任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 舉痛論篇第三十九
（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考）
篇解： 列舉諸種痛證的病機而一一辨論之，故名「舉痛論」。人體經脈流行，氣機環轉，上下內外，無一已時，陽和布化，氣息流暢，便無痛楚的發生，故論中著重對「氣」的發揮；寒氣客於經脈，稍有稽遲，疼痛即因之而作，故論中又著重對「寒」的分析。明晰二者，痛楚的病機已基本得其要領，雖偶有熱痛，畢竟不是主流。
【講解】「舉痛論」是例舉各種疼痛的表現並對其病機進行分辨、討論的意思，這是《內經》發揮「疼痛」病變的一篇文獻。其立論點主要在三個方面：一是病在經脈，一是氣滯，一是寒邪。疼痛的病灶在什麼地方？《舉痛論》認為是在經脈，人體的經脈從上到下、從內到外，經氣在其中循環無端，維持人體的正常功能，使人感覺輕快，沒有任何痛楚。能引導經脈運行的是經氣，經氣流暢，經脈就流暢，經氣、經脈流暢，致病因子就不能危害人體；倘若由於某種致病因子的影響，經脈之中的經氣不流暢了，疼痛便由此發作。疼痛的致病因子包括風、寒、暑、濕、燥、火等邪氣，其中造成疼痛的主要病因是「寒邪」，這是由寒邪的特性所為，寒主收斂、主收引、主凝滯，寒邪的這些特性容易導致經氣運行的障礙，所以疼痛中的寒證居多，文獻列舉的十四條疼痛中只有一條屬熱證，臨床上事實也如此。
這篇文獻還告訴我們，疼痛病機並不是「通則不痛」那麼簡單，「不通」只是病機之一。臨床上還有很多虛寒性的疼痛，如治療消化系統的疼痛，即現代醫學診斷的「胃潰瘍」，在中醫看來多屬虛寒證，脾胃虛寒的疼痛，方用「黃芪建中湯」，用補法來解決疼痛問題，這就不是單純的「不通」問題了。所以對疼痛的辨證不能簡單化，文獻中分析了造成疼痛的因素有很多，這裡列舉了十四條。
總之《內經》講疼痛，其病灶在經脈，其病機為氣滯，其病因主要為寒邪，這篇文章的主要精神在此。全篇可以分作四章。
第一章 認識事物的方法
【原文】黃帝問曰：余聞善言天者，必有驗於人；善言古者，必有合於今；善言人者，必有厭於己。如此，則道不惑而要數極，所謂明也。今余問於夫子，令言而可知，視而可見，捫而可得，令驗於己而發蒙解惑，可得而聞乎？岐伯再拜稽首對曰：何道之問也？
【提要】實事求是為治學之極則，「言而可知，視而可見，捫而可得」，這就是從實際出發的基本要求，雖無關於論痛，卻具有至理。
【講解】這一章的內容看起來與「疼痛」的關係不大，但是這段文獻的精神很可取，主要講做學問要實事求是，這是最基本的原則，強調「言而可知，視而可見，捫而可得」，即要講得明白，要看得見，要摸得著，一切要從實際出發，這是一般做學問的基本原則。如疼痛的病機雖然很複雜，但可以做到「言而可知」，講得出道理；也能「視而可見」，能區分出疼痛的性質，是氣分的疼痛，還是血分的疼痛；還可以「捫而可得」，來辨別疼痛的表現特徵。由此來辨別疼痛的寒、熱、虛、實，以及在經、在髒、在腑，這是《內經》認識疼痛的基本指導思想，也是區別各種疼痛的基本方法。
「善言天者，必有驗於人」，「天」指宇宙，這句話是說，宇宙距離我們太遙遠了，是摸不著的東西，但是其中的規律會從人體上反映出來。「善言古者，必有合於今」，是說往古的事誰都沒有親身體驗過，必有合於今才有現實意義，所以我們提倡古為今用。「善言人者，必有厭於己」，「厭」是「心服口服」之意，意思是講給別人聽的道理，首先要能說服自己。這些話都是很有哲理的。
「如此，則道不惑而要數極，所謂明也」，是說能夠做到這樣，或者有這樣的態度，這種實事求是的態度，做學問務實的態度，「則道不惑而要數極」，那就會很有理智，什麼事情都清清楚楚，達到一個很高的境界，這就是大徹大悟，把握了事物的本質。原文這裡是兩個「明」字，「所謂明明也」，現在刪去了一個「明」，其實這個字用不著取消。明，是理論、知識之意，「明明」的意思是能「有驗於人」「有合於今」「有厭於己」者，是最智慧者，是掌握了真正理論知識的人，用現代人的語言來說就是掌握了真理的人。
