傷寒論類方匯參 · 第四章　柴胡湯類

第一節　小柴胡湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡半斤　黃芩　人參　甘草炙　生薑各三兩，切　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘 （二） 洄溪 柴胡八分　人參八分　半夏錢半，制　黃芩錢半　甘草五分　生薑三片　大棗三枚 二、定義 此表寒里熱，兩郁不得升順。為制和解表里之溫清方也。 三、病狀 （一）傷寒五六日，正當傳少陽之期 。中風往來寒熱，太陽之寒熱，寒時亦熱，熱時亦寒 。往來者，寒已而熱，熱已而寒也 。胸脅苦滿，胸脅為少陽之位 。默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，少陽火邪 。或腹中痛，木克土 。或脅下痞硬，木氣填郁 。或心下悸，有痰飲 。小便不利，或不渴，有蓄飲 。身有微熱，太陽未盡 。或咳者，此湯主之。少陽所現之症甚多，柴胡湯所治之症亦 不一 。加減法具載方末 。 季按：寒熱往來，是寒已而熱，熱已而寒，往來不斷而無止期。故曰往來。 （二）血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲食，臟腑相連，其痛必下。邪高痛下，故使嘔也。邪在上焦水谷不得入，而痛在下焦，逆氣上行，故使水谷嘔出也 。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。渴者是雖水已得下，而 三焦油膜中火仍不已，薰灼其油乾燥，遂為轉屬陽明之燥氣矣 。邪在上焦為邪高，邪在下焦為痛下 。 （三）傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，此是太陽所同 。脅下滿，此是少 陽所獨 。手足溫而渴者，前條之渴者屬陽明，此因脅下滿則雖似陽明，不作陽明治矣 。小柴胡湯主之。 （四）凡柴胡湯病證而下之。誤治 。若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，凡誤治而本證未罷，仍用本證之方 。他經盡同，不獨柴胡證也 。必蒸蒸而振卻，發熱汗出而解。邪已陷下，故必振動，而後能達於外 。辨脈法篇云：戰而汗出者，其人本虛，是以發戰 。發熱汗出，邪仍從少陽而出 。 （五）傷寒十三日不解，過經二候 。胸脅滿而嘔，此少陽的證 。日晡所發潮熱，此似陽明 。已而微利，又現里證，藥亂則證亦亂 。此本柴胡證。下之而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。以湯劑，利之不應，復以丸藥利之，是謂重傷 。潮熱者，實也。先宜小柴胡湯以解外，雖潮熱本屬少陽之邪，故仍以柴胡解外 。後以柴胡加芒硝湯主之。解在後，加芒硝湯下 。 （六）陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿而不去者，小柴胡湯主之。 陽明潮熱，乃當下之症。因大便溏，小便自可，則里證未具，又胸脅常滿，則邪留少陽無疑，故用此湯和解之。 （七）陽明病，脅下硬滿，少陽證 。不大便，可下 。而嘔，亦少陽證 。舌上白苔者，邪未結於陽明，故舌苔白 。雖不大便，不可下，此要訣也 。可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。此四句申明小柴胡之功 效如此，所以諸症得之皆愈也 。 按：少陽之外為太陽，里為陽明，而少陽居其間。故少陽之證，有兼太陽者，有兼陽明者。內中見少陽一證，即可用小柴胡湯，必能兩 顧得效，仲景所以獨重此方也（徐洄溪）。 （八）嘔而發熱者，小柴胡湯主之。 但發熱而非往來寒熱，則與太陽陽明同。惟嘔則少陽所獨，故亦用此湯。 附：少陽與太陽、陽明之嘔辨 同一嘔也。發熱仍惡寒而嘔者，屬太陽。寒熱而嘔者，屬少陽。惡熱屬陽明，當分三陽而治之。具無寒不熱之嘔，則專取諸中焦。 （九）傷寒中風有柴胡證，但見一症便是，不必悉具。 少陽與太陽、陽明相為出入，一症可據，雖有他症可兼治矣。 四、脈象 （一）傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，陽氣不能隨經而散，故鬱結不舒 。非藥誤即遷延所致，亦壞症之輕者 。必有表，復有里也。以上諸症，有表有里，柴胡湯兼治表里 。脈沉，亦在里也。脈細者必沉 。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，陰 則無汗 。此為半在里半在表也。脈沉為里，汗出為表 。脈雖沉緊，細即有緊象 。不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，此為要訣 。今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。得湯而不了了者，以其有里 證 。故大便硬，必通其大便，而後其病可愈 。