傷寒論類方匯參 · 第六章　承氣湯類

第一節　大承氣湯 一、用量 （一） 仲景 大黃四兩，酒洗　厚朴半斤，去皮炙　枳實五枚，炙　芒硝三合 （二） 洄溪 大黃三錢　厚朴錢半，制　枳實錢半　芒硝三錢 二、定義 此治陽明實熱，地道不通，燥屎為患。為制通滯泄邪，利塞通閉之蕩滌清方也。 此方專指大腸而言。大腸與胃秉燥氣，故用潤燥疏泄以治之。 諸病皆因於氣，穢物之不去，由氣之不順也，故攻堅之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。 三、病狀 （一）汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。陽明本自汗出，然亦有 不汗出者，此指明汗出為風，則知汗出乃表邪尚在，不汗出者為火邪內結也 。須下之，過經乃可下之，此下之之時 。下之若早，語言必亂，輕於譫語 。以表虛里實故也，下早則引表邪入里，故表虛而里實 。下之則愈，宜大承氣湯。雖已誤下，然見譫 語等症，則更下之，亦不因誤下而遂不復下也 。 譫語為燥屎確據，此以風木之邪，燥其津液，而為譫語也。 胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指陽明而言，即所謂胃中實是也，乃腸胃之總名。 （二）二陽並病，同起者為合病 。一經未罷，一經又病者為並病 。太陽證罷，但發潮熱，手足 汗出，大便難而譫語者，以上皆陽明現症 。下之則愈，宜大承氣湯。 柯韻伯曰：發汗是胃燥之因，便難是譫語之根。 胃實諸證，以手足汗出為可據，而觀其潮熱，尤為親切，以其為陽明主時也。仲景書中有單言潮熱者，有單言譫語者，至潮熱譫語並見，為熱之極矣。四肢為諸陽之本，津液足而熱蒸之，則周身汗出，津液不足而熱蒸之，則手足濈然。 方中行曰：申、酉、戌間獨熱，余時不熱者，為潮熱。 二陽並病者，太陽病氣俱已歸併於陽明，無復有惡寒頭痛之表證也（陳修園）。 附：陽明譫語與少陰鄭聲之區別 譫語一證，原有陰陽虛實不同。經曰：實則譫語，虛則鄭聲也。鄭聲譫語，胃熱不實，則神明不至甚亂，而口語亦不甚糊塗，但說了又說，繁言絮語，失其常度。 在陽明為實證，為譫語。乃陽明胃實燥結不通，陽火亢極，真陰立亡，而神明內亂，狂譫無倫。法主大承氣湯，急驅其陽以救其陰。 在少陰為虛證，為鄭聲。乃少陰中寒，魄汗出而下利，氣虛陽脫，神魂無主，細語呢喃，錯亂顛倒。法當急回其陽以固脫。方用：芪、術、姜、附、參、苓、益智、故紙等藥（《齊氏醫案》）。 附：俞東扶所述之譫語有三路 1.邪傳陽明，此熱邪與燥屎搏結而譫語，三承氣合白虎之一路也。此自是三承氣證，不必合白虎 。 2.內屬虛寒，此外象實熱而譫語。王宇泰所述丹溪治蘆兄呂仲陶明節三案俱見 《名醫類案 》江選內傷門 。之一路也。 3.病本虛寒，恰挾宿食，因發熱熯為燥屎而譫語。慎柔案與陽旦證之一路也。 附：王孟英所述溫熱病之譫語有四路 1.心陽素擾之神不安者。 2.熱邪爍營之欲逆傳者。徐亞枝云：此即三陽合病之譫語。 3.痰因熱動而蒙閉其清明者。據上所述，殆不止俞氏所云之三路也。 4.憑脈審舌按胸腹，詰二便——查虛實寒熱之的據。古人成案皆以脈為憑，然傷寒溫熱，不比內傷雜證，脈難全持，必須詳審舌苔，按其胸腹，詰其二便，匯而參之，庶可得其真諦也。此古人隱而未露之秘，學者尤宜究心焉（以上見《王氏古今醫案》）。 （三）陽明病下之，心中懊 而煩，此乃下之未盡，故有此實煩 。胃中有燥屎者，可攻。胃中燥屎，必別有現症 。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可下也。僅微滿則無燥屎，故不可攻 。若有燥屎者，宜大承氣湯 。 （四）陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，客熱不能消谷 。胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬耳，能食非真欲食，不過粥飲猶可入口耳 。不能食，則谷氣全不可進，腸胃實極故也 。宜大承氣湯下之。硬即可下 。 按：燥屎當在腸中，今雲胃中何也？蓋邪氣結成糟粕，未下則在胃中，欲下則在腸中。已結者，即謂之燥屎，言胃，則膈已該矣。 魏荔彤曰：燥屎者胃中宿食，因胃熱而腸結燥丸之屎也。 此以能食不能食，以驗譫語，有便硬燥屎之不同，而又明腸胃更虛，更滿之義。胃主納谷，胃滿則不能納谷，故不能食。腸滿則難以變化，故但硬。然腸雖滿而胃則虛，故又能食，譫語潮熱畢具，故宜大承氣湯下之。 萬密齋曰：潮熱發作有時，如水之潮過即退，次日依時每發於申、酉、戌，故知是宿食發熱也。 附：各種潮熱 馮楚瞻曰：潮熱之症，有陰陽之分，試列如下： 1.平旦潮熱 此自寅至申，行陽二十五度，諸陽用事，熱在行陽之分，肺氣主之，宜清肺。 2.日晡潮熱 此自申至寅，行陰二十五度，諸陰用事，熱在行陰之分，腎氣主之，宜滋腎。 3.氣虛潮熱 宜參、芪、術、附，所謂甘溫能除大熱也。 4.血虛潮熱 宜歸、芍、地骨皮，所謂養陰退陽也。 以上所謂潮熱頗詳，如《傷寒》所云：日晡潮熱，以陽明王於申、酉、戌之故。則所謂行陽主肺氣，行陰主腎氣，乃渾舉之辭，不可執一。 （五）病人不大便五六日，繞臍痛，正在燥屎之位。煩躁發作有時者，故令不大便也。 不大便五六日，則邪熱在里。臍者，腹之中央，內居大腸。繞臍而痛，乃燥屎結於腸中，欲出不出之狀。發作有時，謂日晡潮熱之時，當下之。 柯韻伯曰：二腸附臍而繞痛，痛則不通矣。 張隱庵云：病人不大便五六日，則邪熱在里，繞臍痛者，入於胃下，近於大腸也。 （六）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，喘冒不能臥，燥屎現症，宜大便有難無易，所以乍易者，以小便不利之故，燥 屎不以易便而去也 。宜大承氣湯。此以喘滿不能臥，辨燥屎也 。 汪有苓云：大便為燥為壅塞其未堅結者，或有時而並出，故乍易。其極堅結者，終滯於大腸之中，故乍難。 （七）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。惟有宿食故雖大下而燥屎終未盡 。 此言未病時，本有宿食，宜先消導，乃不先消導而劇下之，則宿食仍不隨利減，過六七日，當復結，所以煩滿亦不除也。 病源云：被下後，六七日不大便，其煩不解，腹滿而痛，此為胃內有干糞挾宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感於寒熱氣相搏，故宿食不消。 附：傷食及外感試驗法 1.傷食者，舌根色黃而濁。 2.傷食者，往往發熱而渴，有似外感。辨之之法，以皮硝用紙，紙須厚而堅， 包固縛置胃脘，靜臥數刻，啟紙視之，皮硝若濕，便是傷食。傷之輕者，此亦可以消化，傷之重者，其濕必甚，乃服消食藥可也。 （八）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。 「減不足言」四字，形容腹滿如繪，見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。又下之而腹滿如故，減去一二分，算不得減，下之無妨，再下必當以減盡為度也。 （九）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。 表雖不解，邪甚於里，急當攻里，故宜大承氣里和而表自解矣。 「不解」二字，必兼有陽明證，加以腹滿且痛，則實邪有微矣。 王朴莊曰：發汗不解，知汗已誤，腹仍滿痛，知下已急。急下雲者，急引大熱從大腸出，庶津液不致盡劫——此陽明急下者一。 （十）陽明病，此三字包陽明諸證 。發熱汗多者，急下之。此重在汗多，恐內 熱甚而逼陽於外，以致亡陽 。 發熱汗多，恐其亡陽，當急下以存津液，宜大承氣湯，則里和而熱解，汗自止矣。 喻嘉言曰：汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外，更無他法以止其汗，惟有急下一法，引熱從大腸出，庶津液不致盡越於外耳——此陽明急下者二。 （十一）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，皆陽盛之象 。無表里證，邪已結在里 。大便難，身微熱者，此為實也，邪結為實 。急下之，宜大承氣湯。 燥熱之氣，從膜網縫隙之中而上入腦，而直衝目系。目中不了了，睛不和者，是腦髓瞳神，有立時敗壞之勢，危之極矣。急宜釜底抽薪，故當急下之。無表里證，何故下之？以外不惡寒，內無譫語，而但七、八日發熱，燥其津液，正是陽盛陰虛之時，苟不攻之，其勢不已而變生焉。急下之，則濁陰出下竅，清陽走上竅矣。 