傷寒論類方匯參 · 第七章　瀉心湯類

第一節　生薑瀉心湯 一、用量 （一） 仲景 生薑四兩，切　甘草炙　人參　黃芩各三兩　半夏半升，洗　黃連　乾薑各一兩　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 生薑三錢　甘草六分　人參六分　黃芩錢半　半夏錢半，制黃連六分　乾薑六分　大棗三枚 二、定義 此汗後邪未盡，胃虛不和，水飲與飲食搏結心下。為制攻補兼施，寒熱互用，散水攻痞之溫清方也。 三、病狀 傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。 汗出解後，是太陽寒水之邪，侵於形軀之表者已罷，胃中不和，水邪入於形軀之里者未解，必其人平日心火不足，故心下痞硬，胃中虛冷，故乾嘔食臭。傷食食臭。脅下，即腹中。土不制水，寒水得以內侵，而有水氣，虛陽郁而不舒，寒熱交爭於心下，故腹中雷鳴而下利。約言之，搏聚有聲，下利而清濁不分，皆陽不足而陰乘之也。 四、藥解 芩連瀉心胸之熱，乾薑散心下之寒，生薑、半夏去脅下之水，參、甘、大棗培腹中之虛，芩、連必得乾薑而痞散，半夏必得生薑而水消，名曰瀉心，實以安心也。 半夏主治腸鳴，大腸受濕，則腸中切痛而雷鳴濯濯也。故本湯用之以治胸滿腸鳴。 生薑乾薑同用者，取辛以開之也。 徐洄溪曰：汗後而邪未盡，必有留飲在心下，其證甚雜，而方中諸藥一一對證，內中又有一藥治兩證者，亦有二藥合治一證者，錯綜變化，攻補兼施，寒熱互用，皆本內經立方諸法。其藥性又皆與《神農本草》所載無處不合，學者能於此等方講求其理而推之，則操縱在我矣。 五、煮服法 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 再煎者，取其熱而和胃也。 六、本湯主旨在和胃 柯韻伯曰：病勢已在腹中，病根猶在心下，總因寒熱交結於內，以致胃中不和。若用熱散寒，則熱勢猖獗，用寒攻熱，則水勢橫行。法當寒熱並舉，攻補兼施，以和胃氣，此本方之主旨也。 七、本證下利非轉屬陽明與太陰辨 凡外感風寒而陽盛者，汗出不解，多轉屬陽明而成胃實。本證心下痞硬而下利者，病雖在胃，不是轉屬陽明矣。 下利不因誤下，腸鳴而不滿痛，又非轉屬太陰矣。 八、本湯痞硬下利與十棗湯之痞硬下利異同點 十棗湯因於中風之陽邪外證，尚有餘熱，是痞硬下利屬於熱，故可用苦寒峻利之劑以直攻之。生薑瀉心湯因於傷寒之陰邪內證，反有郁逆，是痞硬下利屬於虛，故當用寒溫兼補之劑以和解之。就此而論，彼屬陽邪，此屬陰邪，異點一。前痞屬熱，後痞屬虛，異點二。一用峻攻，一用和解，異點三。二證皆表解，而里不和見心下痞硬幹嘔下利，是又異中見同也。 九、本湯與甘草瀉心湯之區別 二湯同為治痞之劑，然生薑瀉心湯意在胃中不和，故加辛溫以和胃。而甘草瀉心湯意在下利不止，與客氣上逆，故不欲人參之增氣，而須甘草之安中，此其區別也（尤在涇）。 十、本湯治水火為病之實證 瀉心湯所治之證雲心下痞硬，干噫食臭，此火證也。脅下有水氣，腹中雷鳴，此水病也。惟其有此火在胃中，水在膈間之實據，故用生薑瀉心湯治之，即不得籠統言之，而混為寒熱雜方也。 十一、本湯兼治 鄒潤安曰：生薑瀉心湯治吐瀉交作者，最效。 十二、本湯治噤口痢與理中湯治霍亂皆主和中辨 噤口痢上噤下痢，法宜和中。霍亂上吐下利，必以和中而愈。則知噤口痢上噤下痢，亦必以和中而痊。第霍亂是中寒，而發為上下均脫之證，故法主理中湯寒霍亂故宜此 。以溫之。而噤口痢上閉下滯，其為中熱可知，熱結於中，上下不開，和中之法，宜反理中湯諸藥，故以寒涼治之，立生薑瀉心湯去乾薑為近是。 第二節　甘草瀉心湯 一、用量 （一） 仲景 甘草四兩，炙　黃芩　乾薑各三兩　半夏半升，洗　黃連一兩大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 甘草錢半　黃芩錢半　乾薑錢半　半夏錢半，制　黃連八分　大棗三枚 二、病狀 傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，兩次誤下，故用甘草以補胃，而痞自除 。客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。 腹中雷鳴者，下后里虛胃弱也。心下痞硬，乾嘔，心煩不得安者，胃中空虛，客氣上逆也。 胃司納，胃滿則不能容谷。腸司輸，腸滿則不能化谷。若腸雖滿而胃尚虛，則又能食，此病胃虛乾嘔客逆，則不能食可知。 一誤下，再誤下，客熱虛痞，用甘草瀉心湯。 三、脈象 脈緩數。 四、藥解 方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急。半夏之辛，降逆止嘔。芩、連之苦，瀉陽陷之痞熱。乾薑之熱，散陰凝之痞寒。 