傷寒論類方匯參 · 第十一章　理中湯類

第一節　理中丸 理中丸與湯本屬一方。 一、用量 （一） 仲景 人參　甘草炙　白朮　乾薑各三兩 （二） 洄溪 人參錢半　甘草八分　白朮三錢，炒　泡姜錢半 二、定義 此中焦虛寒，以失燮理之功。為制甘辛溫補，扶助脾胃之陽之溫方也。 三、病狀 （一）霍亂，頭痛發熱，身疼痛，論中又雲嘔吐而利，名曰霍亂 。又雲頭痛則身 疼，惡寒吐利，名曰霍亂 。今觀之則霍亂之症始備，蓋亦傷寒之類，後人以暑月之吐利當之， 而亦用理中，更造為大順散者，皆無稽之談也 。熱多欲飲水者，五苓散主之。此熱 勝寒之霍亂 。寒多不用水者，理中丸主之。此寒勝熱之霍亂。 （二）大病差後，喜唾，胃液不藏，兼有寒飲 。久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，當緩治之 。宜理中丸。 （三）腹痛自利。 四、脈象 脈沉。 五、藥解 人參味甘溫。《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之，緩中益脾，必以甘為主。是以人參為君。白朮味甘溫。《內經》曰：脾惡濕，甘勝濕，溫中勝濕，必以甘為助。是以白朮為臣。甘草味甘平。《內經》曰：五味所入，甘先入脾，脾不足者，以甘補之，補中助脾，必先甘劑。是以甘草為佐。乾薑味辛熱。喜溫而惡寒者，胃也，胃寒則中焦不治。《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱，散寒溫胃，必先辛劑。是以乾薑為使。或湯或丸，隨病酌宜。（成無己） 六、本丸蜜制服法及煎湯服法 （一） 蜜丸法 上四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃大，以沸湯數合，和一丸，研碎溫服之。日三四服，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。 （二）作湯煮服法 四物依兩數切，水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 七、本湯加減法 脾胃居中，病則邪氣上下左右無病不至，故又有諸加減者焉。 （一）若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩 動氣者，築築然跳動，是即欲作奔豚，桂枝加桂，以伐腎邪之法。 蓋其人素有積氣，偶感傷寒，醫妄施汗吐下法，致動其氣，隨髒所生，而見於臍之左右上下，是皆真氣不足，動及當臍者。白朮味甘補氣，去白朮則氣易散，桂枝辛熱，必服辛味以散之。經曰：以辛入腎，能泄奔豚氣故也。 仲景書用桂而不雲枝者二處：一桂枝加桂湯，一理中丸去術加桂。一主臍下築，一主臍下悸，皆在下之病。東垣云：氣之薄者桂枝也，氣之厚者，桂肉也，氣薄則發泄，桂枝上行而發表，氣厚則發熱，桂肉下行而補腎，此天地親上親下之道也。 （二）吐多者去術，加生薑三兩 氣上逆者則吐多，術甘而壅，非氣逆之所宜也。《千金方》曰：嘔家多服生薑。此是嘔家聖藥，生薑辛散，故於吐多者加之。 徐洄溪曰：有乾薑而復加生薑，知乾薑不治嘔也。 （三）下多者，還用術 氣泄而不收則下多，術甘壅補，使正氣收而不泄也。或曰：濕盛則濡泄，術專除濕，是於下多者加之。 （四）悸者，加茯苓二兩 飲聚則悸。心下悸，停水也。茯苓味甘，滲泄伏水，故加茯苓以導水也。 （五）渴欲得水者，加術，足前成四兩半 津液不足則渴，術甘以補津液，故能消飲生津。 （六）腹中痛者，加人參，足前成四兩半 虛則痛。本草曰：補可去弱。即人參、羊肉之屬是也。腹痛倍人參，虛甚也。 徐洄溪曰：此痛因氣不足之故。別錄云：人參治心腹鼓痛。 （七）寒者，加乾薑，足前成四兩半 此加乾薑，寒甚也，以辛能散寒也。 （八）腹滿者，去術，加附子一枚 《內經》曰：甘者令人中滿，術甘壅補，於腹滿家則去之。附子味辛熱，氣壅郁，腹為之滿，以熱勝寒，以辛散滿，故加附子。《內經》曰：熱者寒之，寒者熱之。此之謂也。 徐洄溪曰：此腹滿，乃陽氣不充之故。 八、本湯服後之助法 服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿揭衣被。 徐回溪曰：桂枝湯之飲熱粥，欲其助藥力以外散。此飲熱粥，欲其助藥力以內溫也。 九、本湯治寒霍亂與五苓散治熱霍亂之區別 霍亂之症，皆由寒熱之氣不和，陰陽拒格，上下不通，水火不濟之所致。用五苓散者，所以分其清濁，去水以泄熱也。用理中湯者，所以壯其陽氣，燥土以去寒也。 十、本丸治大病差後喜唾與瘟病差後喜唾辨 本丸治大病差後喜唾，胃液不藏，兼有寒飲 。