任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 脈要精微論篇第十七

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：全篇敘脈之綱要有六：如診脈的時間、部位、五臟脈、四時脈、脈色互參、脈症互參等。其理極其精細而微妙，非窮研深究不能得其旨趣，故名「脈要精微論」。但篇中並不止單獨言脈，而於察色、觀形、望神諸說，亦至精至微。特別是「精明五色」「五臟中守」諸論，很有臨床意義。全篇可分作八節。 【講解】這篇文章內容比較複雜，有很多難點，文章自身也有些問題，但重點是關於診斷的。中醫的診斷方法概括為望、聞、問、切等四個方面，被稱作「四診」，均屬直覺診斷。其中「聞聲」的內容不多，「問病」要好好體會，「望色」和「切脈」是最主要的兩個環節，理解起來有一定的難度，也是這篇文章重點討論的內容。 「脈要精微論」的「脈」，包括兩層意思，歸納為廣義和狹義兩種。廣義的「脈」包括四診的全部內容，因此有把「看病」稱作是「看脈」。對於廣義之脈，文獻中在察色、觀形態、望神等方面都有發揮，這些內容對今天的臨床仍極具現實意義。狹義的「脈」是指寸口的脈搏，所謂「脈法」就是切脈的具體方法和內涵。 「脈法」的內容很多，需找出綱要，這就是「脈要」的含義。從這篇文獻的內容來看，脈法的綱要，可歸納為六個方面，這是脈法的關鍵所在，一定要掌握。具體內容包括：第一，是切脈的時間，是講什麼時間對於切脈才最合適；第二，是切脈的部位，在什麼部位切脈才能對疾病有較全面的了解；第三，五臟的基本脈象是怎樣的，臟腑學說是以五臟為核心的，五臟脈的基本概念要清楚；第四，四時變化對脈搏的影響，春夏秋冬四季的變化對脈象是有影響的，要掌握其中的規律；第五，脈、色兩個方面要互參，要掌握「色」與「脈」的關係；第六，脈、症兩個方面也要互參，「脈」與「症」之間是否相應是關鍵。文獻提出的這六個方面的問題，每一個方面的理論都很精細，要很細心地去體會，不是粗枝大葉就能掌握的，故曰「脈要精微」。 第一節　診法的主要內容 【原文】黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有餘不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。 【提要】討論中醫診法內容，包括切脈、觀神、察色等內容，還特別提出四診要在恰當的時間進行。 【講解】問曰：「診法何如？」答曰：「診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。」四診最好是在「平旦」進行，即早晨病人剛起床的時候。當然，這個要求是不現實的，但要理解其中的精神，因為「平旦」之時，是陰陽交集的時候，人體陰氣未動，陽氣剛開始運行，人體處在陰陽之氣都很安靜平穩的狀態；加上還沒有進食，臟腑功能尚未活躍；人經過一夜的休息，經脈還沒有盛大起來，甚至在皮表的細小絡脈也很條暢。總之是強調要在人體「氣血未亂」的狀態下進行四診，因此是不是「平旦」並不重要，關鍵是要有一個能使病人平靜下來的環境。「故乃可診有過之脈」，只有在氣血平靜的時候，才容易體察出來病脈。 「切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有餘不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。」病人在平靜的狀態下，不單可以切脈，還可以「視精明」，「精明」指眼睛，此即望神內容；「察五色」是望色內容；觀「形之盛衰」是望形體內容。