任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 厥論篇第四十五

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解： 厥者，逆也，氣逆而亂，忽為眩仆脫絕，是名為「厥」。輕則漸蘇，重則即死，是一種較危重的病證。凡《素問·大奇論》之暴厥，《素問·調經脈》之大厥，《素問·繆刺論》之屍厥，《素問·生氣通天論》之煎厥、薄厥，概屬厥病的範圍。厥病雖有寒熱虛實之辨，總由於內在精氣之先奪，故論中首先提出陰陽氣衰的問題，並雲「不從外皆從內也」其義可知。 【講解】什麼叫「厥」？「厥」是「逆」之意，凡是逆、亂都稱作「厥」，厥的病機就是四個字「氣行逆亂」，即人體的氣、血、神志失去正常秩序的狀態。「厥」在臨床上的表現也可用四個字來概括，即眩、仆、昏、厥。厥症一旦發作，即天旋地轉、眼前發黑，可突然撲倒昏迷而人事不知、四肢痙攣抽搐，輕者短時間內會慢慢回蘇，重者會導致死亡，特別是老年人，若搶救不及時，一下子暈厥過去就醒不過來了，即使是青壯年，救治不及時也要出問題。因此厥症是比較危急的一種病證，但救治得及時，多數是可以康復的。《素問·大奇論》中的「暴厥」，《素問·調經論》中的「大厥」，《素問· 刺論》中的「屍厥」，《素問·生氣通天論》中的「煎厥」「薄厥」等等，都屬厥症範疇，只是病有在陰經、在陽經、在肝、在腎的不同而已，其發作時的表現基本都是一樣的。 《素問·生氣通天論》中云：「陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積於夏，使人煎厥」。又云：「陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。」這說明「厥」也有寒、熱、虛、實的不同，在臨床上不能見到「昏厥」都認為是虛證。 但「厥症」有共性的病機，凡厥症，其體內的精氣先脫，這是前提，精氣脫失加上誘因，或是氣候因素，或是情志因素，或是其他什麼因素，都可以引發厥症；假使體內沒有精氣先脫這一基礎病變，一般不會有厥症發生。所以在《素問·厥論》這篇文獻中，提出「陰陽氣衰」的問題，繼而又提出「不從外皆從內」的認識，認為厥症屬內傷病。為什麼用「脫」一詞？是為了強調這種「虧損」的嚴重程度，或是精虧，或是氣虧，或是精、氣兩虧，而且不是一般的虧損，是比較嚴重的虧損。因此素體精氣虧損的人，尤其要注意預防暴厥的發生。 以上是「厥症」的基本概念，全篇可分作二節。 第一節　厥症病機 【原文】黃帝問曰：厥之寒熱者何也？岐伯對曰：陽氣衰於下，則為寒厥；陰氣衰於下，則為熱厥。帝曰：熱厥之為熱也，必起於足下者，何也？岐伯曰：陽氣起於足五指之表，陰脈者集於足下而聚於足心，故陽氣勝則足下熱也。帝曰：寒厥之為寒也，必從五指而上於膝者，何也？岐伯曰：陰氣起於五指之里，集於膝下而聚於膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒，其寒也，不從外，皆從內也。帝曰：寒厥何失而然也？岐伯曰：前陰者，宗筋之所聚，太陰、陽明之所合也。春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰。此人者質壯，以秋冬奪於所用，下氣上爭，不能復，精氣溢下，邪氣因從之而上也；氣因於中，陽氣衰，不能滲營其經絡，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也。帝曰：熱厥何如而然也？岐伯曰：酒入於胃，則絡脈滿而經脈虛，脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四肢也。