「今余問於夫子，令言而可知，視而可見，捫而可得，令驗於己而發蒙解惑，可得而聞乎？」希望夫子能「言而可知」「視而可見」「捫而可得」，用自己親身的經驗來「發蒙解惑」。這段話的精神是有現實意義的。
第二章 疼痛的病機分析
【原文】從「帝曰：願聞人之五臟卒痛，何氣使然？」至「帝曰：所謂言而可知者也。」
【提要】闡明疼痛的各種病機，這些疼痛的病機都是說得清且容易掌握的，不是虛幻的、模糊的，即「所謂言而可知者也」。此章可作成三節。
第一節 疼痛的基本要素
【原文】帝曰：願聞人之五臟卒痛，何氣使然？岐伯對曰：經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，冱而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。
【提要】提出疼痛的病灶是在經脈，疼痛的病機是經氣不流通，疼痛的致病因子是寒邪，這是引發疼痛的基本要素。
【講解】問曰：「五臟卒痛，何氣使然？」「卒痛」是暴發性的、急性的疼痛，且疼痛程度不輕，五臟卒痛是什麼原因呢？五臟都有可能發生「卒痛」，要知道其中的原因，首先要知道人體經脈的生理。「經脈流行不止，環周不休」，這是人體經脈的生理，經脈流行不止環周不休通暢無阻。若「寒氣入經而稽遲」，寒邪之氣在經脈之中稽留而遲滯，就會造成「冱而不行」的局面；「冱而不行」與「流行不止，環周不休」是相對的，即經脈的正常生理狀態被破壞了，經脈遲澀而不能運行。若是「客於脈外」，寒邪之氣侵留於經脈之外，「則血少」，寒邪所在之處血液就要減少，原本是血所在之處被寒邪占據了；若是「客於脈中」，寒邪之氣停留於經脈之中，「則氣不通」，經氣不能流通。「少」與「不通」，驟然間改變了「流行不止，環周不休」的生理狀態，於是疼痛爆發了，故曰「故卒然而痛」。
第二節 疼痛的不同表現
【原文】帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之無益者，或喘動應手者，或心與背相引而痛者，或脅肋與少腹相引而痛者，或腹痛引陰股者，或痛宿昔而成積者，或卒然痛死不知人有少間復生者，或痛而嘔者，或腹痛而後泄者，或痛而閉不通者。凡此諸痛，各不同形，別之奈何？
【提要】列舉各種不同的疼痛特點來加以區別。
【講解】疼痛有哪些不同表現呢？有「卒然而止者」，有「痛甚不休者」，有「痛甚不可按者」，有「按之而痛止者」，有「按之無益者」，有「喘動應手者」，有「心與背相引而痛者」，有「脅肋與少腹相引而痛者」，有「腹痛引陰股者」，有「痛宿昔而成積者」，有「卒然痛死不知人」，有「有少間復生者」，有「痛而嘔者」，有「腹痛而後泄者」，有「痛而閉不通者」，等等。「各不同形，別之奈何？」對這些種種的疼痛，怎樣來區別認識呢？
第三節 疼痛的具體病機
【原文】岐伯曰：寒氣客於脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止；因重中於寒，則痛久矣。寒氣客於經脈之中，與炅氣相薄，則脈滿，滿則痛而不可按也；寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。寒氣客於俠脊之脈，則深按之不能及，故按之無益也。寒氣客於沖脈，沖脈起於關元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。寒氣客於背腧之脈則脈冱，脈冱則血虛，血虛則痛，其腧注於心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。