五、煮服法 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。 六、本湯與生薑瀉心湯同屬胃虛而證治各別 前以汗後胃虛是外傷陽氣，故加生薑。此以下後胃虛是內傷陰氣，故加甘草（成無己）。 七、本湯之完谷不化與下利清谷辨 下利清谷者，屬於寒也。下利完谷者，屬於熱也。但傷寒中風皆有之。《內經》所云暴注下迫，屬於熱者是。仲景於本湯去人參者，殆以防陽明胃家之實歟。 八、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 狐 之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉為 ，蝕於陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面乍赤、乍黑、乍白，蝕於上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之。 唐容川曰：別家注有言瀉心湯不能殺蟲，疑是誤寫。不知烏梅丸用姜、連，亦是治蟲要藥，則知瀉心湯必能治蟲。蓋蟲因肝風內動而生，用姜之辛助金平木，用連之苦瀉火息風，風火之蟲，自然消滅。況余藥補土，自然肝木平矣。此方原治痞滿，予親見狐 證腹痞滿者投此立效，可知仲景之方，無不貫通。 九、本湯主治胃虛非實熱 傷寒中風，初無下證，下之利日數十行，完谷不化，腹中雷鳴，其人胃氣素虛可知。則心下痞硬而滿，非有形之結熱，以胃中空虛，客氣上逆於胃口，故乾嘔心煩不得安。所云當汗不汗，其人心煩耳。若認為實熱，而後下之，則痞益甚矣。 十、本湯君甘草倍乾薑之原理 本湯君甘草者，一以瀉心而除煩，一以補胃中之空虛，一以緩客氣之上逆也。倍加乾薑者，本以散中宮下藥之寒，且以行芩連之氣而消痞硬，佐半夏以除嘔，協甘草以和中，是甘草得位而三善備，乾薑任重而四美俱矣。 十一、本證中虛不用人參之理 中虛而不用人參者，以未經發汗，熱不得越，上焦之餘邪未散，與用小柴胡湯有胸中煩者，去人參同一例也。 十二、本證乾嘔不用生薑之理 乾嘔而不用生薑者，以上焦之津液已虛，無庸再散耳。 十三、本湯與生薑瀉心湯致病原理 二湯皆下後傷風，胃中空虛之故，設不知此義以為結熱，而復下之，其痞必益甚。故復以胃中虛，客氣上逆，顯揭病由。 十四、本湯兼治 本湯治走馬牙疳，即今之牙癌即牙腐 。用：半夏二錢五分，甘草四錢，黃芩、乾薑各二錢，人參三錢半，黃連一錢，棗二枚，約重五六分。煎湯，溫服（見《漢藥神效方》）。 第三節　半夏瀉心湯 即小柴胡去柴胡加黃連、乾薑也。 一、用量 （一） 仲景 半夏半升，洗　黃芩　乾薑　甘草炙　人參各三兩　黃連一兩大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 半夏錢半，制　黃芩錢半　乾薑錢半　甘草五分　人參八分黃連八分　大棗三枚 二、定義 此誤下寒熱相結，心下痞滿不痛。為制清熱滌飲，補胃散寒之溫清方也。 三、病狀 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，本證仍在，則即用本方治之 。若心滿而不痛者，此為痞，又指 「不痛 」二字， 痞證尤的 。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。但滿而不痛者，此為痞。詳解見後 。 四、脈象 脈弦細數。 五、藥解 黃連味苦寒，黃芩味苦寒。《內經》曰：苦先入心，以苦瀉之。瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陰而昇陽也。半夏味苦溫，乾薑味辛熱。《內經》曰：辛走氣，辛以散之。散痞者，必以辛為助。故以半夏、乾薑為佐，以分陰而行陽也。甘草味甘平，大棗味甘溫，人參味甘溫。陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中，所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，故用人參、甘草、大棗為使，以補脾和中。中氣得和，上下得通，陰陽得位，則痞熱消，已而大汗解矣。 六、煮服法 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 生薑、半夏為治寒飲之證，再煮雲者，似先煮半夏也（徐洄溪）。 七、本證瀉心與結胸證辨 凡陷胸湯，攻結也。瀉心湯，攻痞也。氣結而不散，壅而不通為結胸，以陷胸湯為直達之所。塞而不通，否而不分為痞，以瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者，謂瀉心下之邪也。 痞與結胸，有高下焉。結胸者，邪結在胸中，故治結胸主陷胸湯。