成無己曰：大抵傷寒必先觀兩目，目中不了了，尚為可治之候，直視，則為不治之疾——此陽明急下者三。 （十二）少陰病得之二三日，陽邪初轉入陰 。不大便，口燥咽干者，急下之，陽邪傳陰，腎水欲涸，故當急去其邪，以保津液 。宜大承氣湯。 邪至三陰，二三日即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，是當急瀉胃火，以救腎水。若復遷延時日，一到腎水告竭，雖下無及，水干則土燥，土燥則水愈干，所以急於下也——此少陰急下法者一。 少陰邪熱，已轉屬於胃腑，實熱消爍腎水，故口燥咽干，用大承氣以瀉腑，而實熱自除，蓋瀉土乃所以救水也。 （十三）病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。 （十四）少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。 陽邪熱結，口必乾燥，設系陰邪，則口中和而不乾燥矣。故宜急下之以伐陽，即所以救陰也。認證在此。 自利清水，謂所下無糟粕也。色純青，謂所下皆污水也。此屬少陰實熱。所以心下必痛，為少陰必下之症無疑，此亦通因通用之法也，不可不知。青，即黑也。故徐洄溪曰：純青則非寒邪，乃肝邪入腎也。《難經》曰：從前來者為實邪——此少陰急下法者二。 附：少陰下利清水及虛寒、虛熱、濕熱三種下利辨 少陰自利最多，如虛寒則下利清谷，虛熱則下利膿血，濕熱病則自利煩渴，此則傳經熱邪則自利純清水，並宜下專清熱。蓋其邪熱轉歸陽明，而為胃實之證，乃挾熱而下利，非完谷而不化者比也。 （十五）下利不欲食者，以有宿食故也。傷食誤食，凡噤口痢，亦因宿食之故 。當須下之，宜大承氣湯。 （十六）少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。 不便而久，為日又久，是以當下。 《醫宗金鑒》云：腹脹不大便者，陽氣素盛，胃有宿食可知。所以復轉陽明而成胃實——此少陰急下法者三（此時少緩須臾瓮乾杯罄） 。 附：合解陽明急下法三法與少陰急下三法 陽明經有急下三法，少陰經亦有急下三法，但陽明主津液所生病，急下以存胃液，腎主水所生病，急下以生腎水。 附：少陰不可執精傷從麻辛治法 觀少陰急下三法，即使其邪伏在少陰，而出路總在陽明，故有用黃芩湯不解，而即現承氣證者。況口燥咽干，心下痞痛，其為少陽陽明合病，尤屬顯然，豈可執少陰精傷而謂當從麻辛治乎？喻嘉言溫病篇中，誤人不少。 （十七）下利差後，至其年月日復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。 四、本湯症脈並見 （一）傷寒若吐若下後，壞症 。不大便五六日，上至十餘日，日晡時潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。以上皆陽明危證 。因吐下之後，竭其中氣，津液已耗，孤陽獨存，胃中乾燥，或有燥屎，故現此等惡症 。脈弦者生，澀者死。弦則陰氣尚存，且能克制胃實，澀則氣血已枯矣 。然弦則尚有可生之理，未必盡生，澀則斷無不死者也 。微者，但發熱潮熱 。 語者，惡症皆無 。大承氣湯主之。若一服利，止後服。中病即止 。 成無己曰：直視者，謂視物而目睛不轉動者是也。若目睛轉者，非直視也。獨語如見鬼狀便是狂，即心之神氣虛，而病合於少陰，少陰之神機樞轉，時出時入，發則神氣昏憒而不識人。 附：陽明直視與少陰直視之區別 直視一症，有陰陽之分。若陽明胃實，火亢火虧，外見口臭惡熱等症，最患亡陰直視，直視者，腎水垂絕之微也，法當急奪其土以救腎水。若少陰中寒，真陽遭其埋沒，津液不上騰而直視者，此津不榮目也，外見身重惡寒等症，此則不患水絕，最患亡陽，法當補火殖土，以回其陽。 試將頸間兩人迎脈按住，即壅遏不識人。人迎者，胃脈也。故《金匱》云：邪入於腑，即不識人。 病人循衣縫譫語者，不可治。製衣掇空妄言者，死。 不識人，循衣摸床，心欲絕也。動惕不安，肝欲絕也。微喘，肺欲絕也。直視，腎欲絕也。 脈滑者通，澀者死。凡物理皆以通為生，塞為死。澀脈象短，是正氣不勝，更下，故死。 微者，無以上之劇證，而但發熱譫語，則尚可救，故以大承氣主之。止後服者，不必盡劑。蓋用之當，則大承氣可以養陰，用之不當，則大承氣亦可亡陰也，可不慎歟！ 附：陸士諤厥陰譫語與陽明譫語辨 厥陰心包之譫語，昏不識人，雖喚之不醒也。此是神明已蔽之鐵證，以通經透絡犀角開透為主。 陽明之譫語，呼之即醒，呼過仍 語如舊，足證神明未盡蔽也，以專主陽明，硝黃蕩滌為主。 （二）病人煩熱汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈虛浮者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。 如瘧者，發作有時，或日再發或日二三發，邪氣微也。 （三）得病二三日，脈弱者，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。邪熱入里 。至四五日，又隔二日 。雖能食，以小承氣湯少少與微和之，不必用全方，只通其胃氣而已，又用藥之一法 。令小安。至六日，又隔一日而病未除 。與大承氣湯一升，亦不必用全方，古人用藥雖現症鑿鑿而輕方小試，謹慎小心如此 。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，小便不利，則水谷不盡分，大便猶濕也 。攻之必溏，須小便利，屎更硬，乃可攻之，以小便之利否，定宜下不宜下，又一法 。宜大承氣湯。 （四）陽明、少陽合病，必下利，其脈不負者，順也，負者，失也。少 陽屬木，脈當弦緊，陽明屬土，脈當洪緩 。若少陽脈勝為負，陽明脈勝為不負也 。厥陰篇云：少陰負趺陽者為順也 。少陰屬水，趺陽屬土，土能勝水，則胃氣尚強，故為順，即此意 。但彼 處乃手足厥陰之利，故屬少陰，此則屬少陽為異耳 。互相剋賊，名為負也，脈滑而數者，有宿食也，滑數則陽明之脈獨見而過盛，此為實邪故知有宿食 。當下之，宜此湯。 翕奄沈名曰：滑，陰陽和合，故令脈滑。今脈滑而數，則非陰陽和合之比，必胃腑實熱，而有宿食也（張隱庵）。 （五）寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，有食而反微澀，此氣結不通之故 。當下之，宜大承氣湯。 （六）下利，三部脈皆平，無外邪症 。按之，心下硬者，實邪有形 。急下之，宜大承氣湯。 （七）下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之，宜大承氣湯。 （八）下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。 （九）脈雙弦而遲者，必心下硬，脈大而緊者，可下之，宜大承氣湯。 五、藥解 枳實苦寒，潰堅破積，則以苦寒為之主，是以枳實為君。厚朴味苦溫，《內經》曰：燥淫於內，治以苦溫，泄滿除燥，則以苦溫為輔。是以厚朴為臣。芒硝味咸寒，《內經》曰：熱淫於內，治以咸寒，人傷於寒，則必病熱，熱氣聚於胃，則謂之實，咸寒之物，以除消熱實。故芒硝為佐。大黃味苦寒，《內經》曰：燥淫所勝，以苦下之，熱氣內勝，則津液消而腸胃燥，苦寒之物，以蕩滌燥熱，故以大黃為使。 六、煮服法 上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳實取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓，內硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下余勿服。 七、本湯試用法 （一）先和後攻 陽明病潮熱，大便微硬者，可與承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少與小承氣湯，湯入腹中轉矢氣者，此有燥屎，此以藥探之又一法 。乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之，必脹滿不能食也，欲飲水者，飲水則噦，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。 此必因脈之遲弱，即潮熱尚不足據，又立試法。如無燥屎而攻之，則胃家虛脹而不能食，雖復潮熱便硬而少者，以攻後不能食故也。 轉矢氣，則知腸胃燥熱之甚，故氣不外宣，待轉而下。若不轉矢氣，則腸胃雖熱，而滲孔未至於燥，即渴欲飲水尚不可與，況攻下乎？