任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 平人氣象論篇第十八

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：「平」是正常之意，如氣血和調就是「平」，「平人」就是正常人、健康的人；「氣」指經脈之氣，「象」是指脈象，「象」是「氣」的外在表現，脈象有浮、沉、遲、數、細、大、長、短等二十多種，均取決於經氣的變化。這就是「平人氣象」幾個字的含義。全篇可分作四章。 【講解】「平人氣象論」這篇文章遠不止是研究正常人的脈象，只是從正常人的脈象說起而已，因為有了對正常脈象的認識，才能體會出不正常的脈象，有比較才有鑑別嘛。正常人脈象的根本取決於胃氣，所以正常人的脈是有胃氣的脈，無論是春夏秋冬四時的變化，還是心肝脾肺腎五臟的變化，在體察脈象的時候，重點在觀察胃氣的變化。胃氣一旦不正常了，就會出現病脈，一切病脈、不正常的脈，沒有一個不是由於胃氣受損的，甚至會出現無胃氣的死脈。 此篇文獻的題目儘管叫作「平人氣象」，實際包括了平脈、病脈、死脈等內容，論述了平人的氣象、病人的氣象、將亡人的氣象等，中心內容是在發揮「胃氣」的問題，抓住這一點，這篇文章的精神就掌握了。 第一章　脈象的基礎數率 【原文】黃帝問曰：平人何如？岐伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調病人，醫不病，故為病人平息以調之為法。人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣。人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍踈乍數曰死。 【提要】總論平脈、病脈、死脈的氣象，並提出平脈脈診頻率的標準。 【講解】問曰：正常人的脈象何如？答曰：正常人的脈象被稱作「平脈」，其氣象為「人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動」，這就是平脈的一般節律。「閏以太息」的「閏」是「有餘」之意，是說有的時候人的脈氣還有餘，就像紀年法幾年過後要閏一個月一樣，換句話說，即平人脈象在五、六至之間，均屬正常脈象。由於青年、老年、少年體質的不同，這一呼、一吸的脈循環計數，總會有些出入，這是「閏以太息」的意思。「平人者，不病也」，平人就是無病之人，其脈象應該是不快不慢的。 古時候沒有鐘錶，古人用正常人的一呼一吸來計算病人的脈搏節律，「常以不病調病人」，即以不病之人來對比有病之人的脈象，「故為病人平息以調之為法」。《素問·脈要精微論》中提出診脈時辰「常以平旦」，這是因為人體的氣血在「平旦」這個時候是比較勻調，可以體察出人體氣血的基礎狀況，所以這個時候診脈最為真切，這是很有道理的。故以此「為法」，「法」為「標準」之意，即「一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息」是診脈標準。 「人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣」，這是低於標準的脈象，脈來過緩主氣虛，而且還是較嚴重的氣虛，屬病脈。 「人一呼脈三動，一吸脈三動而躁」，這是高於標準的脈象，脈速不僅快，而且還不平穩而躁動不安。結合尺膚診來分析，若病人「尺熱」，這往往是溫病的表現；若「尺不熱」，脈兼「滑」象者，「曰病風」，或為風痰，或為風飲；脈兼「澀」象者，「澀」不是指脈的至數，是指血液流動的機勢，脈澀是脈不流暢，與脈滑相對，這是風寒濕邪氣痹於經脈所致，故「曰痹」。 「人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍踈乍數曰死」，這些是一般臨床上不容易見到的脈象。脈率在「四動」以上，此脈象極快，是陽氣欲脫的徵兆；相反「脈絕不至」，脈搏幾乎停息了，這是「死」脈，人之將亡；或者「乍踈乍數」，一陣快一陣慢，無法計數，也是「死」脈。臨床上這三種脈象是病情嚴重的現象。 這節內容首先為正常人的脈象提出了一個診斷的標準，少於這個標準或多於這個標準都是病脈，甚或「四動以上」或「脈絕不至」或「乍踈乍數」，那是極壞的脈象，是沒有胃氣的脈象。 第二章　胃氣多寡之脈象 【原文】平人之常氣稟於胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病；藏真散於肝，肝藏筋膜之氣也。夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病；藏真通於心，心藏血脈之氣也。長夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病；藏真濡於脾，脾藏肌肉之氣也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病；藏真高於肺，以行榮衛陰陽也。冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病；藏真下於腎，腎藏骨髓之氣也。胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出於左乳下，其動應衣脈，宗氣也。盛喘數絕者，則病在中，結而橫有積矣。絕不至，曰死。乳之下其動應衣，宗氣泄也。 【提要】提出胃氣的多少有無是區分平脈、病脈、死脈的關鍵。胃氣多是平脈，胃氣少是病脈，胃氣沒有了是死脈，所以平脈、病脈、死脈的分辨，其根本要看「胃氣」。胃氣的多少反映的是病的程度，胃氣的有無反映的是病的預後。 【講解】人體陰陽之氣、各經脈的經氣等，即人之正氣，都來源於胃氣，故曰「平人之常氣稟於胃」。胃為水谷之海，胃對維持人的正氣是關鍵的器官，故曰「胃者平人之常氣也」。因此「人無胃氣曰逆，逆者死」，診斷、預後都要依據胃氣的有無，人無胃氣會出現各種「逆」象，生命就很難維繫了，故曰「人無胃氣曰逆，逆者死」。 《素問·玉機真髒論》中云：「脈弱以滑，是有胃氣。」「脈弱」好像是病脈，脈的力量不夠嘛，但是其中若有滑利之象，這是胃氣尚存的表現。《靈樞·終始》篇大家也可以參考，其中論述邪氣之脈和正氣之脈的區別，文中說「邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和」，凡是有病邪的脈往往是「緊而疾」的，「谷氣」是指「胃氣」，脈有胃氣表現為「徐而和」，即脈來和緩。從《素問·玉機真髒論》中的「弱」中帶「滑」，到《靈樞·終始》「徐」中帶「和」，是說不管是什麼脈象，如大、小、浮、沉等，只要脈氣之來有一種雍柔和緩的氣象，這就是「胃氣」之象。臨床切脈最要緊的是要去體會這種氣象，有這種氣象就是有胃氣的脈象，沒有這種氣象說明病情不那麼簡單。有的注家解釋「胃氣」時，認為「有神」的脈就是有胃氣，「有神」的脈又該如何理解呢？「雍柔和緩」可以理解為「有神」。李東垣解釋為「脈來有力」就是有胃氣，「有力」這兩個字說明不了問題，「有力」的脈多了，病邪壅盛的脈多表現為「有力」，真是有胃氣的脈還要從「脈弱以滑」「徐而和」中去體會，我的體會就是一種雍柔和緩、不慢不疾、力道適當的一種氣象。 下面分別討論了胃氣多寡有無的脈象，是從五臟作為切入點的。「春」應肝，肝臟脈象有胃氣是什麼樣？「微弦曰平」，「弦」脈如張弓之弦，其張力大、有力，如果是這樣的「弦」脈那就是病脈，「微弦」是「弦」中帶「微」，即「弦」中帶有和緩的氣象，這種弦脈才是平脈，還是要從「徐而和」「脈弱以滑」的精神來體會。下面還有肝臟正常弦脈的描述，在那裡會有更多的體會，如「平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平」，肝脈雖「耎弱」，但是有「招招」之彈性，不是像一根棉線那樣軟弱而無力，有如「揭長竿末梢」，竹竿越長末梢越細小，竹竿尖上就有這種「耎弱招招」的氣象，這種脈象是肝平之象。 肝之病脈是什麼樣呢？「弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死」，「弦多」是過於弦而不是「微弦」，「胃少」是胃氣少了，這是邪盛正傷的表現，這種弦脈反映的是肝病，如果脈象弦而無胃氣，預後多凶，故曰「但弦無胃曰死」。「胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病」，是說肝之弦脈中有胃氣，但現「毛」象，「毛」是指弦脈在浮部出現且無力，如「毛」之浮而輕；此脈象可見於「秋病」，即金氣傷肝之變，假若「毛」象極甚，即浮輕之象非常明顯，反映的是當下的病。「藏真散於肝，肝藏筋膜之氣也」，「藏真」（藏讀zàng）即前面講過的「真髒脈」，是預後最不好的脈象。「真」在《素問·上古天真論》中解釋過。《老子》中說「其中有精，其精甚真」，意思是「真」是精中之精，古人理解到在每個臟腑中都有這種「真」，因此「藏真」就是臟腑之精華，臟腑的精華是要靠胃氣供養的，胃氣沒有了不能供養肝臟，於是真精散於肝外，而不是存於肝內，故曰「散於肝」。肝系統包括肝自身、肝的經脈、筋膜等，即肝所主的一切器官、組織等，故曰「肝藏筋膜之氣也」，意思是肝之真精存在才能夠維繫筋膜等組織的正常功能。 文獻從「夏胃微鉤曰平」至「腎藏骨髓之氣也」，分別從夏、長夏、秋、冬切入來討論心脈、脾脈、肺脈、腎脈之胃氣多寡有無的氣象，表達的形式基本上與肝脈是一樣的。理解了上述這一段，後面四段就都容易理解了，我就不具體講了，大家可以自己去看一看。 「胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出於左乳下，其動應衣脈，宗氣也」，這是講胃氣與宗氣的聯繫。古人觀察到左乳下有搏動感，稱之為「虛里」，根據經絡的分布，「虛里」是「胃之大絡」，胃在中焦，其脈貫穿胸膈到達上焦之肺，故曰「貫鬲絡肺」。「出於左乳下」，「下」是「內」之意，即出於左乳內。「其動應衣脈」的「衣」字是多餘的，應該是「其動應脈」，所謂「其動應脈」與寸口脈一樣可以計數，即「一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動」。