任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 至真要大論篇第七十四

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解： 所謂「真要」就是「精要」的意思，略謂全篇的內容極為精要，與《素問·天元紀大論》所謂「謹奉天道，請言真要」之意同；《素問·上古天真論》的「真」也是「精」的意思，「精」即經典、精華的意思，是在強調文獻內容的重要性。此篇文獻，首先從人與自然的關係切入開始討論，從宏觀的角度闡明了天、地、人、物之間的氣化問題。其次極為詳盡地分析了天、泉、勝、負諸變化的證治，其中主要內容涉及六個方面，包括天地之位、勝負之機、內傷外感、五味補瀉、治有標本、五味先後。次之又提出病機十九條來，並將五味陰陽之用、有毒無毒之辨、方劑大小之制、逆之從之之理、寒之熱之之義等，貫通於其間。總而言之，辨證不外乎內外之虛實，論治不外乎五味之補瀉，是一篇至精且要的宏文巨作。全篇可分作五章。 【講解】這篇文獻在《內經》中的確占有很重要的位置，其中討論了「辨證論治」這一重要的命題，並作了較全面的敘述。周學海很欣賞這篇文獻，他說願意把這篇文章抄一萬本、念一萬遍，直念到口角流沬，寫到手起老繭。同志們，你們有沒有這種精神？如果有，那是中醫的希望所在。故去的老先生們把這篇文獻重視到這個程度，是因為他們的確是學有心得、用有體會，如果沒有心得、體會就不會激發出這種精神來。其實，只要我們理解深入了，基本要點掌握了，倒不一定要口角流沬、手起硬胝這麼辛苦。 文章中涉及了大量的五運六氣的內容，所涉的這些內容也是為講解辨證論治的方法及精髓。有人因為排斥運氣學說，主張把這篇文獻廢棄，但又礙於文獻中辨證論治的內容不得不存留。此篇文獻對辨證論治的討論，是從人與自然的關係談起的，這是文獻牽涉五運六氣主題的原因，因而「運氣」說是此篇文獻的主導思想，認為辨證論治首先要解決是自然與人的關係、人與氣運變化的關係等的認識問題，這是此篇文獻很重要的學術思想。不管有沒有運氣學說的內容，《至真要大論》都是一篇重要的文獻。「五運六氣」是古人認識自然界氣候變化規律的學說，儘管不能與現在的自然科學相提並論，但這個學說認為在大自然當中的人，其生理、病理都要受到自然因素的影響，這一認識還是符合自然科學認識的。最近，我們請中央天文台的同志給大家作了兩次報告，他們也沒有全部否定中醫學的運氣學說，即使是從現代科學的角度也還不能全部否定這個學說。我國的天文學、氣象學、曆法學都發展得很早，遠古之人全靠觀察和實踐，逐漸尋找到自然界運動的規律。我國是農業大國，什麼時候該耕耘？什麼時候該種植？什麼時候該收割？這是非掌握不可的經驗和知識。現在雖然使用公元紀年法，但二十四節氣表仍然是農民的看家法寶，因此他們深切體會到，「節氣」的規律對農業生產有著太直接、太重要的關係了。 這篇文獻的內容極其豐富，其主導思想是通過五運六氣的討論來強調辨證論治的學術觀點，比較充分地反映了中醫學的主要特點，故名曰「至真要大論」。全篇主要的精神有兩點，即辨證和論治，辨證不外乎內外虛實，論治不外乎氣味補瀉。其中涉及「五運六氣」的內容，因時間關係不可能全面介紹，文獻中牽涉到的就講一講，沒有牽涉到的就不討論了，如果一點不講，文獻的內容就難以理解。 第一章　萬物之氣化關係 【原文】「黃帝問曰：五氣交合」至「流散無窮，此之謂也」。 【提要】主要講天、地、人、物等自然界存在事物的氣化關係，這是辨證論治理論之所本。此章可分成三節。 【講解】什麼叫「氣化」？古人認為「氣」是物質體，所見之物質是由「氣」構成的，看不見的物質也是由「氣」構成的。也就是說「氣」看得見或看不見，這個物質都是客觀存在的。「氣」是運動和變化的，無窮運動、變化的「氣」，就叫做「氣化」。在人類的視覺中，宇宙間看起來是空空洞洞的，實際都充滿了「氣」的物質，「氣」是很細微的物質體，這些物質體在有規律地運動、變化。本篇文獻首先討論了天、地、人、物的氣化關係，通過對天、地、人、物氣化的發揮，引申出辨證論治中的根本問題，其目的是要求醫者要具備這樣的宇宙觀和認識論，由此可見辨證論治的理論體系是建立在人和自然統一的關係上的。 第一節　氣與運及病生之緒 【原文】黃帝問曰：五氣交合，盈虛更作，余知之矣。六氣分治，司天地者，其至何如？岐伯再拜對曰：明乎哉問也！天地之大紀，人神之通應也。帝曰：願聞上合昭昭下合冥冥，奈何？岐伯曰：此道之所主，工之所疑也。帝曰：願聞其道也。岐伯曰：厥陰司天，其化以風；少陰司天，其化以熱；太陰司天，其化以濕；少陽司天，其化以火；陽明司天，其化以燥；太陽司天，其化以寒。以所臨髒位，命其病者也。帝曰：地化奈何？岐伯曰：司天同候，間氣皆然。帝曰：間氣何謂？岐伯曰：司左右者，是謂間氣也。帝曰：何以異之？岐伯曰：主歲者紀歲，間氣者紀步也。帝曰：善。歲主奈何？岐伯曰：厥陰司天為風化，在泉為酸化，司氣為蒼化，間氣為動化；少陰司天為熱化，在泉為苦化，不司氣化，居氣為灼化；太陰司天為濕化，在泉為甘化，司氣為黅化，間氣為柔化；少陽司天為火化，在泉為苦化，司氣為丹化，間氣為明化；陽明司天為燥化，在泉為辛化，司氣為素化，間氣為清化；太陽司天為寒化，在泉為咸化，司氣為玄化，間氣為藏化。故治病者，必明六化分治，五味五色所生，五臟所宜，乃可以言盈虛病生之緒也。 【提要】明天化、地化是諸多病變之所在，略及五味以言治。 【講解】此節是全篇的概述，涉及五運六氣的內容，意思是如何運用運氣學說的理論知識於辨證論治。 問曰：「五氣交合，盈虛更作，余知之矣。六氣分治，司天地者，其至何如？」所謂「五氣」是指「五運」，即用五行學說來闡述一年四時的基本特徵；「交合」是「配合」之意；「五氣交合」，是指五運和六氣的交合。「運」與「氣」相互作用的關係就是「交合」的基本概念，在《素問》的「天元紀大論」「五運行大論」「六微旨大論」「氣交變大論」「五常政大論」「六元正紀大論」等六篇文獻中已有介紹。運、氣的關係表現為「盈虛更作」，「盈」是太過，「虛」是不及，五運、六氣都有太過、不及的兩個方面；「更作」是相互影響的、反覆發生的意思，這是因為五運、六氣都有陰陽屬性，陽為太過，陰為不及。六氣司天、六氣司地（即「在泉」）的具體表現是怎樣的呢？「至」是主持、管理的意思，如厥陰風木司天即為厥陰風木之氣至，陽明燥金司天即為陽明燥金之氣至。 所提出的這個問題可不是個小問題，是關乎天地的「大紀」，故曰「天地之大紀，人神之通應也」。這裡的「天地」是指司天、在泉而言，六氣司天、在泉，關係到一年氣候變化的大規律，故曰「大紀」。這裡略解釋一下，每一氣的司天、在泉要主管一年，司天之氣管上半年，在泉之氣管下半年，一年的氣候變化基本是司天、在泉之氣所決定的，故曰「天地之大紀」。「神」是指事物變化無窮之「神明」，指左右自然界變化的未知領域，也可以理解為泛指六氣的變化。司天之氣、在泉之氣的變化與人類是相通的，人存在於自然界，生理、病理都與六氣的變化密切相關，就看人能不能夠適應，適應者健不適者病，這是「人神之通應」的基本精神。 問曰：「願聞上合昭昭，下合冥冥奈何？」上合、下合是指司天、在泉而言，人神通應，上合於天下合於地嘛。「昭昭」是「明明白白」之意，是說天上的日、月、星、辰、風、雲、雷、雨等種種的現象和變化，在一日晝夜間或一年四季時，都在變化，這些變化都是清清楚楚的。「冥冥」是指自然界潛移默化的物質變化，如春天來了，不見其所養而物自長，冬天到了，不見其所藏而物自亡，這就叫「冥冥」；儘管人眼看不見細微的變化，而自然界的萬物時時刻刻在不停地變化著。上合司天、下合司地（在泉）的變化是怎樣發生的呢？答曰：「此道之所主（編者按：任老讀作『生』），工之所疑也。」上合昭昭、下合冥冥之理，這當中都是有規律的，故曰「此道之所生」，其道在天地上下之間也。「工」是指人，「疑」是不清楚、疑惑之意，是說人對大自然運動規律的認識是很有限的，絕大部分的規律都還沒有被認識。 問曰：「願聞其道也。」究竟司天、在泉的規律是怎樣的呢？先看看六氣司天是怎麼回事。什麼是「六氣」？古人用十二地支來代表六氣運行的符號。子、午，為少陰君火之氣的符號；丑、未，為太陰濕土之氣的符號；寅、申，為少陽相火之氣的符號；卯、酉，為陽明燥金之氣的符號；辰、戌，為太陽寒水之氣的符號；巳、亥，為厥陰風木之氣的符號。在《素問·六節藏象論》中提到過「六六之節」，這也是其內容之一。為什麼要這樣搭配呢？王冰有個「對化」說，可參見圖2（六氣正對化說圖解）。今天暫不講解，大家知道用十二地支配成六對符號來表示六氣這種方法就行了。例如，今年是「戊午」年，「戊」是天干符號，「午」是地支符號，若從六氣來看，逢「子」逢「午」都是少陰君火司天。 圖2 六氣正對化說圖解 六氣在一年中是分成六步來運行的，六氣中有主氣、客氣的區分，「主氣」包括少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水、厥陰風木，此六氣分主於一年四季之中，可參見圖3（六氣主時節氣圖解）。其規律是：「初之氣」是厥陰風木；「二之氣」是少陰君火；「三之氣」是少陽相火；「四之氣」是太陰濕土；「五之氣」是陽明燥金；「六之氣」是太陽寒水。這是相對固定不變的秩序，故稱作「主氣」，主氣的秩序符合五行相生的關係，即「木生火，火生土，土生金，金生水，水生木」。 圖3　六氣主時節氣圖解 這六步之氣在一年中如何分主春夏秋冬四時呢？每一年的六氣分布都是從頭一年的「大寒」開始計算，若計算今年的六氣分布，要從去年的大寒節氣開始計算，若計算明年的六氣分布，要從今年的大寒節氣開始計算。「初之氣」分布於「大寒」到「春分」這個階段，即農曆的十二月中到第二年的二月中，「大寒」一般都是在農曆十二月的十四、十五日左右，這個階段是厥陰風木主氣。「二之氣」分布於「春分」到「小滿」這個階段，即從農曆二月中到四月中，這個階段是少陰君火主氣。「三之氣」分布於「小滿」到「大暑」這個階段，即從農曆四月中到六月中，這個階段是少陽相火主氣。「火」氣有君、相之分，「君火」在前，「相火」在後，所以「君火」是二之氣，「相火」是三之氣，這也是不能改變的推算規則。「四之氣」分布於「大暑」到「秋分」這個階段，即從農曆的六月中到八月中，這個階段是太陰濕土主氣。「五之氣」分布於「秋分」到「小雪」，這個階段，即從農曆八月中到十月中，這個階段屬陽明燥金主氣。「六之氣」分布於「小雪」到「大寒」這個階段，即從農曆十月中到十二月中，這個階段是太陽寒水主氣。一年六氣的分布最終交會於「大寒」，一年的周期結束。這就是六氣分主於一年之氣的計算方法，每一步是六十天多一點，不到六十一天，確切的是60天零87.5刻。「主氣」計算方法年年如此，亘古不變，之所以稱為「主氣」，意思是居於主位而不動。古人將1天按100刻計時，用今天鐘錶的24小時來換算，1天只有96刻，還剩下4刻，因此古人1刻鐘比現行的1刻鐘略長一點，1天要長出4刻的時間。 上面講的是六氣中的「主氣」，均勻地分主於24個節氣，每年總是在「大寒」交匯，年年如此沒有改變。什麼是「客氣」呢？客氣與主氣相反，是不固定的。岐伯說：「厥陰司天，其化以風；少陰司天，其化以熱；太陰司天，其化以濕；少陽司天，其化以火；陽明司天，其化以燥；太陽司天，其化以寒。」「司天」就是指「客氣」主事而言。客氣包括司天之氣、在泉之氣，也分作六步運動。可參見圖4（司天在泉左右間氣圖解）。 圖4　司天在泉左右間氣圖解 圖4中間這個「圈」是周圍六個圈的圖例，看懂中間這個圈，周圍這六個圈的內容就容易懂了。客氣也分六步計算，所以圖例中間寫有「六步」字樣。「司天」在上，「在泉」在下。司天、在泉之氣總是相對的：如司天是三之氣，在泉就是六之氣，初之氣是在在泉的左方稱「左間」，二之氣在司天的右方稱「右間」，三之氣是司天本身，四之氣在司天的左方稱「左間」，五之氣在在泉的右方稱「右間」，六之氣是在泉本身。因此這張圖被稱作「司天在泉左右間氣圖」，又作「司天在泉四間氣圖」。「司天」在上，有兩個「間氣」，「在泉」在下，也有兩個「間氣」。 「客氣」的計算方法總是從在泉的左間開始計算，也分作六步，這與「主氣」的算法大不一樣。其秩序是先三陰後三陽，如「初之氣」是厥陰風木，「二之氣」是少陰君火，「三之氣」是太陰濕土，「四之氣」是少陽相火，「五之氣」是陽明燥金，「六之氣」是太陽寒水。三陰三陽都是按照一、二、三的順序，即厥陰是一陰，少陰是二陰，太陰是三陰，少陽是一陽，陽明是二陽，太陽是三陽。這就是客氣循環的規律。在每一年中，客氣的司天、在泉、左右間氣等，都是互為對應的。「司天」與「在泉」相對，在上的「左間氣」與在下的「右間氣」相對，在上的「右間氣」與在下的「左間氣」相對。從圖4可以看出，「司天」之前的第二位，就是「在泉」的「左間氣」，每年的「客氣」都從這裡開始計算。其順序是：初之氣（在泉的左間）、二之氣（司天的右間）、三之氣（司天本身）、四之氣（司天的左間）、五之氣（在泉的右間）、六之氣（在泉本身）。而每一步仍然是60天又87.5刻，客氣每一步的時間與主氣是一樣的。這是計算客氣的基本方法。 舉例，比如今年是「戊午」年，前面講了，逢子、逢午都是少陰君火司天之年（對化理論），那麼今年就是「午火」年。從圖4中可以看出，午火年的客氣分布是「少陰君火司天、陽明燥金在泉」。所謂的「少陰司天陽明在泉」，是從甲子年號的地支上計算的，不能從天幹上計算，如今年「戊午」年，不能從「戊」字上計算，要依據「午」字來計算，這是客氣計算的一些特點。其計算方法是：第一步從「大寒」開始（在泉的左間）是太陽寒水之氣；第二步是厥陰風木之氣；第三步是少陰君火之氣；第四步是太陰濕土之氣；第五步是少陽相火之氣；第六步是在陽明燥金之氣。司天之氣主管上半年的六個月，在泉之氣主管下半年的六個月。比如今年的主氣是君火司天之年，上半年與客氣的少陰君火司天之氣相重合（氣候特徵一樣），但在下半年會被客氣的在泉陽明燥金之氣影響。 「主氣」與「客氣」的關係是怎樣的呢？這涉及「客主加臨」的概念。前面講了，主氣以木、火、土、金、水的秩序編排，初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕土，五之氣陽明燥金，六之氣太陽寒水，每年如此，亘古不變。現在要把客氣的司天、在泉、左右間氣疊加到主氣上去，看它們會有怎樣的關係。可以參見圖5（六氣客主加臨圖解）。 圖5　六氣客主加臨圖解 以今年「戊午」年為例：第一步，主客關係是水與木，主氣是厥陰風木，客氣是太陽寒水；第二步，主客關係是木與火，主氣是少陰君火，客氣是厥陰風木；第三步，主客關係是少陰君火合少陽相火，主氣是少陽相火，客氣是少陰君火；第四步，主客關係均為太陰濕土，主氣是太陰濕土，客氣也是太陰濕土；第五步，主客關係是火與金，主氣是陽明燥金，客氣是少陽相火；第六步，主客關係是金與水，主氣是太陽寒水，客氣是陽明燥金。從所發生的關係來分析，若為「相生」關係那就比較好，若為「相剋」關係就可能有問題。 明年是「己未」年，那就要依據「未」來計算，今年是「火」司天「金」在泉，明年就是「土」司天「水」在泉。由於客氣每年都是變化的，因此主客的關係每年一定是變化的。總之變與不變的規律充滿於大自然之中。 有了這些基本知識，「岐伯曰：厥陰司天，其化以風；少陰司天，其化以熱；太陰司天，其化以濕；少陽司天，其化以火；陽明司天，其化以燥；太陽司天，其化以寒」，對這些話就比較好理解了。「厥陰司天」，從圖5上可以看出，逢「巳」逢「亥」年客氣是厥陰司天；「其化以風」，厥陰之氣屬風木嘛。以此類推，少陰之氣是君火，所以「其化以熱」；太陰之氣是濕土，所以「其化以濕」；少陽之氣是相火，所以「其化以火」；陽明之氣是燥金，所以「其化以燥」；太陽之氣是寒水，所以「其化以寒」。這個「化」是指六氣的性質而言。 岐伯曰：「以所臨髒位，命其病者也。」把運氣的知識運用到對人體生理、病理的解釋，這是「臨髒位」的意思，例如「厥陰」臨肝位，「少陰」臨心位，「太陰」臨脾位等。如此才能「命其病者也」，如今年是少陰司天，君火旺，會不會或是不是心火內盛？即用三陰三陽六經合風濕火熱燥寒六氣，來歸納病變的規律，這就是「命其病者」的意思。「臨髒位」討論的是生理問題，「命其病」討論的是病理問題，因此只有「臨髒位」才能「命其病」。 問曰：「地化奈何？」「地化」是指「在泉」而言。為什麼又不用「司地」而要用「在泉」一詞呢？關於這一點古人還是有點道理的。他們認為「地」存在於太虛之中，「太虛」即宇宙，從宇宙的角度看，「地」是在空中懸著的，古人沒有提到「地」是什麼形狀，但是他們知道「地」是在遼闊的太空之中懸浮著的，「六氣」圍繞著整個地表上下運行，為了有別於「司天」的狀況，所以不叫「司地」而是叫「在泉」，「泉」是居於地之下的。這裡是問在泉之氣如何認識呢？「司天同候，間氣皆然」，在泉與司天的內容是一樣的，也分厥陰、少陰、太陰、少陽、陽明、太陽等六氣，所代表的大氣特徵也一樣，如厥陰其化以風，少陰其化以熱等等。不僅在泉之氣與司天之氣的特徵是一樣的，即天之左右、泉之左右的四個間氣，其特徵也一樣的，故曰「間氣皆然」，仍然是厥陰其化以風，太陰其化以濕等等。懂得了「司天」之氣的氣候變化，就懂得了「在泉」之氣的氣候變化，也就懂得了「間氣」的氣候變化。所謂「間」是指在天地之間，或曰在司天、在泉之間。 問曰：「間氣何謂？」「岐伯曰：司左右者，是謂間氣也。」所謂「左右」，是指在司天的左間、右間，或者在泉的左間、右間，這些都是「間氣」。 問曰：「何以異之？」六氣皆然，怎樣區別司天之氣、在泉之氣、左右間氣呢？岐伯曰：「主歲者紀歲，間氣者紀步也。」「主歲」是指司天之氣、在泉之氣而言，「司天」主上半年，「在泉」主下半年，司天、在泉主管一年的氣候變化，故曰「紀歲」。「間氣」不主歲，只管一年中的某個階段，故曰「紀步」，一步也是60天又87.5刻。這就是司天、在泉、間氣的區別，也是「客氣」大不同於「主氣」的地方。 問曰：「歲主奈何？」六氣主歲的情況具體是怎樣的呢？「厥陰司天為風化，在泉為酸化，司氣為蒼化，間氣為動化。」因為司天、在泉、間氣穿插於每一時段（每一步）中，於是客氣的每一步都有這樣三化。厥陰的三化是：司天為「風化」，在泉為「酸化」，間氣為「動化」。意思是說，厥陰之氣屬風木，厥陰司天其化以「風」，厥陰在泉其化以「酸」，厥陰間氣其化為「動」。風、酸、動都是厥陰風木的特性所在，或曰本質特徵所在。「司氣為蒼化」不是「六氣」的內容，而是「五運」的內容，是指年運是「厥陰風木」之年，「蒼」是風木之色，厥陰主風、主酸、主動，其色主蒼。所以這裡所謂「四化」，是從運、氣的總體上講的，從「客氣」來講只有三化。 涉及「五運」，就介紹一下有關的內容，可參見圖6（五運主運圖解）。前面講的主氣、客氣都是以「地支」為符號來表達的，而五運與地支毫無關係，是以「天干」為符號來表達的，即甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。推算五運的基本規律是：甲、己屬土運；乙、庚屬金運；丙、辛屬水運；丁、壬屬木運；戊、癸屬火運。不難看出，五運是把十天干配成五對來表達的，一般稱作甲己化土、乙庚化金、丙辛化水、丁壬化木、戊癸化火。而且還有陰乾、陽干之別，甲、乙、丙、丁、戊屬陽干，己、庚、辛、壬、癸屬陰乾，陽干主「太過」，陰乾主「不及」。如今年是「戊午」年，年運屬火，戊癸化火嘛，而且是「陽火」，同時又逢客氣是少陰君火司天，兩「火」相遇天氣肯定會很熱，今年有段時間就相當熱，南方中暑死了不少人，福建、上海、廣州有半個月夠緊張的，這就是火氣太過。 圖6　五運主運圖解 五運也分主、客，有主運、客運之別，主運與客運如何推算？可參見圖6（五運主運圖解）。主運是以木、火、土、金、水的秩序排列的，是依據五行相生的秩序，木生火，火生土，土生金，金生水，分主於一年中的五個季節。第一步，「運」也是從大寒時節開始計算，具體要看是在大寒時節的哪一天哪個時刻交會，就從交會的那個時刻起開始計算木運；第二步，在春分後的第十三天起計算火運，木生火嘛；第三步，從芒種後的第十天起計算土運；第四步，從處暑後的第七天起計算金運；第五步，從立冬後的第四天起計算水運。年年如此，計算方法不變，這叫「主運」。主運的每一步是73天零5刻，比六氣的每一步時間要長一些。 「客運」是以每年的「中運」為「初運」開始計算，所謂「中運」就是統管這一年的運，比如今年是「戊午」年，就從「戊」開始計算，明年是「己未」年就從「己」開始計算。所謂「中」，是「運」位於司天、在泉之中的意思，所以統管一年的運都稱為「中運」。客運就是從「中運」起算，所以客運是變化的，主運年年是從「木運」開始，不隨天干甲子的變化而變化，這是主運、客運的不同點。但客運、主運的秩序都是依照五行相生的秩序，均分五步計算，這是它們相同之處。因此前面所謂「司氣為蒼化」，是指五運而言。 「少陰司天為熱化，在泉為苦化，不司氣化，居氣為灼化。」少陰司天，就為「熱化」，今年就是這種情況，逢午年嘛；少陰在泉，即為「苦化」，「苦」是「火」之味，「苦化」是「熱化」的另一種形式；「不司氣化」這是指五運，不是指的六氣，如何理解「不司氣化」？這個問題出在君火的概念上，認為少陰君火可以主管所有的「運」，用通俗的話來說，不是說不管，而是統統都管，所謂「不司」就是「都司」的意思，這也是對君火的一種解釋。「居氣為灼化」，「居氣」是指「間氣」，不稱「間」而叫做「居」，也是因為是君火緣故，「君」與眾不同嘛。熱、苦、灼都是「火」的特徵，即少陰之氣主火熱。 以此類推，以下「司氣為黅化」「司氣為丹化」「司氣為素化」「司氣為玄化」都是指五運而言。「黅」為黃色，是土之色；「丹」為紅色，是火之色；「素」是白色，是金之色；「玄」是黑色，是水之色。以上六氣中的「司氣」者都是指五運之氣，不是講六氣，兩者不能混淆起來。但是其中每氣的意義沒有什麼不同，木、土、火、金、水，無論在五運中還是在六氣中，意義都是一致的。如水主寒，五運的水主寒，六氣的水還是主寒；木主風，五運的木主風，六氣的木還是主風。再比如「在泉」都用「味」來解釋，「司天」都用「氣」來解釋，這是因為陰陽屬性的關係，但是性質還是一樣的。如太陽之氣，司天寒化，在泉咸化，間氣藏化，「寒」是水之氣，「咸」是水之味，「藏」是水之用，氣為陽，味為陰，區別是有的，但本質還是水的性質。 最後一句是總結前面的內容，前面先講主氣司天，後面講客氣司天、在泉、左右間氣，還兼講五運，把這些問題交代清楚了，最後還是歸結到辨證論治上來。文曰：「故治病者，必明六化分治。」「六化」是指六氣之化，「分治」是指六氣分別所主，如木主風、主動，水主寒、主藏等。「五味五色所生，五臟所宜」，用五運來分辨五味、五色，如木味酸，色青，木主肝臟等，這些屬性及其關係要掌握。六氣分治和五運味、色、髒的關係都掌握了，「乃可以言盈虛病生之緒也」，「盈虛」即「虛實」之意，「盈」是太過，「虛」是不及，五運有太過、不及，六氣也有太過、不及，總是要從太過、不及來分辨虛實。例如今年火運太過，那麼疾病的發生與火運太過會有一定的關係。「之緒」的意思是說，面對複雜的疾病，要運用運氣的理論知識捋出頭緒來。從五運六氣來講，主氣、客氣、主運、客運等，這些都是「緒」，而五臟六腑要與運氣之緒發生聯繫，這也是「緒」，如此來研究疾病，分辨病之虛實。 第二節　天地合氣物化其中 【原文】帝曰：厥陰在泉而酸化，先余知之矣。風化之行也何如？岐伯曰：風行於地，所謂本也，餘氣同法。本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節分而萬物化生矣。故曰：謹候氣宜，無失病機。此之謂也。帝曰：其主病何如？岐伯曰：司歲備物，則無遺主矣。帝曰：先歲物何也？岐伯曰：天地之專精也。帝曰：司氣者何如？岐伯曰：司氣者主歲同，然有餘不足也。帝曰：非司歲物何謂也？岐伯曰：散也，故質同而異等也，氣味有薄厚，性用有躁靜，治保有多少，力化有淺深，此之謂也。帝曰：歲主藏害何謂？岐伯曰：以所不勝命之，則其要也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：上淫於下，所勝平之，外淫於內，所勝治之。帝曰：善。平氣何如？岐伯曰：謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治。 【提要】言天地合氣，物化其中，故物化之氣味，足以調治內外淫勝的病變。 【講解】在大自然中，萬物隨著天地氣化而變化，天地氣化物在其中，因此物之氣味所偏，可以用來糾正風寒暑濕燥火六氣之所偏，這是中醫藥治病的基本原理。我的體會是：天地之合氣，物化在其中，要掌握不同的物化規律來辨證論治。 問曰：若是厥陰風木在泉，即下半年風木之氣盛，某些植物、藥物受到風氣的影響而變為「酸」味，故曰「厥陰在泉而酸化」；「先余知之也」，這個道理通過前面的解釋已經懂得了；「風化之行也何如？」具體會有些什麼表現呢？ 以「厥陰」為例子來說明。所謂「風行於地」就是說風氣在泉，「於地」是「在泉」之意，即風氣盛行於下半年；下半年所有事物發生以「風」為其特徵，故曰「所謂本也」。六經與六氣的關係是標本關係，六氣為「本」六經為「標」，這是中醫學的基本概念，在天之六氣是萬物之本，就人體而言，不管是生理還是病理，都要源於這個「本」，而「本」源於當時的主氣。厥陰如此，少陰、太陰、太陽、少陽、陽明等都如此，故曰「餘氣同法」。如太陰在泉，濕行於地，「濕」即所謂「本」也，其餘幾氣可以類推。 「本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也。」「本乎天者」，是指司天而言，司天之氣主上半年；「本乎地者」，是指在泉而言，在泉之氣主下半年。「天地合氣，六節分而萬物化生矣。」司天在上，在泉在下，天氣要下降，地氣要上升，上下相互交合，故曰「天地合氣」。《素問·六微旨大論》篇說「人之居也」，人之居也就是物之居也，萬物居於天上地下之間；「六節分而萬物化生矣」，「六節」是指六氣而言，萬物由此而變化，抽象一點說是春生、夏長、秋收、冬藏，具體一點說，是甘化、苦化、咸化、風化、濕化、燥化等等。某些事物受到主氣的影響，某些事物受到客氣的影響，某些事物受到主運的影響，某些事物受到客運的影響，而主氣、客氣、主運、客運各自的稟賦不一樣。中藥學的藥性理論強調藥物所秉之氣，就是這個道理，或稟金之氣，或稟水之氣，或稟火之氣，是藥物在氣交之中而化生的秉性。 「謹候氣宜，無失病機，此之謂也」，是說辨證時有必要了解氣運的變化規律，這樣才能更準確地認識病機的本質，辨別是屬火、屬熱、屬風、屬寒？再進一步分析是有餘，還是不足？從而分析病機是寒證、熱證、虛證、實證？ 問曰：「其主病何如？」是問「五味」的主病如何，即酸化、苦化、甘化、咸化、辛化等五味之化，其各所主病是什麼？ 「司歲備物，則無遺主矣。」所謂「司歲」是指每年氣運的運動規律，「運」有司歲之運，「氣」有司歲之氣，應不同氣運而萬物具備，這就是「司歲備物」的意思。如得風之氣則酸化，得濕之氣則甘化，得寒水之氣則咸化，得暑熱之氣則苦化，得燥之氣則辛化，萬物之備是應司歲之氣而化生的，也就是說酸、苦、甘、辛、咸五味是由五運六氣所化生的，萬物生長，由於五運六氣的變化而有收缺的不同。天人相應，具體到人體的藏象，酸味入肝，甘味入脾，鹹味入腎，苦味入心，這就與治療聯繫起來了。如咸之味總是性寒者多，可用以瀉熱；苦之味性熱者多，也可用以瀉熱；甘之味性溫者多，可用以補虛，等等。「則無遺主矣」，總有適應病情的藥物而不會有遺漏。這是說，藥物的四氣五味是完備的，只要能掌握其規律，無病不治也，這就是「司歲備物，則無遺主」的意思。 問曰：「先歲物何也？」萬物的生長，總會有些是突出的，如今年的棉花長得特別好，或者今年小麥長得特別好，這都叫「先歲物」。即自然氣候的某種狀態，很適應某些作物的稟賦而長勢非常好，這就叫「歲物」。如風木氣盛之年，酸味之物就會長勢很好，君火氣盛之年，苦味之物就長得好，作為醫生還要了解氣運與物種的關係。下文解釋「先歲物」，是「天地之專精也」，所謂「天地之專精」，是指物種所接受的司天、在泉之氣與己之稟賦非常適合，所以發育得壯實、良好。這一認識對藥材的種植、培育是有指導意義的，因為不同的氣運會影響藥植的生長發育，這也是藥材有優劣好壞之分的原因。 問曰：「司氣者何如？」「司氣」是指上文中五運之氣，即「厥陰司天為風化……司氣為蒼化」「少陰司天為熱化……不司氣化」「太陰司天為濕化……司氣為黅化」「少陽司天為火化……司氣為丹化」「陽明司天為燥化……司氣為素化」「太陽司天為寒化……司氣為玄化」等。五運所主之氣怎樣呢？前面講的「天地之專精」，是指六氣而言的，「天地」是指司天、在泉，所以這裡又進一步問五運之司氣又是怎樣的？即問五運對自然界生物的影響是怎樣的？其原理與主歲的司天、在泉之氣是一樣的，所以岐伯曰：「司氣者主歲同，然有餘不足也。」所謂「司氣者主歲同」，如土運之年對屬性為「土」的生物非常有利；但還是有陽年、陰年之別，陽年是太過之年，陰年是不足之年，如甲、己都屬土，甲屬陽，已屬陰，甲土之年主土氣太過，己土之年主土氣不足，有如俗稱之大年、小年。 問曰：「非司歲物何謂也？」「非司歲物」與「歲物」相對，即指與主歲之氣不相適應之物種。答曰：「散也，故質同而異等也，氣味有薄厚，性用有躁靜，治保有多少，力化有淺深，此之謂也。」「散」即不是「專精」之品，對藥物來說即指藥性差一點的藥物，「散」物不是「歲物」，屬四個間氣的物類。司天、在泉都是主歲的，一個主上半年，一個主下半年，四間氣也會影響萬物的生長，在其影響下其物類為非專精之物，被稱作「散物」。散物也有所秉，仍具酸、苦、甘、辛、咸、寒、涼、溫、熱、平等氣味特徵，但其力較弱，「故質同而異等也」。「氣味有薄厚，性用有躁靜，治保有多少，力化有淺深」是對「質同而異等」的解釋。即同樣的氣、同樣的味，但有「薄厚」之分；性格就有「躁靜」之別，厚者主躁，薄者主靜；「治保」，「治」是「治療」之意，「保」是「保養」之意，有些藥物用於調養，有的藥物用於治療，無論調養還是治療都有「多少」之別；其「力化」也有淺有深，「力化」是指功效而言。厚薄、躁靜、多少、淺深的差別，即「異等」的具體內容。 問曰：「歲主髒害何謂？」一年中的司天、在泉之氣對於人體五臟的影響是怎樣的？答曰：「以所不勝命之」，意思是說其影響主要表現在「所不勝」方面。比如今年火氣盛，對水虛或火旺之人就很不利，這是因為火熱傷耗陰精，火熱將更加助長火勢；再如厥陰司天，上半年風木旺，對脾虛的人就不利，「脾」對風木來說是「所不勝」的一方，即脾虛不抵風木的克制。「則其要也」，「要」即指關鍵所在。「所不勝」不能片面地理解為只是「相剋」的關係，如今年火旺，陰虛的人還是有「所不勝」的問題，火氣越亢精氣越傷嘛。總之五行生剋乘侮的理論是理解運氣與人體關係的關鍵所在。 