傷寒論類方匯參 · 第八章　白虎湯類

第一節　白虎湯 一、用量 （一） 仲景 知母六兩　石膏一斤，碎　甘草二兩，炙　粳米六合 （二） 洄溪 知母錢半　石膏五錢　甘草五分　粳米一撮 二、定義 此熱聚於胃，陽明病略兼太少。為治滋養肺胃，以復津液之清涼劑也。 白虎為治熱病暑病之藥，其性大寒，猶之暑暍之氣，得金風而爽，故清涼之劑以白虎名之。 三、病狀 三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，陰從此脫 。若自汗者，白虎湯主之。自汗則熱盛於經，非石膏不治 。故以上皆陽明熱證之在經者，以三陽統於陽明故也 。 此邪熱瀰漫三陽，而致腹滿身重，難以轉側。不仁者，不知味也。由胃中濁壅熏蒸，故又面垢也。熱甚神昏，則譫語遺尿。仲景特出「譫語」二字，舉陽明之重證言也。病至此，陽盛而陰必虛矣。白虎之治，所以防陰之將虛，惟用清法，可使液自不減。蓋欲陰之不虛，必撤其陽實，不用白虎，則實之不去，虛之難保。 額上生汗者，是絕汗也。手足逆冷，陽氣將亡，即所謂再逆促命期，非白虎所可治也。 三陽合病，腹滿者，陽明經病合於前也。身重者，太陽經病合於後也。難以轉側者，少陽經病合於側也（陳修園）。 四、本湯通治 凡陽明病，脈洪大而長，不惡寒反惡熱，頭痛自汗，口渴，目痛不得臥，心煩躁亂，日晡潮熱，或陽毒發斑，胃熱諸症，皆能治之。 平旦屬少陽，日中屬太陽，日晡屬陽明。 五、本湯脈症互見 （一）傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，此 「寒熱 」二字，必倒誤，乃表有寒， 里有熱也 。觀下條脈滑而厥者，里有熱也，鑿鑿可證 。《活人書 》作表里有熱，亦未穩 。白虎湯主之。 王三陽曰：經文「寒」字，當作「邪」字解，亦熱也。 詳本文脈浮滑，不但無緊，且後多滑，乃陽氣而鬱蒸，此里有熱也。里熱甚，必寒格於外，多厥逆身涼，而為亢害之證。厥陰篇中脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。則知此表里二字為錯誤。 程郊倩云：暍病，脈不浮。不思《傷寒論》云：暍即《難經》之熱病也。《難經》云：熱病之脈，陰陽俱浮。浮之而滑，沉之散澀，此是緊要處，豈可模糊讀過。本條脈滑與《難經》熱病脈合，則白虎的是熱病主方，而「寒」字的是「暍」字之誤。 （二）傷寒脈滑而厥者，熱厥，里有熱也，白虎湯主之。 脈微而厥，為寒厥。脈滑而厥，為熱厥。熱厥雲者，里熱郁熾，格陰於外，所以外反惡寒厥逆，往往有唇面爪甲俱青者，故宜白虎清里而除熱，此陽極似陰之證，全憑以脈辨之。 滑，陽脈也，當與澀對。看其脈形走如珠，往來流利，與澀脈往來艱滯，參伍不調者迥別。 六、藥解 知母味苦寒。《內經》曰：熱淫所勝，佐以苦甘。又曰：熱淫於內，以苦發之。欲徹表熱，必以苦為主，故以知母為君。石膏味辛甘微寒，熱則傷氣，寒以勝之，甘以緩之，熱勝其氣，必以甘寒為佐，是以石膏為臣。甘草味甘平，粳米味甘平，脾欲緩，急食甘以緩之，熱氣內余，消燥津液，則脾氣燥，必以甘平之，物緩其中，故以甘草粳米為之使。是太陽中暍，得此湯則頓除之，即熱見白虎而盡矣（成無己）。 方中行考本草載石膏除邪鬼，蓋以此藥能清陽明經熱，經熱清，邪鬼自除，是除之雲者，指在胃家而言也。神昏屬胃病，故石膏亦能治之。 吳鞠通云：天下無肺無溺，肺寒者溺短，熱者溺亦短，可用石膏涼肺胃。 石膏不可煅，煅則如灰不可用矣，非生者重，煅者輕也。 七、煮服法 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，火候 。去滓，溫服一升，日三服。 一法先煮石膏數十沸，味淡難出 。