其通便之法，即加芒硝及大柴胡等方是也 。 （二）太陽病十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。解見麻黃湯 。 （三）陽明中風，脈弦浮大，弦屬少陽，浮大屬陽明 。而短氣，腹都滿，脅下及心痛，此少陽證 。久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，此症又似少陰 。一身及面目悉黃，小便難，此二症又似太陰 。有潮熱，此似陽明 。耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈浮雖有里證，邪仍欲外出 。脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。但浮無餘症，則里證全無，必從汗解，故用麻黃 湯 。若不屎，膀胱氣絕 。腹滿，加噦者，不治。 此二條說明陽明中風之證，有里邪，用小柴胡湯。無里邪，則用麻黃湯。以脈症為憑，無一定法也。 論中陽明篇云：陽明病不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。「虛、冷」二字尤明，蓋陽微欲盡也。又云：大吐，大下，汗出怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。《靈樞》云：真邪相攻，氣並相逆，故為噦，即呃逆也。《素問》云：病深者，其聲噦，乃肺胃之氣隔絕所致，兼以腹滿，故不治（徐洄溪）。 （四）傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，與小柴胡湯主之（詳見桂枝類中）。 （五）本太陽病，轉入少陽者，此為傳經之邪也 。脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，以上皆少陽證 。尚未攻下，脈沉緊者，未吐下，不經誤治也，少陽已漸入里，故不浮而沉緊，則弦之甚者，亦少陽本脈 。與小柴胡湯。 （六）傷寒差以後更發者，小柴胡湯主之。此復症也 。非勞復，非女勞復， 乃正氣不充，余邪未盡，留在半表 、半里之間，故亦用小柴胡 。復病治法明著於此，後世議論 不一，皆非正治 。脈浮者，以汗解之。脈沉者，以下解之。復症之中更當考此二 脈 。如果脈見浮象，則邪留太陽，當用汗法 。如脈見沉實，則里邪未盡，當用下法 。但汗之，不著方名者，因汗下之法不一，醫者於麻黃 、桂枝及承氣 、大柴胡等方，對症之輕重擇而用之，則無不中症矣 。 五、藥解 柴胡疏木，使半表之邪得以外宣。黃芩清火，使半里之邪得以內徹。半夏豁痰飲，降里氣之逆。人參補久虛，助生髮之氣。甘草助柴芩，調和內外。姜、棗助參、夏，通達營衛。相需相濟，使邪無內向，而直從外解也。 本方注重柴胡。 唐容川曰：仲景所用柴胡，是今四川產者，一莖直上，中通有白瓤，非別省紅軟銀白等柴胡也。各省各柴胡性烈，非少陽之性也，用之傷人，比羌獨活更烈，決不可用。讀仲景書者，若見四川柴胡，則知仲景用藥之妙。 六、本湯加減法 徐洄溪曰：本方加減須細審。 （一）若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚 胸中煩者，邪氣內侵君主，故去半夏之燥。不嘔者，胃中和而不虛，故去人參之補，加栝樓實之苦寒，導大熱以下降也。栝樓實除胸痹，此小陷胸之法也。 （二）若渴者去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩 半夏燥津液，非渴者所宜。人參甘而潤，栝樓根苦而涼，徹熱生津，二物為當。徐洄溪云：半夏能滌痰濕，即能耗津液。 （三）若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩 腹中痛者，邪干中土，胃陽受困，故去黃芩之苦寒，加芍藥以通脾絡也。 （四）若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩 甘者，令人中滿。痞者，去大棗之甘，咸以軟之。痞硬者，加牡蠣之咸，故別錄雲治脅下痞熱。 （五）若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩 飲而水蓄不行為悸，小便不利。《內經》曰：腎欲堅，急食苦以堅之，堅腎則水益堅，故去黃芩之苦寒，淡味滲泄為陽、茯苓甘淡以泄伏水。又齊有堂曰：無口苦咽干者，不可用黃芩。 （六）若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆取微似汗愈 此病仍在太陽，故不用生液之人參。宜加解外之桂枝，溫取微汗也。 （七）若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩 咳者，肺氣逆也。甘則壅氣，故去人參、大棗。《內經》曰：肺欲收，急食酸以收之。肺氣上逆，故加乾薑之熱以溫肺，五味之斂以降逆。凡咳皆去人參，長沙之秘旨：既有乾薑之溫，不用生薑之散。