傷寒類書活人總括 · 卷之二傷寒總括

調理傷寒統論 傷寒汗、下、溫之法最不可輕，據脈以驗證，問證而對脈。太陽者，陽證之表也。陽明者，陽證之里也。少陽者，二陽三陰之間。太陰、少陰、厥陰又居於里，總而謂之陰證也。發於陽則太陽為之首，發於陰則少陰為之先。太陽惡寒，而少陰亦惡寒，但太陽之脈多浮，少陰之脈沉細，與其他證狀亦自異也。發熱，惡寒，身體疼痛，或自汗，或無汗，是為表證，可汗。不惡寒，反惡熱，手掌心並腋下濈濈而汗，口燥胃干，壯熱腹滿，小便如常，不白不少，而大便秘硬，是為里證，可下。厥冷，拳默，自利，煩躁，而無身熱、頭疼，是為陰證，可溫。單浮與浮洪、浮數、浮緊者，此表病之脈。滑、實、弦、緊中間數盛者，此里病之脈。沉而微、細、緩、弱者，此陰病之脈。在表者邪搏於榮衛之間，在里者邪入於胃府之內。胃府而下，少陽居焉，若傳次三陰，則為邪氣入髒矣（胃府如府庫之府，故謂之里。少陽一證，惟小柴胡湯和解之。三陰之經曰髒，大抵以剛劑溫之）。榮與衛均為表也，亦均可汗也。然自汗者為傷風，風傷衛氣，衛行脈外，其脈浮緩，而病尚淺，則以桂枝湯助陽而汗之輕。無汗者為傷寒，寒傷榮氣，榮行脈中，其脈浮緊，而病稍深，則以麻黃湯助陽而汗之重。榮衛固為表也，胃府亦可以為表也，然以府髒而分表里，則在府者謂之表，在髒者謂之里，胃取諸府可以表言。若合榮衛府髒而分之，則表者榮衛之所行，里者胃府之所主，而髒則又深於里者矣（榮衛屬太陽經，胃府屬陽明經，髒屬三陰經）。審脈問證，辨名定經。真知其為表邪則汗之，真知其為里邪則下之，真知其為陰病則溫之。表有邪則為陽虛陰盛，而發表之藥溫。里有邪則為陰虛陽盛，而攻里之藥寒。陰經受邪則為髒病，而溫陰之藥熱。是三者貴乎得中，否則寧可不及，亦不可太過。得中者，上也；不及者，次也；夫苟太過，則斯為下矣。蓋得中者，如此而汗，如彼而下，又如彼而溫，桂枝、承氣投之不差，姜附、理中發而必中。重者用藥緊，輕者用藥微，不背陰陽，深合法度，故曰「得中者，上也」。寧可不及者，證與脈大同而小異，名與證似異而實同，當五分取汗，而三分之劑散之；當五分轉下，而三分之劑導之；當純剛溫里，而略溫之劑扶持之；未可汗下者，與之和解；未可遽溫者，且安其中；若猶未也，則增減於其間，細細而加消詳，徐徐而就條理，雖未遽安，亦無傳變，故曰「寧可不及者，次也」。太過者，粗工不知深淺，輕舉妄動者為之。或問證而不知脈，或執脈而不對證，或名實之不辨，或日數之為拘，遂有汗下太早之失，甚者諉曰不問陰陽，當汗而反下，則為痞，為結胸，為懊憹；當下而反汗，則為讝語，為無陽動經，為下厥上竭。至於陽厥似陰之類，誤以剛劑投之，舌黑、發狂、悶亂可畏。性命至貴，可輕試哉！故曰「夫苟太過，則斯為下矣」。大抵治傷寒有法，與治他病不同。條例審的，藥進病除；匕劑少差，生死立異。古之人處方立論，曰可汗，曰可下，曰可溫，曰和解，曰少與，曰急下，曰隨證滲泄，與夫先溫其里乃發其表，先解其表乃攻其里，謂知音者若網在綱，有條不紊，此固得中者之事也。若班固所謂「有病不服藥，常得中醫」，許仁則以為：「守過七日，最為得計」，此非「寧可不及」之意乎？