任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 欬論篇第三十八

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：「欬」本屬肺病，但不是肺獨有之病，有肺病及於他髒而為咳者，有他髒病及於肺而咳者，故診治咳病，必須明了肺與他髒的關係，最是全篇的主要精神所在。 【講解】「咳嗽」在現代醫學中是個症狀，在中醫學中認為這也可是個獨立的病。這篇關於討論咳嗽的文獻認為，「咳」是肺病，這沒有什麼爭議，但不是專屬肺病，不是肺臟獨有的病。為什麼這樣說呢？有的咳嗽原發病灶是在肺，但咳嗽長期不能治癒，情況就複雜了。還有的咳嗽，以其他臟腑為原發病灶，由這些臟腑影響了肺臟的緣故。咳嗽病是複雜的，所以文獻提出「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」的認識。既然咳嗽不是肺臟專有的病，那麼治療咳嗽就需要掌握肺和其他臟腑的關係，如肺與肝的關係、肺與心的關係、肺與脾胃的關係、肺與腎的關係等等，否則就治不好咳嗽。與現代醫學比較起來，中醫治療咳嗽有很大的優勢。這些年來，我們在治療慢性支氣管炎方面，由於掌握這個精神取得了非常好的療效。對有些慢性支氣管炎，可以從腎來治療，如老年性慢性支氣管炎，十有八九都是從腎來治療而解決問題的。有的慢性支氣管炎是脾胃的問題，有的慢性支氣管炎是肝的問題，根據不同情況來辨證論治。「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」的論點，儘管是兩千年前提出來的，但至今仍有現實意義，也是《欬論》這篇文獻主要的精神所在。全篇可分作二章。 第一章　肺病與咳嗽 【原文】肺之令人 ，何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人 ，非獨肺也。帝曰：願聞其狀。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺 。五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之。人與天地相參，故五臟各以治時，感於寒則受病，微則為 ，甚者為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。 【提要】肺主氣，肺氣病往往會出現咳嗽，這是基本的病機；五臟病變都能夠直接或間接地影響到肺，而使肺發生咳嗽的病變。 【講解】問曰：「肺之令人欬，何也？」肺能引發咳嗽，這是為什麼？「五臟六腑皆令人欬，非獨肺也」，引發咳嗽的不單是肺，其他髒也能引發咳嗽。 外來之邪影響到肺而造成的咳嗽，屬於外感咳嗽的範圍。邪從皮毛而入之所以會影響到肺，是因為肺氣與皮毛、衛氣相合相通，衛氣充斥於皮毛而發揮衛外的功能，故曰「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也」，這是肺咳的基本病機。不管什麼致病因子，如風邪、寒邪、燥邪、火邪都可以引發肺咳。除了自然之外邪，寒飲、寒食也可以傷及肺而引發肺咳，手少陰肺經起於中焦而絡於胃，所以寒飲、寒食等邪氣可以通過經脈而至於肺，故曰「肺寒則外內合」，「外」是指從皮毛而入之邪，「內」是指寒飲、寒食等，外寒可以通過皮毛而入於肺，內寒可以通過肺脈而入於肺。「邪因而客之」，從外、從內之寒邪客於肺，就要引發「肺咳」。寒邪入肺為什麼會成為咳嗽？寒主凝滯嘛，肺氣凝滯不能宣發，其氣勢必上逆，咳嗽基本的病機就是氣逆，所以治咳嗽的藥，不是宣肺就是降肺。「形寒飲冷則傷肺」（參見《難經》）就是這樣提出來的，當然燥熱也一樣的傷肺，燥熱之氣從皮毛而入或胃中有熱邪也同樣能傷肺，風寒暑濕燥火傷肺都是這樣基本的兩個途徑。 