寒氣客於厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器繫於肝，寒氣客於脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客於陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客於小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注於大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客於五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復反則生矣。寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也；寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腹痛矣。熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。
【提要】解釋各種疼痛表現的具體病機，因於寒者十有四，熱痛僅居其一。
【講解】為什麼有的疼痛會「卒然而止」或「痛甚不休者」？這些大多是因寒邪客於經脈之外而引起，人體臟腑、經絡都需要保持一定的溫度，經脈受寒而失去生理的正常溫度，經脈就要發生「縮蜷」，因收縮、捲曲而又出現「絀急」，「絀急」是「拘急」之意，用現在的語言來說就是緊張度高了，又因拘急而牽引到若干「小絡」，於是經絡變得僵硬而捲曲，影響了經氣的通暢，故「卒然而痛」。這種疼痛的特點是「得炅則痛立止」，「炅」是「熱」之意，即用溫法來治療，如熱敷、理療、艾灸等方法，服藥則需用溫經散寒的方法，疼痛就會逐漸消失，這是痙攣性疼痛，是由於經脈拘急引發的疼痛。「因重中於寒，則痛久矣」，「重」是指病邪深重，「中」是「中傷」之意，受寒嚴重、寒邪深入而引起的疼痛會長期不解，一般的溫法也解決不了問題，於是「則痛久矣」。這種疼痛可見於虛寒的病人，如消化道的潰瘍病，不僅有外寒，還有陽虛內寒，即所謂陳寒痼疾。這種疼痛呈慢性發展的過程，即所謂「痛甚不休」。
為什麼會「痛甚不可按」？若「寒氣客於經脈之中」，與經脈中的「炅氣相薄」，「薄」是「迫」之意，外來的寒邪與體內炅氣勢均力敵，相持不下，「則脈滿」，經脈脹滿起來，由脹滿而引發疼痛，故曰「滿則痛」，而且這種疼痛的特點是「不可按」，多為實證。大家在臨床上都有體會，痛而拒按者多實，痛而喜按者多虛。這種實證疼痛的病機是，「寒氣稽留」在經脈之中，炅氣要去抵抗寒邪，故曰「炅氣從上」，於是經脈脹大血氣紊亂，故曰「脈充大而血氣亂」，這是寒熱夾雜的實證性疼痛，其特點是「痛甚不可按」。
為什麼有的「按之而痛止」呢？「膜原」是指臟腑與臟腑之間的縫隙，寒邪客於腸胃之間的膜原之中，還沒有入於腸胃之中而在腸胃之外，影響了腸胃間血氣的分布，故曰「血不得散」，於是腸胃間的小絡脈發生痙攣而引發牽引性疼痛，故曰「小絡急引故痛」。這種疼痛因寒邪不重，沒有影響到大的經脈，病灶淺在，可「按之則血氣散」，按摩疼痛的地方使血氣正常布散，便可緩解小絡脈之拘急，於是疼痛緩解或消失，故曰「按之痛止」。這種疼痛的特點是喜按，多屬虛證。
為什麼有的疼痛「按之無益」呢？有種疼痛，不管怎麼按摩也不緩解，但又不拒按，疼痛也不因按摩加重，這是因為「寒氣客於俠脊之脈」，「俠脊之脈」即夾於脊骨兩旁的經脈，其部位深在，如太陽經脈循脊骨而下，兩邊有肌肉包裹，經脈部位比較深，按摩不及，故曰「則深按之不能及」。
為什麼有的疼痛之脈象「喘動應手」呢？「喘」是「急促」之意，指脈象很不平靜，疼痛而脈現急促不安，是因為「寒氣客於沖脈」的緣故。中醫經絡學講沖脈起於胞中，「胞中」在「關元」穴對應之處，故曰「沖脈起於關元」；沖脈的一支經脈從關元隨足少陰腎經脈上行，沿著腹部兩側上行，即雲「隨腹直上」，因其起於小腹內故又稱為「腹沖」；沖脈是深在的經脈，有血海之稱，「寒氣客則脈不通」，沖脈之氣因之而不通，氣滯不通，脈搏就變得躁動不安，故曰「脈不通則氣因之，喘動應手矣」。