既用五味之斂，不用大棗之緩也。 論中凡可通用之方，必有加減法。 七、煮服法 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 （一）去滓再煎之異義 少陽經用藥，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡湯以和之。然一藥之中，柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲祛痰，紛紛而動，不和甚矣。故去滓再煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不致僨事耳。 徐洄溪曰：去滓再煎者，此乃和解之劑。再煎則藥性合和，能使經氣相融，不復往來出入，古聖不但用藥之妙，其煎法俱有精義。 季按：再煎各煎之義，分辨清晰，宜深思熟記。 （二）日三服之意義 古方一劑必分三服，一日服三次，並有日服三次者。蓋藥味入口，即行於經絡，祛邪養正，性過即已，豈容間斷。今人則每日服一次，病久藥暫，此一曝十寒之道也。 徐洄溪云：此湯除大棗共二十八兩，較今秤亦五兩六錢零。雖分三服，已為重劑。蓋少陽介於兩陽之間，須兼顧三經，故藥不宜輕。 八、本湯按古准今之分兩 王孟英謂小柴胡湯柴、半各八兩。以今准之，各得六錢零八厘。參、草、芩、姜各三兩，准今各得二錢二分八厘。大棗十二枚，以水一斗二升，准今則八合零四抄。煮至減半，去滓，再煮至減半。夫煎而又煎，僅四分之一，其湯之濃郁甘柔可知矣。喻氏謂和劑取其各藥氣味之相和。余謂取其氣緩味厚，斯為補正托邪之用。故惟風寒正瘧，可以按法而投，則參、甘、姜、棗，補胃滋營，半夏利其樞，柴芩解其熱，病無不愈矣。 九、本湯用人參之理由 和解藥中，有人參之大力居間，外邪遇正，自不爭而退舍。設無大力者當之，則正氣不足以勝邪氣，其猛悍縱恣，安肯聽命和解耶？小柴胡湯之人參者，在藉人參之力，領出在外之邪不使久留，乃得速愈為快。所以虛弱患感之體，必用人參三五七分入表藥中，少助元氣，以為祛邪之主。李東垣治內傷外感者，用補中益氣，加表藥一二味熱服最效。 十、本湯柴胡發汗之原理 病之用柴胡而汗出者，上焦得通，津液得下，胃氣因和，故汗自作耳，非柴胡發其汗也。升葛亦然，即荊防亦然。 十一、本湯治半表半里證與五苓散理中湯治半表半里證辨 邪在營衛之間，謂之半表半里，太陽陽明之間，少陽居身之半表半里，五苓散分陰陽膀胱經之半表里，理中湯治吐瀉上下之半表里。 十二、本湯兼治 （一） 兩脅脹痛 兩脅乃少陽所主，今見脹痛，是少陽之氣抑鬱不舒也。柴胡力能舒太陽之氣，故治之愈。 （二） 頭響兩側脹 頭之兩側，乃少陽所主，今見脹而響，是少陽之火浮於上也。柴胡湯力能治少陽之經，倍黃芩力能清少陽之火，故治之愈。 （三）兩耳紅腫痛甚 兩耳前後，俱屬少陽所主，今見紅腫痛甚，是風熱之邪，聚於少陽也。小柴胡湯力能治少陽之風熱，故治之愈。 （四） 瘧疾 瘧之為病，多緣外邪伏於少陽，不能從轉輸而出。少陽居半表半里，邪欲從陽明而出則熱，欲從太陰而入則寒。諸書雲瘧不離少陽，皆是明少陽之經氣不舒，轉輸失職，邪故伏而不出。小柴胡湯力能伸少陽之氣，少陽之氣伸，轉樞復運，邪自從此而出，病自愈而人自安也。 （五）吐酸不食 不食而吐之症屬於太陰，理宜溫中、健脾。今見不食吐酸，明是木氣不舒，上克脾土，土畏木克，故不食。酸屬木，乃是稟少陽熱氣所化，土木相凌故見以上症形。小柴胡湯力能舒少陽之氣，少陽之氣伸，即不克制脾土，兩經氣平，而病自不作矣。 （六）婦女熱入血室 肝為藏血之所，肝與膽相為表里，膽移熱於肝，熱入血室，故見譫語。小柴胡湯力能治肝膽邪熱，故治之愈。 （七） 鼻淵 鼻流濁涕，名曰鼻淵，此膽熱移於腦也。宜小柴胡湯，外用吹藥。 按：此方功用頗多，加減變化亦無窮，傷寒書言之甚詳，茲不多贅。 十三、驗舌參證宜本湯 （一）白苔中紅舌 白苔舌中輪紅，舌尖白，此太陽經初傳寒邪之舌，乃元津內虧，亦有少陽受寒，經血素虛，而鬱熱俱不解者，均宜本方去半夏加淡豉。 （二）白苔尖紅舌 滿舌白苔而尖色鮮紅，此乃熱邪內盛，而後感客寒入少陽經也。宜小柴胡加淡豆豉。 （三） 白尖紅根舌 此邪在半表半里也。其證寒熱往來，耳聾口苦，腳痛，脈浮弦。宜小柴胡加淡豆豉和之。 （四）白苔薄白沿紅舌 在表證為邪初入里，丹田有熱，胸中有寒，乃少陽半表半里證。宜小柴胡加梔子豉湯。 （五）全舌淡紅，薄白苔，右邊中截至根，白苔偏厚者 此舌病在肌肉，邪在半表半里，必往來寒熱，故宜小柴胡和解之。 （六） 苔色微白舌 小柴胡治瘧，認證在「嘔吐脅痛，畏寒不渴，苔色微白」十二字。若苔黃微燥或絳，大渴思涼，寒微熱甚，則此湯不可與也。 （七） 舌上白苔者 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，予以小柴胡，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。 十四、小柴胡湯去人參、生薑、大棗加乾薑、五味治咳之發明 咳嗽初由風寒，久久不愈，則聲啞羸瘦，痰中帶血，氣喘偏睡，變成虛勞。