發黃的，可見無汗或僅頭汗出而身無汗；二即本條所述，因陽明氣虛，水谷無以化生津液，則無以作汗。因虛不僅無汗，同時還有「身如蟲行皮中狀」之感。「皮中」，即皮下之肌肉部分。陽明之氣主肌肉，陽明氣虛，氣血不足，不能作汗透出肌表，故皮中有如蟲子爬行的感覺。因為中氣虛並非短期形成，故曰「此以久虛故也」。
陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。（209）
【解析】本條承上條，進一步論述陽明虛寒而又挾寒飲上犯的證候。
陽明病法多汗，而反無汗者，則非虛即濕。今小便利，說明三焦水道通利，可知本證非濕郁之患，而屬陽明虛寒。陽明虛寒，腐熟無權，則易生水飲。二三日以後，寒飲上犯，使胃氣上逆則作嘔；使肺氣不降則作咳；上蒙清陽則頭痛；胃氣虛寒，不能充養四末則手足厥冷。言外之義，以其胃氣虛寒，消磨水谷的機能減退，還應有不能食等證。然而陽明胃氣，畢竟還沒有一蹶不振，所以陽明氣旺以致足以抑制寒飲邪氣時，則就不嘔、不咳，手足不厥，頭也不痛。關於本證的治療，仲景未出治法與方藥，後世很多注家加以發揮，提出了不少治療方法，有主張用小青龍湯散飲的；也有主張用葛根湯發汗散寒的；還有主張用小建中湯溫中扶虛的。根據本證的證候及病機特點，若治以吳茱萸湯溫胃陽、散寒飲、降濁逆，可能比以上諸方較為適宜。
陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。（210）
【解析】本條論述陽明病陽熱挾風上擾的證候，以與上條作對比鑑別。
足陽明胃脈之支，從大迎前下人迎，循喉嚨。手太陰肺經起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺至喉部。可見肺與胃以經脈相連，關係非常密切。若陽明內有邪熱，熱邪上迫於肺，肺失清肅則咳，熱邪循經上咽喉，則咽喉作痛。前者陽明有寒，則寒邪動飲上犯清陽而苦頭痛；今者陽明有熱，則熱多動風，風熱上擾，故頭目眩暈。陽明熱盛於內而蒸騰於外，故不惡寒。陽明熱盛，能消磨水谷，故能食。
本條實為陽明熱證的補充，與上條互相比較，從病因病機來講，一為虛寒挾飲上犯，一為實熱挾風上擾；從症狀表現來看，一為不能食，一為能食，一為手足厥冷，一為不惡寒，一為苦頭痛，一為但頭眩。兩相對比，以加強辨證思維。
陽明病無汗，小便不利，心中懊者，身必發黃。（211）
【解析】本條論述濕熱發黃的成因及先期症狀。
陽明病無汗，或因於虛寒，或因於濕郁。本條所論乃陽明之熱被濕邪所郁遏，濕熱糾纏，難解難分，熱不得越，濕不得泄，故身無汗；或即使是有汗，也只是頭汗出，劑頸而還，余處無汗。濕熱蘊郁於里，三焦水道不通，故小便不利。濕熱蘊郁內擾，故心中懊而煩郁特甚，若濕熱不解，蘊郁熏蒸，影響膽液的正常排泄，則身必發黃。濕熱發黃之因，在於濕熱交阻而不能泄越，故這裡的「無汗，小便不利」既是證候，又足以說明病因病機。心中懊是濕熱蘊郁不能泄越的必見證，故亦常是濕熱發黃的前驅證候。心中懊還可見於虛煩、結胸、陽明腑實等證，但總由熱郁所致。本證乃濕熱交結，熱欲外發，但又被濕郁而不得發泄，故其人煩郁特甚而有無可奈何之感。
陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。（212）
【解析】本條論述陽明病誤治而續發黃疸的見證。
三陽病均有發熱，但熱型不同。一般說來，陽明之發熱當為蒸蒸而熱，伴隨著濈濈汗出。但也有發熱而不汗出者，此即濕熱蘊結之證。若不明此理，誤把陽明濕熱認作表熱而以火劫汗。火氣雖微，內攻有力，因而使陽明之熱更甚。然陽明之熱的發展有兩種機轉，一為熱從燥化，即熱迫津液外泄，汗出津傷，胃中乾燥，大便成硬，形成陽明腑實證；另一種是熱與濕合而變為濕熱證。今陽明之熱雖盛，但被濕邪所郁遏，不能外越而為汗，故周身無汗，僅是額頭出一點汗，而且小便為之不利。於是則熱不得越，濕不得泄，濕熱相蒸，故身必發黃。
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。（213）
【解析】本條論述陽明經病及經腑同病的脈證。
陽明病，見脈浮為在經之邪不解，邪未完全入里，緊主里實。故陽明病之脈浮而緊為經腑同病，與太陽之脈浮緊所主的病證不同。潮熱者，如潮之信，到時即發，故曰「發作有時」，是陽明里熱實證的典型症狀之一。脈證合參，說明證屬陽明經腑同病，並且以里實腑證為重。若脈但浮而不緊，表明邪只在經，還尚未傳於腸胃陽明之腑。寐則陽入於陰，衛表不固，在經之邪熱逼迫津液外泄，故睡中汗出即「盜汗出」。正如成無己所說：「陽明病里熱者自汗，表熱者盜汗」。說明陽明病多汗，是里熱蒸騰之故，若熱不在里而在於經表，其部位較淺，故不為自汗而為盜汗。
本條應與第201條互參。皆論經腑同病不可下之太早。
以上諸條，從汗的有無以及汗出的形式等方面，分析論證了陽明病的寒、熱、虛、實，在經、在腑的辨證要點。文字雖簡，但內容全面而詳盡，具有深刻的辨證意義，學者應細心加以體會。
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（214）
【解析】本條論述陽明經熱致衄的機理與見證。
陽明病，如果里有熱，熱邪蒸騰，津液受傷，胃中乾燥，必大渴欲飲水數升，是為白虎加人參湯證。今里無熱而但經中有熱，陽明經起於鼻之交中，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環唇，故經有熱，則口齒乾燥，「但欲漱水不欲咽」。陽明經熱不解，迫血妄行則衄。成無己指出：「陽明里熱，則渴欲飲水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是熱在經而里無熱也。陽明氣血俱多，經中熱甚，迫血妄行，必作衄也。」他講的很有道理。也有的注家認為：腑熱為氣分之熱，所以大渴引飲；經熱在血脈，為血分之熱，熱在陰分而局限，故雖口燥，卻不渴飲。此說亦可參考。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便，日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（215）
【解析】本條論述以小便多少判斷大便是否成硬。
陽明病本有發熱，汗自出的外證，醫生誤以發熱、汗出為太陽表病，而「更重發汗」。發汗後可能暫時汗出減少，發熱亦隨之減輕，醫生以為「病已差」。其實不然，發熱、汗出雖有減輕，但因發汗更傷津液，以致胃中乾燥；邪熱入里，又出現心煩不了了之證，故病猶未瘥。津傷胃燥則大便必硬，「以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕」，是對誤治津傷化燥的自注之詞。由於二便相關，故此時應當問其小便情況。如果小便素日三四次，「今日再行」，即每天小便兩次，則可斷定「大便不久出」。其道理是小便由三四次減為二次，說明津液能夠還於胃中，而不偏滲膀胱，則腸胃有津液以潤，「故知不久必大便也」。
對於上述胃燥津傷的大便硬，一般均不宜用攻下之法，可待其津液自復，還入胃中，使津液自和而大便自下，或用潤導之法以導便外出。此與陽明熱結之大便硬，在治療方法上不同。
傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻之。（216）
【解析】本條論述陽明病禁下證，以見陽明病有可下與不可下之辨。
陽明病虛證、寒證或有經證不解時不可攻下，已如前述。本條提出「傷寒嘔多」不可攻之，也是陽明禁下之一。嘔多不可攻的原因有二：一、嘔多，即以嘔為主，是胃氣上逆的反映，病變在於上，故禁用承氣湯攻下。正如成無己所說：「嘔者，熱在上焦，未全入府，故不可下」。二、嘔為少陽之主證，若陽明病兼有少陽樞機不利時，亦可見嘔多。由於少陽病禁下，故雖有陽明證，亦不可攻。總而言之，無論從病位上講，還是從病機上講，凡見嘔多者，均不可攻下。否則，必引邪內陷，以致後患無窮。
陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（217）
【解析】本條承上條，進一步論述陽明病禁下證及誤下的變證與預後。
陽明病，若屬腑實可下證，當見腹滿疼痛拒按。今見心下硬滿，未言疼痛拒按，說明邪結偏上，尚未構成實證。此證之硬滿，乃氣機痞塞所致，故曰「不可攻之」。若誤用攻下，必損傷脾胃之氣，脾氣不升則下利，病及少陰，腎關不固，則利遂不止，反映了脾腎氣敗，故為死證。如果攻下之後，雖有下利，但能自止，說明脾氣未敗，尚有自復之機，故曰：「利止者愈」。
陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。（218）
【解析】本條論述陽明經證不可下及下後發黃的變證。
陽明之經脈布於面，面合赤色為陽熱郁於陽明經而不得宣洩的反映。經者表也，邪在陽明經表，里未成實，故「不可攻之」。即或陽明經腑同病，亦須先解經邪而後攻下。若經邪不解，貿然攻下，必虛其脾胃之氣，脾虛不運則生濕，經中邪熱乘虛入里，與濕邪相合，濕熱熏蒸，則發熱身黃；影響三焦水道之疏通，濕邪不能下泄，則小便不利。
以上三條，總論陽明之不可下證，若與第201條和206條合參，可見陽明病之不可攻下當包括以下幾方面：一、陽明虛證不可攻；二、陽明寒證不可攻；三、陽明濕熱證不可攻；四、陽明經證不可攻；五、陽明病位高而邪結偏上者不可攻；六、陽明病位淺而邪結不深者不可攻。若不當攻下而強攻之，必虛其虛，而致正虛邪入，則後患無窮。因此，掌握不可攻下之禁，事關重要。
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（219）
【解析】本條論述陽明病胃不和的證治。
接前述陽明病的不可下證之後，此又論其可下之證，則充分體現了禁下與可下的辯證思想。可下之證，意味著陽明燥實已成。但可下也要分清病位深淺和燥結的程度輕重，若病位深，病勢重，燥結成實者，則可用大承氣湯；若病位深，病勢輕，燥熱成硬者，可用小承氣湯；若病位淺，病勢輕，燥熱只結在胃的，則用調胃承氣湯。仲景本著由上到下，由淺入深，由輕到重的病變層次，故首先舉出調胃承氣湯證。
對本條的解釋一直有爭議，焦點在於「不吐不下」四字。最早註解《傷寒論》的成無己認為：「吐後心煩，謂之內煩；下後心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩，則是胃有鬱熱也，與調胃承氣湯，以下鬱熱」。後世多數注家均依成氏的見解，把「不吐不下」作為治療過程來看。但也有少數注家把「不吐不下」看做是患者的臨床症狀，即其人既不吐，又不瀉。結合臨床實際，再細推敲文意，後者的解釋亦是有道理的。因心煩常在多種病證中見到，吐而心煩者，屬少陽；不吐不下而心煩者，屬陽明胃燥，因此「不吐不下」就有鑑別診斷的意義。若將這兩種意見結合起來，則更加全面，即未經吐下而見不大便、心煩等證，說明非屬梔子豉湯證的虛煩，而屬於陽明胃家熱實的實煩；又因不見腹痛拒按，日晡所發潮熱，濈濈汗出等大腸燥實證，故不用大承氣湯，而用調胃承氣湯以和胃燥，胃中燥熱得解，則心煩自止。
調胃承氣湯方義，在第30條已述及。因本方瀉下之力較緩，以緩下之法而使胃氣調和，故名曰「調胃」。承者，順也，有承繼、接續之意。「氣」，指腸胃之氣。因為承氣類瀉下之藥，可使胃腸之氣承之以下，故取名「承氣」。調胃承氣湯的服法有二：一是「少少溫服」，多用於和胃，如第30條；一是頓服，主要用於燥熱內結，臨床應視證情而選用適當的服藥方法。
陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（220）
大承氣湯方：
大黃四兩，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳實五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
小承氣湯方：
大黃四兩 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙
已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。
【解析】本條論述大、小承氣湯的證候鑑別以及承氣湯的使用禁忌。
「陽明病脈遲」，多見於陽明中寒，因寒主凝滯，脈道不利所致。如第207條「陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故」。此證多屬虛寒，故脈當遲而無力。至於第246條提到的「陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯」。這裡的「脈遲」，則含有脈緩的意思。而本條所述之「脈遲」，是因腸胃結實，腑氣不通，影響氣機不利，血脈不暢所致，故脈遲而必有力。文中「雖汗出」的「雖」字，有的注家認為當放在「脈遲」之前，意思是說，陽明病本當見沉緊之脈，此雖脈遲，但遲而有力，且有汗出、不惡寒等里熱的見證，故斷為陽明腑實證無疑。陽明里實熱盛，壅滯於內外，陽氣不得流通，故身重。腸實胃滿，腑氣不通，氣機不利，邪熱上迫，壅塞於肺，故短氣腹滿而喘。陽明之氣，旺於申酉二時，若見有日晡潮熱者，說明經表之邪已入於里，腑實確已形成，故曰「可攻里也」。在上述證候的基礎上，又見手足濈然汗出，則是大便已硬、燥屎內結的象徵。因為手足為胃所主，陽明病，實熱聚於胃，不能散發於外，勢必迫津液旁走四肢，而見手足汗出連綿不斷。陽明病見不大便、腹滿疼痛、潮熱、手足濈然汗出、脈遲有力，說明痞、滿、燥、實諸證已經具備，大便業已成燥，故以大承氣湯攻下。
倘若是其人汗出雖多，但其熱不潮，同時又有惡寒之證，說明不僅陽明腑實未成，而且表證也尚未解，故不可用承氣湯攻下。
若潮熱而不見濈然汗出，或汗出而不見潮熱，二者僅見其一，同時又見「腹大滿不通」，「大滿」，形容脹滿之甚；「不通」，指大便不下，這說明腸中糟粕初結，燥實不甚，以痞滿為主，故不能用大承氣湯峻下，而只可與小承氣湯緩下。
大承氣湯用厚朴之苦溫，行氣以消滿；枳實之苦寒，下氣以消痞。二藥均為氣分藥，可通達腸胃之氣。又用芒硝之咸寒以軟堅、開熱邪之凝結；大黃之苦寒以瀉下熱結。硝黃二藥在枳實、厚朴的推動下，而有蕩滌腸胃、推陳致新的作用。四藥相輔相成，配伍得當，用治陽明腑實痞滿燥實俱備，效如桴鼓。因本方可泄熱破結，化燥軟堅，順理腑氣，攻下燥屎，力大而峻，故名「大承氣湯」。
臨床使用本方，應注意其煎藥法：當先煮枳實、厚朴，以行氣於前；後煎大黃，以泄熱結；最後入芒硝，以軟堅化燥。從而可達到蕩滌腸胃、推陳致新的目的。
使用本方，除應見潮熱、汗出，特別是手足濈然汗出這兩個典型症狀外，還一定要參以腹診、舌診和脈診。若見腹如合瓦，脹滿疼痛拒按，舌苔黃燥，甚至有芒刺，脈沉遲而有力的，才可用本方瀉下。服大承氣湯以後，如大便已下，還要再檢查腹部的情況，尤其是臍周圍的情況。若大便雖下，但量不多，臍周依舊硬滿疼痛，乃為燥屎未盡，可再服藥；若大便瀉下較多，腹部已不痛不硬，為燥屎已盡，則當停藥。
小承氣湯用大黃瀉下陽明熱結，用厚朴行氣消滿，枳實理氣消痞。厚朴、枳實協同行氣導滯，以助大黃的瀉下作用。因本方大黃倍厚朴，是以氣藥為臣，與厚朴倍大黃的氣藥為君之大承氣湯有別，故瀉下之力較大承氣湯為緩，而名「小承氣湯」。另外本方朴、枳、黃三藥同煎，不分先後次第，則大黃瀉下之力變緩。同是大黃一藥，因煎法不同，其瀉下則有緩急之分，臨床使用時應當注意。
張仲景在上條論述了調胃承氣湯證，隨之在本條又列出了小承氣湯、大承氣湯證，以資互相鑑別。調胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥熱為主，故以甘草緩戀硝、黃於上，以使胃氣調和，且有護正之義，而為和下之法；小承氣湯治大便成硬在腸，腑氣不順，證以腹部痞滿為主，但未到燥屎內結，腸氣閉阻的程度，故只用朴、實、黃而不用芒硝，與大承氣湯相較，則為和下之法；大承氣湯治燥屎凝結在腸，腑氣閉阻，證則痞、滿、燥、實俱備，故方中行氣、軟堅、瀉下並用，以蕩滌腸中燥屎，為峻下之法。這就是三個承氣湯的不同之處，也是臨證區別使用的主要依據。
陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（221）
【解析】本條論述燥屎已成未成、可下不可下的辨證，以及大小承氣湯的使用方法。
據上條所述，大承氣湯證的典型證候是潮熱，手足濈然汗出，大便干硬不下，腹滿疼痛等，諸證俱備，則反映燥屎已成。本條證見「大便微鞕」，即腑實已結，但同時伴見「潮熱」，則標誌燥屎已經形成，故可與大承氣湯治療而不為錯。若雖有潮熱，但屎不硬，則自然不能用大承氣湯攻下。若其人已有六七日不大便，理應考慮是否有燥屎的問題，即所謂「恐有燥屎」，但其人並未呈現潮熱、手足濈然汗出、腹滿疼痛等大承氣湯證的典型證候，此時如何判斷燥屎的形成，「欲知之法」，可先少少與小承氣湯。服湯後，若大便未下而轉失氣（指放屁）的，說明必有燥屎凝結、腸氣閉阻，而少量的小承氣湯尚不足以蕩滌其實，只能使燥屎略有活動而轉氣下趨。由此可知，燥屎已成，可放心使用大承氣湯攻之。若服小承氣湯後並沒有轉失氣，說明其證或屬燥屎未成，或屬腸胃虛寒、大便初硬後溏的「固瘕」證，然均不可用大承氣湯攻下。若攻之，則虛以實治，必傷脾胃陽氣。一旦中陽被傷，腐熟運化水谷的機能減退，則必腹脹滿而不能食。水性陰寒，而能郁遏胃陽，故當中陽不足之時，飲水後每多見氣逆作噦之證。「其後發熱者」至「以小承氣湯和之」一段，應接在「此有燥屎也，乃可攻之」之後。言用大承氣湯後，又見發熱的，是陽明之實熱復結，熱灼津液，故「必大便復鞕而少」。因已用過大承氣湯峻下，雖有實熱復結，但其勢已緩，僅表現為發熱而不見潮熱；僅見大便硬而少，非為燥屎不下，故不能再用大承氣湯峻下，而用小承氣湯緩下和胃即可。最後「不轉失氣者，慎不可攻」一句，是復申禁誡之詞，強調燥屎未成，則千萬不可以大承氣湯貿然攻下。
根據臨床觀察，腸中有燥屎，不一定先要用小承氣湯測試，有的患者，不服攻下藥物亦可見轉失氣。而凡大便不下，間有轉失氣味極臭者，即為可下之證，用大承氣湯多能取效。
夫實則語，虛則鄭聲。鄭聲重語也。（222）
【解析】本條以患者的語聲辨病之虛實。
「夫實則語，虛則鄭聲」，「夫」是發語詞，「虛」與「實」是對正邪而言，即所謂「邪氣盛則實，精氣奪則虛」。語和鄭聲都是意識不清情況下的胡言亂語。語者，表現為聲高氣粗，語無倫次，多由於邪熱盛實，擾於心神所致，其證屬實，故曰「實則語」。鄭聲，「鄭」有鄭重、嚴肅之意，其特點是語聲低微，頻繁重複而鄭重其事，如《證治要訣》所說：「鄭重頻繁，語雖謬而諄諄重複不自已」。因其頻繁重複，故謂「重語」，多由精氣虧虛，心神失養所致，故曰「虛則鄭聲」。語、鄭聲不僅見於外感病，亦可見於內傷雜病。外感病見語，多屬陽明實熱，見鄭聲多為病及少陰。
直視語，喘滿者死。下利者亦死。（223）
【解析】本條論述陽明燥熱傷及五臟所導致的死證。
陽明居於中焦，中央土以灌四旁。在正常情況下，胃在脾的協同作用下，把營養物質輸送到周身。若陽明有邪，亦必影響其他的臟腑。陽明為陽土，主熱、主燥。其燥熱邪氣上擾心神則神昏語；上迫於肺，肺氣不利則喘而胸滿。肝開竅於目，而腎之精上灌瞳子，陽明燥熱盛極，下汲肝腎之陰，陰精竭乏不能上注於目，則目直視不能瞬。見此證者，多屬邪盛正衰的危候，故主死。若在以上病情的基礎上，更見下利，則表示中焦燥熱肆虐，逼迫中、下焦脾、肝、腎之氣陰亡脫於下，故亦主死。
發汗多，若重發汗者，亡其陽，語脈短者死；脈自和者不死。（224）
【解析】本條以脈推斷陽明病的預後。
陽明病法多汗，而醫生更重發汗，汗出太多，不但亡陰，亦可亡陽。陰陽俱傷而且邪熱不解，邪熱擾心則語。脈短者，為上不及寸，下不及尺，是氣血不足，鼓動無力，血脈不能充盈的反映。語是為邪熱盛極；脈短表示正氣衰微。脈證不符，正虛而邪實，正不勝邪，故多為死證。如果脈自和，即脈證相符者，說明邪盛而正不虛，雖有神昏語，亦仍可救治。
由此可體會到：對於疾病的預後，人體的正氣起著很重要的作用，正氣充盛者病易已；正氣衰敗者證難愈。所以，陽明病見脈沉遲而有力者，儘管症狀嚴重，卻易治癒；若脈或短或澀或弱者，則多為不祥之兆。
傷寒若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，者死，微者但發熱語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。（225）
【解析】本條論述陽明腑實證誤失瀉下之機而導致正虛邪實的重證。
傷寒，指病的來路，或發汗、或吐、或瀉下後，熱邪不解，反傷胃中的津液，以致熱結陽明，胃腸成實。因陽明主土，萬物之所歸，無所復傳，故邪在陽明可留連較長時間，竟有不大便五六日，甚至十餘日的。日晡所發潮熱，乃為陽明腑實典型症狀之一。不惡寒，為表邪已解，邪氣完全凝結於里的反映。獨語，即自言自語；如見鬼狀，形容神識昏糊而躁擾不寧的狀態，這是陰精受傷，熱邪干擾心神的反映。此時，當以大承氣湯瀉下腸胃燥屎則病可愈。如果當下不下，坐失瀉下之機，而燥熱邪氣更盛，正氣更衰，則會使病情進一步惡化而出現昏不識人，循衣摸床，肢體躁動不安，精神不寧，微喘直視等髒陰竭乏，陰不斂陽，神不守舍，氣不歸根等危候。但是，本條若與上條相比，則有輕重程度的不同，上條為死證，本條則仍有可生的一面。何以斷其死生，當以脈辨之。若脈見弦者，弦為端直以長，說明陰氣未盡，正氣尚存，還有生機，故曰「脈弦者生」；若脈見澀者，澀為細小而短，往來遲滯而不流暢，甚至三、五不勻，至數不清，是營血虛少，陰液已涸，生命難乎為繼，故為死證。根據上述病情，張仲景特別提醒醫者，當陽明燥熱已成，雖但見「發熱語者」，亦當用大承氣湯及時瀉下，不能延誤時機，以免使病情加劇、惡化。「微者」是與「劇者」相較而言病勢為輕，並非指腑實輕證。由於大承氣湯屬瀉下峻劑，故如果一服便利，燥熱已下則當止後服。
本條說明，陽明燥熱不解，必然耗竭陰液；而陰液之存亡又關係病人的生死轉歸，因此釜底抽薪，急下存陰就有著極為重要的意義。同時還告訴醫者，傷寒治以下法，既不可下之太早，也不可當下不下而坐失時機。下之太早，有傷正邪陷之弊；當下不下，又有耗陰竭液之虞。醫者只有隨時了解病情變化，辨證以論治，才能恰到好處。
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則語，小承氣湯主之。若一服語止，更莫復服。（226）
【解析】本條論述小承氣湯證，並以其大便硬為辨證重點，與大承氣湯證互相鑑別。