久不了了，系胃土有寒，故以丸藥緩治之。瘟病差後喜唾，系胃虛而有餘熱，故以酸甘之藥噙化之。錄此以見一寒一熱之喜唾，治各不同也。 附：疫證喜唾方 烏梅十個，北棗五枚，俱去核，共杵為泥，加煉蜜丸彈子大，每用一丸，噙化甚佳。 十一、本湯加大黃治寒熱兼見之實證 大便初頭硬後半溏者，此胃中有寒，腸中有熱。陳修園擬用理中湯加大黃，此皆有寒熱兼見之實據。蓋醫者辨證，必如是之嚴，而後用藥處方，自不失銖黍矣。 十二、本丸加烏梅川椒治吐蛔 萬密齋曰：吐蛔者，胃寒甚也，宜理中丸加烏梅、川椒，煎湯調服，神效。 十三、本湯治寒瀉與五苓散治熱瀉、丁香脾積丸治積瀉辨 寒瀉者，不渴，宜理中丸。熱瀉者，有渴，宜五苓散、六一散。積瀉者，面黃，所下者皆酸臭食，宜丁香脾積丸下之，蓋積不去，瀉不止也。 附：丁香脾積丸 丁香、木香各三錢，三棱（去皮毛煨）、蓬莪茂（去皮炒）、神曲（炒）各七錢，青皮、巴豆霜、小茴香（炒）陳皮各五錢。 十四、本湯舌證 （一）白苔雙灰舌，宜枳實理中湯 此傷寒夾冷食舌，七八日後，見此舌而有津者，可治。枳實理中湯，加淡豉、蔥白，無津者不治。 （二）舌中黑無苔，舌底濕嫩光滑，無點紋者 此胃經虛寒也，宜理中湯。 （三）舌苔灰黑而滑者 此寒水侮土，太陰中寒證也。外證手足指冷，腹痛吐利，六脈沉細，故主理中湯，甚加附子。 （四）舌黑，色中，聚舌中 此寒水侮土，陰甚於內，逼陽於外，外假熱，內真寒，格陽證也。故宜附子理中湯。 （五） 中黑無苔舌 其狀舌底濕嫩光滑，無苔無點紋者，乃胃經虛寒，非六氣所擾，宜附子理中湯加肉桂、黃芪治之。 （六）全舌黑滑，或中黑邊白，光滑潤澤，無苔，刮之平靜者 此為太陰之寒水克火也，故宜理中湯以消陰翳。但須以生薑切平擦其舌，色稍退者可治，堅不退者不可治。 按：舌黑苔有寒熱之分，辨別不清，生死立判。汪苓友謂舌苔雖黑，必冷謂無芒刺，斯為陰證無疑。誠扼要之言也。又舒馳遠《傷寒集注》謂舌苔干刺，為二法：一為陽明熱結，陰津立亡，法主大黃、芒硝，急奪其陽，以救其陰，陰回則津回。一為少陰中寒，真陽霧埋，不能熏騰津液，以致乾燥起刺，法主附子、乾薑，急驅其陰，以回其陽，陽回則津回。據此則黑苔冷滑者，必無陽證，而黑苔干刺者，有陽證復有陰證。 十五、察目辨證宜本湯加治 若見目黃身黃，口不渴，脈沉細，屬陰黃，宜茵陳理中湯。 十六、本湯之變換 理中是足太陰極妙之方。如以中宮之陽氣不舒，用乾薑者取其散。少腹之陽氣下陷，用炮姜取其守，其變換在大便之溏與不溏。濕甚而無汗者用茅術，濕輕而中虛者用冬術，其變換在舌苔之濁與不濁。此本方之變換也。設脾家當用理中，而胃家有火，則古人早定連理一方矣。設氣機寒滯，古人早定治中一方矣。設脾家當用理中，而其人真陰虧劇者，景岳早有理陰煎矣。其腎中真陽衰者，加附子固然矣，其衰之甚者，古人又有起峻一方矣。此外加木瓜則名和中，必兼肝病。加枳實、茯苓，治胃虛挾食。 十七、本湯兼治 （一）寒霍亂，口不渴者 （二） 吐血 吐血之證，多由中州失運，陰血遂不歸經，瘀阻閉塞清道，以致清陽不升，陰血僭上，便成血逆。理中湯力能調中州之氣，中州健運，血自歸經，其病自已。 （三） 四肢浮腫 四肢屬土，土虛則元氣發泄，不能潛藏，故見四肢浮腫。理中湯力能溫暖脾胃，脾胃有權，元氣不致漫散，故治之而愈。 （四） 心下嘈雜吐水 胃主納而脾主運，脾氣衰而不運，津液上逆於胃口，以致心氣不寧，故嘈雜吐水，即是明驗。理中湯力能溫暖中宮，脾土健運，水氣下行，嘈雜吐水自已。 （五） 咳嗽吐清水 咳嗽之病，屬於肺經，理應從肺而治，今用理中湯者，原由中州失運，水聚於上，肺氣欲下降而不能，故咳唾清水。理中湯力能健脾，脾土健而水濕下趨，肺氣降而咳唾自已。 （六） 唾水不休 唾水之病，多屬胃冷。理中湯力能溫暖中宮，土暖而水濕自消，唾病立愈。 （七） 呃逆不休 呃逆之病，原有寒熱之分，果屬胃寒而呃逆不休者，理中湯能暖中寒，中寒去而呃逆自已。 （八） 手足微冷少神 四肢逆冷之症，原有四逆之法，此乃微冷少神，明系中宮氣衰，不能充周四肢。理中湯大能溫暖中宮，中州氣旺，肢冷自愈。 （九） 虛寒髒躁 此脾寒而津液少，法取理中湯甘溫補益脾土，助化精血而治虛寒，與陰虛火乘之津血枯竭之髒躁證有別。 （十） 久病大便難 此乃脾氣素虛，遂生陰寒，穢菌之不能去者，以中寒凝聚故也。與陽明熱結之大便難而用承氣者迥異。 （十一）久患腹瀉，遂成佝僂 此症佝僂由於久瀉，久瀉由於脾腎，與墮傷無與也。法宜理中加附子湯治之，補脾溫腎，病可自愈。 （十二） 遺精 脾虛不能攝精，法當溫補脾土，故以理中湯治之愈。 （十三） 安胎 此因中焦虛弱，故用理中湯補益脾胃而胎自安。 （十四） 反胃 此中焦虛寒，病成反胃，故以理中湯補脾津以和其胃，助消化以止其逆。 （十五） 口中流涎 此中寒則津上逆於口，溢而為液。理中湯力能溫補脾臟，祛除虛寒，俾水津四布，液自不流。 （十六） 口渴 脾土虛弱，灌溉失職，不能為胃轉輸津液上升於口，而遂作渴。理中湯溫補脾土，津液得升，口渴乃解。 （十七）上熱下寒之喉痹大瀉症 既患大瀉，又患喉痹，兩證互見，治此礙彼，張銳治產後有此證為理中丸裹紫雪。蓋以喉痹非寒藥不可，泄瀉非理中不可，紫雪下咽，則消釋無餘。 附：上寒下熱之治法 例如其人素患腸風便燥，因過食生冷，致胃脘當心而痛，溫之則腸紅如注，涼之則心痛如刺，此所謂胃中積冷腸中熱也。陸養愚治之以潤字丸，沉香為衣，薑湯送下，血減便利，心口未舒，治以髒連丸，亦用沉香為衣，薑湯送下，以清下熱而潤燥，又用附中料為散，貽糖拌吞，取其戀膈以溫中，此治上寒下熱之法也。 附：上實下虛、上熱下寒治驗案 謝武功素患大便溏瀉，兼病咳嗽而瀉增，用熱藥則瀉減而咳劇，用補藥則咳瀉俱盛。診之右尺軟如爛錦，兩寸實數搏指，酌用附子、肉果以溫下焦之寒，麥冬、川連以清心肺之火，茯苓、甘草以一降氣，以一和中。甫四劑而症頓減。不加人參者，緣肺有鬱熱耳。 季雲按：上實下虛，上熱下寒，最為棘手之證，用藥規矩森然，足為後學程式。 （十八）伏陰發斑 陰斑者，因內有伏寒，或誤進寒涼，逼其虛陽，浮散於外，其斑點隱隱而微，脈雖洪大，按之無力，或六脈沉微，手足逆冷，舌苔白滑，或黑苔胖滑，此陰斑無疑也。先用炮姜理中湯以復其陽，次隨症治。若內傷生冷，外感寒邪而發斑調中湯最捷。 （十九）小兒慢驚 慢驚風者，病之寒病之虛也。即補也，此證理中加附子，或六君子湯加炮姜亦可。 （二十） 口瘡 丹溪曰：口瘡服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制，用理中湯。甚者加附子，或噙官桂亦可。 王肯堂治許少薇口糜，謂非乾薑不愈，卒如其言，又從子懋鋙亦患此，熱甚危急，欲飲冷水，與人參、乾薑、白朮各二錢，茯苓、甘草各一錢，煎成冷飲，日數服乃已。蓋土溫則火斂，人多不能知此，所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火，被迫上炎，作為口瘡，其症飲食少思，大便不實，或手足逆冷，肚腹作痛是也。 第二節　真武湯 一、用量 （一） 仲景 茯苓三兩　白朮二兩　芍藥三兩　生薑三兩，切　附子一枚，炮去皮、臍，作八片 （二） 洄溪 茯苓三錢　白朮錢半，炒　芍藥錢半　生薑三錢　附子一錢，炒 二、定義 此水氣為患。為制壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，兼鎮攝之溫方也。 徐洄溪曰：此方鎮伏腎水，挽回陽氣。 三、病狀 （一）太陽病發汗，汗出不解。其人仍發熱，表邪仍在 。心下悸，頭眩，身 動，振振欲擗地者，真武湯主之。 下焦腎水，因心液不足，隨陽而上泛，陽氣泄則泛浮無依者。 汗出不解，是太陽陽微不能衛外而為固，少陰陰虛不能藏精而為守，仍發熱而心下悸，可知坎陽外亡，腎水上凌心主，故頭眩，身 ，振振欲擗地也。振振欲擗地者，形容身 動之狀。 成無己曰：筋惕肉 ，由發汗多亡陽，陽虛可見矣。《內經》曰：陽氣者，精則養神，柔則養筋，發汗過多，津液枯少，陽氣大虛，筋肉失養，故惕然而跳 然而動，治宜溫經養營者以此。 成無己又曰：里虛為悸，上虛為眩，經虛為身 振振搖，與真武湯主溫經復陽。 徐洄溪曰：太陽病乃桂枝證。其發汗當取微似汗，則衛氣泄而不傷營。若發汗太過，動其營血，大汗雖出，而衛邪反內伏，所以病仍不解。觀前桂枝湯條下服法，可推而知也。 （二）少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，以上濕邪之症 。此為有水氣。水亦濕也 。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，此四症或有或無，方中加減法俱詳 。真武湯主之。 此方因發汗不如法，上焦之津液乾枯，腎水上救，以此鎮腎氣，治逆水，不專為汗多亡陽而設。治亡陽之方，諸四逆乃正法也。 少陰病二三日，則邪氣猶淺，至四五日邪氣已深。腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。腹痛者，寒濕內甚也。四肢沉重疼痛者，寒濕外甚也。小便不利，自下利者，濕勝而水谷不別也。《內經》曰：濕勝則濡泄，與真武益陽氣散寒濕。 季雲按：上二條一主太陽之為病，一主少陰之為病。 四、脈象 脈沉弦。 