時醫或謂外邪失表所致，或謂內傷及酒色過度所致，既已成癆，即戒用辛熱之品，取甘潤之劑，靜以養陰，令真陰復而陽不亢，金水相滋，則咳嗽諸病除矣。然此說一行，誤人無算。南醫六味地黃丸、黑歸脾湯等料，加麥門冬、五味、淡菜膠、海參膠、阿膠、人乳粉、秋石霜、紫河車、八旦杏仁、川貝母、豬脊髓之類，百服百死，誠可痛恨。余讀《金匱》書中，隱寓有大手眼，喻嘉言亦悟其妙，俱隱而不發者，難與俗人言也。余臨證以來，每見咳嗽百藥不效者，屏去雜書之條緒紛繁，而覓出一條生路，止於《傷寒論》得之。《傷寒論》云：上焦得通，津液得下，胃氣因和三句，是金針之度。蓋寒熱之邪，挾津液而上聚於膈中，以致咳嗽不愈。若風寒不解，其津液何以得下耶？若誤行發散，不惟津液不下，而且轉增其上逆勢矣！此所以通其上即和其中，和其中愈通其上矣。至於風寒纏綿不已，積而成癆及一切痰火哮喘，咳嗽瘰癧等證，皆緣火勢熏蒸日久，頑痰膠結經隧，所以火不熄，則津液不能下灌靈根，而菁華盡化為敗濁耳。且人全賴水谷之氣生此津液，津液結則病，津液枯則死。《傷寒論》小柴胡湯謂咳者去人參、生薑、大棗加乾薑、五味子，此為傷寒言而不盡為傷寒言也。余取三焦得通三句，借治癆傷咳嗽。往往獲效。 季雲按：取上焦得通，津液得下，胃氣因和三句，治癆傷咳嗽甚效。 十五、本湯人參柴胡祛邪健中之精義 瘧之寒熱往來，乃邪在少陽，木邪侮土，中宮無主，故寒熱無定。於是用柴胡以祛少陽之邪，柴胡必不犯脾胃，用人參以健中宮之氣，人參必不入肝膽，則少陽之邪自去，而中土之氣自旺，二藥亦各歸本經。 十六、本證之往來寒熱與瘧相似之異點 本證之往來寒熱與瘧相似，而實不同。瘧當病來之時，汗出之後，動作飲啖如平人，有寒熱往來不能也。 十七、本湯治風寒入足少陽之正瘧 王孟英曰：果系足少陽風寒正瘧，則參、甘、姜、棗補胃和營，半夏利其樞，柴芩解其熱，無不立愈。蓋風寒自表而受，胃腑空虛，自能納谷。治必先助胃氣，托邪外出。即御外邪，杜其內入，誠一舉兩全之策也。故以小柴胡湯為適宜。 十八、本湯不適於陽明暑瘧 《潛齋醫學叢書》載論軒岐長沙之書，論瘧不止少陽一經，治瘧不僅柴胡一方，何以今人患瘧，必以柴胡為不祧之藥耶？夫風寒之瘧，可以升散。暑濕之瘧，必須清解。嘗見誤用小柴胡湯於暑瘧者，將熱邪肝火，一併提升，遂嘔逆頭眩，汗出熱壯，脅痛耳聾，神昏欲絕。醫者不察病因，但泥嘔逆耳。聾脅痛為少陽的證，更不辨其邪之為寒為暑，而小柴胡之錯遂成鐵鑄。 今人因《傷寒》少陽篇有耳聾一證，遂以小柴胡湯為外感耳聾之專方。若溫熱暑濕諸感見耳聾者，皆熱邪上熏金受火克之故也，豈小柴胡之可投哉？往往初不耳聾，而柴胡一進，其耳遂聾者，柴胡提其熱邪上升使然耳。 又徐洄溪治瘧概用柴胡，是其一短。 又醫者執此和解之法，謂不犯汗吐下之險，病者見其參、胡並用，謂補正祛邪，具一舉兩全之美，最為上策。孰知和解是少陽傳經傷寒之劑，不可以概和各經各氣之各病，徒使參、胡升提熱邪上逆，致一身之治節，無以清肅下行。而姜、棗溫膩濕濁於中焦，致運化之樞機，失其灌溉之敷布，氣機愈窒，津液愈干，和解之湯愈進，而氣愈不和，病癒不解，往往以此誤人多矣。 十九、本湯為濕熱暑溫諸瘧所忌 本方乃正瘧之主方，古人謂為和劑。凡溫熱暑濕諸瘧，邪從口鼻而受，肺胃之氣，先已窒滯，病發即不飢惡谷，脘悶苔黃。苟不分別，但執此湯為聖法，則參、甘、姜、棗，溫補助邪，驟則津涸神昏，緩則邪留結痞。且有耗散陰液而成瘧癆者，即不用全方，而專以柴胡為治瘧主藥，亦惟榮陰充裕，或溫熱暑濕之邪，本不甚重，及兼感風寒之表邪者，乃可見功。古雲柴胡劫肝陰，良有以也。 二十、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 1.諸黃腹痛而嘔者，宜柴胡湯（見黃疸篇）。 2.嘔而發熱者，小柴胡湯主之（見嘔吐篇）。 3.產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之（見產後篇）。 二十一、本湯不能解熱之點 （一）太陽經表熱。 （二）陽明經標熱。 以上二熱，皆不能解，誤用之，害立至。 二十二、本湯禁用 （一）夾陰傷寒，面赤發熱，脈沉足冷者——服之，立至危殆。 （二）內虛有寒。 （三）大便不實。 （四）脈息小弱。 （五）婦人新產發熱。 二十三、本湯治熱入血室有三而其旨不同 所謂熱入血室者，乃經水方至，遇熱不行，故用清涼解之也。 （一）婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，此即如下文所謂瘧也 。經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，血因熱結而成瘀矣 。故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。即以治瘧之法治之（見 《金匱 》婦人雜病篇） 。 按：室者，屋室也，謂可以停止之處。人身之血室者，榮血停止之所，經脈留會之處，即沖脈是也。王冰曰：沖為血海，言諸經之血，朝會於此。男子則上行生津，女子則上為乳汁，下為月水（成無己）。 （二）婦人中風發熱惡寒，經水適來，彼雲斷此雲來 。