陽明病里熱盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更傷胃中津液而致胃腸乾燥；腸胃津少而失潤，則大便必干硬而難以解下；濁熱之氣上擾心神，故作語。此為陽明病的一般發展規律，即由熱成燥，由燥成實。由於本證屬燥熱初結，只見大便硬、語等證，所以不用大承氣湯，而以小承氣湯瀉下硬屎為治。若服湯後語止者，多為硬屎已下，濁熱已去，故不須再服。
陽明病，語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之。明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（227）
【解析】本條再論小承氣湯的脈證及其使用方法與禁忌。
陽明病語，是胃中濁熱上擾心神所致；潮熱，為陽明胃家實的典型發熱，見此二證，說明陽明腑實已成，當用承氣湯攻下。如果脈見沉遲或沉實有力的，是燥屎內結已深，邪氣壅盛，氣血受阻，脈道不利的反映，當屬大承氣湯峻下之證。若見脈滑而疾數，說明陽熱雖盛，但燥實結聚未牢，尚未完全斂結成實，此時雖見潮熱語，亦不能用大承氣湯峻下，而當以小承氣湯緩下為宜。但是，在這種情況下，用小承氣湯不是按常法服六合，而是加服至一升，即所謂「因與承氣湯一升」，增加服用劑量而使瀉下作用得到加強。服小承氣湯之後，若「腹中轉失氣者」，又反映出腸中燥屎的轉動情況，只因藥力所限而未能瀉下，當再服一升，以瀉下燥屎為目的；「若不轉失氣」者，說明腑實未成，就不能再用小承氣湯，否則將傷害脾胃之氣而發生脹滿不能食的變證。若服湯後第二天又不大便，脈由滑疾反變為微澀，微主氣虛，澀為血少。脈證合參，是為正虛邪實之象，故為難治之證。因氣血虧虛，故「不可更與承氣湯」。對此，後世有的注家提出用黃龍湯攻補兼施以治療，此說可資參考。總之，此為證實而脈不實所設的各種推測方法，足以盡可下不可下之辨。仲景因證設方，讀之甚有趣味。
對「明日」二字，注家有所爭議。日人山田正珍認為「明日」是「陽明」的筆誤，是作者從另一個角度來論述陽明病的，即陽明病不大便，脈應見沉實有力，此反微澀者，是里虛之故，故為難治，自然也不可更與承氣湯了。這樣解釋似乎較易理解，故其說值得參考。
陽明病，語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（228）
【解析】本條以「能食」與「不能食」辨大便燥結的程度。
本論第202條「陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒」，為陽明病的一般規律，乃以「能食」與「不能食」辨寒熱。熱能殺谷則能食；寒傷胃陽，水谷不能腐熟消磨，故不能食。本條的前提是陽明病見有語發潮熱，為胃家實證已成。胃有熱當能食，今卻不能食者，是逆其常也，故曰「反」。為什麼反不能食？是因腸中有燥屎結滯，腸實而胃滿，腑氣不通，胃氣不降之故。既有燥屎，當用大承氣湯峻下，令腑氣通胃氣降，則諸證可解。文中「宜大承氣湯下之」應放在「胃中必有燥屎五六枚也」之後，乃為倒裝句法。若能食者，反映胃氣還能下降，未至腸實胃滿的程度，僅是大便硬，所以只用小承氣湯泄熱通便即可，無須用大承氣湯峻下。
當然，辨大便燥結的程度，不能拘泥於能食不能食這一點，它只不過是辨證中的一個環節而已，本條是對承氣湯證辨證內容的一個補充。
陽明病，下血語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。（229）
【解析】本條論熱入血室證治，以與陽明腑實證相鑑別。
歷代注家對本條所論的熱入血室一證有較大爭議，爭議的焦點在於此證僅見於婦人，還是男女皆有。多數人認為當專指婦人之病，與「太陽病篇」第151、152、153條的熱入血室前後一致，無可非議。然喻嘉言、柯韻伯等人則認為，這裡的熱入血室是一個廣義的概念，男女均可為病，在這裡則當側重於男性，叫做男子的熱入血室。我們認為此說欠妥，因為血室即胞宮，而男子是沒有胞宮的。考《脈經》與《金匱要略》等書，將本證皆列入婦人病中，也證明此證為婦人所獨有而與男子無關。因此證有語，故列於此處以與陽明腑實證進行鑑別比較。
「陽明病」指陽明經受邪。婦人正值行經期間，血室空虛，在經之邪熱不解，可隨經而入於血室。熱入血室則血中有熱，迫血妄行，血室不藏，因而下血。血屬陰，由心所主，血熱上擾心神，則可發生語，與陽明胃家實之語證相似而病機不同。血中之熱不能透發於外而熏蒸於上，故但頭汗出，而身無汗。血室隸屬於肝脈，故刺肝經募穴的期門，以疏利肝膽之氣而瀉血室之邪，使營衛調和、陰陽平衡，正勝邪祛則濈然汗出，熱隨汗泄而病癒。陽明腑實證也有濈然汗出，乃為里熱迫津外滲，為病進；熱入血室證的濈然汗出，為營衛調和，驅邪外出的反映，為病退。本條以陽明病，下血，語，但頭汗出的熱入血室證和不大便，語，身濈然汗出的陽明腑實證對比發明，實有辨證鑑別的意義在內。
汗出語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（230）
【解析】本條論述陽明經腑同病的治療法則。
本條有兩種解釋，一種意見認為：汗出為經表之邪未解，語為陽明里實，即「有燥屎在胃中」的反映。汗出語為經腑同病，故不可下之太早，須待經表之邪過經入腑而完全凝結於里方可下之。如果在經之邪不解而用下法，則表邪入里，表無邪則叫表虛，邪已入於腑則叫里實。里實則語更甚，故「語言必亂」。另一種意見，如《傷寒集成》把「此為風也」改為「此為實也」。這樣，就可以解釋為陽明里熱逼迫津液外泄則汗出，陽明實熱擾心則語，汗出、語均是陽明里實熱證的見證，而不存在經表之邪。既屬里實，治當攻下，下之則愈，宜大承氣湯。但是，在瀉下的時候要注意是否有經表邪氣的存在。若有經邪未解者，不可下之太早，須待經邪解除後，即「過經乃可下之」。否則，下之過早，則表邪乘機內陷，從陽化熱，使里實熱益甚，則「語言必亂」。可以看出，這兩種解釋的角度雖有不同，但強調錶邪不解者，不可下之過早的原則卻是一致的。
傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則語。（231）
【解析】本條論述誤汗所導致的表虛里實證，與上條誤下經邪所導致的表虛里實證相互對比。
傷寒四五日，若按疾病的發展規律，為邪氣離表而入里之時。脈不浮而沉主病在里。證見喘滿者，為邪在上焦，肺失清肅之令所致。邪在表者宜汗，今邪已入里，不當汗而汗，故曰「反」。反發其汗，則虛其表；津液越出於外，則腸胃津液不滋故大便為難，從而形成了「表虛里實」的證候。時間愈長，津液愈耗，里熱愈熾，濁熱上擾於心，則見語。
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，語遺尿。發汗則語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（232）
【解析】本條論述三陽合病而重在陽明，治以清法為主，切不可妄施汗、下。本條若與第104條的三陽證見，治從少陽相類比，可以看出兩者的特點各自不同。
三陽合病，為邪勢較盛，同時侵及三陽經。太陽經行於背，陽明經行於腹，少陽經行於脅，三陽經被邪熱所困，經氣不利，背部、腹部和脅部均受影響，但以陽明經之邪熱壅盛為重，故腹滿身重，甚至難以轉側。口為胃之竅，胃和則口能知五味。今陽明經中有熱，胃氣失和，故口不能辨味而「不仁」。陽明為多氣多血之經，氣血旺盛，其經脈布於面，胃熱循經上熏，滯於面部，則面如有油垢而不淨。熱擾心神，則語。熱迫膀胱而失約，故小便失禁。「若自汗出者」，正說明陽明熱盛而迫津外滲。可見此三陽合病，邪熱充斥表里內外，而以陽明熱盛為主，故當治取陽明，以白虎湯清之。此證表里皆熱，以熱為主要矛盾，故既不可再發汗以解表，也不能瀉下以攻里。若發汗以解表，則更傷胃中津液，熱從燥化、胃中乾燥，而轉屬陽明腑證，致語更甚；若以瀉下之法而攻里，則不僅傷胃陰，而且又能傷陽氣。若陰傷於下，而陽脫於上的，則見額上汗出；若陽不達四末，陰陽氣不相順接的，則見手足厥冷，均為誤治之所致。
二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足汗出，大便難而語者，下之則愈，宜大承氣湯。（233）
【解析】本條論述二陽並病轉為陽明腑實的證治。
「二陽」指太陽與陽明。「並病」，是先病太陽而後病陽明。在傷寒病變過程中，太陽之邪不解可漸次化熱入里而形成陽明病。若太陽證仍在，則為表里同病，也稱「二陽並病」。二陽並病，若太陽證已罷，即發熱惡寒不復存在而只見發潮熱，手足汗出，大便難而語者，說明邪熱已盡並於胃，陽明腑實業已形成。根據第220條所說：「陽明病……不惡寒……有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之」，故當以大承氣湯下之則愈。
本條所述內容與上條比較：一為陽明散漫之熱，宜清而不宜下；本條為胃腑成實，宜下而不宜清。示人只有辨證分明，謹守病機，各司其屬，才能治療得當，而恰如其分。
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反語；若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。（234）
【解析】本條論述陽明熱證誤治後的各種變證。
「陽明病，脈浮而緊」，與太陽傷寒之脈相似，但從「發熱汗出，不惡寒，反惡熱」之證可知，此並非太陽表不解，而是陽明表里熱盛的反映。陽明經熱盛可見脈浮，陽明腑熱盛可見脈緊，今浮緊同見，則知陽明熱雖盛，而里卻未成實，仍為陽明熱證範圍。熱蒸於上而津傷，故「咽燥口苦」；熱壅於里而氣機不利，則「腹滿而喘」；邪熱充斥於內外，經氣不利，則「身重」。本證屬於陽明的熱證，則非汗、下之所宜，當用清熱之法治之。
若誤將脈浮緊、發熱辨為邪在表，而用辛溫發汗法治療，則必助熱傷津。熱擾心神，神失濡養，則會導致躁擾、昏亂、語等變證叢生。「憒憒」，即昏亂、神識糊塗的意思。若加燒針以劫汗，不僅傷心液，而且有驚恐傷腎之慮。心腎受傷，水火不能既濟，腎水不能上滋，心火不能下交，故怵惕煩躁而不得眠。若下之則傷其胃氣，使胃中空虛，邪熱乘虛而入。無形之邪熱動犯胸膈，即「客氣動膈」，則見心中懊、煩郁特甚之證。因其證屬於鬱熱，故以舌上黃苔為憑。治以梔子豉湯清宣鬱熱而除煩懊。
梔子豉湯是治療太陽熱郁較深，而陽明熱郁較淺的膈間火郁證的主方。取梔子輕清苦泄、豆豉輕宣透邪之作用，既不令其熱竭津液，又不令其邪氣入胃，使鬱熱之邪得清則病癒。
若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（235）
【解析】本條承上條，論述熱邪由上焦胸膈入於中焦的證治。
如果熱邪入於中焦，傷及胃中津液，則出現口乾舌燥，渴欲飲水的證候。當治以白虎加人參湯。用白虎湯以清熱，加人參以生津止渴，使邪熱清，津液復，而渴欲飲水、口乾舌燥等證則自愈。
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（236）
豬苓湯方：
豬苓去皮 茯苓 阿膠 滑石碎 澤瀉各一兩
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內下阿膠烊消，溫服七合，日三服。
【解析】本條承前兩條，進一步論述熱與水結於下焦的證治。