問曰：「治之奈何？」答曰：「上淫於下，所勝平之，外淫於內，所勝治之。」「淫」是指太過為害，「上淫於下」，「上」指自然界之太過的六氣，即風寒暑濕燥火之邪氣，「下」指人體三陰三陽六經，在天之六氣淫於人體的六經；「外」是指地氣的五味，太過之五味傷及五臟，這叫「外淫於內」；無論是「上淫於下」，還是「外淫於內」，這些都以「所勝」治之。比如火氣太過傷及水髒之陰精，就治之以寒，寒能勝火嘛；若濕氣太過而傷及脾胃，便治之以燥，燥能勝濕嘛；因此這裡的「所勝」是指五味之氣而言。氣運之影響於人體主要是「所不勝」的問題，就要以「所勝」來治療，如以寒治熱、以熱治寒、實則瀉之、虛則補之等等，這些都是「所勝」的治法。據此可知，「所不勝」是指人體的病理狀況，「所勝」是指治療的原則和方法。 問曰：「平氣何如？」「平氣」不是在泉之氣，也不是司天之氣，是指四間氣而言，這和平之氣對人體有沒有影響呢？當然是會有影響的，只是影響不那麼明顯或激烈罷了。「岐伯曰：謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治」，是說具體還是要看陰陽偏盛偏衰的情況，要看四間氣是屬少陰、屬太陰、屬厥陰、屬陽明、屬太陽、屬少陽？病於人體是屬陽證、屬陰證、屬寒證、屬熱證？根據具體情況進行調理，這就是辨證論治。主歲之氣是如此，不主歲的間氣也是如此。總之「以平為期」，「平」是「恢復」之意，病變好轉、身體恢復就達到目的了。「正者正治，反者反治」，這是治療的原則，不管是外感還是內傷，也不管寒熱虛實，都要依照這個原則進行治療。「正者」是指陰陽、寒熱、虛實等病理特徵鮮明者，虛則補之、實者瀉之、以寒治熱、以熱治寒，這是「正治」之法，即所謂逆治法。「反者」與「正者」相反，虛實夾雜、真假相間者，比如有些外熱實質是內寒，外熱是個假象，那就要熱因熱用，內為實證外有虛象，虛象是假，就要實因實用，臨床上虛因虛用、寒因寒用、熱因熱用、澀因澀用、通因通用等等，這些都叫「反治」；「反」與正治法相反，即所謂「從治法」。寒因熱用、熱因寒用、澀因通用、通因澀用，屬正治法；熱因熱用、寒因寒用、澀因澀用、通因通用等是反治法。 第三節　南北政與寸口脈象 【原文】帝曰：夫子言察陰陽所在而調之，論言人迎與寸口相應，若引繩小大齊等，命曰平，陰之所在寸口何如？岐伯曰：視歲南北，可知之矣。帝曰：願卒聞之。岐伯曰：北政之歲，少陰在泉，則寸口不應；厥陰在泉，則右不應；太陰在泉，則左不應。南政之歲，少陰司天，則寸口不應；厥陰司天，則右不應；太陰司天，則左不應。諸不應者，反其診則見矣。帝曰：尺候何如？岐伯曰：北政之歲，三陰在下，則寸不應；三陰在上，則尺不應。南政之歲，三陰在天，則寸不應；三陰在泉，則尺不應。左右同。故曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。此之謂也。 【提要】從調治方法引申到切脈應象，這裡所談的「切脈」，是談在氣運中如何切診寸口之少陰脈，而知「平脈」是辨證必備的知識。 【講解】問曰：「夫子言察陰陽所在而調之，論言人迎與寸口相應，若引繩小大齊等，命曰平，陰之所在寸口何如？」「論言」之「論」，是指《靈樞·禁服》這篇文獻，其中有這樣幾句話：「寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。」這裡概略地敘述了《靈樞·禁服》中的這句話。「人迎」脈是頸動脈，「寸口」脈是手動脈，一個在頸部，一個在手腕部，不在一處，但兩者之間的搏動是相應的，就像被同一根繩牽動一樣；人迎動寸口也動，而且「小大齊等」，即人迎脈大寸口脈也大，人迎脈小寸口脈也小，如是者稱作正常脈象。我想了解的是陰脈與寸口的關係是怎樣的？ 答曰：「視歲南北，可知之矣。」這涉及運氣中「南北政」的概念，意思是要看五運六氣中是「南政」主歲，還是「北政」主歲？什麼叫南政、北政？黃道以南的天體叫「南政」，黃道以北的天體叫「北政」，若用圖來表示，南政在上，北政在下。「黃道」是什麼概念呢？古代的天文學家包括現在的天文學家還是有「黃道面」的稱謂，是地球圍繞太陽公轉的軌道平面與天體相交的大圓。從地球的角度看，「黃道」就是太陽運行的軌跡，是以赤道為中心南北擺動的一個面，這個「面」是太陽運行周天的一個大環，被稱作「黃道」，一年一個周天。 古人把天體分為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥等十二個方位，可參見圖7（南北政分宮次星土圖）。其中有六個方位在黃道以南，另有六個方位是在黃道以北，一年中太陽在黃道運轉，經春夏秋冬四季完成一個周天，即所謂「移光定位正立而待」。「移光」是指太陽在不同位置發射出的光，一年中它是不斷變化的；光移到「未」就是「未位」，光移到「申」就是「申位」，光移到「酉」就是「酉位」，這叫「定位」；人背朝北面向南，左東右西，東南西北四個方位就可確定下來，子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥的方位隨之而定，這就叫「正立而待」。黃道以南為南政，黃道以北是北政，這個概念就叫「南北政」。所謂「政」是「管理」之意，上面亥、子、丑、寅、卯、辰等六個方位主事的時候就是南政，下面巳、午、未、申、酉、戌等六個方位主事的時候就是北政。 圖7　南北政分宮次星土圖 對「南北政」的這種解釋，是我個人的一點體會。古代注家解釋「南北政」有兩種說法，一種認為「南政」是指甲、己兩個年份，其餘八年都是北政；還有一種認為戊午年是南政，除戊午年而外其餘都是北政，因為戊午化火，火屬南方。這兩種說法頗難解釋。根據《易經》所分南北來看，南、北是對待的，也不可能出現兩個南政八個北政的情況。另外，如果戊癸化火是南政，那么子午的君火又該屬什麼政呢？所以我不能接受這兩種解釋。我綜合《內經》中的相關內容，在1959年撰寫的《五運六氣》中提出了我對「南北政」的解釋。我是根據這篇文獻的具體內容來認識「南北政」的。這裡說「視歲南北，可知之矣」，是提出南北政之年來診斷少陰脈，關於這一點我在臨床上體會不多，這個問題可以當作一個研究課題來考慮，大家還可以通過臨床實踐來研究。 南北政與少陰脈的關係是怎樣的呢？「北政」在下，所以說是「在泉」，反之「南政」在上，即為「司天」，可見「南北政」歸根結底還是司天、在泉的問題。許多注家都認為是甲、己二年為南政，是從五運來講的，這裡完全沒有這樣的概念。「南北政」是基於天體的十二宮的認識，天體有十二個方位，幾千年來天體的南北分位是科學家們共識的，這種認識不是基於五運的。就切脈而言，「尺」主司天，「寸」主在泉，凡是「北政」之年，司天之氣要從尺脈脈象反映出來，在泉之氣從寸脈脈象反映出來，應該有這樣的規律。 「北政之歲，少陰在泉，則寸口不應。」「少陰在泉」是指逢「酉」之年，如癸酉、乙酉、丁酉、己酉、辛酉，這五年是陽明司天、少陰在泉，「酉」在北方嘛。所謂「不應」不是說少陰之脈不來，是指這一年少陰之脈極其沉細而伏，少陰之脈氣極其微弱，這一點古代注家的意見是一致的。這句話的意思是，北政之歲，如逢酉年，是少陰在泉，在泉之氣反映在兩寸，故兩寸出現沉伏而弱的脈象。 「厥陰在泉，則右不應。」「厥陰在泉」是指逢「申」之年，如壬申、甲申、丙申、戊申、庚申等，這五年是少陽司天、厥陰在泉，「申」也在北方，屬北政。「則右不應」是指右寸不應。為什麼是「右」呢？從六氣的分布來看（可參見圖3六氣主時節氣圖解），是因為厥陰之氣在少陰之氣的右方。右寸不應，即右寸的脈沉細而伏。這句話的意思是，北政之歲，如逢申年，是厥陰在泉，在泉之氣反映在右寸，故右寸脈象沉細而伏。 「太陰在泉，則左不應。」「太陰在泉」是指逢「戌」年，如甲戌、丙戌、戊戌、庚戌、壬戌等，這五年是太陽司天、太陰在泉。「戌」在赤道之北，屬北政。「則左不應」是指左寸不應。與前同樣的道理，因為太陰之氣在少陰之氣的左方。三陰的秩序是一厥陰、二少陰、三太陰，少陰是居兩陰之間的，所以右是厥陰，左是太陰。少陰在泉則寸口不應，這個「寸口」就是指左右兩個寸部，因為少陰居中嘛，而太陰、厥陰在其左右。左寸不應，即左寸的脈沉細而伏。這句話的意思是，北政之歲，如逢戌年，是太陰在泉，在泉之氣反映在左寸，故左寸部脈象沉細而伏。 至此，這裡所言少陰在泉、厥陰在泉、太陰在泉，主要就是指逢酉年、逢申年、逢戌年，這三個年都是在黃道之北，屬於北政之年。以上是北政的十五年，下面分析南政的十五年。南北是相對的，即是相反的。北政之歲，尺脈主司天，寸脈主在泉，所說的都是三種寸脈之象。而南政之歲，寸脈主司天，尺脈主在泉，與北政相反，凡逢南政之年，那麼司天之氣就會影響寸脈，在泉之氣影響尺脈。北政之年是從在泉之氣來看，南政之年是從司天之氣來看。 「南政之歲，少陰司天，則寸口不應。」「少陰司天」是指逢「子」之年，如甲子、丙子、庚子、戊子、壬子等，這五年是少陰司天、陽明在泉，「子」屬南政嘛。「寸口不應」與前一樣是指兩個寸部的脈象，即兩手的寸脈沉細而伏。 「厥陰司天，則右不應。」「厥陰司天」是指逢「亥」之年，如乙亥、丁亥、己亥、辛亥、癸亥等，這五年是厥陰司天，「亥」亦屬南政。「則右不應」，這個「右」是指右寸，則右寸不應，即右寸脈沉細而伏。 「太陰司天，則左不應。」「太陰司天」是指逢「丑」之年，如乙丑、丁丑、己丑、辛丑、癸丑等，這五個年都是太陰司天，太陽在泉，「丑」亦屬南政。「則左不應」，這個「左」是指左寸，即左寸脈沉細而伏。 以上就是南政、北政之年對脈象的影響。由此看出「南北政」還是應該從十二地支來解釋，不應該從十天乾的五運來解釋；以黃道劃分，按照天體的南北，分為南政、北政。然後與少陰在泉、厥陰在泉、太陰在泉、少陰司天、厥陰司天、太陰司天相配合，可以得到一個比較合理的解釋。依據南北政的司天、在泉之氣來觀察少陰脈的變化，實事求是地說我在臨床上沒有多大的體會。這種方法，在張景岳的文獻中也有所解釋，在一些時行病中可以一用，這可以作為一個研究課題來研究，我這裡只是介紹南北政相關的一些概念。黃道以南就是南政，黃道以北就是北政；凡逢酉年、申年、戌年是北政之年，凡逢子、亥、丑年是南政之年；北政之年，是以在泉之氣來體會少陰之脈；南政之年，是以司天之氣來體會少陰之脈的。 總之「諸不應者，反其診則見矣」，「不應」與前意思一樣，不論是司天之氣還是在泉之氣，都會在手少陰脈之寸口有所反映，其規律已如上述。北政之年觀察的是在泉之氣應於寸口的情況，南政之年觀察的是司天之氣應於寸口的情況，南北政是相反的，這是「反其診則見矣」的意思。 問曰：「尺候何如？」以上都是從寸部觀察的少陰寸口之脈，那麼尺部脈的反映又怎樣呢？答曰：「北政之歲，三陰在下，則寸不應；三陰在上，則尺不應。」「三陰在下，則寸不應」這兩句話就是重複上面的少陰在泉、厥陰在泉、太陰在泉的情況，即北政之歲在泉之氣對三陰之脈的影響。「三陰在上，則尺不應」，「三陰在上」是指厥陰、少陰、太陰司天之氣；「則尺不應」，若少陰司天兩尺之脈沉細而伏，厥陰司天右尺之脈沉細而伏，太陰司天左尺之脈沉細而伏。「尺」與「寸」是相對來講的，三陰在泉反映於「寸」，三陰司天反映在「尺」，而其左右是一樣的。 「南政之歲，三陰在天，則寸不應。」這兩句話就是重複上面的少陰司天、厥陰司天、太陰司天的情況，即南政之歲司天之氣對三陰之脈的影響，這個道理上面也講過了。「三陰在泉，則尺不應。」南政之歲，少陰在泉、厥陰在泉、太陰在泉之氣影響少陰脈象，則尺脈沉細而伏，即少陰在泉兩尺不應，厥陰在泉右尺不應，太陰在泉左尺不應，與北政相反。 「左右同」，左寸右寸、左尺右尺是相同的。如北政之歲三陰在下，則寸不應，三陰在上，則尺不應，寸不應的左右關係與三陰在泉是一樣的；如南政之歲三陰在上則寸不應，三陰在下則尺不應，尺不應的左右關係與三陰司天是一樣的。 「故曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。此之謂也。」南北政的理論知識看起來好像很複雜，但抓住要點還是很容易理解的，其要有二：第一，南政、北政的劃分是以黃道為界的，黃道以南是南政，黃道以北是北政，用其來表示時間，黃道以南的六個地支屬於南政之年，黃道以北的六個地支屬於北政之年，這是要點之一；第二，南政、北政是相對的，北政之歲，尺主司天、寸主在泉，南政之歲，寸主司天、尺主在泉，這是要點之二。這兩點即所謂「要者」，如逢酉年北政是少陰在泉，逢申年北政是厥陰在泉，逢戌年是太陰在泉。理解了要領「一言而終」，複雜的問題就變得簡單了。「不知其要」，沒有掌握主要精神；則「流散無窮」，概念不清則得不出要領，簡單的事情就變得十分複雜而難以理解。「此之謂也」，道理就是這麼個道理。究竟臨床上實際應用情況怎樣？我剛才申明了我的體會不多，但是什麼是「南北政」大家要理解。 以上就是第一章第三節的文義。從「調治」而引申到「切脈」，主要是切少陰脈，至於說為什麼要切少陰脈？為什麼要強調南政、北政之司天、在泉？由於我的體會不多，所以我也講不好這個問題，但是我基本上同意張介賓的解釋，他認為是「陽道實」「陰道虛」的關係。陽常有餘，陰常不足，故曰：陽道實，陰道虛。少陰是人的先天之本，觀察病變的根本有沒有動搖是很重要的。一般來說，少陰之氣總是不足的，所以張介賓認為不論南政北政，在複雜的病變當中，要抓先天，要抓少陰，要看先天之本動搖沒有。我還是同意他這個見解的，人體不外乎就是個先天、後天問題，有的重視先天，有的重視後天，而這裡在討論五運六氣與人的關係，基本上屬於先天的內容，分析病變不要忽略了人體先天之本。這是張介賓的學術觀點，從天人相應的認識出發，這一認識還是很有道理的。 第二章　氣運與疾病治療 【原文】從「帝曰：善。天地之氣，內淫而病何如？」至「此治之大體也。」 【提要】分析司天之氣、在泉之氣、勝氣、復氣所主的病證和治療方法，這些認識是六淫之氣辨證論治的基礎。此章可分作六節。 第一節　在泉之氣的辨證論治 【原文】帝曰：善。天地之氣，內淫而病，何如？岐伯曰：歲厥陰在泉，風淫所勝，則地氣不明，平野昧，草乃早秀；民病灑灑振寒，善伸數欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得後與氣，則快然如衰，身體皆重。歲少陰在泉，熱淫所勝，則焰浮川澤，陰處反明；民病腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，寒熱、皮膚痛，目瞑、齒痛、 腫，惡寒發熱如瘧，少腹中痛，腹大，蟄蟲不藏。歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，則埃昏岩谷，黃反見黑，至陰之交；民病飲積，心痛、耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，膕如結，腨如別。歲少陽在泉，火淫所勝，則焰明郊野，寒熱更至；民病注泄赤白，少腹痛溺赤，甚則血便，少陰同候。歲陽明在泉，燥淫所勝，則霿霧清暝；民病喜嘔，嘔有苦，善大息，心脅痛不能反側，甚則嗌乾麵塵，身無膏澤，足外反熱。歲太陽在泉，寒淫所勝，則凝肅慘栗；民病少腹控睪，引腰脊，上衝心痛，血見，嗌痛頷腫。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：諸氣在泉：風淫於內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之；熱淫於內，治以咸寒，佐以苦，以酸收之，以苦發之；濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之；火淫於內，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之；燥淫於內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之；寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之。 【提要】六氣在泉的病證和論治的方法。 【講解】問曰：「天地之氣，內淫而病何如？」「天」是指司天，「地」是指在泉，「淫」是「侵害」之意，「內淫」是指六淫邪氣自外而入於內，即言司天、在泉的六淫之氣自外侵入於人體內而發生的病變、病證是怎樣的呢？ 先看厥陰在泉之氣對人體的病理影響。「厥陰在泉」之歲是指逢寅、逢申年，氣候特徵是少陽相火司天、厥陰風木在泉。厥陰為「風淫所勝」，那麼寅年、申年的下半年應該為風木之氣所勝。由於「風淫所勝」於是「地氣不明」，「地氣」是指土之氣，土濕之氣被風淫之氣所克勝，所以「不明」，「不明」是「不振作」之意。從自然界來看，中土之氣失去了正常狀態，於是「平野昧」，到處是霧蒙蒙、昏沉沉的，塵土風揚，一派混昧之象。「草乃早秀」，「秀」是「成熟」之意，草木早熟是因為風氣旺而升發之氣太過之故。從人類的疾病來看，風木之氣太過，脾土受到損害，於是「民病灑灑振寒，善伸數欠」，伸、欠都是氣不舒的表現，在《靈樞·經脈》篇里記載「灑灑振寒，善伸數欠」，這是陽明胃病的症狀。「飲食不下，膈咽不通」，是肝氣上逆、胃氣不降之故。「食則嘔，腹脹善噫」，「噫」讀作「易」音，這是一般文學書的讀法，在中醫書上沒有這種讀法，應該讀作「噯」，即指打飽嗝，是胃氣不降的表現；正因為「腹脹」才會「善噫」，尤其是飲食後特別明顯；噫出來的是所吃東西的氣味，古人稱之為「飽食息」，即飽食以後的氣息。「身體皆重」也多見於太陰脾土病的表現。為什麼會「心痛支滿，兩脅里急」？這與厥陰經脈的循行部位有關，因為厥陰肝脈貫肝布脅肋。「灑灑振寒」，這不是太陽表證之惡寒，是陽明經病的惡寒表現，如《傷寒論》的白虎湯證就有「惡寒」，陽明主肌肉，更何況陽明經脈主表，所以在發熱初期是可能出現惡寒的。「得後與氣，則快然如衰」，是說矢氣後腹脹緩解，身上感覺痛快了許多——就是因為脾土運化功能減弱，氣鬱在里腹氣不通的緣故。以上即厥陰在泉之風氣所勝影響的病證表現，主要表現在「木」和「土」的關係方面。 少陰在泉之氣對人體的病理影響。「少陰在泉」之歲是指逢卯、逢酉年，氣候特徵是陽明燥金司天、少陰君火在泉。少陰君火勝為「熱淫所勝」之年。從自然界的現象來看，「焰浮川澤」，「川澤」是水，即水之上有火焰，也就是火熱勝於陰處，所以「陰處反明」。陰處不暗反明，於是「蟄蟲不藏」。「蟄蟲不藏」這四個字應該出現在這個地方，陰氣勝陽在內則蟄蟲藏於內，現在是陽氣勝故蟄蟲不藏，比如今年立春早，氣候早暖，生物的活動就早，冬眠的微生物也早早活動起來了。從人類的疾病表現來看，氣分有熱，故「腹中常鳴」；火性炎上，故「氣上沖胸」；氣逆所以「喘不能久立」；熱邪在經脈，故「寒熱皮膚痛」，凡病在經脈大多有寒熱皮膚痛的表現，前面「灑灑振寒」之陽明經的惡寒症也都與經脈的分布有關；熱邪重，於是「目瞑、齒痛、 腫」，「目瞑」即目昏、目暗，「 腫」是兩眼眶腫，即目腫；「惡寒發熱如瘧」是陰陽相爭的緣故，陰勝則寒，陽勝則熱；「少腹中痛腹大」，是熱在下焦的表現。以上，寒熱皮膚痛、氣上沖、喘而不能久立等，是火熱刑金的表現；眼睛發黑、怕陽光、齒痛、目腫等，是熱邪乘陽明經的表現。這些症狀在臨床不一定會同時出現，這裡對病變表現的描述，對如何把握少陰經熱勝的表現很有啟發性，把少陰經與其關聯的臟腑聯繫來辨證是臨床常用的方法。 太陰在泉之氣對人體的病理影響。太陰在泉之歲是逢辰、逢戌之年，氣候特徵是太陽寒水司天、太陰濕土在泉。從自然現象來看，「太陰」屬濕土，濕土勝草長得好，故曰「草乃早榮」；「岩谷」是指土氣最勝的地方，即高岩深谷，「埃」是指土濕邪氣重，「濕淫所勝，則埃昏岩谷」，是說整個岩谷里充滿了土濕之氣；「黃」是土氣主色，「黑」是水濕的主色，「黃反見黑」是說陰寒水濕太重了；「至陰之交」，是補充說明「黃反見黑」的原因，脾屬「至陰」，腎也屬「至陰」，土也勝，水也勝，兩個「至陰」相交，所以「黃反見黑」是至陰之交之故。再從臨床上看，患者出現這一系列的症狀體徵，民病飲積、心痛是寒濕太過損傷心陽之故；「渾渾焞焞」是描述聽力下降、耳鳴的表現；出現耳聾、嗌腫、喉痹，在《靈樞·經脈》中也有此話，說的是三焦的證候，這些症狀的出現，說明濕邪瀰漫於三焦；「陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛」，這些是濕邪化熱的現象，濕邪重而得不到清除，濕就要化熱，濕熱阻滯所以少腹腫痛、不得小便，濕熱之氣往上逆而頭痛；「目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，膕如結，腨如別」，這些症狀在《靈樞·經脈》中是指膀胱經的病，項、腰、髀、膕、腨等部位，即從頸、背到腿的外側，這是膀胱經的循行部位，是土濕淫勝克制膀胱寒水之故，土濕重於是睛脹如脫，脖子像受了傷一樣活動受限，腰像折斷一樣不能動，骨關節不能彎曲，膝蓋結滯不通，腓肌像不是自己的一樣，這些都是水濕嚴重的表現。通過這一系列的症狀表現可以看出，水濕過勝，可引發脾土、三焦、膀胱、腎等諸多臟器的病變，因此臨床上對水濕進行辨證就要從這些方面去聯繫。 少陽在泉之氣對人體的病理影響。少陽在泉之歲是逢巳、逢亥年，氣候特徵是厥陰風木司天、少陽相火在泉。從自然現象來看，厥陰風木司天一定是少陽相火在泉，故曰「火淫所勝」；火淫所勝「則焰明郊野」，到處像火焰明燒一樣炎熱；「寒熱更至」是說氣候時寒時熱，這也是少陽的特點之一，溫度越高，寒水越降，天氣熱極了就會下雨，雨過放晴又是大熱天，寒了熱、熱了寒，反覆地出現。從民病方面來看，為什麼會「注泄赤白」？「赤」是血分有熱的表現，「白」是氣分有熱的表現，下痢有赤有白，說明熱邪已經傷及血分了，甚至於還會出現「血便」；「溺」一般讀作「膩」音，但在醫書中常讀作「尿」；「少陰同候」，意思是少陽之熱是這樣，少陰之熱的表現也是這樣，無非是有君火、相火的區別，但熱象總是大同小異的。由此可知，前面講的「少陰在泉」的那些表現可不可以在「少陽在泉」時出現呢？完全是可以出現的，當然一個是「表」，一個是「里」，還是有不一樣的地方。 陽明在泉之氣對人體的病理影響。陽明在泉之歲是逢子、逢午之年，氣候特徵是少陰君火司天、陽明燥金在泉。從自然現象來看，陽明在泉是以燥金之氣勝為特點的，即所謂「燥淫所勝」；自然界中「霿霧」為同類，「霧」輕「霿」重，「清」是清冷之意，「暝」是昏暗之意，因霧重成霿之故，霧暗如霿、清冷暝晦這是金氣的特性，清肅之氣旺。從臨床表現來看，「民病喜嘔，嘔有苦，善大息，心脅痛不能反側，甚則嗌乾麵塵，身無膏澤，足外反熱」，這在《靈樞·經脈》中是指足少陽膽經的病變表現，這說明金邪太勝而傷及肝膽，金克木嘛，肝是陰木，膽是陽木。口苦、善太息、心脅痛不能反側，甚則面有塵、身無膏澤、足外反熱，這是足少陽膽經的病變表現，這是金氣克陽木；嗌干、面塵是厥陰肝經的病變表現，金氣克陰木。 太陽在泉之氣對人體的病理影響。太陽在泉之歲是逢丑、逢未之年，氣候特徵是太陰濕土司天、太陽寒水在泉。從自然現象來看，太陽是寒水之經，故曰「寒水淫勝」；寒水勝「則凝肅慘栗」，「凝肅」是寒的特性，寒主收引嘛。從臨床表現來看，「病少腹控睪，引腰脊，上衝心痛，血見，嗌痛頷腫」，這些症狀是膀胱與腎的病變表現，屬寒水自傷，即膀胱和腎之陽氣不足，影響到少腹、睪丸、心、腰脊、嗌、頷等部位發生病變；太陽是多血少氣之經，所以還會有出血表現，「血見」則要具體分析，是見於上，還是見於下？ 以上是三陰在泉之氣、三陽在泉之氣淫勝的情況，六氣淫勝不外兩個方面：一是淫勝自傷，傷及本經、本髒、本腑；二是淫勝他傷，氣勝而傷及他經。無論是自傷還是他傷，都不外陰陽、表里的關係，或者五行勝制的關係。 問曰：「治之奈何？」怎樣治療呢？「諸氣在泉」，即指三陰三陽在泉之氣的影響，均按照以下的方法治療。 「風淫於內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之」，這是講治「風」的原則。風氣勝要「治以辛涼」，「辛」是金之味，風木旺要以金氣來克勝之；風動往往火隨之也動，所以在用辛涼的同時，還要佐以苦，「苦」可以瀉熱；辛散、苦瀉容易傷脾胃之氣，所以要用「以甘緩之」，何況風木克脾土，用「甘」固脾土益其津氣，因為辛散、苦瀉太過會傷津、傷氣。總之風木太勝主要用辛散去息風，但完全去散是不行的，還要用甘緩之藥；肝臟最怕的是「急」，肝氣亢、肝風動都是「肝急」的表現，所以要用「甘緩」，如具有代表性的方子是「芍藥甘草湯」。苦甘相繼以針對經脈痙攣、少腹拘急諸症，其治療原則是甘緩其急、辛散其風。這一點要求大家要深刻理解，這關係到臨床上如何治風？以辛為主，以苦甘為佐，這是治療的原則，在臨床上用成方也好，不用成方也好，只要掌握這個原則，可以自擬組方。 「熱淫於內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之」，這是講治「熱」的原則。寒與熱的關係是水、火關係，要用水之味、水之性來治火，「咸」是水之味，「寒」是水之性，這是熱病的基本法則，還要佐以甘、苦，「甘」可以瀉虛熱，「苦」可以瀉實熱。所謂「甘溫除大熱」是治療虛熱，虛熱要用甘寒之藥，以寒為主而佐以甘，「甘」可以益氣升津；所謂虛熱多伴有津傷、氣虛，因此「甘」有利於去虛熱、虛火。「苦」有利於治濕熱、實火，比如黃芩、黃連、黃柏、黃梔子等，都是苦味藥，都具有瀉火的功效，用於實火、實邪。若是虛熱用這些苦味藥就不合適了，因為凡是苦味藥，既有瀉火的一面，又有傷津的一面，凡是苦味藥都帶燥性，比如大黃、黃連、黃芩都帶燥性，燥性傷津嘛，溫熱學家之所以用苦味藥那麼謹慎就是這個道理。所以「佐以甘苦」就要分虛實，虛佐以「甘」，實佐以「苦」，虛用「甘寒」，實用「苦寒」。「以酸收之，以苦發之」，「收」是指收虛火、虛熱，「發」是指發實火、實熱。如虛陽外炎、虛陽上逆，要用「酸」味藥來斂之，比如「五味子」就屬於這種藥；浮陽於外，用收斂使之入於內，所以用「酸」來收之。如是實熱、實火，就用「苦」去瀉、去發，瀉火之藥大家都較熟悉了，像「山梔子」這類的藥，凡是鬱火、鬱熱，就要用「梔子」這類的苦藥來發、來散，散發鬱積之熱。 「濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之」，這是講治「濕」的原則。濕氣勝，以苦、熱藥為主，「苦」能燥濕，比如「蒼朮」就是苦溫的藥，大能燥濕，所以用苦熱藥治寒濕是基本的治法。濕證有寒濕、濕熱之分，寒濕一定要苦熱藥、苦溫藥，溫性才能夠散寒嘛，所謂熱性、溫性是不同程度而言。「佐以酸淡」，「酸」有酸收、酸瀉之分。治濕要用「酸瀉」之藥，不能用「酸收」之藥，比如「米醋」是酸瀉的，臨床報道喝醋可以排泄膽道蛔蟲，「山楂」也是酸瀉藥，冠心病用山楂以其酸瀉來通營；「酸收」的藥如五味子、棗仁等，對濕邪來說，只宜酸瀉，不宜酸收。「淡」味藥有滲濕的功能，如茯苓、白朮、苡仁等都屬淡滲藥，能夠滲濕。滲濕與瀉濕、排濕不一樣，「滲濕」是使濕邪慢慢地分解出去，所以治濕要用酸淡。「淡」有利於竅，屬於利竅藥，所謂「利竅」就是指其排泄濕邪而言，茯苓、澤瀉、苡仁都有這種作用。「以苦燥之，以淡泄之」，「苦」可以燥濕，「淡」可以滲濕。「苦寒」藥可不可以用呢？那就要看是不是濕熱證，若濕而化熱，就不宜用「苦熱」了，而要用「苦寒」藥，「苦」以燥濕，「寒」以勝熱。 「火淫於內，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之」，這是講治「火」的原則。火熱勝要治以「咸冷」，「冷」即「涼」之意，「咸」是水之味，涼、咸是水之性。「苦」可瀉熱、瀉火，實火要用苦寒藥瀉之，鬱火要用苦辛藥散之。「以酸收之，以苦發之」，這個治法與治「熱淫於內」是一樣的，虛火用酸收，實火用酸瀉，也就是說相火、君火都有虛實需要辨別，虛實不同治療的方法也不同。 「燥淫於內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之」，這是講治「燥」的原則。燥氣勝要用「苦溫」藥，這是總的原則。燥證要區別「涼燥」和「溫燥」，從氣運來講，七、八兩個月，多半為溫燥季節，從八月下旬後轉入涼燥的季節，「苦溫」可用於治涼燥。如是溫燥，就要「佐以甘辛」。這裡說的「辛」與前面的「辛散」又不一樣，「辛」也有兩種性格，有的「散瀉」有的「辛潤」；如「知母」和「黃柏」的性格不一樣，「知母」是辛潤的，「黃柏」是苦燥的；若用於瀉相火，知母不僅瀉相火，還能養腎陰，所以知母、黃柏用法是不同的。燥淫於內，治以「甘辛」是其常法，要用辛潤之藥；若是外燥，就要用「霜桑葉」等辛平之藥，也帶有散性。總之治燥不能大散，即使是外感燥盛也不能用大量的辛散藥，因為燥邪傷津，再用大量的辛溫藥去「散」，不利於治燥，大溫、大辛都是不合適的；大苦也不合適，苦味主燥，甘露飲、清燥救肺湯就是兩個以「潤」為主的典型方劑。所以這裡提出的苦、溫、辛的治燥之法，需要結合臨床準確把握，用好辛潤、甘溫、甘潤、甘緩之藥，是治燥邪基本的原則。 「寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之」，這是講治「寒」的原則。寒水邪氣勝，要「治以甘熱」，即用甘溫藥，「溫」與「熱」是不同程度而已，輕則「溫」，重則「熱」，寒邪氣勝，不管是虛證、實證都適於用甘熱、甘溫之藥，這是主要的、基本的治法。「甘」是土之味，土能克制水，而「熱」以勝寒，所以「寒淫於內」要「治以甘熱」，把「土」氣扶起來以治寒「水」，以陽熱之氣來散陰寒之邪，這是「治以甘熱」的意思。「佐以苦辛」，「苦」是火之味，所以用以治寒，但「苦」味藥性寒者較多，所以這裡「苦」要理解為「苦溫」，如「蒼朮」這種苦溫藥是可以用的。這裡提出了「辛潤」，「辛潤」只適應於虛寒證，我認為「辛潤」應該放到「燥淫於內」的論述中比較合適，燥淫於「辛潤」更需要強調。「以苦堅之」的「苦」指火性之味而言，只能這樣來理解，除了苦溫、苦熱藥外，苦寒藥是不適合寒邪之證的。寒屬水性，腎是水髒，所以用「咸」味藥、「苦」味藥，這是從五行理論來講的，從藥學理論的角度來看，一般的「苦味」藥是不適合治療「寒淫於內」的。 第二節　司天之氣的辨證論治 【原文】帝曰：善。天氣之變何如？岐伯曰：厥陰司天，風淫所勝，則太虛埃昏，雲物以擾，寒生春氣，流水不冰；民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕水閉，蟄蟲不去；病本於脾，沖陽絕，死不治。少陰司天，熱淫所勝，怫熱至，火行其政；民病胸中煩熱，嗌干，右胠滿，皮膚痛，寒熱 喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏嘔，溺色變，甚則瘡瘍、胕腫，肩背臂臑及缺盆中痛，心痛、肺 ，腹大滿，膨膨而喘 ；病本於肺，尺澤絕，死不治。