傷寒論詮解 · 辨太陽病脈證並治法下
【概說】
下篇內容，承續於中篇而與之有機聯繫。前已講述梔子豉湯證，是太陽表熱內傳於胸，僅為火郁而無痰水等有形之邪，故謂之「虛煩」。下篇之始，即論結胸證，它的成因，也是太陽邪熱內陷於胸，甚或由胸傳至心下，屬內陷之邪與痰水互相凝結而成的一種病證。結胸有不同類型，因其病勢有淺深之分，病位有上下之別，病性有寒熱之異，故有大結胸、小結胸、熱實結胸、寒實結胸之名，此為下篇主要內容之一。其二，還介紹一些結胸的類證，即類似結胸而實非結胸，如髒結、太少並病、熱入血室等證，都有「如結胸狀」的表現，故列於其後，以作互相對比、鑑別，從而擴大辨證論治的範圍。其三，繼結胸證治之後，又論由於誤下，損傷中焦脾胃之氣，致使陰陽升降發生紊亂，因而形成心下痞證。有關心下痞的證治，亦是本篇重要內容之一，它列於結胸之後，則有虛實對比之義。其四，太陽之邪不解，從陽化熱，內傳陽明，從而引出邪熱瀰漫充斥表里內外，然尚未燥結成實的白虎湯和白虎加人參湯證。在中篇論述了太陽之邪傳少陽的證治，本篇又論述了太陽之邪內傳陽明的證治，從而說明太陽之邪既可傳少陽，也可傳陽明，並無固定規律可循，臨床應當憑脈證進行辨識。
問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。（136）
【解析】本條採用問答形式，通過結胸與藏結主要脈證的對比，來闡明何謂結胸，何謂髒結，以及兩者的鑑別要點。
結胸與髒結，雖都有相類似的心下硬滿疼痛的症狀，但其病機有陰陽寒熱的不同，其脈象和其他證候也有所區別。從病機來看，結胸是陽熱與痰水凝結於胸中，雖以胸中為主，但有時病位較廣，可涉及腹部，其病性屬陽、屬實，為實熱證。髒結多為髒虛陽衰，復被陰寒所凝，其病位在髒，其病性屬陰、屬虛，為虛寒證。再看脈象，結胸是寸脈浮，關脈沉。寸脈浮是言其病之來路，即太陽表邪誤下之後，由表經胸入里而與痰水相結；關脈沉，是為里有水之徵。髒結是寸脈浮，關脈小細沉緊，因其病之來路也是太陽誤下，故寸脈浮，證屬髒虛，所以關脈小細，而沉緊則主寒邪凝結之象，即髒氣虛而寒氣結的病變，故名曰髒結。症狀對比：結胸為熱實之邪壅於內，故多不能食，而大便秘結；髒結是寒結於髒，胃腑無實邪壅滯，故飲食如故。然而，髒為寒結，脾陽不運，水谷不別，所以還有時時下利之證。如果察舌苔，二證也不相同：結胸舌苔雖未明言，但據證推理，其苔多為黃燥；髒結舌苔白滑，反映陽氣虛衰而寒凝不化，證屬正虛邪實。由於寒結之實非攻不去，而髒氣之虛又不能攻，故為「難治」之證。但難治不等於不治，臨床猶可採用溫化寒結之法。
本條雖以結胸與髒結並列而論，但作者寫髒結的意義在於烘托突出結胸的辨證，這是「假賓定主」的筆法。通過對結胸、髒結二者的脈證對比，以加強辨證認識，且寓有舉一反三之妙義。
通過對《傷寒論》的學習，可以看出張仲景的文章格式有三種不同體例：一是條文式；二是四言訣式；三是問答式。以上三種體例皆為漢時所習用。可見張仲景不僅醫術精深，而且也很會寫文章，可謂文以載道而醫文並茂。
藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（137）
【解析】本條承上文，補述髒結的症狀和治禁。
髒結與結胸不同，「藏結無陽證」，即無發熱惡寒的太陽表證；「不往來寒熱」，是說無少陽證；「其人反靜」，謂無陽明病的煩躁證。因邪熱在里屬陽明證者，必見煩躁，而今其人神情安靜，故邪不在陽明。既然三陽經證候俱無，就排除了病在六腑而發於陽的問題。髒結是陰證，是髒虛陽衰，陰寒凝結之證，故見陽虛津液不化「舌上胎滑」之象。上條曰「難治」，本條曰「不可攻」，正因其邪實而又不可攻，故謂之難治。
此證仲景未出方治，有的注家提出用理中湯加枳實，以理中湯溫補中陽，以枳實破氣散結，可資參考。
病發於陽而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。（138）
【解析】本條論述結胸與痞證的成因。
「病發於陽」，是病發於陽經。據「發熱惡寒者，發於陽也」之文意，可知病發於陽即指太陽而言。邪在太陽而反下之，造成表邪入里而變熱，邪熱與痰水相結於胸，故成結胸證。
「病發於陰」，即病發於里，里證有可下的，也有不可下的，如陽明燥熱里實證則可下，若是中寒里虛證則不可下。若不可下而誤下，必傷脾胃之氣，使之陰陽不和，升降失調，氣機痞塞，故作心下痞證。如「太陰之為病……若下之，必胸下結鞕」，即言太陰脾胃虛寒證，是病發於陰，誤下之後，可發生胸下痞硬。又如少陽病的小柴胡湯證，雖是陽經病，但它屬半表半里證，已有里證的成分在內，故誤下之後，也可出現痞證。
夫結胸言「熱入」，是指誤下後表熱內陷；痞證則不言「熱入」，是因其本是里證而無外邪之故。「所以成結胸者，以下之太早故也」，為自注之文，是說結胸證雖應瀉下，但不可下之太早，邪猶在表而過早攻下，反致邪陷熱入而續髮結胸。至於痞證本屬里虛，終無可下之理，故也談不到下之遲早了。
以上三條簡要介紹了結胸、髒結、心下痞的成因和主要脈證，對以下諸條有著指導意義，其詳細證治，則見於以下諸條。
結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方。（139）
大陷胸丸方：
大黃半斤 葶藶半升，熬 芒硝半升 杏人半升，去皮尖，熬黑
上四味，搗篩二味，內杏人、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。
【解析】本條論述結胸證而病位偏於上的證治。
凡結胸證，必心下硬滿疼痛。此言「項亦強，如柔痓狀」，痓，同痙。痙病其中有汗者稱柔痙，無汗者稱剛痙。據此可知，本條所言之結胸證，除有心下硬滿疼痛之外，尚有頸項強直、能仰不能俯、汗出等類似柔痙的臨床表現。此為熱與水結而病位偏高，邪結高位，項部經脈受阻，津液不布，經脈失其所養，故出現項強如柔痙的樣子。由於在里之水熱蒸騰，且陽氣內陷而不能外密，故見汗出。治用大陷胸丸攻下水熱之結。水熱去，心下硬滿疼痛等證自可消除；津液通達，水精四布，則項亦不強而轉柔和。故曰「下之則和」，宜用大陷胸丸。
大黃、芒硝、甘遂三藥相伍，名為大陷胸湯。今變湯為丸，又加葶藶、杏仁、白蜜叫大陷胸丸。方中大黃、芒硝、甘遂合用，相輔相成，既可攻瀉邪熱之錮堅，又能蕩滌積聚之痰水，此為本方之主要藥物。因本證之邪結不僅在於心下，而且包括胸膈，甚至上及項背，以致出現胸脅硬滿疼痛、短氣喘促等肺氣不利的證候，故加用葶藶以瀉肺，杏仁以利肺，務使肺氣開豁疏利，水之上源宣達暢通，其凝結於高位的水熱之邪，必將隨之而下，而蕩滌無餘。本方藥雖峻利，但由於採用煮丸之法，硝、黃、葶、杏四藥合研，僅取如彈丸一枚，用量不大，且方中有白蜜，味甘而緩，使瀉下之力，留於上焦，緩緩發揮作用，不致因下之過猛、過急，而有遺邪於上的弊端，因此，本方可謂峻藥緩行、以攻為和的代表方劑。所以方後注云：藥後「一宿乃下」，與大陷胸湯之「得快利」相較，顯然丸緩而湯峻。方名「陷胸」者，是因為胸為高位，有邪當陷下以平之。
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（140）
【解析】本條論述結胸證脈浮大者不可下。
結胸證，脈見浮大，脈浮為表邪未全入里；脈大，是里未成實。此時雖有心下硬滿疼痛，但由於脈不沉緊為脈證不符，故不可用大陷胸湯攻下。若誤下之，必傷里氣，反引邪入里。正氣先衰，邪氣復結，正虛邪實，攻補兩難，預後不佳。若結胸證脈見浮大無力，則更屬正虛邪實之候，不顧正虛而妄下，犯虛虛之戒，可使正氣亡脫，故曰「下之則死」。結胸證不可不下，然亦不可下之過早，下之過早則預後不良。
結胸證悉具，煩躁者，亦死。（141）
【解析】本條承上文論述結胸證當下不下而見煩躁的危候。
「結胸證悉具」，是謂結胸諸脈證皆已具備，如心下或從心下至少腹硬滿而痛不可近，短氣煩躁，心中懊，脈沉實等證，此時當急用大陷胸湯，因勢利導，泄熱逐水則愈。若在這種情況下，醫生畏首畏尾，不能果斷地採用瀉下之法，致使病程遷延，邪氣錮結更深，正氣削弱益虛，在邪盛正衰之時出現煩躁，則屬於真氣散亂、正不勝邪的一種危候，與陽熱內盛而致的煩躁根本不同，故預後多為兇險。由於上條有「下之則死」，本條承接上條，故有「亦死」之言。但在今天的醫療條件下，積極救治，也並非都會死亡。
以上兩條，皆論結胸證之預後，前後聯繫體會，其義更備。前者是失於孟浪，不應下而下，下之過早；後者是過於謹慎，應下而未下，治不及時。一為誤治，一為失治，然後果不良則一。因此，學習這兩條，應從中吸取教益，臨診治病應密切觀察病情，抓住治療時機，才能取得滿意療效而不致發生誤治、失治的問題。
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。（142）
大陷胸湯方：
大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
【解析】本條論述誤下太陽而成結胸或發黃的變證。
本條分三段解釋。第一段，從「太陽病」至「表未解也」，講的是從脈證分析而知表邪未解；第二段，從「醫反下之」至「大陷胸湯主之」，論誤下後形成大結胸的證治；第三段，從「若不結胸」至全文結束，論誤下後形成濕熱發黃的變證。
「太陽病，脈浮而動數」，脈動，在這裡不是指「動」脈，而是指脈搏躁動的意思，也就是其脈浮而躁動數急。浮主風邪在表，動數主熱，肌表有風熱之邪，身體必有所疼痛，故云「動則為痛」。數脈雖主熱，但其熱並未與體內有形之實邪相結，故謂「數則為虛」，可見這裡的「虛」，並非正虛之「虛」，乃是里無實邪之意；「頭痛發熱」，是屬表證，但見「微盜汗出」，則反映陽熱之邪較盛，且有入里的趨勢。因為寐則衛氣行於陰，陰者里也，衛氣行於里而使里熱外蒸，表氣不固，則盜汗出；此時若表邪已盡入於里，則惡寒必罷，今仍頭痛發熱而反惡寒，則說明「表未解也」。既是表未解，雖有里實之熱亦不可下，故「下之」曰「反」。如醫反用下法，則使邪氣內陷，結於胸膈，故脈由動數變為遲緩。喻嘉言說，遲「有結而難開之象」，所以脈遲是邪氣凝結的反映。邪陷入里，正氣與之拒抗相爭，故「膈內拒痛」。胃氣因誤下而虛，邪氣乘正虛而動犯胸膈，是謂「胃中空虛，客氣動膈」。胸為氣海，受邪則氣機受阻，故見「短氣」。胸為陽位，心居其中，邪熱內擾，故煩躁而至懊，以上諸證，皆是陽熱內陷與痰水相結而致結胸的病變反映。而「心下因鞕」，則知結胸主證已備，故當以大陷胸湯泄熱逐水。
亦有雖經誤下而不成結胸，導致濕熱鬱蒸者，則是另一種病變機轉。熱為陽邪，欲外越而從汗出，但因濕之黏膩糾纏而不得宣洩，故「但頭汗出，余處無汗，劑頸而還」；濕為陰邪，欲下泄而從小便出，但又被熱邪牽引而不能下行，故小便不利。熱不得越，濕不得泄，互結蘊蒸，故身必發黃。治當清熱利濕，方如茵陳蒿湯或茵陳五苓散等，均可酌情選用。
大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三藥組成，其主要功用已如前述。甘遂為瀉水逐飲之峻藥，尤善於瀉胸腹之積水；大黃、芒硝泄熱盪實，軟堅破結。三藥為泄熱逐水之峻劑，可使大量水液從大便瀉下。但因甘遂有毒，瀉下峻猛，故應中病即止，不可過服。方後注云「得快利，止後服」，即是此意。由於甘遂的瀉下有效成分難溶於水，故作湯劑水煎服時效力較差。本方雖用湯劑，但甘遂用末沖服，這一特定要求，發揮了甘遂的藥效，應予注意。甘遂的用量，本書為一錢，因漢時有銖制而無錢制，應以趙本、醫統本之「一錢匕」為準。今可酌用1克左右為宜。
傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（143）
【解析】本條承上文仍論大結胸的證治。
結胸證有三個主要症狀，即本條所云：脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，概括稱之為「結胸三證」，猶如「麻黃八證」一樣，是臨床辨證的要點。
傷寒時過六七日，雖未經誤下，但治不及時，以致表邪內傳入胸，形成「結胸熱實」。「結胸」是言其病證，「熱實」是言其病性，即熱與水結，其病性屬熱、屬實。驗之脈診，見沉而緊，沉脈候里且主水，緊脈為實又主痛，皆是熱實結胸當見之脈。患者自覺心下疼痛，觸按其病位，則有「石鞕」之感。石硬者，雖寓有誇張之意，但實指其上腹部腹肌緊張堅硬，其疼痛拒按自在言外。這一症狀，常見於上腹部急性局限性腹膜炎的患者。以上的結胸主脈主證既具，則大陷胸湯勢在必用。
