任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 痿論篇第四十四

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解： 「痿」即四肢痿弱，舉動不能，有如痿棄之義。「肺熱葉焦」為病痿之根源，因肺主氣而布津於諸筋脈，熱焦津涸，筋脈失濡，則諸痿因之而作。胃為水谷之海，為肺臟津氣之源，故以「陽明」為治痿之本，此為論治痿病的不二法門。全篇可分作三節。 【講解】什麼是「痿」？「痿」是痿廢、痿弱之意，痿症是指四肢痿弱，運動極大地受限，完全不受支配的一種疾病。文獻中提出痿症的主要根源是在「肺」，中醫學理論認為「脾」主四肢，這裡卻不說在脾而說是在肺，這是為什麼？文獻認為，肺主宗氣，營氣、衛氣都是通過宗氣來推動的；「肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄著，則生痿躄」，意思是說燥熱傷肺，肺氣就不能達於四肢，更不能把津液輸送到四肢，四肢的經脈失掉了氣的溫養，失掉了營液的濡養，於是痿廢不用，這是講痿症的病機。看來「燥熱傷津」是其病源，所以說痿症病在肺。 文獻最後還提出了痿症的治療原則是「治陽明胃」，為什麼不說治肺而是要治陽明胃呢？因為胃是人體水谷之海，氣血之源，肺之氣津源於胃，土生金嘛。這種治療方法，稱作滋其化源。在《素問·經脈別論》中已經討論過這個問題，即「食氣入胃」，「脾氣散精，上歸於肺」，肺氣強壯了才能夠通調水道，下輸膀胱。所以，治「痿」要治陽明胃，這是痿症治療的基本指導思想。 第一節　諸痿表現與共性 【原文】黃帝問曰：五臟使人痿，何也？岐伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄著，則生痿躄也；心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿；脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。 【提要】痿症雖然有多種類型，但其共性均為氣分有熱而損傷了津液，氣、津都不能運送到四肢，因此「氣熱傷津」是引發痿症的主要原因。 【講解】問曰：痿症的類型可從五臟來分，怎麼講？五臟均可有「痿」，因為五臟之所主，如骨髓、肌肉、血脈、皮毛、筋膜等，均與痿症密切相關；或骨痿，或肉痿，或脈痿，或皮痿，或筋痿。因為「肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓」，這是「五臟使人痿」的前提條件。 1.痿躄　古人認為肺為嬌髒，既怕寒又怕熱。若肺之氣分有熱，肺液便焦枯，津少、氣少，這叫「肺熱葉焦」。肺不能正常宣布氣津，於是「皮毛虛弱」，肺合皮毛嘛，「虛弱」是指肺的津氣虛弱。於是表現為「急薄著」，「急」是「拘急」之意，「薄」是「薄弱」之意，「著」是「附著」之意。「則生痿躄也」，津氣不能達於皮毛，燥熱附著於皮毛，「痿」就隨之而產生了。 2.脈痿　若肺之熱傳給了心，心氣隨之而熱，「則下脈厥而上」，熱性上炎，在下經脈的營衛之氣也隨著熱氣炎上。於是形成下脈空虛、上盛下虛的局面，故曰「上則下脈虛」。營血不注於下而行於上，在上熱邪盛，津氣達不到四肢，在下營血虛，也不能營養經脈，故曰「虛則生脈痿」。於是「樞折挈」，「樞」是指關節的樞紐功能，「折」是「折損」之意，「挈」是指手足正常的運動功能，「樞折挈」就是「樞挈折」或者「折樞挈」；臨床表現為兩足癱廢，即「脛縱而不任地」，「脛」是指「足脛」，「縱」是「痿廢」之意，「不任地」就是指下肢痿廢不能站立，特別是膝關節、髖關節失去了正常的支撐功能。 3.筋痿　若肺熱影響了肝，則「肝氣熱」。肝氣熱繼而膽氣熱，「則膽泄口苦」，膽熱汁出而出現「口苦」，所以說「口苦」是有熱的表現。