「以此參伍」，「參伍」是「配合」之意，即把望神、察色、觀形體等方法，與脈之「動靜」綜合起來分析。脈之「動靜」，「動」為陽，「靜」為陰，這包括了諸多的脈象，如浮沉、遲數、大小、長短等。綜合診斷才能「決死生之分」，才能夠做出確切的診斷。「決」是「診斷」之意，「生死」是指對疾病狀況的判斷。 第二節　色脈的臨床意義 【原文】夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病；數則煩心，大則病進；上盛則氣高，下盛則氣脹；代則氣衰，細則氣少，澀則心痛；渾渾革至如湧泉，病進而色弊；綿綿其去如弦絕，死。夫精明五色者，氣之華也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。 【提要】此節從望氣色、切脈兩個方面來討論診斷這個主題，其中「生死」意指吉凶、輕重、順逆等病勢。 【講解】首先討論的是脈診。中醫認為「脈者，血之府也」，從這句話來看，中醫所謂的經脈功能，與現在的血管沒有分別，但具體的內涵就不同了。如脈有長、短之分，長脈表示正氣強盛，短脈表示正氣衰弱，故曰「長則氣治，短則氣病」，「氣治」即正常之意，「氣病」即異常之意。 脈有數、大之別。「數」脈為火熱盛之脈，臨床可見「煩心」等表現；「大」脈是指脈體較寬的脈象，大脈為氣盛之脈，邪氣盛預示病情將發展，故曰「數則煩心，大則病進」，如高熱病人常見大脈；《金匱》雲「脈大為勞」，這種大脈是虛勞的脈象，虛勞病人見大脈，預示疾病在發展，原本虛勞病人體虛理應出現脈虛、脈細、脈微，這預示病情平穩，若出現虛弱而大的脈象，預示邪氣尚盛；又如吐血、出血的病人出現脈大，預示出血還將繼續。 脈象要區別上、下，在《內經》文獻中，凡討論脈象，只分寸、尺，沒有「關」的概念，「關脈」是在《難經》中才提出來的。「上盛則氣高」，寸口脈大而有力即「上盛」，「氣高」是指病在上焦，屬心肺之病；這種病人常有心跳、氣喘、氣粗、咳嗽等表現。「下盛則氣脹」，尺脈大而有力即「下盛」，「氣脹」是指病在中下焦，主要表現為腹部脹滿，因氣阻、氣滯，氣盛於下而不能宣通之故。 「代則氣衰」，依現在中醫診斷學的理解，脈數間有停息的脈象稱作「代」脈，《內經》中的代脈不完全是這個意思，是指脈忽大忽小，時多時少，陣浮陣沉，「代」是「更代」之意。代脈一般屬於脾胃問題，故曰「氣衰」，是指脾胃之氣虛衰，是脾胃水谷之氣不穩定的表現，多屬於中焦之氣不足。總之，「代」是從脈搏動的形式來講的，而「動而中止不能自還」這種間歇的代脈，是王叔和以後才提出來的。 脈分細、澀。「細」是從脈體來講的，與「大」脈是相對的，摸上去脈體極細，主氣不足、氣虛。「澀」是血液流動不暢，主氣滯、血虧，臨床常見的表現是「心痛」。氣滯導致血流不暢可見疼痛，血少了不能營養經脈也可見疼痛，所以有人認為「痛」就是「不通」，這個認識是片面的。「不通」固可以導致疼痛，但不能認為凡是疼痛都是「不通」，中醫的理論不是這樣解釋疼痛的。如慢性消化道的疼痛，用「黃芩建中湯」可以治療這種因消化不良引起的疼痛，黃芩建中湯主治的氣虛證；還有「芍藥甘草湯」治療的疼痛，屬於營血虛的疼痛。因此「不通」一詞不能作為「疼痛」的代名詞，不能涵蓋疼痛的所有病機。 「渾渾革至如湧泉，病進而色弊」，「渾渾」指脈象混亂，「革至」是說脈搏動僵硬，「如湧泉」是說脈象如泉水往上涌，這些脈象都主「病進而色弊」，臨床可見面容憔悴，並預示病勢將繼續發展。 「綿綿其去如弦絕，死。」「綿綿」也是形容脈亂而不暢，有「綿綿如洗漆」的說法，有一種漆很稠，漆工把漆燒化後用布包裹著擠壓，從布中濾出來的漆叫「洗漆」，這種漆的流動肯定是不暢的，脈搏的流動非常之不通暢，就像洗漆一般黏稠，這叫「綿綿」；感覺上脈動似有似無，似流似止，時而「如弦絕」，就像琴弦突然斷了似的；這種脈象是真陽衰竭的現象，預示病情嚴重，是死脈。 