通過學習本條「按之石鞕」一語，提醒醫者臨床凡診治腹部疾患，包括現代醫學所稱急腹症在內，必須進行腹診，親手切按，以別病證。張仲景的《傷寒論》是比較重視腹診的，如所云「繞臍痛」，「心下痞鞕」，「痛不可近」等，皆是由切按而得知。這是祖國醫學傳統的診查病證的方法之一，應當注意繼承運用，不可輕視忽略。
傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（144）
【解析】本條論述大柴胡湯證與大陷胸湯證的鑑別要點。
傷寒十餘日不愈，表邪已化熱入里，熱結在里，必有大便不通等證，此為陽明胃家實之見證。但又見往來寒熱之少陽證，則病屬陽明熱結而兼病少陽不和，也即少陽陽明俱病。其治當用大柴胡湯瀉下陽明、和解少陽而二經同治。
據理推測，上證既是陽明熱結在里，可能見有心下痞滿而痛；少陽受邪，樞機不利，可能見有胸脅苦滿等證。因以上證候有類似結胸之處，故當認真加以鑑別。「但結胸無大熱者」，是謂結胸因熱與水結，水中有熱，雖可有發熱現象，但既不同少陽證的往來寒熱，也沒有陽明證的大熱。大柴胡湯證是熱與氣結於胃腸，雖可有心下痞滿而痛，但按之不硬；而結胸證則是熱與水結於胸脅，故既有心下疼痛，又見按之石硬。因其熱在水中而被郁遏，不能向外透越，故僅見頭微汗出，而周身無汗，此亦是水熱結胸的特徵之一。論治無疑當用大陷胸湯泄熱逐水破結。
總之，大柴胡湯證與大結胸證確有類似的臨床表現，辨證時可從其熱型、疼痛性質，以及腹診等方面，進行鑑別比較。
太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（145）
【解析】本條論述熱實結胸兼陽明胃家實的證治。
太陽病重發汗，傷其津液，而復下之，邪熱內陷入里。津傷胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又見日晡所小有潮熱，此乃陽明胃家實之證。至於「從心下至少腹，鞕滿而痛，不可近」之證，一方面是言其病變範圍廣；另一方面是言其既有脹滿疼痛的自覺症狀，又有按之石硬的他覺見證；不可近者，謂其腹痛為甚，拒絕旁人近前觸按，很類似現今所謂瀰漫性腹膜炎的腹膜刺激征。這顯系誤下邪陷，邪熱入里與胸腹間的痰水凝結而形成的大結胸證。因此本證屬熱實結胸兼陽明腑實。結胸與腑實孰輕孰重，孰急孰緩？當從證候分析：其腹痛範圍從心下至少腹，較之陽明腑實的繞臍痛為廣；其腹痛性質硬滿而痛不可近，較之陽明痞滿而痛的病情更重。再者，其熱型是「小有潮熱」，猶不及陽明的壯盛之勢。由此可見，本證結胸重而急，腑實輕而緩。
《經方實驗錄》作者曹家達對仲景學說深有研究。是書載一案：某大結胸患者，自以為陽明證，服用大承氣湯，藥後大便瀉下，胸腹稍暢。但次日證情如故，仍覺脘腹硬痛，又以為藥不勝病，復進承氣數劑，元氣頓傷，反無效應。後經仔細一辨，證屬結胸而兼陽明，改用大陷胸湯而愈。因承氣湯僅能瀉下陽明之燥熱，而並無驅逐水邪之能，若用於大結胸兼陽明腑實證，雖腸胃之燥熱可下，但胸腹間水熱之邪難除，故非其治也。而用大陷胸湯既可攻水熱之結，又兼下陽明之燥，一舉兩得，施於本證，最為的當，更何況本證結胸證重而腑實證輕，因此大陷胸湯更是在所必用。
以上數條，都是論述大結胸的證治。所謂大結胸，是與下文的小結胸證相對而言的。臨床辨大結胸，當抓住以下幾個特徵：一是其脈沉緊有力；二是其病證有硬滿疼痛按之石硬之感，且病變範圍可由胸至腹而比較廣泛，程度嚴重，亦多兼有大便閉結。同時由於病位的不同，大結胸證又有病勢偏於上、偏於中、偏於下的區別。如第139條的大陷胸丸證，「結胸者，項亦強」，是邪結在上之高位；第143條的結胸三證，「心下痛，按之石鞕」，是邪結於中；本條結胸證兼陽明，「從心下至少腹，鞕滿而痛，不可近」，病變之廣已下及少腹。
昔日曾治一李姓女孩，15歲，患高熱，周身不適與頭痛等證，五六日後，突然發生胸腹疼痛，下午發燒更甚。經某醫院診斷為急性腹膜炎，並令其住院治療。其父因經濟關係，乃轉請中醫診治。診其脈緊而搏，舌苔黃厚，大便從發病至今未解，小便紅赤澀少，不欲飲食，時有語，皮膚亢熱，腹肌板硬拒按。此外感邪熱內陷，同水飲相搏，為大結胸證，脈證皆符，當急下之。乃疏大黃、芒硝各6克，冬瓜子、薏米各15克，甘遂末1克（另包）。先煎大黃等藥，湯成，內入芒硝火上烊化，再下甘遂末和勻，分二次服。藥後約一時許，即瀉下，但不甚快，又將第二服分其半與之。服後不久，大便暢行，水與大便齊下，約半痰盂，患兒脘腹疼痛頓減，隨之腹肌變軟，熱漸退，胃納亦開，乃令糜粥自養而愈。
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（146）
小陷胸湯方：
黃連一兩 半夏半升，洗 栝蔞實大者一個
上三味，以水六升，先煮栝蔞取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
【解析】本條論述小結胸的證治。
小結胸的特點是病位「正在心下」，較大結胸之「從心下至少腹」為小，病位也局限，一般不向上下延展。證見「按之則痛」，遠不及大結胸證的「鞕滿而痛，不可近者」之重，且言外之意是如果不按則不痛。不過在臨床上也有不按亦痛的情況，只是痛勢稍輕而已。其脈見浮滑，浮者為有熱且淺，滑者是有痰且結，正是痰熱相結而部位較淺的脈象反映，這和大結胸證因水熱相結部位深廣而出現的沉緊之脈自不相同。小結胸證，治用小陷胸湯清熱化痰開結。
小陷胸湯亦由三味藥組成，但藥力比大陷胸湯為小、為緩。用黃連清泄心下之熱結，則輕於大黃之泄熱破結；用半夏化痰去飲，則緩於甘遂之滌痰逐水；用栝蔞實甘寒滑利，清熱滌痰，開結潤便，則遜於芒硝之咸寒軟堅、瀉實破結。此三藥性緩而劑輕，遠不如大陷胸湯之峻，故稱為小陷胸湯。
方用「栝蔞實大者一個」，約合今之60克。當剪成條而先煮，然後再納諸藥入煎。因本證屬痰熱凝結，方用黃連以清之，半夏以散之，栝蔞以利之，故服湯後，熱除痰去，多見大便排出黃色黏液，其病往往隨之而愈。
栝蔞一藥，不僅能清熱滌痰，而且還有活血化瘀、通痹止痛的作用。《傷寒論》與《金匱要略》二書中所用栝蔞之方，都含有止痛之效應。除本方治心下按之則痛外，尚有栝蔞薤白半夏湯類諸方，主治胸痹疼痛，不用桃仁、紅花活血化瘀，而僅用栝蔞等藥便可止痛，可見其確有化瘀止痛之效。近年有用小陷胸湯治療證屬痰熱凝結、脈絡瘀滯的心血管病，每每可收到滿意的療效。然而今醫之治，一見心胸疼痛疾患，開手便用紅花、桃仁、丹參、赤芍之類，對栝蔞棄而不用，可算是臨床一大損失，實不知仲景昔日用栝蔞治胸痹勝紅花之奧義。有一經驗方，主治乳癰而紅腫熱痛、寒熱陣作者，即以栝蔞重用，療效甚佳。方為：大栝蔞1枚，酒當歸15克，萱草、甘草各10克，白芷6克，乳香、沒藥各3克，黃酒與水各半煎服。
小陷胸湯驗案頗多，選錄二例如下：
一老年婦人，五十餘歲，正在心下胃脘部疼痛，且痛時有包塊鼓起，形如饅頭之半，心疑為癌患而甚畏懼，即往醫院欲作鋇透。在等待作鋇透期間，因疼痛加劇不可忍耐，而請中醫診治。脈見弦滑，舌質偏紅，苔黃不甚厚，胃脘雖痛但按之不硬，大便不爽，遂辨為小結胸證。服小陷胸湯二劑後，大便瀉下黃涎甚多，痛止而包塊消失。後做X線鋇餐透視，查無異常。
某燕姓幹部，昌黎縣人，久患肺心病，心功能不全，每日靠強心藥物維持，但仍喘促不得臥。綜合其脈證，辨為痰熱互結之小結胸證，遂試用本方。三劑後大便通暢，證情好轉。
太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。（147）
【解析】本條論述素有水飲的太陽病，誤下以後變成結胸或協熱利的證候。
太陽病僅二三日，出現不能臥，但欲起的證候，可知其人「心下必結」。因心下邪氣結滯者，往往臥則氣痞益甚，而起立活動則稍有緩解。本病一是有太陽未解之表證；二是有邪結心下之里證。此時察之於脈，已由太陽表證本來的浮緊之脈而微微變弱，即「緊」象已減，顯示寒邪有化熱入里之趨勢。其「心下必結」之里證，是因為「此本有寒分也」。寒分，指水飲之邪。可見其人既外有表邪欲化熱，又內有水飲之宿疾。治當解表化飲為宜，而反誤用瀉下之法，則引邪入里，其病情發展可能有兩種轉歸：或是邪結於上；或是邪注於下。若邪結於上，下利自止，太陽邪熱因誤下而內陷，與水飲凝結，故「必作結胸」；若邪熱下注，則病至四日，仍見下利不止，這種協同表邪而下利的，則叫做「協熱利」。
本條文義有二：一是說明有的結胸證的形成是「本有寒分」，即素有水飲，當誤下之後，邪熱與之相結，這與前述諸條結胸證的病因病機略有不同，可以互相補充。二是告誡醫者，雖已有「心下必結」之見證，但表邪未解者，不可下之過早，早下可使邪熱內陷而形成各種變證。
太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。（148）
【解析】本條論述太陽病誤下後，以脈測證的分析方法。
以脈測證與以脈定證不同。以脈測證，是根據脈象推測證候，如本條內容即是。以脈定證，是在具備一定症狀的前提下，最後通過脈診，以決定其屬於何種病證。如已有發熱、汗出、惡風等證，再切其脈若見浮緩，便可斷為太陽中風的桂枝湯證。不但如此，臨床辨證中，還有舍證以從脈的情況，這更體現了脈診的重要性。
本條文眾釋紛紜，頗難理解，若照原文解析，不僅義不連貫，則多有牽強之處。《醫宗金鑒》認為原條文有錯簡而稍作修改，似乎比其他的注釋較合情理，故從其說而作註解。原文的「其脈促」可改為「其脈浮」；「脈浮者」改為「脈促」；「脈緊者」則改為「脈細數」；「脈細數者」可改為「脈緊」；「脈浮滑者」則改為「脈滑數」。
太陽表證誤下之後，可設想有以下諸般變證：若其脈浮，是邪仍在表而未入里，故不作結胸，因表邪已微，病有欲解之勢，所以說「此為欲解也」；若脈促者，是為陽熱過盛，邪欲入里而有結滯之象，故「必結胸也」；若脈見細數，是陰傷而有虛熱，故「必咽痛」；脈弦，為少陽之脈，少陽經氣不和，所以見「兩脅拘急」；緊脈主寒，脈緊說明太陽表寒未解，故原有的頭痛未能得止；沉脈主里，脈沉緊，說明里有寒，胃氣受寒而上逆，故「必欲嘔」；沉脈候里，滑脈主熱，脈沉滑反映表邪誤下內陷而化熱，熱迫大腸，故作「協熱利」；脈滑數，亦為里有邪熱，熱傷陰絡，故大便下血。
本條文只求理解其主要精神，臨床辨證時切不可拘泥搬套。憑脈辨證，固然是一個重要環節，但更為重要的還是應脈證合參，全面分析。
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（149）
文蛤散方：
文蛤五兩
上一味為散，以沸湯和一錢匕服，湯用五合。
白散方：
桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 貝母三分
上三味為末，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自復者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。
【解析】本條通過水結於表，與水結於里的結胸證相對比，寒實結胸與熱實結胸相對比，以體現水結有表、里、寒、熱不同的證型。
原文的「小陷胸湯」和「亦可服」；白散方下的方後注文「身熱，皮粟不解」以次的文字，均屬衍文，當刪。本條重點介紹文蛤散和三物白散兩個方證，下面分作兩段解析，先講文蛤散證：「病在陽」，即病在表，當用汗法解表，而「反以冷水潠之，若灌之」，潠，為以冷水噴淋；灌，為以冷水澆浴，皆是古代物理降溫退熱之法。然施於太陽表證，則為治不順理。其結果是身熱可能暫時稍退，但陽郁之熱不能宣散，故「彌更益煩」。彌、更、益三字皆是「更加」之意。煩者，熱也，即發熱反比以前更重。由於陽熱被冷水閉郁，皮毛腠理收斂，寒凝於外，熱郁於內，故肌膚上起如粟粒狀的「雞皮疙瘩」。同時可有發熱、無汗、身體酸痛等見證。因寒凝熱閉，太陽的體表津液得不到宣通，則熱與水結於太陽之表，因尚未入里，故雖口渴但又不願喝水。治用文蛤散，既可清在表的陽郁之熱，又能行皮下之水結。若服藥後病不愈，而又見煩渴、小便不利等蓄水證，則當用五苓散解表以利水。
對於文蛤散，一部分注家認為即是原文所載之方，而柯韻伯等人則認為是《金匱要略》文蛤湯（即麻黃杏仁甘草石膏湯加文蛤、生薑、大棗）之誤。鑒於本條屬一證二方之法，猶如前述之先用小建中湯，後用小柴胡湯之例，因證有一輕一重，方亦有一大一小，故本證之治仍以一味文蛤散為宜。
文蛤即海蛤之有紋理者，其性咸寒，上能清肺化痰而治咳逆上氣，下能利小便而治水氣浮腫。本證為水熱之邪閉郁體表，故用之既清在表之熱，又行皮下之水。
下邊再論寒實結胸的證治：