此人必數醉若飽以入房，氣聚於脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛於中，故熱遍於身，內熱而溺赤也。夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽氣獨勝，故手足為之熱也。帝曰：厥，或令人腹滿，或令人暴不知人，或至半日遠至一日乃知人者，何也？岐伯曰：陰氣盛於上則下虛，下虛則腹脹滿；陽氣盛於上則下氣重上，而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也。 【提要】討論厥症的陰陽寒熱病機。陽虛易出現寒厥，陰虛易出現熱厥，不管是寒厥還是熱厥，都不從於「外」而從於「內」，這種陰陽寒熱的偏盛偏衰是內傷範疇，所以古人把厥症歸納於「虛損」範疇來討論。 【講解】厥症從臨床表現可分為寒、熱兩大類，即「寒厥」和「熱厥」。這裡的寒厥、熱厥和《傷寒論》中記載的寒厥、熱厥概念不一樣，《傷寒論》中的寒厥、熱厥是指引發「手足厥冷」的兩種病機。這裡要講的厥症，從其臨床表現、病機到發病基礎，與《傷寒論》的寒厥、熱厥完全不是一回事。 問曰：為什麼會有寒厥和熱厥的不同？寒厥、熱厥是由於陰陽偏盛偏衰引發的。所謂「厥」即「逆而行之」的意思，若「陽氣衰於下」，下焦陽虛陰寒邪氣就會盛，寒氣從下而逆上，「則為寒厥」。相反，若「陰氣衰於下」，如腎的陰精不足，相火就會亢逆，表現出熱象，「則為熱厥」。這裡的「下」有兩層意思：一是指發病深在，二是指內、里。從經脈的概念來理解，經脈不能離開臟腑，五臟在里，臨床表現從里而外。 又問曰：「熱厥」往往從足下開始，「熱」是陽邪，陽分應在上，而陽邪起於「足下」，這是什麼道理？足太陽經止於足小趾外側的「至陰」穴，足陽明經止於第二個足趾外側的「厲兌」穴，足少陽經止於足四趾外側的「竅陰」穴，「外」為「表」嘛，故曰「陽氣起於足五指之表」。足少陰經起於足心的「湧泉」穴，足太陰經起於足大趾內側的「隱白」穴，足厥陰經起於足大趾爪甲外側的「大敦」穴，故曰「陰脈者集於足下而聚於足心」。「陽氣勝則足下熱也」，意思是說，因為足陰經、足陽經都起止於足，所以陰虛陽亢者，其表現會從足下始。從臨床上看，一些陰虛發熱者表現出的「五心煩熱」就含有這個意思。 又問曰：「寒厥之為寒也，必從五指而上於膝者，何也？」厥症，其邪從五趾上膝，這是為什麼？按照經脈循行的秩序，陰經行走於內側，故曰「陰氣起於五指之里」；足三陰經是從下而上的，故曰「集於膝下而聚於膝上」；如果因內傷，而陰寒氣勝，邪必順經而上，故曰「故陰氣勝則從五指至膝上寒」。「其寒也，不從外，皆從內也」，「其寒也」在《甲乙經》中作「其寒熱也」，多個「熱」字是有道理的，因為這裡是在總結上面的寒厥、熱厥，不單指寒厥，應該是「其寒熱也，不從外，皆從內也」。這句話的意思是說，從經脈循行來看，寒厥、熱厥都不是外感病，而是內傷病，是陽傷、陰傷的緣故；陽傷則陰盛而為寒厥，陰傷則陽亢而為熱厥。這就給厥症定性了，厥症屬於內傷病，有陽傷、陰傷兩種類型。 又問：「寒厥何失而然也？」「失」是指造成寒厥的原因，「寒厥」常表現為手涼至肘、腳凉至膝，這是什麼原因呢？前面解釋過，除太陽經不達「前陰」外，三陰經、陽明、少陽經都合於前陰，故曰「前陰者，宗筋之所聚」。又雲「太陰、陽明之所合也」，前陰與太陰、陽明何干呢？太陰是脾，陽明是胃，脾胃是後天水谷精氣之源，意思是影響前陰的首先是先天之腎，但後天的影響也同樣重要。「此人者質壯」，如果是體質強壯者，不加注意，在秋冬陽氣衰減的時候，生活起居不檢點，不藏反而消耗，傷精動氣，即「以秋冬奪於所用」，於是「下氣上爭」，「下氣」指腎中的陰陽之氣，陰虛陽要上爭，陽虛陰要上爭，不再是陰平陽秘的狀態，甚至於引發陰陽離絕，「不能復」而發厥逆。