痞者，邪留在心下，故治痞主瀉心湯。 季雲按：二證一在攻結，一在攻痞，施治不可或混。 八、本證痞硬與大柴胡證痞硬辨 痞硬兼少陽里實證者，大柴胡湯證也。痞硬兼少陽里不成實者，半夏瀉心湯證也。 九、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。 此取輕清上浮，以成化痞降逆之用耳。 十、本證不從汗泄下奪之法 傷寒下後，心下滿而不痛者為痞，主以半夏瀉心湯。蓋客邪內陷，既不可從汗泄，又不可從下奪，故惟半夏、乾薑之辛能散其結，芩連之苦，能泄其滿。然其所以泄與散者，雖藥之能而實胃氣之使也。此用人參、甘、棗者，以下後中虛，故以之益氣而助其藥之能也（尤在涇）。 十一、本湯兼治 （一）瘧發時，先嘔者甚效（鄒潤安）。 （二）濕熱之瘧。 （三）腹中雷鳴上沖胸，邪在大腸者。 十二、本證滿而不痛與大陷胸湯滿而硬痛之區別 下後變證，偏於半表者，熱入而成結胸。偏於半里者，熱結而成心下痞。是結胸與痞同為硬滿之證，但當以痛與不痛為辨耳。是故滿而硬痛者為結胸，熱實大陷胸湯下之，則痛隨利減。滿而不痛者為虛熱痞悶，宜清火散寒而補虛，可與半夏瀉心湯主之。此其區別也。 十三、本湯與生薑瀉心、甘草瀉心二方主治辨 仲景立瀉心湯以分治三陽：在太陽，以生薑為君者，以未經誤下，而心下成痞，雖汗出表解，水氣猶未散，故微寓解肌之義也。在陽明，用甘草為君者，以兩番妄下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中，而緩客邪之上逆，是亦從乎中治之法也。在少陽，用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。 未經汗下而胸脅苦滿，是里之表證。用柴胡湯解表。心下滿而胸脅不滿，是里之半里證，故制此湯和里。稍變柴胡半表之治，推重少陽半里之意耳。 名曰瀉心，實以瀉膽也（柯韻伯）。 第四節　大黃黃連瀉心湯 一、用量 （一） 仲景 大黃二兩　黃連一兩 （二） 洄溪 大黃三錢　黃連錢半 二、定義 此熱結痞硬。為制獨任苦寒下泄之清方也。 三、本湯脈症互見 （一）脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，緊脈為陰，此所謂病發於陰，下之作痞是也 。按之自濡，但氣痞耳。並無脅下之水 。心下痞，按之濡，其脈關上浮者，邪氣甚高 。大黃黃連瀉心湯主之。 《金鑒》謂「濡」字上當有「不」字。若按之濡乃虛痞也，補之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？徐洄溪謂「濡」當作「硬」，亦切。 心下者，胃口之氣，尺寸不浮，而關上獨浮，此浮為胃實外見之徵，不得責之浮為在表矣。 （二）傷寒大下後，復發汗，再誤 。心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 四、藥解 瀉心湯治痞，是攻補兼施，寒熱並馳之劑。此則盡去溫補，獨任苦寒下瀉者，蓋以黃連苦燥，能解離宮之火，大黃蕩滌，能除胃中之實耳。 五、煮服法 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。 二味僅以麻沸湯漬須臾即絞，其味甚薄，乃可泄虛熱，若久漬之，味厚，必下走腸胃，安能除虛熱？故成無己曰：以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱也。 不取煎而取泡，欲其輕揚清淡，以滌上焦之邪，此又法之最奇者。要言之，只得其無形之氣，不重其有形之味也。 麻沸湯即熱湯，一名百沸湯，一名太和湯。味甘平無毒，主助陽氣，通經絡。凡治下焦之補劑，當多煎，以熟為主。而治上焦之瀉劑，當不煎，以生為主。此治至高之熱邪，故亦用生藥（徐洄溪）。 六、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1．心氣不足，吐血衄血者，此湯主之（見吐血類）。 查傷寒瀉心湯，有大黃、黃連而無黃芩，《金匱》則較《傷寒》多黃芩一味。 2．婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。 此條藥劑與傷寒同，但彼用桂枝先解表，此用小青龍先治吐涎沫，而後治痞，乃用此湯，雖先時用藥則異，而治痞不外此湯則同。 本方病理，注重「先」字。 七、驗舌參證宜本湯者 （一）舌苔黃膩，兼邪傳心包，神昏譫語者 此屬氣分濕熱，內蒙包絡，故宜瀉心湯，或小陷胸湯，或用杏仁、白芥子、薑汁、炒黃連、鹽木通、連翹、滑石、蘆根、淡竹葉、樓皮之屬，辛溫以通之，咸苦以降之，清淡以泄之。 （二）舌現粉白乾燥者，宜瀉心湯，或硝黃下之 此即舌厚膩如積粉者，為粉色舌苔。 