「寒實」，是指水寒氣冷所凝結的痰飲之邪的實證，這種寒性痰飲內結於心胸，心胸陽氣受阻，則可出現硬滿而痛，甚或見氣喘咳逆等證，故謂之「寒實結胸」。因其無發熱、煩渴、苔黃燥等熱證，故與熱實結胸證不同。但寒實結胸屬於實證，所以脈沉緊有力，且有大便不通等一派實證的表現。治用三物白散散寒逐飲，除痰開結，以溫下寒實之邪。
白散由桔梗、巴豆、貝母三藥組成，因其藥色白，故又稱「三物白散」。巴豆辛熱有毒，能攻逐寒性水飲痰濕之凝結，其力十分峻猛，故一定要經炮製後方可入藥；貝母消痰開結；桔梗開提肺氣，既可開肺散結祛痰，又可使藥力作用於上。三藥並用，可將寒飲痰水一舉排出，故服本方後，可見或吐或下，或吐下交作的反應。因本方藥性峻猛，故用白飲和服，既能和養胃氣，又可稍制巴豆之毒性。本方屬溫下寒實之劑，故欲加強其瀉下作用，可進熱粥以助藥力；如腹瀉太甚，又可進冷粥以抑制其瀉下作用，用粥也取其有保胃氣作用。所用劑量「強人半錢」，應依趙本、醫統本改為「半錢匕」為是。體質壯實者，今可服至1克左右，對體質弱者，則當酌減其量，以免瀉下傷正。
太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則語。脈弦，五六日，語不止，當刺期門。（150）
【解析】本條論述太少並病類似結胸的證治。
先病太陽，後病少陽，太少俱病而有先後次第之分，謂之太少並病。頭項強痛，是屬太陽表證；頭目眩冒則為少陽病變。少陽之氣疏泄不利，故心下痞塞硬滿，有時鬱結較甚者，還可發生疼痛，則猶如結胸之狀。證屬太少並病，當刺大椎、肺俞兩穴以解太陽之邪；刺肝俞以解少陽之邪。切勿僅以頭項強痛而用發汗之法，因少陽有禁汗之制，若誤汗，則既傷胃中津液，又使少陽之邪熱乘於胃。胃燥不和，故發生語。「脈弦」，為少陽之脈，病經五六日，又見語者，是見陽明證候。但因脈弦反映少陽之邪仍未解，故雖有陽明里證，亦不可下，因少陽也有禁下之制。所以治用刺期門之法，以瀉肝膽之熱，俾少陽熱除，則胃熱多能透達，而語自止，此亦為治病求本之法。
婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。（151）
【解析】本條論述婦人經水適來而熱入血室如結胸狀的證治。
「得之七八日」一句，移至「經水適來」之前較為合適。婦人中風，發熱惡寒，時至七八日，經水適來，或按期或不按期而至，此時血室空虛，表邪常可乘虛而入。邪內入則表證解，故熱退身涼而脈遲。脈遲，說明氣血澀滯，邪有所結。又見胸脅下滿甚或疼痛，猶如結胸狀，並作語，此即為熱入血室之證。關於血室的實質，歷來爭議頗多，當以「胞宮」之說為妥。因胞宮與肝經密切聯繫，胞宮受邪熱所侵，必影響肝膽之氣疏泄不利，故胸脅下滿如結胸狀，這是血病及氣的表現。諸血者皆屬於心，血分有熱，血熱上擾心神，故見語。此處語與陽明燥熱證之語病機不同。因肝藏血而主疏泄，與胞宮有內在的聯繫，故通過針刺以瀉肝膽邪熱，則胞宮血分之熱即可解圍，因此，採用針刺肝之募穴期門的方法，其病則愈。
婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（152）
【解析】本條論述婦人經水適斷而熱入血室寒熱如瘧的證治。
「經水適斷者」，移至「續得寒熱，發作有時」之前較為合適。「婦人中風」，言病由外感而來，時至七八日，經水適斷，即月經不當斷而斷，此為熱入血室、熱與血結所致。血室血結，進而影響肝膽之氣不利，少陽之氣不和，故又續發寒熱休作有時，猶如瘧狀。文中「此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時」一段，正是對本證病因、病機及證候的自注說明。根據《醫宗金鑒》和一些注家意見，考慮到本證有經水適斷，其血必結的病變特點，在治療時應在小柴胡湯和解少陽、疏達氣機的基礎上酌加丹皮、生地、紅花、桃仁等活血涼血之藥，驗之臨床也確比單用小柴胡湯療效為好，故錄之於此，以資臨證參考。
婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（153）
【解析】本條論述婦人經水適來而熱入血室的自愈證。
婦人患傷寒發熱，正值經水適來，證見晝日神識清楚，入夜則神識昏憒而語，此亦為熱入血室證。因人之陽氣晝行於陽，夜行於陰，而本證是血分有熱，血亦屬陰，故入夜陰分陽熱熾盛，而見語等證。「無犯胃氣及上二焦」，講的是治療法則。張仲景在這裡告誡醫者，不要以其有語而就判屬陽明，以致誤用瀉下之法而傷害胃氣。因本證之語並非陽明氣分有熱，而是由於血室有熱。在治療上不必刺期門或者服小柴胡湯，因其經水適來而血不斷，邪熱有隨血而去的機轉，故云「必自愈」。此證不同於經水適斷的熱入血室證，故有自解之機。
以上三條，均論熱入血室證，皆屬婦人之病。有人提出「陽明病篇」也有熱入血室證而未明言婦人，故認為男子也有此證。這種說法我們認為欠妥。因血室即指胞宮，唯婦人生理所獨有。而本病的形成，也正是這種生理特點所決定的。臨床上不僅見於月經期，而且也可見於產後。因仲景在「太陽病篇」的三條熱入血室證中已明言婦人之病，故在「陽明病篇」的熱入血室證中就略而不提了。
在結胸證和太少並病之後，論述熱入血室的證治，這是因為既有如結胸狀，又和少陽證有關。結胸是言水結，少陽是言氣鬱，熱入血室是論血病。作者把水、氣、血三種有類似證候的病證，巧妙地貫串在一起而論，並在辨證論治中相互對比發明，其目的是為了擴大讀者的辨證視野和提高辨證能力。
傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（154）
柴胡桂枝湯方：
桂枝去皮 黃芩 人參各一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生薑一兩半，切 柴胡四兩
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服。
【解析】本條論述太少並病的證治。
傷寒六七日，證見發熱微惡寒，肢節煩疼，並且疼痛的很厲害，這屬於太陽表證不解。此外又見微嘔、心下支結等證，則屬於少陽的半表半里證。先病太陽，其邪未解，又病少陽，太少先後發病，故屬於太少並病的範圍。至於「心下支結」一證，則有兩種解釋：其一支者，撐也，指心下支撐痞滿；其二支者，邊也，指其痞結在心下兩邊的部位，即脅肋少陽部位。二說均有道理，也符合臨床實際。前言少陽病喜嘔，此是微嘔；前言胸脅苦滿，此言心下支結。雖都是少陽之氣不和所致，但相較之下可知本證的少陽病勢較為輕淺。可見此證雖屬太陽、少陽並病，但以太陽證為重，少陽證為輕，故用柴胡桂枝湯雙解兩經之邪。
柴胡桂枝湯，即小柴胡湯與桂枝湯劑量各半的合方，桂枝湯外解太陽之邪，以治發熱微惡寒、肢節煩疼；小柴胡湯內和少陽樞機，以治微嘔、心下支結。此發表與和里兼用之法，乃為少陽權變治法之一。
因本方既能調和營衛氣血，又能和解表里，疏利肝膽，故臨床治療範圍頗廣，應用機會亦甚多。本方去大棗，酌加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅化瘀藥，常用於治療慢性肝炎、肝脾腫大以及早期肝硬化等病證，並多能取效，但並非十數劑所能已，因其藥性平和，故可久服無妨。本方還可治療「肝氣竄」的病證，此證多見於婦女，患者自覺有一股氣在胸脅脘腹甚至四肢遊走竄行，氣至之處則覺疼痛，醫生檢查多無器質性病變，辨證多屬肝氣鬱結，氣血不和，故俗名「肝氣竄」，本方舒肝調氣兼和血脈，用之每可獲效。對於風濕痹證而兼胸脅苦滿、脈弦等肝氣不舒證者，應用本方而效亦滿意。
傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（155）
柴胡桂枝幹薑湯方：
柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 乾薑三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣三兩，熬 甘草二兩，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。
【解析】本條論述傷寒誤治而致邪傳少陽，氣化失常，津液不布的證治。
傷寒五六日，汗而復下，是為誤治。太陽之邪傳入少陽，故胸脅滿悶。「微結」，是指少陽氣機有所鬱結，但勢微而不甚重。由於誤下之後，挫傷氣機，致使氣化不利，三焦水道不暢，則見小便不利；氣不化津，津不上承，則見口渴；陽郁不宣，上蒸於頭，則見頭汗出而身無汗；邪熱進退於少陽之野，故往來寒熱而心煩。邪氣在三焦而不及於胃，所以不嘔。本證重點在於少陽氣機不和、氣化失常、津液不布，所見小便不利，汗出不暢，頗像濕熱之證，但口渴不嘔，則知並非濕熱。治療用柴胡桂枝幹薑湯，一則和解少陽樞機之邪；二則助氣化以生津液。
柴胡桂枝幹薑湯由小柴胡湯加減化裁而成。柴胡、黃芩作為主藥，仍用於清解少陽半表半里之邪；因津傷口渴而不嘔，故去半夏加栝蔞根，生津勝熱以止煩渴；陽鬱氣滯，樞機不利，胸脅滿微結，故去人參、大棗，加牡蠣軟堅散結；桂枝配乾薑，通陽化陰以行三焦。諸藥相伍，可使少陽得和，樞機暢利，氣化以行，陽生津復，諸證悉愈。方後注云「初服微煩，復服汗出」，這是藥後陽達津布之象，為正復邪卻的反映。
根據本方的藥理作用和臨床實踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛寒的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實的證候相對比，恰有寒熱虛實對照鑑別的意義。少陽不但為表里之樞，也為陰陽之樞，故鄰近於太陰。當少陽病內及太陰之時，則可見脘腹脹滿、便溏不調、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，常可見到這類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由於本方寒熱並用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用於治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患，療效卓著。據臨床觀察，有些慢性或遷延性肝炎患者，右脅放射疼痛上達肩胛，下至腰部，或見右臂與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，用本方每可收效。此外，對於寒多熱少之瘧疾，以及口渴欲飲的糖尿病等，若見有少陽主證者，用之得當，亦可收效。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（156）
【解析】本條通過陽微結與純陰結的脈證鑑別，說明少陽病氣鬱之時與少陰病有類似之處，並指出了其治法。
全條分三段，第一段從「傷寒五六日」至「必有表復有里也」，論陽微結的脈證。第二段，從「脈沉，亦在里也」至「故知非少陰也」，論陽微結與純陰結的鑑別。第三段，從「可與小柴胡湯」至「得屎而解」，指出陽微結的治法。
病起自傷寒，其表未解，故微惡寒；又有心下滿，口不欲食，大便硬等證，則為陽明里熱已結，同時又見手足冷、頭汗出，則是因表里之氣不利，陽熱鬱結而不能宣達所致。陽不達四末，故手足冷；熱不得外越，故僅頭汗出而周身無汗。此時如果又見細脈，即弦細之脈，弦為少陽之主脈，則反映少陽氣鬱而樞機不利，可見本證既有太陽表邪不解，又有陽明熱結於里，還有少陽表里之樞機不利，這種「必有表復有里」的見證，古人稱為「陽微結」。所謂「陽微結」，也即陽熱內結尚屬輕淺，而外邪猶未悉入其里之意。此即第一段的內容。
第二段採用推理辨證的方法，對陽微結與純陰結作了鑑別比較，因為陽微結的某些表現有與純陰結類似之處，故不可不辨。如說其人脈沉，沉以候里，里為陰，而病屬於純陰結（即少陰病）的話，那麼對頭汗出也可理解為陽氣虛微所致，但是純陰結本屬里虛寒之證，邪離三陽，其證為陰，則當無發熱、惡寒等外證，而只能見到一派少陰陽虛的里寒證，故云「不得復有外證」而「悉入在里」。陽微結若與純陰結對比，則前者為「半在里，半在外也」，即外有太陽表證，內有陽明熱證。此時即使是脈見沉緊，也不能稱之少陰病，所以然者，是因為陰證不得有汗，而少陰若見汗出，則多是亡陽之象。頭為諸陽之會，只有陽經上行於頭，而陰經不能上行頭部，故今見頭汗出，知是陽熱內郁而不得外泄，上蒸於頭所致汗出，由此可知其證並非少陰病，實為陽微結的見證。