這都是由於「精氣溢下，邪氣因從之而上也」，「溢」是散溢、消耗之意，腎陰、腎陽消耗於下，陽熱邪氣厥逆而上。這個「邪氣」是內傷而生之邪氣，如「相火」是人體的能量、動氣，假使其亢奮於外就成邪氣了。這個邪氣是由於陰精陽氣失衡而產生的，故曰「氣因於中」，「氣」即指厥逆之邪氣，這種邪氣生於髒氣之中。「陽氣衰，不能滲營其經絡」，陽氣不能滲透、營養、溫養經絡，經脈沒有陽氣的溫養就不能維持正常的生理狀態。「陽氣日損，陰氣獨在」，陽氣日益虧損，陰寒之氣就一天多過一天，實際不是陰寒之氣在增加，而是陽氣在減少，相對之下，陰寒邪氣日增。「故手足為之寒也」，所以這種病人日常總是手腳冰涼，這個「寒」不是風寒邪氣造成的，而是內在陽虧造成的。 又問曰：「熱厥何如而然也？」熱厥又是怎麼回事呢？接下來的文獻解釋了熱厥的病因、病機。「酒」性熱，「酒入於胃」相當於「熱入於胃」，其熱首先影響到絡脈，絡脈充滿了酒熱之邪氣，而經脈的津血就要受到損傷，故曰「絡脈滿而經脈虛」。太陰脾主運化，協助胃運化水谷精微，即「脾主為胃行其津液者也」，經脈裡面的津血虛了，陽氣就要從絡脈而入於經脈，故曰「陰氣虛則陽氣入」，這個「陽氣」指熱邪而言。熱邪進入經脈，則胃不和，胃中的津液也要受到損傷，故曰「陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭」，於是「精氣竭則不營其四肢也」。為什麼會發生這種邪熱傷津的病變呢？「此人必數醉若飽以入房」，「數醉若飽」是飲食不節，「入房」是起居不檢點，以至於精氣損耗，陽熱邪氣日增，這樣「氣聚於脾中不得散，酒氣與谷氣相薄」，酒氣是熱邪，其與胃氣相迫，於是「熱盛於中，故熱遍於身，內熱而溺赤也」，熱邪內聚不散，熱隨小便出，顏色改變而成尿赤。「夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽氣獨勝，故手足為之熱也」，是不是「酒氣」這不重要，總之酒氣不是熱厥必具的條件，腎精日衰陽氣獨盛才是熱厥基本的病機。 又問曰：厥症會出現腹滿、暴不知人，或半日或一日才慢慢甦醒，這是什麼原因呢？陰寒之氣厥逆於上，主要是由於下焦元陽虛損，陰氣盛於上，所以出現腹脹滿，故曰「陰氣盛於上則下虛，下虛則腹脹滿」。陽熱邪氣盛於上，是由於下焦元陰虛損，火越炎上，故曰「陽氣盛於上則下氣重上」。頭為清陽之府，陽熱邪氣不斷地上沖，清陽之府被陽熱邪氣干擾，氣厥而亂，神志不能自主，於是出現昏厥，故曰「而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也」。 第二節　六經厥症 【原文】帝曰：善。願聞六經脈之厥狀病能也。岐伯曰：巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發為眴仆；陽明之厥，則癲疾欲走呼，腹滿不得臥，面赤而熱，妄見而妄言；少陽之厥，則暴聾，頰腫而熱，脅痛，胻不可以運；太陰之厥，則腹滿脹，後不利，不欲食，食則嘔，不得臥；少陰之厥，則口乾，溺赤，腹滿，心痛；厥陰之厥，則少腹腫痛，腹脹，涇溲不利，好臥屈膝，陰縮腫，胻內熱。盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛以經取之。太陰厥逆，胻急攣，心痛引腹，治主病者；少陰厥逆，虛滿嘔變，下泄清，治主病者；厥陰厥逆，攣腰痛，虛滿前閉，譫言，治主病者；三陰俱逆，不得前後，使人手足寒，三日死。太陽厥逆，僵仆、嘔血、善衄，治主病者；少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，發腸癰不可治，驚者死；陽明厥逆，喘、身熱、善驚、衄、嘔血；手太陰厥逆，虛滿而，善嘔沫，治主病者；手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱死，不可治；手太陽厥逆，耳聾泣出，項不可以顧，腰不可以俛仰，治主病者；手陽明少陽厥逆，發喉痹，嗌腫，痓，治主病者。 