太陰司天，濕淫所勝，則沉陰旦布，雨變枯槁；胕腫骨痛陰痹，陰痹者按之不得，腰脊頭項痛，時眩，大便難，陰氣不用，飢不欲食， 唾則有血，心如懸；病本於腎，太溪絕，死不治。少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平；民病頭痛，發熱惡寒而瘧，熱上皮膚痛，色變黃赤，傳而為水，身面胕腫，腹滿仰息，泄注赤白，瘡瘍 唾血，煩心胸中熱，甚則鼽衄；病本於肺，天府絕，死不治。陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內變；民病左胠脅痛，寒清於中，感而瘧，大涼革候， ，腹中鳴，注泄鶩溏，名木斂，生菀於下，草焦上首，心脅暴痛，不可反側，嗌干、面塵、腰痛，丈夫 疝，婦人少腹痛，目眛眥，瘍瘡痤癰，蟄蟲來見；病本於肝，太沖絕，死不治。太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變於中，發為癰瘍；民病厥心痛，嘔血、血泄、鼽衄，善悲時眩仆，運火炎烈，雨暴乃雹，胸腹滿，手熱肘攣掖沖，心澹澹大動，胸脅、胃脘不安，面赤、目黃，善噫、嗌干，甚則色炲，渴而欲飲；病本於心，神門絕，死不治。所謂動氣知其藏也。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：司天之氣：風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之；熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之；濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止；火淫所勝，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦發之，以酸復之；熱淫同；燥淫所勝，平以苦濕，佐以酸辛，以苦下之；寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之。 【提要】是講司天六氣的病證和治療方法。 【講解】從運氣理論來說，司天之氣主上半年氣候，在泉之氣主下半年氣候，但具體對人體的影響，司天之六氣與在泉之六氣是沒有什麼分別的。如司天之風氣與在泉之風氣，對人體的影響是一樣的。掌握了這個精神，以下的內容就用不著詳細地講解了，只解釋一些生僻的詞語和難以理解的地方。但需要強調的是，大家在自學的時候，對文獻中提出的每一個症狀都要認真地思考，要聯繫地進行分析，這對臨床辨證技能的掌握大有好處。 問曰：「天氣之變何如？」這個「天」是指司天六氣，司天之氣的變化對人體病理的影響具體是怎樣的呢？ 厥陰司天之氣對人體的病理影響。其中的「太虛」是言太空，太空滿是塵埃，天昏地暗，這是風氣太過的表現；「雲物以擾」，雲在動，物在動；風為陽邪，主升發，風木主溫，由冬寒而化為春溫，故曰「寒生春氣」；風陽之氣漸強，水流而「不冰」。從《靈樞·經脈》的記載來看，當心而痛（即胃脘痛）、飲食不下、舌本強、食則嘔、腹脹、溏泄瘕、水閉等，這些都是足太陰脾的病變表現，這要從肝與脾的關係來考慮，是木勝土的緣故，所以說「病本於脾」，即風木克制了脾土。「沖陽絕，死不治」，這是從風木克制脾土的角度來講的，「沖陽」是足陽明胃經的經穴，風氣旺而沖陽脈絕是很不好的現象，預示胃土這個後天之氣將要斷絕，臨床上叫做「無脈證」。若寸口無脈，但是沖陽脈還在，還是可以想些辦法的；如果「沖陽」也無脈，臨床上確實沒有幾個能救治的。在臨床上「人迎」可以診，「沖陽」可以診，這兩處的脈都代表後天之脈。將這許多的症狀綜合起來分析，可以發現這裡完全沒有提到風氣本身的病變，風氣勝，肝風自身也會有病變表現的，所以大家要意識到這樣一點，這樣來認識就比較全面了。 少陰司天之氣對人體的病理影響。其中「怫熱」是指鬱熱，熱氣太過鬱積不散叫「怫熱」；「胕腫」就是「浮腫」。所記述的少陰司天這些病證表現，主要是少陰心和太陰肺的病變表現，火熱刑金嘛，故曰「病本於肺」。其中還有手陽明大腸的病變表現，因為肺與大腸相表里，陽明大腸也屬燥金。「尺澤絕，死不治」，「尺澤」是手太陰肺脈之穴，如果肺氣傷至尺脈都摸不著的程度，那病情就嚴重了。 太陰司天之氣對人體的病理影響。太陰司天而濕氣旺，「沉陰旦布」的「旦」是指白天，意思是白天像夜晚一樣陰陰沉沉的。「雨變枯槁」，水濕邪氣太過，莊稼長不好而枯槁，這些都是陰盛陽衰的表現。「心如懸」是心發空的一種感覺，好像心被懸吊起來了一樣。所述的病變表現，有的屬於足太陽膀胱經的病變，有的屬於足少陰腎的病變，腎和膀胱相表里嘛。腎與膀胱都屬「水」，太陰勝則土克水，土氣太旺而傷腎水，所以說「病本於腎」。這種情況往往由於陽虛引發，陽若不虛水濕旺不到這個程度。「太溪絕，死不治」，「太溪」是足少陰腎脈之穴，「太溪」脈絕，說明腎陽虛到極點，是土濕邪氣勝極的表現。 少陽司天之氣對人體的病理影響。相火淫勝，火要克金，所以「金政不平」，「金政」是指秋金之氣，是指秋金時節火熱邪氣流行，「平」是「正常」之意。所描述的這些病變表現基本上是太陰肺金的問題，火熱克太陰肺金，所以說「病本於肺」，是火氣傷了肺津、肺氣之故。「天府絕，死不治」，「天府」是手太陰肺脈之穴，「天府」脈絕，說明肺氣虛到極點，是少陽相火邪氣勝極的表現。 陽明司天之氣對人體的病理影響。陽明司天而燥淫勝，「晚榮」是指草木遲遲地長不起來，「晚生」是「遲生」之意，木之晚榮、草之晚生都是燥熱太過之故。「鶩溏」是極稀的糞便，即糞便中夾有水，不是一般的溏瀉；「痤」是皮膚上的小癤子，瘡比痤要大，癰比瘡更大，這些皮膚瘡腫是燥熱邪氣輕重不同的表現，甚則為「癰」，其次為「瘡」，輕者為「痤」。這裡所記述的病變表現，均為少陽膽、厥陰肝的病變表現，陽明燥金之氣勝，金克木，所以說「病本於肝」。在臨床上肝與膽的關係要掌握，比如胸脅痛、兩脅疼痛，是責於少陽膽，還是責於厥陰肝？這取決於是外感還是內傷；外感脅痛一定要考慮少陽膽，內傷脅痛一定是考慮厥陰肝，這是由經脈的表里關係所決定的。「太沖絕，死不治」，「太沖」是足厥陰肝脈之穴，「太沖」脈絕，說明肝氣傷到極點，是陽明燥金邪氣勝極的表現。 太陽司天之氣對人體的病理影響。太陽司天是寒淫勝，「寒氣反至」的「反」是「反常」之意，太陽司天應該是寒氣主事，但不是正常的寒氣，是反常的、過剩的寒氣。「水且冰」是描述反常之寒氣勝的物候。「炲」是煤煙的發黑的顏色。這裡所記述的病變表現，在《靈樞·經脈》中都是手厥陰心包絡的病變表現，水克火嘛，水氣盛則火氣衰。為什麼還有癰瘍、嘔血、血泄、面赤這些表現呢？這要從水與火的關係來認識，往往是寒邪太勝，火熱郁於體內不能散發。臨床可以見到「寒火積胸證」，不要只認識到是「寒」，「寒」克制了「火」，但「火」並沒有消失，相反的「火」鬱積於內，要出現種種熱證的表現，於是外寒內熱證就出現了。寒水克制心陽，心陽不能宣通，以至於影響到血分、氣分，於是出現這些病證，故曰「病本於心」。「神門絕，死不治」，「神門」是手少陰心之穴，「神門」脈絕，說明心陽傷到極點，是太陽寒水邪氣勝極的表現。 「所謂動氣知其藏也」，「動氣」是指前面所列舉沖陽、尺澤、太溪、天府、太沖、神門，這些可以診到脈動的部位，通過「動氣」的狀況，可以了解相應臟器的情況，這是「所謂動氣知其藏也」的意思。 第三節　間氣反勝的辨證論治 【原文】帝曰：善。邪氣反勝，治之奈何？岐伯曰：風司於地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之；熱司於地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之；濕司於地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之；火司於地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之；燥司於地，熱反勝之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和為利；寒司於地，熱反勝之，治以咸冷，佐以甘辛，以苦平之。帝曰：其司天邪勝何如？岐伯曰：風化於天，清反勝之，治以酸溫，佐以甘苦；熱化於天，寒反勝之，治以甘溫，佐以苦酸辛；濕化於天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸；火化於天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛；燥化於天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘；寒化於天，熱反勝之，治以咸冷，佐以苦辛。 【提要】講四間氣反勝對人體的影響及其論治之法。 【講解】什麼是「反勝」？或者是司天之氣不足，或者是在泉之氣不足，司天左右兩個間氣或在泉左右兩個間氣，就要反過來勝司天或勝在泉，這就叫「反勝」。從五行關係來看，「反勝」是基於五行的「相剋」理論，包括了「乘」（過克）、「侮」（反克）兩種關係。總之這裡的「反勝」是指左右四間氣而言的。 問曰：「邪氣反勝，治之奈何？」遇到「反勝」氣候影響的病證如何治療呢？ 風氣反勝燥金的證治。「風司於地」是說厥陰風木在泉，為逢寅、逢申年。「清反勝之」，「清」是指燥金之氣，若在泉風木之氣不及，正常的金、木相剋關係發生改變，清金之氣過克風木之氣。用什麼來瀉反勝之清金之氣呢？「治以酸溫」，「酸」可以增長風木之氣，以扶木抑金，「溫」屬火性可以治清金之氣，火能勝金嘛，所以要用「酸溫」。「佐以苦甘」，「甘」可以緩肝之急，「肝苦急，急食甘以緩之」嘛，「苦」是火之味，可針對「金」之清氣。「以辛平之」，用「辛」去補肝氣之不足，辛散主升發，可以助長風木之氣，使「清金」之氣趨於平和。 寒氣反勝君火的證治。「熱司於地」是指少陰君火在泉，為逢卯、逢酉之年。若君火之氣不及，則「寒反勝之」，水克火嘛，水寒之氣過克君火之氣。「甘」是土之味，土能治水嘛，寒水之氣有餘就用土來治水，又「熱」可治寒，故曰「治以甘熱」。「苦」是火之味，可以治「寒」，寒得「苦」而溫，寒得「辛」而散，所以要「佐以苦辛」。「以咸平之」，「咸」是水之味，咸能瀉水，「水」勝用咸來瀉之，使寒水之氣趨於平和。 熱氣反勝濕土的證治。「濕司於地」是指太陰濕土在泉，為逢辰、逢戌之年。若濕氣在泉不及，則「熱反勝之」，即陰濕之氣不及，陽熱之氣反勝於它。「治以苦冷」，「苦冷」可以抑制火熱之邪氣。「佐以咸甘」，「咸」性下走，能抑制火熱炎上之性；「甘」能夠補土，土濕不足嘛，用「甘」補之。「以苦平之」，「苦」指苦寒而言，用苦寒藥來平息火熱之氣，使陽熱之氣趨於平和。 寒氣反勝相火的證治。「火司於地」是指少陽相火在泉，為逢巳、逢亥之年。若相火不足，則「寒反勝之」。水寒之氣反勝，要「治以甘熱」。這與上面「熱司於地，寒反勝之」的治法是一致的，熱司於地、火司於地，無非是君火、相火的不同，性質都屬「火熱」。 熱氣反勝燥金的證治。「燥司於地」是指陽明燥金在泉，是逢子、逢午之年。燥金之氣不足，則「熱反勝之」。火熱克金，就要「治以平寒」，這裡強調不要用「大寒」而要用「平寒」。「佐以苦甘」，「苦」寒瀉火，「甘」為土之味，培土生金，以緩燥金之不足。「以酸平之」，「酸」味藥物，無論「酸收」還是「酸瀉」都有利於調解過勝的熱邪，使其趨於平和。 熱氣反勝寒水的證治。「寒司於地」是指太陽寒水在泉，是逢丑、逢未之年。寒水不及，則「熱反勝之」。熱太過，就要「治以咸冷」，以抑制火邪。「佐以甘辛」，火傷津，以「甘」補之，「辛」能散鬱火。「以苦平之」，苦寒可以瀉火，使其趨於平和。 總之不管哪一個間氣反勝在泉之氣，其治法是以「和」為目的。「以和為利」就是以達到體內平和為最佳狀態，故以上最後都有「平之」二字。能夠恢復平和狀態，恢復其正常狀態，沒有太過，也沒有不及，這就達到治療的目的了。以上這些治療在泉之氣不足，左右間氣反勝的方法，總不外是要相互牽制，遵循的是陰陽、五行克勝關係，只要掌握這個原則就容易理解這些文字了。 問曰：「其司天邪勝何如？」假使司天之氣不足，左右間氣反勝於司天的情況又是怎樣呢？其「反勝」的原理，司天、在泉基本是一個樣，只是年份不一樣。風木司天，是逢巳、逢亥之年；君火司天，是逢子、逢午之年；濕土司天，是逢丑、逢未之年；相火司天，是逢寅、逢申之年；燥金司天，是逢卯、逢酉之年；寒水司天，是逢辰、逢戌之年。其治法與反勝在泉之氣的治法是一樣的。 其中有一點需要注意，即「濕司於地，熱反勝之」、「濕化於天，熱反勝之」，按照五行理論，濕不足是土氣不足，應該是風木之氣反勝，為什麼說熱反勝之呢？「風」為陽邪，有風火相煽的說法，即風氣勝無有不兼火的，故曰「熱反勝之」。從全文來看，如果說是「誤」，沒有足夠的證據，因為前前後後都是這樣認識的，若是「錯」，會是某一處錯，不會錯得如此一致，所以還是把「風木」當作「相火」對待了。風木亢盛，無有不相火亢盛的，這一認識也是符合臨床實際的。 第四節　六氣相勝的辨證論治 【原文】帝曰：六氣相勝奈何？岐伯曰：厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒，大風數舉，倮蟲不滋，胠脅氣並，化而為熱，小便黃赤，胃脘當心而痛，上支兩脅，腸鳴飧泄，少腹痛，注下赤白，甚則嘔吐，膈咽不通；少陰之勝，心下熱，善飢，臍下反動，氣游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，嘔逆躁煩，腹滿痛溏泄，傳為赤沃；太陰之勝，火氣內郁，瘡瘍於中，流散於外，病在胠脅，甚則心痛熱格，頭痛喉痹項強，獨勝則濕氣內郁，寒迫下焦，痛留頂，互引眉間，胃滿，雨數至，燥化乃見，少腹滿，腰脽重強，內不便，善注泄，足下溫，頭重足脛胕腫，飲發於中，胕腫於上；少陽之勝，熱客於胃，煩心、心痛，目赤、欲嘔，嘔酸、善飢，耳痛、溺赤，善驚、譫妄，暴熱消爍，草萎水涸，介蟲乃屈，少腹痛，下沃赤白；陽明之勝，清發於中，左胠脅痛，溏泄，內為嗌塞，外發 疝，大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃，胸中不便，嗌塞而 ；太陽之勝，凝凓且至，非時水冰，羽乃後化，痔瘧發，寒厥入胃，則內生心痛，陰中乃瘍，隱曲不利，互引陰股，筋肉拘苛，血脈凝泣，絡滿色變，或為血泄，皮膚痞腫，腹滿食減，熱反上行，頭項囟頂腦戶中痛，目如脫，寒入下焦，傳為濡瀉。帝曰：治之奈何？岐伯曰：厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之；少陰之勝，治以辛寒，佐以苦咸，以甘瀉之；太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之；少陽之勝，治以辛寒，佐以甘咸，以甘瀉之；陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之；太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之。 【提要】講六氣相勝的證治。 【講解】什麼是「六氣相勝」呢？「六氣」是指司天、在泉、左右四間氣，「相勝」是六氣之間經常發生的互有強弱的狀況。司天、在泉、間氣的強弱變化會改變相互間的勝制關係，只要某氣一弱，馬上就會受到其他氣的勝制，這叫「六氣相勝」。 問曰：「六氣相勝奈何？」六氣相勝的病變表現都是什麼呢？ 風木氣勝的表現。「厥陰之勝」是風木氣勝。風邪太過，臨床可見耳鳴、頭眩，因肝經匯於頭部的巔頂，耳鳴、頭眩是風氣內動的現象；風木傷胃土，中焦胃土隔拒，所以「憒憒欲吐」；木太過胃土虛寒，所以「胃膈如寒」；「大風數舉」是說肝風內動，「數舉」是反覆發作之意；「倮蟲」在五行中屬土，如蚯蚓之類都屬「倮蟲」，風氣旺，風克土，倮蟲不滋，即其繁殖受到影響。這是描述風氣旺土氣衰的自然景象。病變表現如下：「胠脅氣並」，「胠脅」是肝之經脈循行的部位，邪氣聚於胠脅，「氣並」是指肝的邪氣並聚；「化而為熱，小便黃赤」，在前面提到過，肝風動最易化熱，肝木自帶相火嘛，所以極易化熱，於是「小便黃赤」；受到肝氣沖逆的影響，故「胃脘當心而痛」，《傷寒》《內經》中有不少「心」字都當「中」字講；「兩脅」是肝經循行的部位，肝氣上逆，兩脅撐脹，故曰「上支兩脅」；臨床上把吃什麼瀉什麼的表現叫做「飧泄」，並伴有「腸鳴」，甚至於還「注下赤白」，說明肝邪動血了，也是肝木克制脾土的病變表現；「膈咽不通」仍然是肝邪傷了胃腸的緣故。 以下的病證表現，希望大家自己去分析，分析的方法前面已經談過了，或依據經脈的循行分布，或依據五行生剋的關係，或依據臟腑的特性和聯繫，只要掌握了這些理論知識，相信大家都可以分析得有道理，我就不詳細講解了。 君火太過的表現。「少陰之勝，心下熱，善飢，臍下反動，氣游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，嘔逆躁煩，腹滿痛溏泄，傳為赤沃。」「臍下」是少陰的部位，「赤沃」是指或大便下血、或小便帶血，這是心經火急妄行的緣故。 濕土氣盛的表現。「太陰之勝，火氣內郁，瘡瘍於中，流散於外，病在胠脅，甚則心痛熱格，頭痛喉痹項強，獨勝則濕氣內郁，寒迫下焦，痛留頂，互引眉間，胃滿，雨數至，燥化乃見，少腹滿，腰脽重強，內不便，善注泄，足下溫，頭重足脛胕腫，飲發於中，胕腫於上。」正常情況是火生土，土氣勝往往是火氣衰造成的，即火氣不能生土，土濕之氣反侮木火之氣而使「火氣內郁」，火氣不能宣發而鬱積於內的情況臨床上常見，即外寒內熱證，或者是外濕內火證，於是「瘡瘍於中」，內臟會生瘡瘍，或胃癰、或肺癰、或腸癰。 相火過勝的表現。「少陽之勝，熱客於胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善飢，耳痛溺赤，善驚譫妄，暴熱消爍，草萎水涸，介蟲乃屈，少腹痛，下沃赤白。」少陽是相火，相火過勝，火不僅不生土反而勝制脾土。「介蟲」在五行中屬「金」，火氣勝制金蟲，屬金的蟲就繁殖不起來了，這也是金氣衰的表現。「下沃赤白」與「赤沃」同義，臨床表現為「赤白痢」。 金氣旺勝的表現。「陽明之勝，清發於中，左胠脅痛溏泄，內為嗌塞，外發 疝，大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃，胸中不便，嗌塞而咳。」「清」是指「金」這個屬性，秋金之氣是陽明燥金之氣。「毛蟲」在五行中屬「木」，金氣旺勝制木氣，毛蟲繁殖不起來了。 寒氣太過的表現。寒氣太過，不該結冰的時節水卻成冰，故曰「非時水冰」，這就是「凝凓」的意思。「羽乃後化」，「羽」是指羽蟲，即長鱗毛的蟲，「羽蟲」在五行中屬「火」，太過的水寒勝制火氣，羽蟲發育繁殖被推遲了，就是火氣不足的表現。「隱曲」指腹瀉，歷史上許多注家把「隱曲」解釋為房事，這是沒有根據的，水寒氣勝出現「腹瀉」是臨床常見的病變表現。此段記述多是太陽經脈的病變表現。 以上就是六氣之勝影響下的病證表現，不論司天、在泉、間氣，只要之間的關係出現「勝制」（相乘）的表現，就要發生「勝氣」的病變，或者「所克」的病變。 問曰：「治之奈何？」六氣相勝出現的病證如何治療呢？ 厥陰之勝的治則。「厥陰之勝」是木旺土衰，所以就要「治以甘清」，用「甘」補土，而「清」秋金之氣可以平木；「佐以苦辛」，「苦」可瀉木火，「辛」可散風邪；「以酸瀉之」，用「酸瀉」之氣去瀉過旺的木氣。 少陰之勝的治則。「少陰之勝」是火氣勝，要用「辛寒」散火，用「苦咸」瀉熱，「甘瀉」是瀉「虛火」。 太陰之勝的治則。「太陰之勝」是濕氣勝，所以要「治以咸熱」，「咸」能潤下，引濕氣從下排出，「熱」能燥濕；「佐以辛甘」，「辛」能溫土，「甘」能補土；「以苦瀉之」，「苦」為火味故多燥，以燥勝濕。 少陽之勝的治則。「少陽之勝，治以辛寒，佐以甘咸，以甘瀉之」，治則與前面「少陰」的意思是一樣的。陽明之勝的治則。 「陽明之勝」是燥金之勝，要「治以酸溫」，燥金之勝的病變主要表現多與肺和肝有關，「酸溫」可潤燥緩肺，或瀉肺補肝；「佐以辛甘」是補土培金之意，用於燥金之虛；「以苦泄之」，「苦」應理解為苦寒之意，用於燥金之熱。 太陽之勝的治則。「太陽之勝」是水勝火衰，就要「治以甘熱」，用甘溫補土以治水；「佐以辛酸」，「辛」可散寒，「酸」指酸瀉以利水；「以咸瀉之」，用「咸」引水下行，從下排出。 第五節　六氣之復的辨證論治 【原文】帝曰：六氣之復何如？岐伯曰：悉乎哉問也！厥陰之復，少腹堅滿，里急暴痛，偃木飛沙，倮蟲不榮，厥心痛，汗發嘔吐，飲食不入，入而復出，筋骨掉眩清厥，甚則入脾，食痹而吐；沖陽絕，死不治。少陰之復，燠熱內作，煩躁鼽嚏，少腹絞痛，火見燔焫，嗌燥，分注時止，氣動於左，上行於右， ，皮膚痛，暴瘖、心痛，郁冒不知人，乃洒淅惡寒，振栗、譫妄，寒已而熱，渴而欲飲，少氣，骨痿，隔腸不便，外為浮腫、噦噫，赤氣後化，流水不冰，熱氣大行，介蟲不復，病痱胗瘡瘍，癰疽痤痔，甚則入肺， 而鼻淵；天府絕，死不治。太陰之復，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化，陰氣上厥，胸中不便，飲發於中， 喘有聲，大雨時行，鱗見於陸，頭頂痛重，而掉瘛尤甚，嘔而密默，唾吐清液，甚則入腎，竅瀉無度；太溪絕，死不治。少陽之復，大熱將至，枯燥燔爇，介蟲乃耗，驚瘛 衄，心熱煩躁，便數、憎風，厥氣上行，面如浮埃，目乃 瘛，火氣內發，上為口糜、嘔逆，血溢、血泄，發而為瘧，惡寒鼓栗，寒極反熱，嗌絡焦槁，渴引水漿，色變黃赤，少氣脈萎，化而為水，傳為胕腫，甚則入肺， 而血泄；尺澤絕，死不治。陽明之復，清氣大舉，森木蒼干，毛蟲乃厲，病生胠脅，氣歸於左，善太息，甚則心痛痞滿，腹脹而泄，嘔苦、 噦、煩心，病在膈中，頭痛，甚則入肝，驚駭、筋攣；太沖絕，死不治。太陽之復，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿，頭痛善悲，時眩仆，食減，腰脽反痛，屈伸不便，地裂冰堅，陽光不治，少腹控睪，引腰脊，上衝心，唾出清水，及為噦噫，甚則入心，善忘善悲；神門絕，死不治。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之；少陰之復，治以咸寒，佐以苦辛，以甘瀉之，以酸收之，辛苦發之，以咸耎之；太陰之復，治以苦熱，佐以酸辛，以苦瀉之，燥之，泄之；少陽之復，治以咸冷，佐以苦辛，以咸耎之，以酸收之，辛苦發之，發不遠熱，無犯溫涼，少陰同法；陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸補之；太陽之復，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅之。 【提要】分敘六氣之復的病變表現，及其論治大法，提出寒、熱、清、溫、收、散、潤、緩、軟、堅、補、瀉等十二大法，而為諸勝復之氣的治則。 【講解】什麼是「六氣之復」？「復」是報復、回復之意，與「勝制」相對。「復氣」實質還是「勝氣」的問題，因為氣勝才有報復、回復的資本。復氣與勝氣的區別僅在有「前後」之別，勝氣在前而復氣在後，僅此而已。復氣與勝氣是分不開的，即有「勝」就有「復」，無「勝」則無「復」，事物都是相互對待的，這就是「六氣之復」主要精神所在。 問曰：「六氣之復何如？」前面討論了六氣之勝，現在再討論六氣之復，討論就比較全面了，故曰「悉乎哉問也！」 厥陰之復的病變表現。「厥陰之復」是說厥陰風木先被燥金勝制（相乘關係），之後報復燥金（反侮關係），即風木之氣反侮燥金而勝制濕土。於是「少腹堅滿，里急暴痛」，「少腹」是厥陰肝經的循行部位，所以會出現少腹堅滿、里急、暴痛；「偃木飛沙」，是描述大風把樹吹倒、飛沙走石的狀況；「倮蟲不榮」，「倮蟲」在五行中屬土，風大就要勝制土，所以倮蟲就繁殖不起來；「沖陽絕，死不治」，「沖陽」是胃脈之穴，若肝氣強傷及胃氣，病情就加重了。 少陰之復的病變表現。「少陰之復」即君火之氣勝，是少陰君火先被寒水勝制（相乘關係），之後報復寒水（反侮關係），即君火之氣反侮寒水而勝制燥金。「介蟲不福」，「福」是「安」之意，「介蟲」在五行中屬「金」，火克金，故介蟲不安。「天府絕，死不治」，「天府」是肺經之穴，若火旺傷及肺，肺氣絕，病情就加重了。 太陰之復的病變表現。「太陰之復」即濕土之氣勝，是太陰濕土先被風木勝制（相乘關係），之後報復風木（反侮關係），即濕土之氣反侮風木而勝制寒水。「鱗」指水濕中生長的鱗蟲，鱗蟲見於陸地，說明水濕太過。「竅瀉無度」的「竅」是指前、後陰，水濕太重，前後陰不能約束，「無度」是指泄瀉次數多。「太溪絕，死不治」，「太溪」是腎經之穴，土克水，土氣太勝會傷及先天之腎水，若到了這個程度病情就加重了。 少陽之復的病變表現。「少陽之復」即相火過勝，是少陽相火先被寒水勝制（相乘關係），之後報復寒水（反侮關係），即相火之氣反侮寒水而勝制燥金。「介蟲乃耗」，是說屬金的介蟲就不能正常生長發育。「尺澤絕，死不治」，「尺澤」是肺經之穴，火克金，若火旺傷及肺，肺氣絕病情就加重了。 陽明之復的病變表現。「陽明之復」即燥金之氣過勝，是陽明燥金先被君火勝制（相乘關係），之後報復君火（反侮關係），即燥金之氣反侮君火而勝制風木。「清氣大舉」是燥氣大舉；「毛蟲乃厲」，「厲」是「受病」之意，「毛蟲」是屬木之蟲，金旺克木，毛蟲受病；「太沖絕，死不治」，「太沖」是肝經之穴，燥金勝制肝木，病情就加重了。 太陽之復的病變表現。「太陽之復」即寒水之氣過勝，是太陽寒水先被濕土勝制（相乘關係），之後報復濕土（反侮關係），即寒水之氣反侮濕土而勝制君火。「厥氣上行」，「厥氣」是寒水之氣，「上行」是厥逆；「羽蟲乃死」，屬火的羽蟲就不能正常生長發育；「神門絕，死不治」，「神門」是心經之穴，水氣過勝制心火，病情就加重了。 以上是六氣之復影響下的病證表現，由此可以看出，「復」與「勝」影響下的病證表現，其病機基本上沒有什麼區別。 問曰：「治之奈何？」六氣之復引發的病證如何治療呢？ 「厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之」，這是對厥陰之復的治法。「酸」可瀉風木之氣，「寒」可治風木之相火，所以要「治以酸寒」；「辛」可散肝，風過勝土用「甘」補土，故曰「佐以甘辛」；風過肝急，故曰「以甘緩之」。 「少陰之復，治以咸寒，佐以苦辛，以甘瀉之，以酸收之，辛苦發之，以咸耎之；太陰之復，治以苦熱，佐以酸辛，以苦瀉之，燥之，泄之；少陽之復，治以咸冷，佐以苦辛，以咸耎之，以酸收之，辛苦發之，發不遠熱，無犯溫涼，少陰同法；陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸補之；太陽之復，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅之。」這些前面都講過，大家完全可以自己來完成分析。 第六節　勝復之氣的治療原則 【原文】治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者耎之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也。 【提要】對勝、復之氣影響下的諸病證治則的總結，通過熱之、寒之、清之、溫之、收之、散之、潤之、緩之、耎之、堅之、補之、瀉之等十二種治療方法，「各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗」。 【講解】「各安其氣」是指風木、君火、相火、濕土、燥金、寒水等六氣既不太過也無不及；「必清必靜」是指沒有任何干擾，如六氣規規矩矩地按照六步運行，很有規律，很有秩序；「病氣衰去，歸其所宗」，上面這些治療方法無非就是達到這麼個目的，「所宗」是各有「所主」「所司」之意，如肝主風木、心主君火、脾主濕土等，從六經來講，太陽主寒水、厥陰主風木等，這是「所宗」的意思；「此治之大體也」，「大體」是指治療的大原則。 解釋一下，「抑者散之」的「抑」是「鬱積」之意，故要「散之」；「堅者軟之」，臨床上見到的積、聚、包塊等，都屬「堅者」，故要「軟之」；「脆者堅之」的「脆」是「脆弱」之意，故要「堅之」，如氣虛補氣，血虛補血，脾虛補脾，都是「堅之」的方法。 第三章　勝復氣與主客氣 【原文】從「帝曰：善，氣之上下何謂也？」至「開發腠理，致津液通氣也。」 【提要】闡明司天、在泉之勝復的原理，以及主氣、客氣的區別，「以名命氣，以氣命處，而言其病」是其大要。可分成三節。 第一節　司天在泉與人體結構 【原文】帝曰：善，氣之上下何謂也？岐伯曰：身半以上，其氣三矣，天之分也，天氣主之。身半以下，其氣三矣，地之分也，地氣主之。以名命氣，以氣命處，而言其病。半，所謂天樞也。故上勝而下俱病者，以地名之。下勝而上俱病者，以天名之。所謂勝至，報氣屈伏而未發也。復至則不以天地異名，皆如復氣為法也。 【提要】把人體與司天、在泉聯繫起來，司天在上，在泉在下，對人體的認識也有分上下的必要。此節的具體內容不可拘泥，但體現了一種認識方法。 【講解】問曰：「氣之上下何謂也？」「氣」就是指六氣，六氣有上下之分，司天之氣在上，在泉之氣在下，這在人體上是怎樣體現的呢？也可以說司天、在泉之六氣與人體的關係是怎樣的呢？ 「身半以上」是指上半身；「其氣」是指三陰、三陽之氣；陽氣有三，陰氣也有三，故曰「其氣三矣」。按照經絡學說，六經分手、足，手之六經在上，包括手三陰經、手三陽經，這是「其氣三矣」的意思。「天之分也」，指手之六經在上而言。「天氣主之」，就像自然界司天之氣主上半年一樣，人體的手六經與司天之氣相應。 「身半以下」是指下半身；「其氣」也是指三陰、三陽之氣；陽氣有三，陰氣也有三，故曰「其氣三矣」。按照經絡學說，即指足之六經，包括足三陰經、足三陽經。「地之分也」是指足之六經在下而言。「地氣主之」，就像自然界在泉之氣主下半年一樣，人體的足六經與在泉之氣相應。 「以名命氣」，如「三陽」是「名」，即命之曰一陽、二陽、三陽，一陽是少陽相火之氣，二陽是陽明燥金之氣，三陽是太陽寒水之氣，這就是「以名命氣」的方法。「以氣命處」，如三陽之氣行於背，三陰之氣行於腹，三陽之氣行於人體外側，三陰之氣行於人體的內側，行走在手的是手經，行走在足的是足經，就是「以氣命處」的方法，「處」是指部位。在此基礎上再談病的問題，故曰「而言其病」，如足太陽膀胱經從頭到足循背、夾脊而行，故太陽經病常見有頭痛、惡寒、發熱、項似拔、腰似折、膕如結、腨如別等一系列的病變表現。