再投藥米，米熟湯成，溫服。 八、本湯加法 白虎湯神於解熱，妙用無窮，故關於暑熱深入伏熱煩渴，古人必以白虎為主方，惟加減之法，經王孟英披揭之，更覺有所準繩。 （一）加人參補氣生津。 （二）加桂枝和營化瘧。 （三）加蒼朮清熱，治濕痿。 （四）加竹葉變為病後補劑（即竹葉石膏湯） 。 （五）治暑熱霍亂加法： 1.兼表邪者，加香薷、蘇葉。 2.轉筋熱極似寒者，此病非反佐莫能深入，少加細辛、威靈仙，「少 加 」二字須注意 。 3.痰濕阻滯者，加厚朴、半夏。 4.血虛內熱者，加生地、地丁。 5.中虛氣弱者，加白朮、苡仁。 6.病衰氣短精乏者，加大棗、枸杞。 九、本湯加味治白痢 下痢白沫者，氣痢於下也。此湯專治肺金，加杏仁、厚朴、桔梗，以利肺氣，使不收澀，加白芍、黃芩、甘草以平肝，使肝木不侮肺，脾土不受克則愈。如小便不利，再加桑皮、滑石，外有寒熱者，可加葛根（唐容川）。 十、石膏之專長及佐治 《潛齋醫學叢書》載：石膏無毒，甘淡而寒，善解暑火燥熱無形之氣。凡大熱大渴大汗之證，不能舍此以圖功。故白虎專治陽明內蒸之熱，非治陽明外見之熱，故表熱雖甚而未成里熱者，便不是石膏證。若兼胸悶腹脹者，須加辛通開泄之品以佐之。 十一、本湯之禁用 白虎本為達表熱而設，但用之不當，禍不旋踵。故吳鞠通有五不可與之戒，而張錫純又明辨有應忌與不應忌者。 （一）脈浮弦而細者，不可與也。 （二）脈沉者，不可與也。 上列兩條為白虎湯所禁用，當遵吳氏之說為近是。 （三）不渴者，不可與也。 張氏云：用白虎湯定例，渴者加人參，不渴者即服白虎湯。原方無事加參也不知。吳氏以為不渴者不可與，是題與經旨相背矣。且遵吳氏之言，其人若渴即可與白虎湯，亦無事加參矣。不又顯與渴者加人參之經旨相背乎？ （四）汗不出者，不可與也。 張氏云：白虎湯三見於《傷寒論》。觀陽明篇所主之三陽合病有汗，太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病皆未見有汗也。是仲景當日未有汗即用白虎湯，而吳氏則於未見有汗者禁用白虎湯，此又不顯與經旨相背乎？且石膏原有發表之性，其汗不出者，不正可藉其以發其汗乎？ 總之，據吳氏定例而論，必其人有汗而兼渴者始可用白虎湯。然陽明實熱之證，渴而兼汗出者為數甚少，是白虎湯將置於無用之地矣。 （五）脈浮表不解者，不可與也。 易老曰：太陽發熱，無汗而渴，忌白虎。 仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必絕一方之弊，六經皆然，不獨白虎，尤須切記。 十二、本湯之兼治 （一）暑火熾盛而霍亂者 王孟英云：霍亂證，粳米宜用陳倉米，又石膏為治暑良藥。 （二）小兒傷暑，煩躁，身熱，痰盛，頭痛口燥，大渴者 本湯為末，水煎，每服二錢。 （三） 上消證 上消者，渴而多飲也。由邪火在胃，血液大傷，白虎湯力能撲火以存陰，故可治之愈。 （四）心下一寸間，發生瘡疾，紅腫痛甚者 按心下一寸，乃胃之上口也。因邪熱結於胃之上口間，故發瘡疾，白虎湯專清胃熱，故可治之愈。 （五）牙齦紅腫，痛甚飲冷者 牙齦，乃陽明所主。今胃火聚於上，故見紅腫痛甚。又見飲冷，知其邪火傷陰，白虎湯力能清胃之熱，故治之愈。 （六）兩乳紅腫甚痛者 兩乳，乃陽明脈過之所。今見紅腫痛甚，是胃中之邪熱壅滯所致也。白虎湯專清胃熱，邪去而腫自消，故可治之愈。 十三、本證疑似辨 徐洄溪曰：本方身重腹滿，則似風濕，宜用術附。面垢譫語，則似胃實，宜用承氣。此處一惑，生死立判，如何辨別全在參觀脈症，使有證據，方不誤投。 十四、本條寒字當作痰字解 楊素園云：此條「寒」字，諸家所辨未能妥帖。徐亞枝謂當作「痰」字解，於義較協。 王孟英謂此解可稱千古隻眼。