什麼是「五臟各以其時受病」？如肝多在春時受病，肺多在秋時受病，腎多在冬時受病，這叫「各以其時受病」。但是，是不是肝受病都在春時？心受病都在夏時？那也不一定，這就是「非其時，各傳以與之」的意思，如現在是冬季，肝也可以受病，由腎臟影響到肝而受病，這叫「傳與之」。病傳的規律是由五臟的關係決定的，不僅是五臟，六腑也有病傳的規律，臨床上「各以其時受病」是少數，「傳以與之」是多數。 中醫學認為人體與自然界是個統一體，故曰「人與天地相參」，「參」是配合、相應之意，人體一定要在自然界的影響下能動地適應之，與之參合，才能在自然界中生存。「故五臟各以治時」，「治時」是「主時」之意，如肝治於春，心治於夏，肺治於秋，腎治於冬。人之臟腑適應四時的能力是有節律的，時多時少、或強或弱地變化著。如果某一個器官，在某一個季節，其適應性差了，就很容易感受外邪，故曰「感於寒則受病」，這個「寒」是「邪」之意，包括了風寒暑濕燥火六淫邪氣。對肺來說，肺的功能不能很好地與外界相適應，感受了外邪，輕則咳嗽，重則泄瀉、腹痛，故曰「微則為咳，甚者為泄為痛」，這是因為肺與大腸相表里的緣故。 「乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。」這裡的「至陰」是指長夏，即農曆六月份，這是對「各以治時」理論的一個補充，是在更深入地解釋「五臟各以治時」的概念，是正常的髒與時相應的情況，不相適應了就會「相乘」，是指乘其衰而加之的意思，若五臟健康就無機可乘。 總之，此章涉及了咳嗽病機的輕重淺深，以及本髒病、他髒病傳等問題。 第二章　臟腑與咳嗽 【原文】從「帝曰：何以異之？」至「浮腫者治其經。帝曰：善。」 【提要】主要議題，是分別講五臟六腑病變的咳嗽，這章可分成三節。 第一節　五臟咳 【原文】帝曰：何以異之？岐伯曰：肺欬之狀，欬而喘息有音，甚則唾血；心欬之狀，欬則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹；肝欬之狀，欬則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿；脾欬之狀，欬則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則欬劇；腎欬之狀，欬則腰背相引而痛，甚則欬涎。 【提要】討論五臟病變影響到肺，引發的咳嗽。 【講解】問曰：「何以異之？」五臟皆能令人咳，怎樣區別呢？臨床表現有什麼不同呢？ 先看肺咳。「肺欬之狀，欬而喘息有音，甚則唾血」，肺咳症見咳嗽同時伴有喘、呼吸不利等，因為肺主呼吸。「甚則唾血」，血隨咳而出，這與嘔血、吐血不一樣，是咳唾帶出來的血，血隨著肺氣之逆而出。 再看心咳。「心欬之狀，欬則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹」，心咳症見咳嗽同時伴有心痛，或伴有咽喉不利，病人感覺咽喉有異物，有所妨礙、阻滯，甚則咽喉腫痛、喉痹。為什麼呢？因為心脈夾於咽，心臟的經脈繞於咽喉的緣故。從咳嗽、心痛、咽腫、喉痹這些表現來看，多為心火上炎之故。 再看肝咳。「肝欬之狀，欬則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿」，肝咳症見咳嗽同時伴有脅痛，因為兩脅、兩胠都是肝經所分布的地方。痛甚則轉側不利，活動受限，或者是兩胠下脹滿，這都是由於肝之經脈阻滯的關係。 再看脾咳。「脾欬之狀，欬則右脅下痛陰陰引肩背，甚則不可以動，動則欬劇」，脾咳症見咳嗽同時伴有右脅下痛，為什麼？中醫學認為「右」是「氣」的問題，「左」是「血」的問題，而脾氣從於右，肝脈從於左；「陰陰引肩背」，「陰陰」可以理解為「隱隱」地痛引肩背；脾咳嚴重時，不能活動，活動後咳嗽加劇。 