陽微結證，雖半在表半在里，但病之關鍵，在於少陽樞機的鬱結，故治用小柴胡湯和解少陽，疏達樞機。樞機通利，表里則和，其病可愈。若服湯後「不了了者」，即仍有不爽快的感覺，是謂里氣不和，亦可有心煩等里熱見證，此因腸胃尚有熱結，大便硬而不下之故，可考慮使用小劑調胃承氣湯微和胃氣，使大便得下則愈，故云「得屎而解」，這是第三段內容。
陽微結與純陰結，皆為古之證候名稱。前者屬腑病，後者為髒病，細察脈證，辨別不難。然而通過兩者的鑑別，說明陽熱鬱結有時可出現類似陰寒的見證，也即所謂「陽證似陰」。特別是臨床常能見到的陽郁而致手足厥冷，如四逆散證，若不綜合全局，詳審病機、反覆推敲，僅憑一證之見，武斷為陽虛的純陰結而妄投溫補，必將如抱薪救火，後患無窮。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（157）
半夏瀉心湯方：
半夏半升，洗 黃芩 乾薑 人參已上各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。
【解析】本條論述誤下少陽之後，所出現的三種不同情況的證治。
傷寒五六日，出現嘔而發熱的少陽證，醫者不用小柴胡湯和解，反以他藥瀉下，此犯少陽之禁，實屬誤治。若其人正氣旺盛，證情不因誤下而發生變化，柴胡證仍在者，可復與小柴胡湯。此雖經誤下而病未逆變，故云「不為逆」。但正氣畢竟有所耗傷，難於勝邪，服湯後因得藥力相助，正復而驅邪，故發生「戰汗」作解的現象。這是一種情況。
若誤下後，其人證見心下滿痛，按之石硬，是為結胸證。此因少陽邪熱內陷入里與水飲互結而致。與前言誤下太陽而成結胸，起因雖有所不同，但見證並無差異，故仍當用大陷胸湯泄熱逐水破結。這是第二種情況。
第三種情況即誤下後，其人證見心下滿而不痛，是為痞證。痞之成因，是誤下少陽之後，脾胃之氣受傷所致。因脾主升、胃主降，脾胃受傷則升降失常，氣機受阻不利，故發生心下痞塞不通之感。再者，本病來自於誤下少陽，少陽喜嘔，多是胃有痰飲而氣逆，故本證亦多是氣機痞塞而夾痰，故又稱之為「痰氣痞」。然痞之病位，又為何恰在心下？先從體表部位看，胸為陽，腹為陰，「心下」，位於胸腹之夾界，此亦為陰陽部位上下交通之處。前言少陽脅下為半表半里，是從縱向看，此言心下為半上半下，是從橫向分。總之二者皆為陰陽樞紐之地。再從內在臟腑看，脾胃皆居心下，脾臟屬陰，胃腑屬陽，脾胃升降失常，氣機痞塞，陰陽不和，寒熱錯雜，故其病變亦多在心下部位。痞之表現，既非胸悶，也非腹脹，而是自覺僅在心下有痞滿堵塞之感，但按之濡軟，因其並無有形之邪滯結，只不過氣機痞塞之故。氣機痞塞於中，胃氣不降而上逆，則每見嘔吐、噫氣、噁心等證；脾氣不升而下陷，則每多見下利、腸鳴或大便乾濕不調等證，心下痞滿證屬上下的樞機不利，與少陽病半表半里樞機不利的胸脅苦滿，病證不同，病位不同，病機也不同。故不能刻舟求劍再予小柴胡湯，所以說「柴胡不中與之」。心下痞證雖心下痞滿，但按之不硬不痛，這又區別於結胸證的心下痛，按之石硬，故更不可與陷胸湯。治療之法，只宜選用半夏瀉心湯和中降逆消痞氣。
半夏瀉心湯與後面要介紹的生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，均可謂是小柴胡湯的變方，屬和解之法而主治心下痞。但三方之中，又以本方為代表方。因本證以嘔吐、心下痞、大便不調為特點，而《神農本草經》言半夏「主傷寒寒熱，心下堅下氣……胸脹，咳逆腸鳴」，既能化痰降逆，又能消痞散結，故本方以半夏為君，而定名為半夏瀉心湯。本方由七味藥組成，實系小柴胡湯去柴胡，加黃連，以乾薑易生薑而成。方中半夏、乾薑辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦泄而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調補，和脾胃，補中氣，以復中焦升降功能，此即所謂「辛開苦降甘調」之法。總之，本方寒溫並用、苦辛相投、攻補同施，具有和陰陽、順升降、調虛實之功，故為和解治痞之良方。
本方治痞，早已公認無疑。但古人認為本方證屬痰氣痞，其內是否有痰，昔常疑之，不甚信服。後經治某司機，因其素嗜飲酒，患心下痞，並見時時噁心嘔吐、大便不調、脈弦滑、舌苔白等證，遂辨為酒濕生痰，痰濁成痞。服本方一劑後，大便瀉下白色黏液甚多，心下痞塞之證即十去其七，凡四劑而痊癒。由此方信痞證多夾痰，痰去痞則消之說。
張仲景所立以半夏瀉心湯為首的諸瀉心湯方，實為內科治療胃病開闢了法門。臨床所見單純胃寒或胃熱證，均不難治，若遇寒熱錯雜證則較棘手，但善用諸瀉心湯者，則有方可施，隨手拈來。現代醫學所謂急慢性胃炎、胃腸炎、潰瘍病，以致肝、膽病等疾患，常可出現這類證候，運用此法，化裁得當，多能收效。
太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。（158）
【解析】本條論述太陽少陽並病誤下而致結胸，證似太陰的危候。
太陽病宜發汗，少陽病宜和解，瀉下之法均屬禁忌。太陽少陽並病，本當用柴胡桂枝湯雙解兩經之邪，舍此反用瀉下之法，是屬誤治。以致使太陽少陽邪熱內陷，熱與水結而成結胸，故見心下硬。結胸證因水熱互結、氣機不暢，多影響腑氣不利而見大便秘結。今不僅不見大便秘結，反見下利不止，水漿不入，此為結胸證似太陰，是屬誤下而致脾胃虛寒、中氣下陷之危候。結胸為邪實，脾胃虛寒為正虛，正虛邪實，正不勝邪，故其人心煩。
對本條的解釋，成無己有其獨特見解，認為太少並病而誤下，其變證當分二端：一是太陽表邪入里，結於胸中為結胸，心下硬；二是少陽里邪，乘虛下於腸胃，遂利不止，這種分兩證的說法可資參考。
至於本證的治療，歷代醫家眾說紛紜，有說可治者，亦有說不可治者，但不管是持何種意見的醫家，一致認為本證病情是危重的。因其正氣大虛，故陷胸湯，即使是小陷胸湯亦不可用。按照辨證論治的原則，或投以理中湯類溫補，或試用柴胡桂枝幹薑湯，或可望取效。總之當以調補脾胃而扶正氣為要，這是治療本證的基本出發點。
脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（159）
【解析】本條論述傷寒表實誤下成痞的辨證。
脈浮而緊，為傷寒表實證之脈，在此代表傷寒表實證。應以麻黃湯發汗解表，若誤以下法治療，則「緊反入里」。這裡的「緊」是代表寒邪，非為緊脈。誤下里虛，脾胃氣傷，無形之邪內陷，結於心下，致使中焦升降失常，氣機痞塞，故作心下痞。結胸證是邪熱與有形之痰水相結，故心下硬滿而痛，按之石硬；痞證是無形之氣痞塞，故心下痞滿不痛，按之自濡，此即所謂「但氣痞耳」。
臨床所見，偶有痞證患者，心下部位鼓起包塊，猶如雞卵或大如拳頭，或可自行移動，或可自起自散，乍一看似腫瘤，病家也多為之惶恐不安。但以手按壓，則覺濡軟而即陷下，鬆手又隨即復起，這可以說是氣痞的特徵。通過腹診，則比較容易與結胸證相鑑別。又心下痞證一般多不疼痛，仲景亦云：「但滿而不痛」，但臨床實踐證明，痞證也確有疼痛者，不過較之結胸則為輕為緩，且多不拒按，此亦不可不知。
太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛，心下痞，鞕滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（160）
十棗湯方：
芫花熬 甘遂 大戟 大棗十枚，擘
上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。
【解析】本條論述結胸類證——脅下懸飲的證治。
在太陽中風的病程中，可續發水邪的凝結而成懸飲證。其病位，即水之巢穴雖在於脅下，但其影響所及，卻是表里內外、三焦上下無所不有。故水飲注於下則見下利。水飲逆於上，則見嘔逆。由於水飲之巢穴深居於胸腹之間，兩脅之下，非一般滲利之藥所能取效，故當用攻逐瀉水之劑。但應注意在表邪盡解後方可議攻，以免因攻伐水邪損傷正氣，而招致表邪的內陷。故仲景告誡曰：「表解者，乃可攻之」。
由於水飲之邪變動不居，故或見之證頗多。如「汗出，發作有時」，為水邪外走肌腠皮膚，影響營衛失和所致；「頭痛」，為水氣上逆，冒蔽清陽所致。此汗出、頭痛，類似太陽中風證，故也有的注家將本證劃歸太陽病類證。然本證微微汗出，卻發作有時，頭雖痛而不惡寒，故又與太陽中風證不同。「心下痞，鞕滿」，為水結脅下，影響中焦氣機不利所致，類似結胸，但並非結胸；「引脅下痛」，則為本病之主證，不僅指心下痞硬滿牽引脅下疼痛，而且包括轉側身動，甚或咳嗽、呼吸、說話等，都可引起脅下作痛。此乃因水之巢位在於脅下，使局部氣血壅滯、筋脈不和所致；「乾嘔」，為水飲犯胃，胃氣上逆；「短氣」，為水飲迫肺，肺氣不利。真可謂是水勢泛濫，浩浩莫御。若當其時而見汗出不惡寒，是為表邪已解，僅是里有水飲，故云「表解而里未和」，可予十棗湯攻之。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》把本證稱為「懸飲」，列為四飲之一，論述較詳，若能結合學習體會，則可加深理解。臨床辨識本病，當須掌握以下幾個主證：脅下疼痛，心下堅滿，咳逆短氣而嘔，顏面可見黧黑或發青。治療應當抓住病之根本，攻逐脅下水之巢穴，不要光看到水邪影響所及的各種表現，而去一一對證施治。同時，此種水證，非一般利小便之法，如五苓散輩所能及。因其有形之水飲已聚結脅下，築巢而居，若非峻劑，則不足以疏決外出。
《嘉定縣誌》載一醫案，可謂是生動實例。太倉之地某武姓之妻，證見起立如常，臥則氣絕欲死，求醫無效。時有名醫唐得明，診之為「懸飲」，辨證云：「飲在喉間，坐之則墜，故無害。臥則壅塞諸竅，不得出入而欲死也」。投以十棗湯而平。
十棗湯為峻下逐水之劑，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒瀉水有毒之藥，三者合用，可謂集瀉下逐水藥之大成，其性峻烈迅猛，可直達脅下水巢，一鼓而破之，使水飲之邪潰瀉而下。然而本方卻不以甘遂等三藥為名，反名為「十棗湯」者，意在告誡人們：祛邪勿忘扶正，保胃氣、存津液，猶當牢記。因脅下之水非攻不可，故必用逐水峻藥；而正氣之傷也不可不顧，故扶正之品也在所必用，方能達到祛邪不傷正、扶正不留邪的目的。既欲扶正，何不用參、芪之輩？因慮其甘溫補氣，而礙於攻下。甘草性味雖然甘平，但又與諸逐水藥相反，不可為伍。最為相宜者，則莫過於大棗。《神農本草經》謂：「大棗味甘平，主心腹邪氣，安中養脾……補少氣，少津液……和百藥」。可見大棗既可補養脾胃，益氣生津，又能緩和藥性，以制諸藥之毒。原方大棗用10枚，要求選用肥大者，若是瘦小者，當用至20枚或30枚，煮成濃湯，再納三藥之末1克至2克，清晨空腹服下。因藥末對口腔黏膜有較強的刺激作用，使人難以耐受，故切勿將其直接投入口中。今也有人將藥末裝入膠丸中而用棗湯送服，此法亦可行。若服後瀉下量少，病則不除，可酌情加量再服。得暢快之利後，則以糜粥自養，調理善後而安。
現時常有報道，用本方治療滲出性胸膜炎、胸腔積液、腹水等病證，效果比較滿意。但本方畢竟藥性峻烈，使用時必須慎重。
太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。（161）
【解析】本條論誤治的壞病以及對壞病預後的判斷。
太陽病治用汗法是正確的，但發汗有輕重緩峻之分，只有運用得當，才能中病有效。今發汗之後病未愈，發熱惡寒反更重，說明發汗不得其法。然一汗不解，本可再汗，但醫者辨證不清，又改用了下法，從而造成一誤再誤。發汗不當傷其表，誤用下法又傷其里，致使「表里俱虛」，而「陰陽氣並竭」。陰者，里也；陽者，表也；竭，乃正氣竭乏，即表里氣血俱虛之義。若脾胃之氣受傷，而邪氣乘虛內陷，致使氣機痞塞、升降紊亂，則可形成心下痞證。「無陽」二字，在本論不止見於一處，成無己解釋為「表證罷為無陽」，「陽」，非指陽氣而言，而是當作表證講，若與第28條的「脈微弱者，此無陽也」之文互參，其義自明。因此「無陽則陰獨」，是說無表證而只有里證，即表證已解，只存在心下痞的里證。在這種情況下，本應選用瀉心湯類方劑和胃消痞、益氣補虛，但醫者卻用「燒針」的方法進行治療，實屬大謬。燒針本為治療寒痹的療法，若用之以劫汗而治痞，則反而變成致病因素的火邪。火氣通於心，心居胸中為陽位，火邪擾於心胸，必見心胸發煩之證。