熱不斷地增加，影響到肝所主之筋膜，於是「筋膜干」，即筋膜遇熱則營血津液乾枯。失掉了氣血的濡養，筋膜便拘急而攣縮，症見手足拘急，於是「發為筋痿」。 4.肉痿　若肺熱波及脾，則「脾氣熱」。脾熱則「胃干」，症見「口渴」、「肌肉不仁」，這就是「肉痿」。肌肉為什麼「不仁」？脾主肌肉，脾不運水谷精微於肌肉，所以「肌肉不仁」，運動既靠筋膜、關節，也要靠肌肉，故曰「發為肉痿」。 5.骨痿　若肺熱影響了腎，則「腎氣熱」。症見「腰脊不舉」，腰為腎之府，脊骨藏髓，熱邪侵入到腰脊，故「腰脊不舉」。於是「骨枯而髓減」「發為骨痿」。 綜上所述，五臟之熱皆能致「痿」，痿症的主要病機是熱傷津氣，氣傷致「痿」，津傷也致「痿」。痿症的熱邪是怎樣傳遞的呢？先從肺起，肺為五臟之華蓋，其位最高，所以肺熱可以影響到心、肝、脾、腎。臨床上所見到的痿症，多屬燥證範疇，還不是典型的火熱證，十有九痿都有「燥」的表現，即痿症是津氣兩傷證，很少見有大熱的表現，所說之「熱」實質是「燥」，所以一般痿症沒有高熱、大便乾等表現。但痿之燥，需分辨陰陽，陽燥有熱象，陰燥沒有熱象，因此治療痿症一般都用甘溫法，有熱象者偶爾也有用甘寒之法。 第二節　痿症的臟腑病機 【原文】帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，髒之長也，為心之蓋也；有所失亡，所求不得，則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦；故曰：五臟因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也。悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發則心下崩數溲血也；故《本病》曰：大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿。思想無窮，所願不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，及為白淫；故《下經》曰：筋痿者，生於肝使內也。有漸於濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿；故《下經》曰：肉痿者，得之濕地也。有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍於腎，腎者水髒也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿；故《下經》曰：骨痿者，生於大熱也。帝曰：何以別之？岐伯曰：肺熱者，色白而毛敗；心熱者，色赤而絡脈溢；肝熱者，色蒼而爪枯；脾熱者，色黃而肉蠕動；腎熱者，色黑而齒槁。 【提要】從臟腑來討論痿症的具體病機，關鍵在髒之氣津。 【講解】問曰：「何以得之？」如何理解痿症的病機呢？「肺者，髒之長也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰：五臟因肺熱葉焦，發為痿躄。此之謂也」，這一論述是強調五臟之熱均貫通著「肺熱」的病機，五痿都因於「肺熱葉焦」才發作為痿躄。肺之「長」、之「蓋」的意思有二：一是說肺的位置高，最容易影響到其他四髒，從上而下嘛；二是說肺主氣，肺的宗氣要行於五臟六腑，從這個關係看，「髒之長」是指肺氣而言。肺的這兩個特點決定了「肺熱葉焦」會影響其他四髒。「有所失亡」是指肺熱津氣兩傷；「所求不得」是說要想一下子補償起來難以辦到；「則發肺鳴」，是指肺氣不清，呼吸不利而有聲；一旦呼吸有聲，往往是由於「肺熱葉焦」的緣故。這就是五臟痿都因於肺熱的緣故，故曰「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄」。