得之七八日，熱除而脈遲身涼，外邪內伏 。胸脅下滿如結胸狀。 語者，此為熱入血室也，血室為中焦榮氣之所聚 。肝藏血，心主血，榮血結滯，則肝氣與心經之氣亦凝，故脅滿 而神昏譫語 。當刺期門，隨其實而瀉之。 釋引：期門在乳下第二肋端，去乳頭約四寸。肝募也，厥陰、陰維之會，刺入四分，血結則為有形之證，湯劑一時難效，故刺期門以泄厥陰有餘之熱，則尤親切而易散。 此是血全空而熱乃入者。空則熱不得聚而游其部，故脅滿疼。小柴胡加赤芍生地亦已。沖脈為血海即血室也，男女皆有之（王宇泰）。 「血室」二字，或主於沖，或主於肝，一就源頭言之，一就藏聚言之，兩說雖異，其理則同（沈芊綠）。 （三）婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室，晝清而夜昏者，血室屬陰，病在陰經也 。無犯胃氣及上二焦，必自愈。此為中焦營氣之疾，汗下二法皆非所宜，小柴胡湯刺期門則其治也 。 按：熱入血室之狀，此二條為最詳。婦人傷寒，此證最多，前條證稍輕，後二條尤重，男子亦有之。 陸九芝云：大柴胡及桃仁承氣、犀角地黃湯，俱為熱入血室的對之方。婦人經水適來適斷，表邪乘血之虛，入於血室。若晝日譫語，為邪客於腑與陽爭也。此晝日明了，暮則譫語如見鬼狀，是邪不入腑，而入於血室，與陰爭也（成無己）。 二十四、本證由問而得之一般 本證大半由問而得。如口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等，皆因問而知。此孫真人所以有未診先問也。 第二節　大柴胡湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡半斤　黃芩三兩　半夏半升，洗　芍藥三兩　枳實四枚，炙　生薑五兩，切　　大棗十二枚，擘　大黃二兩 此即小柴胡去人參、甘草加枳實、芍藥、大黃，乃少陽陽明合治之方也。 （二） 洄溪 柴胡八分　白芍錢半，炒　黃芩錢半　枳實錢半　半夏錢半，制　生薑五片 徐洄溪曰：熱結胸中，少陽不解，故心下急，鬱郁微煩，而嘔不止者，為大柴胡證。因往來寒熱，故倍生薑佐柴胡以解表。結熱在里，故去參、甘之補益，加枳、芍以舒急也。後人因「下之」二字妄加大黃，要知條中並無大便硬，更有下利證，則不得妄用大黃以傷胃氣也。 二、定義 此少陽表里未解，熱結在里。為制攻里解表之溫清合法方也。 三、病狀 （一）太陽病經過十餘日，反二三下之，一誤再誤 。後四五日柴胡證仍在者，如寒熱嘔逆之類 。先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，猶有里證 。為未解也，與大柴胡下之則愈。前雖已下，非下法也，以大柴胡湯兩 解之 。 經過與壞病同，不知何逆而二三下之，適所以致逆，故曰反也。下而又下，陽明雖未傷，而少陽亦未除，故曰柴胡證仍在也。嘔不止，鬱郁微煩，乃邪擾三陽，必中有燥屎，非下除之不可，故以大柴胡湯兼治之。 （二）傷寒十餘日，熱結在里，此大黃之對症 。復往來寒熱，此柴胡之對症 。與大柴胡湯。此攻里結熱以解表邪也。 （三）傷寒發熱，汗出不解，當用柴胡 。心下痞硬，嘔吐而下利者，邪 內陷，故用枳實 、半夏 、大黃 。此湯主之。 四、脈象 （一）傷寒後，後者過經之後諸症見輕而未痊癒也 。脈沉者，內實也，沉為在 里 。下解之，宜大柴胡湯。 按：《傷寒論》中，言宜某湯者，此臨證審決也。 （二）弦數。 五、藥解 大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒，傷寒至於可下，則為熱氣有餘，應火而歸心，苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君。黃芩味苦寒。王冰曰：大熱之氣，寒以除之，推除邪熱，必以寒為助。故以黃芩為臣。芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內經》云：酸苦涌泄為陰，泄實折熱，必以酸苦。故以枳實芍藥為佐。半夏味辛溫，生薑味辛溫，大棗味甘溫。辛者，散也，散逆氣者，必以辛。甘者，緩也。緩正氣者必以甘。故半夏、生薑、大棗為之使也。一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專於蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應以大黃為使也。用湯者審而行之，則十全之功可得矣（成無己）。 六、煮服法 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。 七、本湯辨正 許叔微曰：大柴胡湯，一方無大黃，一方有大黃，此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊熱之功，為傷寒中要藥。王叔和云：若不用大黃，恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈，若無大黃將何以下心下之急乎？