八、本湯治火亢吐血實證 止血獨取陽明，陽明之氣，下行為順，逆上由於氣實，方名瀉心，實則瀉胃。胃氣下泄，則心火有消導，而胃氣之熱氣，亦不至上壅，斯氣順而血不逆矣。方中大黃既是氣藥，亦是血藥，且推陳致新，降氣即以降血，損陽和陰，妙全在此。故吐血屬實證者，投之立效。 葉天士曰：凡吐血成盤碗者，服大黃黃連瀉心湯，最效。 九、本證之便軟與大承氣湯之便硬辨 噦之一字，皆因由失下而生。故便軟者惟宜瀉心湯，便硬則宜大承氣湯（王海藏）。 十、本湯不用枳朴之理由 成氏謂本湯專導虛熱。所謂虛熱者，對燥屎而言也。蓋邪熱入里，與糟粕相結則為實熱，不與糟粕相結則為虛熱，非陰虛陽虛之謂。本湯不用枳朴者，蓋以泄虛熱，非以盪實熱也。 十一、本湯兼治牙根爛 牙根爛，非胃火也。因腎水不足，大腸膀胱之火橫行，而與心火合熾者，須瀉心湯加減主之（《慎齋遺書》）。 第五節　附子瀉心湯 一、用量 （一） 仲景 大黃二兩　黃連　黃芩各一兩　附子一枚，去皮別煮取汁 （二） 洄溪 大黃三錢　附子三錢，炮 二、定義 此治陽虛熱結，表虛里實。為治瀉痞熱，溫表陽，合內外而治之溫清方也。 三、病狀 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。 陽虛於下，則衛外不密，而惡寒汗出，熱結於中，則大便不通，而心煩痞硬。 要言之，即痞結於中，而挾陽虛陰盛之證矣。 成無己曰：心下痞者，虛熱內伏也。惡寒汗出者，陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞，加附子以固陽。 四、脈象 脈沉。 五、藥解 以三黃之苦寒，清中濟陰。以附子之辛熱，溫經固陽。寒熱並用，攻補兼施，是偶方中反佐之奇法。 六、煮服法 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。 以麻沸湯漬三黃，須臾絞去汁，內附子，別煮汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。換言之，即三味用水泡，一味用水煮也。 治上焦用生藥，故三黃漬而不煎，下焦用熟藥，故煮取濃汁。 七、本湯治膈上熱痞與大黃附子湯治脅下寒結辨 大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下之寒結，即兼大黃之寒以導之。而附子瀉心湯用芩連佐大黃，以祛膈上之熱痞，即兼附子之溫以散之。是故暴感熱結，可以寒下，久積寒結，必以溫下，寒熱合用，攻溫兼施。 八、本湯與大黃附子湯、三承氣湯、白散備急丸之區別 三承氣湯，為寒下之柔劑。白散備急丸，為熱下之剛劑。本湯與大黃附子湯，為寒熱互結，剛柔並劑之和劑。此其區別也。 附：備急丸 大黃二兩，乾薑二兩，巴豆一兩，去皮，研如脂。 十、本湯兼治 陰氣乘陽虛作痞者，用附子瀉心湯。 第六節　黃連湯 一、用量 （一） 仲景 黃連　甘草炙　乾薑　桂枝各三兩，去皮　人參二兩　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 黃連八分　乾薑錢半　桂枝八分　人參八分　半夏錢半，制 二、定義 此熱邪中上焦，寒邪中下焦，上下相隔，陰陽失其升降。為制寒熱並用，攻補兼施之溫清方也。 三、病狀 傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 邪氣，即寒也。胸中蓄熱上形，寒邪從胃侵逆，是寒格於中，熱不得降，故上炎作嘔吐，胃陽不舒，故腹中痛。此病在焦腑，不見之表里際，而只見之上下際也。 四、脈象 脈緊細數。 五、藥解 此證雖無寒熱相形於外，實有寒熱相搏於中，故以黃連瀉胸中之熱，乾薑逐胃中之寒，桂枝散胃口之滯，甘草緩腹中之痛，半夏除嘔，人參益虛，且以調平格熱之氣，以和其寒熱。 上熱者，泄之以苦，黃連之苦以降陽。下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升陰。脾欲緩，急食甘以緩之，人參、大棗之甘以益胃（成無己）。 按：本湯以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻嘉言所謂換小柴胡之和表里法，為上下法也。 六、煮服法 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，日三夜二服。 附：藥味製法 川黃連薑汁炒，乾薑炮，人參人乳拌蒸，半夏薑汁制。 七、本湯之命名及意義 諸瀉心之法，皆治心胃之間寒熱不調，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當外達，故加桂枝一味以和表里，則意無不到矣（徐洄溪）。 八、本湯治作傷寒傳里之下寒上熱與濕家下後之下熱上寒辨 濕家下後，舌上如苔者，以丹田有熱，胃上有寒，是邪氣入里，而為下熱上寒也。