為什麼「心與背相引而痛」，「按之則痛止」呢？足太陽膀胱經脈在背脊的穴位稱作「背俞」，這些穴位與五臟相應，寒邪客於太陽膀胱經的五臟俞穴，於是五臟的經脈冱澀不通，經脈中的血液就少了，故曰「寒氣客於背腧之脈則脈冱，脈冱則血虛」；血虛不能營養經脈，則出現疼痛，故曰「血虛則痛」；同時由於五臟的俞穴之氣血都貫注於心，心主脈嘛，故曰「其腧注於心」；所以其疼痛的特點是「相引而痛」。所謂「相引而痛」是指背俞穴與臟腑之間發生的牽引性疼痛，比如「心痛」同時會出現「背痛」，或者其他髒痛也可出現背痛。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有「心痛徹背，背痛徹心」的記載，即烏頭湯證，這就是「相引而痛」的例子。這種疼痛還有個特點，即按之則痛止，因為按壓會使「熱氣至」，熱氣至，經脈的冱澀就會得到改善，血流量就會增加，以改變血虛的狀況，所以疼痛就可以得到緩解，故曰「熱氣至則痛止矣」。這種疼痛喜溫喜按，屬於虛寒證。
為什麼「脅肋與少腹部相牽而痛」呢？這是因為「寒邪客留於厥陰之脈」而引發的，因為陰器、脅肋、少腹等，都是足厥陰肝經之脈循行的部位，「寒氣客於脈中」，影響了經脈氣血的正常運行，故發生這些部位的疼痛。
為什麼「腹痛引陰股」呢？「陰股」即大腿根部內側，「厥氣」是由寒邪而引起的厥逆之氣，厥氣隨著經脈上行至少腹，少腹經脈的氣血不通暢，所以經脈下引而發生疼痛。這是什麼經脈呢？根據行於兩股內側來看，主要還是足少陰經脈，少陰經脈行於少腹、陰股之間嘛，這是寒氣客於少陰的表現。
為什麼會「痛宿昔而成積」呢？是因為「寒氣客於小腸膜原之間，絡血之中」，小腸絡脈的血液冱澀不得注於大經，於是小腸的小絡、大經「血氣稽留不得行，故宿昔而成積」，「宿昔」是指陳舊性的病變，「積」是氣血稽留充斥的慢性改變，也就是說這是慢性的、陳舊性的一種疼痛。古人傳統的理念認為，「積」不管在氣分還是在血分，只要在經脈都比較好辦，若在絡脈就比較困難了；葉天士治溫病創一新說認為「久病入絡」，病久了病邪就會深入於絡，治療往往比較困難。這裡有個矛盾現象，「絡」是淺在的脈，「經」是深在的脈，「久病入絡」說與此認識相反，這怎樣理解？其實在經絡學說中，絡脈有淺在、深在之別，深在之絡脈直接與臟腑連接，十二經脈說中有「屬」「絡」之詞，如屬於「脾」絡於「胃」，表里之經絡屬關係的「絡」，就是指這種深在的「絡」，所以絡脈不是單指在皮表的細小之脈，深在於臟腑之間的也有絡脈，就像現代醫學的毛細血管說、微循環說，葉天士的「久病入絡」說，就是指深在於臟腑間的絡脈。這裡所謂「膜原之間」，表達的是邪已深在的概念，因此這種疼痛被稱作是「宿昔而成積」的病變。
為什麼會「卒然痛死不知人，有少間復生者」呢？還有種疼痛的基本病機是「陰氣竭，陽氣未入」，即陰陽衰竭，主要是陽氣衰竭。這種疼痛在臨床上表現是很兇險的，包括現在的心血管性疼痛。中醫學認為，這是「寒氣客於五臟」，內臟因寒氣「厥逆上泄」而發生疼痛。所謂「上泄」，是指已經很虛弱的陽氣，因陰氣枯竭而外脫的現象，即陽氣外脫。為什麼呢？因為陰氣竭了，陰不能涵陽，陽氣只能外脫、外越，陽氣不能進髒，整個臟器失掉了陽氣的溫養而發生劇烈的疼痛，這就是「陰氣竭，陽氣未入」。這種疼痛有兩個特點，一是猝發，一是劇烈，發作便「死不知人」而昏厥過去。當然，不是真正意義的死亡，若陽氣得到及時的救治，陽氣可以復返回內臟，人就可以回蘇過來，故曰「復反則生矣」。這種疼痛多見於心陽衰竭的情況。
「寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也」，這是解釋「痛而嘔」的病機。寒氣客於腸胃，腸胃的傳導功能受到阻礙，由此引發「厥逆」，即腸胃失去正常的降下功能，逆而上走，即寒氣逆，所以腹痛而嘔。這種疼痛不是很嚴重的病情。