本條可做兩種解釋：一種認為應與第234條的誤下之後相連接。也就是說，因誤下之後，熱邪深入下焦，下焦指腎與膀胱，它們一為水髒，一為水腑。熱邪與下焦水液互結，氣化不行則小便不利；熱為陽邪，氣騰於外，故見脈浮；熱與水蓄，津不上承，故渴欲飲水。另一種認為，應與白虎加人參湯證相連接。白虎加人參湯證本有發熱，脈浮滑，渴欲飲水之證。若飲水多，汗出也多，水隨汗泄，則不能形成蓄水證；若飲水多而不能汗出，水無出路，則必然停蓄不行，形成下焦蓄水證。由於因熱而蓄水，水與熱互結為病，故證見脈浮發熱、小便不利。雖然兩種解釋不同，但最終形成水熱互結證則是一致的看法。
治病必求於本。下焦蓄水之本，主要病變在於腎和膀胱。其中因腎陽虛寒，不能溫陽化水而致水飲泛濫者，則用真武湯溫陽祛寒以鎮水；因太陽膀胱氣化不利而蓄水者，當與五苓散助氣化、利水邪以行津液；今因熱盛陰傷，水熱互結於下焦者，則用豬苓湯清熱育陰以利水。可見雖然都屬下焦蓄水，但卻有陰陽、表里、寒熱的不同。
豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓兼以安神定志、交通心腎；澤瀉能行水上，使水之陰津上滋，故在利水之中兼補陰分之不足；滑石清熱利水通淋，導熱下行，實有調和陰陽升降的意義；阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，以滋真陰之虛。陳修園總結本方為清熱育陰利水之法。
臨床經驗證明，用豬苓湯治療以下疾病，多能收到滿意的療效：
1.急性腎盂腎炎
症見發熱，溺血，心煩不眠，腰中疼痛，脈弦細，舌紅少苔者，以本方加旱蓮草20克至30克，三七粉1克（沖服），女貞子10克每多獲效。
2.腎結核
症見尿血，腰痛，五心煩熱或伴有低熱，脈弦細數，舌紅少苔者，可用本方加一些滋陰藥如生地、天冬等。
3.婦人泌尿系感染
症見尿頻、尿急、尿痛，小便灼熱，發熱，心煩，脈細數，舌紅者為宜。
以上原文第234條、235條、236條連為一體，是論誤下陽明熱證所導致的三種證候。張仲景連用五個「若」字，以示設法御變的靈活性，並提出相應的救治方法。柯韻伯將此總結為陽明病「開手三法」，即陽明熱邪內入，或上、或中、或下的三個不同階段的治法。熱在上者，以梔子豉湯清宣火郁；熱在中者，以白虎加人參湯清熱生津；熱在下者，以豬苓湯清熱育陰以利水。從而為辨治陽明熱在三焦提出了辨證綱目。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。（237）
【解析】本條論述豬苓湯的禁忌證，以與白虎加人參湯證相鑑別。
豬苓湯為臨床常用方，但在運用時必須嚴格辨證，才能做到治療無誤。若脈浮發熱，口渴欲飲水，無汗而小便不利，則為水蓄下焦之口渴，方可與豬苓湯清熱育陰利水；若口渴飲水多，汗出亦多，小便利者，則為燥熱傷津之渴，應與白虎加人參湯清熱生津，而不可誤投豬苓湯。因為豬苓湯雖然有阿膠滋陰，但畢竟是利水之劑，若複利小便，將更傷津液而反增其燥，故不可與之。
脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（238）
【解析】本條論述表熱里寒的格陽證治，以資與陽明病的熱證對比鑑別。
「脈浮而遲，表熱里寒」，作者提示了疾病的本質是寒而非熱。腎為陽氣之根，故陽氣藏於陰內。少陰陽虛，則陰寒內盛，逼迫陽氣不能潛藏於下，而反浮越於外，故脈浮而周身發熱，甚或兼見汗出。此證貌似陽明之熱證，實是少陰陰寒之所致，故脈兼遲象而見下利清谷等寒證。治當急溫少陰，引陽歸根則愈。
若誤認發熱脈浮為陽證，或汗或下皆令陽氣損傷、陰寒增加而預後不良。
若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（239）
【解析】本條承上條，論胃虛之寒證。
上條論少陰陽虛陰盛的格陽證。本條所論則是陽明虛寒。「胃中虛冷」，腐熟無權，水谷不能運化，故不能食。若飲水，由於水寒內抑胃陽，使胃中虛寒更甚，胃氣不降，因而產生呃忒之變。繼陽明熱證以後，又辨陽明的虛寒證，對仗頗工，引人深思。
脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者則衄。（240）
【解析】本條論述陽明經熱作衄。
足陽明胃之經脈，起於鼻旁，環口，循於面部。證見脈浮發熱，口乾鼻燥，說明陽明經中有熱。熱能消谷，邪只在經而未入於腑，胃氣尚和，故能食。經脈為血行之道路，熱在經中，迫血妄行，則見衄血。正如成無己所云：「脈浮發熱，口乾鼻燥者，熱在經也；能食者，里和也。熱甚於經，迫血為衄。」由於邪熱可隨衄作解，故衄血亦有自愈之機。
關於自衄作解的問題，在「太陽病篇」已講到，當邪在太陽經以衄作解時，往往見有發煩、目瞑等證，劇則必衄，為陽氣重之故；若在陽明經中時，只要見到口乾鼻燥，能食而胃氣強者，則可作衄而解。
以上三條，一為少陰陽虛陰盛的格陽證；一為胃陽不足，中焦虛寒證；一為陽明經中有熱之證。通過對三者病變部位的深淺，證候性質的寒熱等方面比較分析，而具有一定的辨證意義。
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（241）
【解析】本條補述陽明病熱郁胸膈的證治。
「陽明病」，在此指陽明經表之證。既然邪在經表，治當以汗法宣透，使邪氣從外而解。如果誤用下法，則在經之邪不解，乘機內陷而化熱。邪熱內陷胸膈，若與痰水相結，可形成結胸證；若不與痰水結，而熱邪郁於胸膈，則外見身熱、手足溫；鬱熱擾心，則「心中懊」；鬱熱影響胃氣不和，所以「飢不能食」，熱能消谷，故知飢而有飢餓感；但屬鬱熱，胃氣被抑，故雖飢而不能食，此與胃家虛寒的不欲食，而無飢餓感者不同。「但頭汗出」是被郁之熱不能向外散發而上熏所致，此又與陽明燥熱的周身或手足汗出濈然者有別。根據火郁則發之的治療法則，當治以梔子豉湯清透胸膈之熱則愈。柯韻伯認為：此種心中懊之證，是「上焦火郁不達」，所以服梔子豉湯後，必然要吐，吐則火郁得發，邪氣因之而解。
本條承第234條補述了陽明病熱郁胸膈的證候。再與第235條的白虎加人參湯證，第236條的豬苓湯證聯繫起來看，則都屬陽明病的里熱證，但尚未構成胃家實。從病情看，在上的梔子豉湯證為火郁；在中的白虎加人參湯證為胃燥；在下的豬苓湯證為水結。此陽明清法三方，即前述柯韻伯所謂陽明病熱證的「開手三法」。梔子豉湯證與白虎加人參湯證的主要鑑別點在於：梔子豉湯證見心中懊，頭汗出等證，病變部位較高，且偏於外，處在太陽與陽明的表里交界處，所以柯韻伯稱其為「半表半里」證。白虎加人參湯證是陽明里熱證，熱邪由里向外蒸騰，故見煩渴引飲，周身汗出等證，病變部位偏里，而且熱勢也重，且有氣津兩傷的表現。
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（242）
【解析】本條論述少陽陽明並病，治取少陽之法。
「陽明病，發潮熱」，一般見於陽明腑實證，當伴有大便燥結不下，小便數多等證。而今卻見「大便溏，小便自可」，說明雖病及陽明，但並未形成胃腸燥熱結實。「胸脅滿不去者」，為少陽之邪仍在。故此屬少陽陽明並病，少陽之邪未解，而陽明未實之證。治療則忌瀉下，應以小柴胡湯治少陽為宜。因少陽樞機暢達，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，其潮熱也將隨身濈然汗出而解。
《蘇沈良方》曾指出小柴胡湯可以治療煩熱、潮熱、往來寒熱、差後勞復發熱、嘔而發熱等五種熱，其治潮熱的根據就來自本條。
陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。（243）
【解析】本條論述陽明少陽合病的證候及治取少陽的機理。
「陽明病」，在此指「不大便」而言，如不大便伴有潮熱、語、腹滿疼痛、舌苔黃燥等證，則屬陽明燥實無疑。而今雖見不大便，但伴有「脅下鞕滿」和嘔吐的少陽見證。且「舌上白胎」，胎同苔，即白苔，更說明了里無燥熱可言。因此，「不大便」一證，並非陽明腑實，而是由於少陽樞機不利津液不下達所致。少陽受邪，經氣不利，則脅下硬滿；影響胃氣不和，則生嘔吐；氣鬱而津液不達、腸道失潤，故大便不下。此雖為陽明與少陽合病，但也不能用大柴胡湯治療，因陽明並無燥熱之象，故當治以小柴胡湯為允。
小柴胡湯有和解少陽，疏利肝膽，通利三焦的作用。《難經·三十一難》說：「三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。」少陽之氣不利，則影響三焦水道不能通暢。上焦不通，津液不得下達以濡潤大腸，則大便秘結不下。治用小柴胡湯和解少陽，使三焦氣機通暢，津液布達，胃氣調和，邪去正安，則大便自調，脅下硬滿可除，嘔惡自止。故指出「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也」。
以上兩條，皆論陽明少陽同病，一為發潮熱，大便溏，小便自可；一為不大便而嘔。由於它們都有胸脅滿悶的少陽主證，且陽明胃家不實，故治從少陽為得法。小柴胡湯兼治陽明病發潮熱或不大便，可以說又推廣了它的應用範圍，但臨證時必須堅持辨證論治的原則，這兩條所說的「大便溏，小便自可」和「舌上白胎」，則是辨證的眼目，切不可忽視。
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。（244）
【解析】本條論述陽明少陽同病，濕熱發黃的證治。
「陽明中風」，即陽明經被風邪所傷。弦為少陽之脈，浮大為陽明之脈。「脈弦浮大」，提示少陽陽明兩經受邪。「短氣，腹都滿」，是陽明腑熱鬱閉的表現；「腹都滿」，是全腹都脹滿。陽明經脈挾鼻而行，邪熱閉郁陽明經脈，故鼻干不得汗。邪客陽明，陽氣怫鬱，因而發熱一證自在言外。從上述脈證可知，本證為陽明經腑同時受邪。但從脈浮大而非沉遲、沉緊，證雖有潮熱，然不見大便難、腹痛拒按，可知陽明經表之邪熱並未盡歸於腑而成陽明腑實證。少陽經脈布於人體兩側，少陽受邪，經氣鬱遏，疏泄不利，故脅下連及心痛，即使久按之，氣也不通，脹痛不減。少陽三焦之氣不利，水道不暢，故「小便難」。水道不暢，從而導致水濕內停，與熱互結，濕熱熏蒸，則一身及面目皆黃染，從而形成黃疸。濕性黏膩重濁，與熱互結又可阻遏氣機，故嗜臥而身重。少陽氣鬱，樞機不利，影響胃氣上逆，故時時出現噦逆之證。足陽明胃經循行於耳前；足少陽膽經的分支從耳後分出，進入耳中，出於耳前，故兩經受邪，邪熱壅滯經脈，則「耳前後腫」。此證與「頤毒」相似，其治可用針刺之法，以疏通經脈。由於邪氣盛，病情重，故針刺後也只是脈證少平而外邪仍不解，此即所謂「刺之小差，外不解」。針刺何穴，文中沒有記載。根據前人治痄腮（發頤）的經驗，可刺支溝、曲池等穴，以瀉陽明少陽之邪熱，可資參考。
「外不解」，既指「脅下及心痛」的少陽經證仍在，也言潮熱、鼻干不得汗等陽明經表之證未解。若病過十日，脈續浮，即弦浮大脈象不變的，說明病程雖長，但脈證未變，邪仍在經表，未傳於里，故其治還當與小柴胡湯和解。為什麼陽明、少陽兩經合邪治以和解而不用清下呢？原因有二：一是少陽有三禁，即禁汗、吐、下；二是本證以少陽脈證為主，故雖有陽明病，亦當用和解之法，而治從少陽。小柴胡湯可以和解半表半里，使其樞機通利，則表里之邪熱皆除。況且方中柴胡、黃芩又有利膽退黃的作用，因此柴胡劑是治療黃疸的常選方劑。《金匱要略·黃疸病脈證並治》記載：「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。」本條所述脈證為陽明少陽同病而又有濕熱發黃，因此選用小柴胡湯以疏利肝膽，通暢三焦，清利濕熱，也是非常適宜的。「與小柴胡湯」，有根據具體病情，靈活加減化裁之意，「與」、「主之」的提法有別。因本證有小便難，一身面目悉黃，脅下及心痛，久按氣不通等濕熱交阻，氣鬱不疏的見證，故應去大棗以防增濕助滿。陳修園有歌訣云：「脅下痞硬大棗除，牡蠣四兩應生杵」，即指出不但要去大棗，還應加生牡蠣以軟堅止痛。為了加強清利濕熱以退黃的治療效果，還可加茵陳及與五苓散等清利、滲濕藥物合方使用。治療耳前後腫，也可適當加連翹、貝母等清熱散結之藥。總之，在辨證論治的原則指導下，可以靈活使用方藥，即所謂「師其法而不泥其方」。