以小承氣為和，即以小承氣為試，仍與小承氣為和，總是慎用大承氣耳。 （二） 里虛慎攻 陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與小承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治。攻之不應，是為難治 。不可更與承氣湯。 脈滑而疾，為有宿食，譫語潮熱，下證已具，仍與小承氣試之。不轉矢氣，宜為易動，明日仍不大便，乃胃家似實，而脈反微澀，是陽證反見陰脈，元氣衰而邪不易制也，故為難治。此脈症之假有餘，小試而即見真不足，憑脈辨證，可不慎哉。 宜蜜煎導而通之，虛甚者，與四逆湯，陰得陽則解矣（柯韻伯）。 季按：凡見胃實脈弱者，只好先和而後下，至於一見陰脈，並和不能矣，故曰難治。 八、驗舌參證宜本湯 （一）全舌變黃而苔澀者 （二）舌根灰色，中尖黃滑，兼煩躁直視者 （三）黃苔生瓣，舌苔黃而澀，中有花瓣形兼心火煩渴者 此熱入胃腑，心火煩渴，邪毒深矣。 （四） 舌灰黑者 此厥陰肝木相承，速用大承氣下之，可保五死一生。 （五）舌全變黃而苔澀者 此必初白苔而變黃，正陽陽明也，故宜大承氣湯下之。 （六）白滑舌苔，尖微黃，有灰刺者 傷寒見此舌而干厚者，系邪熱入里，熱逼心肺矣。不必論脈之長短，即用大承氣湯，不次即下，以灰刺退淨為止。 （七）黃變沉香色者 舌苔老黃而兼灰焦燥之狀，似沉香之色，若胸滿熱甚，則全舌將變黑生芒刺，宜大承氣，下後酌用養營諸湯。 （八）白苔變灰色者 全色白苔，雙路灰色，如干無津，刮不淨者，乃傷寒化火鬱熱攻里也，宜大承氣，急下，灰色退淨乃愈。 （九）白苔燥裂色者 舌苔白厚，甚燥而裂，多因誤服溫補，灼傷真陰所致，非傷寒過汗所致也。無黃黑色者，真陰將枯竭，舌上無津，苔已乾燥，故不能變現他色，臟腑有逼壞處，故舌形罅裂也，治宜大承氣，合增液湯，急下以救其陰。 （十）孕婦現卷短舌而黑干卷短，或黃黑刺裂者 此傷寒化火，傳足厥陰也，宜本方加元明粉急瀉之則愈。 九、本湯兼治 （一）咳嗽聲如洪鐘 咳嗽之病，似不可與此方，其所以必用此方者，誠以咳嗽聲如洪鐘，乃邪火旺極之徵。火刑於肺，若不亟用此方，以撲滅其火，肺有立壞之勢，故不得不用之。 （二）食入即吐 食入而出，亦非可下之候，其所以可下者，蓋以吐則為逆，非寒即火。今食入而出，是胃中之火逆行於上，其食故不得下降也。但寒與火會須辨明，方可用此。 （三）頭暈昏亂無主，三五日一發者 頭暈之證，原非應下之候，其所以應下者，蓋以氣血虛極，不能制其亢龍。龍奔於上，則濁火亂其神明，故昏昏無主，大承氣湯力能制其亢龍，故治之愈。 （四）痢證喉痛、氣嗆、喘逆者 唐容川曰：痢證喉痛，氣嗆喘逆，名奇恆痢，以其異於常痢也。是火逆攻肺，有立時敗絕之虞。仲景云：急下之，宜大承氣湯。然病此者，多死少生。 （五）濕溫證發痙撮空 證現神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉黑色，大便不通者，熱邪閉結胃腑，宜本方。 （六）熱結旁流之溫邪 熱結旁流者，溫邪傳里將糞結住不下，只能於糞旁流出臭水，並所進湯藥，全然無糞，宜大承氣。得結糞而利自止，不得結糞邪仍在也，病必不減，宜更下之。 十、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上所述。 （二）《金匱》原文 1.痙病胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必 齒，可與大承氣湯。 2.腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。 3.病解能食七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。 4.產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。 十一、本證有急下當下緩下三種 下法之輕重，總以見證為主。若緩下者不下，則必漸重而為當下證。當下者緩下，則必加重而為急下證。急下者失下，則雖下之亦不通，而結熱自下逆上，脹滿直至心下，上透膈膜，至胸滿如石，咽喉鋸響，目直視反白，或睛盲瞳散耳聾，九竅不通，雖有神丹，莫能救矣。 （一）緩下證之現狀 舌淡黃苔，微渴，大便閉，小便黃赤，潮熱齒燥。 （二）當下證之現狀 舌黃，譫語，多言，善忘，協熱利，頭脹痛，煩躁。 （三）急下證之現狀 舌干，舌卷短，舌生芒刺，舌黑，齒燥，鼻如煙煤，胸腹滿痛，狂，昏沉，發熱多汗，身冷，呃逆。 第二節　小承氣湯 一、用量 （一） 仲景 大黃四兩，酒洗　厚朴二兩，炙去皮　枳實三枚大者，炙 （二） 洄溪 大黃三錢　厚朴錢半，制　枳實錢半，炒 二、定義 此太陽壞病轉屬陽明，胃雖實非大實。為制潤燥和胃，勿令大攻之清方也。 三、病狀 （一）太陽病，若吐若下，若發汗後過治 。微煩，小便數，大便因硬者，因字當著眼 。大便硬，由小便數之所致 。蓋吐下汗已傷津液，而又小便太多，故爾微硬， 非實邪也 。小承氣湯和之愈。 吐下後，而見煩症，征之於大便硬，固非虛煩者比。然煩既微而小便數，當由胃家失潤，燥氣客之使然，胃雖實，尚非大實也。以此湯取其和也，非大攻也。 （二）陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，譫語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由汗出津液少，層層相因，病情顯著 。小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。 王朴莊曰：胃家者，上脘至中脘兩穴處。 （三）下利譫語者，有燥屎也。 燥屎者，胃中宿食，因胃熱而腸結燥丸之屎也。惟利而仍譫語，邪火不因利而息，則必有燥屎不因下利而去也。後醫見利則不復下，豈知燥屎之不能自去乎。 燥屎堅結，怕手按腹，若竟膿血黏稠而痛，亦不喜手按。 四、本湯脈症互見 （一）陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，凡汗出者皆惡寒 。其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，以上皆內實之症 。此外欲解，不惡寒 。可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，四肢為諸陽之本，濈然汗出，陽氣已盛於土中矣 。以此驗大便之硬，又一法 。大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱未潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。腹滿不通，雖外未解，亦可與小承氣者，乃和胃之品，非大下之峻劑也 。 手足濈然而汗出者，脾主四肢，而胃為之合，胃中燥實，而蒸蒸騰達於四肢，故曰大便已硬也。潮者，如潮汐有信，於申、酉時獨熱，故以潮熱有無為下證可否之的據。 （二）弦實數。 五、藥解 大黃通地道，枳實消痞實，厚朴除脹滿。名之曰小，味少力緩，制小其服耳。 六、煮服法 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣勿服。 小承氣三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，不用芒硝之峻，自遠於大黃之銳，故稱微和之劑。 七、本證發汗吐下後之微煩與梔子豉證發汗吐下後之虛煩辨 太陽病，若吐若下，若發汗後不解，入里虛煩者，乃梔子豉證也。今微煩而見小便數，大便因硬，是津液下奪也，當與小承氣湯和之，以其結熱未甚，入里未深也。 八、本證微煩與大煩辨 大煩者，邪在表也。微煩者，邪在里也。 九、驗舌參證宜本湯者 （一）舌苔黃，腹滿脹痛者 舌苔黃甚，如現沉香色、灰黃色、老黃色，或中有斷紋，其腹或滿、或脹、或痛者，此邪已入里，表證必無或十之一二，宜小承氣加檳榔、青皮、元明粉等。 （二） 碎舌 紅舌中有紅點，如蟲碎之狀者，宜小承氣，此熱毒熾盛也。不退，宜大承氣。 十、本湯大黃宜生用 大黃生者走後陰，熟者但走前陰，亦非生者重而熟者輕也。承氣法加芒硝以助之，是欲其舉重若輕也。 第三節　調胃承氣湯 一、用量 （一） 仲景 大黃四兩，去皮，清酒洗　甘草二兩，炙　芒硝半升 （二） 洄溪 大黃三錢　炙草錢半　芒硝半升 二、定義 此兩陽合病，邪熱實里。為制苦寒咸寒，而存津液之調停和劑之清方也。 三、病狀 （一）陽明病，不吐不下，心煩者，未經吐下而心煩，中氣實也 。可與調胃承氣湯。 