以上討論的各種脈象，具有不同的病機和相應的臨床表現。下面講「望色」。 「夫精明五色者，氣之華也」，這裡「精明」指人的眼神，「色」指人的氣色，意思是說觀察病人的眼神，目的在診察神氣的情況。病人的眼睛有神采，說明病還沒有到十分危險的階段。精明、五色都是五臟真氣在外的表現，故曰「氣之華也」，「華」是「標誌」之意。眼睛有神無神，氣色是否溫潤，都反映了臟腑之氣的情況。 五色包括赤、白、青、黃、黑。先言赤色，「赤欲如白裹朱」，《素問·五臟生成》中講「以縞裹朱」，「縞」與「白」是一個意思，都是指純潔、潤澤的絲綢。正常的赤色，應該是白裡透紅，就好像用白絲巾包裹在紅色外面一樣，這種色是隱約而不直露的，明潔而細潤，這反映人的陰精陽氣尚存。「不欲如赭」，「赭」是紅中帶黃之色，如赭石色，這種紅色不明透，也不細潤，枯燥而無光澤，這反映人的陰精陽氣已衰竭。下面對其他幾種色的敘述，方式是一樣的。白如「鵝羽」是表示明潤，白「如鹽」是表示不明潤；青如「蒼璧」表示明潤，青「如藍」表示不明潤；黃如「羅裹雄黃」表示明潤，黃如「土」表示不明潤；黑如「重漆色」表示明潤，黑如「地蒼」是表示不明潤，所謂「重漆」就是反覆刷漆之意，漆厚則色亮潤，所謂「地倉」是指塵土。總之色要分「欲」與「不欲」兩個方面，關鍵就看其是否明潤，明潤預示五臟真精尚存，乾枯預示五臟陰精已衰。 望色還要注意一點，即「五色精微象見矣，其壽不久也」。「見」是暴露之意，如虛勞病人，或者冠心病病人，若見兩顴鮮紅，像是著了胭脂一樣，就是「精微象見」之象，預後多不良。因此正常的面色都是隱現的，不能直露，這對臨床很有意義。 「夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長」，這是在闡述「精明」的功能。人的眼睛有神即為「精明者」，就能視物、別白黑、審短長。若出現「以長為短，以白為黑」，是說眼睛沒有視覺了，或出現以長為短、以白為黑的錯覺，「如是則精衰矣」，說明五臟精衰了，「諸脈者皆屬於目」嘛。 這節內容主要在鑑別色、脈的吉凶生死，很有臨床意義。 第三節　觀形態判斷凶吉 【原文】五臟者，中之守也。中盛髒滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也；言而微，終日乃復言者，此奪氣也；衣被不斂，言語善惡，不避親踈者，此神明之亂也；倉廩不藏者，是門戶不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。夫五臟者，身之強也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。 其中「是門戶不要也」的「要」讀平聲。 【提要】進一步闡述第一節中提出的「觀五臟有餘不足，六腑強弱，形之盛衰」的認識。 【講解】「五臟者，中之守也」，五臟位守於形體之內，意思是體表的一切表現都來源於五臟的變化。「中盛髒滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。」「中盛髒滿」指臟腑邪實而出現脹滿，或胸悶、或腹脹；「氣勝傷恐」是指氣喘、氣急，或無端驚恐等表現；「如從室中言」是指病人的聲音像是在空房子中說話有回聲一樣重濁不清。這些都可能「是中氣之濕也」，是臟腑內水濕邪氣太重的緣故。 「言而微，終日乃復言者，此奪氣也。」「言而微」指說話有氣無力或斷斷續續；「終日乃復言」是指一天之中還說不上兩句話，即說話費力；「此奪氣也」，是肺腎之氣大傷的表現；「衣被不斂，言語善惡，不避親踈者，此神明之亂也」，這就是神志昏聵的一些表現。 