傷寒論類方匯參 · 第九章　五苓散類

第一節　五苓散 一、用量 （一） 仲景 豬苓十八銖，去皮　澤瀉一兩六銖　白朮十八銖　桂枝半兩，去皮　茯苓十八銖 （二） 洄溪 豬苓兩半　澤瀉兩半　白朮兩半，炒　桂枝八錢　茯苓三兩 二、定義 此蓄水於內。為主利濕泄熱，兼化氣布津之溫方也。 三、病狀 （一）中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。桂枝治表，餘四味治里 。 （二）心下痞，與瀉心湯、痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。 治痞而痞不解，反渴，則為水停心下之故，非痞也。 （三）霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之。 四、脈症互見 （一）太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。 胃中干而欲飲水，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴，而治法不同。蓋由同一渴，而渴之象及渴之餘症，亦各不同也。（徐洄溪） （二）發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。 汗不盡則有留飲。 （三）太陽病，寸緩，關浮，尺弱，皆為虛象 。其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。誤治 。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。此屬實邪 。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水者，少少與飲之，但以法救之，隨症施治，不執一端， 渴者，與五苓散。如其渴不止，五苓散亦一法也 。 五、藥解 茯苓味甘平，豬苓味甘平，甘雖甘也，終歸甘淡。《內經》曰：淡味滲泄為陽。利大便曰攻下。利小便曰滲泄。水飲內蓄，須當滲泄之，必以甘淡為主。是以茯苓為君，豬苓為臣。白朮味甘溫，脾惡濕，水飲內蓄，則脾氣不治，蓋脾勝濕，必以甘為助，故以白朮為佐。澤瀉味咸寒。《內經》曰：鹹味下泄為陰，泄飲導溺，必以咸為助，故以澤瀉為使。桂枝辛熱，腎惡燥，水蓄不行，則腎氣燥。《內經》曰：腎惡燥，急食辛以潤之。散濕潤燥，可以桂枝為使。 又用桂枝為主，導心火於水以化氣，白朮升津，茯苓利水，為利水化氣升津除熱之妙劑。 季雲按：茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動，濕也。茯苓故又行濕。 六、搗法及服法 上五味搗為末以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。少加桂枝，多服暖水，俾水津四布，而上滋心肺，外達皮毛，則溱溱汗出，而表里之寒熱兩解，渴無不解。白飲和服，亦啜稀粥之微義。 徐洄溪曰：服散服其停留胸中，多飲暖水，取其氣散榮衛。 成無己云：多飲暖水，令汗出愈者，以辛散水氣外泄，是以汗潤而解。 方寸匕雲者：匕，匙也。匙挑藥末，不落為度，正方一寸也。 七、本散與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒論》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1.渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。此條與 《傷寒 》略同 。 2.假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而巔眩，此水也，五苓散主之。 3.黃疸病，茵陳五苓散主之。 茵陳蒿末十分，五苓散五分，上二味，和，先食，飲服寸匕，日三服。 4.脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。 八、本散要點 五苓散原是治水，不是治渴，用以治所飲之水，而非治煩渴消渴之水也。且本散重在內煩外熱，用桂枝是逐水以除煩，不是熱因熱用，是少發汗以解表，不是助四苓以利水，其用四苓是行積水留垢，不是流通水道，後人不明此理，概以治水道不通，則誤矣。 本散通治諸濕腹滿，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩渴，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重，此皆傷濕之見症也。 九、本散與豬苓湯同異辨 五苓、豬苓同治脈浮發熱而渴，小便不利之證。然五苓則加桂枝、白朮而治太陽，豬苓則加滑石、阿膠而治陽明。蓋太陽為開，陽明為闔，太陽為表之表，其受邪也，可以熱發，可以辛散。陽明為表之里，其氣難泄，其熱易蓄，其發散攻取，自與太陽不同。是以五苓散，加甘辛溫藥，假陽氣以行水，豬苓湯加甘咸寒藥，假陰氣以利水也。 十、本散煩渴飲水與白虎湯證煩渴飲水辨 表證已罷而脈洪大，是熱邪在陽明之半表里，用白虎加人參清火以益氣。表證未罷而脈浮數，是陽邪在太陽之半表里，用五苓散飲暖水，利水而散寒。故凡中風傷寒，熱結在里，熱傷氣分，必煩渴飲水，治之有二法者此也。 十一、本散治泄瀉與理中湯赤石脂禹餘糧湯治泄瀉辨 下利，服理中不止。理中者，理中氣也，治泄不利小便，非其治也，五苓散主之。不止者，是利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。則泄瀉出於下焦也明矣。 附：上吐下瀉之所屬 胃氣逆而上涌，則為嘔吐。脾氣逆而陷下，則為泄瀉。故吐瀉之病，脾胃為之司也。 十二、驗舌參證宜本散 （一）白苔帶灰黑舌兼黏膩浮滑者 此乃太陰在經之濕邪。是從雨霧中得之，宜解肌滲濕，五苓散加羌防之類。 （二）舌中白而外黃者 此邪入大腸也，必需五苓散以分水，水分則瀉止矣。 （三） 尖紅根苔白厚 舌尖紅是本色，白苔為表邪，白浮薄滑者 。此表邪不解，而遏熱不化。故惡寒身熱頭痛者，汗之，不惡寒，身熱煩渴者，太陽表證也，宜五苓散兩解之。 但若表證初起，往往不顯於舌，苔白厚膩，則又為里熱證也。 十三、本散兼治 （一）大便瀉水，小便全無者 此病夏月居多，由暑邪怫鬱擾亂正氣，以致關門失職，津液不行於膀胱，而直趨大腸。五苓散功能散膀胱之氣，故治之而愈。 （二）頭暈咳嗽，嘔吐腹脹，小便短者 病形雖現頭暈、咳嗽、嘔吐，總緣膀胱氣化不運，水濕之氣不得下降，氣機必返於上，上干清道，故現以上病形。五苓散功專利水，水氣下降，氣機自順，故病自愈。 （三）霍亂吐瀉，思飲冷水者 此病上吐下瀉，理應著重太陰，其所用五苓者，蓋以吐瀉之病，無小便也，又見渴而思水，正是太陽腑證提綱，故五苓為要藥，其所以致吐瀉者，皆由太陽氣化失運中宮失職，此刻先治太陽，然後理中，庶為正治，亦經權之道也。 （四）濕傷脾陽腹膨脹者 （五）寒濕內盛之霍亂 王孟英曰：霍亂之寒濕內盛，水飲阻閉三焦者，雖外無風寒之表邪，未嘗不可用也。 （六）瘦人臍下悸，吐涎沫，兼癲眩之水證 此乃散方，近人用作湯，往往鮮效。傷寒以此治太陽表里未清之證，所謂表里者，經與腑也，故此散為利膀胱水道之主方。 （七） 水蓄之疝 （八）濕聚之腫 王孟英曰：氣滯者加厚朴，氣虛者加人參。 （九）小兒吐瀉，發搐，有痰者 韶州醫者劉從周，論小兒吐瀉，發搐，覺有痰者，但服五苓散入生薑、半夏煎服，吐出痰，瀉亦止，驚自退。 （十）濕瀉久瀉 如瀉時水谷混下，小便少而大便多者，此濕瀉也。有溏瀉無度者，此久瀉也。蓋治濕不利小便，非其治也，五苓散主之。 十四、本散治表里俱見證之真諦 病人脈浮而大即是表證，當汗之。但其發熱煩渴，小便赤澀，卻當下。此是表里證俱見也，五苓散主之。 十五、本散口渴證與理中口渴證皆用溫藥之理由 五苓散口渴證宜用桂枝，理中湯口渴證宜用乾薑，皆火不蒸水，津液不升故也，是謂寒燥。與治熱燥之證，用濡潤以滋津液者不同。 