就此而論，應從許叔微為近是。 八、本湯與《金匱》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《金匱》原文 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。此方藥味分兩皆同，惟條列病證異耳。 九、本湯舌辨 （一）舌現白苔，中夾變黃者 此陽明里證夾溫舌也。邪熱上熏，土色上溢，故令白苔中夾兩條黃色。若脈長，煩躁惡熱，轉矢氣者，宜大柴胡湯。或調胃承氣湯 。 別證見此舌，是病在脾胃而諸經無病。宜用生大黃、枳殼、厚朴等藥治之。 （二）久病舌微黃者 舌微黃不甚燥，此表邪失汗，初傳於里，用大柴胡湯。 （三）舌苔白中滿干黑芒刺者 此乃少陽不解，熱郁陽明腑也。其證不惡寒反惡熱。脈實者，有宿食。大柴胡湯加芒硝急下之，然多危證。 附：白苔黑刺舌刮之淨否辨 刮之黑刺即淨，光潤不干，口渴而消水不多，身灼熱，欲剝衣滾地，在雜病為真寒假熱之里證。法宜甘溫除大熱加減，甘溫救補湯治之愈。若刮之不淨，乾燥粗澀，乃十二經皆熱極，不獨傷寒傳陽明里證始有此舌，故用大柴胡湯加芒硝下之為適宜。 （四）舌尖苔黃，中根紅，脈浮惡寒者 黃尖舌者，此邪熱初傳胃腑也。如脈浮惡寒者，系表邪未解也。故用大柴胡湯兩解之。 （五） 黃尖白根舌者 此傷寒少陽膽經傳陽明腑病也。若陽明病多者，宜大柴胡湯。 （六）中間一路舌質潤，苔黑燥，兩邊白者 此因素有蓄血，正氣內虛，邪氣外實，兩邊獨白者，故宜大柴胡湯。 十、本湯升降同劑之妙用 按：柴胡、大黃之藥，升降同用，正是仲景處方之妙。柴胡升而散外邪，大黃降而泄內實，使病者熱退氣和而自愈。 十一、本證嘔不止應急下與陽明證嘔多不可下辨 陽明證嘔在上，而邪亦在膈之上，未入腑，故不可下。本證嘔不止，心下急，乃邪在膈之下，已屬胃，乃可下也。可下不可下，最不容誤。 十二、本湯與小柴胡湯主攻主和之異點 大小柴胡湯俱是兩解表里之劑，而有主攻主和之殊。所以大柴胡主降氣，小柴胡主調氣，調氣無定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進退。降氣有定局，故大柴胡無加減法。此其異點也。 十三、本證與調胃承氣、生薑瀉心、桂枝人參三證之區別 汗出不解，蒸蒸發熱者，是調胃承氣湯證。汗出解後，心下痞硬下利者，是生薑瀉心證。本證心下痞硬，協熱而利，表里不解，似桂枝人參證，然彼在妄下而不嘔，此則未經下而嘔。夫嘔而發熱，小柴胡湯主之矣。然痞硬在心下而不在脅下，斯虛實補瀉之所由異也，故去參甘之甘溫益氣，而加枳實之酸苦涌泄耳。此四證之區別也。 十四、本湯加石膏、花粉治噤口痢 唐容川曰：噤口痢者，胃為邪熱濁氣所攻，踞其清和之氣，盡化而為濁滯，下注於大腸則為痢。停聚胃中，則拒而不納，用大柴胡湯加石膏、花粉、人參，則攻逆生津，開胃進食，面面俱到。治噤口痢者，從無此論。吾今悟出切實之理，為斯人大聲疾呼：予謂此能化生胃津，得進食之本。 十五、本湯兼治 （一）表有寒熱脅痛諸證。 （二）小兒挾熱瀉利。 第三節　柴胡加桂枝湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡四兩　黃芩　人參　桂枝去皮　芍藥　生薑各一兩半，切半夏二合半，洗　甘草一兩，炙　大棗六枚，擘 （二） 洄溪 柴胡七分　白芍錢半，酒炒　桂枝八分　人參八分　黃芩錢半，酒炒　甘草五分　半夏錢半，制　生薑三片　大棗三枚 此小柴胡與桂枝湯並為一方，乃太陽少陽合病之方。 二、定義 此太少兩陽合病。為制和解少陽，發散太陽之溫清合法方也。 三、病狀 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節疼煩，以上太陽證 。微嘔，心下支結，以上少陽證 。外證未去者，太陽證為外證 。柴胡桂枝湯主之。 此邪入少陽而太陽證未去也，發熱惡寒，支節煩疼，太陽證也，乃惡寒而微，但支節煩疼而不頭項強痛，則太陽證亦稍減矣。嘔而支結，支者，側也 、小也 。支結者，即心下側之小結也 。少陽證也，乃嘔逆而微，但結於心下之偏旁，而不結於兩脅之間，則少陽亦淺也。故合柴胡桂枝二湯兩解表里之邪。 四、脈象 脈弦浮數。 五、藥解 以桂枝解太陽未盡之邪，柴胡解心下之微結微嘔，合兩方為一，則兩陽表里之邪，無不盡解矣。凡口不渴，身有微熱者，當去人參。此以六七日來，邪雖不解，而正氣已虛，故用人參以和之。 柯韻伯曰：桂枝、甘草得桂枝之半，柴、參、芩、夏得柴胡之半，姜、棗得二方之半，是二方合半，非各半也。與麻黃桂枝各半湯又不同。 六、煮服法 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 七、本湯與《外台》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《外台》原文 治心腹卒中痛者，謂從表入者，從半表治也。 八、本湯兼治 （一）心腹卒痛，肝木乘脾土者。 （二）傷風，發熱自汗，或鼻鳴乾嘔，或痰氣上攻等症（薛立齋）。 