「倉廩不藏者，是門戶不要也。」「倉廩不藏」是指嚴重的腹瀉，也稱作「洞瀉」，即使腸道里沒有東西了但還有要大便的感覺，什麼原因呢？「門戶不要也」，即脾腎陽虛不能固斂之故。什麼是「門戶」？「關」即門戶，腎為胃之關，腎的陽氣弱了而不能收蓄；脾胃雖屬中焦，但關鎖脾胃的功能與腎氣密切相關。「不要」是失去管束的意思，先後天的陽氣都衰竭了，這種腹瀉是很嚴重的，也很難控制，「補中益氣湯」是起不了什麼作用的；所以薛立齋就用「補中益氣湯」加「附子」來治「飧泄」，用「川附片」來溫補腎陽，把腎陽補起來，有這個物質基礎了，然後才能升舉，才能夠解決「門戶不要」的問題。 「水泉不止者，是膀胱不藏也」，這是膀胱不能守於中的情況。「水泉不止」包括現在的尿崩症，腎病、糖尿病都可見到「水泉不止」的表現。「水泉」為什麼會「不止」？這涉及陰水與陽氣的關係，膀胱與腎是相表里關係，下焦腎、膀胱之氣虛而不能固澀，即「膀胱不藏」而「水泉不止」。 總之「得守者生，失守者死」，這裡呼應了前面「五臟者，中之守也」的觀點，一切病證只要臟腑之氣能守於中，能夠維持其正常的功能，即「得守者」，這種情況即使有病也有生機。反之，「失守者」，五臟之氣失守，不能維繫其正常的功能，則「死」，這裡用「死」字是預示問題嚴重。這段文獻也反映出中醫臟腑學說以「五臟」為中心的學術觀點。 「夫五臟者，身之強也」，意思是身體的強與不強決定於五臟的狀況，身形之所以強於外，要靠五臟強於內。「頭者，精明之府」，前面講了，「精明」指「神」，眼的視覺、耳的聽覺、鼻的嗅覺都是「精明」的表現，都集中在頭部，所以說頭是「精明之府」。若出現「頭傾視深」的姿態，即頭直不起、眼睛看不清東西，這預示著「精神將奪矣」，反映人體已經衰弱到極點，預示將陰陽兩絕。「背者，胸中之府」，是因為心肺之俞穴在肩背部，若「背曲肩隨」，即背駝了，肩也抬不起來了，這預示著「府將壞矣」，即臟腑之氣將衰敗了。「腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣」，假使腰不能轉搖了，預示腎氣將敗。「膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣」，「膝」是人體最大的關節，「宗筋之會」的地方，對人的直立行走起著重要的支撐作用，若兩膝屈伸不能，走起路來就會出現「僂附」之態，這預示「筋將憊矣」，即肝之精氣將衰，筋膜之氣失養。「骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣」，走路搖搖晃晃，「不能久立」，是腎「將憊」。 總之，「得強則生，失強則死」。「強」是指前面「身之強」，若五臟之氣衰憊於內，身體又怎樣能夠強得起來呢？所以觀察人的形體、姿態，要聯想到五臟六腑的盛衰，某髒病變，會出現某些形體、姿態的改變，以判斷病之吉凶、人之生死。 第四節　四時陰陽與脈象 【原文】岐伯曰：反四時者，有餘為精，不足為消。應太過，不足為精；應不足，有餘為消。陰陽不相應，病名曰關格。帝曰：脈其四時動奈何？知病之所在奈何？知病之所變奈何？知病乍在內奈何？知病乍在外奈何？請問此五者，可得聞乎？岐伯曰：請言其與天運轉大也。萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應。彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。四變之動，脈與之上下，以春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時。微妙在脈，不可不察；察之有紀，從陰陽始；始之有經，從五行生；生之有度，四時為宜。