王叔和善脈，而且以承氣為戒。初虞世善方，而論傷寒一節，且謂：麻黃、桂枝，非深於其道，則莫之敢為。又非所以為太過者之戒乎？論而至此，則知古人之立論甚嚴，而傷寒汗、下、溫之法，其不可輕也，信矣。雖然，汗、下、溫之法固自有定論也。《經》云：傷寒六七日，目中不了了，無表里證，脈雖浮，亦有可下者。少陰二三日，無證，亦有可汗者。陰證四逆，法當用溫，而四逆散輩中有柴胡、枳殼，此豈厚誣哉？曰：醫在九流之中，非圓機之士，不足與語也。何者？脈雖浮而亦可下者，無表里證謂六七日大便難也。藉使大便不難，其敢輕下之乎？少陰病亦有發汗者，謂陰證初病便屬少陰，而反發熱。少陰本無熱，今反發熱者，是表猶未解，故用溫藥微取其汗也。藉使身不發熱，其敢輕汗之乎？四逆湯用姜附，四逆散用枳柴，一熱一寒，並主厥逆，固不侔矣。然傳經之邪與陰經受邪初病便厥者不同，故四逆散用藥寒，主先陽而後陰也；四逆湯用藥熱，主陽不足而陰有餘也，其敢例視陰逆一切溫之乎？不特此爾，傷寒有始得病，其脈沉數，外證腹滿，口燥，煩渴，即為陽盛入內之證，醫法以下劑攻之，不可概以一二日太陽而發表也。前所謂陰證傷寒，初病以來，便見脈沉，厥冷，惡寒，更無頭痛，即是少陰受病之證，醫法以乾薑、附子輩溫之，又不可概以三陰傳次，先太陰而後少陰也。若張氏之論日數，則曰日數雖多，但有表證而脈浮者，猶可發汗；日數雖少，若有里證而脈沉實者，即須下之。是日數之不可拘也如此。孫思邈云：服承氣得利，謹不中補，熱氣得補復成。此所以言實熱也。王叔和有曰：虛熱不可大攻，熱去則寒起。此所以言虛熱也。二人之言，殊途同歸，是虛實之不可不辨也如此。又況寒溫熱同實而不同名，暑濕風異種而有兼病，異氣之相乘，他邪之並作，表證中之有不可汗，里證中之有不可下，三陰可溫而攻積證者，不同表里俱見，與半表里、無表里者有異，中暑、熱病疑似難明，傷寒、傷風脈證互見。陽明本多汗，而有反無汗之形。少陰本無汗，而有反自汗之證。或陰極發躁，熱極發厥，陰證似陽，陽證似陰，差之毫厘，謬以千里。又有痰證、食積、虛煩、腳氣，證似傷寒，不可以傷寒之法拘之。自非心領意會，達變知幾，體認之精，發用之審，則縱橫泛應幾何而不窮哉！孔子曰：「可與適道，未可與立；可與立，未可與權。」是說也，亦在夫人權之而已矣。 陰陽虛盛、用藥寒溫辯義 外有脈，內無脈，為外實內虛；外無脈，內有脈，為內實外虛。虛實之義，隨其脈之有無者言之，人所共知也。若夫《傷寒》一書，所謂陰陽虛盛，則精微之義不無辨析於其間。《四十八難》曰：病之虛實，出者為虛，入者為實。蓋外有脈者，表之真陽氣虛，故陰邪以盛，出而乘陽，是以脈浮於外，其病在表，法當汗之。當其陰邪出表，脈浮於外之時，不可自惑，以為陽脈盛也。內有脈者，里之真陰氣虛，故陽邪以盛，入而乘陰，是以脈實於內，其病在里，法當下之。當其陽熱入里，脈實於內之時，不可自惑，以為陰脈盛也。是說非古人之立意也，蓋使人知如此之為陰盛，則抑陰而助陽；如彼之為陽盛，則抑陽而助陰。陰盛而邪出於外者，發表之藥當性溫以助陽，如桂枝湯之類是也。