「宗氣也」，此脈之氣象就是「宗氣」，前面解釋過「宗氣」是水谷精微之氣與天陽之氣結合於膻中而成，也就是說宗氣源於胃氣，即「胃之大絡」所主即「宗氣」，所謂的「宗」是原動力的意思，這與心功能是人體血液循環原動力的現代認識一致。 「盛喘數絕者，則病在中，結而橫有積矣」，「盛喘」不是指的呼吸急促，是在描述「虛里」的脈動，正常情況下虛里脈動是有節律的，所謂「盛喘數絕」是指脈動沒有節律了，虛里脈動急躁即「盛喘」，快而躁動即「數絕」。「則病在中」，這是胃氣大傷的一種氣象。「結而橫，有積矣」，「結」是「阻滯」之意，「橫」是「不順」之意，即脈象阻滯而不順暢，這是內「有積」的脈象，或因痰飲，或因瘀血，或是其他積滯，阻礙了脈流的一種氣象。 「絕不至，曰死」，虛里脈動消失了，這就不是「病在中」「有積」的問題了，宗氣絕了，人將死亡，這是極危險的信號。 以上這三種脈的氣象反映了輕重不同的病變。至於「乳之下其動應衣，宗氣泄也」，是說虛里脈動劇烈，隔著衣服都能察覺到，這是宗氣大傷的信號，心臟在做最後的掙扎，是生理上的一種自救反映。 第二章的內容就是這樣了，中心講的是一個問題，即胃氣多寡有無在脈象上的反映。 第三章　太過不及脈與病 【原文】從「欲知寸口太過與不及」至「命曰反四時也」。 【提要】討論寸口脈之長、短、浮、沉、大、小、滑、澀等不同的脈象，以及這些脈象所主的病證。這些病證不外兩個方面，不是「太過」就是「不及」，反映的是病變之虛實。此章可分作七節。 第一節　表里寒熱虛實脈象 【原文】欲知寸口太過與不及：寸口之脈中手短者，曰頭痛；寸口脈中手長者，曰足脛痛；寸口脈中手促上擊者，曰肩背痛；寸口脈沉而堅者，曰病在中；寸口脈浮而盛者，曰病在外；寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛；寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛；寸口脈沉而喘，曰寒熱；脈盛滑堅者，曰病在外；脈小實而堅者，病在內；脈小弱以澀，謂之久病；脈滑浮而疾者，謂之新病；脈急者，曰疝瘕少腹痛；脈滑曰風；脈澀曰痹；緩而滑曰熱中；盛而緊曰脹。 【提要】是講太過與不及脈象，及與主病的聯繫。 【講解】太過、不及脈象所主之病主要有以下幾個方面。 「寸口之脈中手短者，曰頭痛。」「中」讀作「仲」音，脈搏在手指下搏動叫「中手」；「短」是指上不到「寸」下不及「尺」的脈象；短脈主「頭痛」，一般來說多屬於陽虛頭痛，即慢性頭痛。這裡所列舉的「頭痛」不是要點，「陽虛」才是要表達的內容。頭為清陽之府，三陽經脈都要上於頭，陽氣虛經氣不能上達於頭而出現了頭痛，如臨床上的神經性頭痛、血管神經性頭痛等，都是頑固性頭痛，十年八年都好不了，這就要去扶陽，讓清陽之氣能上於頭。 「寸口脈中手長者，曰足脛痛。」「長」是指陽有餘，長脈反映出陽熱邪氣有餘，長脈主「足脛痛」，這種病可見於風濕熱證，屬三陽經表證，是實證不是虛證。《傷寒論》中講三陰三陽六經病證，主要指足經，足經循行長，覆蓋面廣，外來之邪氣傷足經脈者居多，這裡「足脛痛」也包含了這個意思。足三陽經感受陽熱、風熱邪氣，多見於熱性病。 「寸口脈中手促上擊者，曰肩背痛。」「促」是「快」之意，即脈搏相當快，快中還有點躁，以至計數不清，這種脈象叫「促脈」；「上擊」是有力的意思，「促上擊者」是指陽氣盛，臨床可見「肩背痛」；「肩背」屬於陽經，此病在表，多見於風熱證，屬於實證。 「寸口脈沉而堅者，曰病在中。」「堅」是硬之意，「沉而堅」是說脈象沉實；沉脈主里，堅脈主實邪，沉堅脈象主里實證，如飲證、里寒證、寒實證等。 「寸口脈浮而盛者，曰病在外。」「盛」是有力之意，「浮而盛」的脈象主病在外、在表的表實證。 「寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛。」「沉而弱」的脈象反映出陽氣不足；或是陽虛外寒證，症見惡寒、發熱，這是陽不足於表；或是陽虛里寒證，陰寒積聚，如疝瘕、少腹痛等，這是陽不足於里；總之沉弱脈主陽虛寒證。 「寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。」「橫」是急數有力的脈象，沉脈主里，橫脈主邪氣實，如脅下、腹中有邪氣積聚的里實證，可由氣滯、血瘀、痰飲積聚等引發，臨床症見脅痛、腹痛等。 「寸口脈沉而喘，曰寒熱。」「喘」是指脈象躁動不安，沉脈主里，喘脈主熱邪，「沉而喘」是熱邪在內的脈象，臨床症見忽寒忽熱的表現。 「脈盛滑堅者，曰病在外。」「盛」是強有力之意，如脈滑、脈堅等，屬於實脈範疇，主實邪在表，屬陽證。「脈小實而堅者，病在內。」「小」有不足之意，但這個不足是相對「實而堅」而言的；故「脈小實而堅」也主實邪，主里實證，屬於陰證；與「脈盛滑堅者」相較，有陰陽之別，一個是表實，一個是里實。 「脈小弱以澀，謂之久病。」「小弱」是虛象，「澀」脈主血不足，小弱澀脈多見於慢性病，即「久病」。「脈滑浮而疾者，謂之新病。」新感病，脈多「滑浮而疾」，是有實邪的脈象。 「脈急者，曰疝瘕少腹痛。」「急」是急數、急躁之意，急脈主邪氣盛，如疝、瘕等，臨床症見少腹痛等，均為寒實邪氣積聚於里的緣故。 「脈滑曰風」，「風」為陽邪，「滑」是陽脈，故滑脈多見於風熱證。