補瀉勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。是知，陰盛則夢涉大水恐懼，陽盛則夢大火燔灼，陰陽俱盛則夢相殺毀傷；上盛則夢飛，下盛則夢墮；甚飽則夢予，甚飢則夢取；肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭；短蟲多則夢聚眾，長蟲多則夢相擊毀傷。是故持脈有道，虛靜為保。春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有餘；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。故曰：知內者按而紀之，知外者終而始之，此六者，持脈之大法。 【提要】講脈象會隨著春夏秋冬的變化而變化，四季變化既影響人正常的脈象，也影響人體病變的脈象。 【講解】什麼是「反四時」之脈呢？《靈樞·禁服》是這樣記載的：「春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。」春夏兩季，「人迎」脈會微浮而大，因為春天陽氣生，夏天陽氣盛，「人迎」可診三陽經，故脈「微大」；到了秋冬兩季，自然之陽氣漸退陰氣漸盛，則「寸口」脈會「微大」，因為寸口可診三陰經，故曰「微大」。也就是說，春夏人迎脈微大，秋冬寸口脈微大，這是正常的脈象，是「平人」應該有的脈象變化。這裡的「反四時者」就是針對《靈樞·禁服》的記載而言的。「反」即「相反」之意，如果春夏季人迎脈不大，或者說寸口脈反大；秋冬季寸口脈不大，或者人迎脈反大，都是「反四時」之脈象。總之，陽氣盛時脈隨之而外，陽氣衰時脈隨之而衰，要先把這個基本精神理解了，才能夠很好地理解「反四時」所指。脈象與四時是相應的，如果不這樣，陽氣生髮時脈氣不升，陽氣下降時脈氣不降，與自然陰陽之氣相反，與四時升降不相迎合，這都叫「反四時」之脈象。 怎樣識別「反四時」之脈呢？「有餘為精，不足為消」這是分辨反四時脈象的一個原則。「有餘」指陽氣強盛，「不足」指陽氣衰降，「精」是「強盛」之意，「消」是「衰減」之意。因此脈象「有餘」總屬邪氣盛，稱「精」，脈象「不足」總屬正氣衰，稱「消」。這兩句話與《素問·通評虛實論》中的「邪氣盛則實，精氣奪則衰」是一個意思，「有餘」同「邪氣盛」屬「實」屬「精」，「不足」同「精氣奪」屬「衰」屬「消」。對「反四時」的脈象，主要看是反在「有餘」方面還是「不足」方面，要具體分析。即使是順應四時的脈象，也要從「有餘」和「不足」兩個方面來分析，主要在辨別是邪氣盛還是正氣衰。 「應太過，不足為精；應不足，有餘為消。」「應」是「理應」之意，如春夏陽氣盛時，脈象理應「太過」，而脈象反而出現了「不足」，則「為精」，這個「精」可理解為「嚴重」之意，與「有餘為精」的「精」是同義，即主要矛盾在正氣不足方面。「應太過，不足為精」可以這樣理解：春天陽氣生，夏天陽氣盛，脈象應該有力一些，若反而出現虛弱的脈象，如脈象沉細，這種「不足」預示正氣不足的情況是很嚴重的，病變的主要矛盾不在「有餘」，而在「不足」方面。那麼「應不足，有餘為消」就好理解了，意思是說如秋冬季節陽氣下降，脈象應該現沉、細等「不足」之象，反而出現「有餘」之脈象，矛盾的主要方面在邪氣方面，猖獗的邪氣會削弱人體的正氣。歷代注家對這句話的詮釋多不令人滿意。 「陰陽不相應，病名曰關格」，人體的內環境與自然界的變化不相適應，這叫「陰陽不相應」，上面講的「反四時」脈象也是「陰陽不相應」的一種情況。如果此種情況發展到極致，出現陰陽阻格的病變，「名曰關格」，即或「關陰」或「格陽」。