五、藥解 茯苓味甘平，白朮味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治，脾欲緩，急食甘以緩之，滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君，白朮為臣。芍藥味酸微寒，生薑味辛溫。《內經》曰：濕淫所勝，佐以酸辛除濕正氣，是用芍藥、生薑，酸辛以佐也。附子味辛熱。《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱，溫經散濕。是以附子為使也。（成無己） 附：本湯附子火炮之意義 附子古用火炮，是去其毒也。或解為助附子之熱，非也。唐容川曰：予四川人，知四川彰明縣採制附子，必用鹽醃，其醃附子之鹽，食之毒人至死，並無藥可解，可知附子之毒甚矣。然將醃附子之鹽放於竹筒中，用火煅過則無毒，入補腎藥，又溫而不烈，反為良藥，則是仲景炮附子，亦是去其毒也。其用生附，又是以毒追風，毒因毒用。一炮一生，有一定之理，觀者可考而別之。 六、煮服法 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。 七、本湯加減法 水氣內漬至於散，則所行不行，故有加減之方焉： （一）若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩 咳者，水寒射肺也。肺氣逆者以酸收之，五味子酸而收也。肺惡寒，以辛潤之。細辛、乾薑辛而潤也。約言之，散水寒而止飲咳也。 （二）若小便利者去茯苓 茯苓者，專滲泄者也。去茯苓者，以小便既利，不當更滲以竭津液也。 （三）若下利者去芍藥，加乾薑二兩 此即下利清谷之類，故去芍藥加乾薑，酸之性泄，去芍藥以酸泄也，辛之性散，加乾薑以散寒也，若熱利，則芍藥又為要味。 （四）若嘔者去附子，加生薑，足前成半斤 氣上逆則嘔，附子補氣，生薑散氣，兩不相損，氣則順矣。增損之功，非大智孰能貫之。 八、本湯治水氣與小青龍湯治水氣辨 小青龍治表不解有水氣，中外皆寒濕之病也。本方治表已解有水氣，中外皆寒虛之病也。故小青龍湯治陽水，主太陽虛證 。真武湯治陰水。主少陰證 。 九、本湯不用五苓、小青龍二方之取義 真武湯所現諸症，皆不外乎陰寒之水，而不用五苓者，以非表熱之飲也。不用小青龍者，以非表寒之寒飲也。故惟主真武溫寒以制水。 十、本湯治少陰煩躁與白虎、青龍治煩躁之異同 同一煩躁也，太陽之煩躁用青龍，陽明之煩躁用白虎，少陰之煩躁用真武。故所貴乎分經者，知其異猶貴知其同也。 十一、本湯治證要點 本湯要點在：發熱、小便不利而心下悸。要知小便自利，心下不悸，便非真武湯證。故降火利水，為本湯最要點。 十二、本證亡陽 動與疫證淫熱 動辨 傷寒亡陽 動，宜補土製水，如真武湯是也。疫證淫熱 動，宜浮火息風，如清溫敗毒散，去丹、桔，加菊花、膽草是也。 十三、本湯兼治 （一） 青盲 （二） 耳聾目盲 （三） 臨風流淚 （四） 喉證 （五） 遺精 （六） 陰腫 （七）目中雲障 （八） 齒痛 （九） 失眠 （十） 盜汗 （十一） 癃閉 （十二） 遺溺 （十三） 流注 第三節　附子湯 一、用量 （一） 仲景 附子二枚，炮，破八片　茯苓三兩　人參二兩　白朮四兩　芍藥三兩 （二） 洄溪 附子錢半，炮　茯苓錢半　人參錢半　白朮錢半，炒　芍藥錢半，酒炒 二、定義 此陰陽兩虧，內外虛寒，為制扶陽禦寒，益陽固本之溫方也。 三、病狀 （一）少陰病得之一二日，口中和，寒邪已微 。其背惡寒者，當灸之，附子湯主之 背惡寒，是寒邪聚於一處，故用灸法。口中和，兼咽舌言和者，指不乾燥而言。五臟之俞，皆繫於背，背俞陽虛，陰寒得以乘之，見於二三日，其平素虛寒可知。 灸法。 考仲景此條，不言當灸何穴？想系灸膈俞、膈關、關元穴。按膈俞系背俞第二行穴，膈關第三行穴。圖經云：膈、關二穴，在第七椎下旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太陽氣脈所聚。專治背惡寒，脊強俯仰難，可灸五壯，蓋少陰中寒，必由太陽而入，故宜灸其穴。關元穴在腹部中行臍下三寸，足三陰任脈之會，可灸百壯。所謂灸膈關者，是溫其表以散外邪。灸關元者，是溫其里以助元氣也。 附：灸陰寒證灸法 凡面青，厥冷，腹痛，嘔吐瀉利，舌卷囊縮，手指甲唇青，心下堅硬脹滿，冷汗不止，四肢如冰，昏沉不省人事，脈浮絕者，宜灸下列三穴： 1.氣海穴——在臍下一寸五分。 2.丹田穴——在臍下二寸。 3.關元穴——在臍下三寸。 用大艾灸二七壯，但得手足溫暖，脈至知人事，無汗要有汗出即生，不暖不省者死。（《全生集》） （二）少陰病，身體疼，手足寒，骨節痛，附子湯主之 少陰陽虛，陰寒切體，故身體痛。四肢不得稟陽氣，故手足寒。寒邪從陰注骨，故骨節疼。