此證由於多次誤治，病情不斷演變，不僅邪氣未去，而且正氣也大傷，此時細心觀察病情，對預後作出判斷，則有重要臨床意義。氣色是臟腑氣血榮枯狀況的反映，青為肝之色，黃為脾之色，面色青黃不華，為肝氣刑脾，木來克土之象。膚之外者為皮，由肺所主；膚之內者為肉，由脾所主。膚動者，為脾肺之氣兩虛，皮肉之氣不充所致，由此可以推知，其人的手足也必然發涼。見「面色青黃，膚者」，髒氣已大傷，故多「難治」，而預後較差。假令面色微黃，黃為脾之正色，微黃標誌著胃氣尚存。脾胃主四肢，手足溫暖不涼，說明脾胃陽氣不衰。胃氣猶存而化源不絕，則能與邪相爭，此雖是誤治的壞病，但還是容易治癒的。
由此可見，對心下痞之證，還應注意面色的變化及手足溫涼等情況，藉以了解正氣的強弱和陽氣的盛衰。傷寒病的預後，多以陽氣的盛衰為左右，因此對反映陽氣情況的證候更應詳察。
有很多注家認為本條難以解釋，因而每每避而不釋，有的注家雖作了解釋，但也不夠清晰，唯有成無己的註解還比較通順，可資參考。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（162）
大黃黃連瀉心湯方：
大黃二兩 黃連一兩
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。
【解析】本條論述火痞的脈證與治法。
條文言簡而意賅，只提一證一脈便予處方用藥，這就是《傷寒論》善抓主證的具體體現。
一證就是「心下痞」，即胃脘部堵塞不通之感。「心下痞」作為一個症狀，可以由很多原因引起，如水熱互結，氣機壅遏的結胸證；胃腸燥熱，腑氣不暢的腑實證等，這就需要藉助其他診察方法以作鑑別，其中的腹診便是一個重要的方法。「按之自濡」，濡通軟，即心下雖痞，但按之柔軟，說明此證並無實邪結聚，正如第159條所說：「按之自濡，但氣痞耳」，只不過是氣機不暢、痞塞於心下罷了。這樣可與心下痛按之石硬的結胸證、臍腹按之有「燥屎五六枚」的陽明燥實證相鑑別，以加強辨證能力。
一脈就是「關上浮」。關脈居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。「浮」，在此泛指陽脈，如浮、大、數、動、滑等脈皆屬此例。關上見陽脈，反映中州有火熱之邪，火熱邪氣結於心下，因而成痞，這又與結胸及陽明腑實證之寸浮關沉或沉緊之脈大不相同。本條雖僅提出一脈一證，但若把脈證互相聯繫起來分析，就不難看出，此證屬火熱邪氣痞結於心下，使胃氣不和而作痞證，故又有「火痞」或「火氣痞」之稱。治以大黃黃連瀉心湯泄熱而消痞氣。
本條僅用20餘字，便把火痞的病機、病位、病性、主要脈證、治則與方藥概括無遺。然在臨床辨證時，據此尚嫌不夠全面，往往還需要參考一些其他症狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，甚或吐血衄血；火熱邪氣迫於小腸則見小便黃赤；火熱痞塞於心下，影響胃腸之氣不利，可見大便雖通但不爽。此外舌質紅絳、苔薄黃等也多可見到。若能綜合多方面的火邪表現，結合本條主脈主證，則可準確無誤地作出診斷。
大黃黃連瀉心湯由大黃、黃連組成。方中大黃苦寒，本為推陳致新，清熱通便，蕩滌腸胃之藥；黃連苦寒可清心胃之熱而能厚腸胃。本證既為無形之熱邪痞結心下，並無有形之實邪結滯腸道，而為何反用大黃之下？妙在本方的煎服法與眾不同。方後注云：「右二味，以麻沸湯」漬之，「須臾絞去滓」，是說二藥並不煎煮，而是用滾開的熱水浸泡片刻，然後即去滓飲湯。如此漬藥之義，則取二藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱，薄其苦泄之味而防止其直下腸胃。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中，用本方加黃芩，名瀉心湯，治吐血、衄血，但用煎煮之法，而且頓服，則取其味厚力大而瀉其血分之熱。用藥雖一，服法有別，效應各異，可謂法中之法。
《千金翼方》注云：「此方本有黃芩」，下條附子瀉心湯中亦有黃芩，故宋臣林億等認為本方中應有黃芩。若有黃芩，則泄熱消痞之力更強。
唐容川在《血證論》中第一張治血病的方子即瀉心湯，用其清血中火熱而止血。臨床經驗證明，用之治吐血、衄血、心下痞而煩、牙痛等諸般火熱邪氣所引起的病證，效果均非常理想。然在使用時，大便不秘結者，可用開水浸泡法服藥；對伴有大便燥結者，亦可採用煎煮之法。
心下痞，而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。（163）
附子瀉心湯方：
大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。
【解析】本條承上條論述熱痞兼表陽虛的證治。
這裡的「心下痞」即指上文的「熱痞」。本為熱痞，復見惡寒汗出，說明不僅里有熱，而且表陽亦虛。衛陽原出於下焦，根源於腎，經上焦開發，以溫分肉，肥腠理，熏肌膚，司開合，衛外而為固。今衛陽虛，溫煦失職，故惡寒時而又汗出。文中不言心煩諸證，而突出惡寒汗出，並且惡寒在前，汗出在後，這除了有所省略之外，正反映了本證的重點是衛陽虛衰。由於衛出下焦，本源於腎，乃腎陽所化生，故腎陽之虛已意在言外。陽虛則生外寒，據此而稱本證為上熱下寒的「寒熱痞」亦無不可。治用附子瀉心湯扶陽固表消痞，為寒熱並用之法。
附子瀉心湯由附子、大黃、黃連、黃芩四藥組成。專煎附子，取其味厚，意在溫腎陽以固表，另漬三黃，取其氣薄，意在清心胃以消痞。一溫陽，一清熱，然溫陽為主，清熱為次，寒熱並用，使陰陽調和，則諸證自愈。可謂是寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功效各奏。
這種寒熱錯雜之證，對初學者往往不易理解，為什麼會形成上熱下寒的心下痞呢？其原因大致有兩方面的可能。其一，凡是上熱的，往往容易導致下寒，這是因為人體內的陰陽是處於一個相對平衡的狀態，如果在上之陽氣被郁而不能下達，則必然導致下焦的陽氣不足而生內寒；其二，是有的患者素體腎陽虛衰，又患了心下熱痞。由於中焦氣機痞塞，陰陽上下不調，而致寒熱錯雜。總之不論是哪種原因所引起，均與陰陽升降失常有關。
曾治一男性肝炎病患者，突出的表現為口乾特甚。始用玉竹、生地、麥冬、沙參、冰糖等滋益陰液之品不效，後加石膏、知母清熱生津之藥仍未收功。又經細察詳問，其證尚有寐差、多夢、舌尖偏紅等，遂斷為陰陽失調、水火失濟之證，疏予黃連阿膠雞子黃湯，以瀉南補北、交通心腎，而取得滿意療效。此例雖非寒熱痞證，但很能說明陰陽平衡，心腎相交，水火既濟的道理，及其對人體機能活動的重要意義。
本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（164）
【解析】本條論述水痞的證治，以見痞證有水火之分。
「本以下之，故心下痞」，是講痞證因於瀉下而形成。若以心下痞為主證，則用相應的瀉心湯本為正治之法，但服瀉心湯後「痞不解」，其原因何在呢？從其人「渴而口燥煩，小便不利」分析，則知本證原為水飲內停，津液不能上承所致。「煩」作甚解，「渴而口燥煩」乃是言口渴、口乾而特甚。口渴與小便不利聯繫起來分析，則知其為水蓄於下，氣化不利，故小便不利；氣不化津，津液不能輸布故口燥而渴。水阻氣滯，痞塞於中，氣機不利，故作心下痞。其痞因水而作，所以又稱「水痞」。
水痞與火痞，心下痞塞雖一，但病因及證治各異：水痞是由水邪內蓄，阻遏氣機所致；火痞是由火熱邪氣留擾中焦所致。水痞有口燥渴，小便不利之證；火痞則多有心煩乃至吐衄。火痞治用大黃黃連瀉心湯泄熱消痞已如前述；水痞則當用五苓散助氣化，行津液以利小便，從而擴大了五苓散的治療範圍，對痞證的辨證施治也增加了新的證型。
在臨床上如果見有小便不利而心下作痞，並見舌體胖大，苔水滑者，即當考慮「水痞」而投以五苓散。
傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。（165）
生薑瀉心湯方：
生薑四兩，切 甘草三兩，炙 人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【解析】本條繼上文水痞又論述水氣痞的證治。
「傷寒」在此泛指太陽病，包括中風和傷寒。發汗本為正治之法，但如汗不得法，表證雖可解除，脾胃之氣卻受損傷，或因其人素體脾胃氣弱，汗出後部分邪氣內陷，影響里氣不和，以致造成升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，而使「胃中不和，心下痞鞕」。一般地說，心下痞當按之軟而不痛，此言心下痞硬，是指其人自覺心下痞塞，按之則僅有緊張感，但多無疼痛等證，更不是按之石硬，故仍與結胸證有本質區別。胃主受納、腐熟，脾主消化運輸，脾胃氣傷，不能腐熟運化水谷，飲食不消而作腐，胃氣不降而上逆，故見「干噫食臭」。干者無物也；噫者噯氣也；食臭即飲食未消化的氣味。脾胃運化腐熟功能失常，則生水濕痰飲，水走腸間而下注，故見「腹中雷鳴，下利」；「脅下有水氣」，指脅下亦有水。由此可知本證的心下痞，為脾胃不和，兼夾水飲，故稱「水氣痞」或「飲氣痞」。除上述見證外，尚可兼見下肢浮腫、脅下作疼、小便不利等證。當治以生薑瀉心湯和胃降逆，消水散飲。
生薑瀉心湯即半夏瀉心湯加生薑，並減少乾薑的用量而成，其組方原則與半夏瀉心湯基本相同，均屬辛開苦降甘調之法。但二方同中有異，異在半夏瀉心湯治痞夾痰氣；而生薑瀉心湯治痞夾水氣。由於生薑瀉心湯的治療重點在於胃中不和，脅下有水氣，故重用生薑之辛，使其健胃消水散飲。
據臨床觀察，生薑瀉心湯確有治水飲的功效。本論把此方證列於五苓散水痞證之下，就是因為在水飲方面類似五苓散證，但又較五苓散證的水證為輕。《醫宗金鑒》對此又加以發揮，認為本方應加茯苓以加強利水的作用，這一主張確是經驗之談。實踐證明，凡見有心下痞、噯氣食臭、下利、腹中雷鳴、脅下疼痛、或下肢浮腫、小便不多的患者，投以生薑瀉心湯加茯苓，多能收到滿意效果。
曾治男性患者丁某，年47歲，訴胃脘痞滿，時而隆起一包如雞卵之大，頻頻噯氣，皆飲食之味，脅下作痛，大便不成形，日行三四次，小便減少，口苦，納差，並見面目浮腫，脈沉弦滑，舌苔白厚等脈證，辨為脾胃不和，寒熱錯雜之飲氣痞，用生薑瀉心湯加茯苓，僅兩劑則胃脘隆起之包塊消失，諸證已輕，共服八劑而痊癒。
傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（166）
甘草瀉心湯方：
甘草四兩 黃芩三兩 乾薑三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【解析】本條論述誤下胃虛、痞利俱甚的證治。
凡表病無論中風、傷寒，都應發汗解表，若妄用下法，則是治療之謬。誤下必傷脾胃之氣而引起表邪內陷。脾胃氣傷，腐熟運化失職，則水谷不化而下注，故「其人下利日數十行」，腸鳴音可聞而「腹中雷鳴」。此較生薑瀉心湯證的腹瀉為重，因此反映其脾胃氣虛的程度為更甚。脾胃不和，升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，故見心下痞滿、乾嘔、心煩不得安等證。心煩與下利同見，正是升降失常，陰陽失調，上熱下寒，火炎於上而水注於下的表現。醫生見有「心下痞鞕而滿」，誤認為是瀉下不盡所致，因此再用瀉下，結果使脾胃之氣更傷，斡旋升降之力更弱，以致痞滿不僅不減，反而更加嚴重，即所謂「其痞益甚」。言外之意，嘔、利、腸鳴等證亦會相應加劇。「此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也」，這幾句話是自注句，說明此心下痞硬，並非胃腸積熱所致，當然不能用瀉下的方法去治療。而是由於脾胃氣虛，升降失常，氣機滯塞，上熱下寒，即所謂「客氣上逆」所引起，故應以甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。
甘草瀉心湯原方中本沒有人參，根據前半夏、生薑二瀉心湯均有人參，《金匱要略》、《千金翼方》、《外台秘要》所載之甘草瀉心湯皆有人參；而本證為下後胃虛痞利俱甚之證，故益胃補虛之人參在所必用。若加入人參，本方與半夏瀉心湯藥味相同，故亦為辛開苦降甘調之法。因屢經誤下，脾胃之氣甚虛，治應重在補虛，故重用甘草取其補中益氣。脾胃之氣得復，升降調和，陰陽通達，則痞證得除，下利自止。
本證與半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證均有心下痞及嘔、利等證，但本證之特點在於痞利俱甚，以此可作鑑別。
傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。（167）