十六、本散禁用 （一）汗多胃燥者 《傷寒論》云：汗出多，胃中燥，不可用豬苓湯，複利其小便。夫利水諸方，惟豬苓為潤劑尚不可用，其不欲飲水而小便不利者，則五苓散之當禁不待言矣。 （二） 熱霍亂 王孟英云：案仲聖於霍亂，分列熱多寒多之治，皆為傷寒轉為霍亂而設，故二「多」字最宜玩味。所云熱多者，謂表熱多於里熱也。寒多者，里寒多於表熱也。豈可以「熱多」二字遂謂此散可治熱霍亂哉？要言之，欲飲水，切勿誤解熱多為熱證，而浪投此藥也。 查《傷寒論》曰：霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之。此霍亂之因傷寒而致者，故兼有頭痛發熱、身痛諸表證也。雖欲飲水，而表證未罷，故以五苓散為兩解之方。乃後人顢頇或至誤會，凡夏秋熱霍亂之口渴者，輒用五苓，多致僨事。須知桂、術為渴家所忌，惟風寒之邪郁阻氣機，致水液不行而渴，始可用以行氣化水也。 第二節　豬苓湯 一、用量 （一） 仲景 豬苓去皮　茯苓　澤瀉　滑石碎　阿膠各一兩 （二） 洄溪 豬苓　茯苓　澤瀉各錢半　滑石三錢　阿膠五錢 二、定義 此陽熱傷陰，水體失職，不能上敷下達，為制滋陰利水，降濕熱升腎水之清方也。 三、病狀 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。 此亦熱邪傳少陰之證。蓋少陰口燥口乾，有大承氣急下之法，今止嘔渴，則熱邪尚輕，故用此方，使熱邪從小便出，其路尤近也。 四、本湯脈症互見 陽明病，若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 此陽明之渴，故與五苓相近，而獨去桂枝，恐陽盛也。成氏曰：脈浮發熱，上焦熱也。渴欲飲水，中焦熱也。小便不利，熱結下焦，津液不通也。 五、藥解 豬苓佐阿膠，理少陰之體。滑石佐茯苓，清少陰之源。澤瀉佐阿膠，培少陰之本。阿膠本血氣之屬，合二苓澤瀉，淡滲膀胱，利少陰之用，重用阿膠是精不足者，補之以味也。 吳鶴皋曰：以諸藥過燥，故又加阿膠，以存津液。 六、煮服法 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。 七、本湯通治 濕熱黃疸，口渴溺赤。 八、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒論》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1.脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 2.夫諸病在髒，欲攻之，當隨其所得而攻之。如渴者與豬苓湯，余皆仿此。 九、本湯專治熱甚膀胱 熱甚膀胱非水能解，何者？水有止渴之功，而無祛熱之力也。故用豬苓之淡滲與澤瀉之咸寒，與五苓不異。而此易術以膠者，彼屬氣血也，易桂以石者，彼有表而此為消熱也，然則所蓄之水去而熱消矣。潤液之味投則渴除矣。 十、本湯兼治小兒熱濕下泄 如瀉時，有腹痛，或痛或不痛，所下，亦有完谷而未盡化者，此邪熱不殺谷。有成糟粕者，皆屬熱濕，主豬苓渴。但「泄」、「瀉」二字亦當辨之：泄者，謂水谷之物泄出也。瀉者，謂腸胃之氣下陷也。又寒濕、熱濕亦宜詳辨：屬寒者不渴，屬熱者渴也。 十一、本湯禁用 《傷寒論》云：陽明病，汗多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。 此湯為陽明飲多而用，不專為陽明利水而用也。熱邪傳於陽明，必先耗其津液，加以汗多，復奪之於外，又利小便更奪之於內，則津液有立亡之虞，故示戒之。不可與者，即屬腑者，不令溲數之意，以此見陽明之用豬苓，亦仲景不得已之意矣。 汗多而渴，當白虎湯。胃中燥，當承氣湯。俱在言外，粗工於亡津液之小便不利者，動用豬苓五苓等法，是直不知汗多胃中燥，不可複利其小便也。 十二、變湯為散探吐法 溫病身不熱，煩渴發狂，小便不利者，用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠各一錢為末，白湯調下，仍以涼水一鍾飲之，以鵝翎探吐。