是少陰不藏，腎氣獨沉也。 四、脈象 脈沉。 五、藥解 附子壯火以禦寒，人參培元氣以固本，白朮培太陰之土，白芍斂厥陰之木，茯苓清治節以利少陰之水。水利則土厚，木榮火自生，寒自解，骨節諸痛無不除矣。 六、煮服法 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 七、本湯舌證參辨 舌中間一路黑滑薄苔，兩邊白滑，宜附子湯。此表里俱虛，胃中雖有留結，急宜本湯溫之。 季雲按：此湯重在黑滑白滑。 八、惡寒用參附之時間 未汗而惡寒者，邪盛而表實也。已汗而惡寒者，邪退而表虛也。大邪既散，不當復有惡寒矣。汗後惡寒，謂非陽虛而何？參附之用，其在斯時。 九、本證背惡寒與白虎加人參湯背惡寒之同異點 背為陽，腹為陰。背惡寒者，陽氣不足，陰寒氣盛也。若風寒在表而惡寒，故陽氣衰，陰氣盛。寒邪在里，口中和而背惡寒者，屬少陰，宜溫之，附子湯主之。若陰氣微，陽氣盛，熱邪內陷，口燥熱而背微惡寒者，屬陽明，宜清之，白虎加人參湯主之。二者均自背惡寒，但有微甚之不同，蓋微者乃不盛之謂也，非比少陰之寒甚也。而一用石膏，一用附子，其根本反處全在口燥渴與口中和為辨，故病相同者，必求其同中之異，此治傷寒要訣也。 十、本湯與麻黃附子細辛湯之異點 本湯與麻黃附子細辛湯，皆治少陰表病，而實大不同。彼因病從外來，表有熱而里無熱，故當溫而兼散。此則病自內出，表里俱寒而大虛，故大溫而大補。然彼發熱而用附子，此不熱而用芍藥，是又陰陽互根之理歟，此其異點也。 十一、本湯與真武湯同異之點 本湯與真武湯藥料只差一味，似同也，然實異焉。何則？蓋此倍術、附，去姜用參，全是溫補以壯元氣。彼用姜而不用參，全是溫散以逐水氣。補散之分歧，只在一味之旋轉者，以真武湯有生薑無人參，附子湯有人參無生薑也。 十二、本證身體痛等狀與太陽病身體疼痛等狀辨 身體痛，手足寒，骨節疼，似少陰與太陽同有此症也，惟二者當以脈沉與不沉辨之。沉屬陰寒重著所致，里陰有餘，表陽不足，故主以附子湯。若脈不沉，則又非本方所宜也。 附：各種身體痛 身體痛者，蓋因風寒入於肌膚孔竅，閉塞血脈，漸滯不和，乃太陽病也。但有發表溫經之別如下： 1.太陽證，身痛，惡寒發熱，頭痛無汗者，麻黃湯。 2.風濕證，身痛，一身困重，莫能轉側者，桂枝湯加附子。 3.陰證，身痛如被杖，脈沉，自利者，四逆湯。 4.脈寸遲，身痛，與汗後脈遲身痛，皆血不足也，並用黃芪建中湯。 5.倦勞之人，身體疼痛者，必脈虛睏倦，用補中益氣湯。 6.若瘧寒，身體痛，切不可發汗，汗之則成痙。 十三、本證惡寒身體痛與麻黃證惡寒身體痛之區別 太陽病，脈浮，發熱惡寒，身體痛，手足熱，骨節痛，是表寒，當主麻黃湯發表以散寒。今少陰病，脈沉，無發熱惡寒，身體痛，手足寒，骨節疼，乃是里寒，故主附子湯溫里以散寒。夫以脈象之浮沉，發熱之有無，定發表以溫里，醫者所當奉為圭臬也。 十四、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 婦人懷妊六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子髒開故也，當以附子湯溫其髒。 季雲按：徐忠可雲，原方失注，想不過《傷寒論》中附子合參、苓、術、芍之附子湯耳。兩書治症各異，錄此以見方同治異之法。 第四節　甘草附子湯 一、用量 （一） 仲景 甘草二兩，炙　白朮二兩　桂枝四兩，去皮　附子二枚，炮，去皮，破 （二） 洄溪 甘草八分　白朮錢半，炒　桂枝八分　附子錢半，炮 二、定義 此風濕搏聚，骨節疼煩掣痛。為制除濕調氣，散風邪，振衛陽之溫方也。 三、病狀 風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。此段形容風濕之 狀，病情略備 。 風濕相搏，骨節疼煩，重著不能轉側，濕勝風也。掣痛不得屈伸，風勝濕也。今掣痛不能屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，惡風不欲去衣，皆風濕壅甚，傷肌表也。小便不利，濕內蓄也。身微腫者，濕外薄也。 四、脈象 吳人駒曰：此必脈之沉而細者，乃可附子。若浮大而盛，則風多而濕少，附子須慎用。 太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。 五、藥解 君桂枝以理上焦而散風邪，佐術、附、甘草，以除濕而調氣。 六、煮服法 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。 日三服，初服一升，不得汗解，則仍服一升，若微得汗則解，解則能食，是解已徹也，可止再服，若汗出而復煩者，是解未徹也，仍當服之。