赤石脂禹餘糧湯方：
赤石脂一斤，碎 禹餘糧一斤，碎
已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。
【解析】本條論述下焦不約的下利滑脫證治併兼論治利四法。
病本為傷寒，醫者不辨表里虛實即以湯藥瀉下，因而損傷了脾胃之氣。脾胃之氣受傷，升降紊亂，氣機痞塞，則「心下痞鞕」；清濁不分，故又「下利不止」。這種病理變化，正如《內經》所說「清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹」。此時可選用甘草瀉心湯或生薑瀉心湯，以調和脾胃之氣，復其升降之機，使清者升，濁者降，則病癒。但是醫不知此，反以他藥瀉下，使里氣更虛，邪氣內陷，而致下利不止。醫見利不止，認為是中焦虛寒，而投以理中湯。但下利仍然不止，並有加重的趨勢，即文中所說：「醫以理中與之，利益甚」。這究竟是什麼原因，作者自注說：「理中者，理中焦，此利在下焦」，意思是說理中湯是治療中焦虛寒的方劑，對於下焦關門不固，滑脫不禁之下利證，用理中湯自然不能夠取效。本證乃因屢經誤下，元氣受傷，固攝無權而致，也即如《素問·脈要精微論》所云：「倉廩不藏者，是門戶不要也」，所以，下焦不能約束二便而導致的滑脫不禁、下利不止之證，非用赤石脂禹餘糧湯填補下焦、固澀止利不可。如果某些下利之證，經用本方後利仍不止併兼見小便不利之證的，則屬於清濁不分、水濕偏滲大腸的水濕下利之證，治當利其小便，分清泌濁，則大便可實，可用五苓散。
赤石脂禹餘糧湯由赤石脂、禹餘糧二藥組成，二藥均屬收澀固脫之藥，尤對久泄滑脫之證更為適用，即所謂「澀可去脫」之治。柯韻伯曾指出：「大腸之不固，仍責在胃；關門之不閉，仍責在脾。此二味皆土之精氣所結，能實胃而澀腸，蓋急以治下焦之標者，實以培中宮之本也。要之此證是土虛而非火虛，故不宜於姜附。」柯氏所言，既明確了本方證與理中湯證的區別，也說明了與桃花湯證的異同。
本方在臨床上，不僅治滑脫下利，還可治脫肛、帶下等證。赤石脂、禹餘糧二藥煎湯不如以末服為好。喻嘉言曾以本方為末與飯拌和服用，治療下焦下利證，此法可以借鑑。
本條為治療下利提出四種方法，歸納起來即：心下痞而下利用甘草瀉心湯；中焦虛寒下利用理中湯；下焦滑脫下利不止用赤石脂禹餘糧湯；水液偏滲、清濁不分而下利，當利其小便，用五苓散。當知仲景設方御變，並非以藥試人。
傷寒吐下後發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞鞕，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經脈動惕者，久而成痿。（168）
【解析】本條論述因於誤治陽氣受傷，以致水氣上沖；和陽虛不能化津，而使筋脈失養成痿的病變。
傷寒吐下，本為誤治，再行發汗，則津氣更傷。陽氣虛則陰乘之，故發虛煩，脈甚微。時過八九日，正氣未復，陽氣益虛，陽不制水則水邪上泛。水邪為患，變化多端，或逆於心下成心下痞硬；或留於脅下使脅下作痛；或上沖咽喉而使咽喉有梗塞之感；或上蒙清陽而致頭目眩暈，這是誤治變證的一個方面。另一方面，陽虛不能化生津液以濡養筋脈，而水飲之邪又滯於其中，故發生筋惕肉之證。陽氣不復則水邪不去，水邪不去則津液不生，而皮、肉、筋、骨、脈失其潤濡，久而久之，則肢體痿廢而不用。
本條與前之「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之」一條聯繫比較，可以看出苓桂術甘湯證是以水氣動泛為主，故見脈沉緊；而本條則以陽氣虛衰為重，故見脈甚微。病機證候不同，則治法各異。本證可考慮用苓桂術甘湯合真武湯，以溫陽利水，平沖降逆似為合拍。
傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋復代赭石湯主之。（169）
旋復代赭石湯方：
旋復花三兩 人參二兩 生薑五兩，切 半夏半升，洗 代赭石一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
【解析】本條論述胃虛痰氣痞塞，噫氣不除的證治。
傷寒經發汗、或吐、或下的方法治療之後，雖表證已解，但脾胃受傷，腐熟運化功能失職，則痰飲內生；土虛木乘，夾痰犯胃，則脾胃不和，升降不利，氣機痞塞，胃氣上逆，故見心下痞硬，而噫氣不除。「噫氣不除」包含有三層意思：一是噫氣頻作，持續不斷，久久不能除掉，言其噫氣之重；二是雖噫氣頻作，但心下痞不能解除；三是或曾用瀉心湯治療，而噫氣仍然不除。噫氣不除是本病的主證，據病情推斷，其病機還不僅僅是脾胃不和，痰氣痞塞，而且一定挾有肝氣上逆，即所謂「土虛而木來乘之」之機。此證再用瀉心湯類，將無濟於事，必須用調和脾胃、消散痰飲和鎮肝降逆的藥物方可取效。故以旋覆代赭石湯治療。
旋覆代赭石湯以旋覆花為主藥。凡花者質輕而在上，故有上行的作用，而旋覆花味咸又有下降的作用。升降出入乃氣機運行之常道，升降利則氣機暢。旋覆花能升能降，既能疏肝利肺，又能散凝結之氣而治心下之痞；代赭石是一種礦物藥，入肝經有鎮肝降逆的作用，配旋覆花之疏利，使肝氣條達而下行為順；半夏、生薑辛辣之品，健胃散水，去痰飲之凝結，故有消痰滌飲、降逆和胃的作用；人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補中益氣，而有強主弱客之義，諸藥配伍，既治痰氣，又疏肝氣，同時還補脾胃之氣，扶正與祛邪並用，使脾胃調和，氣機舒暢，痰氣得消，則痞噫自除。
使用本方時，應注意以下幾點：一、因本方屬和解之劑，故在煎服時，要去滓重煎，取其藥性之和合；二、用藥劑量要注意生薑與代赭石的比例，病變重點在於胃，因此要重用生薑以健胃祛痰消痞；而代赭石劑量宜小不宜大，以免其質重直走下焦，而影響療效；三、婦女妊娠嘔吐者，不可用本方，以免代赭石之重鎮，有害胎氣。
以上幾點值得注意，但在臨床上對具體問題還要作具體分析，辨其證而施其用。比如食管疾患者，主要表現為噎膈、反胃、嘔吐的，用本方時就應重用代赭石以加強其重鎮的作用。本方在臨床上應用範圍很廣，特別是用於婦女因情緒波動而引起的肝胃不和之證療效甚佳。臨床實踐證明，用於治療噯氣不除，不兼有心下痞硬的病證同樣有較理想的效果，也可用於治療嘔吐等證。
下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（170）
【解析】本條與第64條所論內容相同，論述誤下太陽之後，邪熱內陷於肺的證治。
從「下後，不可更行桂枝湯」看，原為太陽病，因誤下而致表邪內陷。證見「汗出而喘，無大熱」，為表邪化熱迫肺，邪熱壅盛，肺氣不利之證，故不可再與桂枝湯或桂枝加厚朴杏子湯了，而當與麻黃杏子甘草石膏湯清肺以平喘。本證與第64條相同，不同之處僅在於一是汗後，一是下後而已。
本方證列於此處，似與上下文皆無聯繫，疑原文排列有誤。
太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。（171）
桂枝人參湯方：
桂枝四兩，去皮 甘草四兩，炙 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂更煮，取三升，溫服一升，日再、夜一服。
【解析】本條論述太陰虛寒兼太陽表邪不解的證治。
太陽病為表病，應以汗法解表，即使是表里同病，亦應先解表，後攻里。若外證未除，即用下法攻里，乃屬誤治。更何況「數下之」，即非只一次誤下，致使表證不解而里氣先傷。脾陽被傷，運化失司，升降紊亂，氣機痞塞，因而出現「利下不止，心下痞鞕」之證。這種既有太陽表證存在，同時又有下利不止的病證，則稱為「協熱利」。此「協熱」，指並見發熱之表證而言。因其「表里不解」，故以桂枝人參湯，溫中解表而表里同治。
桂枝人參湯即理中湯（又名人參湯）加桂枝。方用乾薑、白朮溫中以去寒濕之凝；人參、甘草補中益氣以治脾氣之虛；桂枝以解太陽在表之邪氣。本方煎服法要求先煎人參湯四味，使其發揮溫中散寒、補脾益氣的效用；後下桂枝，使其先越出表邪，而不受人參、乾薑的羈絆。否則五藥同煎，會使桂枝芳香走表主力變為溫里之用，而達不到表里兩解的目的。
在《傷寒論》中，講表證誤下致協熱下利的只有兩條，須要進行對比：第35條之葛根黃連黃芩湯證是表里皆熱的協熱下利，故見脈促、喘而汗出、熱利黏穢的熱證；本條是表里皆寒的「協熱下利」，故見心下痞硬、下利稀溏的寒證。二者皆名「協熱利」，但有寒熱虛實之不同。
第169條所述旋覆代赭石湯證的病變重點在於胃，以心下痞硬、噫氣不除為主證；本條的病變重點在於脾，故以心下痞硬、下利不止為主證。一在胃，一在脾，病位不同，見證各異。聯繫心下痞諸條，可以看出，無論胃氣不和或脾氣不和都可發生心下痞證。因此調理脾胃，暢達升降之機，則為治心下痞之大法。
傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（172）
【解析】本條論述熱痞兼表證不解的標本緩急治法。
傷寒為病在表，即使有里證，也當先以汗解。今「大下後，復發汗」，汗下失序，實屬誤治。大下則陽邪內陷，熱滯中焦，阻遏氣機，從而導致心下痞硬。此時雖經發汗，但因內有邪熱，則發汗不足以解表邪，故表猶未解，可仍見發熱、惡寒之證。條文中無「發熱」一症，有的注家認為：心下痞而兼陽虛的附子瀉心湯證，其主要表現是惡寒汗出，而沒有發熱，為了便於鑑別，故本證應有「發熱」一症。此證既有太陽表證的發熱、惡寒，又有熱滯於中的心下痞，言外之意，還有心煩、大便不爽、小便黃赤等證。對此，既不能用表里兩解之法，亦不能單純先治熱痞。因治熱痞必用苦寒之大黃、黃連，其不僅有礙於解表，且有引邪入里之弊，故應順其病機而先解表，解表以桂枝湯。當表解後方可「攻痞」，攻痞則用大黃黃連瀉心湯。
本條與上條相比：桂枝人參湯證的表里不解是脾氣虛寒而兼表，用溫中益氣之藥無礙於解表，反能助正祛邪，所以用表里兩解之法是適宜的；而本條所論則是邪熱內陷之痞證而兼表證，故治痞以祛邪為主，先發汗解表，然後攻痞方為妥當。由此可以體會到：表里同病，里虛者應先扶正；里實者應先解表，也即體現出虛人傷寒建其中，實人傷寒發其汗的治療原則。
傷寒，發熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（173）
【解析】本條論述少陽兼陽明里實的證治。
傷寒為病在表，發汗之後，其熱當解。今「發熱，汗出不解」，並見「心下痞鞕，嘔吐而下利」等證，說明邪已離太陽而有傳經入里之變。從治用大柴胡湯，可知邪熱併入少陽、陽明二經。「心下痞鞕」應以趙本「心中痞鞕」為是，指心胸痞悶滯塞之感，乃因少陽氣鬱，樞機不利所致。肝膽氣火迫於腸胃，迫使胃氣不和而上逆，則嘔吐頻作；迫於大腸，則下利黏穢而不爽。聯繫前面第109條，可以看出，大柴胡湯證常見有心下急、心中痞硬等證，說明其病變部位較之小柴胡湯更偏於里。但因其證以嘔吐為主，故又表明未盡入於里，病邪仍未離少陽，因此不用承氣劑而仍用柴胡劑。同時，還可以看出，大柴胡湯證不僅有大便秘結，亦有熱利而不爽者。個別注家，如《醫宗金鑒》認為「嘔吐而下利」的「下」字，是「不」字之誤，當改。其理由是下利不能用大柴胡湯，這種認識顯然是沒有根據的。考《傷寒論》用通下法治療熱利，不僅有大柴胡湯之一法，他如大、小承氣湯治療熱結旁流之自利清水及熱利等證，也比比皆是。本證屬少陽氣火內迫陽明所致之下利，用大柴胡湯以去凝滯之邪，疏利肝膽之鬱熱，使胃腸之氣一利，則下利等證自止。
大柴胡湯證與桂枝人參湯證均有心中或心下痞硬、下利之證。但大柴胡湯證發熱而不惡寒，下利黏穢不爽，以嘔吐為主證，病屬少陽與陽明之鬱熱結滯，治以祛邪為主，和解與攻里並施；而桂枝人參湯證以發熱惡寒、下利稀溏為主證，病屬太陽太陰同病，表里皆寒，治以扶正為主，解表與溫里同用。兩相對比，有表里寒熱虛實之別，前後互參，以見辨證之全。
病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。（174）
瓜蒂散方：
瓜蒂一分，熬黃 赤小豆一分
上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。
【解析】本條論述胸中痰實證治。