若「脈但浮，無餘證」，即其脈只浮而不見弦大，又沒有其他的里證，說明病在太陽之表，可與麻黃湯發汗以解表邪。
「若不尿，腹滿加噦者，不治」，是言黃疸危重證及其預後。不尿，即小便閉。小便閉，則濕無出路，壅遏氣機，故腹滿益甚。胃氣逆而不降，則噦逆不止。不尿，腹滿謂之「關」，呃逆不止謂之「格」。關格之證出現，是陰陽之氣不通，升降氣機不利所致。既然一身氣機升降功能已絕，其病必然難以治癒，故曰「不治」。此時若再試圖以小柴胡湯使其達到「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而病解」，則往往是不可能實現的了。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。（245）
蜜煎導方：
蜜七合一味，內銅器中微火煎之，稍凝似飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則鞕。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。
豬膽汁方：
大豬膽一枚，瀉汁，和醋少許，以灌谷道中，如一食頃，當大便出。
【解析】本條論述陽明病的導下之法。
「自汗出」，本是陽明病外證。汗出津液已傷，如果再發其汗，則更傷津液。津液損傷，小便當不利，今小便自利者，則為津液偏滲不能還於胃腸，胃腸更燥，此即所謂「津液內竭」。胃腸津虧，大便必硬。但與陽明腑實證的大便硬根本不同。陽明腑實的大便硬是內有邪熱，因熱傷津，津虧成燥，燥熱成實而致，其臨床表現有腹滿痛，拒按，潮熱，語等證，而其人往往是沒有便意的；本證之大便硬，乃因津液內竭所致，多無腹滿痛、潮熱、語等證，此證的病位在直腸，雖時有便意，但大便卻難以排出體外。由於二者病機不同，因此治法也異。陽明腑實治以承氣湯類蕩滌胃腸的燥熱結實。而此證之大便硬，因其部位僅在直腸，所以「當須自欲大便」，即大便下近魄門不能出時可因勢利導，用蜜煎導、豬膽汁或土瓜根納入谷道，導之即下。
本論導便之法，在醫學史上可謂一個創舉，它先於西方醫學500餘年。本條介紹三方雖皆可為導，但具體應用時又有所不同：因蜜有滑利潤燥的作用，故蜜煎導宜於腸燥之便秘；豬膽汁不僅潤燥且能清腸中之熱，故宜於腸燥之有熱的便秘；土瓜根則有宣氣潤燥之功，故宜於六腑之氣不暢，氣血不利之便秘。有的醫家認為冬季導便用蜜煎導，夏季導便用豬膽汁，其說也可參考。
蜜煎導法是用蜂蜜放入銅器內，微火煎熬成飴糖狀，待其凝縮可成丸時，做成二寸長的蜜挺，趁熱納入肛門內。本論土瓜根方已佚，據《肘後備急方》載：用土瓜根搗汁，灌入肛門，即可通便。豬膽汁灌腸法，是取大豬膽一枚，瀉出膽汁，加入少許米醋，用以灌腸，取其酸苦涌泄而不傷津液。
本條介紹的外導灌腸之法，適用於津虧便秘，此證雖屬陽明病，但絕非燥熱內結，燥屎不下的陽明腑實證，如誤以承氣攻下，必致津液下奪而更甚。這也提示人們，對於高年體弱、產婦嬰幼及素體陰虧血虛而見大便秘結的患者，不可濫用苦寒攻下，而應酌用外導之法。
陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（246）
【解析】本條論述邪傷陽明經表治以桂枝湯的脈證。
「陽明病法多汗」，故「汗出多」，則為陽明病應有之證。然陽明病不應有惡寒，今「微惡寒」，又似邪在太陽之表，但又不見頭項強痛等太陽經主證，故也非太陽的表證。今就汗出多，微惡寒，脈遲等證分析，可知此證為風寒之邪傷於陽明經表。三陽經脈皆外行體表，而內屬六腑，故其為病也均有經、腑之分。因經證屬表，腑證屬里，故經證也可稱表證。考太陽經表之證，病位較淺，故惡寒重而汗出少。陽明經表之證，病位略深，故惡寒輕而汗出多，此為邪在肌表將欲傳里而表又未罷之象。因其脈遲而汗出多，仍屬於表虛範圍，故以桂枝湯解肌發汗，以散陽明經表之邪。
陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（247）
【解析】本條論述邪傷陽明經表，治以麻黃湯的脈證。
上條論陽明病「微惡寒者」，為表未解。本條之「陽明病脈浮」，亦指出邪在陽明經表未解。陽明風寒外束，無汗而表實，表邪郁肺，氣失宣降，故氣逆而作喘，治用麻黃湯發汗。另外，陽明經脈行於面部，因而或可出現目痛、鼻干、額頭作痛、緣緣面赤等證，治宜葛根湯發汗，則病可愈。
以上兩條，皆論陽明經表之證，一為汗出表虛，一為無汗表實，分別用桂枝湯與麻黃湯治療。兩條對比，則有辨證鑑別的意義在內。有的注家認為這兩條所論，乃太陽與陽明表里同病，根據表里同病當先解表後攻其里的法則，故先以桂枝湯或麻黃湯以解太陽之表。此說可資參考。
陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。（248）
茵陳蒿湯方：
茵陳蒿六兩 梔子十四枚，擘 大黃二兩，去皮
上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
【解析】本條論述陽明病濕熱發黃，熱重於濕的證治。
陽明與太陰為表里，陽明主燥，太陰主濕。入里之熱邪，可從陽明燥化，亦可從太陰濕化。熱從燥化，則大便乾燥，小便數多，而發展為陽明腑實證；熱從濕化，濕熱相合，則小便少、頭汗出，而發展為黃疸。無論燥熱或濕熱，都與陽明之熱有關，這就是將濕熱發黃放在「陽明病篇」論述的理由根據。
「陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也」，指出了陽明病熱盛津傷而燥化的見證與病機，發熱汗出，是陽明熱盛迫津外泄。汗多必更傷津液，津傷化燥，則大便因硬，從而形成了陽明燥實證。若陽明病僅見頭部汗出，劑頸而還，周身無汗，而小便不利，說明熱不得越而濕亦不得泄。濕熱相合，熱欲外越卻因濕邪羈縻而不得越，故但頭汗出，而周身無汗。濕欲下泄，卻因熱邪糾纏，而反小便不利。「熱不得越，濕不得泄」，濕熱郁阻於內，即所謂「瘀熱在里」，而熏蒸於外，則身必發黃。濕熱交阻，氣化不行，津液不布，故其人「渴引水漿」。在這裡「頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利」，不僅是濕熱郁阻之象，而且也是形成濕熱病的重要原因，因此帶有重要的辨證意義。濕熱發黃，有以濕盛為主者，有以熱盛為主者，也有濕熱相當者。本證有發熱、渴飲水漿等證，說明熱重於濕，治用茵陳蒿湯清利濕熱。
茵陳蒿湯由茵陳、梔子、大黃三藥組成。茵陳清熱利膽除黃，為治諸黃專藥，無論陽黃、陰黃均可使用，對於陽黃亦可單用一味水煎頻飲，其日用量可達30克以上。大黃的特點善於破結行瘀，推陳致新，泄熱導滯，故仲景對凝結的病證，如燥結、水結、血結等，每每用之，其破結之力自非一般藥物所能及。本證濕熱發黃，為濕熱膠結並涉及血分，故謂「瘀熱在里」，用大黃不僅能蕩滌腸胃以瀉熱實，而且能行血導滯，以破濕熱之蘊結。梔子苦寒而質輕，善清三焦，利小便，驅濕熱下行，以導邪從小便而出。三藥合用，主要使瘀熱、濕濁從小便排出，故方後注云：「分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。」這不僅說明本方的主要作用是導濕熱而利小便，也補充說明本方濕熱發黃應有腹滿一證。
由此觀之，本方與承氣湯作用截然不同：承氣湯專事攻下，使陽明燥熱從大便而下；本方則以利尿為主，使陽明濕熱從小便而去。
臨床使用茵陳蒿湯治療各種黃疸，已被大家所習用。特別是對治療肝膽疾患所引起的黃疸，無論急性、慢性，多能取效。但要注意，由於濕為黏膩之邪，其病多纏綿難愈，故用此方治濕熱黃疸，應該有耐心，不可操之過急，且務必使濕熱邪氣盡去方能罷手，否則病情反覆，將更難醫治。
陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。（249）
【解析】本條論述陽明蓄血證治。
因有大便硬，故稱陽明病。「喜忘」，即善忘，言聽視動，隨過即忘，乃因「久有瘀血」所致。心主血脈，又主神志，若血液充盈、環流不息，則心能主神任物，聰慧敏銳，記憶力強；若久有瘀血，血脈不利，心失所養則記憶力亦必然減退。《內經》所謂：「血並於下，氣並於上，亂而喜忘」。張景岳注釋說：「血並於下則陰氣不升，氣並於上則陽氣不降，陰陽離散，故神亂而喜忘。」闡明了瘀血導致善忘的病機。因「血主濡之」，瘀血在腸，與燥屎相混，故大便反易解下，即所謂「屎雖鞕，大便反易」。瘀血混於糞便之中，故大便之色必黑，甚至狀若黏漆。以上是陽明蓄血區別於陽明腑實的主要特點，此證是久瘀血與陽明之邪熱相合，故治宜抵當湯泄熱逐瘀。
曾治一女姓患者，30歲，河南人。1969年患精神分裂症，住某醫院治療，尚未痊癒即出院。出院後患者總感頭皮發緊，如勒鐵箍，言聽視動，隨過即忘，記憶力嚴重減退。月經不暢，經來腹痛。察其神色，兩目呆滯、神情淡漠。舌苔黃膩，脈沉滑。診為瘀血內停，血脈不利，心神失養。治以活血化瘀之法：先投抵當湯加柴胡、半夏；中轉桂枝茯苓丸合失笑散；最後以大黃6克、桃仁15克、炙甘草6克、芒硝6克、丹皮9克、赤芍9克、鬱金9克、菖蒲9克，藥後患者大便排出穢物甚多，繼而頭部漸漸清爽，記憶力明顯增強，其他各種病痛也相繼好轉，患者乃攜方歸里。
古今用活血化瘀法治療精神病而取得療效者，屢見不鮮。因為活血化瘀，可使瘀血去，血脈通，血奉於心，心得血養，則神志自明。然引起精神失常的原因很多，屬瘀血者只是其中之一，只有辨證確屬瘀血，用活血化瘀法才能取效。
陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（250）
【解析】本條論述陽明病可下與不可下的辨證。
陽明病，若為腑實，當用下法，用之得當，則實熱去而病癒，用之不當，亦有病不愈的，如第241條「陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之」，即是下後餘熱不盡而擾於胸膈之證。因無實邪凝結，故屬虛煩懊。本條陽明病下後，雖亦見心中懊而煩，但其原因卻是下後燥熱未盡。復結成實，腸中有燥屎，濁熱上擾，故見心煩特甚，此即所謂「胃中有燥屎」，其煩當屬實煩，所以治仍「可攻」，宜大承氣湯。
陽明腑實已成，必見腹滿疼痛拒按，大便干硬難下等大實大滿之證。若僅見「腹微滿」，其大便為「初頭鞕，後必溏」，則腑實未成，或屬脾虛不運，水谷不別之「固瘕」證，故「不可攻之」。
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（251）
【解析】本條論述陽明燥屎的可下證。