此傷寒邪氣傳里，而為下寒上熱也。 九、本湯兼治 《漢藥神效》載：本湯治霍亂吐瀉不止及心腹煩痛者，妙不可言。分兩為：黃連、桂枝、乾薑、大棗、甘草各四分五厘，人參半分，半夏九分。藥七味，用水七合煎至六勺。 十、桂枝人參湯證之外熱內寒與黃連證湯之上熱下寒均用人參辨 表里相混難分莫過於桂枝人參湯證，里證寒熱難分莫過於黃連湯證。而皆用人參，則以中氣不能自立故也。夫中氣者，脾氣也。五味入胃，俱賴脾氣為之宣布，溫涼寒熱，各馴其性，酸苦辛咸，各得其師，今者寒自為朋，熱自結隊，如桂枝人參湯證之外熱內寒，黃連湯證之上熱下寒，各據一所而不相合，若非乾薑、甘草之振作中陽，即繼人參之沖和煦育，何以使之相合耶。夫始不相合，終必相離，雖有桂枝之祛寒，黃連之泄熱，不得其樞，以應環中，仍必寒與熱相攻，正與邪俱盡，潰敗決裂，不死不已矣。 十一、黃連湯胸中有熱胃中有邪氣辨 成無己曰：陰不得升，獨治於下，為腹中痛。陽不得降，獨治於上，為胸中熱，欲嘔吐。夫陰之升，其體由腎，其用由肝，陽之降，其源由肺，其責由心。然脾胃為升降之樞，脾提腎肝之氣以升，胃泄心肺之氣而降。故治陰之不升，必兼治脾，治陽之不降，必兼治胃，是於黃連湯又可參黃連為心胃之劑。嘔吐為胃病，故後世治嘔用黃連其效最捷，蓋上升皆火之變，見人身之火，惟欲其降升則為病，即所謂諸嘔吐酸，諸逆衝上，皆屬於火者也。就此而觀，可悟黃連一味為在此湯中為溫劑中寒藥矣。 季雲按：講述陽降陰升之理，至為透闢。 第七節　黃芩湯 即桂枝湯以芩易桂去姜。 一、用量 （一） 仲景 黃芩三兩　甘草炙　芍藥各二兩　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 黃芩錢半　炙草八分　白芍錢半，炒　大棗三枚 二、定義 此太、少兩陽合病，里熱盛而自利。為制徹熱益陰，緩中止泄之清方也。 太陽與少陽合病雲者，謂太陽發熱惡寒與少陽寒熱往來等證並見也。 三、病狀 太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。 下痢即專於治痢，不必雜以風藥表藥，此亦急當救里之意。 四、脈象 脈浮數。 黃芩所治之熱，必自里達外，不治在表分之熱，故黃芩湯證脈必數。 五、藥解 虛而不實者，苦以堅之，酸以收之。黃芩、芍藥之苦酸以堅，斂腸胃之氣，弱而不足者，甘以補之，甘草、大棗之甘，以補固腸胃之弱。 長洲張氏云：黃芩主在里風熱，與桂枝主在表風寒，不易之定法。此方為治熱痢之主方。 六、煮服法 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。 七、本湯之兼治溏瀉與附子理中湯兼治鶩溏辨 溏瀉者，污積黏垢濕兼熱也，宜黃芩、芍藥加香連。鶩溏者，中寒糟粕不化，色如鴨糞，所以澄沏清冷，小便清白，濕兼寒也，附子理中湯主之。 八、本湯加法 （一）發熱加軟柴胡。 （二）瀉多加白朮。 （三）小便少加茯苓。 （四）腹痛加炒芍藥。 （五）嘔有痰加橘紅。 九、本證太陽少陽合病與太陽陽明合病、陽明少陽合病辨 太陽陽明合病，自下利，為在表，當與葛根湯發汗。陽明少陽合病，自下利，為在里，可與承氣湯下之。此太陽少陽合病自下利，為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半里之邪。 十、本湯下利與葛根湯下利辨 太陽陽明合病，是寒邪初入陽明之經，胃家未實，移寒於脾，故自下利，謂系陰盛陽虛，與葛根湯辛甘發散以維陽，下者舉之之法也。而太陽少陽合病，是熱邪陷入少陽之里，膽火肆逆，移熱於脾，故自下利，謂系陽盛陰虛，與黃芩湯酸苦涌泄以存陰，通因通用之法也。要言之，與葛根湯者，在寒邪移脾也，與黃芩湯者，在熱移於脾也。 十一、本湯兼治 （一）凡下痢，頭痛，胸滿，口乾，或寒熱脅痛，不時嘔吐，其脈浮大而弦者，皆治之（薛己）。 （二）為溫病變霍亂之主方。王孟英云：用此因證加減。 （三）伏氣。 春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰，入春發於少陽，以春木內應肝膽也。寒邪深伏，已經化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏於陰，苦寒堅陰，乃正治也。知溫邪忌散，不與暴感門同法（見《臨證指南》幼科門）。 十二、本湯為治痢主方在隨症加減 夏秋之月，暑邪入腑，膿血無度，此名滯下，全屬暑熱之毒，蒸腸爛胃，與陰寒之利，判若水火，仲景以黃芩湯為主方，而因症加減，此千古不易之法。今乃以暑毒熱痢，俱用附、桂、姜、茸，始則目赤色焦，號痛欲絕，其色或變如豆汁，或如敗肝，熱深厥深，手足逆冷，不知其為熱厥，反信為真寒，益加姜、附，以至胃爛腸裂，哀號宛轉，如受炮烙之刑，我見甚多，惟有對之流涕。 