「脈澀曰痹」，「澀」是陰血不足，血不能營養經脈，故澀脈多見於痹症，症見皮膚麻木不仁等。「緩而滑曰熱中」，緩脈有幾種情況，這要具體結合病證來分析，如緩大、緩散、緩重、緩弱、和緩都稱「緩」，其中只有脈和緩是正常脈象，這裡的「緩而滑」，是緩中有力而帶滑意的脈象，主熱邪中里。「盛而緊曰脹」，盛脈主邪氣實，「盛而緊」是氣滯脈象，故「曰脹」，是邪氣積於內的緣故。 以上講的這些長、短、浮、沉、大、小、滑、澀等脈象，要體會其中的精神，不要機械地理解成脈短只主頭痛，脈長只主足痛，這樣在臨床上會對不上號的。要分析「為什麼」，這裡是在講如何分析脈象與主病的關係，重點在區別虛、實、表、里、寒、熱；同時要結合「症」來分析，單憑脈象不能作出全面的診斷。 第二節　脈與病之從逆難易 【原文】脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已；脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間髒，曰難已。 【提要】如何根據脈象來判斷病之從逆及治之難易。 【講解】「脈從陰陽，病易已。」「從」是「順從」之意，即遵循、相符的意思，所謂「從陰陽」，是指脈象與病證相符，即陽證見陽脈，陰證見陰脈，外證見外感脈，里證見內傷脈。凡是脈證相符者，病情往往比較單純，治療起來也不難。 「脈逆陰陽，病難已。」脈與證相反，實證見虛脈、虛證見實脈、陽證見陰脈、陰證見陽脈，這叫「逆陰陽」。脈證相逆者，病情往往比較複雜，治療起來就不那麼容易了，故曰「病難已」。如外感證，而脈象十分虛弱，就不能按照一般的外感治療方法來治了。又如有些失血的病人，或吐血，或下血，或咳血，但脈來洪大有力，這種出血就不容易控制。脈之從逆，這是臨床需要了解的，證與脈、病與脈相符者預後較好，脈與證、脈與病相逆者預後較差。當然難治不等於不治，只是病情要複雜一些而已。 「脈得四時之順，曰病無他。」「四時之順」即指順四時之脈，如春脈弦、夏脈洪、秋脈毛浮、冬脈沉實。這裡不能僅從四時來理解，要聯想到四時所相應的五臟，如肝病見脈弦，心病見脈洪，肺病見脈毛，腎病見脈沉，都是「四時之順」的脈象，四時之順的脈象說明病比較單純，這樣來理解和運用對臨床才有指導意義。要把「四時之順」的意義抽象出來，概念化、理論化，臨床上才有廣泛運用的價值。 「脈反四時及不間髒，曰難已。」脈反四時，如肝病脈不見「弦」而見「毛」或「洪」脈，這都是反四時的脈象，脈象與本氣不符，病情就要複雜多了。還有一種情況叫「不間髒」，是指克勝之氣太過而言，如肝木克脾土、脾土克腎水、腎水克心火、心火克肺金、肺金克肝木，這是「不間髒」的克制關係，若克勝之氣太過了就會發生病變。什麼是「間髒」呢？如肝木不克脾土而是影響到心火，這叫「間髒」，中間隔了個「脾」；又如心火應該克肺金，心病不傳肺而傳給脾了，這就叫「間髒」，中間隔了個「肺」。「間髒」遵從的不是相剋關係而是相生關係，如果在這個環節上發生病變，一般病情較輕。「不間髒」遵從的是相剋關係，如果在這個環節上發生病變，一般病情較複雜，故曰「難已」。兩者的區別是：「不間髒」所以「難已」，是克勝之氣太重；「間髒」之氣不是克我之氣，這種病就好辦些。 這一小節主要有這麼兩點：一是逆陰陽、反四時、不間髒的脈象，所主之病均「難已」；二是從陰陽、順四時的脈象，所主之病預後較好。 第三節　脈與尺膚結合診病 【原文】臂多青脈，曰脫血；尺脈緩澀，謂之解；安臥脈盛，謂之脫血；尺澀脈滑，謂之多汗；尺寒脈細，謂之後泄；脈尺粗常熱者，謂之熱中。 【提要】是講寸口脈診與尺膚診結合，在診斷中的應用。 【講解】「臂多青脈，曰脫血」，這是指尺膚診。「臂」不在尺膚診範圍內，按「下竟下者」的說法，尺以下才是臂。這裡不是談脈搏，而是講皮膚的顏色，臂部皮膚之中出現「青脈」，多見於「脫血」病證。為什麼？血出多了則傷氣，血氣少了經脈就不通暢而出現阻滯，故可見青脈。這裡雖然不是言「尺」，但與診尺膚的意義是一樣的。 「尺脈緩澀，謂之解」，這是尺膚診加脈診。尺膚摸上去乾澀，而脈象緩弱，是氣血兩虛之象。氣血不足，人體出現「解」，「解」即「懈」之意，病人打不起精神，十分疲倦的樣子，這是氣血兩虛的緣故。 「安臥脈盛，謂之脫血」，這是症狀加脈診。「安臥」是說雖然很疲乏，但尚能夠安臥，休息後感覺會好些；但是「脈盛」，即脈象大而有力，這種情況還會有「脫血」的危險，就是內傷臟腑的緣故。 「尺澀脈滑，謂之多汗」，這是尺膚診加脈診。尺膚摸著是乾澀的，而脈象現「滑」，是陽熱多汗傷津之象。津虧液不營養皮膚，所以「尺澀」；陽熱邪盛故「脈滑」，意指多汗的原因是陽熱過盛。 「尺寒脈細，謂之後泄」，這是尺膚診加脈診。尺膚摸上去是涼的，脈象細弱，這是脾腎兩虛之象。脾陽腎陽都不足，脾腎陽虛就會引發洞泄、腹瀉，「腎」為「胃」之關嘛。 「脈尺粗常熱者，謂之熱中」，這是尺膚診加脈診。脈象粗大、洪大，尺膚摸上去是熱的，這是熱證之象，屬里熱證。 第四節　五臟勝氣致病脈象 【原文】肝見庚辛，死；心見壬癸，死；脾見甲乙，死；肺見丙丁，死；腎見戊己，死；是謂真髒見皆死。 【提要】討論勝氣太過的死脈。這裡的庚辛、壬癸、甲乙、丙丁、戊己，是指木火土金水而言，庚辛是金，壬癸是水，甲乙是木，丙丁是火，戊己是土。 