上條言「胃中有燥屎者，可攻」，何以知胃中有燥屎，本條作了回答：「病人不大便五六日，繞臍痛」，即圍繞著臍周圍的腹部作痛，正是腸中有燥屎內結，阻塞氣機，腑氣不通的反映。濁熱擾心，故見「煩躁」。由於陽明旺於申、酉時，故當日晡陽明氣旺之時，正邪鬥爭激烈，諸證發作加劇。燥屎內結是病機所在，或者說不大便，是繞臍痛、煩躁之由。故云：「此有燥屎，故使不大便也。」因上條已指明「若有燥屎者，宜大承氣湯」，故本條不言治法，乃是省文。
從《傷寒論》大承氣湯證的有關條文來看，「有燥屎」可以說是用大承氣湯瀉下的一個重要指征。所謂燥屎，系指積留於大腸所形成的異常乾燥的糞塊。它不同於一般的大便硬，其形狀如球不等，但均有頑固難下的特點，有時還可通過腹診觸摸到屎塊。本條所舉之「繞臍痛」，又是辨燥屎的一個重要證候。只有在辨證準確的前提下，使用大承氣湯峻下才能做到心中有數。
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（252）
【解析】本條論述表里證的辨證與治療。
第250條講的是下後病不解，有可攻、不可攻之辨；本條論述汗後病不解，有可汗與可下之別，兩條對參，充實了陽明病大承氣湯的辨證內容。
「病人煩熱」，說明熱勢較甚。若屬太陽之表，則汗出表解而熱除。今汗出後又出現了陣寒陣熱、寒熱如瘧之證，為太陽表邪未盡，尚有小邪不解；「日晡所發熱者」是里實熱的反映，故曰「屬陽明也」。此太陽、陽明證俱見，即表里同病，其治當根據病情的輕重緩急而有所區別。如見實脈，即三部有力的脈象，表明其證以胃家實為主，宜以下法瀉其實，用大承氣湯；若見脈浮而虛，即脈浮緩而弱，提示其證重在太陽，宜以汗法解其表，可用桂枝湯，而不能用大承氣湯。
本條舉一證一脈，即潮熱、脈實作為辨陽明胃家實的客觀指征，強調了脈證合參的辨證論治重要性，並進而補充了大承氣湯的辨證要點。
大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（253）
【解析】本條論述大下後燥屎復結的證治。
「大下後」的提法，言外之意因有可下之證，才用過了大承氣湯。經大下後，又「六七日不大便」，並出現「煩不解」且有腹部脹滿疼痛之證，說明瀉下未盡仍有燥屎。既已大下，為何又有燥屎？「所以然者，本有宿食故也」，作者對下之不盡作了注語，意是在病陽明之前即素有食積內停，而後又與燥熱相合，故而比較頑固難下。一次大下不能盡除，燥屎又再次復結；或因六七日不大便，納食而不化，糟粕不能排出，與下後未盡之燥熱相結，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎復結，則當再下，故用大承氣湯。
太陽病有一汗表邪未盡而可再汗之法，陽明病亦有腑實一下不除而可再下之法。能否再汗與再下，均要從辨證以論治。本條所言「大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者」，正是陽明腑實不解，內有燥屎的典型證候，故可再下方不失病機。
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（254）
【解析】本條論述燥屎內結，而證見大便乍難乍易的辨識方法。
陽明病的腑實證，在一般情況下，多是大便燥結七八日、八九日，甚至十餘日不下。而本證卻是「大便乍難乍易」，即大便時通時不通。說明既有燥屎內結，又有熱結旁流，結者難下，旁流者時下，故形成大便乍難乍易的特點。腸中有燥屎，燥熱逼迫津液偏滲於膀胱，則小便當數多。但若燥熱內盛，灼傷津液，津液內乏，則可見小便不利。燥屎內結，邪熱深伏於里，故外見反微，即所謂「時有微熱」。肺與大腸相表里，今燥屎內結，腑氣不通，影響肺氣不降，則作喘；燥熱上攻，清陽不升，所以眩冒，「喘冒不能臥」，則言喘、冒之甚。
以上從第250條至254條，從各個不同角度闡述了陽明胃家實治以大承氣湯的可下之證，其重點在於辨燥屎的已成。通過以上的煩躁、日晡潮熱、腹滿痛、繞臍痛、不大便、脈實等證，以及小便不利、大便乍難乍易、時而微熱、喘冒不能臥等證，作者把燥屎已成的各種表現已囊括無遺。
食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（255）
吳茱萸湯方：
吳茱萸一升，洗 人參三兩 生薑六兩，切 大棗十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
【解析】本條論述胃氣虛寒，食谷欲嘔的證治，以及上焦有熱嘔吐之辨。
嘔為胃氣上逆之象，故曰「食谷欲嘔者，屬陽明也」。陽明屬胃，主受納、腐熟水谷，其氣以下降為順。胃氣虛寒，不能腐熟水谷而氣上逆，故食谷則欲嘔吐。且胃氣虛寒，易生飲邪，故常伴脈弦、胸悶、嘔吐涎沫等證。治當以吳茱萸湯溫胃散寒，降逆止嘔。只要辨證準確，服本方多能藥到病除。但若辨證不准，用之亦有不效而嘔吐反劇者。這可能因其證屬胸膈有熱而胃中有寒，誤投吳茱萸湯則必助熱而不受，致使其吐益甚。故曰「得湯反劇者，屬上焦也」。
吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生薑、大棗四味藥組成。吳茱萸為方中主藥，性味辛苦而熱，善能暖肝胃而下氣降濁；人參、大棗甘溫以補益中氣，崇土以制木；重用生薑，溫胃散寒化飲，以降逆止嘔。因此證夾水飲之邪，所以不用甘草之緩戀。
通常所言陽明病，人們常想到白虎湯證和承氣湯證，至於用吳茱萸湯治療陽明病，似乎難以理解，所以有人竟提出吳茱萸湯證不應放在「陽明病篇」。這反映出其對陽明病缺乏全面了解。縱觀《傷寒論》「陽明病篇」，應該說「胃家實」確是陽明病辨證論治的主要方面，但並非陽明病的唯一證候。因為陽明病還包括了表、里、寒、熱、虛、實諸種病證，其中的吳茱萸湯證就是一例。《傷寒論》的每經之為病，常從陰陽、表里、寒熱、虛實等矛盾對立的兩方面對臨床病證進行論述、分析、比較，以擴大人們的辨證視野，提高人們的辨證能力，這也正是這部書最可寶貴的地方。
太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（256）
【解析】本條論述太陽病誤下致變及轉屬陽明的辨證。
本條論述了太陽中風誤下的心下痞證；不惡寒而渴的轉屬陽明證；小便數大便必硬的脾約證；口渴而小便不利的膀胱蓄水證。
「太陽病，寸緩、關浮、尺弱」，即指太陽中風陽浮陰弱之脈而言；發熱、汗出、惡寒（惡風之互詞）為太陽中風表虛之證。邪在太陽，當以汗解，本不應攻下。若醫者誤下，則必先傷胃氣，使表邪內陷，結於心下，氣機痞塞，而形成心下痞，即所謂「但心下痞者，此以醫下之也」。若未經誤下而出現不惡寒，但口渴之證，是邪氣傳入於陽明，而成熱盛津傷，故見此證。因其不見潮熱、語、腹滿痛等證，故雖是轉屬陽明，但未成腑實可下之證。若雖亦轉屬陽明，但見小便數，大便硬，不更衣，無所苦之證，則屬胃強脾弱，脾不能為胃行其津液的脾約證。脾約證，是由於津液被傷，胃腸燥熱，脾陰被胃陽所約束，不能行津液於胃中，而致大便硬，雖不更衣無所苦也。此與正陽陽明因熱成燥，因燥成實，腑氣不通，而致腹滿疼痛拒按者不同。若口渴喜飲水，可先少少與飲之，以和胃氣，待辨明口渴的原因，再以法治之。如見口渴，小便不利，是屬膀胱氣化不利而停水，宜用五苓散化氣利水，使水邪去，則津液得以上承，口渴自止。
總的來看，這一條提出了太陽中風的幾種轉歸：有經誤下形成的心下痞證；有不經誤下自然傳變而轉屬陽明：陽明證既有口渴為主的熱證，也有不更衣十日無所苦的脾約證。同時又舉出膀胱蓄水而見口渴的五苓散證，又含有與陽明熱盛津傷的口渴作鑑別之意。
脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。（257）
【解析】本條以汗出多少辨太過與自和。
「脈陽微」，指脈浮而微，反映邪氣微而表邪不甚。「汗出少」，指汗出適當，反映正勝而邪去，故謂「自和」。若汗出多，則反傷正氣，易使陰分不足，陽氣有餘，因而便為形成胃腸燥熱創造了一個主要條件，陽熱「為太過」。
陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因鞕也。（258）
【解析】本文承上條，進一步論述發汗「太過」形成陽絕於里的病機。
「陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過」，應與上條「汗出多者，為太過」聯繫起來看。陽脈微而汗出少者，為自和，此陽脈實而因發汗過多的，也為「太過」。在正常情況下，人體陰陽應該在不停地運動中維持著協調平衡。若陰陽發生偏盛偏衰，不能相互協調平衡，就要發生疾病。此證因汗出過多，傷了胃中水谷津液，使胃之陽氣獨盛於里，陰液不能與陽氣和合以發揮其滋潤調節的作用，因而導致大便必硬。此即所謂「太過為陽絕於里，亡津液，大便因鞕也」，絕者，阻絕不通的意思。陽熱盛極，胃腸津傷，以致大便硬，因而形成陽明燥實證。
陳修園在深入研究《傷寒論》的基礎上，提出治病要嚴守「保胃氣，存津液」這一法則，看來是很有道理的。以上兩條，皆由於發汗太多，內傷津液而才轉屬陽明，具體地證實了這一點。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（259）
【解析】本條以脈論述陽氣獨盛於內，陰液不足，而致大便硬的病機。
脈浮為陽氣盛，故曰「浮為陽」。芤為浮大中空，按如蔥管，主陰血虛，故曰「芤為陰」。「脈浮而芤」，是陽熱有餘而陰液不足的脈象。陽熱有餘，獨盛於內，則胃氣生熱；陽盛灼陰，陰液虧耗，不能和陽，則陽愈亢而阻絕於里。胃熱陽絕，陰不濟陽而化燥，勢必導致大腸失潤而大便硬結。
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。（260）
麻仁丸方：
麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤，炙 大黃一斤，去皮 厚朴一斤，炙，去皮 杏仁一斤，去皮尖，熬，別作脂
上六味，為末，煉蜜為丸，桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
【解析】本條論述脾約證的病機、脈證及治療。
趺陽脈，即足背動脈，屬足陽明胃經，以候脾胃後天之氣。「趺陽脈浮而澀」，浮主陽盛，澀主陰虛，見於趺陽部位，則浮為胃陽亢盛，澀主脾陰不足。脾胃相表里，胃為水谷之海，主受納腐熟；脾主運化轉輸水谷精微，「脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液」（《素問·太陰陽明論》）。今胃強脾弱，強陽煎灼弱陰，使脾之功能受了約束，不能為胃行其津液，以致津液偏滲膀胱而「小便數」；不能還於胃中以滋潤大腸，而「大便則難」，此即「浮澀相搏，其脾為約」。脾約本於胃燥，而小便愈多，津液愈傷，脾陰愈弱，則胃燥愈甚，如此形成惡性循環。脾約證以大便難為主要臨床表現，這種大便難，具有以下特點：經常性、習慣性大便秘結，其糞塊異常干硬。雖數日不大便，但無所苦，即不見潮熱、語、腹滿痛等證。
綜上所述，可知脾約有兩個意思：一，約者，窮乏也。津液素虧，脾無津液輸布而窮約。二，約者，約束也。脾之弱陰被胃之強陽所約束，津液不能還於胃中。脾約之證，治以麻仁丸潤下通便。