辨識本證在臍下必熱。 凡協熱利，下赤黃如垢膩者，臍下必熱，主黃芩湯（《全生集》）。 十三、本湯之禁用 因熱不在表，故不用柴胡，熱已入半里，故主黃芩加芍藥，非微弱胃虛，故不須人參。 十四、本證合病現象之的據 此之合病者，頭痛胸滿，口苦咽干目眩，或往來寒熱，脈或大而弦。蓋半表之邪，不待太陽傳遞，而即太陽並見經氣不無失守，所以下利，陽熱漸盛，表實里虛，則邪熱得乘虛而攻及里氣。故用黃芩湯清熱益陰，半里清而半表自解矣（程郊倩）。 附：仲景用黃芩有三偶 （一）氣分熱結者，與柴胡為偶 以柴胡能開氣分之結，不能泄氣分之熱，故黃芩協柴胡能清氣分之熱。 （二）血分熱結者，與芍藥為偶 以芍藥能開血分之結，不能清迫血之熱，故黃芩協芍藥能泄迫血之熱。 （三）濕熱逐中者，與黃連為偶 以黃連能清濕中之熱，不能治熱生之濕，故黃芩協黃連能解熱生之濕。 十五、本湯是否系太陽與少陽合病辨 凡雲太陽病，必脈浮頭痛，項強惡寒。少陽病必口苦咽干，目眩。本湯自下利，是否二經合病？ 本湯以黃芩為主藥，其現象應發熱，不應惡寒，縱熱極現振寒，其脈必數，太陽病必發熱惡寒，茲不惡寒，顯非涉及太陽證也。 千金芍藥湯云：若通身發熱加黃芩。又千金方知母、甘草、桂枝、黃芩、芍藥湯，黃芩與桂枝同用，治乍寒乍熱。今本湯但有黃芩無桂枝，現象但有發熱無惡寒，又顯非涉及太陽證也。 下利屬腸胃生理變常。腸胃屬陽明，膽屬少陽，六經系統原有此意。本湯自下利，系膽管肌收縮，膽汁不下十二指腸，腸中發酵，腐敗旺盛，發生下利。是本湯認為少陽與陽明合病，尚屬可信，若牽及太陽，殊少確據。 藥征謂黃芩主治心下痞。人生膽汁郁滯，多由膽管肌收縮，芍藥有弛緩膽管肌之功能，凡腹肌拘攣者可用之。故藥征謂芍藥主結實拘攣，師論與黃芩湯徹其熱者，亦以黃芩、芍藥能弛緩膽管肌，流通膽汁故耳。 大棗在藥征上主治攣引強急，或從別錄療心下懸體驗而出。懸與弦通，有牽引意 。甘草主治急迫，或從別錄甘草療煩滿短氣經驗而來。黃芩湯以發熱心下痞，腹肌拘攣，而有弦急痛苦之候，是急屬甘草，弦屬大棗。腹肌拘攣屬芍藥，心下痞發熱屬黃芩，既未涉及太陽區域，安得謂與少陽合病？因之悟到黃芩湯乃少陽與陽明合病，似無疑義。 陽明病以汗之多寡定大便結硬之與否，今汗自出，與自下利，都能消失體液，便可用大棗。本經大棗主補少氣，少津液，身中不足，則此物之能救濟體液可知。又別錄表大棗除腸澼，今大棗與芩芍並用，則腸澼可除，理尤足信。 十六、本湯治溫之加減法 仲景治溫以黃芩為主，大旨不過取用涼遠熱以為法，如不自利，則白芍、大棗不必用矣。而止黃芩一味，何以治病？自應隨症加減，宗古法而施治，有如下例： （一）初起微寒發熱無汗，可加山梔子、淡豆豉、蔥白，或胸中懊 不適，尤以梔豉為要。 （二）咳嗽加薄荷、杏仁、象貝、竹茹、栝樓皮。 （三）初起微惡寒，繼而但熱不寒，口渴思涼，宜合涼膈散去硝黃，但用連翹、黃芩、黑山梔、竹葉、薄荷等味。 （四）初起頭痛在額旁者，可於涼膈散中，加蔓荊子、撫芎、苦丁茶數分，或往來寒熱，頭痛在額旁者，可用柴胡、黃芩。 （五）痛在眉棱骨者，可用葛根、黃芩。 （六）巔頂作痛，神煩不安，乾嘔吐涎沫者，此厥陰風動，真頭風也，可用左金丸。不嘔吐者，須用生地、石斛、石決明、左顧牡蠣、桑菊等為主藥，再佐滋陰為妥。 （七）有至五六日大便如利，胸悶煩躁，口渴，驗舌或黃、或焦黑色，此是下證，須用承氣，斷不可與芍藥、大棗。 總之風溫初起，如無表證，只宜涼解，用黃芩湯為主，加入元參、連翹、銀花、竹葉之類，均忌辛溫發汗表藥，如荊、防、柴、葛、芎、歸、羌、芷等類。 十七、本湯病狀悉具若嘔者加半夏半升、生薑三兩主之 嘔者，是上焦不和，水氣未散，加半夏、生薑以除水氣，則兩陽之患自平，即柴胡桂枝湯去參、桂也。 程雲來註：乾嘔者，無物嘔出也。中焦不和，則氣逆於上而作嘔，迫於下而為利，故用半夏、生薑，入上焦以止嘔，甘草、大棗入中焦以和脾，黃芩、白芍入下焦以止利，如是則正氣安而邪氣去，三焦和而嘔利止。 凌嘉六云：脈遲者，黃芩不可與也。 王孟英云：冬傷於寒，至春發為溫病，有或瀉或嘔之兼症，皆少陽犯陽明也。故仲景以黃芩清解溫邪，協芍藥泄迫血之熱，而以甘、棗、夏、姜，奠安中土，法至當矣。 總之，嘔用止嘔之藥，見症施治，服藥後而本症愈，復見他症，仍見症施治，可推而知也。 少陽膽木挾火披猖，嘔是上沖，利由下迫，何必中虛始利，飲聚而嘔呼？半夏、生薑專開飲結，如其熱熾宜易連茹。 鄒潤安曰：嘔而脈數口渴者，為火氣犯胃，不宜加半夏、生薑。 王孟英云：生薑性熱，僅能治寒，不宜泛施於諸感也。 孟英又云：如火勢披猖，上衝下迫，或脈數口渴，或熱深厥深，則無藉乎奠中滌飲，當從事於瀉火清中，舉一反三，在人善悟也。 附：黃芩加半夏生薑湯兼治症 1.凡膽腑咳嘔苦水，若膽汁者，宜黃芩加半夏、生薑（薛己）。 2.體虛伏熱之霍亂，宜黃芩加半夏生薑湯（王孟英）。 