最後講腎咳。「腎欬之狀，欬則腰背相引而痛，甚則欬涎」，腎咳症見咳嗽同時伴有腰背相引而痛，這是腎之經脈的表現，「腰」為腎之府，腎的經脈貫於腎、絡於脊、入於肺，所以腎病影響到肺會出現這些症狀，甚則咳嗽伴有吐涎，「涎」為清痰，腎主水嘛。 從上述對五臟咳病變表現的描述來看，其辨咳的要點是：第一，臟腑所在的部位；第二，臟腑的屬性；第三，臟腑經脈循行的路徑；第四，臟腑之所主、所藏、其華、開竅等生理功能；第五，臟腑之間的關係。臨床上對其他病的辨證也是這樣。 第二節　六腑咳 【原文】帝曰：六腑之欬奈何？安所受病？岐伯曰：五臟之久欬，乃移於六腑。脾欬不已，則胃受之，胃欬之狀，欬而嘔，嘔甚則長蟲出；肝欬不已，則膽受之，膽欬之狀，欬嘔膽汁；肺欬不已，則大腸受之，大腸欬狀，欬而遺失；心欬不已，則小腸受之，小腸欬狀，欬而失氣，氣與欬俱失；腎欬不已，則膀胱受之，膀胱欬狀，欬而遺溺；久欬不已，則三焦受之，三焦欬狀，欬而腹滿，不欲食飲。此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾，而面浮腫、氣逆也。 【提要】討論六腑病變影響到肺引發的咳嗽。 【講解】問曰：「六腑之欬奈何？安所受病？」六腑病變引發的咳嗽是怎樣的呢？其病機是怎樣的？「五臟之久欬，乃移於六腑」，也就是說五臟咳可以累及六腑，咳嗽首先是由髒受病，肺屬髒嘛，久咳不愈就要牽涉到六腑，這是因為髒與腑有表里的聯繫。下面列舉了一些例子，這些都要當作示例來看待，不要搞成定義，否則這書就讀死了，就沒有現實意義了。 脾胃有表里關係，故曰「脾欬不已，則胃受之」。「胃欬之狀，欬而嘔，嘔甚則長蟲出」，胃咳症見咳嗽伴有嘔吐，嘔甚則吐蛔，「長蟲」是指蛔蟲等寄生蟲。是不是一定要見到「吐蛔」才算是胃咳呢？那不一定，但確有這種情況。看來古人也知道寄生蟲多是寄生在消化系統的，這一點還是很明確的。「肝欬不已，則膽受之，膽欬之狀，欬嘔膽汁」，膽咳症見咳嗽伴有嘔吐膽汁，這是臨床常見的，不一定都吐膽汁，也可見吐清水。「肺欬不已，則大腸受之，大腸欬狀，欬而遺失」，這個「失」字是「矢」字之誤，「矢」字與「屎」字在古代是通用的，大腸咳症見咳嗽伴有遺屎，這種情況也是有的，尤其是脾胃虛弱的病人多見。「心欬不已，則小腸受之，小腸欬狀，欬而失氣，氣與欬俱失」，小腸咳症見咳嗽伴有腸矢氣，就是因為腸裡面的氣多之故。「腎欬不已，則膀胱受之，膀胱欬狀，欬而遺溺」，膀胱咳症見咳嗽伴有遺尿，這種現象臨床也常見。「久欬不已，則三焦受之，三焦欬狀，欬而腹滿，不欲食飲」，三焦咳要辨上焦、中焦、下焦，像這種「欬而腹滿，不欲食飲」是中焦的問題，或是中下焦的問題；要是咳嗽出於上焦，應該見到胸滿、憋悶，甚至心悸等表現。 以上總結的規律是說五臟如何影響六腑而咳，主要是通過表里關係來論述的。這裡有一個問題，是不是陰經一定影響陽經？如脾一定就要移於胃，肝一定移於膽，這不一定。脾可以影響到膽，脾也可以影響到肝？這些在臨床上都可以見到，要根據病人客觀的臨床表現來具體分析。 「此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也」，這裡提出了肺、胃的關係對辨咳嗽的重要性。肺與胃並沒有表里關係，這種認識與前面「其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺」相同，前面也講了這與肺經的循行有關，手太陰肺脈起於中焦，來源於胃，因此肺與胃雖然沒有表里關係，但卻有經絡方面的聯繫。譬如，咳嗽伴有痰飲，這個痰飲從哪裡來的？依據中醫學理論，「飲」邪從脾胃而來，所以有「脾胃是生痰之源」一說，這也支持「聚於胃，關於肺」之說。正是這個道理，所以才「使人多涕唾」，咳嗽多伴有涕唾，「涕」是肺的問題，「唾」是胃的問題；還會出現「面浮腫氣逆」，陽明之脈布於面，咳久了顏面會浮腫，這種浮腫不一定是水腫，是氣腫，這也支持「聚於胃，關於肺」之說。