麻仁丸即小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥而成。方用小承氣湯以瀉胃氣之強，加芍藥以滋養脾陰，麻仁、杏仁為滑利滋潤之品，可潤腸以通便，又杏仁可利肺氣，以助胃氣的通導下降。以蜜為丸，取其緩緩潤下之意。其服法採用漸加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可漸加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便變軟，易於排出即可。此即所謂「漸加，以知為度」。
麻仁丸治療習慣性便秘效果很好，其人因便秘而伴有的煩躁、口臭、頭暈、寐差等證，亦可隨大便之潤下而得到相應地緩解或治癒。
曾治一男性患者劉某，終年嘴唇乾裂起皮，常以舌舔潤而乾裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦異常，服多種瀉火藥無效。大便經常秘結難通，然卻無所苦。遂斷為脾約證。唇為脾之外候，唇乾裂起皮，正是脾陰不足之象。遂治以麻仁丸，大便因而逐漸通利，而口唇乾裂之證也漸愈。
從以上介紹的內容可以看出，陽明病不大便可有兩種病變和兩種證候反映：一是以燥熱邪氣致病為主，其表現既有「身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱」等陽明外證，又有腹滿痛或繞臍痛拒按等陽明里證。二是脾胃陰陽不能自和而致病，脾陰不足，不能為胃行其津液，但其既不見外證，亦不見腹滿痛拒按、繞臍痛等里證。前者為胃家實，應以承氣湯瀉下；後者為脾約，當用麻仁丸潤下。以上第257條至260條，講的即是脾約證。它們從胃強脾弱，陰液虧虛的角度，充實了陽明病的辨證內容，故有重要的鑑別意義和臨床意義。
太陽病，根據其不同的證候和病機特點，分別採用麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等不同的汗法，以解決不同的表證。陽明病，也同樣根據其不同的證候和病機特點，而施用不同的下法：如大承氣湯之峻下、小承氣湯之緩下、調胃承氣湯之和下、麻仁丸之潤下，以及豬膽汁、土瓜根、蜜煎導之導下，用以解決不同情況的大便不下。因此，學習「陽明病篇」，解決胃家實證，應有全局觀念，只有明確辨證與鑑別，才能恰如其分地使用不同的下法，以解決各種不同類型的陽明里實證。
太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（261）
【解析】本條論述太陽病汗後轉屬陽明的證治。
「太陽病三日」，言其病由太陽病發展而來。「發汗不解」，並非指表證未罷，而是指病邪未除而向里傳變。「蒸蒸發熱者，屬胃也」，說明病已由太陽之錶轉屬陽明胃腑之里。里熱蒸騰，必致腠理開而汗出濈濈然。這裡僅舉蒸蒸發熱作為陽明典型證候而代表其他諸證，並以此區別於太陽之發熱惡寒和少陽之往來寒熱。由於里熱傷津，發汗又傷津，故本證以陽明燥實為主；加之病屬燥熱初結，尚未達到發潮熱，腹滿疼痛拒按的嚴重程度，故治以調胃承氣湯軟堅潤燥，泄熱和胃。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（262）
【解析】本條論述太陽病吐後轉屬陽明的證治。
傷寒，為太陽表證，不當吐而用了吐法。吐法本用以治療上焦痰食邪氣的，但由於嘔吐可以使人身之氣向上向外，因而它具有一定的發汗解表作用。傷寒吐後，表證雖解，但胃的氣液受傷，邪氣內陷而化熱，津傷化燥而成實，燥實阻滯，陽明腑氣不通，則大便秘結而腹脹滿。此腹脹滿，乃因燥實而致，故其治仍以調胃承氣湯和胃潤燥。燥實去則腑氣通，腑氣通則腹脹除。
以上兩條，從蒸蒸發熱和腹脹滿的內外證候，反映並概括了調胃承氣湯證的特點。由於此調胃承氣湯證來自於太陽病汗吐後津傷化燥，初結陽明，病情還沒有達到痞、滿、燥、實、堅俱備的程度，故其治不用大承氣湯，而用調胃承氣湯，從這個意義上講，調胃承氣湯證又可看做是胃家實的一個輕證，而帶有正氣不足的一面。
太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（263）
【解析】本條論述太陽病誤治而形成里熱便硬的小承氣湯證。
太陽表證，當發汗解表，妄用吐下，是為誤治；先吐下而後再汗，是為治療失序，其結果必致邪不解而內陷。若內陷胸膈，見煩熱，心中懊，屬梔子豉湯證，二便多無改變。今吐、下、發汗後，病人出現了微煩、小便數、大便硬等證，說明邪熱內陷陽明，形成了陽明腑實證。誤治津傷，表邪入里化熱，其勢尚輕淺，故見微煩；熱迫津液偏滲於膀胱，不能還於胃中，所以小便頻數而多，大便乾結而硬。本證以氣滯熱結為主，尚未達到語、潮熱、手足濈然汗出等燥屎結實的程度，且在汗、吐、下後正氣受傷，故不宜大承氣湯峻下，只可以小承氣湯泄熱通便，使胃腸氣機得以調和通暢則病可愈。故曰：「與小承氣湯和之愈」。
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（264）
【解析】本條再論大小承氣湯的使用方法及其辨證要點。
「得病二三日」，這裡的「病」泛指疾病，確切地說指外感熱病。「脈弱」，是對脈緊而言，緊變緩相對地叫「脈弱」。從太陽病上篇「脈微弱，此無陽也，不可發汗」之文可以看出，脈微弱是脈由緊而變弱，反映了寒邪化熱而已入里。「無太陽柴胡證」，指既無太陽表證，也無小柴胡湯的半表半里證。「煩躁」，是里有熱；「心下鞕」，是胃脘部硬滿，乃陽明里實，胃氣不和之證。「至四五日」，煩躁心下硬滿仍不緩解，言外之意，當有不大便一證，若反不能食，腹滿疼痛拒按，脈沉緊，是燥屎已成，腑氣不通；今能食，心下硬而脈弱，說明陽明病勢輕淺，不耐峻下攻伐，只能「以小承氣湯少少與」，以微和胃氣。小承氣湯的服法是煮取一升二合，分溫二服。故「少少與」，則一次只服三五合，而不超過六合，以微和胃氣，使煩躁小安。若服藥後至六日仍不見大便，則須加大藥量，當「與承氣湯一升」（仍指小承氣湯），則大便可下。
至於對不大便六七日，小便少者，雖不能食，亦不能即斷為大承氣湯的可下之證。因為小便少，說明津液尚能還入胃中，故知大便「未定成鞕」，或「但初頭鞕，後必溏」。大便不硬，燥屎未成，則不可攻之。若誤用攻下之法，必傷脾胃之氣，以致運化失職，水谷不別而溏泄不止，故曰「攻之必溏」。「須小便利」，即待到小便數多而通利，方知津液偏滲而燥屎已經形成，此時才可予大承氣湯攻下。
以上諸條文，啟發醫者臨診時既要膽大，又要心細，特別是使用下法，何時峻下，何時和下，更要細心觀察鑑別，而一旦掌握了病情，就應不失時機地給予恰當治療。下面將要介紹的三條陽明急下證，後世稱「陽明三急下證」，就是在正確辨證的基礎上，謹守病機，採取積極主動的治療措施，用大承氣湯瀉下陽明燥熱，以存陰液於未亡的方法。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（265）
【解析】本條論述陽明燥熱下劫肝腎之陰的證候及急下存陰的意義。
「傷寒六七日」，言其發病過程已久。「目中不了了，睛不和」，是指肝腎之陰被燥熱劫奪的證候。「了了」，分明之意，「目中不了了」，即視物不分明，此為病人自覺症狀。「睛不和」，即兩目呆滯，瞳子不能瞬動，乃為他覺症狀。由於肝開竅於目，目得血而能視，肝陰被劫，不能上注於目，故視物不清。瞳子為腎所主，腎水不足，不能上注於睛，故致睛不調和。「目中不了了，睛不和」，本屬肝腎真陰虛損之證。但其人「大便難」而不通，身又有微熱，說明里熱深伏而腑氣不通，故曰「此為實也」。張仲景此處以「大便難」、「身微熱」，畫龍點睛地指出「目中不了了，睛不和」之證，緣於陽明燥熱之實。此時雖然只見大便難、身微熱，而不見典型的陽明里證和外證，（如潮熱、語、腹滿痛拒按、手足濈然汗出等）所以叫「無表里證」，但是「目中不了了，睛不和」的真陰欲竭之象已見。說明真陰危亡立待，症情危重，法當急下以存陰，而不能徘徊猶豫。
《傷寒論》總的治療法則是保胃氣，存津液。其中存津液有兩個方面的含義：一是發汗、吐、下是祛邪外出的方法，但在使用過程中，一定要注意祛邪而不傷正。太陽病汗法，有「遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓」的要求，就是為了保護陽氣、陰液不受損傷。二即用大承氣湯急下存陰，也是保存津液的一個方面。燥熱太甚，必然下劫肝腎之陰，要想保陰，必須急下，把腸中燥熱驅逐體外，才能保住下焦陰水不涸。可見存津液不僅是治療方法問題，也是治療的出發點和目的問題。因陽明燥熱而致陰精枯竭，正氣大傷，若能及時用大承氣湯攻下燥屎，猶如釜底抽薪，既能祛除邪氣，又保護了陰液，這就是急下存陰的方法及意義。
選《經方實驗錄》急下存陰醫案一則：
「予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發黃，胸不結，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼張，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥熱上沖，此陽明篇三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。於是遂書大承氣湯方與之：
大黃四錢，枳實三錢，川朴一錢，芒硝三錢。並囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上沖巔頂，故頭汗出，滿頭劇痛，神識不清，目不辨人，其勢危在頃刻。今一劑而下，亦如釜底抽薪，泄去胃熱，胃熱一平，則上沖燥氣因下無所繼，隨之俱下，故頭目清明，病遂霍然。非若有宿食積滯，腹脹而痛，壯熱語，必經數劑方能奏效，此緩急之所由分。是故無形之氣與有形之積，宜加辨別，方不致臨診茫然也。」
一般注家認為，目中不了了，睛不和，是燥熱灼傷肝腎之陰，陰精不能上注於目所致。但《經方實驗錄》作者曹家達卻認為是陽明燥熱之氣上沖頭目的結果，還指出頭痛與頭汗出，也與目中不了了、睛不和的病機一致，均是陽明燥熱上攻的反映。曹氏以燥熱上攻闡發了急下證的病機，並補充了急下證的脈證，對學習本條和指導臨床，很有參考價值。
陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（266）
【解析】本條論述陽明燥熱外逼，熱汗不已，治當急下存陰。
陽明病，這裡指胃家實證。發熱汗出是陽明里證反映於外的證候，且實熱不除，則發熱汗出不止。瀉下實熱，當用大承氣湯。對此證提出「急下」的關鍵在於「汗出多」。汗為人體五液之一，由津液所化生。汗出多，津液被耗而陰傷；陰傷則體內燥熱愈盛；燥熱愈盛，汗出亦愈多，從而形成發熱汗出有不盡不已之勢，不僅傷陽明胃液，而且又有內竭少陰真陰之慮。為此，張仲景提醒醫者，要「見微知著」，遇有熱汗不已者，亦當用大承氣湯釜底抽薪，急下以存陰。
程郊倩說：「發熱而復汗多，陽氣大蒸於外，慮陰液暴亡於中，雖無內實之兼證，宜急下之」。尤在涇又指出：「然必有實滿之證，而後可下，不然，則是陽明白虎湯證，宜清而不宜下矣」。程氏的「雖無內實之兼證」，言外之意「汗出多」即是內實之證，尤氏則更明確指出「必有實滿之證」。這就告訴我們，所以要用大承氣湯急下，還必須見陽明腑實之證，這一點是十分重要的。
發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（267）
【解析】本條論述發汗不解，化燥成實的急下存陰之法。