總之，每一經都有其循行的部位、特殊的性質、所屬的臟器、關聯（相互表里）的其他經脈，在此基礎上才能「言其病」。這種認識疾病的方法在中醫學中是有普遍性的。 「半，所謂天樞也。」「半」一個字單獨成句，是指人體上下的分界部位，被稱作「天之樞」。在自然界中，司天在上，在泉在下，中間還有「五運」，即上下六氣之間有「五運」，所以「運」又統稱為「中運」，見於上下之間。人體也是這樣，在上下之分的交界之處，是人體的樞紐所在，人體肚臍旁兩寸有個「天樞」穴，就是這樣命名的。從肚臍以上為人的上半身，肚臍以下為人之下半身，人之身半就是所謂「天樞」也。《素問·六微旨大論》中云：「上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之。」意思是說，天上地下有位，即司天在泉有位，天氣要下降，地氣要上升，人在氣交之中，人即為「天樞」，這裡用「天樞」一詞來認識人體之「半」。 「故上勝而下俱病者」是指上盛則下虛之證，是在上的勝氣侵犯在下之位。自然界也一樣，司天之氣勝，就要克制在泉之氣，反過來在泉之氣勝，就要克制在上的司天之氣，故曰「下勝而上俱病」。總之「上」影響「下」者，其病在於「下」，所以「以地名之」；由「下」而影響「上」者，其病在「上」，所以「以天名之」。人體上下的關係是互為影響的，上下雖然懸殊，而上下的關係是非常密切的。 六氣中所謂「勝至」是指過勝之氣猖獗之時，如厥陰風木之氣勝時、太陽寒水之氣勝時、陽明燥金之氣勝時等。「報氣屈伏而未發也」，「報氣」就是前面講過的「復氣」，即報復之氣的意思；復氣尚在「屈伏」時，是指復氣還沒有能發作的階段，這個階段只能見到「勝氣」，不能見到「復氣」；比如寒水之氣克制少陰君火，當其寒水之氣勝的時候，只看到寒水之氣而看不到少陰君火的表現，所謂「勝至」就是指這個階段。「復至則不以天地異名」，「復至」是指復氣發作階段，不管是司天之氣還是在泉之氣，不管是在上還是在下，對「復至」與「勝至」是沒有本質區別的，故曰「復至則不以天地異名」。「皆如復氣為法也」，意思是說都要遵照治療原則進行治療。這幾句話是在闡明「勝氣」和「復氣」的關係：當只有「勝氣」而不見「復氣」的時候，為「勝至」，這時「報氣屈伏而未發」；當「復氣」出現，而先於它的「勝氣」不見的時候，為「復至」，這時是勝氣屈伏而未發；因此復氣、勝氣的區別不是以天地、上下來區分的，故曰「不以天地而異名」，只是以先後而異名，先至者為勝氣，後至者為復氣。 第二節　勝復之氣致病與治療 【原文】帝曰：勝復之動，時有常乎？氣有必乎？岐伯曰：時有常位，而氣無必也。帝曰：願聞其道也。岐伯曰：初氣終三氣，天氣主之，勝之常也。四氣盡終氣，地氣主之，復之常也。有勝則復，無勝則否。帝曰：善。復已而勝何如？岐伯曰：勝至則復，無常數也，衰乃止耳。復已而勝，不復則害，此傷生也。帝曰：復而反病何也？岐伯曰：居非其位，不相得也。大復其勝則主勝之，故反病也。所謂火燥熱也。帝曰：治之何如？岐伯曰：夫氣之勝也，微者隨之，甚者制之。氣之復也，和者平之，暴者奪之。皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數，以平為期，此其道也。 【提要】講「勝氣」是太過之氣，「復氣」也是太過之氣，故兩者俱能病人。 【講解】問曰：「勝復之動，時有常乎？氣有必乎？」勝復之氣的發作在時間上有沒有規律？「常」是「規律」之意，「必」是「必然」之意，勝復之氣發作的規律是不是必然的？ 「時有常位，而氣無必也」，這句話給運氣學說的理論做了個基本的評價。司天在上、在泉在下、左右間氣，這是「時有常位」的一種現象；一之氣厥陰風木、二之氣少陰君火、三之氣太陰濕土、四之氣少陽相火、五之氣陽明燥金、六之氣太陽寒水，也是「時有常位」的一種現象；春夏秋冬的循序規律，也是「時有常位」的一種現象；「氣」有主氣、客氣之分，「主氣」主一年二十四個節氣，分六步運行，一步六十天多一點，這也是「時有常位」；「客氣」包括司天、在泉之氣，分六步運行，也是「時有常位」。也就是說，「時有常位」是指勝復之氣的發作是有時間規律的，但是司天之氣、在泉之氣、左右四間氣不是必然出現的，故曰「而氣無必也」。 為什麼說這句話給運氣學說的理論做了個基本的評價呢？因為這句話的意思是說，萬物都是有規律可循的，但這些規律不是機械地推算可得的，不是說必然如此。俗話說天有不測風雲嘛，人類的認識相對於萬物的變化來說是非常有限的，這是「而氣無必也」的意義所在，任何規律都是有時空局限的。如古人認為「至高之地，冬氣常在，至下之地，春氣常在」，高寒地帶雪一年四季都不融化，怎樣去算一之氣、二之氣、三之氣？像東南沿海一帶一年四季氣溫都很高，又怎樣去計算呢？「運氣學說」發源在黃河流域，這些地區一年二十四個節氣的氣候變化非常明顯，其規律就又不同了，所以看問題一定要辯證地去看。 「帝曰：願聞其道也」，請把這個道理給解釋解釋吧。「初氣終三氣」是指上半年司天之氣，即從初氣、二氣到三氣，故曰「天氣主之」；勝氣在前，所以天主之氣是「勝氣」，這是一般規律，故曰「勝之常也」。「四氣盡終氣」是指下半年的在泉之氣，即從四氣、五氣到六氣（終氣），故曰「地氣主之」；復氣在後，所以在泉之氣是「復氣」，這是一般規律，故曰「復之常也」。這裡的勝、復也不能機械地理解，所謂「前後」也是相對的，在泉之氣也可以在前呀，先有在泉之氣勝，後有司天之氣復，也是可以的。「有勝則復，無勝則否」，意思是說「復氣」取決於「勝氣」，有「勝氣」便有「復氣」，沒有「勝氣」便沒有「復氣」。 問曰：「復已而勝何如？」復氣過後，勝氣又來了，是怎樣一種情況呢？答曰：「勝至則復，無常數也，衰乃止耳。」從理論上來說，勝復之氣的反覆是「無常數」的，直到復氣衰竭，不可勝為止。《素問·五常政大論》中雲「微者復微，甚者復甚」，是說勝氣微則復氣也微，勝氣甚則復氣也甚，復氣完全決定於勝氣。「復已而勝，不復則害，此傷生也」，「復已而勝」這是符合規律的，若勝而不復了，反而不好了，有勝有復是正常生態，勝而不復就不正常了，故曰「此傷生也」。 問曰：「復而反病何也？」勝氣致病可以理解了，復氣致病是什麼道理呢？答曰：「居非其位，不相得也。」「位」是指運氣的六步之位，是說「復氣」不一定正好出現在自身所主的時節，如厥陰之復，不一定出現在厥陰主事的那六十多天，也可能出現在陽明燥金主事的那六十多天中，也可以出現在太陰濕土主事的那六十多天中，這叫「居非其位」。因此也就「不相得也」，即氣候一反常態了，該熱不熱、該冷不冷。「大復其勝則主勝之，故反病也」，這是從主、客之氣來講的，由於主客之氣「不相得」，若客氣「大復其勝」，復氣盛過必衰，「則主勝之」，最後導致「主氣」又勝，所以「復氣」也會使人病。「所謂火燥熱也」，這是舉例，以火熱之勝復為例，火為君火，熱為相火，這是六氣中的兩個「火」，按照勝復的規律推算，或是「寒水」之氣先勝「火熱」之氣復之，或是「火熱」之氣先勝「燥金」之氣復之。當然，土濕、風木等，都有這樣的勝復關係。 關於「勝復」的理論歸納起來有四個要點：第一，勝氣在前，復氣在後；第二，勝復循環沒有定數，勝氣微復氣就微，勝氣甚復氣就甚；第三，勝氣、復氣都會致病，致病的特點遵循五行生剋規律；第四，勝氣、復氣都是太過之氣，不是不足之氣。 問曰：「治之何如？」如何治呢？治療勝氣所致病證的方法，要依據其勝氣的強弱而定，故曰「夫氣之勝也，微者隨之，甚者制之」；若勝氣微小，就要隨其微小的程度而治，如證無大熱，就不要用大苦大寒的藥，要用平氣藥來「隨之」；若勝氣「甚者」，如為高熱、陳寒之證，就不能「隨之」了，而要「制之」，大熱要用大寒藥，大寒要用大熱藥，那才能「制」，以寒制熱、以熱制寒嘛。治療復氣所致病證的方法也是一樣，也要依據其復氣的強弱而定，故曰「氣之復也，和者平之，暴者奪之」；「和者平之」與「微者隨之」是一個意思，「暴者奪之」與「甚者制之」是一個意思。 因此，「皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數，以平為期，此其道也」。「皆隨勝氣」的「勝氣」包括「復氣」在內，「復氣」的實質也是一種「勝氣」。總之，治療勝復之氣致病的原則是一致的，要視病勢的強弱而定，即隨勝復之氣的深淺、輕重不同而不同。「安其屈伏」是治療的目標，「屈伏」是順服之意，就是說病情平穩了、安定了。「無問其數」，不管治療多少次，總之是要「以平為期」，這就是治療勝復之氣致病的理論、方法，故曰「此其道也」。 第三節　主客氣之勝制與治療 【原文】帝曰：善。客主之勝復奈何？岐伯曰：客主之氣，勝而無復也。帝曰：其逆從何如？岐伯曰：主勝逆，客勝從，天之道也。帝曰：其生病何如？岐伯曰：厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩，甚則 ；主勝則胸脅痛，舌難以言。少陰司天，客勝則鼽嚏頸項強，肩背瞀熱，頭痛少氣，發熱耳聾目瞑，甚則胕腫血溢，瘡瘍 喘；主勝則心熱煩躁，甚則脅痛支滿。太陰司天，客勝則首面胕腫，呼吸氣喘；主勝則胸腹滿，食已而瞀。少陽司天，客勝則丹胗外發，及為丹熛、瘡瘍，嘔逆喉痹，頭痛嗌腫，耳聾血溢，內為瘛 ；主勝則胸滿 仰息，甚而有血，手熱。陽明司天，清復內余，則 衄嗌塞，心膈中熱，不止，而白血出者死。太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則 ；主勝則喉嗌中鳴。厥陰在泉，客勝則大關節不利，內為痙強拘瘛，外為不便；主勝則筋骨繇並，腰腹時痛。少陰在泉，客勝則腰痛，尻股膝髀腨胻足病，瞀熱以酸，胕腫不能久立，溲便變；主勝則厥氣上行，心痛發熱，膈中，眾痹皆作，發於胠脅，魄汗不藏，四逆而起。太陰在泉，客勝則足痿下重，便溲不時，濕客下焦，發而濡瀉，及為腫隱曲之疾；主勝則寒氣逆滿，食飲不下，甚則為疝。少陽在泉，客勝則腰腹痛而反惡寒，甚則下白溺白；主勝則熱反上行而客於心，心痛發熱，格中而嘔，少陰同候。陽明在泉，客勝則清氣動下，少腹堅滿而數便瀉；主勝則腰重腹痛，少腹生寒，下為鶩溏，則寒厥於腸，上沖胸中，甚則喘不能久立。太陽在泉，寒復內余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛。帝曰：善。治之奈何？岐伯曰：高者抑之，下者舉之，有餘折之，不足補之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，適其寒溫，同者逆之，異者從之。帝曰：治寒以熱，治熱以寒，氣相得者逆之，不相得者從之，余以知之矣。其於正味何如？岐伯曰：木位之主，其瀉以酸，其補以辛；火位之主，其瀉以甘，其補以咸；土位之主，其瀉以苦，其補以甘；金位之主，其瀉以辛，其補以酸；水位之主，其瀉以咸，其補以苦；厥陰之客，以辛補之，以酸 瀉之，以甘緩之；少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸收之；太陰之客，以甘補之，以苦瀉之，以甘緩之；少陽之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸耎之；陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦泄之；太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之，開發腠理，致津液通氣也。 【提要】分辨主客氣勝復的病證，並提出論治大法。所謂主勝者內傷也，客勝者外感也，故以內傷為逆，外感為從。 【講解】此節涉及「客主加臨」的內容。什麼是「客主加臨」？把「主氣」與「客氣」綜合起來分析一年氣候變化的規律，叫「客主加臨」。即把客氣六步運行的規律加載於主氣六步運行的規律中，這樣來進行綜合地分析，推算一年氣候的變化。主氣、客氣的關係表現在病證上主要包括兩個方面，或者是主氣勝客氣，或者是客氣勝主氣。結合臨床來看，主氣勝多見於內傷，客氣勝多見於外感，主勝的病證重，客勝的病證輕，所以主勝為「逆」，客勝為「從」。 主氣、客氣究竟如何「加臨」的呢？依據「主氣」概念，其所主六氣的時節是不變的，初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕土，五之氣陽明燥金，六之氣太陽寒水，這個秩序分主於一年二十四個節氣中，這個順序是不變的。「客氣」則不然，司天、在泉之氣所主的六步運行規律是變化的，每年都不一樣，十二年一個輪迴。「客氣」如何加臨於「主氣」呢？先根據一年甲子代號的五行屬性確定六氣特徵（客氣），然後將此特徵加臨在主氣的「三之氣」這個位置上，這樣一年氣候的六步運行秩序就基本確定了。舉例來說，比如今年是「午戊」年，「午」年是君火司天，就把「少陰君火」加臨在「三之氣」上，於是從前面的圖5（六氣客主加臨圖解）可以看出這樣的客主關係：第一運，也就是第一步，在司天的前二位，是寒水和風木的關係；第二步是風木與君火的關係；第三步是君火和相火的關係；第四步是兩個濕土的同氣關係；第五步是相火和燥金的關係；第六步是燥金和寒水的關係。這個順序體現的關係並不是最終的結果，運氣學說認為還要受到司天、在泉之氣各主半年的影響，司天、在泉之氣必然要與主氣之六氣發生聯繫來影響這一年的氣候。 仍以今年為例，今年是午戊年，逢「午」是君火司天、燥金在泉，把司天之氣加臨之後，客主關係是這樣的：第一步，基礎的關係是「水生木」，故風木之氣旺盛，又受到少陰君火司天的影響（木生火），風木中含有相火就更旺了；第二步，基礎的關係「木生火」，故君火之氣旺盛，又受到少陰君火司天的影響（同氣相加），少陰君火更加旺盛；第三步，基礎的關係是君火、相火相遇（同氣相加），又受到少陰君火司天的影響後，少陽相火更加旺盛。由此看來，今年上半年的火熱之氣是特勝特旺之勢。下半年燥金在泉其客主關係為：第四步，基礎的關係是兩個濕土相遇太陰濕氣勝，土生金，又受到燥金在泉的影響，燥金之氣會旺盛；第五步，基礎的關係是火克金，陽明燥金之氣會衰減，受到燥金在泉的影響，燥金之氣的衰減有限；第六步，基礎的關係是「金生水」，太陽寒水之氣會旺盛，又受到燥金在泉的影響，寒水之氣會更加旺盛。這就是「客主加臨」的基本秩序，其關係包括相剋、相生、同氣。 問曰：「客主之勝復奈何？」「客」是指天地之六氣，即司天、在泉之氣及四個左右間氣，「主」是指二十四節氣中按照木、火、土、金、水的秩序排列的六步主氣，主客之間的勝復關係怎樣來理解呢？是客氣勝主氣，還是主氣勝客氣？答曰：「客主之氣，勝而無復也。」客氣每年的秩序變動很大，主氣的秩序年年一樣，因此客氣強就要勝主氣，但對氣候的影響不大。因為客氣是變化的，相剋、相生都是一過性的，從這個角度來說，主客之間沒有勝復關係，即勝復關係不出現在客主加臨的關係中，而只出現在客氣之間，故曰「客主之氣，勝而無復也」。 問曰：「其逆從何如？」從客主相勝的關係來看，何為逆，何為從？答曰：「主勝逆，客勝從，天之道也。」主氣勝制客氣是「逆」，因為主氣有固定的秩序，主若勝就會較長期地克制客氣；客氣勝制主氣是「從」，因為客氣的秩序是變動的，過了這一步就變化了。「天之道也」，自然界六氣主客之間運動的規律就是如此。這句話講了兩個問題：第一，勝復之氣是限於客氣範圍的，不出現在主客的關係之間；第二，就主客之間有相互勝制的關係而言，主勝為「逆」，客勝為「從」。 問曰：「其生病何如？」主客之間勝制關係對病證的影響會怎樣呢？ 厥陰司天致病的情況。「厥陰司天」是逢巳、逢亥年，上半年的三步均受到風木之氣的影響。客勝，是指能勝制主氣厥陰風木、少陰君火、少陽相火的「氣」，也就是要看「厥陰風木司天之氣」與主氣厥陰、少陰、少陽這三步的關係。參照圖5六氣客主加臨圖解，司天之氣是「風」，主氣的第一步也是「風」，風木之氣旺盛相火就易妄動，所以出現耳鳴、掉眩的病變表現，為風熱之象；厥陰風木之氣上逆形成木侮金之勢就會出現咳嗽，故曰「甚則咳」；這是客氣勝，木氣上逆，風邪太過的緣故。主勝，是指木火之勢，從圖5中可以了解到，主氣的第一氣是「木」，第二氣是「君火」，第三氣是「相火」，一「木」兩「火」，主氣的木火之氣要勝過厥陰風木的司天之氣，就會現「胸脅痛」，胸脅是心包的部位，是君火的部位；「舌」為心之苗，少陰心經脈繫於舌本，故「舌難以言」，是風火嚴重影響少陰經所主之竅的緣故。 少陰司天致病的情況。「少陰司天」是逢子、逢午之年，上半年的三步均受到君火之氣的影響，是以司天的君火之氣加臨於主氣厥陰風木、少陰君火、少陽相火之上。客勝，火木之氣勝，上焦火熱會特別重，出現頸項強、肩背瞀熱（「瞀熱」是「悶熱」之意）、頭痛、少氣、發熱、耳聾、目瞑等表現，甚則胕腫、血溢、瘡瘍、咳喘，這些都是上焦少陰君火旺盛的表現。主勝，仍然是木火之象，是心肝二經的問題，出現心熱、煩躁，甚則脅痛支滿等。 太陰司天致病的情況。「太陰司天」是逢丑、逢未之年，上半年的三步均受到濕土之氣的影響，即司天濕土之氣加臨於厥陰風木、少陰君火、少陽相火等主氣之上。客勝，加之主氣的風火，於是濕熱之氣會旺盛，所以出現頭面浮腫、氣喘的表現，這是濕熱在上的緣故。主勝，是木火之氣勝，風熱加之太陰濕土，所以出現胸悶、腹滿、食後頭暈目眩、頭腦不清爽昏昏沉沉的，這些是濕熱的典型表現。 少陽司天致病的情況。「少陽司天」是逢寅、逢申之年，上半年的三步均受到相火之氣的影響，是司天的相火之氣加臨於厥陰木火、少陰君火、少陽相火等主氣之上。客勝，相火旺盛，所以出現丹胗、丹熛瘡瘍、嘔逆、喉痹、頭痛、嗌腫、耳聾、血溢這一系列的火熱證的表現，「瘛瘲」是邪熱傷筋出現的抽搐症。主勝，木火相加，出現胸滿、咳喘，甚而出血、手熱等熱在上焦的表現。 陽明司天致病的情況。「陽明司天」是逢卯、逢酉之年，上半年的三步均受到燥金之氣的影響，是司天的燥金之氣加臨於厥陰風木、少陰君火、少陽相火等主氣之上。金居火位，客不勝主（火客金），所以這裡沒談客主之勝。「清復內余」，「清」是指燥氣，燥氣有餘，出現咳嗽、衄血、嗌塞、心膈熱、咳不止等表現；「白血出者死」，「白血」是指從肺經來的血，是燥金之氣損傷肺氣的情況。 太陽司天致病的情況。「太陽司天」是逢辰、逢戌之年，上半年的三步均受到寒水之氣的影響，是司天的寒水之氣加臨於厥陰風木、少陰君火、少陽相火等主氣之上。客勝，寒氣勝制火氣，所以出現胸中不利、流清涕、感寒即咳嗽的表現。主勝，風火之氣勝，寒水瘀積在內，所以出現氣管中有痰鳴音，痰濕不除之象。 後面講的是在泉之氣致病的情況，其原理與司天之氣致病是一樣的。如：「少陰在泉，客勝則腰痛，尻股膝髀腨胻足病，瞀熱以酸，胕腫不能久立，溲便變；主勝則厥氣上行，心痛發熱，膈中，眾痹皆作，發於胠脅，魄汗不藏，四逆而起。」「少陰在泉」是逢卯、逢酉之年，下半年的三步均受到君火之氣的影響，是在泉的君火加臨於太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水等主氣之上，客勝、主勝的表現無不與此有關。司天是與厥陰、少陰、少陽的關係，在泉是與濕土、燥金、寒水的關係，其規律遵循五行之相生相剋。因此後面的內容不一一講解了。總之，這種對客氣與主氣關係的認識是機械的，「客勝」一般是指外感而言，「主勝」一般都是內傷而言。 問曰：「治之奈何？」答曰：「高者抑之，下者舉之，有餘折之，不足補之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，適其寒溫，同者逆之，異者從之。」這些都是治療的原則。 問曰：「治寒以熱，治熱以寒，氣相得者逆之，不相得者從之，余以知之矣。其於正味何如？」這裡提出了一個「正味」的概念，具體內容包括風木之氣的正味、熱火之氣的正味、濕土之氣的正味、燥金之氣的正味、寒水之氣的正味。 「木位之主，其瀉以酸，其補以辛」，這是講治風木之氣的正味。治風木之氣的正味一是「辛」一是「酸」，用「酸」來瀉，用「辛」來補。「酸」為什麼能瀉風木之氣呢？這要從風木本氣的性質來分析，風木之氣主升散，所以要治以「酸收」，這裡的「酸」指「酸收」而言，反其性而行之即屬於瀉法，故曰「瀉以酸」。為什麼說「辛」是補法呢？因為「辛」味有升散之性，可助風木之升散，順其性而助之即屬於補法，故曰「補以辛」。「酸瀉」是抑制木氣升散，「辛補」是協助木氣升散。 「火位之主，其瀉以甘，其補以咸」，這是講治熱火之氣的正味。「甘」味為什麼能瀉火？《素問·髒氣法時論》中雲「甘以緩之」，因為火性炎上，火之氣升、火之性烈，而「甘」味性緩，「甘」可緩火性之烈，一反火之升烈之性，反其性而行之屬於瀉法，故曰「其瀉以甘」。「咸」對火來說為什麼可以補呢？「咸」是水之味，用水來軟化火之烈性，使其不要過分炎烈；另外火為陽，陽存於陰中，「咸」是陰之味，陰虛火亢，陰足火軟，所以說「其補以咸」。總之，用「甘」緩火之性，用「咸」養火之性。 「土位之主，其瀉以苦，其補以甘」，這是講治濕土之氣的正味。「土」的特點是濕，「苦」能燥濕，反其性而行之屬於瀉法，故曰「其瀉以苦」。「甘」是土之味，「甘」能養土，故云「其補以甘」。 「金位之主，其瀉以辛，其補以酸」，這是講治燥金之氣的正味。「金」之性收斂，「辛」之味主散，與「金」之氣相反，反其收斂之氣而散之，故曰「其瀉以辛」。「酸」是指酸收，酸收之氣有助於「金」的收斂下降之性，故曰「其補以酸」。 「水位之主，其瀉以咸，其補以苦」，這是講治寒水之氣的正味。「水」性為寒，寒主收引，寒則凝聚，「咸」是水之正味，其性能軟堅，與凝聚相反，反其寒性而行之為瀉，故曰「其瀉以咸」。「苦」性能堅，「苦」能助水以堅，故曰「其補以苦」，「苦」之所以燥濕就是取其能堅之性。「苦」與「咸」其性相反，「咸」能軟堅，「苦」能燥堅。 綜上所述，對「正味」可以得出這樣一個概念：所謂「瀉」是反其性而行之，如散與收、升與降、凝聚與軟化，這個理論與以寒治熱、以熱治寒、勝者逆之等是一致的；所謂「補」是順其勢而助之，如散與升、收與斂、降與肅、堅與燥等。正味的理論知識是有臨床意義的，不管遣藥也好，制方也好，若要「瀉」總要反其勢而行，若要「補」總要助其勢而用。 下面「厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之；少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸收之；太陰之客，以甘補之，以苦瀉之，以甘緩之；少陽之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸耎之；陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦泄之；太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之，開發腠理，致津液通氣也」。這些是對「正味」理論具體運用的講解，有了「瀉」與「補」的概念，可隨三陰、三陽客氣的變化具體運用。大家可以自己試著來分析。 第四章　嫻脈法與精製方 【原文】「帝曰：善。願聞陰陽之三也何謂？」至「資以所生，是謂得氣」。 【提要】是從脈法與制方的角度討論辨證論治。「辨證」需要熟練地掌握脈法，要把「脈」與「症」結合起來辨證，善於辨證者必善於脈法；「論治」必定要精於制方，處方組配不好，療效就不會好。可分作三節。 第一節　制方之要在於求本 【原文】帝曰：善。願聞陰陽之三也何謂？岐伯曰：氣有多少，異用也。帝曰：陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。帝曰：氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，願聞其約奈何？岐伯曰：氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。《大要》曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，遠者偶之；汗者不以奇，下者不以偶；補上治上制以緩，補下治下制以急；急則氣味厚，緩則氣味薄。適其至所，此之謂也。病所遠，而中道氣味之者食而過之，無越其制度也。是故，平氣之道，近而奇偶，制小其服也。遠而奇偶，制大其服也。大則數少，小則數多。多則九之，少則二之。奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。帝曰：善。病生於本，余知之矣。生於標者，治之奈何？岐伯曰：病反其本，得標之病，治反其本，得標之方。 【提要】論制方之法，制方之要在於求本。處方分奇偶、大小、緩急，目的都是為求本。這段主要講在掌握了四氣五味理論知識的基礎上如何制方。 【講解】問曰：「願聞陰陽之三也何謂？」陰陽各有三，三陰為厥陰、少陰、太陰，三陽為少陽、陽明、太陽，三陰三陽是根據什麼來劃分的呢？答曰：「氣有多少，異用也。」「氣」是指陰陽之氣，而陰氣、陽氣是相對而言的，不是絕對平均的，這是「氣有多少」的意思，多則盛少則衰，這是「異用也」的意思。基於「氣有多少」的認識，所以把「厥陰」稱為一陰，把「少陰」稱為二陰，把「太陰」稱為三陰；把「少陽」稱為一陽，把「陽明」稱為二陽，把「太陽」稱為三陽。三陰三陽有多有少，其用不一。 問曰：「陽明何謂也？」「少」即少，「太」即多，那麼「陽明」怎樣理解呢？答曰：「兩陽合明也。」「陽明」介於太、少之間，「兩陽」是指太陽、少陽，兩陽之氣合於陽明。 問曰：「厥陰何也？」什麼是厥陰呢？答曰：「兩陰交盡也。」「厥陰」介於太陰、少陰之間，「兩陰」是指太陰、少陰，兩陰之氣盡交厥陰。「兩陰交盡」從字面意思是太少二陰都盡於厥陰，陰盡則陽升，這是厥陰風木之氣的基本活動規律。因此在《傷寒論》中，厥陰病有寒厥、熱厥之分。寒厥者「厥」多「熱」少，陰不盡則陽不升，是陽不能回復之象；熱厥者「厥」少「熱」多，陰盡則陽回，是陽氣回復之象。所謂「兩陰交盡」就是指這兩種情況而言。 問曰：「氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，願聞其約奈何？」三陰三陽之氣有多有少，多則盛少則衰，所以病也就有盛衰，治療就有緩有急，制方有大有小，問這其中的要點是什麼呢？「約」是「概要」之意。答曰：「氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。」「高」是指司天在上之氣，「下」是指在泉在下之氣；「近」指新病，「遠」指舊病；「中」屬里證，「外」屬表證；病證不同，治療也就不同，故曰「治有輕重」。總的原則是「適其至所為故也」，「適」是「恰當」之意，「所」是指病之所在，意思是治療要求做到恰到好處。如病在「表」，處方要能治其表；病在「上」，處方要能治其上；病在「里」，處方要能治其里。這叫「適其至所」。「故」是「緣故」之意，意思是說，之所以能「適其至所」，就是因為找到了病之根源，抓住了病之本質的緣故，若沒有找到所以然之故，治療就不會取得「適其至所」的效果。 「大要」是古代一部醫學文獻的名稱。《大要》雲方劑有奇、偶之分，「君一臣二」為三，為奇數之制；「君二臣四」為六，為偶數之制；「君二臣三」為五，是「奇之制」；「君二臣六」為八，是「偶之制」。奇、偶表達的是陰陽概念，「奇」屬陽，「偶」屬陰，陽走上、透表，陰走下、入里。若病在表、在上，屬「近」，就用「奇」方，病在陽嘛；病在里、在下，屬「遠」，就用「偶」方，病在陰嘛。從臨床用藥來分析，奇方多為輕而緩的一類方子，偶方多為重而急的一類方子。病在上屬新病者，病在陽分，可以用輕而緩的方藥來處理；病在里屬久病者，病在陰分，可以用重而急的方藥來處理，故曰「近者奇之，遠者偶之」。「汗者不以奇，下者不以偶」，王冰註解認為這裡的奇、偶用顛倒了，應該是「汗者不以偶，下者不以奇」。他認為，汗藥不以偶方，因為氣不足以向外發泄；下藥不以奇制，因為藥毒攻而致過。我認為應該按照王冰這個註解改過來，若「汗者不以奇，下者不以偶」，與「近者奇之，遠者偶之」的意思就不相符了。「補上治上制以緩」，要用奇方，「近者奇之」嘛；「補下治下制以急」，要用偶方，「遠者偶之」嘛。具體如何用藥呢？「急則氣味厚，緩則氣味薄。」氣味厚的藥偏於下走，如厚朴、大黃、芒硝是氣味厚的藥；氣味薄的藥偏於上走、透表，如麻黃、桂枝是氣味薄的藥。即陰急之病，用氣味厚重的藥；陽緩之病，用氣味薄輕的藥。能不能制好緩方、急方，關鍵在掌握藥之氣味的厚薄；能不能用好緩方、急方，關鍵要有氣味薄者上走、氣味厚者下走的認識。故曰「適其至所，此之謂也」。 「病所遠」是指病灶深在，如下焦之病深在肝、腎，或者邪在膜原之病，都屬「病所遠」。藥之氣味是要通過中焦才能到達病所的，藥之氣味怎樣才能順利達到「病所」呢？「食而過之」，意思是可以通過飲食來調節，讓藥之氣味保持並通過中焦而到達病所。如病邪在下，病灶深在，用藥應該食前服，即空腹服藥，隔少許時間再進飲食；如果病在上，病灶淺在，用藥應該食後服，吃飯以後隔一個短時間再吃藥。「食而過之」，即指通過飲食的調理，而使藥性氣味在遠、在近、在上、在下都能發揮作用而達到治療之目的。「無越其制度也」，只要不違反這種服藥的方法、原則，就可以使藥之氣味達到病所。在臨床上，丸藥、膏脂藥、湯水藥的用法又不一樣。要求急效者，以湯水藥為主；要求緩效的，為鞏固療效者，用膏脂藥或用丸藥。治外感的方子，如桂枝湯、銀翹散、桑菊飲等，這些都要求速效，所以用湯、散、飲等方法服用。這其中都含有「食而過之」的理論知識。 所謂「平氣之道」，這裡是治療的意思，寒者熱之、熱者寒之、實者瀉之、虛者補之，這都是「平氣之道」，這裡的「平氣」與運氣學說中的「平氣」是兩個不同的概念。「近而奇偶，制小其服也。遠而奇偶，制大其服也」，這是講方之大小，不是講方之奇偶。病「近」者，無論奇、偶，總應該制小方；病「遠」者，無論奇、偶，都要制大方。病近用奇方，病遠用偶方，這個原則前面已經講過了，這裡是在強調方之大小而已。 怎樣是大方？怎樣是小方呢？「大則數少，小則數多」，意思是說，方之大小不取決於藥味的數上，大方的藥味可以少，但數少而量重，小方的藥味可以多，但數多而量輕。「多則九之，少則二之」，九、二都是從「數」來講的，沒有從「量」上來講。大方是數少量重，因為量重才專，如大承氣湯、小承氣湯都是三四味藥，但分量不能輕，這樣力量才能專。小方數多量輕，如銀翹散、桑菊飲等，都有八、九味藥，或十多味藥，但分量輕，輕則散而不專。九之、二之是最多、最少的意思；「九」是極數，最多，超過九又為一了；對組方來說「二」也是極限之數，最少，至少要有個君、臣或主、次的區別吧；不要理解為小方就只能是九味藥，大方就只能是二味藥。 制方用藥要靈活，不能死守「近者奇之」「遠者偶之」之說。