【提要】敘述六經的厥證的臨床表現和治療原則。 【講解】問曰：「願聞六經脈之厥狀病能也。」這個「能」是「態」字，想了解六經脈之厥症的臨床表現。 太陽之厥，表現為面腫、頭重、足不能行，甚則「眴仆」。「眴」是「眩」之意，即突然眼前發黑而摔倒；腫首、頭重、足不能行，這是太陽經的問題，因為太陽經起於「睛明」穴，從頭而下行到足，氣逆而上，故頭重、足不能行。 陽明之厥，可發癲疾，表現為奔走、呼號、腹滿不得臥、面赤而熱、妄見而妄言。陽明之厥症，邪熱盛於胃，故「腹滿不得臥」；陽明之脈布於面，故「面赤而熱」；陽明經邪熱盛而亂神明，故「妄見而妄言」。 少陽之厥，表現為暴聾、頰腫而熱、脅痛，胻不可以運。少陽經脈行於面頰入於耳，故見暴聾、頰腫，少陽經脈循於脅肋故見脅痛，「胻」是指下肢的骨頭，「胻不可運」就是「足不可運」。 太陰之厥，表現為腹脹滿、大便不利、不欲食、食則嘔、不得臥。這些都是脾虛不運，脾胃失和的緣故。 少陰之厥，表現為口乾、溺赤、腹滿、心痛。少陰脈循喉嚨夾舌本，故可見「口乾」，溺赤、腹滿、心痛，這與心腎相關，均為少陰經脈。 厥陰之厥，表現為少腹腫痛、腹脹、涇溲不利、好臥屈膝、陰縮腫、胻內熱。「涇溲」是指大小便，「涇」指大便，「溲」指小便；「陰縮腫」就是前陰腫；「胻內熱」是指「腿內熱」。 上述這些症狀不都是必見症，但是「昏厥」是必然可見的。分析每一經的厥症表現，主要看是否為本經的表現，所列舉的症狀都是由本經臟腑的性質或經脈的性質所決定的。 怎樣治療呢？若為實證就用瀉法，若為虛證則用補法，不盛不虛之氣逆者則調和本經之經氣，故曰「盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛以經取之」，這句話的本意還是強調分辨虛實。 下面又是辨六經之厥症，有注家認為在全元啟的本子裡這原是兩篇文獻，王冰整理時因內容相同故將其合之，於是內容上有些重複。不同的是前面從「三陽」講到「三陰」，後面則是從「三陰」講到「三陽」。具體的內容很容易看懂，我就不細講了，只做點提示。 「太陰厥逆，胻急攣，心痛引腹，治主病者；少陰厥逆，虛滿嘔變，下泄清，治主病者。」其中「清」是清冷之意，即腹瀉、手腳清冷。 「厥陰厥逆，攣腰痛，虛滿前閉，譫言，治主病者；三陰俱逆，不得前後，使人手足寒，三日死。」其中「前閉」是指小便不通，「不得前後」是指大小便都不通。 「太陽厥逆，僵仆嘔血善衄，治主病者。少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，發腸癰不可治，驚者死。」為什麼說「發腸癰不可治，驚者死」呢？若腸癰發於少陽，這是相火妄動的熱急證，若出現「驚」，說明熱邪不僅入髒，而且還傷及神志，問題就更嚴重了，就不單純是經脈問題了，故曰「驚者死」。 「陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血。」其中「驚」是陽明病的主證，陽明經多氣多血，故還可見衄血，或是鼻血或是嘔血，這是陽明燥熱氣盛的表現。 「手太陰厥逆，虛滿而欬，善嘔沫，治主病者。」這是講肺的病變。 「手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱死，不可治。」「手心主」是指心包絡，「心痛引喉」這是心脈的問題。為什麼說「身熱死，不可治」？心包為火髒，火熱上加火熱，熱邪太過則心包負擔不了。 「手太陽厥逆，耳聾泣出，項不可以顧，腰不可以俛仰，治主病者。」這完全是太陽經脈的病變。 「手陽明少陽厥逆，發喉痹，嗌腫，痓，治主病者。」