吐後心煩，謂之內煩。下後心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下，心煩，則是胃有鬱熱也，下其鬱熱自愈。 本湯揭出心煩，以見胃絡通於心，而調胃承氣，是注意在治胃燥，去胃熱也。 （二）太陽病三日，發汗不解，頭不痛，項不強，不惡寒，反惡熱 。蒸蒸發熱者，屬胃也，外邪已解，內熱未清 。此湯主之。 此言裡熱不同於表熱也。表熱之熱曰翕翕。里熱之熱曰蒸蒸。熱蒸於內，已在汗後，非發汗所能解矣，故宜調其胃。 （三）傷寒吐後，腹脹滿者，已吐而胃中仍滿，則非上越所能愈，復當下行矣。與調胃承氣湯。 去邪已盡，胃中壅熱故也。 （四）發汗後惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。此必發汗後無他症，但現微寒微熱者，故止作虛實觀，否則，安知非更有餘邪將復變他症耶 。 不惡寒乃外邪已盡，方可下，此仲景之要法。 （五）太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，以上皆類少陽證 。先其時自極吐下者，邪氣乘虛陷入 。與調胃承氣湯。以滌胃邪 。若不爾者，不可與。未經吐下，則邪在半表半里，不得用 下法 。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。此段疑 有誤字 。 四、本湯脈症互見 （一）傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯。陰陽錯雜之症，多方以救之，必有餘邪在 胃，故少與以和之，余詳雜方條 。 譫語，是胃熱所發，調胃承氣，下其熱而譫語自止，少與者，即調之之法。 （二）太陽病未解，脈陰陽俱停，脈法無停字，疑似沉滯不起，即下微字之義，寸為陽，尺為陰 。先振栗汗出乃解。陰陽爭而復和 。但陽脈微者，先汗出而解。當發其陽 。但陰脈微者，下之而解。當和其陰 。若欲下之，宜調胃承氣湯。按：此 「微 」字，即上 「停 」字之意，與微弱不同，微弱則不當復汗下也 。 （三）傷寒十三日不解，二候 。過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。即大小承氣之類 。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，此言下後之症 。以丸藥下之，非其法也。下非誤，誤下之法誤 。若自下利者，脈當微厥，今反和者，知為內實也，調胃承氣湯主之。當下，而下非其法，余邪未盡，仍宜 更下 。 五、藥解 經曰：熱淫於內，治以咸寒，火淫於內，治以苦寒。君大黃之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味並舉，攻熱瀉火之力備矣。更佐甘草之緩，調停於大黃、芒硝之間，胃調則諸氣皆順，故亦以承氣名之。 六、煮服法 上三味，以水三升，先煮大黃、甘草取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。 少少服之，是不取勢之銳，而欲其味之留中，以潤濡胃腑而存津液也。 七、本湯與大承氣解熱辨 芒硝善解結熱之邪，大承氣用之，解已結之熱邪。此湯用之，解將結之熱邪。其能調胃，則全賴甘草也（徐洄溪）。 八、陽明病心煩可下與陽明病心下硬滿不可下之疑義 心下，正胸膈之間而兼太陽，故硬滿為太陽陽明之候，不可攻下，攻之利遂不止者，死。至於心煩一證，乃津液內耗，大率當調其胃，然尚有重傷津液之慮，若不由吐下所致，是津液未虧，反見心煩者，其為邪熱灼胃，審矣，當用調胃承氣，夫復何疑。然曰可，亦是少少和胃，以安津液之法，非下法也。 九、本湯診脈定燥屎 凡右關尺遲緩有力者，即知有燥屎也，承氣加減用之。 十、本湯驗舌參證 （一）白苔黑點舌 全舌白苔中見黑點者，此少陽陽明證也。有表者，涼膈散合小柴胡。里證已具，謂胃承氣湯。身有斑者，從斑治，用化斑湯。 附：涼膈散 連翹、焦梔、桃仁、大黃、甘草、朴硝、條芩、竹葉、薄荷、白蜜。 （二）舌苔白燥而厚者 （三）中間一路，舌質潤，苔黑燥，兩邊黃者 （四）舌苔焦黃，土燥火炎，津液告竭者 黃苔者，里證也。傷寒初病無此舌，邪傳少陽，亦無此舌，直至陽明腑實，胃中火盛，故邪遏胃虛，土氣洋溢，乃見此舌。 （五）黃尖舌者 舌尖黃苔，此熱邪傳入胃腑，而元陰素虧也。調胃承氣加人參、生地。如脈浮惡寒，表證未解，則宜大柴胡湯和解之。 十一、本湯不用氣藥之理由 此方專為燥屎而設，故芒硝分兩多於大承氣，因病不在氣分，故不用氣藥。前輩見條中無燥屎字，便雲未燥堅者用之，是未之審耳。 十二、本湯兼治休息痢 唐容川曰：休息痢者，謂逾時逾年而又復發，即已休止，而又復生息也。此瘀熱伏於油膜隱匿之地，仲景立承氣湯下之。 十三、本湯與大小承氣立名之意義 三承氣之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也。小者，制小其服，欲緩下其邪也。曰調胃者，則有調胃承順胃氣之義，非若大小承氣專取攻下也。 第四節　桃仁承氣湯 一、用量 （一） 仲景 桃仁五十個，去皮尖　大黃四兩　甘草二兩，炙　桂枝二兩，去皮　芒硝二兩 （二） 洄溪 桃仁三錢　大黃錢半　甘草六分　桂枝六分　芒硝錢半 二、定義 此治熱結膀胱，小腹急結，陰血蓄而不行。為制下熱行血，輕表重里之溫清方也。此湯重在治表攻里 。 三、病狀 （一）太陽病不解，熱結膀胱，太陽之邪，由經入腑 。其人如狂，血自下，下者愈。膀胱多氣多血，熱甚而血凝上干心包，故神昏而如狂，血得熱而行，故能自下，則邪從血出，與陽明之下燥屎同 。其外不解者，尚未可攻，外不解而攻之，外解則邪反 陷入矣 。當先解外，宜桂枝湯，外解已，但小腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。小腹急結，是蓄血現症 。 按：「宜桂枝湯」四字，從《金匱》增入。 小腹者，膀胱所居也。外鄰沖脈，內鄰於肝，沖任之血，會於少腹，熱極則血不下而反結，故急病自外矣。 夏月熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是（見《葉天士幼科》）。 （二）傷寒小便利，大便黑，漱水不欲咽，口燥，下焦瘀血也。 此湯治熱邪傳里，熱蓄膀胱，其人如狂，小便自利，大便黑，小腹滿痛，身面目黃，譫語燥渴，為蓄血證，脈沉有力。 小腹急者，邪在下焦也。大便黑者，瘀血積之也。小便利者，血病而氣不病也。上焦主陽，下焦主陰，陰邪居上焦者，名曰重陽，重陽則狂。今瘀熱客於下焦，下焦不行，則上干清陽之分，而天君弗寧矣，故其症如狂。 四、脈象 脈浮澀。 五、藥解 桃仁潤物也，能潤腸滑血。大黃行血也，能推陳而致新。芒硝咸物也，能軟堅而潤燥。甘草平劑也，能調胃而和中。桂枝辛物也，能利血而行滯。又曰血寒則止，血熱則行，桂枝之辛熱，和以桃仁、芒硝、大黃則入血而助下行之性矣，斯其制方之意也。 六、煮服法 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先令溫服五合，日三服，當微利。 服五合，取微利，則僅通大便，不必定下血也，亦見不欲大下意。 七、本湯兼治 （一）凡血結胸中，手不可近，或中焦蓄血，寒熱胸滿，漱水不欲咽，喜忘昏迷者。 （二）凡女子月事不調，先經作痛，與經閉不行者，最佳。 （三）過啖炙煿辛熱等物，血出紫黑作塊者，此上焦壅熱，胸腹滿痛，此釜底抽薪法也（齊有堂）。 八、本湯治瘀血與抵當湯治瘀血辨 二湯同為蓄血之證，但抵當湯治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭、虻蟲，不能化瘀逐蓄。本湯治小腹急結，由經入腑，非桂枝、甘草無以解表清熱。 第五節　抵當湯 一、用量 （一） 仲景 水蛭熬　虻蟲去翅足熬，各三十六個　大黃三兩，酒浸　桃仁二十個，去皮尖 （二） 洄溪 水蛭五個，熬令入水不轉色　虻蟲十個　大黃三錢　桃仁三錢 二、定義 此血瘀下焦，其人如狂，製取血蟲之類，直抵瘀結之所。為攻瘀之峻劑雜療方也。 三、病狀 陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。心主血，血凝則心氣結，而失其官矣 。蓄不甚，故不狂 。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，此乃舊病，非傷寒所得者也 。屎雖硬，大便反易，血性滑利 。其色必黑，浮血亦有隨便而下者 。宜抵當湯下之。 太陽經少血，陽明經多血，所以陽明蓄血，宜用抵當湯峻攻之（鄭在辛）。 