「發汗不解」，非指表不解，乃言其病未解。「腹滿痛」，則是里實之證。里實當下，但為何要急下？原因是本證病情變化迅速，燥熱邪氣囂張，如不以大承氣湯急下，則不足以遏其勢，而傷陰之弊在所難免。汗法本為太陽表證而設，若太陽病汗不得法，或陽明熱證誤用汗法，均可導致病不解。或為表邪迅速入里化熱成燥，或為陽明里熱不除，津傷化燥，從而形成陽明腑實證。本條「發汗不解」，迅即出現「腹滿痛」，足見燥熱盛實，傳變迅速，故當急下以存陰。若當下不下，坐誤時機，一旦循衣摸床、惕而不安、微喘直視等險證叢生，此時再行瀉下之法，恐為時已晚。因此提示醫生，要從疾病的發展趨勢中看到其後果，並善於抓住時機，及時採取緊急措施，運用恰當的治療方法，以達到祛邪扶正的目的。
以上三條，從不同角度舉例說明了急下救陰之法。孫思邈說：「膽欲大而心欲小，行欲方而智欲圓」，意思是說，醫生治病，不但要小心謹慎，也要有膽有略。張仲景在這一方面給後人作出了很好的示範。論中第264條的先與小承氣湯法，表現了他小心謹慎之至；而以上三條的急下存陰證治，又表現了他的膽量與魄力。只有將這種膽大與心小結合起來，才能做到既不保守而又不冒進。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（268）
【解析】本條論述腹滿不減當下的證治。
腹滿一證，論其標屬實，但究其本，則有虛實寒熱之異。《金匱要略》有「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實」，「腹滿時減，復如故，此為寒」的記載，對腹滿的寒熱虛實作了很好的鑑別。腹部屬太陰、陽明所主，腹部持續地脹滿而不減輕，或即使減輕一些，也微不足道，則屬陽明腑實而不是太陰脾虛。燥屎內結，腑氣不通必兼見大便不通，腹痛拒按等證，其治當用大承氣湯攻下。若腹滿時減，按之不痛，並見便溏瀉利等證，則屬太陰脾虛腹滿，當治以溫運之法。本條「腹滿不減，減不足言」，是為辨證眼目，但只憑此證還不能就用大承氣湯。應與前面諸條參合，方能全面掌握大承氣湯證的辨證要點。
陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也；負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（269）
【解析】本條論述陽明少陽合病的證治。
凡合病，多為邪氣較盛的問題。陽明主胃土，少陽為膽木。少陽與陽明、膽與胃，有木土相乘相剋的關係。胃主受納腐熟，膽主疏泄。胃腸的受納消化功能，要藉助膽的疏泄作用。今陽明少陽合病，邪熱盛實，影響胃腸的消化不良，則見下利。陽明之脈本應見實大，少陽之脈本應見弦。若陽明少陽合病下利見陽明實大脈象，是胃氣不衰，即為「不負」，其病易愈，故為「順也」；若見少陽弦脈，是胃氣衰，木來乘土，其病進而難愈，故「為負也」。「負者，失也」，言其正氣不足，胃氣衰敗。土虛木乘，是為賊邪，故曰「互相剋賊」也。以五行乘侮關係而論，凡屬相剋而致病者，均稱為「賊」。脈滑而數，滑主食，數主熱，為陽明有宿食的脈象。若脈不弦，說明木氣不盛，土不衰，故為順，其病易治，下之則愈，宜大承氣湯。
《傷寒論》中關於二陽合病而見下利的有三條，即第33條太陽與陽明合病自下利，由於病邪偏重於太陽之表，故用葛根湯治療；第180條太陽與少陽合病自下利，因病邪偏重於少陽半表半里，故治以黃芩湯；本條為陽明少陽合病見下利，是病邪偏重於陽明之里，所以治用大承氣湯。前後三條分析比較，則層次分明。本條之陽明少陽合病，因屬陽明有宿食內結，故其下利多屬熱結旁流，應伴有潮熱，腹滿疼痛，不欲食，惡聞食臭等證。
病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。（270）
【解析】本條論述陽明病的瘀血證治。
「病人無表里證」，是說既無頭項強痛而惡寒的太陽表證，也沒有語、腹滿疼痛的陽明里證。而只是發熱延續七八日不解，此時應當考慮邪熱在里的問題，雖脈見浮數，但因無表證，故為陽脈陽證而主熱，仍可用下法以瀉其熱。「假令已下」，脈浮已去而數脈不解，說明氣分之熱已除，而血分之熱仍在。一般地說，邪熱在於胃腸氣分，若傷津化燥而成為陽明燥實之證，則其人當不能食，而今卻消谷善飢，至六七日仍不大便，則更證明邪熱不在陽明氣分成為腑實，而是熱在血分，與血相搏結，為瘀血之證。其治當用抵當湯泄熱破瘀。
此之瘀血證，只概要提及發熱、脈數、不大便等臨床表現，而尚未能詳細具體地闡述其特點，參照前述有關抵當湯證條文，可知瘀血證之屎雖硬，卻大便反易，其色必黑。此類病證，用承氣湯多不能治癒，有時大便雖下，熱卻不解，脈數亦不除。並可伴見發狂、喜忘、脈沉結等證，此與陽明腑實不大便的可下之證，顯然有別。至於瘀血發熱臨床亦恆見之，故本文有其現實的意義。
若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。（271）
【解析】本條承上文，論述下後的又一變證。
若下後脈數不解，浮脈已去，也說明熱離氣分而入於血分。邪熱下迫，則下利不止；灼傷陰絡，迫血下行，則大便膿血。
陽明病屬於胃腸之病。陽明為多氣多血之經，邪熱傷於陽明，有在氣分和傷及血分的不同，陽明燥熱甚者，是為氣分證，如白虎湯、承氣湯證即是。傷及血分者，是血分證。又有瘀血與便膿血的不同，如上條和本條所述。
傷寒，發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。（272）
【解析】本條論述寒濕發黃證治。
本證見「身目為黃」，故屬黃疸。黃疸有陽黃、陰黃之分。陽黃是濕熱發黃，屬實證；陰黃是寒濕發黃，多本虛而標實。濕熱內蘊，熱不得越，濕不得泄，則可發陽黃。若得汗出，則可使濕熱泄越，而不能發黃。今「傷寒，發汗已，身目為黃」，說明其發黃的原因不在於濕熱而在於寒濕。寒濕在里，脾陽必虛，發汗則陽隨汗泄，使脾陽更虛。寒濕不運而內郁，影響肝膽疏泄不利，膽汁外溢，故發身黃。
陽黃與陰黃雖均為濕邪，但一為胃腑有熱，濕與熱合；一為脾臟有寒，濕與寒合，病機不同，治法迥異。陽黃即濕熱發黃為陽明有熱，其治可下；而陰黃即寒濕發黃為太陰脾寒，就不能用攻下之法，治當溫中散寒除濕。即所謂「以為不可下也，於寒濕中求之」。論中未提及具體治法，可考慮選用茵陳五苓散，若陽虛較甚者，可選用理中湯加茵陳，甚至選用四逆湯加茵陳。
本條側重於論述寒濕發黃的病因、病機，而其證候敘述不甚詳盡。從其病機推斷，並根據臨床所見，寒濕發黃一般多伴有脾虛寒濕之證，如畏寒、肢冷、大便溏薄、脈沉遲無力、舌胖而淡嫩等。而其黃色晦暗不澤，則又與濕熱發黃鮮明如橘子色明顯不同。下文即介紹濕熱發黃證治，可與本條對比鑑別。
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（273）
【解析】本條論述濕熱發黃熱結於里的證治。
本條應與第248條聯繫起來分析。第248條提到濕熱發黃，常見頭汗出，身無汗，小便不利，渴飲水漿等證，本條又在前證基礎上，補充了濕熱發黃的色澤及腹滿見證。濕熱發黃，屬陽黃，故黃色鮮明如「橘子色」，這也反映了熱大於濕的特點。濕熱鬱結在里，腸胃之氣壅滯不利，故腹微滿，或可見大便秘結不爽等證。治以茵陳蒿湯苦寒通泄，清熱利濕以退黃疸。
傷寒身黃髮熱者，梔子蘗皮湯主之。（274）
梔子蘗皮湯：
梔子一十五個 甘草一兩 黃蘗二兩
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
【解析】本條論述濕熱蘊郁三焦以致發黃的證治。
傷寒見身黃、發熱，是屬濕熱熏蒸的陽黃。不見惡寒，知邪不在表；不見腹脹滿，渴引水漿，知邪不在里。濕熱蘊郁三焦而不能泄越，當見頭汗出，身無汗，小便不利，心煩懊等證。治用梔子蘗皮湯清利三焦濕熱以退黃。
梔子蘗皮湯用梔子清熱利濕，梔子質輕，清利之中又有宣透作用，可通三焦、利小便，開濕熱凝結，還可除煩熱。黃蘗苦寒，清熱燥濕以堅陰。甘草炙用，和胃健脾，並制梔子、黃蘗苦寒傷胃之弊。梔子偏於清上焦，瀉心火；黃蘗偏於清下焦，瀉相火；甘草和中健脾益氣而扶中。三藥相伍，用於正氣偏衰、陰中有伏熱而黃疸日久不退的，效果很好。下面僅舉一個病例，說明本方的臨床應用。
患者為一個10歲男孩，患黃疸性肝炎，病已日久，黃疸指數一直很高。前醫曾用過茵陳蒿湯多劑，住院期間也多次用過茵陳、大黃等注射液，效均不佳。症見身目黃染、心煩、便溏，兩足發熱，睡覺時常伸到被外，舌苔黃。遂投梔子蘗皮湯治之，不數劑則黃退而諸證漸愈。此案說明，凡濕熱發黃，用茵陳蒿湯後，黃仍不退，但正氣業已漸耗，脾胃之氣受損，陰分尚有伏熱，如見手足心熱、五心煩熱等證，用本方治療很是適宜。有的注家認為，本方不該用甘草而應當用茵陳。其實不然，應該說本方妙就妙在用甘草以扶正氣的治法。
傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（275）
麻黃連軺赤小豆湯方：
麻黃二兩，去節 赤小豆一升 連軺二兩，連翹根也 杏仁四十個，去皮尖 大棗十二枚 生梓白皮一升 生薑二兩，切 甘草二兩，炙
已上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。
【解析】本條論述濕熱發黃而兼表證的治法。
本條敘述過簡，當以方測證而補其缺。「傷寒瘀熱在里」，言外有寒邪束表，內有濕熱蘊郁的意思。表邪不解，使濕熱之邪難以外越；濕熱內蘊，又阻礙表邪之外解，從而形成了表閉而濕熱蘊郁發黃的證候。「身必發黃」，即是指「瘀熱在里」熏蒸於外的必然結果。表邪不解，應見發熱、惡寒、無汗、頭身疼痛、脈浮、身癢等證。濕熱在里，心煩懊、小便不利等證也在所必見。本證當治以宣散表邪，清利濕熱之法，用麻黃連軺赤小豆湯。
麻黃連軺赤小豆湯以麻黃、杏仁、生薑，宣散表邪，以解陽郁之熱，兼宣肺利水濕之氣。赤小豆清熱利濕，兼以活血，善治瘀熱。生梓白皮苦寒，亦能清熱利濕，若無此藥，可用桑白皮或茵陳代。連軺即連翹根，亦可用連翹代，可清透邪熱之結。甘草、大棗健脾和中，以顧後天之本。潦水即地上所積雨水，古人稱「無根之水」，因其無根味薄，故不助濕氣。
本方外能解表散熱，內能清熱利濕解毒，開鬼門，潔淨腑兼而有之，因此用於治療濕熱鬱結發黃而表邪不解者，效果甚好。現用於治療急性黃疸初起，多能取效。同時還可治療濕熱蘊郁所致的其他疾患，如蕁麻疹，皮膚瘙癢症等。
以上介紹了陽明濕熱發黃的三種證治，即濕熱偏結於里，見內實腹滿、不大便者，用茵陳蒿湯；偏結於表，兼見寒熱、身疼等表證者，用麻黃連軺赤小豆湯；濕熱郁阻三焦，不表不里，只見身黃髮熱者，用梔子蘗皮湯。
【小結】
本篇原文共88條。前11條首先圍繞「胃家實」提出了陽明病的病因、病機及主要脈證。隨後便用對照比較的方法提出了陽明胃陽不足的寒濕證；陽明之熱與太陰之濕相合的濕熱發黃證，以與陽明燥熱實證互相鑑別。此後又論及陽明可下與不可下的辨證和陽明病的預後問題。在辨證論治的諸條文中，又論述了風寒之邪傷陽明經表的桂枝湯、麻黃湯的可汗之證；經熱作衄證；脘熱作煩證；以及熱在上焦的梔子豉湯證；熱在中焦的白虎加人參湯證；熱在下焦的豬苓湯證。在陽明病的可下諸證中，又依腑實的程度不同，分別論述了大承氣湯證、小承氣湯證、調胃承氣湯證，以及脾約證、導下證等。其中還夾敘了陽明虛寒的吳茱萸湯證，和少陽三焦樞機不利、大便不下的小柴胡湯證，以增強辨證論治的效果。其後又論及濕熱發黃證治及陽明蓄血的證治。全篇雖以論述陽明里實熱證治為主，但由表及里、由寒及熱、由燥及濕、由實及虛、由氣及血，充分體現了辨證論治的精神和辯證思想的運用。