為什麼會「痛而嘔」或「腹痛而後泄」呢？這種胃痛、腹痛不是很嚴重的疾病，這是因為「寒氣客於腸胃」，胃中有寒則逆，故曰「痛而嘔」；「寒氣客於小腸，小腸不得成聚」，小腸的功能是吸收水谷精微，將剩下的糟粕分泌出來，此即「小腸成聚」，「小腸不得成聚」是說小腸吸收的功能減退了，於是「後泄腹痛」。這種現象常見於消化不良的病證，多因腹部受寒後引發。
上述的十四條疼痛都屬於寒證，都是寒邪之氣引發的。最後一條講的是熱性疼痛，「熱氣留於小腸」，小腸發生熱性的病變而引發的腹痛，故曰「腸中痛」；並伴有「癉熱焦渴」，「癉」是「熱」之意，如「癉瘧」表現為只發熱不惡寒，「焦」是傷津的病變表現，即津液枯涸；於是大便「堅干不得出」，大便乾燥難以排出，「故痛而閉不通」，腹痛、腹脹、大便不通，這是腸胃熱積證，即「承氣湯證」。
以上共十五條疼痛病機，涉及以下幾個方面。
第一，營衛氣傷的疼痛。如傷風、感寒而周身疼痛的「麻黃湯證」，「桂枝湯證」也有身痛或者頭痛。這種外感邪氣引發的疼痛，都屬於營衛氣傷的問題，六淫之邪氣傷於營分或者傷於衛分，阻礙了營氣、衛氣的運行，這屬於「氣傷痛」。這種疼痛問題不大，除去外邪，營衛的功能恢復了，疼痛就會消失，屬風證用「桂枝湯」來解表，屬寒證用麻黃湯來散寒。
第二，經絡受傷引發的疼痛。經絡受到寒邪的侵襲，可引起絡脈蜷縮。人體正常的經脈是不會蜷縮的，因為這樣才能保持營衛之氣的通暢無阻。若受到某種致病因子的刺激，特別是寒邪的刺激，不管外寒還是內寒，經脈、絡脈就會發生蜷縮的病變，出現拘急狀態，臨床上多表現為猝然而痛。
第三，寒熱不和的疼痛。五臟六腑有不同的溫度需求，如心為陽中之陽髒，它的溫度就要高；膀胱是寒水之腑，腎是寒水之髒，它們的溫度就要低；不論高、低，都要保持恆定的狀態才能夠維持其正常的功能。如心肺都在上焦，肺為陽中之太陰，主清肅之氣，若把這種對寒熱的需求搞亂了，就會出現寒熱不適之病變；如心陽不振，或者寒邪入心，就要造成心痛；如燥熱之氣侵犯肺臟，造成肺的寒熱不和，失去清肅的功能，就會發生胸痛。其他臟腑也都需要維持恆溫，若寒熱關係失和，該寒的而熱，該熱的而寒，就會因寒熱不和而發生疼痛。
第四，血氣不通的疼痛。此即「脈不通則氣因之」的疼痛，經脈不通，氣就因之而不通，這是「不通則痛」的表現，這是疼痛病機中的一個影響因素。
第五，經脈失養的疼痛。經脈也好，臟腑也好，都需要血液的營養，若血虛而不能營養經脈、臟腑，就要引發疼痛，如「脈冱則血虛，血虛則痛，其俞注於心，故相引而痛」。古人雖然不了解「供血不足」的病理，但是他們認識到心主脈，血少而不能注於心，就要發生心痛、心悸等表現，這種就是屬於血虛問題，不是「不通」的問題。心臟有這種情況，其他的器官也有這種情況，如《金匱要略》中治婦女腹痛的「當歸生薑羊肉湯」證，就是血虛性的疼痛，這是種持續性的慢性疼痛，在臨床上是常見的。
第六，陽衰陰竭血氣上逆的疼痛。這種疼痛是比較嚴重的，即「陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛，死不知人」，陰虛而不能涵陽，陽氣外脫，臟腑的功能失去了陽氣的主持，這種疼痛是很嚴重的疼痛。
綜上所述，疼痛病機曰營衛氣傷、脈絡蜷縮、寒熱不和、血氣不通、血脈虛澀、陽衰陰竭。由此可以得出個結論：中醫學對疼痛的認識，其病灶、病位總不外乎在經脈，在髒也是在髒的經脈，在腑也是在腑的經脈；疼痛的病因，多為寒邪之氣，因於熱邪的較少見；疼痛的病機，歸咎為氣血的病變，無論虛實寒熱何種性質的疼痛，都受到氣血病變的影響；疼痛證型基本是寒證，但寒證要分虛實。這是中醫學對疼痛的基本概念，因此凡痛歸為「不通」的認識是有片面性的，疼痛病機並不那麼單純。
第三章 疼痛的望診觸診
【原文】帝曰：所謂言而可知者也，視而可見奈何？岐伯曰：五臟六腑，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也。帝曰：捫而可得，奈何？岐伯曰：視其主病之脈，堅而血及陷下者，皆可捫而得也。