太陽蓄血在膀胱，故驗其小便之利與不利。陽明蓄血在腸胃，故驗其大便之黑與不黑（張隱庵）。 《內經》曰：血並於下，亂而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以蓄血在內，屎雖硬，大便反易，其色黑也，與抵當以下其瘀血（成無己）。 又喜忘即善忘，必兼有如狂之狀，此當與太陽經所言參看（尤在涇）。 蓄血於下，所以如狂者，經所謂熱結膀胱，其人如狂者也。要言之，蓄血者，下焦結聚而不行，蓄積而不散者之謂也。 四、本湯脈症互見 （一）太陽病，六七日，過經 。表證仍在，脈微而沉，向里。反不結胸，向下 。其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，外證 。小便自利者，內證 。下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。 誤下熱入於血必結，故少腹硬滿，病在血分，故小便自利。 少腹滿者，臍下滿也。少腹者，下焦所治。《難經》曰：下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，其治在臍下。邪氣自上而下，至於下焦結而不利，故少腹滿也，此非止氣也，必有物聚於此，而為之滿耳。所謂物者，即溺與血也。 （二）太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。以 上皆似血證諦 。因小便不利，安知非溫熱不行之故？不可斷為有血也 。小便自利，其人如狂者，血證諦也，並無濕熱而如狂，非蓄血而何 。如此審證，無遁形矣 。抵當湯主之。 （三）病人無表里證，發熱七八日，過經 。雖脈浮數者，可下之。脈雖 浮數，而無表里證，則其發熱竟屬里實矣 。七八日故可下 。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，脈數不解，邪本不在大便也 。消谷善飢，蓄血本不在水谷之路，故能食 。至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。其脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。 不頭痛惡寒，變為無表證，不煩躁嘔惡，為無里證，非無熱也。七八日下當有不大便句，故脈雖浮數，有可下之理。觀下六七日猶然不便，可知合熱協熱內外熱也。前條據證推原，此條憑脈辨證，表里熱極，陽盛陰虛，必傷陰，故仍不大便者，必有蓄血，熱利不止，必大便膿血矣，宜黃連阿膠湯主之。六經惟太陽、陽明有蓄血證，以二經多血故也。故脈症異而治則同。 太陽協熱利有虛有實，陽明則熱而不虛，少陰便膿血屬於虛，陽明則熱數為虛熱，不能消谷，消谷善飢，此為實熱矣（柯韶伯）。 五、藥解 水蛭味咸苦微寒，《內經》曰：咸盛血。血蓄於下。勝血者必以咸為主，故以水蛭為君。虻蟲味苦微寒，苦走血，血結不行，破血者必以苦為助，是以虻蟲為臣。桃仁味苦甘平，肝者，血之源，血聚則肝氣燥，肝苦急，急食甘以緩之，散血緩急，是以桃仁為佐。大黃味苦寒，濕氣在下，以苦瀉之，血亦濕類也，盪血逐熱，是以大黃為使。四物相合而方劑成，病與藥對，藥與病宜，雖奇毒重疾，必獲全濟之功矣。 註：水蛀有毒，宜炒過再用。 六、煮取法 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。 七、本湯邪結與陷胸邪結辨 若從心下至少腹，皆硬滿而痛者，是邪實也，須大陷胸湯下之。若但少腹硬滿而痛，小便利者，則是蓄血，小便不利者，則是溺澀之證（成無己）。 故邪結於胸，則用陷胸以滌飲，而邪結少腹，則用抵當以逐血（《金鑒》）。 八、本湯與桃核承氣治瘀之區別 二湯皆治熱結膀胱之證，但桃核承氣湯乃治瘀血將結之時，而抵當湯乃治瘀血已結之後，此其區別也。 九、本湯蓄血與吐血薄厥辨 血菀於上而吐血者，謂之薄厥。血留於下而瘀積者，謂之蓄血（成無己）。 十、本證熱結蓄血與熱結溺澀辨 熱結於氣分，則為溺澀。熱結於血分，則為蓄血。既蓄而不行，自非大下其血不愈。 十一、大腸蓄血與膀胱蓄血辨 血蓄膀胱，小腹硬滿，小利自利，大腸蓄血，糞雖硬，色必黑，仲景之法以此為別（齊有堂）。 十二、本湯治蓄血與芍藥地黃湯治蓄血辨 芍藥地黃湯，療傷寒及溫病，應發汗而不發汗之內有蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內有瘀血，面黃，大便黑者，蓋主消化瘀血也。抵當湯為熱結膀胱，小腹硬，故主峻攻之藥，亦逐瘀下行也。 附：芍藥地黃湯 犀角、地黃、芍藥、丹皮四味。 十三、舌苔有花瓣形者宜本湯 黃苔生瓣，舌苔黃而澀，中隔有花瓣形者，此熱入於胃，邪毒深矣。審系少腹痛，小便利者，必下焦蓄血也，宜抵當湯。 十四、本湯與桃仁承氣湯、犀角地黃湯蓄血部位辨 蓄血在上焦，胸中手不可近而痛者，犀角地黃湯。中脘手不可近，桃仁承氣湯。臍下小腹手不可近，抵當湯。蓋傷寒蓄血，醫多不識，若能識此，則垂手取效也。至血未下，犀角地黃湯加大黃、枳實、桃仁、紅花、蘇木尤妙（《全生集》）。 十五、本湯兼治 （一） 癥病 癥之為病，有形為 癥。總是氣與血 而成，須破血行氣以推除之，即虛人久積不便攻治者，亦宜攻補兼施，故攻血質者，宜抵當湯（唐容川）。 （二）癲狗咬傷 已丑象邑多癲狗，遭害死者甚多，張君曉用仲景下瘀法治之，活人甚多。試列如下： 1．煎服方法 桃仁七粒，去皮尖　大黃三錢　地鱉焦七個，去足 上三味研末，加白蜜三錢，酒一杯，煎至七分，連滓服。不能飲酒，用水對和。此即本方去水蛭、虻蟲加地鱉也。小人減半 。孕婦不忌 。 2．方之釋義 桃仁春生，稟陽和之氣。地鱉穀食，得中和之性。酒以養陽，蜜以養陰，大黃推陳致新，得蜜與酒，化苦寒為馴良。共成去瘀生新之功，邪去正安。 3．服後驗斷 空心服後，別設糞桶一個，以驗大小便。大便必有惡物如魚腸豬肝之類，小便如蘇木汁，數次後，藥力盡，大小便如常，再服惡物又下，不拘帖數。總以大小便無絲毫惡物為度，稍留惡物，必滋蔓延難圖。 第六節　抵當丸 一、用量 （一） 仲景 水蛭熬　虻蟲去翅足，各二十個，熬　大黃三兩，酒洗　桃仁二十五個，去皮尖 （二） 洄溪 水蛭三十個，炙透　虻蟲五十個，炙　大黃三兩　桃仁三兩 二、定義 此蓄血結於少腹，滿而不硬，熱而不狂。變湯為丸，以峻劑為緩劑之下血法也。 熱雖盛而未狂，少腹滿未硬，則因小其制，為丸以緩治之。 三、病狀 傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。 熱而少腹滿，又小便利，必兼三者，乃為血證諦也。不可余藥，謂此證須緩下其血，用丸使之緩下。 季雲按：臍下為小腹，小腹兩旁為少腹。小腹者，少陰水髒，膀胱水腑之所屬也。少腹者，厥陰脈經，胞中血海之所屬也。 四、脈象 脈澀。 澀脈最不易診，惟滑與澀形狀對面看來便見。蓋滑脈往來流利，而澀脈往來艱難。簡言之，血不流通，故往來艱滯。 五、藥解 取水陸之善取血者，佐桃仁、大黃，而丸以緩之，使膀胱之蓄血，無不潛消默奪矣。 六、搗煮法 上四味，搗分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時當下血，若不下更服。 釋義：晬，一周時也。 本方變湯為丸，名雖丸也，而猶煮湯焉。湯者，盪也。丸者，緩也。然湯雖變丸，而獨不離乎湯，蓋取欲緩不緩，不盪而盪之意也。 第七節　十棗湯 一、用量 （一） 仲景 芫花熬　甘遂　大戟等分　大棗十枚肥者，擘 （二） 洄溪 芫花　甘遂　大戟各三錢　大棗十枚 二、定義 此表解里未和，水蓄於內，為制泄水排飲之溫清方也。 三、病狀 太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，水停也 。乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。不惡寒為表解 。以上諸症皆里不和，蓄水之病皆如此，不特傷寒為然也 。 此證多面帶灰色，舌帶灰色。 四、藥解 積水洋溢中外，非此下水峻劑不能應敵。甘、芫、大戟辛苦氣寒，秉性最毒，一下而水患可平，君以大棗，預培脾土，不使邪氣盛而無制，元氣虛而不制也。 附：蕘花與芫花之辨正 按：《神農本經》雲，蕘花味苦寒，主傷寒溫瘧，下十二經水，破積聚、大堅、癥瘕，蕩滌腸中留癖、飲食、寒熱邪氣，利水道。仲景本方取用，正取此義。後人乃遂改芫花，何也？即曰：芫花，別錄亦云消胸中痰水，五臟五水。然本經雲味辛溫，全與蕘花不同，且亦並不雲傷寒溫瘧等證也，權宜通用，殊非仲景立方本旨。仲景《傷寒論》以蕘花治利者，取其行水也，水去則利止，用當酌斟，不可過使。 