【講解】「肝見庚辛，死」，若肝病而出現燥金之脈象，預示病情嚴重，金克木，克勝之氣致病預後極差。「心見壬癸，死」，若心病而出現寒水之脈象，預示病情嚴重，水克火，克勝之氣致病預後極差。「脾見甲乙，死」，若脾病而出現風木之脈象，預示病情嚴重，木克土，克勝之氣致病預後極差。「肺見丙丁，死」，若肺病而出現熱火之脈象，預示病情嚴重，火克金，克勝之氣致病預後不良。「腎見戊己，死」，若腎病而出現濕土之脈象，預示病情嚴重，土克水，克勝之氣致病預後不良。上述這些情況，均是自身病重而又有克氣相加，胃氣不能到達，所藏的真精就要散露出來而出現死脈，即無胃氣之脈。 這裡雖然沒有提到胃氣，但是理論是具有普遍意義的，我們要這樣來理解。這裡的庚辛、壬癸、甲乙、丙丁、戊己即意味著是五種嚴重損傷胃氣的邪氣，從臨床角度講，勝氣太過就要出現真髒死脈。 第五節　風水疸病與人迎脈 【原文】頸脈動喘：疾 ，曰水；目裹微腫如臥蠶起之狀，曰水；溺黃赤，安臥者，黃疸；已食如飢者，胃疸；面腫，曰風；足脛腫，曰水；目黃者，曰黃疸。 【提要】從人迎脈的變化來觀察風、水、疸等病的病變表現。 【講解】水病。「頸脈動喘」，「頸脈」是指人迎脈，即在結喉兩旁的動脈；「動喘」是描述脈象躁急不安。「疾咳」是「病咳」之意，伴有氣逆；若人迎脈躁急不安，伴有咳嗽、氣喘等表現，「曰水」，即此為水氣上逆為病，屬於少陰腎水反侮陽明胃土之證。人迎脈屬陽明經脈，土氣弱了不能制水，所以水氣上逆，則肺氣不降，這是水氣上逆證。「目裹微腫如臥蠶起之狀，曰水」，下眼瞼稱為「目裹」，病人下眼皮水腫，腫得象一條臥蠶，這也是水證；下眼瞼屬脾土，土不制水，水氣上逆。以上是水侮土犯肺的兩種情況。 疸病。「溺黃赤」即尿深黃；「安臥」是指病人十分疲乏，嗜臥；「疸」是「熱」之意；「溺黃赤安臥者，黃疸」，這是濕熱內盛的現象，屬濕熱內盛證。「已食如飢者」是指消谷善飢的表現，吃飽了一會兒就餓了，這是中焦有熱，胃實熱證，稱「胃疸」。以上是兩種「疸」的病變。 風病。「面腫，曰風」，頭面腫可見於風水證，水邪通過風邪走灌於頭面。「足脛腫，曰水」下肢水腫不是風水，是陰水，水邪下行之故。「目黃，曰疸」，目黃，這是黃疸病最典型的病變之一。 「頸脈動喘」這四個字要貫穿上述的這幾種表現。即：頸脈動喘，疾咳，曰水；頸脈動喘，目裹微腫如臥蠶起之狀，曰水；頸脈動喘，溺黃赤安臥者，黃疸；頸脈動喘，已食如飢者，胃疸；頸脈動喘，面腫，曰風；頸脈動喘，足脛腫，曰水；頸脈動喘，目黃，曰黃疸。這都是人迎脈動喘脈象可能出現的疾病，歸納起來是風、疸、水的問題。從五行關係來分析，包括「克我」者致病和「我克」者致病（反侮）兩種情況，「水」對人迎之脈來說屬「我克」者致病（反侮），「風」對於人迎脈來說是「克我」者致病。當然，這裡列舉的疾病僅限於舉例而已。 第六節　妊娠脈象少陰動甚 【原文】婦人手少陰脈動甚者，妊子也。 【提要】討論妊娠的脈象。 【講解】「少陰脈」從臨床上來體會有兩種情況。一般少陰脈是指「心」，手少陰心經在寸部，妊娠主要是從少陰脈來觀察的；若手少陰寸口脈「動甚者」，是說該部脈滑而帶有數意，這是妊子的脈象。還有一種方法，「少陰脈」是指「神門」穴，即腕橫紋後的「神門」，陳修園的醫案中有很多這樣的經驗記載，從「神門」來斷妊娠，「神門」脈也是屬心的脈象。這裡的「少陰脈」是指左寸部而言，因為這篇文獻講的脈象主要是寸口脈診。關於「神門」診妊娠的記載是從王冰開始的，後世不少的醫家也有這個體會，從「神門」斷比從寸口脈斷的準確率還要高些。為什麼妊娠的脈表現在手少陰呢？因為心主血，受妊時血氣旺盛，陰陽兩盛，陰陽和而後有子嘛，所以無論從神門斷還是從寸口脈斷，都是依據心主血脈及陰陽和調的理論來的。 第七節　反四時脈象與主病 【原文】脈有逆從四時，未有髒形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也；風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也。 【提要】討論反四時的脈象。 【講解】「脈有逆從四時，未有髒形。」「逆」是「反」之意，「從」是「順」之意，脈象或是反四時或是從四時，但均不屬於真髒脈，故曰「未有髒形」。「逆」是什麼情況呢？「春夏而脈瘦」，「瘦」是指脈細小，春夏陽氣旺盛，寸口脈應微大，春陽氣初升夏陽氣旺盛，脈應該現大，而反見「脈瘦」；「秋冬而脈浮大」，秋冬陽氣衰陰氣盛，脈象應該現沉、細小，而反見脈「浮大」。這都是逆四時的脈象表現，這些脈象與自然之陰陽運動規律相反，故曰「命曰逆四時也」。雖然沒有出現真髒脈，但病情也是比較嚴重的。 「風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治。」為什麼難治？還是因為出現了逆四時的脈象。「風熱」是陽邪，脈象不浮數反而現沉靜者，這是陽證見陰脈；腹瀉、脫血是內傷，脈象不虛反現實大者，這是虛證見實脈；體內有病邪留滯，脈象不實反現虛者，這是實證見虛脈；病邪襲表，脈不浮滑反現澀堅，這是表證而見里脈。這些陽證見陰脈、虛證見實脈、實證見虛脈、表證見里脈等，都是逆四時的脈象，這些病情都比較複雜，故曰「皆難治」。 