所謂「治主病者」有兩層意思。第一，「主病」是指本經之厥，言外之意不是他經病影響的結果，如太陰厥逆，是太陰本經的病，不是陽明或者少陽影響的結果，那就要治太陰；如果儘管病在太陰，而病機是陽明影響到太陰的，那就要治陽明，這是「治主病者」的意思；不僅辨厥症如此，辨其他病證也是如此，這是個治療原則。第二，「主病」的核心內容包括寒、熱、虛、實等內容，臨床要分辨寒熱虛實，即「治主病者」就是辨證的意思。 這篇文獻主要還是從病因、病證、病機來討論「厥症」的，這是學習這篇文獻需要掌握的主要內容。症狀表現不是主要的，臨床實踐多了就會有所了解，凡是文獻中所列舉的病證表現都是舉例而言，都不是必有症，掌握主要表現即可，如厥症主要表現在眩、仆、昏、厥四個方面，「厥」是最主要的，其他症都做辨證參考。 對「治主病」要有所發揮，首先就是辨氣血，如氣虛、氣實的厥症就大不一樣。氣虛厥症，病人昏厥，整體面貌反映出來是形氣肅然，即病人消瘦、神情疲乏、脈搏無力、面色青白、手腳冰涼，這多屬虛證，陽虛居多，寒厥多見，治療時需要大補元氣。氣實厥症，病人昏厥，整體面貌反映出來的是形氣奮然，即病人形體飽滿、呼吸粗促、面色潮紅、口吐泡沫痰涎、脈沉弦有力，顯得痰濕重濁，這是實證；多屬氣鬱氣滯，治療要順氣調肝降逆氣，可用四磨飲子等。假使病厥在血分，還要看是「血逆」還是「血脫」，臨床上最多見的就是這兩種證型。血逆者多見於婦女，月經剛過，或是產後，在此期間受到精神刺激，情志波動，血氣上逆而昏厥，這是「血逆」；治療首先要從調氣著手，要降氣，氣降下去血才順暢，氣行血行嘛。「血脫」多見於失血者，或吐血，或便血，或婦女血崩，或產後出血過多，血脫往往伴有氣散，所以發生昏厥；救治「血脫」，不是單純補血就可奏效的，要用「獨參湯」，用大量的人參，只有挽救了「氣」才能挽救「血」，故治血脫要用益氣的方法。這是厥症最常見到的兩大類型，氣厥和血厥，氣厥要分氣虛、氣實，血厥要分血逆、血脫。還有就是「痰厥」，臨床也常見，症見病人突然昏厥、氣悶、喉中痰鳴。這些都可說是對「治主病」的發揮。 厥症的關鍵問題是要及時搶救，現代醫學的搶救方法就不談了，談談傳統的急救方法。不管什麼類型的厥症，首先要救「厥」，不救「厥」就談不上治療。救「厥」首先要辨虛實，要分辨是「閉證」還是「脫證」。閉證昏厥，症見牙關緊急、手腳拘攣、喉頭痰鳴；脫證昏厥，牙關很少緊急，手足也很少拘攣，多表現為汗多、冷汗、大小便失禁等。臨床搶救，無論閉證、脫證都可用「蘇合香丸」，有條件的可用薑汁和竹瀝來送服，同時還可以掐「人中」穴。前幾年我們到農村做調查，那裡缺醫少藥，我們常用以下兩種方法施救。一種方法是，用生半夏粉，不要用制過的半夏，將其粉碎，粉碎得越細越好，吹到病人的鼻孔裡面去，此即「通關散」，對輕度昏厥的患者很有效；生半夏粉一到鼻孔里病人就有知覺了，牙關緊急可以得到緩解，回蘇後再辨證治療。再一種方法是鼻飼，用「細辛」一味煎水鼻飼，這也是臨床比較有效的方法。 答　疑 問：《厥論》中「願聞六經脈之厥狀病能也」是不是重複了？ 前面已經講了三陰三陽的厥症，後面又討論了三陰三陽的厥病，關於這一點，林億的新校正裡面有解釋。他們認為，從太陰厥逆至篇末，全元起本在第九卷，王氏移於此，所以前後內容是有些重複，在全元起本裡面這是兩篇獨立的文獻。但是要看到，這兩部分內容有相同之處也有不同之處。前面主要講的是六經厥症的病態表現，沒有講治療，而後面部分略於六經厥症的病態表現，主要是講六經厥症的刺法，王冰把這兩部分放在一起是有道理的。都是討論厥症就應該歸到一起，況且還有治療方法可以得到補充。這前後兩部分在描述六經厥症的症狀表現時有一定的出入，但這並不矛盾，《內經》這本書不是一個人寫的，個人在臨床上的體會也不一樣，二者在臨床上可以相互補充，這樣對厥症的理解就更全面了，而不要把這兩部分看成是矛盾對立的。