五、煮服法 上三味，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢。得快下利後，粥糜自養，平旦溫服，若下少病不得除者，明日更服。 得快利後，粥糜自養，一以使谷氣內充，一以使邪不復作。此仲景用毒攻毒去邪養正之法。 六、本湯治里未和之要緊處 昔杜兆曰：里未和者，蓋痰與燥氣壅於中焦，故頭痛乾嘔，短氣汗出，是痰膈也，非十棗湯不治。但此湯不宜輕用，恐損人於倏忽，用者慎之。 按：痰與燥氣壅於中焦，名為痰膈。理論甚精。 痰之本，水也、濕也。得氣與火，則凝滯而為痰、為飲、為涎、為涕、為癖。故十棗湯逐水去濕，正所以治痰膈耳。 《辨舌指南》云：此湯治水蓄積脅內腫脹者。 七、本證發作有時與瘧疾發作有時辨 水停胸脅，在油膜中，與瘧邪客於募原間，募原，即三焦油膜 。邪在膜中，正氣過此，與之相爭，則瘧發作。此證水停膈膜間，衛氣與爭則發作，衛氣已過則止，與瘧疾發作有時，其理甚同。衛氣爭而得出，則 汗出，寒水之氣，隨太陽經脈，上攻於頭則為頭痛。故但用十棗湯攻其水，而諸證自解。此證與他證病狀相似頗多，惟發作有時，僅與瘧疾相類。辨病者不可不知。 八、本湯與小青龍湯真武湯治表里水咳辨 小青龍湯，治太陽表水也。真武湯，治少陰水氣也。十棗湯，治太陽里水也。此水咳三證也。 九、本湯與小柴胡湯同現乾嘔脅痛主攻之治法 小柴胡湯證，邪在半表半里，外有寒熱往來，內有乾嘔諸症，所以不可攻下，宜和解以散表里之邪。十棗湯證，外無寒熱，其人 汗出，此表已解也，但頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣者，即邪內蓄而有伏飲，是里未和也，與十棗湯以下熱逐飲。 總之有表證而乾嘔脅痛，乃柴胡證。無表證而乾嘔脅痛者，即十棗湯證也。 十、本證硬滿與但氣痞辨 但氣痞雲者，止是寒熱無形之氣。硬滿雲者，則是有形之水邪留結於中拒隔而難通也。 十一、本湯頭痛屬飲證 本證所言頭痛者，乃飲家有此症，不可以常法拘，仲景所以述此者，恐後學見其頭痛，以為表不解不可用也。 十二、本湯專治痰隔 齊有堂曰：此湯祛逐里邪，使水氣自大小便而泄，《內經》謂潔淨腑去陳莝之法。內里不和，痰與燥氣壅於中焦，故頭痛乾嘔，短氣汗出，乃是痰隔。痰亦水濕病耳，得氣與火則凝滯而為痰、為飲、為涎、為涕、為癖，非十棗湯、妙應丸一名控涎丹 。不治。須知緩宜用丸，急宜用湯，在神而明之耳。 十三、本湯與小青龍湯同治心下有水氣乾嘔咳喘辨 小青龍，治未發散表邪，使水氣自毛竅而出，乃《內經》所謂開鬼門法也。十棗湯，祛逐里邪，使水氣自大便而泄，乃《內經》所謂潔淨腑去陳莝法也。同一心下有水氣乾嘔咳喘，而用藥所主不同如此。 十四、本湯兼治 三因方：以芫花、甘遂、大戟為末，棗肉為丸，治水氣喘急浮腫，蓋善變通者也。 十五、本湯忌與 用本湯者，必太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。易言之，表未解者，不可與也。 十六、本湯對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1．脈沉而弦者，懸飲內痛，病懸飲者，十棗湯主之。 何謂懸飲？謂水在肝，脅下支滿，嚏而痛也。 2．咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。 二湯用藥則同，但一則治表解里未和，一則治懸飲內痛則異矣。本證因心下痞硬滿，引脅下痛。彼證因水在肝，脅下支滿，嚏而痛。又脈弦為有水，均主水氣在肝，則又病因相同矣。 第八節　大陷胸湯 一、用量 （二） 仲景 大黃六兩，去皮　芒硝一升　甘遂一錢匕 （二） 洄溪 大黃三錢　芒硝三錢　甘遂末三錢 二、定義 此汗下損傷津液，燥熱結胸。為制太陽陽明峻下之方也。壯實者宜下。 三、病狀 （一）傷寒十餘日，過經 。熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，為水結在胸脅也，結胸本無他物，氣與水所停也 。但頭微汗出者，熱結在上 。大陷胸湯主之。 （二）太陽病，重發汗，則復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，胸有蓄飲 。日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸腸主之。 已汗下而大痛如此，知非有物之實邪矣。前雲膈內拒痛，又雲心下石硬，專指上焦說。此雲從心下至少腹硬滿，則上下皆痛，其根總由心上而起。與承氣證自殊。 唐容川云：從心下至少腹硬滿而痛，是指胸膈，連中下焦之膜中，皆有結熱，又兼日晡潮熱，不大便，則大腸中亦有結熱也。凡言潮熱，皆應大腸燥金申酉旺時而熱，大腸與下焦膜網相連，大腸既有燥熱硬滿又抵少腹，則在下焦膜網之中，與大腸熱氣相合矣。用大陷胸者，使膜中、腸中之結並除乃愈矣。 （三）傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，誤治 。柴胡證仍在者復與柴胡湯，此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，邪向里而更虛，故汗出為難 。若心下滿而硬痛者，大陷胸湯主之。 四、本湯脈症互見 （一）太陽病脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，經雲病 發於陽，而反下之，熱入因作結胸是也 。動數變遲，正氣益虛 。膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊 ，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸。此段明所以致結胸之由及結胸之狀最詳 。乃因邪在上焦，誤下以虛其上焦之氣，而邪隨陷 入也 。此證與承氣法迥殊 。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。此乃誤下而邪氣不陷入上焦，反郁於皮膚肌肉之間，故現此等症 。 （二）傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。此段申明結胸之狀尤明 。 病在表而下之，熱入因作結胸。此不雲下後，而雲傷寒六七日，則是傳里之實熱也。沉為在里，緊為里實，以心下痛，按之石硬，是以為結胸，與大陷胸湯以下結熱。 凡脈緊皆斷為寒，亦不盡然。不知緊是絞結迫切之象，無論寒熱，但是絞結迫切等證，皆能見此脈形，通考仲景脈法自見。 五、藥解 此水邪結於心胸，而熱邪實於腸胃，用大遂以浚太陽之寒水，硝黃以攻陽明之實熱，故用湯以盪之，與用丸以緩之者有別。 結胸，乃水飲為患。《傷寒論》云：此為水結，故用甘遂。 六、煮服法 上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂未，溫服一升，得快利，止後服。 七、辨證參舌宜本湯 舌現弦紅，中微黑，外淡紅淡黑者。 若現此舌，惡風則表證未罷，用解毒湯，發解散各半，以微汗之，汗罷即下。下後熱不退，如現結胸煩躁，目直視者，宜大陷胸湯（《舌鑒辨正》）。 八、除大小結胸外之各種結胸症狀 （一） 熱結胸 其症懊 發熱，煩渴，心下痛硬，大便閉，昏悶者是。少與大陷胸湯加黃連。 （二） 水結胸 其症心下怔忡，頭汗出，無大熱，先渴後悶痛，揉之有聲汩汩者是。宜用半夏茯苓湯。 （三） 寒結胸 其症懊 滿悶，身無熱，口不渴者是。用枳實理中湯，重則三物白散。 （四） 血結胸 其症吐衄血不盡，蓄在上焦，胸腹脹滿硬痛，身熱，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利者是。宜犀角地黃湯。如血未下，加桃仁 、紅花 、枳實 。 （五） 瘀結胸 須導痰。其法以鵝毛、桐油、皂莢末，入喉中探吐，痰出為愈。設或咯吐不出，身熱，喘急滿悶，喉中轆轆有聲如水車響者，此名肺家獨喘，為難治。 此外尚有食結微結，治各不同，要在明辨治之。 九、結胸分水火先重理氣 氣不得出於膈，則為水結。火不得下於膈，則為火結。此痞結陷胸之所由來矣。 陶節庵曰：一切結胸證，先理其氣，用枳殼、桔梗以寬之，此精確之論也。 十、結胸外治法 一切寒結、熱結、水結、食結、痞結、痰結、支結、大小結胸、痞氣結，或滿、或痛者，俱用生薑搗爛如泥去汁，取渣炒熱，絹包，漸漸揉熨心胸脅下，其滿痛豁然自愈，蓋取其辛而散之也。如姜柤與楂同，音渣。冷，再入薑汁，再炒再熨揉之，以愈為效。 惟熱結用冷姜柤，再入揉之，不可炒熱，醫當慎之（《全生集》）。 