在臨床上涕、唾、面浮腫、氣逆的表現，均關乎肺氣和胃氣，兩者在生理和病理方面都相互影響；生理上兩者均主降，病理上兩者在氣逆方面會相互影響，古人從這兩個方面來看肺與胃的密切關係。在六腑咳中，多表現為肺胃的關係，故結論為「此皆聚於胃，關於肺」，這符合臨床所見。 第三節　治咳嗽 【原文】帝曰：治之奈何？岐伯曰：治髒者治其輸，治腑者，治其合，浮腫者，治其經。帝曰：善。 【提要】討論咳嗽的治療問題，是講用針刺方法治療咳嗽。 【講解】問曰：「治之奈何？」怎樣治療咳嗽呢？若咳嗽之病在髒，可以刺「輸」穴，如肺咳，那麼肺經的輸穴是「太淵」。若咳嗽之病在腑，可以刺「合」穴，如胃咳，胃經的合穴是「足三里」。伴有「浮腫」表現者是病在經，可以刺「經」穴，「經」穴要分腑之經、髒之經，如肺經的經穴是「經渠」，胃經的經穴是「解溪」。這是從五輸穴來講咳嗽的治療，只是提出了治療的原則而已。所謂五腧穴，即「所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合」，井、滎、輸、經、合的理論是在《靈樞·九針十二原》裡面講的，大家要了解和研究這方面的知識可以看看這篇文獻。 總之學習了這一篇文獻後，我們要回味一下中醫學整體觀念的精神。咳嗽病的基本病變在「肺」，這是誰也不否定的，因此首先要從病因與肺的關係來辨證，是肺風，肺寒，肺燥，肺濕，還是肺火？第二是要解決肺與他髒的關係，如心與肺的關係，肝與肺的關係，脾與肺的關係等，這很重要；特別是五臟之間的關係，是咳嗽病在臨床上經常能見到的。第三是胃與肺的關係問題，「聚於胃，關於肺」，這個話是有臨床意義的。 答　疑 問：應該怎樣理解「其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺欬」？與「秋傷於濕，冬生欬嗽」有什麼區別？ 肺的經脈循胃口上膈而出於肺，所以說「從肺脈上至於肺則肺寒」，這裡所謂「內外合邪」是指外在的寒邪和內在飲食之寒相合，一方面寒邪從皮毛傷肺，另一方面是胃中之寒從肺的經脈而傷肺。 「內外合邪」與《素問·陰陽應象大論》中「秋傷於濕，冬生欬嗽」怎樣區別呢？這裡明確了咳嗽是內外合邪引起，而《素問·陰陽應象大論》中的咳嗽是說濕邪在肺中郁遏久了，化熱而傷肺，是秋的濕邪長期沒有排出去，導致冬天的咳嗽，與這裡的內外合邪不一樣。這裡的內外合邪基本上是肺寒證，而秋傷於濕冬生咳嗽，這種咳嗽熱化了，是為了解釋「重陰必陽」「重陽必陰」而提出來的，是有前提的。 問：怎樣理解「人與天地相參，故五臟各以治時，感於寒則受病，微則為欬，甚者為泄為痛」？ 這段文字前面主要是講「內外合邪」概念，而這裡是具體地講「內外合邪」的病證表現。內外合邪，邪氣輕淺而在表，只會出現咳嗽；若邪氣重深而入於里，就會出現泄、痛的表現。為什麼要這樣舉例呢？因為肺與大腸相表里，故曰：「微則為欬，甚者為泄為痛。」「五臟各以治時」是指五臟各有所主的時節，如肺主秋。這裡的「微」和「甚」實際上是說表里的關係，屬內外合邪，其邪氣輕淺出現在表之證，邪氣深重就會出現在里之證。 問：怎樣理解「五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之」？ 「時」是指五臟所主之時，如肝主春、肺主秋，意思是五臟受病與四時有關，如肝受病於春，腎受病於冬等。這種規律不是絕對的，不都是如此，也有「非其時」的時候，如肝可以受病於春，但是也有不是春天而肝受病的情況，這就是「非其時」受病，什麼原因呢？這是因為「傳以與之」，比如肺先受病可傳與肝，特別是有相剋關係者更容易「傳以與之」。因此這句話的意思就是五臟受病有其當令之時，也有由於他髒的傳變而受病的，即「非其時」受病，所以才會有「五臟六腑皆令人欬，非獨肺也」之說。