「奇之不去則偶之」，是說若「奇方」不效就用「偶方」，「是謂重方」是奇方、偶方交互使用的意思。「偶之不去，則反佐以取之」，若制「偶方」不能去病，要進一步考慮用「反佐」的方法以取之；例如寒證應該用熱藥，但是病人出現隔拒熱藥的情況，於是在熱藥裡面加少量的涼藥做引導，或者熱藥涼服，這是「反佐以取之」的方法；寒病用寒藥、熱病用熱藥、溫病用溫藥、涼病用涼藥，這些也都屬於「反佐以取之」的方法。「所謂寒熱溫涼，反從其病也」，「反」者表面上看用藥與病相從，實質性用仍是相反的，如熱藥涼服，實際藥性還屬熱的，只是涼服的方法與寒證相從而已；所謂「反從其病」，是通過這個「反」去引導機體接收藥物的性味。在臨床上是能遇到這種情況的，如寒證拒熱藥、虛證拒補藥、實證拒攻藥等，凡遇這種情況都要用「反佐以取之」的方法，「反從其病」來引導。 問曰：「病生於本，余知之矣。生於標者，治之奈何？」這裡所謂的本、標，是指病之先後，或曰本質和現象。先病者為「本」（即本質），後病者為「標」（即現象），如人先傷於寒而病為熱，傷寒是「本」，發熱是「標」。對於這種「標」之病如何治療呢？答曰「病反其本，得標之病」，病有標、本之別，辨證要尋找病之「本」，即病之根源所在。如「發燒」是個臨床表現，是個體徵，要根據發燒的情況，反求其發燒的病機，這是「病反其本」的意思。如外感可以有發熱表現，內傷也可以有發熱表現，陰虛可以發熱，陽虛也可以發熱，傷風可以發熱，傷寒也可以發熱，所以要辨證來求其本源，就能知道「發熱」究竟是什麼性質的了，這就叫「病反其本，得標之病」。臨床辨證就要有「病反其本，得標之病」的功夫，要從臨床表現出的現象分析出病機的本質。「治反其本，得標之方」，是說找到了病的病因、病機，就要從「本」而治，據「本」制方，緩解或解決病痛，這就是「得標之方」。例如陽虛發熱，知道陽虛、氣虛這個本質，於是就用「補中益氣湯」，補中氣而退熱，這就是「治反其本，得標之方」的例子。再如陽虛發熱、陰虛發熱、傷風發熱，這三個「標」熱的本質是不一樣的，所用方藥也就不一樣了。凡治病總要反求其「本」，即分析出其病的性質，從「本」而治療，因此「病反其本，得標之病，治反其本，得標之方」這話的意思很重要，中醫臨床就要有這種功夫。 第二節　勝復標本與辨診法 【原文】帝曰：善。六氣之勝，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生焉；熱氣大來，火之勝也，金燥受邪，肺病生焉；寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉；濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉；風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。所謂感邪而生病也。乘年之虛，則邪甚也；失時之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也；重感於邪，則病危矣；有勝之氣，其必來復也。帝曰：其脈至何如？岐伯曰：厥陰之至，其脈弦；少陰之至，其脈鉤；太陰之至，其脈沉；少陽之至，大而浮；陽明之至，短而澀；太陽之至，大而長。至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，陰陽易者危。帝曰：六氣標本，所從不同，奈何？岐伯曰：氣有從本者，有從標本者，有不從標本者也。帝曰：願卒聞之。岐伯曰：少陽、太陰從本；少陰、太陽從本、從標；陽明、厥陰，不從標本，從乎中也。故從本者化生於本，從標本者有標本之化，從中者以中氣為化也。帝曰：脈從而病反者，其診何如？岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。帝曰：諸陰之反，其脈何如？岐伯曰：脈至而從，按之鼓甚而盛也。是故百病之起，有生於本者，有生於標者，有生於中氣者，有取本而得者，有取標而得者，有取中氣而得者，有取標本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。逆，正順也；若順，逆也。故曰：知標與本，用之不殆，明知逆順，正行無問。此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經。故《大要》曰：粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始，同氣異形，迷診亂經。此之謂也。夫標本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害，言標與本，易而勿損，察本與標，氣可令調，明知勝復，為萬民式，天之道畢矣。 【提要】講「六氣之勝」的病機和脈象，及標本之病證與診法，蓋本為勝而復為標，但勝復又各有標本，皆為病氣傳變之事。 【講解】問曰：「六氣之勝，何以候之？」勝氣，即過勝的邪氣，怎樣來辨六淫致病之候呢？「乘其至也」，還是要通過臨床表現來辨別，是風氣勝？還是寒氣勝？還是燥氣勝？如：「清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生焉。」「清」是指清肅之陽氣，陽氣清肅下降，這是「燥之勝」的表現；燥氣勝就會影響「風木」，金克木嘛，所以「肝病」就隨之而生。下面的「熱氣大來」「寒氣大來」「濕氣大來」「風氣大來」等，是列舉火氣之勝、水氣之勝、土氣之勝、木氣之勝的辨證依據，主要是依據五行關係來辨證的。總之是「所謂感邪而生病也」，「邪」是指「勝氣」，感勝氣而生病，如感燥氣勝生肝病、感熱氣勝生肺病、感寒氣勝生心病、感濕氣勝生腎病、感風氣勝生脾病是也。 「乘年之虛，則邪甚也；失時之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也。」這是解釋燥氣勝、熱氣勝、寒氣勝、濕氣勝、風氣勝的原理。前面講過五運的規律是甲己化土（土運）、乙庚化金（金運）、丙辛化水（水運）、丁壬化木（木運）、戊癸化火（火運）；五運又有陽運、陰運之分，陽運主太過，陰運主不及；如逢己、逢庚、逢辛、逢壬、逢癸屬陰為不及之年，如逢甲、逢乙、逢丙、逢丁、逢戊屬陽為太過之年。所謂「乘年之虛」是從五行關係來分析的，若今年是陰土年（逢己年），又趕上厥陰風木司天，風木過勝弱土而為邪；若今年是陽土年（逢甲年），又趕上厥陰風木司天，儘管有木克土的關係，但陽土可以抵抗風木，使風木不會過勝陽土而成邪。總之「勝氣」問題，還要結合「歲氣」來分析，這是「乘年之虛，則邪甚也」的意思。「失時之和，亦邪甚也」，前面是從「年運」來分析，這裡是從「時節」來分析。「時」是指一個季節，分析這個季節的主氣、客氣關係，客、主協調即「時之和」，客、主不協調，相互有克勝，這就是「失時之和」，「失時之和」的勝氣為病也是很厲害的。「遇月之空，亦邪甚也」，是從月亮的圓缺來分析，每月的二十幾號到三十號是「月空」的時候，假使勝氣而逢月空的時候，這種邪氣致病也是很厲害的。反過來說，若年運不虛、時氣和、月滿，邪氣雖勝但要好得多。乘年之虛、失時之和、遇月之空，從這三個自然條件可以分析出邪氣甚否。 「重感於邪，則病危矣；有勝之氣，其必來復也。」假使說邪氣勝而逢年之虛、逢失時之和、逢月之空，人在這種條件下感邪，即為「重感於邪」，「則病危矣」。勝氣要結合多方面因素來分析，要從年、從季、從月來分析。有一點是肯定的，即「有勝之氣，其必來復也」，有勝氣必然就有復氣，有勝則有復，無勝則無復，勝甚則復甚，勝微則復微。 問曰：「其脈至何如？」勝復之病的脈象是怎樣的呢？答曰：厥陰脈弦、少陰脈鉤、太陰脈沉、少陽脈大而浮、陽明脈短而澀、太陽脈大而長。三陰三陽的脈象都是由陽氣的盛衰來決定的，其規律是「至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，陰陽易者危」。「至而和」的脈象是種什麼狀態呢？如「少陰之至其脈鉤」，這個「鉤」的脈象平和而不過，是少陰的正常脈象。「至而甚」的脈象則相反，如少陰脈象過分地「鉤」，脈象洪大有力，這是邪氣盛的表現，屬少陰之病脈。「至而反」是指出現相勝制的脈象，如金氣勝而出現肝木的弦脈，木侮金了，這是「至而反」的脈象。「至而不至」的脈象是不及的表現，即時氣已到脈象還未出現，如厥陰之脈不弦、少陰之脈不鉤、太陰之脈不沉、少陽之脈不大而浮、陽明之脈不短而澀、太陽之脈不大而長，這些都是內傷氣虛的表現。「未至而至」是指勝氣還沒有到，而相應的脈象出現了，這是太過的表現。以上至而平、至而勝、至而反、至而不至、未至而至，這些脈象所反映的是病人的體質，或曰基礎狀況。分析病情時要把病性和病人體質結合起來分析，這也是中醫辨證的一個特點，不能拋開人的體質單看病性。所謂「陰陽易者危」，是說不管勝氣至也好，復氣至也好，若陰陽顛倒了，即陽證出現陰脈，陰證出現陽脈，陰陽嚴重失調，這種病情預後就不好了，故曰「陰陽易者危」。 問曰：「六氣標本，所從不同奈何？」風、寒、暑、濕、燥、火六淫致病有標本之別，在臨床辨證時，什麼情況下從標，什麼情況下從本呢？答曰：「氣有從本者，有從標本者，有不從標本者也。」六淫致病，臨床辨證基本有三種類型：從本、從標、不從標本而從中。問曰：「願卒聞之。」具體的情況是怎樣的呢？ 前面講過「六氣」為本、「六經」為標的理論，少陽之氣是相火，少陽之經屬陽，太陰之氣是濕土，太陰之經屬陰，也就是說少陽、太陰的本、標是一致的，故曰「少陽太陰從本」。少陰之氣是君火，從熱而化，而少陰經脈屬陰，這是陰從乎陽，少陰本、標不一致，本為君火，標為少陰。太陽之氣是寒水，從寒而化，太陽經脈屬陽，這是陽從乎陰，太陽本、標也不一致，本為寒水，標為太陽。正因為少陰、太陽的標本不一樣，或從乎本，或從乎標，即少陰有從陽化的也有從寒化的，太陽有從寒化也有從熱化的，少陰從熱化是從其「本」化，少陰從寒化是從其「標」化，太陽從寒化是從其「本」化，太陽從熱化是從其「標」化，故曰「少陰太陽從本從標」。陽明、厥陰既不從標也不從本，而「從乎中也」，「中」指中氣。陽明之氣是燥金，從燥而化，陽明經脈屬陽，陽明與太陰有相表里關係，表為陽明里為太陰，所以陽明往往從太陰之中氣而化，即燥金從濕土之化。厥陰之氣是風木，從風而化，厥陰經脈屬陰，厥陰與少陽有表里關係，表為少陽，里為厥陰，所以厥陰往往從相火之化，木氣從相火之化。也就是說，陽明「本」是燥金，「標」是陽明經，「中」是濕土；厥陰「本」是風木，「標」是厥陰經，「中」是少陽，故曰：「陽明厥陰不從標本從乎中也。」「故從本者化生於本，從標本者有標本之化，從中者以中氣為化也」，這是對上述的總結，即少陽、太陰從本，是從其本氣之化；少陰、太陽或從標或從本；陽明、厥陰既不從標也不從本而從中，陽明從濕土之化，濕土屬中氣，厥陰從相火之化，少陽相火也屬中。這個理論在運氣學說中有所體現，在《傷寒論》的研究中，特別是陳修園和張志聰的相關論著中強調了這個理論。這在臨床上是有一定意義的，其原則就是少陽、太陰從本，少陰、太陽從本從標，陽明、厥陰不從標本從乎中。 問曰：「脈從而病反者，其診何如？」脈與證不相符時怎樣診斷？答曰：「脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。」陽病見陽脈即是「脈至而從」。「按之不鼓」是重按無力的脈象，意思是說看上去像是陽脈，如脈浮、脈洪、脈大等，但稍一重按便「不鼓」，這樣的脈象是陰脈，這就是「病反」之脈，即脈與證不相符。「諸陽皆然」，陽證就該見實脈，陽證而反見虛脈，即都是反脈。 問曰：「諸陰之反，其脈何如？」與諸陽相反，其脈象又如何呢？答曰：「脈至而從，按之鼓甚而盛也。」陰證見陰脈屬正常脈象，但要注意的是，初切之脈象沉虛，但重按之非常有力，這是陽脈、實脈而不是虛脈、陰脈。「從」即陽證見陽脈、陰證見陰脈，脈與證相符；「反」即陽證見陰脈、陰證見陽脈，脈與證不符。 什麼是「逆取而得者」？熱證用寒藥、寒證用熱藥，這就是「逆取而得者」，逆其病勢而得，這叫「逆取」。例如，若真寒、真熱，則寒者熱之、熱者寒之；若真虛、真實，則虛者補之、實者瀉之。什麼是「從取而得者」？是指從其假象而取之，例如，若為假熱真寒則反而用熱藥，若為真寒假熱則反而用寒藥，這就是「從取」。一般來說「從取」者都屬於假寒、假熱、假虛、假實，表面現象是假的，還是要針對病之本來治療。「逆取而得」是正治法，正治為「順」；「從取而得」是逆治法，順其表象而治為「逆」。 懂得了標本關係，掌握了標本的治療方法，臨床上就不會發生什麼意外了，故曰「知標與本，用之不殆，明知逆順，正行無問，此之謂也」。「殆」是「危險」之意，對標本一致的病就逆取而得，對標本不一致的病則順取而得，像這樣掌握了逆治、順治的方法，準確地施治就不會發生意外事故。不掌握標本、逆順的理論知識，不僅不能取得療效，反而擾亂了臟腑、經脈正常的運行規律，故曰「不知是者，不足以言診，足以亂經」。 「粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始，同氣異形，迷診亂經。」「粗工」是指不下工夫的醫生，「嘻嘻」是指不懂裝懂的樣子，自以為標本順逆的理論知識很簡單，而於實踐中診斷不明確療效就不好；如辨為「熱」證，但寒藥不但沒有起作用，反而出現了「寒」的表現，這說明辨證錯誤。臨床上的情況是非常複雜的，同一個病因可以引發不同的病證。如同為風木之氣致病，但有太過、不及之分，有外感、內傷的不同；同是寒水之氣致病，也有陰水、陽水之別；同為火熱之氣致病，尚有真假虛實的區別。所以「同氣」是有「異形」的，不能簡單化，需要明辨陰陽虛實。「迷診」是指診斷不清楚、不準確，「亂經」是指把藏象的正常狀態搞亂了。 「夫標本之道，要而博」，「要」是要領、概要的意思，「標本」的理論總結起來很簡單，不外標、本、中三種情況，但其涵蓋內容卻很廣博。只有掌握了「標本」的理論知識和方法，才能把握百病之要害所在，故曰「小而大，可以言一而知百病之害」。運用「標本」理論可以簡化認識事物本質的過程，如三陰三陽不外就是標與本的問題，故曰「言標與本，易而勿損」，「勿損」是不破壞事物規律性的意思，如從標、從本是不能顛倒的。能夠洞察標本，就能調治諸氣，故曰「察本與標，氣可令調」。「明知勝復，為萬民式」，掌握了勝、復的關係，就可以「為萬民式」，「式」是「模式」之意，是說標本、勝復這些理論能適應萬病之模式，例如，凡六氣致病都可分標、本、中之模式。「天之道畢矣」，這些都是「天之道」的基本內容。 第三節　勝復氣致病的診治 【原文】帝曰：勝復之變，早晏何如？岐伯曰：夫所勝者，勝至已病，病已慍慍，而復已萌也。夫所復者，勝盡而起，得位而甚，勝有微甚，復有少多，勝和而和，勝虛而虛，天之常也。帝曰：勝復之作，動不當位，或後時而至，其故何也？岐伯曰：夫氣之生，與其化衰盛異也。寒暑溫涼盛衰之用，其在四維。故陽之動，始於溫，盛於暑；陰之動，始於清，盛於寒。春夏秋冬，各差其分。故《大要》曰：彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，謹按四維，斥候皆歸，其終可見，其始可知。此之謂也。帝曰：差有數乎？岐伯曰：又凡三十度也。帝曰：其脈應皆何如？岐伯曰：差同正法，待時而去也。《脈要》曰：春不沉，夏不弦，冬不澀，秋不數，是謂四塞。沉甚曰病，弦甚曰病，澀甚曰病，數甚曰病，參見曰病，復見曰病，未去而去曰病，去而不去曰病，反者死。故曰：氣之相守司也，如權衡之不得相失也；夫陰陽之氣，清靜則生化治，動則苛疾起。此之謂也。帝曰：幽明何如？岐伯曰：兩陰交盡故曰幽，兩陽合明故曰明，幽明之配，寒暑之異也。帝曰：分至何如？岐伯曰：氣至之謂至，氣分之謂分，至則氣同，分則氣異，所謂天地之正紀也。帝曰：夫子言春秋氣始於前，冬夏氣始於後，余已知之矣。然六氣往復主歲不常也，其補瀉奈何？岐伯曰：上下所主，隨其攸利，正其味，則其要也，左右同法。《大要》曰：少陽之主，先甘後咸；陽明之主，先辛後酸；太陽之主，先咸後苦；厥陰之主，先酸後辛；少陰之主，先甘後咸；太陰之主，先苦後甘。佐以所利，資以所生，是謂得氣。 【提要】敘述關於勝氣、復氣的脈象和治療方法，尤其偏重於復氣一面。 【講解】問曰：「勝復之變，早晏何如？」「早」是「速」之意，「晏」是「遲」之意，意思是說勝氣、復氣有遲、有速，其具體的情況是怎樣的呢？「所勝者」指勝氣；「勝至已病」是指勝氣致病，如厥陰風木之氣勝而致病；「慍慍」是說病在潛伏中或病之初期；「復已萌也」，這是指復氣早至的情況，如風木所勝之病還在潛伏中或病之初期，而復氣已經開始活動了；「所復者」指復氣；復氣一般是「勝盡而起」，即勝氣過後復氣才開始；「得位而甚」，復氣主事的時候即為「得位」；自然六氣的基本規律是，勝微則復少，勝甚則復多，勝和而復和，勝虛而復虛，故曰「天之常也」。 問曰：「勝復之作，動不當位，或後時而至，其故何也？」這是問勝復之晚至的情況，勝氣已經過去了，而復氣還沒有到，這是什麼原因呢？六氣的發生和變化是有盛有衰、有早有遲的，故曰「夫氣之生，與其化衰盛異也」，早至是因勝復之氣強，遲至是因勝復之氣弱。寒冬、暑夏、溫春、涼秋四時的變化無非是陰陽盛衰而已，故曰「寒暑溫涼盛衰之用，其在四維」。所謂「四維」可以從兩個方面理解：一是指寒暑溫涼在四季的變化，此「四維」是指春夏秋冬；二是指一年的四個季月，即每個季度的第三個月，如三月是春之季月，六月是夏之季月，九月是秋之季月，十二月是冬之季月，這是運氣學說的「四維」。運氣學說認為，若為太過之年，季月之氣會很旺盛，若為不及之年，季月之時還沒到，其氣就衰了。「故陽之動，始於溫，盛於暑；陰之動，始於清，盛於寒」，這是運氣之規律，春天陽氣剛剛啟蒙其勢尚衰，到了夏天陽氣旺盛起來其勢為盛，秋天涼意漸起其勢為衰，到了冬天寒氣旺盛其勢為盛，春夏秋冬無非是陰陽二氣盛衰的作用所為。《大要》認為，「春之暖」是「夏之暑」的基礎，「秋之忿」是「冬之怒」的基礎，事物總是積漸而發展的。春夏秋冬這一年明顯的季節變化，其規律是溫歸之於春，暑歸之於夏，涼歸之於秋，寒歸之於冬，各有歸屬，故曰「斥候皆歸」，「斥候」是「大候」之意。從春之溫，便知陽氣在上升，可以推知到夏之暑熱，從秋之涼便知陽氣開始衰降，可以推知冬之寒冷，故曰「其終可見，其始可知」。 問曰：「差有數乎？」這種差別的現象是不是可以推算出來呢？答曰：「又凡三十度也。」「三十度」就是三十天，即差分不出一個月，意思是春夏秋冬的氣候有早有晚，早晚均不會超過三十天。 問曰：「其脈應皆何如？」氣候的變化對人的脈象有影響嗎？「差同正法，待時而去也」，「差」是指陰陽變化、陰陽的差分，「正法」是指自然的規律，意思是人體之陰陽變化與天地之陰陽變化是相適應的，凡是事物總是循序漸進的，總是有規律可循的，一年四季的變化也反映在人體經脈的盛衰方面。「《脈要》曰：春不沉，夏不弦，冬不澀，秋不數，是謂四塞。」《脈要》是古代文獻之一；春脈「不沉」，是指春脈應該帶有「弦」象，春脈之弦是由「沉」而變化為「弦」的，因為春由冬來，水生木嘛；夏脈「不弦」，是指夏天的脈應該有「洪」象，夏脈如「鉤」嘛，夏之洪脈應該由「弦」而變化為「洪」的，因為夏由春來，木生火嘛；秋脈「不數」，是指秋脈應該有「浮數」象，秋脈如「毛」，秋之浮脈是由「洪」變化為「浮數」的，因為秋由長夏來，土生金嘛，毛、浮數都屬秋脈；冬脈「不澀」，冬天的脈應該帶有「澀」意，冬之澀脈是由「數」變化為「澀」的，因為冬由秋來，金生水嘛。這幾句話應該這樣來理解：「沉」是春「弦」的基礎，「弦」是夏「洪」的基礎，「洪」是秋「數」的基礎，「數」是冬「澀」的基礎。正常脈象都是順應四時變化而變化，如果不沉而弦、不弦而洪、不洪而數，不數而澀，沒有了差分，這都是「四塞」的脈象，這些不正常的脈象是突變而不是漸變，漸變才是萬物和諧的變化規律。 「沉甚曰病，弦甚曰病，澀甚曰病，數甚曰病」，這就是沒有差分的脈象，無論是否屬正常脈象，太過了就是病脈。「參見曰病」，「參見」是指脈氣雜亂無章的現象。「復見曰病」，是說脈象本已隨時節改變後又回復到原來的脈象，這也是病脈。「未去而去曰病」，是說節氣還沒有變化而脈象卻已經變化了，這也是病脈。「去而不去曰病」，節氣已經變化了而脈象沒有隨之改變，這還是病脈。「反者死」，「反者」是指相剋之脈，如春天得秋天脈就屬「反者」，金克木嘛，夏天得冬脈也是「反者」，水克火嘛，凡表現出相剋的脈象都意味著病情嚴重了。 「故曰：氣之相守司也，如權衡之不得相失也。」「守」指六氣恪守六步運化的規律；「司」指主事的氣候特點，如太陽司寒水、陽明司燥金等就是各有所司；若六氣在一年二十四個節氣的陰陽變化中能有守、有司，則「權衡之不得相失也」，「權衡」是指天平，意思是說六氣各有所守、有所司，其氣既不太過也無不及而平衡協調。 「夫陰陽之氣，清靜則生化治，動則苛疾起，此之謂也。」「陰陽之氣」的平衡協調是至關重要的，「清靜」是指安定、平穩的狀態，陰陽處在「清靜」的狀態下，才能有「生化」的功能，該盛者盛，該衰者衰，事物變化而「治」，「治」是正常之態，如彼春之暖為夏之暑，彼秋之忿為冬之怒，陽之動始於溫盛於暑，陰之動始於清盛於寒，這些都是「治」的一種狀態。「動」是「亂」之意，或太過，或不及，春不沉，夏不弦，冬不澀，秋不數，這些就是「動」，是指陰陽失調的狀態，於是疾病就發生了，故曰「動則苛疾起」。 問曰：「幽明何如？」陰盛為「幽」，陽盛為「明」，陰陽兩者極盛是什麼情況呢？答曰：「兩陰交盡故曰幽，兩陽合明故曰明，幽明之配，寒暑之異也。」「幽」「明」是兩個極端的現象，「兩陰交盡」就得寒，「兩陽合明」就得暑，寒、暑是兩極表現，故曰「幽明之配，寒暑之異」，幽則寒，明則暑。 問曰：「分至何如？」「分」是指春分、秋分兩個節氣，「至」是指冬至、夏至兩個節氣，為什麼稱作「分」和「至」呢？答曰：「氣至之謂至，氣分之謂分，至則氣同，分則氣異，所謂天地之正紀也。」冬至一陽生，夏至一陰生，是「氣至」的現象，所以稱作「至」。「冬至」是陽氣至，天氣一天天見長；「夏至」是陰氣至，天氣一天天變短。春分、秋分是一年中陰陽相對平均的時候，晝夜平分一樣長短，所以稱作「分」。夏至後天氣漸漸變熱，夏與熱「氣同」，冬至後天氣漸漸變寒，冬與寒「氣同」，故曰「至則氣同」。春分、秋分的晝夜一樣長短，春分後白天漸長夜晚漸短，秋分後白天漸短夜晚漸長，變化是相反的，故曰「分則氣異」。天地陰陽的這些變化規律是自然界正常的變化，被稱作「天地之正紀」，「紀」是「規律」之意，「正」是「正常」之意。春分、秋分、冬至、夏至、立春、立夏、立秋、立冬是一年陰陽關鍵的節氣，在這八個節氣中，二「分」二「至」是變化最明顯的時節。 問曰：「夫子言春秋氣始於前，冬夏氣始於後，余已知之矣。然六氣往復主歲不常也，其補瀉奈何？」運氣學說講六氣分六步，「初之氣」是始於「立春」前的十五天，「四之氣」始於「立秋」前十五天，所以言「春秋氣始於前」。「三之氣」始於「立夏」後第十五天，「終之氣」始於「立冬」後第十五天，所以說「冬夏氣始於後」。這些都已經清楚了，但是運氣六步之氣運行中，客氣年年都是變換的，今年是厥陰風木為初之氣，明年就不是了，今年是厥陰風木司天，明年就不是了，往復、主歲是變化的，那麼在治療疾病時如何運用補瀉呢？ 治療要根據司天、在泉「上下所主」的情況來具體分析。「上」是指司天主上半年，「下」是指在泉主下半年，要具體分析司天、在泉之氣的特點。「隨其攸利」，「攸」當「所」講，即隨其所利。具體怎樣做呢？「正其味」，如風氣的正味是瀉以酸、補以辛；「則其要也」，這是關鍵所在；「左右同法」，「左右」是指「上下」的左右，即司天、在泉的左右間氣，間氣主事也是一樣的。 「《大要》曰：少陽之主，先甘後咸；陽明之主，先辛後酸；太陽之主，先咸後苦；厥陰之主，先酸後辛；少陰之主，先甘後咸；太陰之主，先苦後甘。佐以所利，資以所生，是謂得氣。」《大要》文獻所說與前面「正其味」的認識基本是一致的，就不重複了。 「佐以所利，資以所生，是謂得氣」，意思是說要在「正味」理論的指導下來進行補瀉的治療。「佐以所利」，意思是治療太過之氣，要在正其味的基礎輔佐有利的藥味。「資以所生」，意思是治療不足之氣，要用能資其化源的藥味，如木不及要資水，火不及要資木等，「資」是「助」之意。「是謂得氣」，了解六氣致病的基本原理和特性，掌握其治療的基本原則和方法，這就是「得氣」。 第五章　辨證論治之要義 【原文】從「帝曰：善。夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火」至篇尾。 【提要】圍繞辨證論治這個主題，討論了病機、制方、藥性氣味、治療方法等問題。前面就運氣學說講了那麼多內容，其目的是要通過了解運氣中的各種關係來掌握辨識病機、遣藥組方的方法。可分作五節。 第一節　辨證重病機分析 【原文】帝曰：善。夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化、之變也。經言盛者瀉之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪污，工巧神聖，可得聞乎？岐伯曰：審察病機，無失氣宜，此之謂也。帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎；諸氣 郁，皆屬於肺；諸濕腫滿，皆屬於脾；諸熱瞀瘛，皆屬於火；諸痛癢瘡，皆屬於心；諸厥固泄，皆屬於下；諸痿喘嘔，皆屬於上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火；諸痙項強，皆屬於濕；諸逆衝上，皆屬於火；諸脹腹大，皆屬於熱；諸躁狂越，皆屬於火；諸暴強直，皆屬於風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱；諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬於火；諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝， 其血氣，令其調達，而致和平。此之謂也。 【提要】講論治必須要先辨證，辨證是論治的基礎，辨證的要點在分析病機，所以提出了病機十九條作為臨床辨證的基礎。 【講解】問曰：疾病雖然很複雜，但從病因、病機來歸納不外風、寒、暑、濕、燥、火幾個方面，區分內傷、外感是其要點，除了「暑」沒有內生而外，其他都有外感與內傷的區別。「風寒暑濕燥火之化之變」，其「化」多指大自然正常之規律，如春天風氣旺、冬天寒氣盛、夏天暑氣盛等，這屬於「化」的範疇；其「變」是指太過、不及的反常變化，風寒暑濕燥火常有太過、不及的變化。所有這些都會反映於疾病之中，所以辨證首先是要考慮內、外、虛、實的問題。「經言」的「經」是指當時的一個古籍文獻，「經」中提出的瀉實、補虛的方法。「錫」是「賜」之意，把「經」之理論方法給予一些「方士」，但是這些醫生用這些方法治病也沒有取得「十全」的療效，即有的用之有效，有的用之無效，沒有取得「要道必行，桴鼓相應」的效果；「要道」是指瀉實、補虛治療理論和方法，「必行」意思是把這些理論和方法應用於臨床，「桴鼓相應」是療效十分明顯的意思。「拔刺雪污」引自《靈樞·九針十二原》，是說醫生治病「猶拔刺也，猶雪污也」，病如「刺」如「污」，醫生治病就是「拔刺」，就是「雪污」。「工巧神聖」說的是四種不同手段及不同程度的治療方法和療效，最高是「聖」，第二是「神」，第三是「巧」，第四是「工」。正如《難經本義·序》中所云：「望而知其病者謂之神，聞而知者謂之聖，又問而知之謂之工，至於診脈淺深，呼吸至數，而後能療者，得巧之道焉。」綜合這句問話的意思就是：要想讓醫生掌握瀉實補虛的治療方法，在臨床上拔刺雪污，取得桴鼓相應的療效，達到神聖工巧的水平，應該怎樣做呢？ 不能簡單理解「盛者瀉之，虛者補之」，立法是否恰當取決於辨證的準確，而辨證的關鍵在於「審察病機」，因此要在病機的分析上下工夫。「機」是指病變的機制，可以理解為是中醫的病理學，從病因到發病，再到病理變化，直至臨床出現的病變表現，這一過程就是「病機」。「無失氣宜」，「氣」包括了人體生理、病理多方面的概念，從臟腑來說有五臟之氣，從病因來說有風寒暑濕燥火之氣，準確反映生理、病理實際情況的辨證即所謂「氣宜」。「審察病機，無失氣宜」是辨證的關鍵所在，是論治的基礎。 問曰：「願聞病機何如？」非常想了解有關病機的知識，如何分析病機呢？下面講解了常見的一些病機，這些病機的分析可歸納為兩個方面，一是從臟腑來分析，二是從六淫來分析。以下是具體內容，我歸納為「病機十九條」。 第一條「諸風掉眩，皆屬於肝」和第五條「諸熱瞀瘛，皆屬於火」，可以放在一起來分析。「掉」「眩」是臨床上兩種病證表現：「掉」是「振顫」之意，如「真武湯證」的「振振欲擗地」，即渾身振顫、站立不穩；眩，就是眩暈。從病因來講這屬由「風」引發的疾病，因風而「掉」「眩」；從病位來講，屬於「肝」的病變，肝屬風木嘛。「瞀」是「瞀冒」之意，也是眩暈一類的表現，即頭上好像裹了很多層東西一樣，所以「眩」與「瞀」是不同程度的眩暈表現，因熱而瞀「皆屬於火」，「火」是指膽火。「眩」是肝風，「瞀」是膽火，把這兩條結合在一起分析，即肝風、膽火上逆而沖於頭目，可以造成眩暈或瞀冒。「頭」為清陽之府，無論是膽火上炎干擾清陽，還是肝風上逆干擾清陽，都可以造成這眩暈和瞀冒的病變表現。對臨床辨證來說，僅僅定位在肝風、膽火還不夠，還要辨虛、實。肝風，是虛風還是實風？膽火，是虛火還是實火？辨出虛實後還要區別陰陽上下，屬陰虛還是屬陽虛？是下虛上實，還是上虛下實？假使眩暈、瞀冒屬實證，還要分析是否兼有痰邪，臨床上風、火、痰、涎都是眩暈、瞀冒的常見病因。於此，才能基本概括了眩暈或瞀冒的病機。課堂上討論不了臨床的全部問題，我僅就「瞀」屬火、「眩」屬風的問題再深入分析如下。 肝風內動引起的「眩暈」以虛風證為多見，所謂「虛風」就是風之虛證。虛風眩暈在臨床上如下特點：時好時壞，日重夜輕，喜靜惡動，不耐勞作。這是肝虛的表現，肝虛升發之氣不足，肝升發的是少陽之氣、清陽之氣，清陽之氣不能上養是其病機。臨床上可用「黃芪四物湯」來治療，我一般用「黃芪四物」加升麻、菊花、鉤藤，升麻可助肝之升發，菊花、鉤藤為佐藥，可平息風陽緩解「眩暈」，「黃芪四物」是根本，四物湯養肝，黃芪、升麻可助長升發之氣。 膽火引發的「眩暈」（瞀冒）多為實證。火盛則風生，火亢則風動，風乘火勢，火借風威，這些都是說「風」與「火」的關係，臨床常見高熱可引發抽搐，抽搐是「風」的表現。火熱風動出現頭暈、瞀冒，臨床往往伴有頭痛、耳鳴、頭面潮紅等陽熱亢動的表現，這種病人性情急躁、睡眠不好、夢多、口乾、口苦、舌紅等。肝膽風火相煽是其病機，屬實證。