夫本論無「痰」字，如濕家胃中有寒之，「寒」字亦作「痰」字解。 蓋「痰」本作「淡」。會意二火搏水成痰也。彼濕家火微濕盛，雖渴而不能飲是為濕痰。 此暍病火盛爍液，脈既滑矣，主以白虎湯，則渴欲飲水可知，是為熱痰。凡痰因火動，脈至滑實，而口渴欲飲者，即可以白虎湯治之，況暍病乎？ 十五、本證自汗與桂枝證自汗辨 青龍白虎，以汗之有無及惡風惡寒為辨。然以有汗而論，白虎湯治陽明有汗，桂枝湯治太陽有汗，同是有汗也，何以知為太陽之汗而用桂枝？何由知為陽明之汗而用白虎？是則又須於有汗時，專在惡寒不惡寒上辨也。 桂枝證之汗既在太陽必惡寒，以惡寒為太陽主證也。 白虎證之汗既在陽明必不惡寒，以不惡寒為陽明主證也。 明其惡寒不惡寒，各為一經之主證，豈獨桂枝、白虎之各治一經者，昭然若揭，即二經之分證，不亦盡可推乎（世補齋）。 十六、本證與大青龍證並用石膏先後緩急辨 傷寒論石膏一味，得姜、桂、麻黃而有青龍之號，得知、草、粳米而有白虎之名。二方並用石膏，一以泄陽邪，一以顧陰液也。 病有表熱，有里熱，表熱宜散，即已兼見里熱，必用青龍散之，早用白虎即為誤遏。里熱宜清，即或尚有表熱，必用白虎清之，仍用青龍即為誤發。其間先後緩急，絲毫不容假借。要之，二方之辨，且勿在同用石膏上看，先要在一用麻黃，一不用麻黃上看。論曰：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，大青龍湯主之。蓋仲景一涉無汗即用麻黃，一涉有汗即不用麻黃。是大青龍專為煩躁設，實專為不汗之煩躁設，故又曰：若脈微汗出者不可用。以是知用青龍必為無汗之病，而有汗即不可用。何也？以其方雖有石膏，而仍主麻黃故也。若白虎之不用麻黃，則其喫緊處正在有汗矣。是故青龍之治，以無汗為準，白虎之治，以有汗為準，此即先後緩急之次序不可紊也。 十七、本湯與承氣湯同治陽明辨 正陽明腑病，是胃家實也，承氣湯主之。仲景論之甚明。若白虎則治陽明經汗出煩渴之證，與腑病迥別，此最大關節，經文鑿鑿，誤治必死。一為腑病，一為經病，辨別如此。 王氏注云：白虎湯治陽明經表里俱熱，與調胃承氣湯為對峙，調胃承氣導陽明腑中熱邪，白虎泄陽明經中熱邪。 十八、本湯要點在里熱未實表寒已解 黃坤載云：白虎證即將來之大承氣證，而里熱未實者也。又即從前之大青龍證，而表寒已解者也。表寒已解故不用麻桂，里熱未實故不用硝黃。換言之，里熱未實即不可用大承氣，表寒已解即不可用大青龍。 十九、本證之汗出與茵陳蒿湯之頭汗出辨 白虎證與發黃證相似，但白虎證偏身汗出為熱越，而茵陳蒿湯頭面汗出頸以下都無汗，此其異也。 二十、驗舌參證宜本湯者 （一）干白苔，黑心舌，刮不盡者 此傷寒邪已化熱，傳陽明胃腑。症常發熱譫語，口乾渴，不惡寒，或自汗從頭出至頸而止者不等，宜白虎湯，不須急服。至黑苔漸退，周身出汗透徹，燒退即愈矣。 但頭汗出，是熱郁於內而不得越。 （二）黑苔兩輪布於白苔中者 此舌乃寒邪入里化火，熱逼脾胃也，實熱雜症多有之，宜白虎湯去粳米甘草加大黃治之。 （三）渴欲飲水，口乾舌燥者 此以渴欲飲水，為溫病的據，且必於舌驗之。故溫病脈現浮洪，舌黃渴甚，大汗，面赤惡熱者，宜辛涼重劑，主白虎湯（吳鞠通）。 （四）舌中黑，邊極紅而潤者 張石頑云：有因中暑誤認外感，而加溫覆多致此證，宜白虎湯清之。嗜酒積熱在胃，亦現此舌，用石膏神效。以石膏為陽明經藥也。 （五）孕婦傷寒黃舌苔者 此邪已化火，宜服白虎湯，若稍遲，恐即傳三陰。 二十一、類白虎證誤用白虎必死辨 白虎證，生死在反掌之間，苟非重用石膏，必無挽回之理，然病情變幻，疑似有二： （一） 血虛象白虎證 其狀肌熱燥熱，口渴引飲，其脈洪大，按之全無，此血虛發熱之證，東垣以當歸補血湯治之。 