但不可再服一升，恐已經汗，多服而過汗也，服五合可也。如不解，再服六七合為妙，似此服法，總示人不可盡劑之意。 七、本湯兼治痿痹 此證首主潤燥瀉火，不效者，大辛大甘。以守中復陽，中宮陽復，轉輸如常，則痿證可立瘳矣，故宜本湯。（《醫學圓通》） 八、本證之煩疼掣痛與桂枝附子證之不能轉側辨 本證之煩疼掣痛，與桂枝附子證之不能轉側，皆是筋脹之故，理實相同，其狀自己且不能動，況他人近之，而有所觸，痛不更劇乎。 九、本湯與桂枝附子湯之區別 本湯即桂枝附子湯加白朮，去生薑、棗也。前證得之傷寒，有表無里，此證因於中風，故兼見汗出身腫之表，短氣小便不利之里，此《內經》所謂風氣勝者，為行痹之證也。然上焦之化源不清，總因在表之風濕相搏，故於前方仍重用桂枝，而少減術附，去姜棗者，以其短氣，而辛散濕泥之品，非所宜耳。 十、甘草附子證之惡風與桂枝加附子湯證之惡風辨 發汗多，漏不止，則亡陽，外不固是以惡風，故以桂枝加附子湯溫其經而固其衛。而風濕相搏，骨節疼煩，濕勝自汗，而皮腠不密，是以惡風，故以甘草附子湯散其濕而實其衛。是二湯之區別：一在溫經而固衛，一在散濕而實衛也。（成無己） 第五節　桂枝附子湯 一、用量 （一） 仲景 桂枝四兩，去皮　附子三枚，炮，去皮，切八片　甘草二兩，炙生薑三兩，切　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 桂枝錢半　附子錢半，炮　甘草五分　生薑三片　大棗三枚 二、定義 此陽虛襲受風濕。為制祛風勝濕，從表而解之溫方也。 三、病狀 傷風八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，濕則身重 。不嘔不渴，濕而兼寒 。桂枝附子湯主之。 仲景凡「風寒」二字，有通稱不分別者，或系寒隨風至，或系風挾寒來，故二字往往通用。此風濕是寒風，非熱也。「煩」字，不是心煩，乃骨節疼。謂其發作頻繁也，風欲行而濕阻之，故煩疼。濕甚，則筋脹不能轉動，故不能轉側。不嘔不渴，是無傷寒里證也。 四、脈象 脈浮虛而澀。浮為風，澀為虛，浮而澀，則知寒之不去，而濕之相承也。惟澀脈當與滑脈對勘，乃能畢見。易言之，滑則流利，澀則艱澀。經曰：風則浮虛。《脈經》曰：脈來澀者，為病寒濕也。 徐洄溪曰：內外之陽俱虛，故脈象浮虛而澀。 五、藥解 桂枝祛在表之風，配附子之辛熱以除濕，率領甘草、姜、棗，緩中和營氣，則風濕兩邪並可解散。 六、煮服法 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 七、本湯與桂枝去芍藥加附子湯之分兩辨 此即桂枝去芍藥加附子湯。彼但桂枝用三兩，附子用一枚，以治下後脈促胸滿之證。此桂枝加一兩，附子加二枚，以治風濕身痛，脈浮澀之證。一方而治病迥殊，名亦各異，彼編入桂枝湯類，此編入理中湯類，細思之各當其理，分兩之不可忽如此，義亦精矣。後人何得以古方輕於加減也。（徐洄溪） 八、本湯治風濕相搏、身體難轉與桂枝去芍藥加附子湯治下後胸滿惡寒藥同治異辨 彼治下後，脈促滿而微惡寒，是病在半表，仍當用桂枝為君，附子為佐。此風濕相合，而相搏於表，仍當從君二臣三之制，故著眼則在桂、附並重。此其藥同治異之點，觀此則知仲景方法之嚴也。 九、本湯與去桂加術湯、甘草附子湯主治表里之區別 去桂加術湯，是從內撤邪之里劑。甘草附子湯，是通行內外之表里劑。本方乃從外祛邪之表劑也。此其區別也。 第六節　桂枝附子去桂加白朮湯 一、用量 （一） 仲景 白朮四兩　甘草二兩，炙　附子三枚，炮，去皮，破　生薑三兩，切　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 白朮三錢，炒　甘草五分　附子錢半，炮　生薑三片　大棗三枚 二、定義 此陽虛脾氣不化，致身重濕著肉分。為制扶陽行痹，崇土去濕之溫方也。 三、病狀 若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。 土虛不能運濕，而津氣下流，無以滋潤腸胃，故大便反硬，而小便自利。 四、脈象 脈沉澀弱。 五、藥解 白朮專主健脾，能使濕化而大便實，濕流而大便潤。附子扶陽行痹氣，甘草益氣緩中虛，姜、棗和營衛，散濕邪，俾濕化而營氣調和，則風自無容身之地，而煩疼自除矣。 六、煮服法 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術並走皮肉，逐水氣，附 、術併力則逐水之功愈大 。未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此即前桂枝附子湯 。