第四節　柴胡加龍骨牡蠣湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡　龍骨　生薑　人參　茯苓　鉛丹　黃芩　牡蠣　桂枝各一兩半　半夏二合　大棗六枚　大黃二兩 （二） 洄溪 柴胡八分　龍骨三錢　生薑三片　人參八分　茯苓二錢　鉛丹錢半　黃芩錢半　牡蠣三錢　桂枝八分　半夏錢半，制　大棗三枚　大黃錢半 二、定義 此妄下後，正氣虛耗入里，而復外擾三陽。為制和解鎮固，攻補兼施之雜療方也。 三、病狀 傷寒八九日，下之，即陷入里 。胸滿，柴胡 、黃芩 。煩驚，龍骨 、鉛丹 、牡蠣 。小便不利，譫語，大黃 。一身盡重，不能轉側者，茯苓 。此湯主之。 現症錯雜，藥亦隨症施治，真神化無方者也。 四、脈象 脈細數。 五、藥解 是證也，本陰陽錯雜之邪。是方也。亦攻補錯雜之藥。柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之里熱，人參、姜、棗補虛而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重、鎮驚、收心而安神明。此以錯雜之藥，而治錯雜之病也。 別錄：鉛丹即黃丹。生於鉛，出蜀郡平澤，氣味辛，微寒無毒。主治驚癇癲疾，除熱下氣，久服通神明。附錄發明如下： 1.成無己曰：仲景龍骨牡蠣中用鉛丹，乃收斂神氣以鎮驚也。 2.王好古曰：澀可去脫而固氣。 3.李時珍曰：鉛丹體重而性沉，味兼鹽礬，走血分，能墜痰去怯，故治驚癇癲狂吐逆反胃有奇功。能消積殺蟲，故治疳疾下痢有實績。能解熱拔毒，長肉去瘀，故治惡瘡腫毒，及入膏藥，為外科必用之物也。 六、煮服法 上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。 此煎藥成而後內大黃也。大黃只煮一二沸，取其生而流利也（徐洄溪）。 附：多煎少煎之法 大抵發散之藥及芳香之藥，不宜多煎，取其生而疏盪。補益滋膩之藥，宜多煎，取其熟而停蓄。此其總訣也。 七、本湯攻補同用之意義 本湯大黃與人參同用。大黃自能逐去堅積，決不反傷正氣。人參自能充益正氣，決不反補邪氣。蓋古人制方之法，分經別髒，有神明之道焉。 八、本證身重不能轉側與風濕證身疼不能轉側辨 身重不能轉側者，下後血虛，津液不榮於外也。身疼不能轉側者，風濕相搏於經，而里無邪也。經曰：傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。又曰：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。二者身體皆系不能轉側，頗相類似，但有差殊耳。 九、本湯熱濕身重與真武、桂附二湯寒濕身重辨 寒濕身重，用真武湯、桂枝附子湯，以不渴里不熱也。而熱濕身重，用白虎湯與柴胡加龍骨牡蠣湯，以譫語胃有熱也。其風溫風濕身重，亦不外兼寒兼熱，故本湯用芩、半、大黃為佐也。 十、本湯下後胸滿煩驚與各湯下後現象治法辨 下後心煩腹滿，治以梔朴，為邪入腹也。下後胸滿煩驚，治以龍牡，為邪入心也。因火結而致煩驚，治以桂枝、龍、牡，挽心陽之外越也。因下而致煩驚，治以柴胡、龍骨、牡蠣，解心陽之內塞也。大小陷胸，以高、下、緩、急別之。諸瀉心湯，以寒、熱、虛、實辨之。半、苓治痰，芩、連降逆，梔、豉涌虛煩，參、附回陽虛，下後大法，於斯備矣。 十一、本湯兼治驚痰癲癇 徐洄溪云：此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效。 第五節　柴胡桂枝幹薑湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡半斤　桂枝三兩，去皮　乾薑　牡蠣熬　甘草各二兩，炙　黃芩三兩　栝樓根四兩 （二） 洄溪 柴胡八分　黃芩錢半　桂枝八分　栝樓三錢　乾薑八分　甘草五分　牡蠣三錢 二、定義 此汗下後，胃虛邪陷，熱郁於半表半里，無陽明症狀。為制解表里而復津液之溫清方也。 三、病狀 傷寒五六日，已發汗而復下之，一誤再誤 。胸脅滿用牡蠣 。微結，小便不利，渴，以上皆少陽證，渴故用栝樓 。而不嘔，故去半夏 、生薑 。但頭汗出，陽氣上逆用牡蠣 。往來寒熱，用柴芩 。心下煩者，黃芩 、牡蠣 。此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。 若邪陷入陽明之表，則必作結胸痞硬，協熱下利等證。今邪陷入少陽之里，故令胸脅滿微結也。小便不利，渴而不嘔者，非停水之故，乃汗下損其津液也。論中有身無汗，獨頭汗出，發熱不惡寒，心煩者，乃陽明之表熱郁而不得外越之頭汗也。今但頭汗出，往來寒熱，心煩者，無陽明證，知為少陽表熱，郁而不和，上蒸之頭汗也。此為少陽表里未解之證。故用本湯以專解半表之邪兼散半里之結也。 頭汗解：頭為諸陽之首，陽氣不得降，故但頭汗出，半表半里之寒邪未解，是上、下二焦之邪熱已甚，故往來寒熱，心煩耳。易言之，傷寒頭汗出，乃陽郁於表，非陽虛於上也。又張壽頤云：頭乃諸陽之會，手足六陽經皆上於頭，會於巔頂。故頭汗出者，無非陽盛於上也。季雲每治小兒頭汗出，用白虎湯加味，其效如神。 