【提要】從疼痛在經脈形色方面的表現，來說明「視而可見、捫而可得」之理。
【講解】問曰：上面所述都是「言而可知」的內容，已經描述得很清楚了，那麼所謂的「視而可見」是怎樣的呢？所謂「視而可見」是講望診，「五臟六腑固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也」，這就是「視而可見」的具體內容。
首先，臟腑的情況可以通過體表的相應部位反映出來，診斷疼痛也是這樣，屬什麼經脈的疼痛，首先就要確定病位，故曰「五臟六腑固盡有部」。比如頭痛，就可根據部位來確定疼痛的病位，後頭痛屬太陽，前額痛屬陽明，兩側痛屬少陽，巔頂痛屬厥陰肝；又如腹痛，胸腹痛是心肺的問題，中脘痛、中腹痛多是脾胃的問題，下腹痛是肝腎的問題；再如肩背是心肺的部位，心肺之氣繫於肩背，肩背疼痛要找心肺的問題；腰為腎之府，腰痛是腎的問題。這就是「五臟六腑固盡有部」的概念，通過看疼痛的部位來推斷臟腑病位。關於臟腑應部的認識，有詳略之分，詳者單是望臉部，就有心額、腎顴、鼻脾之說。
其次，還要「視其五色」，通過氣色的改變可以診斷疼痛的性質。如「黃赤為熱，白為寒」，病人現面黃或面赤，一般來說都是熱證多，當然「黃」還要分陽黃、陰黃，陽黃屬實熱；有些疼痛，臉色變得煞白，一般來說是病在氣分，多屬陰寒證，當然寒證也要分是虛寒還是實寒；再如「青黑為痛」，這是肝腎下焦病變的表現，多屬肝腎寒盛。這些不同疼痛所伴有的不同氣色也屬於「視而可見」者。
問曰：「捫而可得，奈何？」言而可知，視而可見，已如上所述，那麼「捫而可得」又是怎樣的呢？「捫而可得」的疼痛都有些什麼具體的表現呢？這裡敘述了三種表現。一是主痛之脈「堅」，是指疼痛的地方摸上去感覺有包、有塊，很堅硬，比如癥瘕，「癥」的包塊以固定不移為特點，「瘕」的包塊以有聚、有散為特點，疼痛時可觸及，不痛時就觸及不到；二是視其主病之脈絡，即經脈血色是什麼樣的，是發青還是發紫，是充血性的還是出血性的；三是視其主病之脈是否有陷下表現，所謂「陷下」就是觸摸不到什麼，經脈沒有任何表現，這往往是氣血不足的表現，多是虛證。這三種情況「皆可捫而得也」。
第四章 情志與疼痛氣機
【原文】帝曰：善。余知百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結，九氣不同，何病之生？岐伯曰：怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達，營衛通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開，營衛通，汗大泄，故氣泄。驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。
【提要】從諸種疼痛有關於氣的發揮，引申到情志病變亦關乎氣的種種病機。
【講解】問曰：「余知百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結，九氣不同，何病之生？」這裡的問題是，情志、寒熱、起居等三類致病因子引發疼痛的病機是什麼？尤其是情志引發的疼痛。
「怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。」「氣逆」有兩個含義：應下行而上行叫作「逆」，如肺氣逆；雖應上行，但失去常度的上行也叫作「逆」，如肝氣逆。「怒」屬肝，怒氣是肝氣逆的表現，甚至還會出現「嘔血及飧泄」的表現。「嘔血」是血隨肝氣上逆而吐出，肝是藏血的器官嘛；「飧泄」是過亢之肝氣傷了脾土而引起的。這就是「怒則氣上」引發的病變。