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。觀此條知桂枝能通小便，故五苓散用之 。附子三枚，恐多也，虛弱家及產婦者，宜減服之。 七、加桂去桂之理由 因桂枝治上焦，大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂；服湯已，濕反入胃，故大便不硬，小便不利，是上焦不治，故仍須加桂。蓋小便由於上焦之氣化而後膀胱之氣化者也。 八、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 如大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。 季雲按：兩書文義均同，惟《傷寒》篇多「若其人」三字。《金匱》則曰：大便堅，與《傷寒》大便硬略異耳。 第七節　茯苓桂枝白朮甘草湯 一、用量 仲景 茯苓四兩　桂枝三兩，去皮　白朮　甘草各二兩，炙 二、定義 此因誤吐下後，胸虛邪陷，逆滿上沖。為制滌飲與扶陽並施，調衛與和營共治之溫方也。 三、病狀 傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。 此亦陽虛而動腎水之證，即真武證之輕者，故其法亦仿真武之意。 四、脈象 脈沉緊。 浮沉俱緊者，傷寒初起之本脈也。浮緊而沉不緊者，中風脈也。若下後結胸，熱實而脈沉緊，便不得謂之里寒。此吐下後，而氣上沖者，更非里寒之脈矣。緊者，弦之別名，弦如弓弦，言緊之體，緊如轉索，謂緊之用。浮而緊者名弦，是風邪外傷，此沉緊之弦，是本邪內發。 五、藥解 君茯苓以清胸中之肺氣，則治節出而逆氣自降。用桂枝以補心血，則營氣復而經絡自和。白朮培既傷之元氣，而胃氣可復。甘草調和氣血，而營衛以和，則頭自不眩，而身不振搖矣。（柯韻伯） 六、煮服法 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫再服。 七、本證之身振振搖與真武湯之身振振欲擗地辨 身為振振搖搖者，即戰振身搖也。身振振欲擗地者，即戰振欲墮於地，又解擗地為欲穴地自安之意也。二者皆為陽虛失其所恃。一用本方，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生薑、苓、術，是壯里陽以制水也。本方救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術，是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無依，於大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極陽格，必速其飛越也。本方不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸反凝滯不散也。 八、本證之心滿氣沖與他證心悸、冒心、臍悸之區別 傷寒若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等症。今誤吐下後，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上沖胸也。 九、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1.心下有痰飲，胸肋支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。 2.夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。 十、本湯兼治 俞東扶曰：脘痞便溏，苓桂術甘甚妙。 第八節　芍藥甘草附子湯 一、用量 （一） 仲景 芍藥　甘草各三兩，炙　附子一枚，炮，去皮，破八片 （二） 洄溪 芍藥錢半，酒炒　甘草八分，炙　附子錢半，炮 二、定義 此表邪已解，惡寒未罷。陽虛不能衛外所致 。為制扶陽補陰，兼調營衛之溫方也。 三、病狀 發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 徐洄溪曰：甘草、附子加芍藥，即有和陰之意，亦邪之甚輕者。 方有執曰：汗出之後，大邪退散，榮氣衰微，衛氣疏慢，而但惡寒，故曰虛。 四、脈象 此證仲景未列脈象，但就證論，不外脈微與沉弱。 五、藥解 用附子以扶陽，芍藥以補陰，甘草佐藥、附，補陰陽而調榮衛也。 