第四章　脈診之要在胃氣 【原文】人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死，所謂無胃氣者，但得真髒脈不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者，肝不弦腎不石也。太陽脈至，洪大以長；少陽脈至，乍數乍踈，乍短乍長；陽明脈至，浮大而短。夫平心脈來，累累如連珠，如循琅玕，曰心平，夏以胃氣為本；病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病；死心脈來，前曲後居，如操帶鉤，曰心死。平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平，秋以胃氣為本；病肺脈來，不上不下，如循雞羽，曰肺病；死肺脈來，如物之浮，如風吹毛，曰肺死。平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本；病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病；死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本；病脾脈來，實而盈數，如雞舉足，曰脾病；死脾脈來，銳堅如烏之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本；病腎脈來，如引葛，按之益堅，曰腎病；死腎脈來，發如奪索，闢辟如彈石，曰腎死。 【提要】討論五臟的平、病、死等脈象，其要點即「胃氣」，不管什麼脈象總要帶有胃氣的氣象。雍柔和緩的氣象即為有胃氣之脈，這是五臟的共性，是診斷平、病、死脈的標準。 【講解】開頭句「人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死，所謂無胃氣者，但得真髒脈不得胃氣也」，這是對無胃氣脈象的解釋。臟腑得不到胃氣水谷精微的濡養，真髒暴露，所以真髒脈是一種無胃氣的脈象。下面是具體的論述。 肝脈不「弦」，腎脈不「石」，即「所謂脈不得胃氣者」。肝氣大傷，脈不帶「弦」象，腎氣大傷，脈不帶「石」象，即真髒暴露，這是「肝不弦腎不石」的意思。這是舉例而言，無胃氣的脈與真髒脈的性質是一樣的，沒有什麼分別，病情一樣的嚴重。 人體的脈氣也是隨著自然陰陽的變化而變化的，以「三陽」之氣對人體脈象的影響為例。「太陽脈至，洪大以長；少陽脈至，乍數乍踈，乍短乍長；陽明脈至，浮大而短。」這裡的太陽脈、少陽脈、陽明脈，是泛指自然界之氣，不是人體的太陽經脈、陽明經脈、少陽經脈，是在天的太陽之氣、陽明之氣、少陽之氣，這些自然界之氣對人的脈象是有影響的，前面講過四時對脈象有影響，六氣對脈象同樣有影響。 自然太陽之氣對脈象的影響是「洪大以長」。「太陽之氣」在二十四節氣中是旺於「穀雨」後的六十天，穀雨後是立夏、小滿、芒種、夏至，即從農曆的三月份到五月份這個階段，在這個階段中陽氣一天天地上升，人體經脈受其影響，所以脈象「洪大以長」，一派陽氣漸盛的現象。 自然少陽之氣對脈象的影響是「乍數乍踈，乍短乍長」，少陽之氣旺於冬至以後的六十日，冬至後是小寒、大寒、立春、雨水，即是農曆十一月、十二月、一月這段時間，即冬月、臘月、正月。在這個階段中，雖然陰氣還很強盛，但陽氣已經開始萌動了，冬至一陽生嘛，人體經脈受少陽之氣的影響，故脈象「乍數乍踈，乍短乍長」。「乍」是「時而」之意，陰陽之氣處在陰陽升降的交替時期，時而陽氣升，脈象即數、長，時而陰氣升，脈象即踈、短，少陽主半表半里嘛，因此常表現為時寒時熱，脈象也就時快時慢、時短時長，這是少陽之氣的特點所決定的。 自然陽明之氣對人體脈象的影響是「浮大而短」，陽明之氣旺於雨水以後的六十日，即驚蟄、春分、清明、穀雨，即從農曆一月到三月這個階段。在這個階段中，陽氣開始旺盛起來，陽明之氣是陽氣逐漸上升的時候，因此陽明之氣有陽氣漸盛而陰氣還有殘餘的特點，人體脈氣受其影響，所以脈象「浮大」中帶有點「短」意。張錫駒在註解《傷寒論》時說：「正氣之行由一而三，邪氣之傳由三而一。」（《傷寒論直解》）三陽的順序是一少陽、二陽明、三太陽，人體正氣循行的順序是少陽、陽明、太陽，邪氣之傳的順序是太陽、陽明、少陽。有些注家在註解《傷寒論》時，討論邪氣之時把「少陽」改在「陽明」前面，這是沒有理解六氣運行的傳統概念，《傷寒論》現在的順序是不能改動的。 下面具體討論了五臟的平脈、病脈、死脈，按照心、肝、脾、肺、腎的順序來論述的。 關於心之平脈，正常的心脈氣象是「累累如連珠……」。「累累」是連續之意，「累累如連珠」是指脈氣持續不斷；「珠」是指脈搏流動的機勢圓潤，無太過也無不及。「如循琅玕」，「琅玕」是很細膩的玉石，像是摸玉石一樣的細膩而滑潤，指下脈體潤滑而有神。「曰心平」，這就是心臟有胃氣的脈象。「夏以胃氣為本」，這是應夏時之脈，這是有胃氣的心之脈象。 關於心之病脈，脈來「喘喘連屬……」。「連屬」是脈氣還是持續的，但已不平靜了，是急躁的，這是「喘喘」的意思。