「痿」，可發於左半身、右半身、下半身、上半身，而「躄」是專指下半身而言，比如下肢癱瘓叫「躄」。「痿躄」有廣義與狹義之分，從廣義講，不管哪個部位出現痿廢不用都叫「痿」，從狹義講，「躄」就是指下肢痿廢。 「悲哀太甚」會造成心氣內傷，心主喜嘛，悲哀太甚會使心的神志受傷。「則胞絡絕」，「胞絡」是指心包絡，「胞絡」是心之外圍，於是心之胞絡隨之而阻絕不通。胞絡阻絕不通會引起「陽氣內動」，心主熱、主火嘛。心火內動的結果是「心下崩數溲血」，即出現尿血。古人對「胞絡」有兩種解釋：一種解釋認為胞絡就是子宮，即女子胞；另一種解釋認為，這個胞絡是指心包絡。我認為這裡是指「心包」，不是指「子宮」。理由有三點：第一，「悲哀太甚」屬神志病變；第二，心下崩數溲血，是說心與小腸的表里關係，「溲血」是心移熱於小腸的表現；第三，心包熱也可影響到子宮出血。所以這個「胞絡」是指「心包絡」而言，這種解釋才與全文的知識相符。文獻中引用了《本病》中的論述，「本病」是古代文獻的名稱，《靈樞》中有《刺法》和《本病》的記載，但《本病》篇丟失了。《本病》篇說：「大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿。」這是用文獻所言來歸納以上所論。 由於情志不遂或房事不節等，可引發「筋痿」，這個「筋」是指男子的陰莖，「筋痿」即「陽痿」，又稱作「陰痿」。「思想無窮，所願不得，意淫於外」這是指人的慾念妄動；「入房太甚」是說房勞不節而太過；總之是因肝腎虧虛，以致發生陰莖不舉，故曰「宗筋弛縱，發為筋痿」。這裡「筋痿」與前面講的「筋痿」表現不同，前面的「筋痿」是從「肝主身之筋膜」角度講的，故稱作「肝痿」，主要的臨床表現為筋急拘攣、痿弱不用。文獻中引用了《下經》中的論述，「筋痿者，生於肝使內也」，也是用文獻所言來歸納以上所論。 由於重感濕邪可引發肉痿，「有漸於濕」意思是由於感受了濕邪引起的。哪裡來的「濕」呢？經常和水接觸，如有些與水打交道的職業，水濕致病因子留駐於體內的機會就多，這是「有漸於濕」的一種情況；還可能是「居處相濕」，即居室潮濕，以至於「肌肉濡漬」，有如肌肉泡在水裡面，這是「有漸於濕」的又一種情況。於是「痹而不仁」，這個「痹」字是說水濕邪氣痹著於肌肉中的經脈，以致出現肌肉麻木不仁的表現。開始是肌肉不仁，漸漸地肌肉失去正常的運動功能而「發為肉痿」。這種痿症與前面所講的「肺熱葉焦」相反，「肺熱葉焦」是燥熱傷津的問題，津液不能濡養經脈，這裡是水濕過多引發的痿症。應該怎樣理解呢？水濕過多有兩種病變的可能：第一，濕邪作病一定是有陽氣不足的前提，人體運動全賴陽氣主持，水濕多了陽氣必然會少，陽氣少不能主持關節的運動，於是發為痿症；第二，水濕阻滯於經脈之中，營衛氣血的運行就會受到阻滯，不能正常地濡養、溫養經脈，也要引發痿症。燥熱致痿是傷津傷氣，濕邪致痿還是傷津傷氣的問題，濕邪、燥邪看起來很矛盾，實際其致病的機理是一樣的。濕邪屬於陰邪，陰邪偏盛的痿症在治療時要大量地用「甘溫」，把人體的陽氣扶助起來，把營氣衛氣溫養起來，在此基礎上再用「淡滲燥脾」的辦法來祛濕、利濕。文獻中引用了《下經》中的論述：「肉痿者，得之濕地也。」也是用文獻所言來歸納以上所論。 熱甚傷津引發痿症，與「肺熱葉焦」的病機是一致的。「遠行勞倦」屬於勞傷，即過勞；勞則生熱，臨床上的虛勞病人都有熱象，這是由於勞損而熱氣內動，這屬內傷，或源於脾，或源於腎，或源於肺，引起五臟之火內動，火動傷津，傷津就表現為「渴」，這就是「逢大熱而渴」的意思。火還要損害陽氣，陽氣越傷熱象越盛，這就是虛勞產生的虛熱、勞熱，臨床上所謂的「甘溫除大熱」就是指勞傷之熱。這種熱邪不是外來的，是由肺、脾、腎勞傷以後而產生的內熱，故曰「渴則陽氣內伐」，即五臟虛火損傷陰精、陽氣；如「熱舍於腎」，腎是藏精的水髒，即勞熱內亢而使腎精虛少，造成「水不勝火」的局面；腎精越是虛少虛火越是亢盛，於是導致「骨枯而髓虛」，精水不足水虛不能養骨；症見「足不任身」，腳弱而不行；於是「發為骨痿」。