這種情況可以考慮用「龍膽瀉肝湯」，瀉膽火、平肝風。我用「龍膽瀉肝湯」時常用「玉竹」換「當歸」，玉竹、當歸都養肝陰，但「當歸」辛溫不適合於火盛風生的病變；「龍膽瀉肝湯」里還有「木通」，用「石決明」換木通，因為風火傷津，所以不用「木通」是避免津液再傷。 總之治療「眩暈」要辨虛實，虛證用「黃芪四物湯」，實證用「龍膽瀉肝湯」，符合實火應瀉、虛火應養的原則。治療實火，臨床常用「瀉心湯」，火性上炎，所以用大黃、黃連、黃芩之類導火下行。治療虛火，最理想的是用「甘露飲」這類的方子去養，「甘露飲」中有二冬、二地、石斛、茵陳等。 「眩暈」雖屬肝風，還要辨血分、氣分之別。若偏於血分，還應考慮用「丹梔逍遙散」這類的方子，既要養肝，又要用丹皮、梔子來清風熱。若偏於氣分，就要考慮用「戊己丸」來平肝息火，「戊己丸」就是黃連、吳茱萸、白芍三味藥，這是專門平肝的方子。臨床的眩暈、瞀冒，常可見於內耳性眩暈、腦動脈硬化眩暈、高血壓眩暈、貧血性眩暈、神經衰弱性眩暈，對這些眩暈都可從肝膽來辨虛實，從風火兩方面來考慮。 「振掉」是經脈不能約束引發的一種病變表現，經脈的重要作用是維持人體支架的平穩、自如，經脈失去約束功能就會出現「振掉」的表現。這裡認為「諸風掉眩皆屬於肝」，「眩」屬於肝可以理解，「掉」也屬於肝就不一定了。從臨床上看，有的屬於腎陽虛證，如「真武湯證」，其病機是腎陽虛衰，陽氣不能充沛於肌肉經脈之間，而引發「振掉」的表現，所以用真武湯溫腎陽，這裡的「振掉」絕不是肝的問題。還有的是因為脾濕生痰，痰滯於經脈，經脈不能約束而發生「振掉」。還有的屬於氣血兩虛證，特別是心經氣血兩虛，不能營養經脈，也要發生「振掉」。所以「振掉」不能全屬於肝，但有屬於肝的，因為肝主筋膜之氣，筋膜不能約束人體，同樣要發生「振掉」，而且「振掉」是肝風內動的現象。 由肝引發的「振掉」有如下幾種情況。如肝熱盛而風動要「振掉」，動搖是風之象，屬肝熱動風證，可以考慮用「瀉青丸」，這是錢乙《小兒藥證直訣》中的方子，處方中用山梔子、大黃、龍膽草來清肝，用當歸、川芎來養肝，用羌活、防風去息風，其功效是瀉木息風，針對的是肝經鬱火引起風動證。再如因肝陰虛而風動也會出現「振掉」，這是陰不能養肝出現的風動，屬虛風證，即「六味地黃丸」證，用「六味丸」來養肝，最好是加用龍骨、牡蠣去鎮驚息風。前者「瀉青丸證」是火動風生，所以用羌活、防風散之，是第一種情況；後者是陰虛而風動，只能用「六味丸」來養，用龍骨、牡蠣鎮之，這是第二種情況。再如肝風動而脾胃虛也會出現「振掉」，這是肝木克制脾土出現的風動，往往出現在營養不良的人群中，屬脾虛肝風證，那就要用「六君子湯」加當歸、白芍、鉤藤等來治療；用「六君子」來培土，用當歸、芍藥、鉤藤養血息風，這是第三種情況。再如肝血虛而風動也會出現「振掉」，這是血不能養肝出現的風動。這裡沒有陰虛，陰虛而風動往往有體溫波動的表現，血虛風動一般不伴有體溫問題。這是血虛風動證，要考慮用「定震丸」來養血息風，定震丸以四物湯為基礎，只是用的是「生、熟地」，再加天麻、秦艽、防風、細辛、全蠍等，這是第四種情況。 總之，「振掉」屬於肝者，要分肝火盛、肝血虛、肝陰虛、肝陽亢等不同情況，要這樣分辨才能滿足臨床需要。振掉、眩暈都要辨肝之虛實。 第二條「諸寒收引，皆屬於腎」。「收引」是指經脈拘攣的病變，從臨床上看，拘攣表現多屬精虛血少，其病機是津液不足、營血虧虛不能濡養經脈，引發經脈攣縮。這裡說的「寒」，是指虛寒，是精虛血少之寒。為什麼說「皆屬於腎」呢？因為腎藏精，血需要依靠精的不斷供給，假使腎能維持精血充足，經脈能得以濡養，就不會發生拘攣了。這樣看來，拘攣之屬於寒、屬於腎之說，是指虛證，屬內寒病變。有沒有因外寒而引起的拘攣呢？從臨床上看，因外寒而引起的經脈拘攣還是有的，但還是由於營衛之氣先虛，又遭受外寒，而引發經脈拘攣。因此「諸寒收引，皆屬於腎」涉及兩方面的病機：一是精血不足之虛證，一是營衛氣虛而遭受外寒。由外寒而引起的拘攣，臨床上用「五積散」，五積散辛溫，能溫經和營，多用於風濕、寒濕等證。若是營衛氣虛的風濕證，包括現在的關節炎病，可以考慮用「羌活勝濕湯」。若是腎之精血不足的虛證拘攣，可以用「金匱腎氣丸」去溫腎。臨床上還有營衛氣虛、風寒濕三氣合至的痹症拘攣，可以考慮用「續斷丹」（出自《證治準繩·類方第五冊·攣》），處方中川續斷、川萆薢、牛膝、杜仲、木瓜都是溫養腎之精血的藥，處方藥性溫散，牛膝、萆薢、木瓜還可祛風濕。 第三條「諸氣 郁，皆屬於肺」和第八條「諸痿喘嘔，皆屬於上」，把這兩條結合起來分析。「 」是指呼吸不利，是氣鬱積不通的表現，即肺氣不宣而出現氣喘，「喘」與「 」沒有什麼分別，「上」是指「肺」，肺在上焦嘛。氣喘，是臨床上的常見症，風、寒、燥、火四大邪氣都可以使人病「喘」，皆屬於肺，辨證要分虛實。 風寒實證之喘。風寒之邪通過皮毛而入於肺，肺失宣發、肅降，所以氣 郁而喘，肺郁而不能宣發、肅降是其病機所在。要治以辛散，用辛散去宣通肺氣，臨床上常用的「定喘湯」（出自《攝生眾妙方》）就是屬於這類的方子，處方有麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、半夏、蘇子、款冬花、白果、甘草等幾味藥。麻黃、杏仁宣肺，桑白皮、蘇子、半夏、黃芩降氣，一宣一降，適用於風寒阻肺之喘，還可用於慢性氣管炎的急性發作。「定喘湯」加一錢半的「地龍」效果也很好，這源於葉天士「久病入絡」的認識，慢性支氣管炎的急性發作，往往是由於感冒引起，在處方中加用「地龍」，取其能入絡而通經活絡的功效。如果是老年性的喘病，或氣管炎病久者，用「麻黃」效果不好的，可以考慮用「參蘇飲」來辛溫宣肺定喘。以上是風寒實證之喘，臨床還會兼有風寒表證的現象。 火熱實證之喘。臨床表現的特點是時好時壞，犯病時表現很嚴重，不犯時與正常人一樣，這是火熱實喘的一個特點；還有的表現為飯後發作，這是火熱實喘證的又一個特點，因為飯後胃熱增加，馬上會影響肺熱。肺為清肅之髒，火熱在肺，肺失清肅，需要去清肺，最常用的方子就是「瀉白散」（出自《小兒藥證直訣》），甚至可以用「麻杏石甘湯」（出自《傷寒論》），這都是治療火熱犯肺的好方子。特別是「麻杏石甘湯」，對於體溫高的患者，效果非常好。 肝肺氣逆之喘。這種「喘」在臨床上的表現特點是呼吸迫促，沒有痰，喉頭有聲，好像是「痰鳴音」，實際不是，屬無痰而有聲者。這是氣逆證之實喘，氣鬱積於氣道內是其病機所在，這種氣逆多為肝氣犯肺引起；肝氣上逆，氣鬱於上焦，上焦的肺氣不能清降，即所謂「諸氣 郁」。治療肝肺氣逆證之喘臨床上有兩種方法，一是用「開散」的方法，一是用「潤降」的方法。常用的方子「四磨飲」（出自《濟生方》），這是行氣降逆；或者用「七氣湯」（出自《太平惠民和劑局方》），人參、官桂、半夏、甘草、生薑等這麼五味藥，這是潤降的方子；或者用「蘇子降氣湯」（出自《備急千金要方》），該方散而降。「氣逆」就要降逆，氣下行了肺氣就宣通了，這是治療氣逆證的基本方法。 水飲犯肺之實喘。這種喘臨床多見，表現為喉頭痰鳴音十分明顯，有痰、心悸、怔忡是病人明顯的感覺，還有的出現頭面浮腫。肺為嬌髒，不管有形之邪還是無形之邪，只要有感，肺就會有所反應，更何況是水飲之邪！水飲集聚於肺，肺氣不通，肺氣上逆，就會出現喘。水飲犯肺需要祛除水飲，一般常用的方子是「導痰湯」，這是「溫膽湯」（出自《三因極一病證方論》）加枳實、天南星；還可以用「小青龍湯」（出自《傷寒論》），若要溫散而滌飲，「小青龍湯」是最理想的。 以上從實證來分析的，「諸氣 郁」可從實證考慮，包括今天的氣管炎、支氣管炎偏於實證者，總不外這麼四個方面。虛證的喘，一般來說總不外兩個方面，一是脾肺的問題，一是肝腎的問題。虛喘與實喘的臨床表現不同，虛證的喘一般病程都比較長，十年、八年不等，最少也要有一兩年的病史，積漸而成。虛喘病人最突出的表現是「氣短」，與實喘氣鬱、氣壅不同，虛喘即使不活動也會上氣不接下氣，稍微活動量大點喘則加劇。脈搏、神色方面也會有相應的表現。 首先討論虛喘的脾肺病機。脾為肺之母，一定程度上肺氣虛不虛決定於脾，前面已經講過這個問題，脾氣散精上歸於肺嘛。若脾不散精給肺，肺的精氣就沒了來源，所以臨床上治療虛證的喘，首先要資其化源，即治肺先要治脾。這樣治法的療效還是比較高的，因為畢竟是中、上二焦的問題，只要把脾氣扶起來了，脾能不斷地散精於肺，臨床療效是肯定的。但是，這種情況也要分有熱、無熱，有的脾肺虛證有熱象，有的脾肺虛證無熱象。若脾肺氣虛有熱象者，可以考慮用「生脈散」（出自《醫學啟源》）來滋精保肺；無熱象的可以考慮用「宇宙散」（出處不詳），就是黃芪、人參、白朮、百合、百果、乾薑、桔梗、貝母這麼八味藥，黃芪、人參、白朮、乾薑補脾，白果、百合、桔梗、貝母潤肺，雖然只有八味藥，但是方意非常清楚。為什麼叫「宇宙散」？是指肺在上如天，脾在其下如地，「宇宙」泛指天地而言。對無痰、無飲、無熱純虛證的喘，「宇宙散」是理想的方子。 其次討論虛喘的肝腎病機。肝腎屬下焦，肺與肝腎有什麼關係呢？肺主氣而腎為氣之根，就呼吸而言，肺主「出」腎主「納」，即肺主呼氣腎主吸氣。氣不下降，不能深呼吸，呼吸淺表，這是腎不能納氣的表現。腎是氣之根，肺氣要根於腎；肝是腎之子，肝木需要腎水養涵；腎虧了肝就要亢，肝氣亢逆，肺氣就更不下降。所以下焦肝腎對上焦肺的影響是比較直接的，特別是慢性支氣管炎的後期，十有八九都關乎腎，即關鍵不在肺而在腎。腎虛氣不能納，肝氣逆肺氣不能降，氣不能歸根，浮散而喘。對這種虛喘的治療難度比較大，一般來說要用納氣歸源法，要讓腎能夠納氣，最常用的方子是「桂附八味丸」，或者是「都氣丸」（出自《症因脈治》）、「七味丸」（出自《馮氏錦囊·雜症》）等，假使陽虛而帶有水飲者，就用「真武湯」（出自《傷寒論》），這些都是攝納元陽的方子，元陽傷了，陽氣不能歸根，就要納氣攝元。 總之，喘症單辨在「肺」是不夠的，「諸氣 郁皆屬於肺」，「諸痿喘嘔皆屬於上」，這只是喘症的一個方面，需辨虛實，要結合中焦、下焦來辨證，這樣才能說基本上掌握了喘症的辨證。 在這條病機中還提出了「郁」的病機，朱丹溪非常重視「郁」的問題。丹溪學派，包括後來的戴元禮，都特別重視郁證。什麼是「郁」呢？該升的不能升，該降的不能降，該散的不能散，該化的不能化，這些都是「郁」的病機。朱丹溪提出了「六郁」，即氣鬱、血郁、濕郁、痰郁、火郁、食郁，「越鞠丸」（出自《丹溪心法》）就是針對這六郁而創製的。凡是不升、不降、不散、不傳化等，都是郁證的主要病機，這個概念在《內經》中就已經有了。從明代以後對「郁」的認識有所發展，大家在臨床上都有體會，郁證最多見的是情志問題，甚至「郁證」已經超出了呼吸異常的表現而多指情誌異常。《內經》中的郁證是指氣鬱、食郁，氣鬱中又包括木郁、土郁、水郁、火郁、金郁等運氣的五郁，而情志郁在《內經》里沒有被單獨提出來，朱丹溪所說的「六郁」也不包括情志郁，從明代以後逐漸提出了情志郁。如果是朱丹溪提出的六郁證，就用「越鞠丸」（出自《丹溪心法》）加減，一般習慣於用「越鞠丸」加木香、香附；至於情志的郁證，一般會用「逍遙散」（出自《太平惠民和劑局方》）加減，需要具體分析屬於什麼樣的情志鬱結。現代醫學診斷的神經官能症、神經衰弱、抑鬱症、更年期綜合徵等，都有情緒抑鬱的表現。中醫學所謂的思郁、怒郁、憂鬱等情志的鬱積，主要責之肝、脾，這裡說「諸氣 郁皆屬於肺」，這個「肺」只是強調了「氣」的方面，其他方面就包括不了了，之所以「喘」，就是由於氣鬱積不散，臨床確有這種郁證。現在所說的「郁證」包括了情志方面的問題，甚至是強調情志的問題，但對「諸氣 郁」一般注家都是認為是肺氣鬱，這也是有道理的，應該說情志的郁證是中醫學郁證中的一種。 第四條「諸濕腫滿，皆屬於脾」和第十六條「諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬於火」，把這兩條放在一起討論，因為這裡主要講「水腫」的病機。水腫的病機是怎樣的呢？「皆屬於脾」，這個認識基本是對的，脾屬濕土，濕土不運，聚而成腫。但從臨床看，「脾」不能概括水腫的全部病機，水腫病機涉及肺、脾、腎三髒的功能，即上中下三焦都要聯繫起來分析。水腫是水道不通條的緣故，脾氣散精上歸於肺，肺氣才能通條水道，《素問·靈蘭秘典論》中講「肺者，相傅之官，治節出焉」，「治節」就是指肺通條水道的功能，氣行水行嘛。脾不能運化，也要影響水道的通條。腎為水髒，腎司啟閉，也會影響水道的通條。總之，肺的「治節」功能失調，脾的「運化」功能失調，腎的「啟閉」功能失調，都可以發生「水腫」的病變。這裡有個要點，即水腫不能只關注「水」，還要從「氣」來考慮，肺之治節是氣的作用，脾的運化也是氣的作用，腎的啟閉還是氣的作用，所以「水腫」的關鍵在於「氣」。臨床辨「水腫」，要從上、中、下三焦來分辨虛實，「諸濕腫滿皆屬於脾」只是其中之一，「諸病胕腫疼酸驚駭皆屬於火」，也只是病機之一種而已。實熱也可以引發水腫，臨床屬於火熱水腫者不多見，遠遠不能概括今天臨床上所有水腫的病機。 先討論「水腫」病有關脾的病機。臨床水腫屬於脾者，以脾陽不運為多見，脾陽虛不能運化水濕，水氣聚而為腫，治以「實脾飲」（出自《重訂嚴氏濟生方》），方中主要的三味藥是白朮、附子、乾薑，用來溫脾，補土以制水，這是虛證水腫的辨治。如果是實證水腫，往往是濕郁化熱；脾濕不化，郁而成熱，濕熱泛濫於經脈發為水腫，臨床上可用濕脫飲子化濕熱行水，用桑白皮、澤瀉、赤小豆、椒目、大附皮、梹榔等，這些都是化熱行水、分利濕熱的藥。 再討論火熱致腫的病機。這種「熱」是內生之火，熱從內逼迫水外溢而現浮腫，這是「大青龍湯證」（方出《傷寒論》），要用開魄門的方法，發汗以瀉水。若熱郁於下焦而水不利者，這是「蒲灰散」證，蒲灰散（見《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》）就是兩味藥，香蒲草（燒灰）和滑石，這是清以利之的方法，即清下焦熱以排水邪。大青龍湯證是熱在內，蒲灰散證是熱在下，如果火熱在氣分，氣滯而水不行，也可以引發水腫，這是「舟車丸證」，要用「舟車丸」（出自《景岳全書》）來疏氣瀉熱以利水。不過這個方子一般都用丸劑，忌用湯劑，因為這裡面有黑牽牛、芫花、甘遂、大戟等藥，所以一般只做成丸藥，丸藥分量小，藥性較緩而不會傷及正氣，行水此藥有效。 第五條「諸熱瞀瘛，皆屬於火」。「瞀」前面已經分析過了，這裡討論「瘛」的病機。什麼是「瘛」？「瘛」即「瘛瘲」，就是抽搐，俗稱抽筋。「瘛瘲」是不是皆屬於火？這個「火」該如何來辨？這要從臨床的實際出發來分析。「抽搐」多見於暴病，即突然發作，體溫居高不下就會引發抽搐，這屬於「火」，多由於風痰、肝火郁於經脈，屬實證。若是經大汗以後，或是大病之後，尤其是婦女產後，或大失血以後，出現抽搐，這是由於氣血、津液兩傷，經脈失養造成的，這是虛證的抽搐。因此「諸熱瞀瘛皆屬於火」只是部分「抽搐」的病因。即使是屬於火熱引起的「抽搐」，臨床也還要進行分辨，若是心火上炎的抽搐，多伴有神昏、脈搏有力，這是屬於君火不利，要瀉心火。臨床常用「導赤散」（出自《小兒藥證直訣》）加黃芩、黃連、梔子，過去還用「犀角」，現在不能用了，一般都用「廣角」來代替，雖然不如「犀角」效果好，還是可以起些作用的。若是肝熱生風的「抽搐」，往往伴有往來寒熱的表現，目睛上視、頭擺動、脈弦急，這可以考慮用「丹梔逍遙散」（出自《內科摘要》）加羚羊角、鉤藤來清肝息風。《溫病條辨》記載：治小兒暑溫證，高熱突發抽搐，稱為「暑癇」，用「清營湯」，或者用「紫雪丹」。現在臨床上的流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體感染等，臨床表現抽搐伴高燒，多屬於心火、肝火、暑火，可以照此辨證。所謂「暑火」，多發於夏秋之季，且有流行性。 第六條「諸痛癢瘡，皆屬於心」，這是關於瘡瘍的病機。所謂「瘡瘍」有廣泛的含意，包括癰、疽、癤等疾病。為什麼說「皆屬於心」呢？因為心主血脈，心為營血之本，癰、疽、癤等均屬於血脈的病變，其病機是營血瘀滯。營血瘀滯的病因又是什麼呢？最常見的是「火熱」，是火熱郁於營分，心主營血，心為陽中之陽髒屬火，火熱邪氣鬱滯於營血中，於是引發瘡瘍，所以說「皆屬於心」。在「心」的概念中，「火」和「血」是重要內容。 癰、疽、癤都伴有或痛、或癢的症狀，但痛、癢的臨床辨證是有分別的。風盛則「癢」，不單純是「火」，同時還有「風」，就會出現癢；熱多則「痛」，因為熱邪鬱積，營血流通受阻就會出現疼痛；痛證多實，是熱邪郁滯於營血的緣故，治以瀉熱；癢症多虛，瘡瘍在潰膿之前，或者膿潰後的生肌階段，都會出現「癢」的表現；先癢而後痛或者癢多痛少者，是風邪逐漸化熱的表現；先痛而後癢者，是實證轉化為虛證的表現。總之痛、癢的表現要分辨是風是熱？是虛是實？這是瘡瘍辨證的關鍵所在，這個概念是必須具備的。 從瘡瘍的局部表現來分析。瘡瘍按之不陷，瘡頂不太熱，這說明膿未成；瘡按之頂軟，瘡的部位有熱燙感，這說明膿已成；膿未成者宜「消」，膿已成者宜「托」，「消」屬攻法，是排除瘡毒，「托」屬補法，是保護正氣。瘡瘍表現為皮膚的外症，但還是要從內外去分辨：凡瘡瘍病脈來沉實有力、發熱、煩躁、局部紅腫，這是毒熱在內、在里，應該用疏內的方法，要先疏其內；脈來浮大、浮數、瘡腫嚴重，說明毒已經外散，就要用托里的方法，避免毒氣內攻；瘡毒尚在發作階段，處在內外之間，外散還不到時機，內疏又過晚了，在疏通的同時還要調和營氣；所以托里、疏通、和營是治瘡瘍的三法。疏通臟腑，常用「犀黃丸」（出自《外科證治全生集》）；托毒外走，可用「人參敗毒散」（出自《小兒藥證直訣》）；調和營氣，可用「托里營衛湯」（見《證治準繩·瘍醫卷一·腫瘍》）；因此犀黃丸、敗毒散、托里營衛湯是治瘡瘍的三大主方。 總之，癰、疽、癤表現不一樣，要具體分析。從病勢辨，「癰」病根較深，「疽」屬陰毒，「癤」多病在淺表；從虛實辨，癰、癤多實證，疽多虛證；從寒熱辨，癰、癤多屬火熱證，疽多屬陰寒證。關於「疽」，其火證很少，有「癰為陽疽為陰」之說，如慢性結核性潰瘍，久不潰膿，屬陰寒證，其病機不是火有餘，而是火不足，要用人參養榮湯（出自《三因極一病證方論》）、八珍湯（出自《瑞竹堂經驗方》）之類的方子，要大量地補氣補血才能解決問題。 第七條「諸厥固泄，皆屬於下」，這裡提出了厥、固、泄三大症。「厥」即「厥逆」；「固」包括前後陰的病，如便秘、癃閉等；「泄」是「腹瀉」。「厥逆」很複雜，可分為兩類，一是陰陽之氣不相順接，表現為手腳冰涼，另一是氣血敗亂，表現為突然昏倒、不省人事。這兩種「厥逆」表現完全不一樣，為什麼說「皆屬於下」呢？「下」是指足經而言，即足三陰經、足三陽經，陽虛於足經，特別是三陰經（脾、腎、肝）的陽氣不足，陽虛則陰乘，陰寒之氣猖獗，這是造成「手足厥冷」的基本病機。至於「昏厥」，總是髒之精氣先傷，氣血敗亂，沖逆而上，特別是肝腎兩經，《素問·生氣通天論》中講的煎厥、薄厥屬於此類。如「薄厥」就是發之於肝，精血不能養肝，肝陽無所依附，兼以大怒這樣的情志激動，於是肝氣上逆引發昏厥，肝在下焦嘛。再如《素問·脈解》中說「內奪而厥，則為瘖俳，此腎虛也」，腎的真陰、真陽內奪，特別是腎陰虛損，陰不能涵陽，陽氣亢逆上越，則為「瘖俳」，「瘖」是失語，「俳」是癱瘓，這是腎虛之「厥」，腎在下焦。綜上所述，厥逆的病機是由於下焦陰陽之氣虧損，一般都是陰氣虧損而陽氣上奪，所以說厥「屬於下」。 先討論「厥」。厥逆的病機如上所述，但「手足厥冷」在臨床上有因寒、因熱的區分。陽氣衰於下則為「寒厥」，表現為脈沉而微，或脈沉細無力，體溫偏低，這是「四逆湯證」（方出《傷寒論》）或「附子理中丸證」（方出《太平惠民和劑局方》），這要益火之源，以消陰翳；陰氣衰於下則為「熱厥」，表現為脈沉而滑，脈搏快而有力，喜冷飲，病人怕熱、煩躁、便秘，這是腎水枯竭陽盛於外的表現，這是「六味地黃丸證」（方出《小兒藥證直訣》），要壯水之主以制陽光。 辨「昏厥」也有氣厥、血厥、痰厥、食厥的不同。「氣厥」又要分氣虛、氣實兩種情況。實證氣厥，臨床上表現為人事不醒、形氣憤然、氣壅堵不暢、口中沒有痰涎流出，即所謂的「中氣」，這是「四磨湯證」；「四磨湯」（出自《濟生方》）就是人參、檳榔、烏藥、沉香四味藥，用之降逆，或用「烏藥順氣散」（見《太平惠民和劑局方·卷一·治諸風》）來順氣調肝降逆。虛證氣厥，臨床表現為昏厥，形體索然，即人很消瘦、很狼狽的樣子，就像極度的營養不良，面青、面黑，脈搏微弱，甚至摸不到脈搏，體溫低，這是元氣虛脫的表現，要用張景岳的「大補元煎」（出自《景岳全書》），用大量的人參、山藥、熟地、山茱萸、當歸、枸杞等，大補元陽。 「血厥」病在血分，分血逆、血脫兩大證。血逆之血厥，如婦人月經期間或產後，受到強烈的精神刺激，血從氣而逆，這需要先調氣，氣調血才能順；可用「通瘀煎」（出處不詳），方用當歸尾、山楂、香附子、紅花、烏藥、青皮、木香、澤瀉等，香附、烏藥、青皮、木香調氣，歸尾、山楂、紅花行血，氣行血降。為什麼不用「化瘀」而要「通瘀」？因為方中用的是大量走氣分的藥，烏藥降氣、青皮降氣、香附降氣、木香可升可降，澤瀉也是下導的藥，「通瘀煎」治療血逆之血厥證是比較理想的。血脫之血厥證，總是出現在大出血以後，氣隨血脫，病人突然昏倒不省人事，這種情況單純補血不夠，要積極去救「氣」，用「獨參湯」是最理想的。用大量的人參把「氣」挽救回來，血才能補回來。搶救時為什麼要掐「人中」穴，就是「收氣」的手法，使氣不再脫；還有的灸「丹田」穴，也是一個道理，血脫要先固氣。 「痰厥」多出現於脂肪多的人。臨床表現為昏厥、喉中痰鳴、口流痰涎、脈來沉滑，這是痰濕阻滯清道的表現，陽氣的通道被阻而造成昏厥，這是痰厥的病機。痰厥要用「導痰湯」（出自《重訂嚴氏濟生方》）加竹瀝、薑汁，這個時候「薑汁」是最理想的，「生薑」擠水衝到湯藥裡面服用，這是豁痰開竅法。 「食厥」是由於飲食停滯中焦，胃氣不行引發的昏厥。食厥多發生在暴飲暴食後，這要用吐法，首先探吐，若能馬上吐出來，胃氣就可以回蘇。探吐後可用「保和丸」（出自《丹溪心法》）加木香、厚朴行氣導滯。 綜上所述，諸厥屬「下」基本可以理解了，不管是陰虛還是陽虛，都是從下而上逆，所以稱「厥」，但是痰厥、食厥不一定是「下」的問題，疾病是複雜的，看問題也不能絕對化，對文獻的理解也是這樣，總是在討論一般的情況，或者說是大多數的情況，不是討論特殊的情況，或全面的情況。 再討論「固」。首先討論「大便秘結」，這是常見的臨床表現，大便秘結不通屬於「下」，這好理解，總是大腸的問題嘛，但其辨證也很複雜，常見的有熱秘、冷秘、風秘、氣秘，總的來說，熱秘好治，而風秘、氣秘、冷秘治療的難度還是不小的。 「熱秘」是因為熱積於里，熱傷津液，大便秘結不通，表現為脈數、脈大、腹脹悶。輕者用「更衣丸」（見《時方妙用·卷下·滑可去著》）潤下，或用「四順清涼飲」（見《景岳全書·卷五十五·攻陣》）養血清熱通便，重者要用三承氣（出自《傷寒論》），大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯分熱之輕重使用，瀉熱攻下。 「冷秘」則毫無熱象，以陰寒凝結為病機。要考慮用《金匱要略》方「三物備急丸」，就是巴豆、乾薑、大黃三味藥，瀉下寒積。「巴豆」這味藥用起來比較複雜，一般只能用「巴豆霜」，直接用的副作用太大，會引起劇烈地嘔吐，因此劑量不能大。巴豆霜的質量也要辨其優劣，把巴豆霜放在紙上一兩分鐘，若沒有變化表明巴豆霜的質量比較好，若一兩分鐘後紙上出現油浸的痕跡，這說明巴豆油沒有去盡，再用紙覆在藥上用力碾壓，讓紙儘量將油吸走才能用，因為巴豆的副作用主要是巴豆油引起的。還有一種「冷秘」是陽衰濕滯證，多見於老年人，可用「半硫丸」（出自《太平惠民和劑局方》），方中只有半夏、硫黃、生薑汁三味藥。 「風秘」是因為風邪傷肺，由肺傳入大腸造成便秘。風氣滯於大腸，可以考慮用「活血潤腸丸」（見《證治準繩·類方第六冊·大便不通》），就是當歸尾、防風、羌活、大黃、麻子仁、桃仁、皂角仁這些藥，防風、羌活驅風，大黃、麻子仁、皂角通利，共奏逐風潤燥之功。 「氣秘」是氣不能升降而引發的便秘，臨床表現為腹脹、後墜、後重。要用「蘇子降氣湯」（出自《備急千金要方》），開肺氣通腸道，可加檳榔、枳實，「蘇子降氣湯」中升藥多，降藥不夠，所以加檳榔、枳實來助氣之升降，氣機有升有降了，自然就正常了。 再來討論「固」的另一種情況，即小便不通，臨床叫「癃閉」，是尿道嚴重障礙，尿液點滴難通的一種病證。癃閉在臨床上有氣滯、氣虛兩種類型。 氣滯癃閉，發病具暴發性，往往是由於氣滯引發，表現為小腹脹悶、尿意頻頻，病情受情緒影響比較大。氣鬱滯於下，要採用疏通利竅法，有時也用升提利竅法，即所謂「上竅開下竅利」，臨床常用「補中益氣湯」（出自《內外傷辨惑論》）、「五苓散」（出自《傷寒論》）等方。「五苓散」靠「桂枝」升提，「補中益氣湯」靠「柴胡」升提，升提使氣得以宣發，改變下竅氣鬱的狀況。還有種方法就是灸「百會」穴，這也是升提的一種方法，在百會灸七、八壯以後，小便通利了。還可以用催吐法，用探吐的辦法來通下竅，也屬於升提法。 氣虛癃閉，是指慢性病的小便不利，表現為尿意頻頻，解又解不出，或小便點點滴滴，可見於老年人的前列腺炎、前列腺肥大等病，其病機是氣虛不能化水。治療需要滋養化源，要補氣、養精，臨床常用「地黃丸」（即「六味地黃丸」，見《小兒藥證直訣·卷下·諸方》）加「黃芪」來補氣養陰，也可用「生脈散」（見《證治準繩類方·卷一·中暑》引《醫錄》方）加「黃芪」來補氣養陰。肺氣不能治節，小便就不利，所以要用「黃芪」，若見有化熱跡象也可以用「黃芪」，就是源於「肺主治節」的理論認識。 最後討論「泄」。「泄瀉」從病機範疇看，包括的病十分廣泛，「泄瀉」的臨床辨證涉及脾、胃、大腸、小腸、肝、腎等臟腑，大腸、小腸屬於「下」，腎、肝也屬於「下」，但屬於脾胃的泄瀉臨床也不少見，所以這個「下」不是絕對的。由肝而引起的腹瀉，其表現為痛而兼脹，便後腹仍痛，這是肝邪傷及脾胃的緣故。由脾胃而引起的泄瀉，表現為腹痛即瀉，瀉後腹痛緩解，這是消化系統的問題。肝泄要考慮用「抑青丸」（見《景岳全書·卷五十一·寒陣》）來瀉肝，方子簡單效果也好。「抑青丸」就是吳萸、黃連兩味藥，和「左金丸」（見《景岳全書卷·五十七·寒陣》）的組成一樣，但是吳萸、黃連的用法不一樣，「抑青丸」是用「吳萸」煎水來泡「黃連」，泡上一晚上，再把「黃連」取出另煎。脾泄可以用「抑青丸」並「四君子湯」（出自《聖濟總錄》），用「抑青丸」瀉肝，用「四君子」補脾。腎引起的泄瀉，即所謂的「五更泄」，腎氣不固是其病機，要用「四神丸」（出自《內科摘要》）溫納腎氣。腎司二便，腎司啟閉，所以要用這幾味藥來加強腎的收納功能。小腸泄，表現為小便不通利，甚至還有尿血、小腹疼痛、腹痛即瀉等表現，心熱下移於小腸火熱動於內是其病機，方用「導赤散」（出自《小兒藥證直訣》）加黃芩、白朮，用「導赤散」來泄心之熱，用黃芩、白朮平復小腸的瀉泄。大腸泄，表現為進食即瀉、腸鳴、腹痛，大腸氣滯是其病機，這是「五苓散證」，用「五苓散」（出自《傷寒論》）加「木香」來治療，行其氣而止瀉。 以上所列舉的泄瀉大部分是針對「下」的，從臨床辨證來看，有屬於下焦小腸的，有屬於下焦大腸的，有屬於下焦肝的，有屬於下焦腎的，屬於脾胃的泄瀉也是由肝邪所引發的。從病因方面來分析泄瀉，類型就更廣泛了，如飲食可以引起腹瀉，濕熱可以引起腹瀉，傷暑可以引起腹瀉，風邪也可以引起腹瀉，消化不良之宿食也可以引起腹瀉，因為這裡主要是討論「皆屬於下」的泄瀉，故沒有涉及這些內容。 第八條「諸痿喘嘔，皆屬於上」。「喘」在前面已經講過了，這裡就不討論了，但這裡還提出了痿、嘔兩個症，需要分析一下。 「痿」包括臨床痿、躄。四肢癱廢，手不能舉，腳不能行，甚至全身的肌肉一天天消瘦、萎縮，這是「痿」；下肢不能動，從表面上看不出有什麼異常，就是不能動或者動而無力，這是「躄」。「痿」的意義廣泛些，涉及全身的肌肉，「躄」主要是指兩腿的肌肉而言。「痿躄」為什麼屬於「上」呢？《素問·痿論》云：「肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄著，則生痿躄也。」因此燥熱傷了肺氣而津虧液損是其病機，所以說「屬於上」。在《素問·痿論》中還提出治療痿症要「獨取陽明」，為什麼呢？肺金是陽明之土所生嘛，「痿」屬於「上」，這個「上」是指「肺」，是指上焦肺之氣傷、津傷的病證。臨床辨「痿」，一是肺熱，二是宗氣不足，肺熱津傷氣耗是其病機。肺主宗氣，宗氣是人體之動氣，人的一言一語、一呼一吸、一舉一動都靠宗氣推動，宗氣是動力的來源，宗氣傷了就要發生痿弱而不能動。另外人體的營氣、衛氣通達於周身，而營氣、衛氣也是由宗氣推動的，所以宗氣一傷還要間接地影響到營衛的運行，這就可以理解，為什麼痿症的肌肉會越來越萎縮了。上焦肺熱證，要用甘寒清金法，用「寒」瀉熱，用「甘」補氣生津，可以考慮用喻嘉言的「清燥救肺湯」（出自《醫門法律》），或者再加天冬、石斛這類的藥物，滋土潤金。對宗氣不足、宗氣大虛、陽明中土不及者，不僅是肺熱的問題，還有宗氣虛的問題，可以考慮用「四君子湯」（出自《聖濟總錄》）配合「黃芩湯」（出自《傷寒論》）來治療。黃芩湯就是四味藥，黃芩、黨參、甘草、白朮，「四君子湯」並「黃芩湯」就是「四君子湯」加黃芩。 「痿」是不是與「下」毫無關係呢？臨床上也還不能這樣說，如濕熱下注證之「痿」就與「下」有關，臨床上用「二妙丸」（見《證治準繩類方·卷四·痛痹》引丹溪方）治療，「二妙丸」即蒼朮、黃柏兩味藥，常用「二妙丸」加牛膝、防己、萆薢、龜板來治療。濕熱下注證特別表現在膝關節或股關節的病變上，往往肌肉沒有異常變化，但不能行動，伴有尿黃等濕熱下注的表現。再如腎氣大虛之「痿」，即「虎潛丸證」（方出自《丹溪心法》），尤其是一些慢性的痿躄，表現為小腿不能動，用「虎潛丸」中的血肉之品，如羊肉、虎骨、龜板等，來補腎精、腎氣。 總之「痿」如果是屬於「上」者，瀉火清金這是根本之法。肺氣不清就會影響到肝，肝對「痿」還是很有影響的，因為肝主筋膜嘛。所以治痿，一方面要清火肅肺金，一方面要保護肝氣不能傷。肝氣傷了不能營養筋膜，肝氣不傷脾胃也好呀，脾胃是肺之化源嘛，所以清金火潤肺燥既可以益肝又可以保脾胃，遵循肺與脾胃、肝的關係，在臨床上辨證論治就更靈活了，遣藥制方才更周全。 「嘔吐」與「上」的關係又怎樣理解呢？這個「上」不是指病位，是上逆的意思。不管是什麼原因引起的「嘔吐」，總是以胃氣上逆為基本病機，臨床上辨嘔吐也還是從虛、實兩個方面來考慮。虛證的嘔吐多見於脾胃大傷之後，實證的嘔吐，或是因痰飲、或是因寒濕、或是因食滯、或是因胃熱、或是因肝氣上逆等等，這些都可以引發嘔吐。虛證嘔吐的病機比較單純，實證嘔吐病機比較複雜，而臨床上往往是虛實夾雜證較為多見。如胃虛又有濕熱的嘔吐，這是「半夏瀉心湯證」，「半夏瀉心湯」（出自《傷寒論》）是寒熱並用，既用黃芩、黃連來清熱，又用乾薑、人參、甘草、大棗來補胃虛，「半夏瀉心湯」的主要作用是燥濕清熱，以「半夏」為主藥去燥濕，用黃芩、黃連來清熱，用乾薑、人參、大棗來溫中。