3.溫病轉為霍亂。王孟英云：果由中虛聚飲，而伏邪乘之者，仍宜以此法治之。 十九、本湯加半夏與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。 第八節　乾薑黃連黃芩人參湯 一、用量 （一） 仲景 乾薑　黃連　黃芩　人參各三兩 （二） 洄溪 乾薑錢半　黃連　黃芩　人參各八分 二、定義 此誤下傷胃，寒邪格熱於上焦。為制散上寒，清下熱，通格逆之溫清合方也。 三、病狀 傷寒本自寒下，本症 。醫復吐下之，誤治 。寒格更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃連黃芩人參湯主之。 食入即吐者，即兩熱相衝，不少停留之謂。蓋因火炎於上，熱阻於上之病也。必其人胃虛有熱可知。 四、脈象 脈細數。 五、藥解 誤治變證，故用瀉心之半，胃口寒格，經曰：格則吐逆，食入口即吐謂之寒 格 。宜用參、姜，胸中蓄熱，宜用芩、連，以通寒格 。嘔家不喜甘，故不用甘，不食則不吐，是心下無水氣，故不用生薑、半夏。要言之，寒熱相阻則為格證，寒熱相結則為痞證。 徐洄溪曰：此屬厥陰條，寒格自用乾薑，吐下自用芩、連，因誤下而傷其正氣，則用人參。分途而治，無所不包，又各不相礙，古方之所以入化也。 六、煮服法 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。 七、本湯之精義 在苦辛以開拒隔，故嘔家挾熱，不利於香砂桔半，服此湯而晏如（柯韻伯）。 八、本證食入即吐與理中證朝食暮吐辨 朝食暮吐，脾寒格也。食入即吐，胃熱格也。是故寒格逆上，當以理中溫太陰，加丁香降寒逆。若食入即吐，則非寒格乃熱格也，當用參、姜安胃，芩、連降火。 葉天士云：食不得入，有火拒按，食入反出，無火拒按，食入胃中，不得運化，久而吐出，方是無火，若食入即吐，是有火也。不可不辨。 九、本湯治胃熱嘔吐與理中湯治胃寒嘔吐辨 觀朱無議傷寒括云：胃家有熱難留食，胃冷無緣納水漿，則嘔吐之出於中焦也明矣。故胃寒者，理中湯是也。而胃熱者，乾薑芩連人參湯是也。 十、本證之食入即吐與水不入口辨 妄汗後，水藥不得入口，是為水逆。妄吐下後，食入口即吐，是為食格。此肺氣胃家受傷之別也。 十一、本證格逆與瀉心證痞硬辨 本湯苦寒倍於辛熱，不名瀉心者，以瀉心湯專為痞硬之法耳。要之，寒熱相結於心下而成痞硬，寒熱相阻於心下而成格逆，源同而流異也。 第九節　旋覆代赭湯 即小柴胡去柴芩易旋覆、代赭。 一、用量 （一） 仲景 旋覆花三兩　人參二兩　生薑五兩　甘草三兩，炙　半夏半升，洗　代赭石一兩　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 旋覆花錢半，絹包　代赭石三錢，煅　生人參八分　生甘草三分　法半夏錢半　鮮生薑三片　肥大棗三枚 二、定義 此表解胃虛，痰逆痞滿噯氣。為治補虛宣氣，滌飲鎮逆之溫清方也。 三、病狀 傷寒發汗，若吐若下，解後，病人治多未必皆屬誤治 。心下痞硬，噫氣不除，《靈樞 ·口問 》篇云：寒氣客於胃，厥逆從下上散，復出於胃，故為呃逆 。俗名噯氣 。皆 陰陽不和於中之故 。旋覆代赭石湯主之。 此乃病已向愈，中有流邪，在於心胃之間，與前諸瀉心法大約相近。 噫，讀噯，即嘆息之謂。故膽主太息，肝病則膽郁，膽郁則善太息。 四、脈象 脈弦虛。 五、藥解 此湯用人參、甘草養正補虛，姜、棗以和脾養胃，所以安定中州者至矣。更以旋覆花之力旋轉於上，傳陰中阻隔之陽，升而上達，又用代赭石之重鎮墜於下，使戀陽留滯之陰，降而不遠，然後參、甘、大棗可施其補虛之功，而生薑、半夏可施其開痰之效。 喻嘉言謂代赭引人參下行，以鎮安其逆氣。本草雲旋覆治逆氣，脅下滿，代赭治腹中邪毒氣，故本湯以此二物治噫，余則補虛散痞也。 六、煮服法 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。 七、本湯代赭石之用法 （一）煅赭石忌用醋淬 徐洄溪謂赭石煅時，若用醋淬之則傷肺。誠為確當之論。若恐難辨，徑用生者亦可。 （二）赭石宜重用 張純甫曰：赭石為救顛扶危之大藥，今人罕用，即用亦不過二三錢，藥不勝病，用與不用等。愚放膽用至數兩者非魯莽也，誠以臨證既久，研究有日，凡藥之性味能力及宜重宜輕之間，皆先有定見，而後放膽用之，百不失一。 （三） 生赭石之功效 生赭石壓力最勝，能鎮胃氣沖氣上逆，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通燥結。用之得當，誠有捷效。虛者可與人參同用。蓋赭石所以能鎮逆氣，能下有形瘀滯者，以其饒有重墜之力，於氣分血分毫無所損，況氣虛佐以人參，策尤萬全。 此藥雖系石質，實與他石質不同，即未經火煅為末服之，亦與腸胃無傷，此從經驗而得，故敢確鑿言之。 