「此為胸有寒也」，是自注之詞，同時也闡明了本證的病機。這裡的「寒」字，有兩個意思，一是泛指邪氣，主要指陰寒之邪；二是指「痰」邪而言。因在漢代時，還沒有「痰」字，《金匱要略》所謂之「痰飲」原為「淡飲」。淡飲者，淡薄之飲也。魏至梁代的陶弘景寫《神農本草經別錄》，才首見痰字。由於痰飲亦屬陰邪，故這裡的「寒」可以說具有雙重意思。痰作為病理產物，乃生於脾，多因脾虛失運而生，故有「脾為生痰之源」的說法。但作為致病因素，則可以流注於人體各個部位而為病。特別是痰實邪氣最易上傷陽位。在人體來說，下為陰上為陽，胸居陽位，為上氣海，是陽氣會聚之處。衛陽之氣出於下焦，開發於上焦，即由胸中開發，以溫分肉、熏肌膚、肥腠理、司開合。若胸中有痰實邪氣阻遏，則胸陽不能正常地宣發，因而出現發熱、汗出、惡風等營衛不和的類似桂枝湯證的證候。而真正的桂枝湯證，不僅有太陽之氣上沖的表證，而且還應見太陽經脈不利之證。足太陽經脈從頭至足，循行於項背，故「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」，即桂枝湯證當見頭項強痛，寸關尺三部脈俱浮等。而今雖「病如桂枝證」，但「頭不痛，項不強」，只寸脈微浮，說明並非真正的桂枝證。《瀕湖脈學》云：「寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸」。寸脈候胸中、上焦，風痰邪氣聚於上焦胸中，正氣抗邪有上越外出之機，故寸脈見浮象。寸脈微浮，言外之意，關尺之脈則見沉象。這是由於上焦為痰實阻滯，陽氣不能下達，中下焦陽氣閉塞，故關尺脈沉。痰阻胸膈，氣機不利，故胸中痞硬，正氣拒邪於外，胸中痰氣上逆，所以氣上沖咽喉不得息，而有欲吐而不能吐之狀。根據《素問·陰陽應象大論》所指出的「其高者，因而越之」的治療法則，本證應因勢利導，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰實邪氣，則胸陽得伸，其病自愈。
瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各「一分」，這裡的「一分」，是等量的意思，不是劑量單位。瓜蒂又名苦丁香，味極苦，涌吐力最強，為催吐之要藥；赤小豆味酸苦，能行水消腫，與瓜蒂相伍有酸苦涌泄之功；香豉清輕宣洩，載藥上浮，以其煮湯合散，有助涌吐之力。因本方涌吐之力甚強，故使用時應得法，提出以下幾點注意事項，可供參考：
第一，凡催吐藥物服後，可鼓動全身陽氣浮動上沖，故可見頭目眩暈、汗出等反應。應令病人勿動，或閉目以待之，並應選擇避風安全處，以免跌仆或汗出受風。
第二，在吐之前，可用寬布腰帶勒緊腹部，借增腹壓而助其涌吐。
第三，若確有痰實，但服藥後而不吐反見心煩難以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少進白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因藥力不足，可稍稍加量。
第四，若痰實吐出，大邪已去，而吐勢不止，可以蔥白煎湯飲服而抑制其吐。
第五，吐法勢猛，雖能去邪，也易傷正，特別是容易傷胃氣與津液，故久病、年老、體弱者不可與之。仲景告誡「諸亡血虛家，不可與」，就是這個意思。
汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者，汗而發之；病在上者，因而越之；病在里者，下奪而竭之。張子和《儒門事親》論汗吐下之法很為全面，現在臨床用汗、下二法較常見，唯涌吐之法卻很少運用。汪昂曾對此作過批評，他說：「今人惟知汗下而吐法絕置不用，遇邪在上焦及當吐者不行涌越，致邪塞而成壞證，輕病致重，重病致死多矣。時人背棄古法枉人性命可痛也」。我們應當很好地繼承古人留給我們的各種行之有效的治療手段和方法，並在臨床實踐中不斷地總結髮揚，不能因為吐法有傷正氣之弊就棄置不用。金元四大家之一的朱丹溪，曾用吐法治療小便不通，獲得很好的療效，這是開上竅以導下竅之法。這些經驗，均可作為我們的借鑑。
病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結。死。（175）
【解析】本條論述三陰髒結的死證。
「病脅下素有痞，連在臍傍」，指病人平素在脅下就有痞積或痞塊，連在臍傍部位，說明髒結日久以致氣血郁滯，脈絡閉阻。「痛引少腹，入陰筋」，言其發作時的症狀。引，牽引、收引的意思，即發作的時候，從臍旁到少腹牽引疼痛，甚至牽引陰筋內抽；「陰筋」指男性生殖器。從上述證候看其病變部位，則已涉及髒陰。因脅下為厥陰肝之部，臍傍乃太陰脾所主，少腹屬下焦為肝腎所居，而肝脈又絡陰器，腎開竅於二陰，陰筋也關係於肝腎兩髒。肝脾腎三髒無陽以溫化，陰寒凝結於三陰，其病情危重可知，故云「此名藏結。死」。據一些老大夫的經驗介紹，此證在發作時用大艾團灸丹田、氣海，或可救治。
傷寒病，若吐、若下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（176）
【解析】本條論述陽明熱證兼氣陰兩傷的證治。
傷寒病在表，誤用吐、下之法，致使疾病延遲七八日不解。誤吐則使津液亡於上；誤下又使津液亡於下，上下分消，終致胃中津液匱乏，而在表之邪得以乘機入里。「熱結在里」，即是邪已離開太陽之表而聚於陽明之里的意思。陽明病有經證、熱證、腑證之分。葛根湯證乃是陽明之經證；承氣湯證則是陽明之腑證。本條所論，既非經證，也非腑證，而是邪熱瀰漫周身，充斥於表里內外的陽明熱證。陽明之熱為里熱，熱由內向外而發，因而形成所謂「表里俱熱」。熱由里向外蒸騰，逼迫津液向外發泄，故必見汗出。熱蒸汗出，則氣隨津泄，氣陰兩傷，表氣不固，因而有「時時惡風」的證候。熱盛津傷，胃中乾燥，故其人大渴。「欲飲水數升」，是形容渴飲之甚；「舌上乾燥而煩」，是形容津傷之甚，連舌上都見乾燥。「舌上乾燥」，醫者不僅可望而知之，若以淨手摸其舌面，也可感到乾燥無津。「舌上乾燥而煩」的「煩」字，有心煩與燥渴至甚的兩層意思，都是熱盛津傷的必然見證。
由此可見，此屬陽明之邪熱瀰漫周身、充斥內外、津液匱乏、氣陰兩傷之證，應以白虎加人參湯為治。方用白虎湯清熱生津，加人參以補氣生津止渴，使邪熱得清，氣陰得復，諸證即愈。
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（177）
【解析】本條承上條再論陽明熱甚、氣陰兩傷證治。
陽明之熱邪，有偏盛於表者，有偏盛於里者，亦有表里俱盛者。本條所論乃陽明熱邪偏盛於里，里熱較盛而體表之熱較遜，故謂「傷寒無大熱」。但無大熱僅是相對之詞，說明肌表熱勢不甚。口燥渴是熱傷津液的反映，為白虎加人參湯證的辨證眼目。胃絡上通於心，陽明邪熱擾心，故煩。「背微惡寒」與上條「時時惡風」的病機相同，只是表現形式不同。由於背為陽之府，是陽氣會聚的地方，故當熱迫汗出，津氣兩傷，衛陽失於固密和溫煦職能時，則背部惡風寒最為明顯。這裡的惡寒乃惡風的互詞。治療仍以白虎加人參湯清熱益氣生津為宜。
本證因有「無大熱」和「背微惡寒」之證，而易與少陰陽虛證混淆，故在臨床辨證時應注意鑑別。少陰陽虛證雖也見背惡寒，但必是口中和而不燥渴，並見厥逆脈微等虛寒證象，與本證截然不同。
傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（178）
【解析】本條論述白虎湯的禁忌證和使用白虎湯的原則。
脈浮主表，與發熱無汗並見，是為太陽傷寒，而惡寒身疼等表實證自在言外。邪在表當治以汗法，此時即或兼見煩渴等里熱之證，亦應表里兩解，或先解表後清里，而不可先以白虎湯清其里熱，這就是「其表不解者，不可與白虎湯」的用意。這是因為白虎湯是甘寒清熱的重劑，表寒證用之，每可冰伏表邪，郁遏陽氣，甚或引邪內陷而病必不除。過去在臨床上就曾有過這樣的教訓。曾診治一鄰居患者周某，女，感冒發熱不退。初診辨證未確，就使用辛涼重劑的銀翹散加石膏。服藥後病反不解，而發熱更甚。再診仍不醒悟，反認為石膏劑量猶輕，而又繼續加大藥量，結果不僅熱仍不退，反而出現了神昏語之證。後來患家另請一位老醫生診治，經詳細檢查並問清病情之後，指出此病得之石膏用之太早，使邪氣冰伏不得透出，急以雞冠血合黃酒、蜂蜜讓病人飲服，然後蓋被取汗。果然服後汗出，胸前見有大片針尖大小的皮疹，而內陷之邪得以透發，則熱退神安。從這一案例，足以說明表邪不解，過早使用石膏的危害，結合本文體會，更可加深理解。
下段的「渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之」，則說明里熱已成，表證已解，而出現津氣兩傷的證候，則應治以白虎加人參湯。亦可以理解為見渴欲飲水，無表證，即使不見大熱、心煩之證，亦可用白虎加人參湯。現在臨床上治療糖尿病，患者口乾渴較甚而飲水頗多，但身上並不發熱，而投以白虎加人參湯取得效果，這樣的用法，可能就源於此。
太陽少陽並病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（179）
【解析】本條與第150條相互呼應，共論太少並病的治法及禁忌。
太少並病為先病太陽不解而後又病少陽。「頸項強」是太陽經邪不解；「心下鞕」、眩冒是少陽之氣不和。因少陽禁汗，故雖有太陽經邪不解，亦不可發汗而解太陽之邪。若誤發其汗則傷津液，以致胃中乾燥，邪轉陽明而見語。另外，雖然有心下硬、眩冒等少陽邪氣偏結於里的證候，亦不可用下法，因下法必用苦寒之品，而有礙於太陽經邪的解除。汗法與下法均不適宜，則只能選用刺法。如刺大椎、肺俞以解太陽之經邪；刺肝俞以解少陽之邪，從而達到太少兩解的目的。「慎勿下之」是叮嚀之詞，囑醫生雖見心下硬之證，亦不要誤認為是實證而用下法。誤下則太陽之邪乘虛入里，而又有形成結胸的可能。
本條與第150條的意思基本相同。唯第150條論太少並病禁汗，發汗則語；本條則述太少並病禁下，下之則有結胸之變。
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（180）
黃芩湯方：
黃芩三兩 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。若嘔者，加半夏半升，生薑三兩。
黃芩加半夏生薑湯方：
於黃芩湯方內，加半夏半升，生薑一兩半，余依黃芩湯法服。
【解析】本條論述太少合病下利的證治。
合病為兩經以上同時發病，而無先後次第之分。本條論太陽與少陽合病，即太陽與少陽的病證同時俱見。「自下利」，即未經瀉下而自發的下利，為本條合病的主證，乃因少陽火郁不伸，邪熱內迫陽明而下趨大腸所致。又因少陽疏泄不利，氣機不暢，其下利則往往兼有大便不爽、下重難通、肛門灼熱，甚或有紅白黏穢的特點。此條合病之治，若發汗以解表邪，則有傷津化燥之弊；若瀉下以除里熱，則又有導致表邪內陷而成結胸之慮。唯以黃芩湯先清少陽之熱，則腸胃之熱方能解除而下利可止。下利止則腸胃之氣和，反過來又有利於少陽之氣的疏泄。少陽樞機暢利，則太陽之邪也得以向外宣洩。
黃芩湯用黃芩之苦寒，以清肝膽之熱；芍藥能養肝膽之陰，同時能於土中伐木，以制肝膽木氣之橫逆，兩藥相合，為治熱利之主藥。甘草、大棗益氣滋液，而顧護正氣。
若少陽邪熱逆於胃，胃氣上逆並挾有痰飲而作嘔的，於黃芩湯方中加半夏、生薑和胃降逆，蠲飲止嘔。黃芩湯加半夏、生薑亦可看做是小柴胡湯的變方，因熱已不在半表而入於半里，故去柴胡而僅用黃芩，證非胃實，然亦非胃虛，故不須人參之補。
黃芩湯現代臨床上多用於治療痢疾。後世治療痢疾的名方芍藥湯，即由黃芩湯發展而來。故《醫方集解》稱此方為「萬世治痢之祖」。
《傷寒論》對合病的下利每每隨證設方。如太陽與陽明合病下利者，用葛根湯；少陽與陽明合病下利者，用大柴胡湯；本條是太陽與少陽合病下利，用黃芩湯。充分體現了張仲景辨證論治的學術思想。
傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（181）
黃連湯方：
黃連 甘草炙 乾薑 桂枝去皮，各三兩 人參二兩 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服。
【解析】本條論述上熱下寒，腹痛欲嘔吐的證治。
「傷寒」在此泛指感受外邪，非專指太陽傷寒。「胸中有熱」，即胸中有邪熱；「胃中有邪氣」，在這裡指胃中有寒邪。亦有認為「胸中有熱，胃中有邪氣」，是指胃熱腸寒之證。總之是屬於上熱下寒的病證。上有熱，胃失和降而上逆，故噁心而欲嘔吐；下有寒則使氣血凝滯，故見腹中疼痛。凡寒熱錯雜之證無不與陰陽的升降失調有關，故陽在上不能下交於陰，則下寒者自寒；陰在下不能上交於陽，則上熱者自熱。其治用黃連湯清上溫下，平調寒熱，以交通陰陽。