如治司徒弟弟，年五歲，頭汗出，夜枕皆濕。用： 生石膏二錢，肥知母一錢，炙草一錢，粳米五錢，淡竹葉一錢，烏梅二枚，鮮白茅根三錢，鮮竹茹三錢，茵陳蒿二錢。服二劑頭汗全止。即遵陽盛於上而兼血熱治之之效也。 四、脈象 脈數緊細。 緊與散對，乃得緊之真象。緊如轉索，散似飛花，緊散相反，形容如生。易言之，緊即聚之極也。其象左右彈人手指，而妖嬌剛勁之狀可掬。本證因寒水閉塞故現緊，因火郁於內故現數，因發汗傷陰故現細。 五、藥解 少陽表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛。減半夏者，以其不嘔恐助燥也。加栝樓根者，以其止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少陽之表。加牡蠣，以軟少陽之結。乾薑佐桂枝，以散往來之寒。黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制乾薑，不益心煩。諸藥寒溫不一，故和則必需甘草焉。 六、煮服法 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。分解如下： （一）初服微煩，藥力未及，復服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。 （二）初服煩即微者，是黃芩、栝樓之效。繼服汗出周身而愈者，是又姜、桂之功也。 （三）邪氣已深，一時不能即出，如蒸蒸而振，發熱汗出而解之類。 七、本湯與《外台秘要》對舉合勘之點 （一）《傷寒》原文 如上述。 （二）《外台秘要》原文 治瘧病寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。 此方條文雖異，而藥味分兩煮服法皆同，可見一方不僅治一病也。 八、本湯與五苓散之同意 已發汗則陽氣外泄矣。又復下之，則陽氣下陷，水飲內動，逆於胸膈，故胸脅滿微結。小便不利，水結則津不升，故渴。所謂與五苓散同一意者以此。 九、本證微結與陽微結之異點 陽微結，系對純陰結而言，是指大便硬結實在胃。此微結，系對大結胸而言，是指心下痞，此異點也。其病在胸脅，與心下硬、心下支結同義，是又異中見同也（柯韻伯）。 十、本湯與小柴胡湯之同義 陽遏於外，不能四散，但能上冒為頭汗出，而通身陽氣，欲出不能，則往來寒熱，所謂與小柴胡證同一義者以此（唐容川）。 十一、本證頭汗出與遍身汗出辨 邪熱內蓄，蒸發腠理，遍身汗出者，謂之熱越。若身無汗，則熱不得越，熱蒸於陽，故但頭汗出也。要言之，頭者，諸陽之會也。邪傳諸陽，津液上湊，則汗見於頭也。 十二、本湯治瘧之神效 《金匱》以此湯治瘧，寒多微有熱及但寒不熱者，一劑如神。 第六節　柴胡加芒硝湯 一、用量 （一） 仲景 柴胡二兩十六銖　黃芩　甘草炙　人參　生薑各一兩，切　半夏二十銖，洗　大棗四枚，擘　芒硝二兩 （二） 洄溪 柴胡八分　黃芩錢半　半夏錢半，制　人參錢半　甘草六分生薑三片　大棗三枚　芒硝三錢 二、定義 此因誤服丸藥，致少陽、陽明並病，潮熱而利。為制解表除里之溫清合法方也。 同起者為合病。一經未罷，一經復起者，為並病。合病者何？謂兩經各半，並勢相持而不移易也。並病之義有二：一曰兼併，一曰吞併。例如太陽證未罷，而陽明少陽之證即兼見者，為兼併也。所謂吞併者，如太陽證罷，而盡歸併於陽明也（參舒馳遠）。 三、病狀 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微痢，此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也。先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。 四、藥解 先服小柴胡以解少陽之表，後加芒硝以除陽明之里，不加大黃者，以地道原通，不用大柴胡者，以中氣已虛也。 徐洄溪曰：本草芒硝，治六腑積聚，因其利而復下之，所謂通因通用之法也。潮熱而利，則邪不停結，故較之大柴胡證用藥稍輕。 五、煮服法 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。 釋：不解，不大便也。 此藥劑之最輕者，以今秤計之約二兩，分二服，則一服止一兩耳。 六、本湯加芒硝與大柴胡湯加大黃枳實之治法 大柴胡湯加大黃、枳實，乃合用小承氣也。此湯加芒硝，乃合用調胃承氣也。皆少陽、陽明同治之方。 七、本證標本互見之真象及先後治法之準繩 先得之證為本，後得之證為標。此證滿而嘔吐，明是小柴胡本證，而標病又見潮熱者，是陽明大腸之實熱也。其治法先用小柴胡以解外，使少陽嘔滿之本證得上達而解，後用加芒硝湯以泄大腸之實熱，則潮熱並愈矣。所謂先後準繩者以此。 八、本證十三日及日晡所之詮釋 十三日，經盡一周，既來復於太陽，當解而不能解，又交陽明主氣之期，病氣亦隨經氣而涉之。陽明主胸，少陽主脅，胸脅滿而嘔者，陽明之闔，不得少陽之樞以外出也。日晡所者，申、酉、戌之際也，陽明旺於申、酉、戌，故應其時而發潮熱（陳古愚）。