十一、本證脈沉緊與大烏頭煎脈沉緊辨 《金匱》論寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。而《傷寒》論結胸，熱實脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。同一沉緊脈，一則屬寒，一則屬熱，然則臨證者，豈可專憑脈乎。 十二、本湯與承氣湯同用大黃治法 結胸為陽邪內陷而里未成實，既不得從汗外泄，亦不得從溺下出，勢必挾痰親食，固結不解，故燥糞在腸，必藉推盪之力，而須枳朴。若水食在胃者，又必兼破飲之長，而用甘遂。同一大黃，而用法各異如此（尤在涇）。 十三、治結胸灸法 巴豆十四枚，黃連連皮用七寸，上搗為末，用津唾和成膏，填入臍心，以艾灸其上，腹中有聲，其病去矣，不拘壯數，以病退為度。才灸了，以溫湯浸手帕拭之，恐生瘡也。此法最穩，凡胸中病俱可依此法外治。 葉天士曰：巴豆氣味辛溫，入足太陰陽明，黃連氣味苦寒，入手少陰心，傷寒結胸證湯藥不能效者，乃邪結於胸，致升降失司，以大溫之藥通之，大苦寒之藥降之，惟恐藥氣不能深入，再以艾火灸之，必使腹中有聲，庶幾升降有權，方能中病耳。 本草雲中巴豆毒者，用黃連冷水解之。此方用巴豆加黃連七寸，又恐巴豆有毒，和以黃連則無毒，葉天士、徐靈胎均未闡明此理。 第九節　大陷胸丸 一、用量 （一） 仲景 大黃半斤　葶藶子熬　芒硝　杏仁各半升，去皮尖熬黑 （二） 洄溪 大黃三兩　甜葶藶　芒硝　杏仁各二兩 附：《全生集》改定用量 大黃三錢　葶藶一錢，紙炒　杏仁二錢　芒硝二錢五分 二、定義 此誤下過早，水與氣結於胸膈，外現拘急反張之狀。為制峻泄緩下，以攻為和之方也。 三、病狀 病發於陽，而反下之，熱入因作結胸。病發於陰，而反下之，熱入因作痞。此明所以致結胸與痞之故 。發熱惡寒之證，則熱入於陽位而作結胸，無熱惡寒之證，則熱入於陰位而作痞 。故治結胸用寒劑，治痞用溫劑也 。所以成結胸者，以下之太早故也。二病未嘗不可下，但各有其時，不可過早耳 。結胸者項亦強，如柔痙狀，此結胸之外證 。下之則和，宜大陷胸丸。 項強如柔痙者，胸中邪氣緊實，項勢常昂有似柔痙之狀。然痙病身手俱張，此但項強，原非痙也。藉此以驗胸脅十分緊張耳。 結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰面不能俯，是項強亦如柔痙之狀也。 四、脈象 脈浮緊數。 五、藥解 水結因於氣結，氣結因於熱結，故用杏仁以開胸中之氣，氣降則水自降矣。氣結因於熱邪，用葶藶以清氣分之濕熱，源清而流自潔矣。水結必成窠臼，佐甘遂之苦辛以直達之。太陽之氣化不行，則陽明之胃腑亦實，必假硝黃小其劑而為丸，和白蜜以留戀胸中，過宿乃下，即解胸中之結滯矣。其搗丸而又納蜜，蓋欲峻藥不急下行，亦欲毒藥不傷腸胃也。 六、本丸做服法 大黃、葶藶搗末，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效。 甘遂末，人壯用一分，弱者半分。研勻入白蜜，丸如彈子大，每服一丸，用水一鍾，煎至六分，服過一宿，大便乃利。如不利，再服一丸，須連柤服之，不可去柤也（《全生集》）。 按：甘遂未，仲景定一錢匕。《全生集》定一分及半分，並分人之強弱，較為有準，故錄之。 七、本丸主瀉與承氣湯主瀉之區別 大黃之瀉，從中焦始。葶藶之瀉，從上焦始。故《傷寒論》中，承氣湯用大黃，而大陷胸丸用葶藶者，此其區別也。 八、結胸與痞氣辨 結胸不按而自痛，痞氣但滿而不痛，二證皆不汗誤下而成。 九、大陷胸丸之緩攻與大陷胸湯之急攻辨 結胸從心上至少腹，硬滿痛不可近，則其熱甚於下者，治下宜急攻之，主以大陷胸湯。結胸從胸上硬滿，項強如柔痙狀，則其熱甚於上者，治上宜緩攻之，主以大陷胸丸。直攻肺胃之邪，煮服倍蜜，峻治緩治，下而和之，以其病勢緩急之形既殊，湯丸之制亦異也。故知此項強，乃結胸之項強，下之則和，非柔痓之項強也。 釋音：痓，充自切。說文無此字。廣雅釋詁：痓，惡也。王註：骨痓，疆而不舉。按本經厥論痓治主病者。林校據全元起本，痓作痙。說文：痙，強直也。痓，但訓惡，無疆意。當定為痙字之訛。 附：柔痙剛痙辨 何胃剛痙？即太陽病發熱無汗，反惡寒者是也。何謂柔痙？即太陽病發熱汗出，而不惡寒者是也。 痙，音涇，風強病也。其病皆由血枯津少，不能養筋所致。燥之為病也，但痙有燥風濕，及小兒癇熱致病之源，主治亦復各異。約言之，亡陰筋燥，為治痙病之指南。 本證言如柔痙者，恐醫者認為太陽經風寒未解，反疑其當用發汗藥。殊不知項雖強，表證已解，里證甚急，治法宜下也。下之則邪實去，胸中和，而強自舒矣，故曰和。 附：溫病結胸宜加減陷胸丸 溫邪五日，舌苔干黃，壯熱無汗，胸腹板滿硬痛，手不可近，此屬結胸。煩躁氣促，口吐涎沫，防其喘厥。用：栝樓仁、川連、枳實、柴胡、黃芩、元明粉、葶藶子、杏仁、豆豉。原註：凡結胸證最忌煩躁促，此大柴胡，大、小陷胸、梔豉湯合劑。 柳寶詒按：葶藶治痰喘之屬實者，若身不熱而脈微者，忌之。 十、本丸與瀉心湯均用大黃治痞滿結胸之理由 大黃為五經血分之藥，凡病在五經之血分者宜之。故病發於陰，而反下之，則作痞滿。乃寒傷營血，邪氣乘虛結於上焦，則用瀉心湯，以瀉肝胃之濕熱，非瀉心也。病發於陽，而反下之，則成結胸。及熱邪陷入血分，亦在上脘分野，主大陷胸丸，亦瀉脾胃血分之邪。二者皆用大黃降其濁氣，雖治痞滿、結胸不同，而所治血分則一。 第十節　小陷胸湯 一、用量 （一） 仲景 黃連一兩　半夏半升，湯洗　栝樓實大者一枚 （二） 洄溪 黃連一錢　半夏二錢，制　栝樓五錢 二、定義 此熱痰結胸，痞實心下。為制除煩滌痰，開結寬胸之清方也。 小陷胸湯為治飲痞之聖法。 三、病狀 小結胸病，正在心下，按之則痛。上不至心，下不至少腹，必按之方痛，非不 可近手，與大陷胸證迥別 。 四、脈象 脈浮滑。 不若大陷胸證之沉緊，其邪尚未深入也。 五、藥解 痰熱據清陽之位，當瀉心而滌痰。用黃連除心下之痞實，半夏清心下之痞結，栝樓助黃連之苦，滋半夏之燥，寒溫並用，溫熱之結自平。 成無己曰：苦以泄之，辛以散之。黃連、栝樓之苦寒以泄熱，半夏之辛以散結。 六、煮服法 上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。乃緩以治上之義也。一服未知，再服微解，下黃涎、便安也。 七、本湯加減法 （一）發熱潮熱客熱，加柴胡三錢。 （二）熱甚加黃芩。 （三）口渴加天花粉、干葛，去半夏。 （四）乾嘔加陳皮。 （五）胸內悶加枳殼、桔梗。 （六）心下痛加枳實。 （七）小便少加茯苓。 （八）有痰加杏仁。 （九）心中煩熱加山梔（《全生集》）。 八、陷胸之變法 《串雅內編》云：治傷寒結胸，用栝樓一枚（碎），入甘草一錢，同煎服之。 緣食在胸，非大黃、芒硝、枳殼、檳榔、厚朴之類所能祛逐，必得栝樓始得陷之入於脾中，尤恐其過於泄也，少加甘草以留之，且得甘草之和，不致十分推盪，此變證而用變法，勝於用正也。 九、本湯服後下黃涎便安之理由 按：大承氣所下者燥屎，大陷胸所下者蓄水，此症所下者黃涎。涎者，輕於蓄水而未成水者也。審病之精，用藥之切如此。 十、本湯與大結胸病狀脈象及用藥辨 熱入有淺深，結胸分大小。心腹硬痛，或連小腹按之石硬而不可近者，為大結胸。此土燥水堅，故脈應其象而沉緊。茲止心下不及胸腹，按之知痛不甚硬者，為小結胸。是水與熱結，凝滯成痰留於膈上，故脈亦應其象而浮滑。此辨別一。約言之，小陷胸按之則痛，不似大陷胸之痛不可近也。其脈浮滑，不似大結胸之脈沉而緊也。此辨別二。是以黃連之下熱，輕於大黃，半夏之破飲，緩於甘遂，栝樓之潤利，減於芒硝，此辨別三。 十一、本湯與瀉心湯之區別 結胸在氣分，則只用小陷胸湯。痞滿在氣分，則只用瀉心湯。此其區別也。 十二、本湯與白散治結反佐之妙用 熱結與停飲結，治以栝樓，而佐之者，反用半夏、黃連。寒邪與停飲結，治以巴豆，而佐之者，反用桔梗、貝母。於寒因熱用，熱因寒用之中，反佐以取之，可謂精義入神，以致用者矣。 十三、小陷胸湯治結胸與栝樓薤白白酒湯治胸痹辨 觀仲景之用栝樓實，在此湯曰小陷胸，正在心下，按之則痛。在栝樓薤白白酒湯曰喘息咳唾，胸背痛，短氣。而其脈一則曰浮滑，再則曰寸口沉遲，關上小緊數，是皆陰中有陽，且居於陽者也。夫胸背痛，與按之方痛則甚，痹則較結為輕，咳唾喘息，是其勢為上沖，而居於心下，按之才痛，似反痹靜而不動，此其機總緣氣與飲相阻，寒與熱相糾。 熱甚於寒者，其束縛反急而為結。寒甚於熱者，其閉塞自盛而為痹。是故結胸之病伏，胸痹之病散，伏者宜開，散者宜行。 故一則佐連、夏之逐飲泄熱，一則佐以薤、酒之滑利通陽，栝樓實之里，無形攢聚有形。使之滑潤而下則同。 十四、大小陷胸湯與大小青龍湯之區別 大、小青龍攻太陽之表，有火水之分。