八、本湯之借治 （一）喻嘉言曰：仲景旋覆代赭石湯，乃治傷寒汗吐下解後，余邪挾飲作痞之方，妙矣！神矣！昌取此方而治反胃噫氣，痰多氣逆並噦者，活人已盈千累萬矣。 （二）周楊俊曰：余每以治氣逆不降者，神效。 九、本湯之噫氣與生薑瀉心湯之干噫辨 本湯噫氣與彼湯干噫不同者，在雖噫而不至食臭，故知其為中氣虛也。 十、本證之噫氣不可僅泥為飽食氣辨 噦噯之說，諸家互異。王氏準繩按據《內經》正李東垣、王海藏、以噦為乾嘔 。陳無擇以噦為咳逆，而從成無己、許叔微之說以噦為呃逆。以噯為噫氣，此可為定論。 徐洄溪批《臨證指南》噫噯篇云：噫，即呃逆，病者最忌。噯，為飽食氣，非病也。何以並為一證？ 王孟英《潛齋醫話》訾之謂噫不讀為如字，乃於介切，飽食息也。以噫噯名篇於義實贅，徐氏誤作二種殊失考。況噫有不因飽食而作者，亦病也。仲景立旋覆代赭湯治病後噫氣，徐氏誤認為噦，謂作呃逆。蓋此湯原可推廣而用，凡嘔吐呃逆之屬中虛寒飲為病者，皆可用。 季按：「中虛寒飲」四字，當注意。 陸定圃曰：余嘗以治噫氣頻年者數人，投之輒效，益見徐氏之僅泥飽食氣未當也。是蓋宗王氏之說，而其義更融沏矣。 十一、本湯先後之服法 《活人書》云：有代赭旋覆證，氣虛者，先服四逆湯。胃寒者，先服理中湯，後服此湯為良。 十二、本湯補鎮在解邪 葉天士批《全生集》云：仲景原文汗吐下解後而痞硬噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。若邪未解，何可一味補而且鎮耶。 十三、本湯與真武湯、赤石脂禹餘糧湯為歸元固下之法 仲景此方，治正虛氣不歸元，承領上下之聖方也。何以知其然也？觀仲景治下焦水氣上凌，振振欲擗地者，用真武湯鎮之。利在下焦者，下元不守，用赤石脂禹餘糧固之。此胃虛氣失升降，復用此法理之，則胸中轉否為泰，其為歸元固下之法，各極其妙如此（羅東逸）。 十四、本湯加法 （一）兼火加寸冬、枯芩 （二）兼寒加丁香、柿蒂 丁香辛香暖胃，柿蒂苦澀清涼，是三焦郁滯之呃相宜，而虛呃敗呃不相宜也。 （三）痰多加茯苓 十五、本湯兼治 （一） 嘔吐出糞之證 （二）胃虛肝氣上逆之瘧 （三） 陽微濁逆之證 十六、本方治痰飲呃、痰呃與他方治火呃、寒呃、瘀血呃辨 呃有數種，胃絕而呃不與焉。故火呃宜承氣湯，寒呃宜理中湯加丁香、柿蒂，瘀血作呃宜大柴胡加桃仁、丹皮。旋覆代赭湯乃治痰飲作呃之劑與諸呃有異，不得見呃即用此方也。 後賢以之治痰飲，止嘔吐，平噦逆，調肝胃，應用甚多。周鳳岐治失眠因痰結者，眩暈驚悸，體虛有痰者，輒用取效，其用愈廣。 附：呃逆在腎在胃辨 呃逆本有二因：由於虛寒者，逆從臍下而起，其根在腎，為難治。由於熱者，逆只在胸臆間，其根在胃，為易治。 以上二證，輕重懸殊，乃世人謂之冷呃，而概從寒治，無不死者，死之後則云：凡呃逆者，皆為絕證。不知無病之人，先熱物後冷物，冷熱相爭，亦發呃逆，不治自愈。 第十節　厚朴生薑甘草半夏人參湯 一、用量 仲景 厚朴半斤，炙去皮　生薑切　半夏各半斤，洗　甘草炙二兩人參一兩 二、定義 此太陰虛邪，入腹脹滿。為制消脹散滿，補瀉兼行之溫方也。 三、病狀 發汗後，腹脹滿者，此湯主之。 太陽發汗，外通陽氣，內和陰氣，乃因汗不如法，致太陽之寒，內和太陰之濕，故腹中脹滿之證作矣。脾為中央之土，所以腹滿多屬太陰，法當溫焉。 四、藥解 發汗後表邪雖解，而腹脹滿者，汗多傷陽，氣窒不行也。是不可以徒補，補之則氣愈窒，亦不可以徑攻，攻之則陽益傷。故以人參、甘草、生薑助陽氣，厚朴、半夏行滯氣，乃補瀉兼施之法也（尤在涇）。 徐洄溪曰：發汗後則邪氣已去，而腹脹猶滿，乃虛邪入腹，故以厚朴除脹滿，余則補虛助胃也。 五、煮服法 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 六、本湯治發汗後脹滿與吐後脹滿、下後脹滿辨 吐後脹滿與下後脹滿，皆為實者言。蓋邪氣乘虛入里，皆為實也。發汗後，則外已解，腹脹滿，知非里實，由太陰不足，脾氣不運，故壅而為滿也。與本湯和脾胃而降逆氣宜矣。此三者之辨別也。 七、本湯汗後脹滿與太陰汗後脹滿辨 凡太陽汗後脹滿，是陽實於里，將轉屬陽明矣。而太陰汗後脹滿，是實寒於里，而陽虛於內也。同一在里也，而有陽實寒實之別焉。 附：胃脹、脾脹之治法 凡飽食傷胃而脹，宜消導之。脾虛不能消食而脹，宜補之，以助其傳化（萬密齋）。 八、本湯治實中虛證 凡腹脹而便不秘者，用之最效，以其為實中之虛證故也。《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之。本湯用藥之精義，大要在苦以瀉腹滿，甘以益脾胃，辛以散滯氣也。 周鳳岐曰：遇脾虛作脹者，輒借用之。而脾虛挾積，溏瀉不節，投之尤有特效。此亦實中虛也。 九、本湯兼治虛寒挾濕之霍亂吐瀉 王孟英云：古今治霍亂者，從未論及此方，予每用之以奏奇績。