「故《下經》曰：骨痿者，生於大熱也」，也是用文獻所言來歸納以上所論。這裡說的「大熱」不一定是高體溫，是說這種熱象不比一般性質的熱象，這種內傷的熱象對人體的傷害是極大的，故稱「大熱」。臨床表現是發低燒，所謂「大熱」意味著這種熱象的特殊性質。如果真是一般的火熱那倒好辦，如陽明證的脈洪大、大渴、大汗、大便秘，這種熱很單純，用熱者寒之的逆治法就解決問題了；而這種「大熱」，用熱者寒之的方法是解決不了問題的，甚至於越是用「苦寒」熱越是不除，因為苦寒傷津呀，而要用甘溫除熱的從治法，因為這是內傷虛火證。 問曰：「何以別之？」上述的胞絡絕、筋痿、脈痿、肉痿、骨痿如何鑑別呢？鑑別的方法主要依據是五臟不同的屬性特徵，以及五臟在體表所合、主色等。如肺之合毛也，肺熱則「色白而毛敗」；心之合脈也，心熱則「色赤而絡脈溢」；肝之合筋也，肝熱則「色蒼而爪枯」，爪為筋之餘；脾之合肉也，脾熱則「色黃而肉蠕動」，「蠕動」就是肌肉抽搐顫動；腎之合骨也，腎熱則「色黑而齒槁」，齒乃骨之餘嘛。總之，痿症分屬五臟，只要掌握了五臟的特點、特性，就能分別出是哪一髒之「痿」。如「肺痿」不局限於「色白而毛敗」，肺病還有很多特點，如肺之位在胸，肺主氣司呼吸，等等。這段文獻的精神在此，大家要靈活掌握。 第三節　痿症治療的原則 【原文】帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明，何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋。陰陽揔宗筋之會，會於氣街，而陽明為之長，皆屬於帶脈，而絡於督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補其滎而通其輸，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。帝曰：善。 【提要】討論治痿的方法，提出治痿的原則。 【講解】問曰：「論言治痿者獨取陽明何也？」這個「論」指的是《靈樞·根結》篇，其言「故痿疾者，取之陽明」，是說治痿病要取「陽明經」，前面說痿症主要病機是「肺熱葉焦」，這裡又提出「獨取陽明」，是何道理呢？ 痿症與陽明有什麼樣的關係呢？「陽明」被稱作「五臟六腑之海」，是多氣多血之經，從經絡理論來看，太陽經多氣少血，少陽經是少氣多血，陽明經是多氣多血，是人體氣血津液唯一的來源，為人體的後天之本。因此陽明能夠「主潤宗筋」，「宗筋」是泛指群筋而言，即人體大大小小的筋膜、筋氣，統稱為「宗筋」。「宗筋」還有個概念，是指男、女的前陰，前陰所在之處就是「宗筋」所在之處，但這裡是泛指全身各處所分布的筋膜、筋氣。宗筋的作用是「主束骨而利機關」。人體大大小小的骨頭是通過「宗筋」聯繫起來的，構成人體的支架，這是「主束骨」的意思。骨硬而筋軟，骨關節就成為「機關」了，成為肢節活動的關鍵所在；有了「關節」肢體才能屈伸，而「機關」之利與不利全依賴於「宗筋」之氣的潤養，這就是「利機關」的意思。據此，痿症多表現為關節不利，是陽明氣血津液虛少的緣故，這是陽明和痿症的關係之一。 再從人體經脈營血的角度來看痿症與陽明的關係。「沖脈者，經脈之海也」，意思是說在沖脈中貯藏有十二經脈的精血，所以稱沖脈為「血海」。「主滲灌溪谷」，「溪谷」是指人體大大小小的關節，大者為「溪」，小者為「谷」，「灌」是「灌溉」之意，「滲」是「滲透」之意，人體的十二經脈貫穿於大溪、小谷，實現了營血對關節的濡養。宗筋之營血源於陽明胃的水谷精微，故曰「與陽明合於宗筋」。這也是痿症與陽明胃的關係。 從上述可見，「陽明」在所有經脈中的位置和地位是很重要的。「陰陽揔宗筋之會」是說人體的陰經、陽經都在宗筋匯總，「揔」是匯總、綜合之意。