「其中微曲」，「曲」是彎之意，意思是柔和之氣少了，脈跳偏強硬了，有點稜角了，不那麼圓潤、光滑了，這是心的陽氣盛了、陰氣少了的緣故。「曰心病」，就是心火亢了。前面提到過「夏脈如鉤」，古人用「鉤」來形容心脈，「鉤」意味著有力，但是它是「圓」的不是「方」的，是有力中帶著圓潤，這個「鉤」是很自然的，要這樣來體會「鉤」，脈搏是不會出現鉤狀的，要領會其中的精神，即剛中帶柔之意。 關於心之死脈。「死心脈」是心之無胃氣的脈象，這種脈象是「前曲後居……」。「前」是「先」之意，「居」是指一點柔和的氣象都沒有了，如牢脈、實脈一類的脈象，初按「曲」，重按連「曲」的意思的都沒有了，而只有「居」了。「如操帶鉤」，「帶」是古人衣服上的帶子，「鉤」是掛帶子的飾物，脈象如掛衣帶的鉤一樣堅硬，一點柔和氣象都沒有。「曰心死」，這就是心之胃氣絕的脈象，主要特徵是牢堅、死硬，沒有一點柔和之氣。 關於肺之平脈，正常的肺脈「厭厭聶聶……」。「厭厭聶聶」，就像莊稼地里的苗，長得又嫩又茂盛又柔和，生氣勃勃的，摸上去脈體很自然。「如落榆莢」，「榆莢」是榆樹的果實，俗稱「榆樹錢」。為什麼用「榆莢」來形容？因為肺脈主浮，榆莢很輕，它們成熟掉落時是飄飄灑灑的，用此來形容肺脈氣象的浮緩之象，沒有亢奮的感覺；肺氣主降，像圓圓的榆莢那樣緩慢而自然地下降。這種脈象「曰肺平」。「秋以胃氣為本」，是應秋時之脈，是有胃氣的肺之脈象。還有用「毛」來描述肺脈的，毛在空中也是緩慢地下降，很自然地下降，「榆莢」與「毛」的描述意思是一樣的，漂浮在空中，緩緩而降。 關於肺之病脈，脈來「不上不下……」。「不上不下」，是形容脈搏往來滯澀不暢。「如循雞羽」，就像摸「雞羽」的那種感覺，雖說浮取即應，但脈的流動在指下有種滯澀的感覺。「曰肺病」，這是肺氣傷了，肺的宣發功能有了障礙，肺主氣故肺傷首先傷氣，氣運滯澀，脈象就有滯澀感。 關於肺之死脈，脈來「如物之浮……」。「如物之浮」，就像物體飄在空中一樣，一種無根的氣象。「如風吹毛」，是一種亂脈。「曰肺死」，脈體無根而無規律，輕按脈亂重按無根，在臨床上是危險的信號，是肺脈胃氣絕的脈象。 關於肝之平脈。正常肝脈主弦象，這種「弦」是「耎弱招招」的氣象，「耎弱」是柔，「招招」是剛，是彈力中帶有柔和氣象的脈，即柔中帶剛。如何體會這種脈象？「如揭長竿末梢」，高高舉起叫「揭」，高舉起的長竿末梢是柔而有彈力的，就像釣魚竿的那種動態，不緩不慢、有剛有柔，這種脈象「曰肝平」，是肝的正常脈象。「春以胃氣為本」，應春時之脈，有胃氣的肝之脈象。 關於肝之病脈。脈來「盈實而滑」，這是脈弦太過，充盈而滑實的脈象；「如循長竿」，不是長竿末梢了，像是摸著根死硬的竿子，沒有彈性起伏的感覺，現在是只剛不柔的氣象；這種脈象「曰肝病」，是肝氣亢盛的表現。 關於肝之死脈。「死肝脈」來「急益勁」，是說脈力向兩端分爭，張力非常大，像「新張弓弦」。如果是張舊弓還會有些柔勁，新弓緊急、硬實而細長，這種脈象「曰肝死」。這是肝陰衰竭而陽氣過亢的表現，肝之死脈毫無胃氣可言。 關於脾之平脈。正常的脾脈是「和柔相離」的，「和柔」是一種自然的雍柔不迫的氣象，「和」是「適當」之意，是柔得恰當，是雍柔不迫；「相離」是「勻稱」之意，脈的搏動起伏勻均。脾屬土主柔，主中和之氣，但不能太柔，柔過了是中氣不足。怎樣體會這種脈象呢？「如雞踐地」，就像雞爪落地那樣輕盈、緩和，這是脾之平脈。「長夏以胃氣為本」，應長夏之脈，是有胃氣的脾之脈象。 關於脾之病脈。脈來「實而盈數」，脾陰不足燥氣過盛的表現。怎樣體會這種脈象呢？「如雞舉足」，就像雞把爪子收起來那樣迅速有力，失掉了緩和的氣象。「曰脾病」，這就是脾的病脈之象。 關於脾之死脈。「死脾脈」完全變剛了，一點柔和的氣象都沒有。像「烏之喙」「鳥之距」那樣堅硬、銳利，「距」是鳥之足；或者「如屋之漏」，脈來點點滴滴，不勻靜；或「如水之流」，脈一下子就失至不見了。這種脈象，在臨床上是極壞的信號，「曰脾死」，是脾之無胃氣的脈象。「屋漏水流，半時一落」，這也是七怪脈之一。 關於腎之平脈，正常的腎脈「喘喘累累如鉤……」。脈之氣象連續不斷，圓潤而有力，儘管腎脈主沉、主石，但不像石頭那樣硬，而是像石那樣下沉。「按之而堅」，沉取並不弱、不軟。「曰腎平」，這是腎有胃氣的表現。「冬以胃氣為本」，應冬時之脈，是有胃氣的腎之脈象。 關於腎之病脈。脈來「如引葛」，「葛」是亂之意，如葛藤那樣的亂漫無章；「按之益堅」，越按越感覺到堅硬，毫無柔和氣象。脈亂而堅，是腎陰受損，故「曰腎病」。 關於腎之死脈。「死腎脈來，發如奪索」，就像繩子斷了，亂而堅的脈也沒了，這叫「奪索」；或是「闢辟如彈石」，就像拋石頭一樣無回音，脈搏一去不回。這是腎無胃氣的氣象，故「曰腎死」。 上面描述了五臟的平、病、死等脈象，要抓住的關鍵即「胃氣」。不管什麼脈象總要帶有胃氣的氣象，雍柔和緩的氣象即為有胃氣之脈，這是五臟的共性，是診斷平、病、死脈的要點所在。 《素問·示從容論》後面有句話：「夫聖人之治病，循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下，何必守經。」這是古人治學的一種思想方法。在兩三千年前，人類的認識是那樣的有限，科技水平也不高，研究脈象的方法只能是「援物比類」，用看得到、摸得到、體會得到的事物、現象來描述脈象。