大、小陷胸攻太陽之里，有火水之辨。此其區別也。 十五、本湯兼治 （一）凡痰瘧熱痰，及溫病邪傳心包，舌苔黃膩，仍屬氣分濕熱，內蒙包絡，皆能治之。 （二）小兒痰壅喘促。萬密齋曰：小陷胸湯加大黃用代葶藶丸，即原方加枳實、甜葶藶、大黃等分。上剉，先以水煎栝樓一沸，煎七分，食後服。 第十一節　三物白散 一、用量 （一） 仲景 桔梗　貝母各三分　巴豆一分，去皮心，熬黑，碾如脂 （二） 洄溪 桔梗一兩　貝母二兩，去心　巴豆三錢，去皮，熬黑，研泥 二、定義 此太陰腹滿時痛，因誤下成寒實結胸。內外無熱證。為制下寒破結之方也。 本散治痰在中焦。 三、病狀 寒實結胸，結胸皆系熱陷之證 。此雲寒實，乃水氣寒冷所結之痰飲也 。無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。按： 《活人書 》雲與三物白散，無 「小陷胸湯亦 可用 」七字 。蓋小陷胸寒劑，則非無熱之所宜也 。 成無己曰：無熱證者，外無熱而熱悉收斂於里也，與小陷胸湯以下逐之，白散下熱，故亦可攻。 四、脈象 脈沉緊。 查此證脈必當沉緊。若脈沉遲。或證見三陰，則又非寒實結胸可比，當以枳實理中湯治之矣。 五、藥解 君以巴豆，極辛極烈，攻寒逐水。佐以貝母開胸之結。使以桔梗，載巴豆搜逐胸邪。 成無己曰：辛散而苦瀉，桔梗、貝母之苦辛，用以下氣，巴豆之辛，用以散實。 本草云：巴豆，未瀉者，能令人瀉，已瀉者，能令人止，積去瀉止，故有下積止瀉之功。 巴豆味極辛，性大溫，具兩火之性，且氣合陽明也。 張隱庵曰：凡服巴霜，即從胸脅大熱，達於四肢，出於皮毛，然後復從腸胃而出，古人稱為斬關奪門之將。用之若當，真瞑眩瘳疾之藥，用之不當，非徒無益，而反害之矣。 六、制服法 上三味為散，內巴豆， 更於臼中杵之，以白飲和服。強人服半錢匕，今秤約重三分 。羸者減之。 使惟知任毒以攻邪，不量強羸。鮮能善其後也，故弱者減焉。白飲和服者，甘以緩之，取其留戀胸中，不使速下耳。散者，散其痞結，此湯以盪之，更妙。《全生集》謂壯人用五分，弱人用二分半可也。 七、本散熬黑及用散之意義 法用熬黑者，熟則性緩，欲其入胃緩緩劫寒破結也。作散服者，至中焦而藥性散也。三味分入手足兩經者，以脾胃寄旺於各髒，藉以治標本也。 八、本散服後現象及救濟法 （一）病在膈上者必吐，在膈下者必利。不利，進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。巴豆得熱則行，得冷則止 。 桔梗之用，使氣上越。而不使氣下泄。今病在至高，固宜操上而縱下，不使中下無過之地，橫被侵伐，故曰病在膈上必吐，在膈下必利也（鄒潤安）。 病原吐利，因胸下結硬，反不能通，因其勢而利導之，則結硬自除矣（柯韻伯）。 此散非欲其吐，本欲其利，亦不欲其通利。故不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯，此又複方之妙理也。仲景每用粥為反佐者，以草木之性，各有偏長，惟稼穡作甘，為中和之味，人之精神血氣，皆賴以生。故桂枝湯以熱粥發汗，理中湯以熱粥溫中，此以熱粥導利，復以冷粥止利。東垣云：淡粥為陰中之陽，熱瀉冷補，亦助藥力利小便之意。今人服大黃後，用冷粥止利，即此遺意耳（柯韻伯）。 （二）身熱皮粟不解，畏冷起寒粟 。欲引衣自覆者，若以水潠之洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗則煩，假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 九、本證外治法 凡寒實結胸並水結，姜柤擦胸中心上。 十、本散兼治及禁用 凡患冷痰肺喘，或癇證，獨狂亂，一服如神。 惟水腫病發浮，斷不可用（葉批《全生集》）。 葉天士云：若寒痰阻閉，喘急胸高，用三白吐之。 十一、本散之辨正 《傷寒論》載：寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。 按：無熱證之下，與三物小陷胸湯，直是三物白散，而「小陷胸 湯」四字，當是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆，其色皆白，有三物白散之義，欲以別於上陷胸之黃連，故為白名之。且溫而能攻，與寒實之理相屬，小陷胸乃栝樓、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證耶？是「亦可服」三字，亦衍文耳。故尤在涇亦曰：既已寒矣，何可更用栝樓、黃連苦藥耶！ 十二、本散與小陷胸湯之區別 太陽表熱未除，而反下之，熱邪與水氣相結，而成熱結胸證，故主小陷胸湯。太陰腹滿時痛，而反下之，寒熱相結，而成寒實結胸證，故主以三物散。夫結胸皆熱陷之證。此雲寒實，乃水氣寒冷所結之痰飲也，故小陷胸寒劑，非無熱之所宜也。要言之，黃連、巴豆寒熱天淵，非區別精詳，鮮不誤乃事矣。 十三、本散與枳實理中湯輕重用法辨 葉批《全生集》云：若懊 滿悶，身無熱，口不渴，名寒結胸。輕則用枳實理中湯，重則用三物白散。 十四、本散與金匱急備丸溫下辨 白散治寒結在胸，故用桔梗佐巴豆。急備丸治寒結腸胃，故用大黃佐姜巴以直攻其寒。世徒知有溫補法，而不知有溫下法，所以但講虛實，不議及虛實也。 附：急備丸 大黃、乾薑各二兩，巴豆一兩，去皮，研如脂。 此丸治寒氣冷食稽留胃中，心腹滿痛，大便不通。 第十二節　麻仁丸 麻仁丸亦名脾約丸，即小承氣加芍藥二仁。 一、用量 仲景 麻子仁二升　杏仁一升，去皮尖，熬別作脂　枳實半斤，炙　厚朴一尺，炙，去皮　芍藥半斤　大黃一斤，去皮 註：按醫心方引小品方雲，厚朴一尺，及數寸者，厚三分廣一寸半為準。 二、定義 此脾太陰脾土 被胃熱熏灼枯縮。不敢恣下 。為制養液潤燥，清熱通幽，推陳致新之清方也。 此治腸胃燥結，大便秘結，亦潤腸之主方也。 三、本丸脈症互見 趺陽診足背 。脈浮而澀。浮則胃氣強，陽盛 。澀則小便數，陰不足 。浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，此即論中所云太陽陽明者，脾約是也 。麻仁丸主之。太陽正傳陽明，不復再傳，故可以緩法治之 。 趺陽胃脈，在足跗上。動脈應手，浮則陽熱盛而胃強，澀則陰精少而小便數也。 此言若不出汗，不血虛，而為小便數，則津又從小便瀉去，膜中不潤，被胃熱灼枯其膏，則膏油亦縮而為脾約。約者，約結之約，又約束也。脾指膏油，約謂枯灼。 四、藥解 麻仁味甘平，杏仁味甘溫。《內經》曰：脾欲緩急食甘以緩之，麻仁、杏仁潤物也。本草曰：潤可去枯，脾胃乾燥，必以甘潤之物為之主。是以麻仁為君，杏仁為臣。枳實味苦寒，厚朴味苦溫，潤燥者必以甘，甘以潤之，破結者必以苦，苦以泄之，枳實、厚朴為佐，以散脾之約結。芍藥味酸微寒，大黃味苦寒，酸苦涌泄為陰，芍藥、大黃為使，以下脾之結燥。腸潤結化，則大便利，小便少而愈矣。 五、制服法 上六味為末，煉蜜為丸，如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。 六、本丸專治熱甚稟實 既雲脾約血枯，火燔津竭，理宜滋陰降火，津液自生，何秘之有？故此惟熱甚而稟實者可用，熱雖甚而虛者，愈致燥渴之苦矣。 七、本丸與承氣諸劑治病之緩急 承氣諸劑，腑病也。多屬實熱陽結。麻仁丸，髒病也。腑病為客，髒病為主，治客須急，治主須緩。故病在太陰，不可蕩滌以取效，要必久服而始和。蓋陰無驟補之法，亦無驟取之法，故治調胃承氣，以為推陳致新之和劑。 附：實熱陽結與虛寒陰結之對勘 其證但初硬後溏，脈浮而數，大便不通，燥渴而能食者，此為實熱也，名曰陽結。若目中不明者，得屎自解也，宜大柴胡湯下之。甚者，用小承氣湯。若脈沉而遲，不渴，不能食，身體重，大便反不通者，此為虛寒也，名曰陰結。此證人所易忽須詳查之。用四物麻仁湯加熟、附。若嘔者，用金液丹，外用蜜煎導法。 四物麻仁湯：當歸、川芎、芍藥、熟地、乾薑、麻仁、附子、桂，加皂莢者，治陰結不大便也。 八、本丸與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 見五臟風寒積聚脈症，與傷寒條文同。 九、本丸之變劑 脾約一證，不可發汗，其人素稟陽髒，多水少火，惡熱喜冷，三五日一次，大便結燥異常者，名為脾約。縱有太陽證，壯熱無汗，不可發表，緣其人平素火旺津虧，榮衛枯燥，汗不得法，宜生地、阿膠、黑芝麻、核桃肉、大黃、枳實。 原方用麻仁丸，今改易數味，功較倍，潤其里燥，通其大便，結去津回自汗而解（齊有堂）。 黑芝麻：即胡麻。甘平，補五內，充胃津，明目息風。 核桃肉：又名胡桃。甘溫潤肺，益腎利腸，化虛痰，已勞喘。