（《全生集》） 十三、本湯與五苓散治分上焦下焦辨 二方皆散飲之劑，太陽轉屬陽明者，其渴尚在上焦，故仍用五苓入心而生津。陽明自病而渴者，本於中焦，故又藉豬苓而通津液。 《集解》云：五苓治濕勝，故用桂、術。豬苓治熱勝，故用滑石。 十四、本湯利水與五苓散利水同異點 本湯脈症全同五苓，彼以太陽寒水利於發汗，汗出則膀胱氣化而小便行，故於利水之中仍兼發汗之味。此陽明燥土，最忌發汗，汗之則胃亡津液而小便更不利，所以利水之中仍兼滋陰之品。二方同為利水，太陽用五苓者，因寒水在心下有水逆之症，故用桂枝以散寒，白朮以培土也。陽明用豬苓，因熱邪在胃中有自汗症，故用滑石以滋土，阿膠以生津也。故利水之法，於太陽職司寒水，加桂以溫之，是暖腎以行水也。於陽明少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以生有形也。散以散寒，湯以潤燥，用意微矣。要之，利水雖同，而寒溫迥別如此。 季雲按：五苓證有飲水則吐，豬苓證無吐逆，而有自汗不多，其餘脈浮發熱，渴欲飲水則同也。 十五、本湯與五苓散、金匱豬苓散、八味丸利水之精義 豬苓滲利泄水較之茯苓更捷，但水之為性，非土木條達不能獨行。故豬苓湯之利水，有阿膠之清風木也。豬苓散之利水，有白朮之燥濕土也。五苓散之利水，有白朮之燥土，桂枝之達木也。八味之利水，有桂枝之達木，地黃之清風也。此其精義也。若徒求於豬苓、滑石、澤瀉之輩，恐難奏奇功耳。（黃坤載） 十六、本湯與梔子豉湯、白虎湯皆治陽明見證辨 本湯既治陽明見證，則凡吐下燒針，俱不可用也明矣。但舌上苔生則膈熱甚，故涌以梔子、豉而徹其膈熱，斯治太陽而無礙陽明矣。若前熱更加小便不利，則宜豬苓湯以導熱滋干也。簡言之，熱在上焦用梔子豉湯，熱在中焦用白虎加人參湯，熱在下焦用豬苓湯。 十七、本湯與五苓散、白虎湯治水、治渴、治汗辨 有表證水逆，五苓散。大渴引飲，汗多，白虎湯。渴欲飲水，汗不多，豬苓湯。（陸九芝） 第三節　文蛤散 一、用量 仲景 文蛤五兩 二、定義 此熱結皮膚肌肉之間，飲而不渴。為制軟堅逐水之雜療方也。 三、病狀 病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，寒在肉中。意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。此熱 結在皮膚肌肉之中不在胃口，故欲飲而不渴，文蛤散取其軟堅逐水 。若不差者，與五苓散。不應則表里同治 。 潠之是外澆冷水，灌之是內飲冷水，其熱被外之冷卻則不得出，被內之冷卻又不得入，遂止於肌肉之間，進退兩難，故彌更益煩，水氣與熱結於皮肉間，而起粟粒，是熱與水不結於胸中，而結於軀殼之皮肉間也。熱在軀殼，故意欲水，胃中無熱，故反不渴。 徐洄溪云：欲飲而不渴，乃胸中有水而口燥也。 《溫熱經緯》云：此疫邪之傳表者。「卻」字，疑是「刦」字之誤。徐亞 枝云：卻，不得前也 。熱被冷抑，不得外出，轉而內攻，故彌更益煩，卻字似非誤 。文蛤散，當屬文蛤湯。 病在陽者，謂疫邪已傳陽分也，當從汗解。潠，噴也。灌，溉也。疫邪熱極，原可飲冷水，得大汗而解者，乃以之潠灌皮毛，內熱被冷水外刦，故內煩益甚，肉上粟起也。欲飲而不渴者，內熱為外水所制也。 四、藥解 文蛤咸平無毒，能止煩渴，利小便，化痰軟堅，殼上起紋有疙瘩者是。成無己曰：文蛤之咸走腎，以勝水氣。 《本草三家注》張隱庵云：文蛤主治惡瘡蝕，五痔。蓋蛤乃水中介蟲，稟寒水之精，故主惡瘡蝕。感燥金之氣，主資陽明大腸，故治五痔。 五、煮服法 上一味為散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。 六、文蛤散之禁用 王晉三曰：文蛤若暗色無紋者，服之令人狂走赴水。故文蛤即海蛤，又名花蛤 。以有紋理者為佳。 七、本散與金匱文蛤湯辨 柯韻伯云：本論以文蛤一味為散，以沸湯和一方寸匕服滿五合，此等輕劑，恐難散濕熱之重邪。 《金匱要略》云：渴欲飲水不止者，文蛤散主之。