如暑熱犯胃的嘔吐，一般來說是「竹葉石膏湯證」（方出《傷寒論》），用竹葉、石膏、生甘草來清暑養胃。如肝氣犯胃而引起嘔吐，可用「抑青丸」（見《景岳全書·卷五十一·寒陣》），用「吳萸」水泡「黃連」，用「黃連」瀉火，用「吳萸」平肝，瀉火降逆而止嘔，「黃連」有瀉火的作用，「吳茱萸」有降逆的作用。為什麼用「茱萸」水泡「黃連」後不再用「吳茱萸」呢？因為「茱萸」畢竟是溫熱性的藥物，所以只取其「降」不取其「溫」。如胃熱夾痰的嘔吐，就可用「二陳湯」（出自《太平惠民和劑局方·卷四·治痰飲》）加「黃芪」來治療，用「二陳湯」滌痰，用「黃芩」清火降逆。如嘔吐伴有小便不通利者，可用張景岳的「抽薪飲」（出自《景岳全書·卷五十一·寒陣》），「抽薪」是「釜底抽薪」之意，方中有黃芩、黃柏、木通、澤瀉、石斛、生甘草、梔子、枳殼這麼幾味藥，方中用黃芩、黃柏、木通、澤瀉引火下行。總之，治療「嘔吐」要逆其勢而行之，忌用升散的藥。 關於「嘔吐」，在「諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒」條中也談及，「水液澄徹清冷」是指「嘔吐清水」的臨床表現，屬於胃寒證。但嘔吐清水不止於寒證，也可見於氣虛證，也有消化不良的宿食留滯證，也見於痰飲證，還可見於蟲證，尤其是寄生蟲病者多伴有「嘔吐清水」，如蛔蟲病等。若是胃寒證的嘔吐清水，表現為水入即吐，就考慮用「姜附散」，就是乾薑、川附片這麼兩味藥。「水入即吐」又被稱作「水逆」，這有兩種情況，一是「五苓散證」，一是「神術丸證」。「五苓散」（出自《傷寒論》）是靠「桂枝」來溫化寒邪，靠豬苓、茯苓、澤瀉引水下行；「神術丸」（出自《景岳全書·卷五十四·和陣》引《本事方》），伴有大便乾燥、食慾減退，主藥是「蒼朮」，所謂「神術」就是指「毛蒼朮」而言，用大量的「蒼朮」加芝麻、大棗，「蒼朮」可以健脾行水、降逆、燥濕。 第九條「諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火」。這裡提出了兩個「症」：一是「禁」，是指「口噤」，即牙關緊閉不開；一是「鼓栗」，是指寒戰、戰慄。「如喪神守」是說病人口噤、戰慄不能控制，自主能力喪失。 「口噤」的病機屬於三陽經的病變，因為口、頰、唇周這些部位均有三陽經脈分布，尤其是陽明經環於口唇入於齒齦，與「口噤」關係更密切，或風、或熱、或寒、或痰等邪滯三陽，三陽經脈拘急是其病機。這裡說「屬於火」，應該說「火」是病因之一。臨床上的熱性病，如「流腦」會出現高燒、口噤，「乙腦」也可見高燒、口噤、抽搐，這種情況屬於「火證」的多見。「口噤」屬實火者，最好用劉河間的「涼膈散」（出自《太平惠民和劑局方》），「涼膈散」通瀉三陽熱邪，可清、可瀉、可散，在表之熱可散，在里之熱可清、可瀉。像流腦、乙腦等的熱盛，但還沒有出現陽明腑實證，可用「白虎加人參湯」（出自《傷寒論》），要用大量的「石膏」，可用到四、五兩，來清熱生津，因為高熱傷津是經脈拘攣的主要原因，這個方子在治療流腦、乙腦時是常用方。若高熱而又有腑實表現者，如大便不通，幾天不解，這是高熱傷津腑實於內的病機表現，這要用「增液承氣湯」（出自《溫病條辨》）。這是「皆屬於火」之「口噤」的辨治，還有些屬於血管性的病變，如中醫所謂的中風、中痰出現的口噤，就不一定是「火」的問題了，還有其他不屬於「火」的情況這裡就不討論了。 「鼓栗」是指周身發抖、毛孔緊縮（皮膚上起雞皮疙瘩），是一種嚴重的惡寒表現。如瘧疾先寒後熱的表現等，《素問·瘧論》中的解釋是「陽虛而陰盛，外無氣，故先寒慄也」，而這裡說「皆屬於火」，一說「寒」，一說「火」，怎樣理解呢？臨床上確實有「火郁證」的戰慄，火熱邪氣鬱滯於里而不能發散出來，即劉河間所謂的火極似水、熱深厥深，這的確屬於火，又被稱作「寒火證」，外面表現是「寒」內在本質是「火」，這就要考慮用「昇陽散火湯」（出自《脾胃論·卷下·調理脾胃治驗》）。方中有柴胡、防風、升麻、葛根、羌活、獨活、生甘草、人參、白芍等藥，用柴胡、防風、升麻散外寒，《素問》上講「火郁發之」嘛，通過散寒火，「郁」得以發散。「火郁發之」適用於郁於經脈之火，或郁於中上焦之火；若是火郁於中下焦，那就發散不了了，只能考慮用「承氣湯」之類的方子，或大承氣湯（出自《傷寒論》），或小承氣湯（出自《傷寒論》），或調胃承氣湯（出自《傷寒論》），或劉河間的「三一承氣湯」（出自《傷寒標本心法類萃》）都可以考慮。由此看來，「鼓栗」屬於火者，往往是火郁證，要辨其郁於中上焦還是郁於中下焦，郁於中上焦者散之，郁於中下焦者瀉之，「散」用昇陽散火法，「瀉」用承氣法。 第十條「諸痙項強，皆屬於濕」。「項強」與「痙」這是兩種病，「痙」屬於抽搐一類的病變表現，如角弓反張、項背強急、四肢抽搐、兩目上視等，這都屬痙病一類。痙病的病因這裡說「屬於濕」，實際痙病的病機一般來說是陰虛血少，「陰」虧「血」也會不足，陰津血液不能營養筋脈是造成筋脈拘攣的病機所在。這可以從《金匱要略》中找到依據，其一說：「太陽病，發汗太多，因致痙。」這是發汗過多造成的痙病，汗過津傷筋脈失養是其病機，包括現在醫學的「脫水」表現。《金匱要略》又說：「夫風病，下之則痙。」是說原本是太陽中風，發熱、惡風、自汗，「自汗」是傷津的基礎，若再用下法，便使津大傷致「痙」。《金匱要略》上還說：「瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。」「瘡家」是指有慢性潰瘍的病人，即使這種病人外感時邪也不能用「汗法」來治療，一發汗就會出現抽搐，因為慢性潰瘍會長期消耗津血，再發其汗，會傷津液而致「痙」。從《金匱要略》中對痙病的論述來看，從本質上來說，津傷血少是造成痙病的根本病機。 回過頭來再看，這裡所謂「屬於濕」又怎樣理解呢？在《金匱要略》中，痙、濕是歸納在一起的，為什麼呢？這是由於濕濁邪氣凝滯於筋脈，阻礙了正常津液的輸送，筋脈失養，發為拘急、抽搐。出現「痙」的表現，其本質還是津傷血少。在臨床上辨濕引發的痙病，要辨其是風濕還是濕熱？ 風濕引起的痙病，發病即可見頭痛、項強直，進一步發展可見角弓反張、惡寒、發熱、肢體酸重、脈浮緊等，這些是風濕邪氣滯於筋脈的表現。治療風濕痙病要排除風濕之邪，可以考慮用李東垣的「羌活勝濕湯」（出自《內外傷辨惑論》）；用羌活、獨活、川芎、防風、藁本、蔓荊子、甘草去散濕祛風，這裡「濕」是「風」帶進來的，所以就要用羌活、獨活、防風、藁本去散。還可以用「羌活勝濕湯」（見《脾胃論·卷上·分經隨病制方》）加大量的葛根、芍藥，「葛根」是治療痙病的特效藥，而且要用大劑量，要以「兩」計才行，「葛根」這個藥最大的一個作用就是能輸送津液，所以在痙病的治療中，不論內傷、外感的原因，都要用大劑量的「葛根」。「芍藥」與「甘草」配合可以緩解痙攣，有些人腳容易抽筋，大劑量地服用「芍藥甘草湯」（出自《傷寒論》），就能夠緩解症狀，因為這也是風濕痙病的表現，所以要祛風散濕。 熱濕引起的痙病，會出現高燒、項背強、手腳拘攣、便秘、腹脹、小便不利、脈弦數有力等表現，是要用「增液承氣湯」（出自《溫病條辨》）加葛根、知母、全瓜蔞等來治療。瀉熱勝濕的同時還要回生津液，「增液承氣湯」是瀉熱保津的，大劑量的葛根、全瓜蔞就是為回生津液之用，使津液得以恢復。這種方法在流腦、乙腦的治療中得到應用，邪熱入腑的階段要用增液承氣加葛根、全瓜蔞。 「項強」是什麼問題呢？脖子強直活動受限，顯而易見是三陽經的問題。頸項這個部位是三陽經脈必過之地，由於邪氣滯於三陽經脈，所以出現拘急、強直，特別風濕、寒濕的項強，熱濕滯於三陽經也可以造成項強。《傷寒論》中的「桂枝加葛根湯證」就屬風濕證，「項背強几几者，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之」，方用「桂枝湯」去驅風，用「葛根」宣通經脈輸送津液，這是治療風濕之項強。 寒濕的項強，如《傷寒論》中說「太陽病，項背強几几，無汗，惡風，葛根湯主之」，「無汗」這是寒邪束表的表現，「自汗」是風濕襲表的表現，項背強、汗出、惡風，所以這裡就用「葛根湯」。「葛根湯」是以「麻黃湯」為基礎，寒濕在表，所以要用「麻黃」來散寒。 熱濕的項強，表現為項強痛、惡寒、發熱、無汗、脈數，「葛根湯證」脈不數，多表現為脈浮緊，而「脈數」是濕熱滯於三陽經的脈象，這是「柴葛解肌湯證」，柴葛解肌湯（出自《傷寒六書》）的作用是散濕清熱。 以上是「項強」的三大證，桂枝加葛根湯證、葛根湯證、柴葛解肌湯證，即風濕證、寒濕證、熱濕證。 第十一條「諸逆衝上，皆屬於火」。「諸逆衝上」是指氣逆上沖的症狀表現，屬於沖逆症，臨床上見到的噯、噦、呃、嘔、吐都屬於此類，都屬於「沖逆」的範圍。 「噯氣」表現在飲食後，是脾胃氣滯的表現，也有虛實之分。虛證之噯氣，脾胃虛寒是其病機；實證之噯氣，是飲食或痰飲阻滯脾胃氣機，或由於火氣沖逆而致。這裡所說「屬於火」，是噯氣的類型之一，這個「火」多指脾胃痰火，可以考慮用「二陳湯」（見《太平惠民和劑局方·卷四·治痰飲》）加「川黃連」來治療。「二陳湯」祛痰，「川黃連」降火，這是火證的一種情況。若胃中沒有痰，也無飲食停滯，是由於下焦肝腎之火沖逆而使胃氣不降，表現為噯氣頻作，這要用「滋腎丸」（見《蘭室秘藏·卷下·小便淋閉論》）才能解決問題，「滋腎丸」僅三味藥，知母、黃柏、肉桂，又叫「通關丸」，方中的關鍵藥味是「肉桂」。火熱上逆用知母、黃柏容易理解，為什麼要用「肉桂」呢？肝腎之火為水中之火，需要將其歸入腎中，所以用「肉桂」將火安撫在腎水之中，用知母、黃柏滋腎，用「肉桂」安火，是治療虛火、相火亢的方法，屬「引火歸原」的方法之一。一般腎陽弱了而小便不通，又有虛火亢逆的情況，就要用貨真價實的「肉桂」引火歸原，「滋腎丸」治療此類的小便不利效果很好，主要是「肉桂」的作用。以上是治火證噯氣的兩種方法：一是胃中痰火證，用「二陳湯」加「黃連」；一是下焦相火沖逆證，用「滋腎丸」。 「噦」又稱「乾嘔」，也可說是乾嘔的重症。「噦」不是「呃逆」，病人「噦」起來很痛苦，聲音大而長，吐也吐不出什麼東西。為什麼會「噦」？少陽之氣不舒而氣機沖逆是其病機。病在少陽就要疏利少陽，若熱盛之少陽樞機不利，可用「大柴胡湯」（出自《傷寒論》）；若是熱不盛，只是少陽樞機不利，用兩味藥就可以解決問題，即「橘紅生薑飲」。「橘紅生薑飲」只用橘紅、生薑，生薑取汁，用化橘紅煎水後，沖入薑汁服用，這是治療氣機不利之噦逆。還有寒熱不和的噦逆，要用《外台》的「黃芩湯」，方用黃芩、人參、乾薑、桂枝、半夏、大棗等，這個方子是寒熱並用，是仿照「瀉心湯」來制方的。還有濕熱引發的噦逆，有濕有熱，濕熱郁滯於中焦是其病機，可以考慮用「黃芩加半夏生薑湯」（出自《傷寒論》），方用黃芩、甘草、薄荷、大棗、生薑、半夏等，也是個寒熱並用的方子。 「呃逆」俗稱「打嗝」，胃氣受阻氣不能降是其病機，呃逆也有虛實之別。虛證的呃逆，多由脾腎陽虛引起，這種呃逆往往還很嚴重，一般見於慢性病的晚期，病人表現為呃逆不斷，病情很難控制。實證的呃逆，有因於飲食停滯的，有因於氣滯的，有因於痰飲阻滯的，也有因於瘀血阻滯的，也有寒濕凝聚阻滯的。這裡是說屬於火證的呃逆，是指火氣沖逆的呃逆，臨床表現為呃逆陣發、呃聲粗大，伴有口燥、咽干、口渴、舌苔黃，脈有力，胃中有火而陽明燥金火熱上沖是其病機。可考慮用「安胃飲」（出自《景岳全書》）來清降胃火，方用黃芩、川石斛、陳皮、木通、澤瀉、山楂、麥芽等藥。呃逆也有腑實證，伴有大便閉結不通，表現為腹脹，特別是中下腹脹滿，這是陽明燥熱極盛之故，屬承氣湯證，要用「承氣湯」來瀉火。 至於「嘔吐」就不談了，前面已經講過，總之「諸逆衝上，皆屬於火」包括噯氣、乾噦、呃逆、嘔吐而屬於火證者。 第十二條「諸脹腹大，皆屬於熱」與第十五條「諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱」兩條結合起來討論，是因為都涉及「脹」這個症狀。「脹」是鼓脹病的主要表現，所謂「鼓脹」表現為腹脹、腹大如鼓、四肢消瘦、腹部青筋外露，這些是鼓脹的特徵性表現，包括肝硬化腹水，以及腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等疾病。「鼓脹」是怎樣的病機呢？《靈樞·脹論》提出「厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹」，厥逆之氣從下而起，營氣、衛氣受到厥氣的干擾而不能循環，即營衛留滯，寒水逆上，陰寒水濕之邪上逆，正氣與邪氣相互鬥爭，於是「兩氣相搏，乃合為脹」。歸納其病機之要點，關鍵是病在氣分，解決「行氣」問題是治療脹症的關鍵，因此對水腫，不要僅從「水」來考慮，還要從「氣」來考慮，水停是厥氣逆、營衛氣滯造成的，是陽氣不能宣布的緣故，這是鼓脹的基本病機。第十五條說「諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱」，「有聲」是指「腸鳴」而言，「鼓之如鼓」是說敲擊腹部有像敲鼓一樣的感覺，這個「脹」與第十二條的「脹」同屬實熱證，所以說「皆屬於熱」。實熱的「脹」是鼓脹病一種類型而已，不能理解為是鼓脹病機的全部，如是腫瘤、肝硬化見到的鼓脹，其熱證還不多見，屬於虛證者倒很普遍。 但「鼓脹」還是有陽證、熱證的，比如說肝木乘脾證，肝木的相火加之於脾土，在肝木之火熱與脾土之寒濕共同作用下，濕熱瘀滯於中下焦，就會造成清氣不升、濁氣不降的情況，升降失常，病人表現出臉色青黃，一派營養不良的現象，腹脹、腹皮青筋暴露、不能食，這要考慮用李東垣的「中滿分消丸」（出自《蘭室秘藏》）來治療。「中滿分消丸」是仿「半夏瀉心湯」而制方的，此方用藥很複雜，包括有六君子湯、四苓湯、瀉心湯、二陳湯、平胃散等方義，其功效是行氣、燥濕、清熱。所謂「中滿分消」的「分」是「分化」之意，在祛濕邪的同時祛燥、清熱，還有補虛的用意，所以用了「六君子湯」，用「四苓湯」瀉實，用「瀉心湯」清熱，用二陳湯、平胃散和胃氣，此方有十幾味藥，基本用意是用行氣、燥濕、清熱來分消諸邪。在臨床上，不管是癌症還是肝硬化，只要是肝木乘脾、濕邪滯中的腹脹，就可以考慮用李東垣的中滿分消法，因為這種「脹」不適合只用攻下法，如用大戟、芫花等來攻下是不合適的。若濕熱滯於下焦，而又口乾、腸鳴、腹脹、小便不利，可用《金匱要略》的「己椒藶黃丸」，即用防己、椒目、葶藶、大黃等藥。「己椒藶黃丸」用的是前後分消法，「大黃」是從後分消，葶藶、防己從前分消，濕熱滯於下焦證適合用前後分利的方法。若腹脹而無熱證表現者，那就不屬於這裡討論的範圍了，那是理中湯證、健脾丸證，就要用理中、健脾之法。從臨床上看，濕熱證的腹脹為多見，病位多在肝脾，特別是肝硬化，一定要從肝、脾兩方面來考慮，基本是肝強、脾弱這樣一個病機，控制肝強、扶持脾弱是治療的關鍵。總之鼓脹病治療的難度是相當大的。 第十三條「諸躁狂越，皆屬於火」。狂越、煩躁，都是神志方面的問題，「越」是反常之意，「狂越」的病人其行為、言語越出常軌，如精神分裂症精神反常的一些表現。從病位來看，總不外心、肝、膽、胃等臟腑，特別是三陽之邪熱並而上炎，火盛痰多，痰火涌塞於心竅，神明失去主宰，心主神明嘛，這些認識是符合臨床實際的。「狂越」基本屬陽證，很少見到陰證的狂越，所以有「重陽則狂，重陰則癲」的說法。在臨床上辨「狂」，不單辨「火」，還要辨「痰」，應該從痰、火來分辨。辨痰火有多寡之別，是痰多還是火多？這關係到立法。 若為上焦濕熱的「狂」，如心火上炎、神志紊亂，就可以考慮用「生鐵落飲」（出自《張氏醫通》），方用生石膏、生鐵落、伏神、玄參、秦艽、防風、龍齒等藥，這是清鎮法，石膏、玄參是「清」，鐵落、龍齒、伏神是「鎮」，就是清火、鎮攝心神的方法。 若屬陽明火熱證之狂，是因於胃火，熱濕積於陽明腑，有熱、有積，因此伴有大便不通、舌苔黃厚，就可以考慮用「大承氣湯」來蕩滌邪熱。這種類型的狂證一般療效都比較好，只要是「下」通了，病人馬上就能安靜下來。若是陽明經熱，有熱而無積，沒有腑實的表現，只是無形之邪熱，那就可用「白虎湯」（出自《傷寒論》）涼瀉陽明胃經的邪熱，要用大劑量的「生石膏」。 若屬心火亢盛證之狂，只是神志錯亂、胡言亂語、寸脈數、舌紅、無苔，這是「牛黃清心丸證」，或用「黃連瀉心湯」來治療。「黃連瀉心湯」只有「黃連」一味藥，「黃連」要用酒炒一炒，這是苦降法，用苦味來降息君火。 若是痰火兩盛證之狂，痰火瘀積於心者，常伴有舌苔厚膩、大便秘結，這種精神分裂的病人表現為不僅「亂說」，而且還「亂動」，行為異常，這要用「礞石滾痰丸」（出自《泰定養生主論》）來劫痰，若「痰」不去，這種「火」是降不下去的。 臨床上常見到的「狂越」基本就是這麼幾個類型，「生鐵落飲」是清鎮法，「承氣湯」是蕩滌法，「白虎湯」是涼瀉法，「牛黃清心丸」「黃連瀉心湯」是苦降法，「礞石滾痰丸」是劫痰法。臨床上非火的狂證雖然少見，但還不能完全排除，如平素氣血兩虛體質的人，受到劇烈的精神刺激，而引起氣血的鬱積，這種情況非「辛開溫補」不可，可用「孔聖枕中丹」（出自《備急千金要方》），辛開兼溫補。 順便說說「躁」，這裡的「躁」是「煩躁」之意。「煩」和「躁」是有區別的，「煩」是「煩熱」之意，「躁」是「躁動」之意。所謂「煩」，病人自己感覺體內有熱而很不舒服，是內熱鬱積，外表沒有什麼表現，是病人自我的一種感覺，如心煩意亂；「躁」則不然，病人坐臥不安、手腳躁動，內不靜、外不安；「煩熱」的病機多屬於心肺火郁，「躁動」是下焦腎火躁動不安；所以有「陽煩陰躁」的概念，即「煩熱」屬陽證，「躁動」屬陰證。臨床辨「煩躁」，不外乎表、里、虛、實四個方面。 若外邪襲表之躁，表現為少汗。病在表而汗不出，汗不出可以使人煩躁，形成內外皆熱之勢，病人躁擾不安。這種「煩躁」只要汗一發，表里之熱散了，病人就安靜下來了。 若里熱鬱積之躁，這是熱邪實於里，里不通可以使人煩躁，表現為大便不通、心煩意亂、坐臥不安、脈躁動。這是承氣證，用大承氣、小承氣法，「下」通了病人就安靜下來了。 若火熱客於心之躁，熱在上焦，病人感覺心煩，且躁動不安，宜用黃芩、黃連、山梔子這類的藥為君，去清心，稍用一點「炮姜」作引經藥，以「炮姜」的熱性為使，避免高熱隔拒涼藥，使病人迅速安靜下來，這就是「熱因熱用」的順治法。或者用劉河間的「涼隔散」（出自《太平聖惠和劑局方》），「涼隔散」治上焦熱郁，引熱下行。 如果通過發汗、瀉下後而煩躁不減，甚至於煩躁到要發狂的程度，表現為滿面通紅、咽干、唇赤，可以考慮用「葶藶苦酒湯」（出自《證治準繩》）來探吐。葶藶苦酒湯就是葶藶、苦酒、陳艾汁這麼三味藥，「吐法」即「其在上者因而越之」的方法，這是治療病在上焦的方法。當降法效果不好時，可因勢利導，讓邪從上出，這隻適合於實證的煩躁。 但有一種「煩躁」與上不同，是由於腎陽上越於外，形成了無根之火，即火不歸元證。病人表現為煩躁不安、手足躁動，多見於某些慢性病的晚期，甚至病人燥熱不安想找個涼快地方待著，這是「附子理中證」或「四逆湯證」。這種「煩躁」絕不是火熱的問題，治療要用一定量的「川附片」來扶腎陽，要讓妄動之陽回歸於腎水，如果將這種「煩躁」當作實火證來治療，就會出大問題。《傷寒論》少陰篇中有四條關於「躁」之死證的論述。「少陰病」本質是腎陽虛證，這種病人出現煩躁、捻衣摸床、惕而不安，這些都是「躁」的表現，在慢性病的後期出現這些表現預後多不良，這是腎陽浮越證，臨床上治療的難度是很大的。 綜上所述，「狂越」屬於「火」者臨床多見，但也有少數屬於虛證；「躁」的情況比較複雜，甚至基本不屬於「火」，屬於「火」者也多為虛實夾雜，輕則傷「津」重則傷「陰」，最嚴重的是腎陽浮越火不歸根，所以「躁」與「狂」差別是很大的。 第十四條「諸暴強直，皆屬於風」。「強直」是全身關節僵硬不曲的表現，或者某一部位的關節拘急不柔，這也屬於「強直」的範疇。比如說前面講的「項強」就是局部的強直症，「痙病」中的項背強直、角弓反張也是強直症，中風病的半身不遂也屬強直症。這些「強直」總歸於筋膜的病變，凡是六淫之邪傷了筋膜，都可以使人強直，這是「強直」的基本病機。所以說「諸暴強直，皆屬於風」，因為「筋膜」為肝所主，肝氣正常，筋膜是柔軟的，肝氣不正常，就會發生變動而為「風」，風氣可以損傷筋膜之氣，發為「強直」。所以這裡的「風」有特定的含意，不能理解為六淫邪氣中一般的「風邪」，這個「風」要與「肝」的特性、功能聯繫起來，因此對「強直」病的基本治法是「柔肝息風」。 若是暴發性的「強直」，這往往是由於「外風」引發，如因感冒而引起的中風，這屬於「實風」，可以考慮用「小續命湯」（出自《備急千金要方》）加減來治療。「小續命湯」可祛三陰三陽的風邪，是外邪引發中風較常用的方劑，適用於風中經脈證。 若屬於虛風的強直，往往是先有肝虛，血不養肝，於是肝風內動，那就要養血息風。有個方子叫「滋血通經湯」（出自《辨證錄》），方用當歸、乾地黃、黃芩、麥冬、五味子、天花粉、秦艽等，這個方子有柔肝息風的作用。方中用當歸、地黃來滋血，花粉、秦艽來通經脈，當歸、地黃、天花粉、麥冬、五味子等藥，藥性柔潤，有生津養血之效。 總之「強直」涉及的病很廣泛，臨床上要具體分析虛、實。實風證可以引起不同的強直，虛風證也可以引起不同的強直，暴發性的往往是外風的問題，慢性發作的一般屬虛風者多。因此「諸暴強直」的「風」，首先就要辨是「虛風」還是「實風」，屬「內風」還是屬「外風」。 第十五條「諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱」講的是「鼓脹」，前面已經討論過了，這裡不談了。第十六條「諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬於火」，這裡提出了三個症，胕腫、酸疼、驚駭。「胕腫」就是「水腫」，前面已講過，這裡討論疼酸、驚駭兩症。 「疼酸」是指「酸楚」的一種自我感覺，病人感覺很難受而又說不清楚。「疼酸」常常出現在四肢關節，如肩關節、股關節、膝關節等，也可出現在各部的肌肉，而內臟很少有這種感覺，這種酸楚難受的感覺到嚴重時可以出現「抽搐」。酸楚的病因主要是由於濕邪引起，是風濕邪氣侵蝕筋膜所引發的一種不快的感覺。而這裡說是「屬於火」，這個「火」指的是濕積化熱之火，這種「火」在臨床上也要分幾種情況。 如風濕熱邪傷衛證，表現為上半身酸楚，如肩關節、腰關節酸楚，基本是陽經的病變，可以考慮用「羌活防風湯」（出處不詳）。方用羌活、防風、山梔仁、秦艽、荊芥、木通、黃芩，辛散涼解，祛風散熱除濕。 若是濕熱相搏證，表現為酸楚、身重，可以考慮用李東垣「當歸拈痛湯」（出自《醫學啟源》）。方用茵陳蒿、黃芪、苦參、知母化熱，用羌活、蒼朮、澤瀉、防風宣濕，此方有宣濕化熱的功效。 若是陰虛火旺證，其酸楚主要表現在下肢關節，特別是膝關節、足關節酸楚，這是朱丹溪的「虎潛丸證」（方出《丹溪心法》），虎潛丸的主要作用是滋陰降火。若出現肩背酸疼、酸楚的，可考慮用「地黃丸」（出自《小兒藥證直訣》）加鹿角來治療。「酸楚」除了屬於「火」的情況外，風邪、寒邪也可以引起關節或肌肉的酸楚感。 「驚駭」「屬於火」是從臟腑的性質來認識的。「驚駭」首先是心的問題，心屬火，心火要靠「血」來營養，若血不養心，心火就要上炎，心主神明，神不守舍，這是「驚駭」的基本病機。為什麼有些人容易受驚，而有些人不容易受驚，這取決於心的神明功能。如與成人比較起來兒童最容易有驚駭表現，這與兒童的生理有關，小孩子的神志比較脆弱，所以容易受驚。治療「驚駭」要安心神，可從兩個方面入手，一是滋養心血，一是清瀉心火，亦即養血瀉火。在臨床上辨心火也有虛實之別，一般來說血虛火擾的情況為多見，最常用的方子就是「硃砂安神丸」（出自《內外傷辨惑論》），要用大劑量的當歸、生地來養血，用「黃連」瀉心火，用「硃砂」鎮心神。 若是兒童驚駭，在治法上與成人有些不一樣，因為小孩子的「驚駭」不單是「心」的問題，同時還有肝、膽的問題。肝、膽都是涵有相火的器官，小孩子在生長發育階段，肝、膽之相火最容易動，稍有所驚相火就動，而影響君火不安，所以小孩的「驚駭」往往伴有「抽搐」，如小兒驚風病，驚駭、抽搐、神昏、肢厥，甚至於角弓反張、口噤，這些體徵都是由於肝膽不利而引起的，或是由於外風，或是由於內風，都可以引發；這要用甘涼、甘寒的藥來清內熱、柔肝、息風，如「安宮牛黃丸」（出自《溫病條辨》）是最常用的方子，或《溫病條辨》的「清宮湯」也適用，總是要兼清君、相之火。 「驚駭」多見於實火證，如小孩流腦、乙腦出現的「驚駭」，即「急驚風」等，多屬實證。 第十七條「諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱」，這裡提出兩症，一是「轉戾」，一是「尿濁」。「轉戾」就是「轉筋」，經常發生在下肢，「轉」是指經脈痙攣，「戾」是指轉筋伴有緊痛的感覺。「轉筋」是不是都「屬於熱」呢？《金匱要略》中有治轉筋的「雞屎白散」，這個「轉筋」屬於熱證，因為「雞屎白」是清熱潤燥的藥。但是從臨床上來看，「轉筋」屬熱證者並不多見，而屬寒證者為多見，往往是受涼，或氣虛血少，或津液大傷的人最容易轉筋。《靈樞·陰陽二十五人》說：「血氣皆少，則善轉筋。」也就是說，不論屬熱、屬寒，血氣虛少、津傷血燥、筋膜失養是「轉筋」的基本病機。若屬熱邪傷津血燥證，就可以考慮用「地黃煎」（出自《備急千金要方》），方用生地黃、生葛、玄參養血，用石膏、梔子、犀角清熱，用「大黃」瀉火，還有升麻、麻黃等藥，此方有養血清熱瀉火的功效。若屬虛寒證，就用「四逆湯」（出自《傷寒論》）或「芍藥甘草湯」（出自《傷寒論》），「芍藥甘草湯」治腳轉筋一般的效果是很好的。此方寒甘相濟，針對筋脈失養的病機，用大劑量的「芍藥」來養營，但為什麼要用相同分量的「甘草」呢？因為「甘草」有緩急的作用，芍藥養營血，甘草緩筋脈之拘急，這樣苦甘相濟，不論是熱證還是寒證，「芍藥甘草湯」都是治療腳轉筋必用的方子。 「水液渾濁」是指小便渾濁，「尿濁」臨床常見多屬熱證，但這個「熱」也要區分幾種情況。若屬暑熱傷津證，表現為小便顏色深黃（夏天小便顏色都會變深，因為暑熱天排汗多，膀胱中尿液少，所以小便顏色就比較深）、尿濁，可用「五苓散」（出自《傷寒論》）或「生脈散」（出自《醫學啟源》），要清暑，要利小便。若屬陰火傷津證，小便色深、尿量減少、尿濁，這就要養陰清火，用「六味丸」（即「六味地黃丸」，出自《小兒藥證直訣》）加麥冬、五味子去養陰清火。若屬肝火傷津證，表現為尿頻、尿濁，小便時還有不通暢的感覺，甚至出現尿道痛，這是肝火傷筋膜之氣，因為肝主宗筋，肝主前陰，這要考慮用「六味丸」（出自《小兒藥證直訣》）加「牛膝」來養陰柔肝降火，「牛膝」養陰清火可引火下行，引火從前陰而出。若屬胃熱傷津證，表現為口淡、口乾、尿黃、尿濁，這要用「竹葉石膏湯」（出自《傷寒論》）來養胃清熱。若為膀胱熱證，表現為小便不通、小便不利、尿黃、尿濁，那就是「滋腎丸證」，滋腎丸（出自《蘭室秘藏》）方用知母、黃柏、肉桂，清熱化氣，為什麼熱證反而用「肉桂」呢，那是考慮到膀胱的氣化作用，重用知母、黃柏，輕用「肉桂」，由此達到瀉熱化氣的作用。 「尿濁」也有不屬熱證的時候，甚至尿中出現沉澱物，肉眼即可見，尿成泔白色，這是所謂的「濁症」，分赤濁、白濁兩種情況，屬於肝、脾、腎的病變。腎陰虛而膀胱熱重的「濁」，表現為排尿不通暢、排尿困難，可以考慮用「六味地黃丸」（出自《小兒藥證直訣》），但要去掉「山茱萸」，加萆蔛、黃柏等。「山茱萸」為什麼不能用？因為其藥性味厚黏滯，所以凡排尿困難者，不管腎陰虛到什麼程度，都須謹慎不可輕用。若屬脾胃濕熱並濕熱下注證，表現為尿濁、小便淋瀝不盡，臨床上常用「治濁固本丸」（出自《醫學正傳》），方用生甘草、豬苓、茯苓、益智仁、砂仁、黃柏、黃連、半夏、蓮心，燥濕清熱。若屬下焦肝經濕熱證，表現為脈數、小便滯澀、尿黃、尿濁，這要用「龍膽瀉肝湯」（出自《醫方集解》）。若屬心經虛熱下注小腸證，就要用「清心蓮子飲（出自《太平惠民和劑局方》），養心瀉火。若為陳年尿濁，病有十年、八年之久，這往往是腎精傷損證，有個方子叫「真珠粉丸」（出自《景岳全書》），就是黃柏、真珠、蛤粉三味藥，真珠粉現在藥材資源少了，價格昂貴，一般用「青黛」代替，用「琥珀」也可以，此方有燥濕瀉火之功效。 綜上所述，「尿濁」以濕熱者為多見，所以治「濁」以除濕清熱為基本治法，「尿濁」包括尿檢中蛋白陽性，據研究的材料報道，「土茯苓」有特效，可作參考。總之「水液渾濁，皆屬於熱」，要辨虛熱、實熱，虛寒者很少有「尿濁」的情況。 第十八條「諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒」。這個「澄徹清冷」是指胃反清水的表現，屬於胃虛寒證，這在討論「嘔吐」時講過了。要注意的是「吐清水」與「反酸」是兩碼事，「吐清水」不是「反酸」。 第十九條「諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱」。這裡提出兩個症，一是「吐酸」，一是「下迫」。「吐酸」包括「反酸」在內，嚴重者在吐酸水後口腔內有酸澀感。「吐酸」總歸是脾胃的病變，脾胃濕滯化熱是「吐酸」的基本病機。但這個「濕熱」也有多種情況，有的是飲食消化不良引起，有的是水飲停滯中焦引起，有的是脾胃氣虛引起。從臨床上看有兩種情況值得警惕：一是素體濕熱之人，因飲食不節，或過食辛辣、或過食涼飲，引發熱證，這是火熱木化，即從酸化，酸為木之味，且為陽木之味，所以出現「吐酸」，這種情況可以考慮用「左金丸」（出自《丹溪心法》）合「二陳湯」（出自《太平惠民和劑局方》），「二陳湯」利濕，「左金丸」瀉肝熱；第二種情況是濕熱久蘊，轉化為木盛土衰、肝亢脾虛者，對這種「吐酸」要考慮用「左金丸」合「逍遙散」，瀉肝培土為治。吐酸還有屬於寒證者，在李東垣的《脾胃論》中可以見到相關記載，他認為寒證的「吐酸」，一般是脾虛的病變，臨床可用「香砂六君子湯」（出自《古今名醫方論》）治療。 「暴注」是指「腹瀉」，「下迫」是指「里急後重」的症狀，里急、後重是兩個症狀，「里急」是迫不及待想要大便的感覺，「後重」是肛門重墜的感覺，甚至肛門下脫，重墜感明顯但大便並不多，這就是「下迫」。那麼「下迫」是不是都是熱證呢？這也要進行分別，不管「里急」也好，「後重」也好，都有虛、實之別。實證的「里急」多屬熱，火熱有餘是其基本病機；虛證的「里急」，營陰不足是其基本病機。實證的「後重」多屬熱，實熱邪氣下注是其基本病機，比如痢疾就是濕熱下注；虛證的「後重」，中氣下陷不能升舉是其基本病機。凡是「里急」，想解而又便不出者，多為火郁於腸，重者用「承氣湯」來通瀉鬱熱，輕者用「芍藥湯」來瀉火開郁，芍藥湯證、承氣湯證，是輕重不同的火郁證，這都屬於實證「里急」的範圍。