「喜則氣和志達，榮衛通利，故氣緩矣。」「氣和志達，榮衛通利」這是正常的情況呀，怎麼會出現「氣緩」呢？「緩」在《內經》中有好幾個含意，比如「和緩」指正常現象，如脾胃之脈來和緩是有神的氣象，還有緩散、緩弱之說，「喜則氣緩」的「緩」應該是緩散、緩弱的意思。在《素問·調經論》中有句話雲「喜則氣下」，就是指「緩弱」的表現。喜太過了，陽氣過耗，「下」是「弱」之意，陽不能升舉的意思。《靈樞·本神》篇里解釋「喜樂者，神憚散而不藏」，也是「緩散」之意，喜樂太過了，神志不能收斂而藏於心脈之中，「憚」是「散」之意。這兩處文獻可以用來解釋這裡的「氣緩」。
「悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。」「悲」屬肺，過悲傷肺，肺氣傷了就要造成「心系急」，「系」前面解釋過，是指聯繫臟腑的經脈，肺與心表現為氣和血的關係，所以氣病了就會影響血，這是「悲則心系急」的意思。「心系急」反過來會造成「肺布葉舉，而上焦不通」，「布」是「肺氣散亂」之意，「舉」是「肺氣上逆」之意，即上焦氣機不通利。於是「榮衛不散」，營氣、衛氣的運行都是由肺的宗氣帶動的，營衛淤積不散，不能行於陰、行於陽，肺氣不宣通導致榮衛不宣通；榮衛之氣淤積就造成了「熱氣在中」；熱盛就要消耗氣，「故氣消矣」。
「恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。」「恐」屬腎，恐懼傷腎，腎氣傷首先影響的是腎精，故曰「恐則精卻」，「卻」是「虛」之意。腎主精屬水，水陰升，陽氣才能夠降，現腎精不足，腎之陰不能上升，心之火得不到調濟，肺之氣也得不到濡潤，水火、陰陽、上下等關係出現了問題，在上的肺氣不能下交於腎，腎精精水虛而不能上承，上下阻隔不通，故曰「上焦閉」。「閉則氣還」，「氣還」是指在上的下不來，在下的上不去的現象，即痞隔不通，「還」可以理解為「壞」，是對阻隔現象的描述。「還則下焦脹」，上下不能交通，則氣滯不行，於是出現「脹」的表現，「故氣不行矣」。
「寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。」「寒」主凝閉、主收引，所以「寒」太過則「腠理」閉塞不通，榮衛之氣就不能運行，故曰「氣收」，即氣內斂而不能外散的意思。傷寒病往往要發熱，就是體內的陽氣散不出去的緣故，散「寒」的藥總多用「辛溫」，辛溫才能解決「腠理閉」「氣收」等問題，這是寒邪的性質所決定的。
「炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄。」「炅」是「熱」之意，熱則「腠理開」「榮衛通」「汗大泄」，從而導致「氣泄」，熱的病機與寒的病機是相反的。
「驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。」人受到驚嚇，五臟之神志便動亂不安，即神志散失，所以「心無所倚」，表現為心跳加快，「倚」是「依靠」之意。心能夠維持正常，是各髒所藏的「神」來主持的，心藏脈，脈舍神，即神應在血脈之中。「神無所歸」，即神動盪不安，不能歸於心，故「心失所倚」。神不能自主，就「慮無所定」，即心神不安。「故氣亂矣」，這就是氣機紊亂的結果。「驚」為什麼會造成「氣亂」？主要是影響了「神」而引發的。
「勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。」「勞」是勞傷、勞損之意，或者由於飲食不節，或者由於起居不當，身體受到損傷引發的虛勞，表現為「喘息汗出」。「勞」首傷及「氣」，氣逆則「喘息」，氣不外固則「汗出」。「外內皆越」的「越」是失常之意，人體內外的功能都失去了常態，所以「氣耗矣」。
「思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。」「思」太過了，心中有解不開的結，故曰「心有所存」。於是「神有所歸」，神思集中在這個結上，即歸結在所思的問題上。於是「正氣留而不行」，所以「氣結矣」。
此章是將疼痛的病機歸結到氣、血兩個方面，特別是氣的方面，從病因來分析，除了寒熱之邪外，還指出有情志的影響，這個補充在臨床上是很有現實意義的。