又云：吐後渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風脈緊，頭痛。審症用方，似宜彼用散而此用湯為宜。 附：文蛤湯 麻黃、甘草各三兩文蛤、石膏各五兩杏仁五十枚、大棗十二枚、生薑三兩。 八、本散治水與大陷胸湯治水辨 大陷胸湯治水，系內因之水結於胸脅而患也。本湯治水，系外因之水入於皮膚，而肉中粟起也。 九、文蛤與海蛤之區別及治法 （一） 區別 海蛤者，即蟹蛤子。雁食後糞中出有紋彩者為文蛤。無紋彩者為海蛤。 （二） 製法 凡修事即製法 。一兩，於漿水中煮一伏時，後以地骨皮、柏葉各二兩，又煮一伏時後，於東流水淘三遍，拭乾細搗，研如粉用。 海蛤、文蛤修事法同。 第四節　茯苓甘草湯 一、用量 （一） 仲景 茯苓二兩　桂枝二兩，去皮　甘草一兩，炙　生薑三兩，切 （二） 洄溪 茯苓三錢　桂枝八分　甘草六分　生薑三片 二、定義 此心陽素虛，水積不散，為制發散內邪之汗劑也。雜療法 。 三、病狀 （一）傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。傷寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪氣漸傳里也。五苓散以和表里。若汗出不渴者，邪氣不傳里，但在表而表虛也。與茯苓甘草湯和表合衛。 （二）傷寒厥而心下悸者，宜先治水，水犯心則悸 。當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。 心下悸，是有水氣，乘其未漬入胃時先治之，不致厥利相連，此治法之次第也。 四、脈象 脈弦。 五、藥解 茯苓滲水，甘草和中，桂枝入心以發汗，生薑溫胃以散水氣也。要言之，方中只茯苓一味為主里，其餘三味皆主表之藥也。 成無己曰：茯苓、甘草之甘，益津液而和衛。桂枝、生薑之辛，助陽氣而解表。 六、煮服法 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 七、本湯心悸與五苓散心悸辨 凡厥陰之渴，在未汗時。太陽之渴，在發汗後。如傷寒心悸汗出而渴者，是水氣不行，而津液又不足，須小發汗以散水氣，故用五苓散。 傷寒心悸，無汗而渴者，是津液未虧，故用茯苓甘草湯，大發其汗。 八、本湯防水漬入胃與五苓散防水漬入脾辨 彼散因小發汗，故少佐桂枝，不用生薑，而用白朮者，為預防水漬入脾也。 此湯用姜、桂、茯苓等分，而不用芍藥、大棗，是大發其汗，佐甘草者，一以協辛發汗，為預防水漬入胃也。 陶節庵曰：食少飲多，水停心下，滿悶短氣者，茯苓甘草湯。小便難，五苓散主之。 九、本湯發汗與麻黃湯發汗異同點 本湯為發汗峻劑，與麻黃湯義異而奏捷則同。因水氣在心下而不在皮毛，故不用麻黃。悸而不喘，故不用杏仁。且外不熱而內不渴，故不用小青龍。仲景化水發汗之劑，不同如此。 十、本湯汗出而渴之釋義 徐洄溪曰：此方之義，從未有詮釋者，蓋汗出後而渴不止與五苓散，人所易知也。乃汗出之後，並無渴症，又未指明別有何症，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居？要知此處「汗出」二字，乃發汗後汗出不止也。汗出不止，則亡陽在即，當與以真武湯，其稍輕者，當與以苓桂術甘湯，更輕者，則與以此湯。何以知之？以三方同用茯苓知之，蓋汗大泄必引腎水上泛，非茯苓不能鎮之。故真武則佐以附子回陽，此湯與五苓散則以桂枝、甘草斂汗。而茯苓則皆以為主藥。此湯之義，不瞭然乎？觀上列心悸，治法益明。 十一、本湯兼治 膀胱腑咳而遺溺者。此膀胱氣虛也。 十二、本證系飲之為悸 按：悸證有過汗而悸者，有吐下而悸者，有氣虛而悸者，惟飲之為悸。甚於他邪，以水停心下無所不入，侵於肺則咳，傳於胃則嘔，溢於皮膚為腫，漬於腸胃為利。故經曰：先治其水，後治其厥，厥為邪之深者猶先治水，況病之淺者乎？ 十三、本湯之加減 本湯去生薑加白朮，名茯苓桂枝白朮甘草湯。治傷寒吐下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振搖者。