季雲按：熱渴引飲，同於血虛證，脈洪大，類似白虎證。惟重按全無，則獨異於白虎證也。 《全生集》載：久病陰虛，發熱惡寒，午後面頰顴赤，煩躁引飲，肌熱燥熱，至夜尤甚，脈洪大，按之無力，此皆血虛而煩躁也。用當歸補血湯。 （二） 氣虛類白虎證 如丹溪治鄭義門，秋間大熱，口渴、妄言妄見，脈洪數而實。視其形肥，面赤帶白，卻喜露筋，脈本不實，涼藥所致，與黃芪附子湯，冷飲之，三帖後睏倦鼾睡，微汗而解，脈亦稍軟。繼以芪術湯調治而安。 季雲按：丹溪所辨在形肥面帶白色，故知為素稟陽虛之證，然脈洪數而實，則又類於白虎證也，辨之尤難。 以上二證，辨別最要之點在皆無汗，故知非白虎證。《傷寒論》云：發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。 徐洄溪亦云：「無汗」二字最為白虎所忌，用方者不可不知。 二十二、本湯在《金匱》上加法 （一）加桂枝，名白虎加桂枝湯 溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼痛，時嘔，白虎加桂枝湯主之。 葉香岩云：幼稚之瘧，氣怯神昏，初病驚癇，厥逆為多。在夏秋之時，斷不可認為驚癇狀，必熱多煩渴，邪自肺受者，桂枝白虎湯二劑必愈。蓋幼稚純陽，暑為熱氣也。 （二）加蒼朮，名白虎加蒼朮湯 治濕溫，脈沉細者。沉細屬濕，先受暑，後受濕，暑濕相搏，名濕溫。其症脛冷腹滿，頭痛身痛，多汗，渴而譫語。 第二節　白虎加人參湯 一、用量 （一） 仲景 白虎湯原方加人參三兩 （二） 洄溪 石膏五錢　知母錢半　粳米一撮　甘草五分　人參八分 二、定義 此大汗出後，無太陽表證，渴欲飲水。為制瀉火生津止渴之清方也。 三、病狀 （一）傷寒若吐若下後，前汗後，此吐下後 。七八日不解，熱結在里，表里俱熱，此四字為白虎對症 。時時惡風，表邪未盡 。大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，胃熱已盡，不在經，不在腑，亦非若承氣證之有實邪，因胃口津液枯竭，內火如焚欲飲水自救，故象如此，與邪熱在腑者迥別 。此湯主之。 （二）傷寒無大熱，熱在內 。口燥渴，心煩，背微惡寒者，此亦虛燥之症 。微惡寒，謂雖惡寒而甚微，又周身不寒，寒獨在背，知外邪已解，若大惡寒，則不得用此湯 矣 。此湯主之。 四、本湯脈症互見 （一）傷寒脈浮，發熱無汗，「無汗 」二字，最為白虎所忌 。其表不解者，惡寒 。不可與白虎湯。渴欲飲水無表證者，不惡寒 。白虎加人參湯主之。 白虎加參湯，治汗吐下之後，邪已去而有留熱在於陽明，又因胃液乾枯，故用之以生津解熱。若更虛羸，則為竹葉石膏湯證矣。 （二）服桂枝湯大汗出，大煩渴不解，脈洪大者，此湯主之。 煩渴不解，因汗多而胃液乾枯，邪雖去而陽明之火獨盛熾，故用此湯以生津止汗，熄火解煩。汗後諸變不同，總宜隨症用藥。 經曰：諸脈洪大，皆屬於熱。又曰：陰虛陽盛，脈多洪，夏日應時，惟洪與伏對勘，更為顯著。蓋浮之最著者為洪，其象似水面波翻浪涌，沉之至隱者為伏，其形似石，腳上跡遁蹤潛。洪大兼見，是里熱已熾矣。 五、藥解 《內經》曰：心移熱於肺，傳為膈消，膈消則渴，皆相火傷肺所致。可知其要在救肺，石膏能清三焦火熱，功多於清肺退肺中之火，故用為君。知母亦就肺中瀉心火，滋水之源。人參生津，益所傷之氣而為臣。粳米、甘草補土以資金為佐也（趙良）。 六、煮服法 上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。 七、本湯禁用 （一）傷寒脈浮發熱無汗者，不可與 按：無汗煩渴，表不解者，此麻杏甘石湯證，最為白虎所忌。 （二）表不解者不可與 傷寒之邪，傳入陽明，脈浮，發熱無汗，其表不解者，雖有燥渴，乃大青龍湯證，不可與白虎湯。要言之，白虎但能解熱而不能解表，若稍帶外感，有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證，則慎不可與。 八、本湯與竹葉石膏湯用參之理由 二湯用人參，皆藉人參之力，領出在內之邪不使久留，乃得速愈為快。 九、本湯主治風淫熱淫 大煩渴而脈洪大，主白虎加人參，正《內經》風淫熱淫，治以甘寒之旨。惟香岩先生獨窺其微，謂風溫首先犯肺，先衛後氣。治法初用辛涼，繼以甘寒，超超元著，萬古開群蒙也。 十、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴者，白虎加人參湯主之。 十一、本證惡寒解 熱入里則外惡寒，清里熱則惡寒自解。然亦須詳審有表無表，方為精密。況凡屬汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出，而誤認為大順散等熱劑，則立危矣（徐洄溪）。 十二、本湯兼治 （一）再三汗下，熱不退者。此湯加蒼朮一錢神效。 （二）暑火熾盛之霍亂兼元氣已虛者（按：治霍亂，粳米宜用陳倉米） 。 （三）太陽中熱，汗出惡寒，身熱而渴者之暍。 （四）陽明合併之瘧。太陽陽明之瘧，熱多寒少，口燥舌干，脈洪大者，雖不得汗，用之反汗而解。固無拘乎立夏前，與立秋後也。 又虛熱參半之熱證，用人參白虎湯可以奏功。 （五）唐容川曰：治噤口痢亦佳。 十三、驗舌參證宜本湯者 （一）舌紅極有紫斑及紅斑，或遍身發斑者 章虛谷云：此陽毒入心也，宜白虎人參湯加犀、連。 （二） 舌干且燥 謂視之無液也。然則溫熱之審舌苔以審津液，仲師已逼其倪矣。 十四、本證背微惡寒之釋疑 吳鶴皋曰：背微惡寒者，但覺微寒而不甚也。既有煩躁，則白虎加參用可無疑，若背惡寒而不燥渴者，不可用也，王孟英謂以下條參之，必有汗，方可用也。 背為陽，背惡寒，口中和者，少陰病也，宜附子湯。今熱未退而微惡寒，為表未全罷，尚屬太陽，然燥渴心煩為里熱已熾，故與白虎湯解表邪清里熱，加人參補氣生津《醫方集解》。 第三節　竹葉石膏湯 一、用量 仲景 竹葉二把　石膏一斤　半夏半升，洗　人參三兩　麥門冬一升，去心　甘草二兩，炙　粳米半升 二、定義 此傷寒解後，虛羸少氣，津液不足，餘熱未盡。為制調胃散熱之清方也。 三、病狀 傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。 壯火食氣，故少氣者，多屬火證。 四、藥解 辛甘發散而除熱。竹葉、石膏、甘草之甘，辛以發散除熱，甘緩脾而益氣。麥門冬、人參、粳米之甘，以補不足。辛者，散也。氣逆者欲其散，半夏之辛以散氣逆。 五、煮服法 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟，湯成又一煮 法 。去米，溫服一升，日三服。 六、本湯兼治 （一）體虛受暑，霍亂吐瀉，及暑邪深入等證。 王孟英曰：此治熱極似陰之霍亂。用地漿水更妙。 （二）傷暑發渴，脈虛而有虛熱者。 （三）本湯加生薑，治嘔最良。 （四）脾胃虛熱，夜有盜汗者。 脾胃虛熱，夜有盜汗者，固甚效，而胃熱發呃，人參易西洋參亦效。 七、本湯專滋肺胃陰氣 徐洄溪曰：此仲景先生治傷寒愈後調養之方也。其法專於滋養肺胃陰氣，以復津液。蓋傷寒雖六經傳遍，而汗吐下三者，皆肺胃當之。 又《內經》云：人之傷於寒也，則為病熱。故滋養肺胃岐黃以至仲景不易之法也。 八、驗舌參證宜本湯 舌白苔變微黃者。 此傷寒表邪失於汗解，初傳陽明，寒邪已化火，其證多大熱，多大渴，竹葉白虎湯從陽明清解之自愈。此邪在半表半里，不可驟下也。