陽盛而邪入於內者，攻里之藥當性寒以抑陽，如承氣湯之類是也。或曰：陰出而乘於外，是陽之不足也，發汗則亡陽，而汗之何哉？是大不然。陰邪搏於外，不汗之則邪何由去？桂枝之性溫，溫之乃所以助陽，陽有所助而長，則陰邪之所由以消。甘辛發散為陽者，此也。張氏所謂「承氣入胃，陰盛以亡」者，正恐陰盛出外而誤以承氣下之，外得寒以助邪，內攻虛而損正，安得而不亡？或者又曰：陽入而乘於內，是陰之不足也，陰受病則當有以溫養，而下之何哉？是又不然。陽邪入於內，不下之，則邪何從出？承氣之性寒，寒之乃所以抑陽，陽有所抑而微，則真陰之所由以長。酸苦涌泄為陰者，此也。張氏所謂「桂枝下咽，陽盛即斃」者，正恐陽盛入內而誤以桂枝汗之。內得熱以助邪，外撤虛而損正，又安得而不斃？觀古人發表之藥多溫，攻里之藥多寒，則知陰陽虛盛之意微，非止為汗下設，正所以為用藥寒溫設也，可不明辯哉（桂枝湯、麻黃湯輩，夏月用之須加黃芩、升麻；柴胡湯輩，冬月用之須加官桂）？ 表里虛實辯義 傷寒治法，內則審脈，外則審證，大要辨表里虛實為先。病在表，有表虛，有表實。病在里，有里實，有里虛。又有表里俱虛，表里俱實。毫釐之分，貴乎早辨。表虛者，脈浮而緩，自汗，惡風，用桂枝湯以解肌。表實者，脈浮而緊，無汗，惡寒，用麻黃湯以發汗。里實者，脈伏而牢，心腹痛結，或大便堅，小承氣湯、大柴胡湯以下之。里虛者，脈沉而弱，自利，厥冷，理中湯、四逆湯以溫之。至若表里俱虛，則舉按脈虛，如急救表里之類。下利身疼，先與四逆湯；清便自調，後與桂枝湯是也。表里俱實，則舉按脈實，如表里俱見之類。脈浮，尿赤，與五苓散；誤下腹痛，與桂枝大黃湯是也。大抵出入傳變，各有處所，淺深輕重，時刻異同，精對無差，立當見效。 六經用藥格法 太陽屬膀胱，非發汗不能愈，必用桂枝、麻黃以助陽卻邪。陽明屬胃，非通泄不能痊，必用大黃、芒硝以疏利陽熱。少陽屬膽，無出入道，柴胡、半夏能利能汗，消解血熱，黃芩佐之。太陰脾土，性惡寒濕，非乾薑、白朮不能溫燥。少陰腎水，性惡寒燥，非附子不能以溫。厥陰肝木，藏血榮筋，非芍藥、甘草不能滋養。此用藥經常之道也。然三陽汗、下、和解，人皆知之。至若太陰溫燥不行，則亦當溫利，如桂枝加大黃之類，是太陰自陽明而出也。少陰雖用附子，亦有麻黃細辛之證，是少陰自太陽而出也。厥陰類例其間，有用桂者，是厥陰自少陽而出也。其或太陽少陽二經鬱閉，則三陰皆自陽明出焉，故三陰皆有下證，如太陰腹滿時痛為有積，少陰咽干、口燥為腎汁干，厥陰煩滿、耳聾、舌卷、囊縮為毒氣入髒，皆當下之。知乎此，則傷寒用藥之法隨變隨應而不窮矣。雖然，傷寒七日傳遍六經，此約法也。或首尾只在一經，或間傳一二經而止，又不可拘。但據脈與外證驗之，是為活法。 是篇用字，膀胱即太陽，胃即陽明，膽即少陽，太陰曰脾，少陰曰腎，厥陰曰肝，蓋取其音律正耳。 傷寒內實大熱，通利之後，已得輕瘥，且量進白粥兩三日，未可遽與和胃之劑，熱氣得之，又復作也。繼此，旋以《易簡》溫膽湯入竹茹與之，或二陳湯加前胡亦可矣。二藥傷寒瘥後通用，無熱者只守本方。世俗以四君子湯為貴，細循習用之，不思內有白朮溫而閉氣，往往因此而燥哄矣。