凡是實證「後重」，肛門有明顯的下墜感，邪熱下迫於大腸，以至大腸無力升舉而外脫，可以考慮用「香連丸」（出自《太平惠民和劑局方》），木香、檳榔是常用藥。承氣湯證、芍藥湯證、香連丸證，這些都屬於「熱」；補中益氣湯證，中氣下陷不能升舉而大腸外脫，就不屬於「熱」了。 以上病機十九條共三十個病證，歸納其中的要點如下。 第一，認為上述「病機十九條」是中醫辨證的基本認識，我不同意這個看法，這「十九條」從系統性、概括性來看都不夠全面，我認為這「十九條」無非是舉例而已。劉河間也看到這個問題，他認為病機屬熱者這麼多，屬寒、屬濕又這麼少，而且沒有一條是屬燥的，於是他補充說：「諸澀沽涸，幹勁皴揭，皆屬於燥。」其實補不補關係都不大，補一條也仍然是不完整。此篇「大論」主要是講運氣學說，如何結合自然之六氣來進行辨證，是作者的用意所在。 第二，「十九條」涉及兩種辨證方法，一是臟腑辨證，一是病因辨證。屬於熱、屬於火、屬於風、屬於寒、屬於濕等都是病因辨證法，屬於肝、屬於腎、屬於肺、屬於脾、屬於心等是臟腑辨證法，其中「屬於上」「屬於下」之說，也是指上下的臟腑而言。劉河間、張元素認為，風、寒、濕、火、熱等，屬於「六氣」範疇，肝、腎、肺、脾胃、心等，屬於「五運」範疇，他們用「運氣說」來進行歸納，但總不如用「六淫」、「臟腑」來歸納要明確得多。 第三，「十九條」中包括三十個病證，作者用舉例的方法，表達了臨症辨證的要點還是要從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實來做具體的分析。 第四，「十九條」對病因的分析儘管不全面，但還是表達出抓住病因特性是關鍵這樣一個概念，如「風善行數變」是其特性，清風是柔和的，亢風就變得剛強勁急了，所以把抽搐、振顫、強直、眩暈等臨床表現與「風」聯繫起來，這就是抓住了病因的特點。 第五，「十九條」討論的熱、火病機最多，在中醫豐富的文獻中，討論病機時，有的歸於「熱」，有的歸於「火」，「火」與「熱」在概念上究竟有沒有區別呢？我查閱了若干的文獻，基本上看不出有什麼區別。兩者究竟有沒有區別？又如何分辨？在座的同學們可以考慮一下這個問題，搞中醫研究，首先要把中醫的一些概念搞清楚。我認為，「火」與「熱」還是有同有異的。從病變來講，「熱」與「火」區別不大，如果說有點區別的話，「熱」往往都是從外因來講的，「火」往往是從內傷來講的，當然不是絕對的。從六淫邪氣來講，風熱、暑熱、濕熱都有「熱」，從內傷來看，有心火、肝火、腎火、肺火、虛火、實火之說；但其中的分別也不是絕對的，內傷談「熱」的也有，如虛熱、實熱等。因此從病變來看，「火」與「熱」分別不大。如果從人體正氣來講，即從人的生理來講，「火」是人體中的正氣之一，如心的火、腎的火、膽的火、肝的火、三焦的火等，這都被稱作「火」，而絕不能說成心的熱、腎的熱、膽的熱、肝的熱、三焦的熱，如「君火」不能稱作「君熱」，「相火」不能稱作「相熱」，「命門火」不能說是「命門熱」。為什麼？因為五臟「火」的概念，是指藏於五臟之內的「陽氣」，是人體的元陽，正常情況下陽氣是涵於陰精之內的，只有當陰陽失去了平衡，陽氣亢逆於外了，其性質才發生了本質性的改變而成為病邪，如「陰虛陽亢」，陽氣亢盛後成為了病邪，有稱之為「火」的，也有稱之為「熱」的。因此可以這樣說，從生理的角度來認識，只有「火」的概念而沒有「熱」的概念，即「熱」與「火」從生理來講有不同的含義，但從病變的角度來認識，兩者實難區分，若要強分也就是個外感、內傷的區別而已。 第六，關於「十九條」語言表達的方式。「十九條」文獻都是用一種程式來表達的，即「諸……皆屬於……」如何理解這樣一個程式呢？我的體會是，作者主要是企圖把一類病機用概括性的方式表達出來，想從不同的病證中尋找出它們內在的共性聯繫，即找出它們相同的病因、病機。比如「諸風掉眩，皆屬於肝」，「振掉」和「眩暈」是不同的兩個病證，但是這兩類症狀表現都有屬於「肝風」病變的共性，即都有由肝風引發的可能性，那麼通過治「肝」，既可以治癒「振掉」，也可治癒「眩暈」，也就是說振掉、眩暈是兩個不同的症，然而它們的病機相同，所以治法也就相同。「十九條」中這個「諸」不能解釋為「一切」，「諸」表示不定量的多數，「諸」者「眾」也；同樣，「皆」只是「同樣」的含意；「屬」是「有關」或「接近」的意思，不能理解為「隸屬」的意思。那麼如「諸風掉眩，皆屬於肝」應該詮釋為：臨床所見屬風的病變表現，如振掉、眩暈等，大多與肝相關。言外之意還有其他，否則就失去了「辨證」的真諦。「辨證論治」是中醫學的特點，病機「十九條」謹守了這一特點，病機十九條有沒有價值，就看能不能用辨證論治的精神來理解它。從認識論的角度來看，病機「十九條」中具備有一定的辯證法因素，因此要用辯證的方法來看待這「十九條」，不能把這十九條簡單化、絕對化，甚至是孤立地、機械地來理解這些條文。 文獻的結束語說：「故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，踈其血氣，令其調達，而致和平。此之謂也。」這就是辨證論治的大原則，尤其是「有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，踈其血氣，令其調達，而致和平」，這句話應該貫通在每一條之中，所謂「有者求之，無者求之」正是辨證的關鍵所在。「有」什麼？有風，有寒，有熱，有燥，有濕，有火，這就是「有」，即有邪氣存在。「無」什麼？無氣，無血，無精，「無」是「虛」之意。「求之」就是去分析，去辨別，分辨其是虛、是實，所以「求」有、無是辨證，「責」虛、實是論治。如肝風火動而眩暈，求責肝之「有」，即有風火之邪，於是「盛者責之」，那就要清火息風；如是肝虛風動的眩暈，求責肝之「無」，即肝虛風動，於是「虛者責之」，那就要補肝息風。所以不管病機有多少，最緊要的就是「有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之」。 怎樣「求」呢？「謹守病機，各司其屬」就是答案，即要掌握各個臟腑的生理特點，以及六淫邪氣的致病特點，風寒暑濕燥火致病的病機和五臟六腑的病機變化規律。怎樣「責」呢？「必先五勝，踈其血氣，令其調達，而致和平」就是答案，所謂「五勝」是指五行之間相勝的關係，風寒暑濕燥火有五行關係，肝心脾肺腎也有五行關係，找出相互間相勝制的關係，由疏通氣血入手，令其通暢無阻而致「和平」。 這個總結作得很好，儘管病機「十九條」的內容說不上系統，也談不上全面，但提煉出的辨證論治原則、精神卻非常到位。 第二節　內外調治的法則 【原文】帝曰：善。五味陰陽之用何如？岐伯曰：辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，鹹味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收、或散、或緩、或急、或燥、或潤、或耎、或堅，以所利而行之，調其氣，使其平也。帝曰：非調氣而得者，治之奈何？有毒無毒，何先何後？願聞其道。岐伯曰：有毒無毒，所治為主，適大小為制也。帝曰：請言其制。岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之、下之、摩之、浴之、薄之、劫之、開之、發之，適事為故。 【提要】講內外調治的基本法則，屬「論治」範疇，以五味陰陽調其內，以有毒、無毒及制方大小治其外。 【講解】中醫治療的法則在《內經》時代就已經有了，在這些治則中提出了「五味陰陽」的概念。為什麼可以用「五味」來調治疾病呢？前面已有伏筆，「必先五勝」嘛。風寒暑濕燥火六氣是用五行理論來認識的，臟腑的肝心脾肺腎也還是用五行理論來歸納的，用五味之氣味來調治疾病仍然是用五行理論來指導的。並提出五味有毒、無毒的概念，這個「毒」與現在的「中毒」概念不是一回事。這裡的「毒」是指藥的性能而言。有毒性者藥之性能強烈，無毒性者藥之性能和平。《周禮》上講醫師「聚藥毒以共醫事」，所謂「藥毒」就是指「藥性」。醫生是做什麼的？醫生就是掌握了大量的藥物之性能並在醫療上運用的人。這裡還提出大毒、小毒之不同，藥性強烈程度是有區別的，大毒者暴烈，小毒者次之，如大黃、芒硝，會令人泄瀉屬「大毒」範疇，如乾薑、附子的藥性也比較強，屬「小毒」範疇，如甘草、茯苓、白朮等藥性緩和屬「無毒」範疇，這些知識都是制方所必備的。 問曰：「五味陰陽之用何如？」「五味」是如何用陰陽理論來認識和區分的呢？在五味中，辛、甘之味均主發散，從陰陽屬性的特徵來講，辛、甘之味是具有陽性特徵的藥味，故曰「辛甘發散為陽」。酸、苦都有涌泄作用，味比較厚，故曰「酸苦涌泄為陰」。鹹味往下走，也是具有陰性特徵的藥味，故曰「鹹味涌泄為陰」。淡味具有外散的作用，是具有陽性特徵的藥味，故曰「淡味滲泄為陽」。 「六者」是指辛甘發散、酸苦涌泄、鹹味涌泄、淡味滲泄而言，它們發揮著收散、緩急、潤燥、軟堅等不同的作用，故曰「六者或收、或散、或緩、或急、或燥、或潤、或耎、或堅」。應用時，應發散者就用辛、甘之味，應涌泄者就用酸、苦之味，據藥之性能來應用，這就是「以所利而行之」的意思。通過五味的調製，使病人機體恢復正常，即達到「調其氣，使其平也」的目的，這是五味調氣的方法。 問曰：「非調氣而得者，治之奈何？有毒無毒，何先何後？願聞其道。」如果不按照五味之氣的特性來調治，還有別的方法嗎？如按照有毒、無毒的方法來調治，應如何掌握其先後呢？岐伯回答說，問題的關鍵是要掌握其恰到好處的分寸，「有毒」的藥可以用，「無毒」的藥也可以用，以所要達到的效果為準。如用「辛甘」的目的是發散，用「酸苦」的目的是涌泄，達到目的才是主要的，即所謂「有毒無毒，所治為主」。同時還要掌握藥的劑量，即「適大小為制」，有的藥可以用大一點的劑量，有的藥可以用小一點的劑量，所謂「大小」就是處方用藥輕重多寡，既掌握了藥之五味的功用，又掌握了其有毒、無毒特性的大小；何多用，何少用，何輕用，何重用，就有了尺度，所謂「為制」就是制定標準，用的量太大不行，有的量太小也不行，太過、不及都是「不為制」，所以要「適大小為制。」 問曰：「請言其制」，具體用藥的標準或曰尺度是怎樣的呢？這裡提出了小、中、大是指三種不同的用藥標準，這裡顯然是從藥味的多寡來講的。「君一臣二」只用兩三味藥，屬「制之小也」，即小制之方；「君一臣三佐五」，用七八味藥，屬「制之中也」，即中制之方；「君一臣三佐九」，用了十味以上的藥，屬「制之大也」，即大制之方。這些都是相對而言的，不要絕對化。不管大方、中方、小方，要達到治療的目的，前提是要符合治療的原則。如治療寒證就要用溫熱，即「寒者熱之」；如治療熱證就要用寒涼，即「熱者寒之」；一般的病就用逆治法，即「微者逆之」，逆其病勢而治；對出現假象之「甚者」，往往要從其標象而治，即「甚者從之」，如治療內真寒而外假熱者就要用熱藥，從其表象而治。 以下「堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之、下之、摩之、浴之、薄之、劫之、開之、發之，適事為故」就不用解釋了，大家都能讀得懂。 第三節　正治反治之要義 【原文】帝曰：何謂逆從？岐伯曰：逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。帝曰：反治何謂？岐伯曰：熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。帝曰：善。氣調而得者何如？岐伯曰：逆之從之，逆而從之，從而逆之， 氣令調，則其道也。帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：從內之外者，調其內；從外之內者，治其外；從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外；從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內；中外不相及，則治主病。 【提要】闡明「微者逆之，甚者從之」之義，凡治病之逆從，均盡乎於此。 【講解】問曰：「何謂逆從？」什麼是「逆治」？什麼是「從治」？「逆治」是正治法，「從治」是反治法。如寒者熱之、熱者寒之，這是逆其病機而治，即熱病用寒藥、寒病用熱藥、虛者補之、實者瀉之，這是正治法，臨床常用的都屬正治法範疇。如有熱象反而用熱性藥，有寒象反而用寒性藥，這是反治法，這個「反」相對「正」來講的，是從其表象而治。所謂「從治法」是需要依據表、里、真、假的具體情況來把握其分寸的，或是表寒而里熱，或是表熱而里寒，或是真熱而假寒，或是真寒而假熱，因為「從治」法面對的現象和本質是不一致的，情況往往非常複雜，如二分假八分真，那麼針對這「二分」用反治法，那「八分」還是要用正治法，所以說「從少從多，觀其事也。」 問曰：「反治何謂？」具體的反治法是怎樣的呢？「熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已」，這是具體的一些反治方法。 對「熱因寒用，寒因熱用」的理解有兩種意見：一種意見認為應該改為「熱因熱用，寒因寒用」，在日本，有的版本已經這樣修改了；還有一種意見認為這個問題可改可不改。我同意後者的意見。若改作「熱因熱用，寒因寒用」是有道理的，「從治」法嘛，有熱象反而用熱藥，有寒象反而用寒藥，這是可改的理由。但在臨床上確有寒因熱用、熱因寒用的治療辦法，也屬於從治法，比如《素問·五常政大論》中講：「治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之。」就是說，熱病應該用寒藥來治，但可用「熱服」的方法，這是「寒因熱用」的意思；相反，寒病應用熱藥治療，但可以採用「涼服」的方法，這是「寒因熱用」的意思。這種藥物的服法，就屬於從治法，是針對「服法」的，這是可不改的理由。所以我認為這個問題可改可不改，關鍵在正確地理解。在臨床上，病寒該用熱藥，但因熱與寒相對抗的緣故，病人拒藥，於是採用熱藥涼服的方法，病機與藥不相隔拒了，藥可被順利服下，藥的本性還是熱性的，如肉桂、附子等，可直接對抗體內的寒邪。這就是「熱因寒用，寒因熱用」的道理，也是「從治」的方法之一。所謂「從」是從表面現象來講的，「從治」的本質還是正治法，比如真寒假熱證，用熱藥針對真寒，因此嚴格地說「從治」還屬「正治」。 「塞因塞用，通因通用」，如有些脾胃虛的「腹脹」，因由脾失健運引起，故屬虛脹，要用「附子理中丸」（出自《太平惠民和劑局方》），這就是「塞因塞用」的治療方法，「脹滿」者阻塞也，不用「通瀉」反用「溫補」，表面上看確為「塞因塞用」，但實質是針對了脾不健運的病機，是虛則補之的正治法。再如有些濕熱內積的「腹瀉」，因熱積旁流或濕熱內積引起，一天中腹瀉數次，屬濕熱下注之實瀉，要用劉河間的「解毒散」，方用黃連、黃芩、梔子、大黃等藥，這就是「通因通用」的治療方法。特別是濕熱性的痢疾，非通瀉不可，要把濕熱之邪清瀉出體外，才能緩解里急後重的症狀，若見到一天十次八次頻繁的腹瀉，就急用收澀之法，反而會留邪於體內，病情會越來越嚴重。 「必伏其所主，而先其所因」，「主」是指病證而言，如腹脹、腹瀉等，「伏」是「降服」之意，「必伏其所主」就是控制臨床表現的意思。怎樣才能控制或改善症狀呢？「而先其所因」，意思是要找到病因，要分析其病機，要從根本上解決問題，不管從治、逆治，求「因」就是求「本」，即是治病求本。 「其始則同」是指塞因塞用、通因通用、寒因寒用、熱因熱用等這些「從治」法而言。意思是說從表面上看治法與病證一致，但「其終則異」，「終」是指治療結果，即治療的結果卻相反；如塞因塞用後，「塞」反而「不塞」了，通因通用後，「通」反而「不通」了。 在臨床若能掌握上述的法則和方法，就可以收到很好的療效。如「可使破積」，即有內積者可以破；「可使潰堅」，即有堅塊者可以使其潰；「可使氣和」，即氣不和者可使其和；一句話「可使必已」，即病一定能得到控制。「可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已」就是「必伏其所主」的具體內容，不管病有多嚴重，只要辨出病因、病機，治病求本，就能解決問題，最反對的是頭痛醫頭、腳痛醫腳的做法。 問曰：「氣調而得者何如？」前面所謂的寒、熱、塞、通等，都是氣不調和的表現，是五臟六腑之氣、陰陽之氣不調的緣故，如果沒有這些情況，即「氣調」者受到寒、熱、風等諸邪的侵襲，又會怎樣呢？「逆而從之，從而逆之，踈氣令調，則其道也」，即使是一時性感受外邪，其治療的原則還是一樣的，或用從治法，或用逆治法，此即「逆之從之」；病情複雜一點的，或者是先逆治而後從治，或先從治而後逆治，故曰「逆而從之，從而逆之」。也就是說，病大病小、病輕病重、或外感、或內傷，只要人體的陰陽之氣、臟腑之氣能夠調和，就達到了治療的根本目的，中醫學的理論精髓在此，故曰「踈氣令調，則其道也」。 問曰：「病之中外何如？」「中外」是「內外」之意，指病在里、病在表而言，里證怎樣治？表證怎樣治？「從內之外者，調其內；從外之內者，治其外；從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外；從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內；中外不相及，則治主病」，這裡涉及了病之標、本，以及疾病發展的機勢等問題。 「從內之外者，調其內」，「內」病是本，「外」病是標，病從內而生逐漸出現外症者要從「本」來調治，即要治之「內」。如平素體質較差，或中氣虛弱、或有五臟內傷的人，出現一些外證表現，便當作一般的外證來治療，其病就會越演越烈。如慢性支氣管炎急性發作的病，多由感冒引起，就不能當作一般的外感去治療，如果用汗法去發散，於是津氣兩傷，病情越來越重；還是要先考慮慢性支氣管病者一般都會有肺氣虛弱的一面，這種體質的人得了外感，要在補肺氣的基礎上輕解外邪。 「從外之內者，治其外」，病是從「外」而得逐漸出現了「內」證者，即先病於「表」而後演變成為「內」證者，若「表」證還在，要以治療「外」證為主。如果外感表邪沒有及時治療，或治療不當，外邪從太陽傳陽明或傳少陽，此即由「外」傳「里」了。只要表邪還在，還是要先解表，不解表這個病始終解決不了，整個《傷寒論》中都貫穿了這個精神。 「從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外」，如果先有內傷而後現表證，而且這個表邪很盛，這種情況與前「從內之外者」雖然有些區別，即表證表現得很重、很突出，還是要先調其「內」後治其「外」。 「從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內」，先有表證，逐漸地外邪入里出現里證，而且里證表現得很突出，那仍然要先治其「外」而後調其「內」。 這裡講的是先病、後病的標、本問題，先病是主要的，為病之「本」，後病是次要的，為病之「標」，「治病求本」是臨床上始終不能放棄的治療原則，即使是「盛於外」「盛於內」的情況也是這樣。如素有氣管炎、心臟病等慢性疾病的人，感冒發燒了，該如何處理？是不是只用「桂枝湯」「麻黃湯」來治療？不能這樣簡單地處理，那就要視情況使用補氣發汗法，或用養陰發汗法等，補氣、養陰等是可以與「發汗」同時使用的，不要拘泥先、後。 「中外不相及，則治主病」，既不是「從內而之外」也不是「從外而之內」，這就是「中外不相及」，即病沒有內、外的聯繫，「則治主病」，即病在經治經，病在髒治髒，病在腑治腑。 第四節　內傷寒熱的治療 【原文】帝曰：善。火熱復，惡寒發熱，有如瘧狀，或一日發，或間數日發，其故何也？岐伯曰：勝復之氣，會遇之時，有多少也。陰氣多而陽氣少，則其發日遠；陽氣多而陰氣少，則其發日近。此勝復相薄，盛衰之節，瘧亦同法。帝曰：論言治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也。有病熱者寒之而熱，有病寒者熱之而寒，二者皆在，新病復起，奈何治？岐伯曰：諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。帝曰：善。服寒而反熱，服熱而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王氣，是以反也。帝曰：不治王而然者，何也？岐伯曰：悉乎哉問也！不治五味屬也。夫五味入胃，各歸所喜功，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。 【提要】申明「寒者熱之，熱者寒之」之義，闡明寒熱之治，而以五味之「所喜功」為歸宿。 【講解】問曰：「火熱復，惡寒發熱，有如瘧狀，或一日發，或間數日發，其故何也？」發熱、惡寒「有如瘧狀」者，不同於一般外感病的惡寒、發熱，而是由體內的火熱之邪引發的病證。「火熱復」的「復」是指「復氣」，是臟腑之間的復氣。臟腑火熱邪盛而出現惡寒、發熱的症狀，叫「火熱復」，這個「火熱」是內生的，不是外感六淫邪氣引發的。惡寒、發熱多見於外感病，但也可見於內傷病，由於體內火熱強盛，而出現惡寒、發熱的表現，就像「瘧疾」一樣，往來寒熱而且還反覆地發作，有的一天一發，有的幾天一發，這是什麼原因呢？ 勝氣也好，復氣也好，都為「太過」之氣，是火熱強盛之氣，根據陰陽理論，陽有餘則陰不足，陰陽的平衡被破壞了，陰與陽之多、少出現較大的差別，具體地說「陰氣多而陽氣少，則其發日遠；陽氣多而陰氣少，則其發日近」。由於陰與陽性質不同，從運動方式講，陽快，陰緩，若陰盛陽衰，那麼寒熱的症狀幾天才發作一次，若陽盛陰衰，那麼寒熱的症狀會一天一發。瘧疾病寒熱的病機，與勝復之氣的盛衰規律是一樣的，故曰「此勝復相薄，盛衰之節，瘧亦同法」。尤其是南方的醫生治瘧疾會有這些體會，天天發寒熱的瘧疾比幾日一發的瘧疾要好治得多。 問曰：寒者用熱藥、熱者用寒藥，這是逆向的正治法，但有的病熱者用寒涼藥結果是越清越熱，有的病寒者用溫熱藥結果是越溫越寒，於是熱病照熱、寒病照寒，不僅「二者皆在」，更多的病變表現都出來了，這又是什麼問題？應該怎樣治療呢？若熱證用寒涼藥去清而其熱不退者，這是陰虛發熱，是陰虛陽亢的表現，不能一味地去清熱，還要去養陰，故曰「寒之而熱者取之陰」。若寒證用辛溫藥祛寒而寒不去者，這不是一般的寒證，不是外感之寒，而是陽衰之內寒，就要去補陽，故曰「熱之而寒者取之陽」。前者屬陰虛，後者屬陽虛，「所謂求其屬也」，即要分析病變根源的性質，「求其屬」與前面講的「先其所因」是同義。 問曰：「服寒而反熱，服熱而反寒，其故何也？」服涼藥反而熱，服熱藥反而寒，這是為什麼呢？答曰：「治其王氣，是以反也。」「王氣」是指病變的表象，看到「王氣」之寒熱，就去治熱、治寒，而沒有搞清楚這個寒、熱是什麼原因造成的，如內「真寒」而外「假熱」，把「假熱」當作「真熱」用以寒涼，或內「真熱」外「假寒」，把「假寒」當作「真寒」用以溫熱，沒有通過表象辨出病的實質，故曰「是以反也」，所以寒藥越吃越熱，熱藥越吃越寒，得到的是相反的結果。 問曰：「不治王而然者，何也？」假使不是治「王」氣這種情況，臨床還是有「服寒而反熱」「服熱而反寒」的現象，又如何理解呢？這個問題問得好，問得深入，問得透徹。這是因為對藥性的五味知識及其配伍使用的方法沒有透徹掌握的緣故，即所謂「不治五味屬也」。「夫五味入胃，各歸所喜功」，五味進入到胃，便分道揚鑣各歸各的路了，意思是說五味各有各的歸屬，如酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入腎等。但《靈樞·九針論》中說「病在筋，無食酸；病在氣，無食辛；病在骨，無食咸；病在血，無食苦；病在肉，無食甘」，此說法與之剛剛相反，又怎樣理解呢？「酸」有酸收、酸瀉兩種性能，若肝氣太盛，就要用酸瀉，如肝氣不足就要用酸收，還是要辨證用藥。「苦」有苦溫、苦寒兩種情況，若屬寒證就要用苦溫，若屬熱證就要用苦寒。「辛」有辛潤、辛散兩種性能，若是肺有實邪，就該用辛散，若屬肺虛，就該用辛潤。五味都有兩個方面，同樣的「味」可以瀉、可以補，所以五味入五臟不能簡單化，還是要分辨虛實寒熱來用藥，全面掌握這些理論知識，這叫「治五味屬也」。 「久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也」，是說凡是一種藥，片面地久用，也是要出問題的。如就補藥而言，補氣、補血之藥吃的時間長了，溫熱之氣就會太過，這就是「久而增氣」，此「物化之常也」，這是事物變化的一般規律。臨床上可以見到，養陰藥、滋補藥吃多了，會把胃口吃壞，出現消化不良表現。「氣增而久」，比如陽虛用補陽藥太過，會導致陽氣偏盛，陽盛反過來消耗陰精，於是「夭之由也」，「夭」是指病變。《素問·生氣通天論》中說「味過於酸，肝氣以津，脾氣乃絕」，這句話可以解釋「氣增而久，夭之由也」，即酸味入肝，但過於酸，肝氣滿溢，橫逆傷脾，於是「夭之由也」。《素問·生氣通天論》中又說「味過於咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑」，腎虛，多用鹹味補腎，但過於咸，反而會傷腎，陰寒之氣徒增，出現畏寒，反而會抑制心氣，於是「夭之由也」。所以用藥要有度，不要「不及」也不能「太過」。 以上是第四節的內容，寒者熱之、熱者寒之是一般的正常治法，但是寒熱是要辨虛實的，不辨虛實就不能正確地使用五味藥物。另外，五味對五臟「各歸所喜功」，這個「功」是「治療」的意思，不全面的掌握五味的理論知識，療效也不會好。最後提出用藥要有度，不能太過，如血虛就去一味的補血，陰虛就一味地滋陰，這樣做不能適應臨床的複雜情況。 第五節　方劑配伍與治則 【原文】帝曰：善。方制君臣何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上下三品之謂也。帝曰：三品何謂？岐伯曰：所以明善惡之殊貫也。帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：調氣之方，必別陰陽，定其中外，各守其鄉，內者內治，外者外治，微者調之，其次平之，盛者奪之，汗之下之，寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利，謹道如法，萬舉萬全，氣血正平，長有天命。帝曰：善。 【提要】如何掌握藥物的性味來配製方劑。 【講解】問曰：「方制君臣何謂也？」制方講「君臣佐使」，什麼是「君臣佐使」呢？「主病之謂君」，「主病」即針對病的主要方面，什麼是病的主要方面呢？即前面講的「病機」，針對病的主要病機而用藥者為「君」，如心氣衰用「桂枝」來溫扶心陽，那麼「桂枝」就是君藥。有的強調藥物使用的「劑量」來解釋君藥，但君藥不一定是劑量最大的藥，如「炙甘草湯」，「炙甘草」只有四兩，而「地黃」用的是半斤，「地黃」比「炙甘草」的劑量大得多，但「炙甘草」大養心氣是君藥。又如「桂枝湯」的君藥是「桂枝」，但桂枝、白芍、生薑都是三兩，劑量一樣大，不能說這三個藥都是君藥。因此說，君藥的關鍵在「主病」，在其歸經、氣、味等綜合因素，這是絕對重要的，然後才是劑量，而劑量的多寡往往要受到藥性的限制。「佐君之謂臣」，配合君藥而發揮作用的是「臣藥」。「應臣之謂使」，配合君、臣而發揮作用的是「佐使藥」。因此配製方劑基本要有三個要素，一是君藥、二是臣藥、三是佐使藥，有了這樣的配伍結構才稱得上是「方劑」。而藥之君臣佐使「非上下三品之謂也」，「上下三品」是指《神農本草經》對藥物的分類方法，即上品藥、中品藥、下品藥，意思是說方劑的君臣佐使不能用上中下三品來配伍。 問曰：「三品何謂？」《神農本草經》的「三品」是怎樣歸納的呢？《神農本草經》中的「上品」藥是指沒有毒性的藥，多以補益藥為主，被稱作「善」；「中品」藥中，有的有毒性，有的沒有毒性，一般多為調理用藥；「下品」藥是毒性很大的藥，如發汗、攻邪、瀉下等用藥都屬此類。「所以明善惡之殊貫也」，所謂「善惡」是指藥物的特性而言，「上品」藥平和，「中品」藥有個性，「下品」藥的藥性強烈，《神農本草經》是依據藥性來歸納分類的，和君臣佐使的概念完全不同，所以稱「殊貫」。 問曰：「病之中外何如？」前面講的「從內之外者調其內，從外之內者治其外」的內容，基本屬於「標本先後」的問題，這裡的「中外」主要是指內證、外證而言，外證屬陽，內證屬陰。問對內外之病證其要點怎樣把握呢？答曰：「調氣之方，必別陰陽。」這個「方」不是指方藥，是指治療方法而言，即治療疾病方法的制定必以分辨陰陽為前提。「定其中外，各守其鄉」，「定」是定位之意，即辨病之所在，「鄉」是指病位，在「中」者是里病，在「外」者是表病；在「中」者要辨在上焦、中焦、下焦，辨在五臟、六腑；在「外」者要辨是風、是寒、是暑、是濕、是燥、是火，辨在陰經、在陽經。「內者內治，外者外治」，這個意思很明確，大家一看就明白。「微者調之，其次平之，盛者奪之，汗之下之」，「微者」是指一般性質的陰陽失調，是指病情輕微者，如一般的寒證用點溫藥調理，一般的熱證用點涼藥調理；「其次」是指病情較重者，如大寒、大熱，大熱者要用寒藥來「平之」，大寒者要用熱藥來「平之」；「盛者」是指邪氣強盛的病，這就不是「平」能解決問題的了，而要「奪之」。什麼是「奪」呢？「汗之、下之」，若邪氣盛於表就「汗之」，如用「麻黃湯」等，若邪氣盛於里就「下之」，如「承氣湯」類。即調之、平之、奪之是臨床上最基礎的三種治療方法。 「寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利。」不管用藥是寒、是熱、是溫、是涼，總以「衰之」為治療目的；「衰之」是指衰其病勢，微者調之、其次平之、盛者奪之，都是「衰之」的具體方法。「以屬」是強調治療方法要隨證而定，隨微者、次者、盛者而定，這是「屬」的意思。如見「熱」，要分析「熱」的程度，再決定是用「甘寒」還是用「苦寒」，是用「大寒」藥還是用「小寒」藥，不掌握這個尺度，治療效果就不會好。「隨其攸利」就是「隨其所利」，「隨」是隨病勢之意，即在掌握了藥性的基礎上怎樣合適就怎樣用。如證為小熱卻用大寒藥治療，這就是不「利」，證為大寒卻用微溫藥治療，這也是不「利」，總之要隨其病勢的輕重大小，恰當地運用寒熱溫涼之藥性。 「謹道如法，萬舉萬全，氣血正平，長有天命」，「道」是指辨證論治的理論知識，「如法」是「得法」之意，「萬舉萬全」是說療效顯著，「氣血正平，長有天命」，是說血氣平和，方能人盡天命。 《素問·至真要大論》這篇文獻的主要精神，是以「六氣」為綱，貫通辨證論治的要義在其中，包括病因、病機、病證、五味、治法、治則、制方等重要內容，有重要的臨床價值，因此歷來為醫家所重視。