六、煮服法 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。 七、本湯足補少陰亡陽之證治 柯韻伯曰：少陰亡陽之證，仲聖未曾立方，芍藥甘草附子湯，恰與此證相合。惟亡陽亡陰辨證最難，稍一不慎，貽誤匪淺，茲錄徐洄溪亡陽亡陰之辨，用備臨床參考： 1.亡陽脈微，汗冷如膏，手足厥逆而舌潤。亡陰脈洪，汗熱不黏，手足溫和而舌干。 但亡陰不止，陽從汗出，元氣散脫，即為亡陽。然當亡陰之時，陽氣方熾，不可即用陽藥，宜收斂其陽氣，不可不知。如芍藥甘草湯或浮小麥半合 、黑小棗七枚，即可酌用 。故亡陰之藥宜涼，亡陽之藥宜熱，一或相反，無不立斃。 2.亡陰之汗，身畏熱，手足溫，肌熱，汗亦熱而味咸，口渴喜涼飲，氣粗脈數。亡陽之汗，身反惡寒，手足冷，肌涼，汗涼而味淡微黏，喜熱飲，氣微，脈象數而空。 季雲按：亡陽又與無陽有別，亡陽，陽不守也；無陽，陽之微也。陽亡者，藩籬已撤，故汗不止。陽弱者，施化無權，故不能作汗。 3.心主汗，汗為心液，當清心火，汗從皮毛出，肺主皮毛，當斂肺氣，此正治也。惟出太甚則陰氣上竭，而腎中龍雷之火，隨水而上，若以涼藥折之，其火愈熾。惟用大劑參、附，反佐咸降之品如童便、牡蠣等類，冷飲達下焦，引其真陽下降，則雷龍之火反乎其位，其汗自止。故亡陰亡陽，治法截然。當陽氣之未動也，以陰藥止汗，及陽氣之既動也，以陽藥止汗，而龍、牡、黃芪、五味收澀之藥，皆可隨用。 季雲按：正治在涼心斂肺，反佐在咸降冷飲，醫能於此辨晰之，則用藥自無誤矣。 八、本湯治虛與芍藥甘草湯治虛之區別 芍甘湯治腳攣急，因其陰虛。本湯治汗後惡寒，是陰陽俱虛，故加附子義取治里不治表，此其區別也。 第九節　桂枝人參湯 一、用量 （一） 仲景 桂枝四兩，別切　甘草四兩，炙　白朮　人參　乾薑各三兩 （二） 洄溪 桂枝八分　甘草五分　白朮錢半，炒　人參八分　乾薑八分 二、定義 此里氣虛寒痞硬。量制辛熱化痞軟硬，補中兼兩解表里之溫方也。 三、病狀 太陽病，外證未除，而數下之，下之太早又多 。遂協熱而利，利下不止，邪陷入里 。心下痞硬，邪在上焦，猶屬半表 。表宜桂枝 。里宜餘四味 。不解，桂枝人參湯主之。 外證未解，當汗而反下之，表熱乘虛入里，遂協熱而利，病在太陽，利下不止，心下痞硬，是胃氣虛寒之極，表熱不解，里氣又急，故用化痞軟硬，止利解表，一舉兩得之劑。 徐洄溪曰：此必數下之後，而現虛證，故雖協熱，而仍用溫補。 四、脈象 脈微弱或細者。 五、藥解 此理中加桂枝也。利下不止，是里邪漫無解期也。心下痞硬，是表邪漫無解期也。此時欲解表里之邪，全借中氣為敷布，夫既上下交征不已，且中氣有立斷之勢，其能解邪開結乎？故舍桂枝、人參一法，更無他法可用者。若以協熱之故，更清其熱，斯殆矣。 按：此論雖精，然協熱下利，並非清谷，桂、術溫滯，仍宜詳推。 六、煮服法 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂更煮，取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。 桂獨後煮，欲其於治里證藥中越出於表，以散其邪也。 七、本湯與葛根芩連湯陽虛陽盛脈症辨 本湯脈症是陽虛，表雖有熱，里則虛寒。彼湯脈症，雖下利不止，而表里俱熱。同一協熱利，同是表里不解，而寒熱虛實，攻補不同。 八、本湯與葛根芩連湯皆因妄下利不止辨 查彼證但曰下之，此則數下也。下數雲者，謂下非一次也 。彼證但曰下，此則曰利不止。合兩論玩之，辨證自有虛實之分，故用藥亦有溫涼之異。是故表證誤下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩連。心下痞硬者，治以桂枝、參、術。一救其表邪入里之實熱，一救其表邪入里之虛熱，皆表里兩解法也。 九、本湯表里並治之精義 痞證表未解，宜先解表，不可便治其痞，若兼下利不止者，則不拘此例，宜合表里而並治。太陽證外證未解，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之是也。（尤在涇） 十、本湯與葛根芩連湯之加法及冠名與意義 本方用理中加桂枝，而冠桂枝於人參之上。葛根芩連湯用瀉心加葛根，而冠葛根於芩連之首。不名理中瀉心者，總為表邪未解，故仍不離解肌之名耳。仲景制兩解方，神化莫測，補中亦能解表，涼中亦能散表，補中亦能散痞，涼中亦能止利，意義至深，耐人尋釋。 十一、本方不名桂枝理中湯之意義 瀉心理中，治痞硬下利，用甘草、乾薑、人參，各有其義，從未有用術之法也。此因下利不止，恐其人五臟氣絕於內，不得已而用術，故不曰理中桂枝湯，而名桂枝人參湯，豈非謂表邪未盡，不可以用術立法耶。