黃連湯以黃連清在上之熱；同時用乾薑溫在下之寒；桂枝既能通上下陰陽之氣，又能和解在表之餘邪；參、草、棗益胃安中，以復中焦之升降；半夏降逆止嘔，以和中焦之陰陽，本方實即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，故與半夏瀉心湯同為辛開苦降甘調之劑。其不同之處，本方用桂枝，功偏於溫通，多用治上熱下寒、表里不和，而以腹痛為主的病證；半夏瀉心湯有黃芩無桂枝，功偏於清熱，多用治脾胃不和、升降失常、氣機痞塞，以心下痞為主的病證。簡言之，本方主治寒熱格拒於上下，而瀉心湯主治寒熱痞塞於中焦。
據臨床觀察，由於本證屬胃中有寒，中陽不能溫化，可以出現腹瀉下利之證。但此下利與上條之肝膽熱滯，疏泄不利所引起的熱性下利不同。故在治法上既以黃連湯清上溫下而交通陰陽，又以黃芩湯清利肝膽而堅陰。
傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而者，桂枝附子湯主之。（182）
桂枝附子湯方：
（方載原書183條下，今移至此）
桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
【解析】本條論述傷寒類證風濕傷於肌表的證治。
傷寒八九日，言患病日久而不愈。其原因可從兩方面加以考慮，或因其人正氣不足，不能及時拒邪於外，或因邪氣雜糅而糾纏難解，本證則兩種因素兼有。風寒與濕邪相搏，痹著於體表，影響營衛之調和，阻礙氣血之運行，故見身體疼痛以致到了難以轉側的程度。「不嘔」，為無少陽證；「不渴」，為無陽明證，由此可知里和而無病。脈浮為風寒濕在表，虛主衛氣不足，主寒濕之邪不解。風、寒、濕三氣雜合而為痹，患者衛陽復虛，邪盛而正衰，故使病證纏綿日久而留連不愈。「身體疼煩」，形似傷寒，實非傷寒，故為傷寒類證。治以桂枝附子湯溫經祛風，溫化寒濕之邪。
桂枝附子湯即桂枝湯去芍藥加附子。方用桂枝既能疏散風寒邪氣，又能溫經通陽；附子辛熱，善溫經扶陽，散寒逐濕以止疼痛；生薑助附子、桂枝以溫散風寒濕三邪；甘草、大棗甘溫以緩桂附之性，且扶正氣之虛，合生薑則辛甘化陽以抑陰，又能健脾和中以行津液。本方與桂枝去芍藥加附子湯藥味完全相同，唯桂附用量較上方為大，故二方主治的重點也就不同。彼方主治胸陽不振兼表陽不足，以脈促、胸悶、微惡寒為主證；此方主治陽氣不足，風濕困於肌表，以身疼煩、不能自轉側為主證。
若其人大便鞕，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。（183）
去桂加白朮湯方：
（本方成本未錄，今依趙本補入）
附子三枚，炮，去皮，破 白朮四兩 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取兩升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法：以大便鞕、小便自利，去桂也；以大便不鞕、小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也。虛弱家及產婦，宜減之。
【解析】本文承上條繼論寒濕痹證的治法。
此條在趙開美本與上條原為一條。聯繫上下文，可知本條之「大便鞕，小便自利」，是在上條見證基礎上的發展變化，反過來亦可了解到上條之桂枝附子湯證，當見大便溏，小便不利。今其人大便硬，小便自利，若見於服桂枝附子湯之後，說明陽氣通，濕邪減，氣化已行，不需再用通陽化氣走表之桂枝，加用白朮健脾燥濕以善其後；若本為大便硬，小便自利，則反映濕重困脾，脾運不健，津液不能還於胃中，故亦當於桂枝附子湯中去桂枝以免走散津液，加白朮燥濕健脾引津液還於胃中。
桂枝附子去桂加白朮湯，與《金匱要略》的白朮附子湯組成藥味相同，只是劑量不同。本方以溫里而達到祛表的目的，為專治皮下水濕寒氣而設。白朮為脾家之主藥，功善去濕痹而行津液，故既可止瀉，又可利便。附子去寒邪而溫陽氣。白朮協附子並走皮內，以搜逐在表之寒濕。姜棗調營衛促使藥力行於肌表。
服用本方後，或出現身如痹狀；或藥盡而其人如冒狀者，皆勿怪。此乃附子、白朮並走皮內，欲逐水氣而尚不得除所致，俟病邪得解，則諸證自安。或為增強溫化水氣的力量，亦可再加桂枝以通陽化氣。這樣就形成了一方二法，即大便硬，小便自利，則去桂；大便不硬，小便不利，當加桂。本方附子用至三枚其量甚大，故虛弱之人及產婦則宜減量或者慎用。
風濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（184）
甘草附子湯方：
甘草二兩，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白朮二兩 桂枝四兩，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙。
【解析】本條論述風濕留於關節的證治。
「風濕相搏」，應體會為風、寒、濕三邪互相搏結。寒性主收引，主凝滯，而使氣血閉阻，經脈不通，則疼痛突出地嚴重；濕性黏膩，滯著關節而不行，筋脈附於關節，寒濕相搏，筋脈拘攣，故肢體關節牽引疼痛，甚則難以屈伸；寒濕留於關節，經脈氣血阻滯，故「近之則痛劇」；風勝於表，衛陽不固，所以汗出；汗出肌疏，不勝風襲，故惡風不欲去衣；濕阻於里，三焦氣化不利，所以在上焦表現為呼吸短氣；在下焦表現為小便不利；濕邪溢於肌膚，則身微腫而沉重。治用甘草附子湯溫經散寒，祛風除濕，通痹以止痛。
甘草附子湯由甘草、附子、白朮、桂枝組成。方用附子溫經助陽，祛逐寒濕；白朮苦溫，健脾燥濕行水；桂枝辛溫與術附同用，既能祛風通絡，又能通陽以化氣。獨以甘草名方，取其性味甘溫，能緩和諸藥，使峻烈之劑緩緩發揮作用，以祛盡風濕之邪。本方的術附用量均比前方為少，每次服藥僅六七合，又不欲盡劑，其用意在於緩行。風濕之邪，因風邪易去，而濕邪難除，故用藥峻行緩之法，可使風濕之邪並去而不留。
本方用於臨床，治療風寒濕痹而兼有心臟病的患者，如見有汗出、短氣、心悸、胸悶、背冷等證，多能取效。
以上三條所論，實屬雜病範圍。故《金匱要略》亦載有此方。本論列此方證的用意，是為了與傷寒互相鑑別，故以類證的形式列出。以上方證，並作一處比較：桂枝附子湯乃為風濕偏重於表而設；去桂加術湯乃為風濕偏重於肌肉而設；甘草附子湯則為風濕偏重於關節而設，三方雖皆治風寒濕痹，但其病位各有不同，應注意區別選用。
傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。（185）
白虎湯方：
知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。
【解析】本條論述陽明熱而未實的脈證治法。
對本條注家意見頗不一致，其爭論焦點在於對「表有熱，里有寒」的解釋，特別是對「里有寒」的提法認為不妥。因為以方測證，白虎湯主治陽明里熱人所共知，考本論有關白虎湯證的條文，均講的是「表里俱熱」，或「里有熱」。再從臨床實踐來看，白虎湯證均以陽明氣分熱邪充斥表里內外為特點。所以本條之「表有熱，里有寒」當改為「表里有熱」或「表里俱熱」，才合乎情理。
本條在寫法上詳於脈而略於證。「脈浮滑」，不僅言其脈象，而且也是對病機的概括。脈滑主陽盛，氣血充盈；兼見浮象，是氣血外達，陽盛於表的表現。本論《辨脈法》謂：「凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也」，脈見「浮、滑」，表明其證屬陽，反映了陽熱充盛，與表里俱熱相合。文中不言其證，乃簡略之筆。因白虎湯證為陽明里熱蒸騰，熱於內而見於外，充斥於表里，瀰漫於周身，故除見浮滑或洪大的脈象外，言外之意，尚有大熱、汗出、口渴，以及心煩等氣分大熱的見證。若此種病情未及時控制而發展下去，則熱傷氣而汗傷津，導致氣陰兩傷，則必以白虎加人參湯拯治。而本條所論乃氣分熱勢正盛而正氣尚未虛衰，故只以白虎湯清氣分之熱則愈。
白虎湯用知母，既能清熱，又能滋養陰液；石膏味辛甘性大寒，專清肺胃氣分之熱，且清熱而不傷津液。用炙甘草和粳米既能補後天而滋化源，同時又可節制石膏、知母之大寒，使熱去而不傷胃。
傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。（186）
炙甘草湯方：
炙甘草四兩，炙 生薑三兩，切 桂枝三兩，去皮 人參二兩 生地黃一斤 阿膠二兩 麥門冬半升，去心 麻子人半升 大棗十二枚，擘
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯。
【解析】本條論述太陽之邪傳入少陰而陰陽兩虛的證治。
病本於傷寒。傷寒一證，若不及時治療，其變化多端。或傳少陽，或傳陽明，或傳少陰，或形成並病等等。太陽與少陰為表里，臟腑相通，經脈相連。若太陽之邪不解，正氣益虛，很容易循經傳入少陰。少陰為心腎兩髒，若不傳足少陰腎，便傳於手少陰心。若心陰陽氣血俱虛，而心無所養，則有心慌慌然悸動不安之感。「動」，言其甚也。「動悸」，形容心跳動得很厲害而非同一般。
結代脈，即脈律不整而有歇止的一類脈象，下條將作專門介紹。引起結代脈的原因很多，或因瘀血，或因痰阻，或因水遏，或因氣血虛衰等等。本條之脈結代，則屬氣血虛衰，運行無力，脈搏不續所致。心為五臟六腑之大主，如《素問·靈蘭秘典論》所云「心者，君主之官也，神明出焉」，又雲「主明則下安，以此養生則壽……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷」。足見心臟之氣血虛衰實非同小可。故急以炙甘草湯滋養心血而通陽復脈。
炙甘草湯用炙甘草、人參、大棗補中焦、滋化源，化生氣血，以復脈之本；用生地、麥冬、阿膠、麻子仁補心血、滋心陰以充脈之體；陰不得陽則不生，陽不得陰則不長，故加桂枝、生薑、清酒（米酒）通陽以利血脈，又可滋陰而無滯結之患，以達到復脈寧心之目的，故本方又名復脈湯。
根據《名醫別錄》記載：甘草能通經脈利血氣。現代醫學從甘草中提取出甘草苷，有強心的作用。因此，其對心臟氣血虛衰患者確有一定療效。柯韻伯認為本方中應去麻子仁加酸棗仁。根據臨床用藥觀察，若於本方中加五味子，取生脈散之意，則更為恰當，且能提高療效。
炙甘草湯證列於「太陽病篇」之末，有其較深刻的意義，使我們可以看到傷寒由表及里的病變過程，特別是以少陰虛衰，氣血不足的病證結尾，更是突出地反映了太陽與少陰的表里關係在病理變化上的聯繫。這一安排不僅體現了張仲景的辯證思想，而且也從一個側面揭示了《傷寒論》辨證論治由陽入陰的理論體系，確實發人深思，值得推敲。
脈按之來緩，而時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治。（187）
【解析】本條論述結代脈象的特點，並以此判斷疾病的預後。
本條考趙本與成本，在句讀方面略有不同。兩相比較，還是以趙本為要。「名曰結陰也」，應為「名曰結，陰也」。「名曰代陰也」，應為「名曰代，陰也」。
結代脈屬於間歇脈，以脈有歇止為主要特點。間歇脈有三種，即促、結、代。數而中止者為促脈；結脈與代脈則屬於緩而中止的一類，但二者又有區別。若脈來遲緩，時有一次歇止，歇止後又能搏動者，此為結脈。結，是阻滯不通的意思。氣血凝滯，脈道不利，故脈搏動間有止。因心跳未息，故止後之一動與下次搏動間隔較小，表現為「更來小數」。所謂小數，其實不是真正的數脈，而是止後能還，止中反動的脈象。《瀕湖脈學》謂：「結脈緩而時一止，獨陰偏盛欲亡陽」，說明結脈的出現，往往由於正氣虛衰，陽氣不足，陰寒偏盛，氣血凝滯所致。其脈屬陰，其證屬陰，故為「陰也」。若脈搏動時有一止，歇止之後「不能自還」，即不能隨即再動，而要間隔較長時間再動，或待下次搏動而復動者，即為代脈。代，是代替的意思，反映心臟氣血虛甚，較結脈更為嚴重。如《瀕湖脈學》云：「代脈都因元氣衰，腹痛泄利下元虧」，說明代脈的出現，總是由於髒氣虛衰，元氣不足所致，故也屬陰脈，而見於陰證。
總之，結脈與代脈均屬陰脈，主髒氣虛衰，正氣虧損，若見此脈，病多難已，故曰「得此脈者，必難治。」
【小結】
本篇共有原文52條，其中的主要內容有：結胸證及其類證；心下痞證及其類證；熱結陽明，邪熱充斥表里內外，瀰漫周身而氣陰兩傷的白虎加人參湯證及其禁忌證；在白虎加人參湯證之後又論述了太少並病與合病的刺法及黃芩湯之清法；又論述了上熱下寒的黃連湯證；風寒濕痹的傷寒類證；最後以脈結代、心動悸的少陰病結束，從而反映了太陽病與各相關病證的內在聯繫，極大地豐富了「太陽病篇」辨證論治的內容。