「會於氣街」，「氣街」在《內經》中有兩個含意：一是指人體陽氣的通路、通道，如《靈樞·衛氣》篇中說「胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街」，「街」就是交通之地的概念，這是廣義「氣街」的概念；還有狹義的「氣街」，《素問·骨空論》中的「氣街」就是指一個經穴的名稱，在肚臍下方「歸來」穴下一寸的地方，是沖脈的發源地，所以又叫「氣沖」穴。前面提到過，人的前陰所在即宗筋之所在，除了足太陽經不到前陰這個部位外，其他經脈及沖脈、任脈、督脈、脈等都會於宗筋，即會於前陰，而前陰之上就是氣沖、氣街等穴，所以說「陰陽揔宗筋之會，會於氣街」。「而陽明為之長」，其中最主要的是「陽明」經脈，為什麼？因為陽明是多氣多血之經，是水谷精微發生之地，是氣血化生之源。三陰經、三陽經都會於宗筋，「帶脈」的作用是約束之，帶脈是陰脈，督脈是陽脈，故曰「皆屬於帶脈，而絡於督脈」。總之，這句話的意思是，十二經脈、奇經八脈等所有的陰脈、陽脈都貫於宗筋這個部位，而特彆強調「陽明」這個經脈。 講清楚了陽明與諸經的生理聯繫，再來討論痿症的病理就容易了。「故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也」，「縱」是「不能約束」的意思，陽明水谷精氣一少，宗筋之氣就弛縱不收，「帶脈」也不能約束了，於是「足痿不用」，痿症發生了。 問曰：「治之奈何？」如何治療呢？「各補其滎而通其輸」，從針刺治法來講要補「滎」通「輸」，滎、輸是五輸穴的穴位，所流為「滎」，所注為「輸」，補「滎」是補經氣之源，通「輸」是要讓經氣通暢無阻，即補源暢輸的意思，這是以「陽明經」為前提的。例如筋痿，就以「陽明」配「厥陰」來取穴治療，即補陽明之「滎」通陽明之「輸」，再配合補厥陰之「滎」通厥陰之「輸」；再如脈痿，就以「陽明」配「少陰」來取穴治療，即補陽明、少陰之「滎」，通陽明、少陰之「輸」；若是肉痿，就以「陽明」配「太陰」來取穴治療，即補陽明、太陰之「滎」，通陽明、太陰之「輸」。這就是「各補其滎而通其輸」的意思，以「陽明」為主配以他經，以「調其虛實，和其逆順」為治療目的。 「筋脈骨肉」，泛指筋痿、脈痿、骨痿、肉痿等痿症。「各以其時受月」，是說要分析這些痿症與時空的關係，如「筋痿」屬肝，看發病季節是春、是秋還是夏？「受月」問題就是發病季節問題，看發病季節與本病是「相生」關係還是「相剋」關係，還是得於本氣？用這樣的整體觀來辨證，然後再進行治療。「則病已矣」，用時空整體觀來辨證，治療的效果定會比較好。比如「筋痿」，發病在春，那是本氣旺的時節；若發病在秋，那是克氣盛的時節，治療上就不一樣了。 在今天的臨床上，對於痿症的辨治原則，肺熱葉焦、治取陽明的認識仍然在發揮作用。比如肺痿屬燥熱者，要用甘寒養肺的辦法治療；如「三才湯」，用天冬、石斛這類甘寒的藥去潤燥養肺。比如肉痿屬氣血不足者，那就要用甘溫補虛法，補中、益氣，如「黃芪建中湯」「保元湯」等，這些都是治痿症常用的方劑。特別是燥熱傷腎精的骨痿，還是要用朱丹溪的「虎潛丸」，要用血肉之品去養，這裡面有羊肉、虎骨、龜膠之類的藥，用這些血肉之品去養骨益髓。治療痿症，肺、胃、腎是三個重要的環節，注意觀察肺燥的情況，中焦胃氣虛弱的情況，下焦腎精虛衰的情況等。臨床上「加味虎潛丸」是治療痿症的常用處方，尤其是治療下肢痿。還要注意分析痿症有沒有熱象？雖然痿症虛證多，但也有少數的濕熱證，痿症不能說完全沒有濕熱，濕熱證也是可以見到的，濕熱重了更是要耗損津氣，濕邪阻滯津氣，熱邪耗損津氣，如朱丹溪的「二妙丸」是清濕熱的方劑。痿症甚至還可見到痰濕證，痰濕阻滯經脈，經脈氣血不能營養宗筋，這還要排痰，如肥胖人的濕熱、痰濕體質的痿症等。但痿症多數還是津氣不足或燥熱傷津的問題，這裡雖然是從針刺的角度來講的，但其理論知識用於方藥治療也是適用的。總之肺熱葉焦、獨取陽明是治痿症的重要辨治思想。 答　疑 問：治痿「獨取陽明」在臨床上有什麼指導意義？