看起來好像很幼稚，但在那個年代，那樣的科技條件下，能夠做到這種程度，我看還是很了不起的事。對脈象的研究，就是在今天，恐怕也還要用援物比類的方法才能說得清。運用「援物比類」的方法，要「化之冥冥」，就是要提煉、總結，要體會其精神實質，並抽象出來使其成為一個概念。就像五行學說那樣，把金、木、水、火、土作為一種符號，而核心意義是抽象的，使之成為一種理論、學說，這屬於方法論的範疇。掌握方法論的基本理念，這在中醫的學習過程中是很重要的，用甲事物來描述乙事物，要領會其所推求的目的是什麼，為什麼要這樣來援物比類，要抽象成概念來掌握。「援物比類」是古人的治學方法，不要認為這些比喻很幼稚，我們不能離開歷史來看問題，更重要的是在於學習者如何體會。 答　疑 問：疾病在臟腑之間的傳變，有不間髒、間髒兩種情況。什麼叫「不間髒」？什麼叫「間髒」？ 這個問題涉及臟腑間的關係。臟腑關係是用陰陽五行學說來闡述的，尤其是五行學說相生相剋的理論。所謂的「不間髒」是指太過相剋關係，如木過度克土、火過度克金、土過度克水、金過度克木等，遵循的是臟腑相剋的關係。從字面講，這中間沒有間隔其他髒，這就是「不間髒」的含義。可以把「不間髒」理解為是「太過相剋」的代名詞。「不間髒」病變，往往病情是嚴重的，因為髒之間是相剋的關係。 所謂「間髒」是指在上述的關係中間出現了其他髒，比如木原本是克土的，但是木沒有克土，反而去克火了，所克者是它所生之氣，木生火嘛，使「心」出現了病變。這種情況並不很嚴重，因為木火之間是相生關係，這就是「間髒」的含義。 問：「脈有逆從四時，未有髒形」這句話什麼意思？ 「脈有逆從四時」是說脈象與春夏秋冬四時的特點相反，「未有髒形」是說還沒有出現真髒脈；雖然沒有見真髒脈那樣危險，但逆從四時的脈象，說明病情還是比較嚴重的。 問：各髒的平脈、病脈、死脈之要義是什麼？ 「平脈」是胃氣充實的脈，「病脈」是胃氣不足的脈，「死脈」是胃氣衰竭的脈，平脈、病脈、死脈是胃氣不同程度的表現。 問：關於「盛喘數絕者則病在中結而橫有積矣絕不至曰死」的斷句問題。 人衛出版的《黃帝·內經素問》一書是這樣斷句的：「盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死。」這裡的斷句有問題，「盛喘數絕者則病在中結而橫有積矣」原本是一句話，這裡被斷成了兩句。「結而橫有積矣」是說內有「結而橫」的病變，是指胃氣有所阻滯，這是出現「盛喘數絕」脈象的原因，前面說脈象後面是病證，這是很清楚的句式。所以古文獻的斷句一定要準確，不然一個意思斷成兩個意思，令人不得要領。 問：「盛喘數絕者」是什麼意思？ 這裡的「喘」是形容脈搏而言，內經上很多「喘」都是指脈搏而言的，不是指呼吸異常之氣喘。凡是脈搏跳動應手而不平靜的脈，內經用「喘」字來表達，這是從臨床表現中體會出來的，是指脈就像病人氣喘那樣，呼氣急促不暢、躁動不安，是一種數而急躁的脈象，甚者還有動而歇止的時候。文獻中是說胃氣受傷影響到宗氣，導致虛里部位脈動出現異常表現。 問：「太陽脈至，洪大以長；少陽脈至，乍數乍踈，乍短乍長；陽明脈至，浮大而短」講的是脈象嗎？ 這幾句話主要是講人體脈氣的運行與天地陰陽之氣變化關係密切，天地的陽氣旺，人體的陽氣就旺，天地的陽氣弱，人體脈氣也就弱，這二者是相互適應的。「太陽脈至，洪大以長」，「太陽之氣」是說天氣，旺於穀雨後的六十天，即立夏、小滿、芒種、夏至期間，人體經脈之氣旺於這個階段，也就是農曆的三月到五月這個時期，故曰「太陽脈至，洪大以長」。 「少陽脈至」為什麼「乍數乍踈」呢？少陽之氣旺於冬至以後的六十天，即小寒、大寒、立春、雨水期間，從冬月到正月的階段，這個時期陽氣開始上升，陰氣還沒有完全消退，相應自然界的這種情況，所以脈來乍數乍踈，「數」反映陽氣逐步上升，「踈」反映陰氣還沒有完全消退。 「陽明之氣」旺於雨水後的六十天，即驚蟄、春分、清明、穀雨期間，也就是農曆正月到三月這個階段，這個時期陽氣比少陽之氣的時候盛，三陽開泰嘛，但是陰氣也還有殘留，但陽氣比陰氣盛，正因為陽氣逐漸強大，所以脈來「浮大」，但又不像太陽之氣那樣浮大而長，而是「浮大而短」，「短」反映了陰氣的殘留。 這裡的太陽、少陽、陽明等三陽是從六氣來講的，是指天氣的三個時段，不能僅從六經來理解。 問：「但代無胃曰死」的意思是什麼？ 什麼叫「但代無胃」？關鍵是要弄懂「代」的意義。代脈是一種有間歇的脈象，這是王叔和以後的定義，《內經》中的代脈不是這個意思。《內經》中的「代」是「更替」的意思，例如《素問·宣明五氣》中，脾脈被稱作代脈，因為脾主中央旺於四季，春脈如弦、夏脈如鉤、秋脈如毛、冬脈如石中都含有脾脈，脾脈是隨著四季的變化而變化的，這就是「脾脈主代」的意思。其次，脈搏動之間突然見軟弱的脈象，這並不是間歇，這屬於正常的脈象，所以臨床上一般的老大夫候脈都要候夠五十跳，五十動代表五臟的周期，這是「代」的第二個意思。代的第三個意思就是指真髒脈，也就是這裡「但代無胃」的意思。總而言之，凡是脈搏稍有點起伏變化都叫做「代」，可以參考《素問·宣明五氣》《素問·平人氣象論》和《靈樞·根結》，這三處的代脈可以概括《內經》中「代」脈的含義。這裡的「但代無胃」即是指真髒脈。