從正面來理解，這裡在強調脈象變化要與自然陰陽的變化相適應，即人體的內環境要與自然之陰陽變化相適應，否則會引發「關格」一類的病變。 問曰：「脈其四時動奈何？知病之所在奈何？知病之所變奈何？知病乍在內奈何？知病乍在外奈何？」此五問：一問，脈象怎樣隨著四時而略有變動？二問，怎樣根據脈象的變化診斷病之所在？三問，病變的轉歸怎樣從脈象來判斷？四問，內傷病的脈象有什麼特徵？五問，外感病的脈象有什麼特徵？「請言其與天運轉大也」，「天」是自然界，「運」即自然界萬物的運動，「轉」是周而復始之意。這句話的意思是，人體雖小，但其陰陽的變化與大自然的陰陽運轉是一樣的。「萬物之外，六合之內」，是指整個宇宙空間，所謂「六合」是東、南、西、北，加上、下，宇宙不管怎樣無窮大，也不外是這「六合」；六合在萬物之外，萬物在六合之內。宇宙間萬物的變化總不外天地、陰陽之變化，任何事物都可容納在「天地之變，陰陽之應」中。自然界無窮之大，事物無窮之多，都用「陰陽」概念來解釋。陰陽變化是有秩序，是有規律的，宇宙之運行看起來是不可認識的，可以通過掌握人類身邊陰陽變化的規律來認識宇宙，這是中醫學的宇宙觀。 先看四季變化的規律。「彼春之暖，為夏之暑」，「暖」及「暑」是陽氣從春到夏的變化規律；「暖」為陽氣之生，「暑」為陽氣之盛，這是個發展的過程。「彼秋之忿，為冬之怒」，忿、怒是描述人的一種精神表現，「忿」是內在的，沒有暴發出來的；「怒」是外在的，爆發出來的；這是喻指秋天陽氣逐漸下降，到了冬天溫度急劇下降，秋涼好比人之「忿」，冬寒好比人之「怒」。由「忿」及「怒」是個過程，先「忿」而後「怒」，先有秋涼才有冬寒。這是一年四季變化的規律，由春而夏而秋而冬，這裡是有秩序的，也許每年春夏秋冬有早有遲有長有短，但基本的規律是不會變的。四時陰陽的變化，遵循了春夏陽氣上升、秋冬陽氣下降的規律，而脈象與之相適應的，故曰「四變之動，脈與之上下」。如何上下才是正常的呢？「春應中規」，「規」有「圓」意，春天陽氣升發，自然界呈現出欣欣向榮的一派生機，人體的脈氣也隨之而升發，所以儘管春脈帶弦意，但是很圓潤的，脈象力道柔和，有種無棱無角的感覺，這是春天正常的弦脈。「夏應中矩」，「矩」有「方」意，夏天陽氣盛，人體的陽氣隨之興盛起來，與春脈相比要強盛有力得多，相對有種有稜角的感覺。「秋應中衡」，「衡」是平衡之意，秤之杆稱作「衡」；秋天陽氣趨於平和，陽氣緩慢下降，有秋脈如毛之說，「毛」表示輕、浮，好比「衡」一樣，脈氣平和，不像夏脈那麼盛強了。「冬應中權」，「權」是指秤砣，「權」是墜重而下沉的，從秋到冬，陽氣內藏，於是冬脈多現沉。總之，「規」「矩」表示陽氣逐漸上升之脈，「衡」「權」表示陽氣逐漸下降之脈，這就是「脈與之上下」的意思。 再談自然界陰陽之氣上下的規律。「冬至」後的「四十五日」，包括小寒、大寒、立春三個節氣；「陽氣微上」，從冬至這天起，白晝（陽）一天比一天長，陽氣逐漸上升；「陰氣微下」，黑夜（陰）一天比一天短，陰氣逐漸下降。「夏至」後「四十五日」，包括小暑、大暑、立秋三個節氣；「陰氣微上」，從「夏至」這天起，黑夜（陰）一天比一天長，陰氣逐漸上升；「陽氣微下」，白晝（陽）一天比一天短，陽氣逐漸下降。時令的寒熱，晝夜的長短，呈現出陰陽上下變化的規律，故曰「陰陽有時」。「與脈為期」，「期」在這裡是「一致」的意思，人體脈象陰陽上下變化與自然界陰陽上下的變化一致；前面講的「彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒」，則脈象「春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權」，都是「陰陽有時，與脈為期」。如果脈與時的一致性被破壞了，這意味著「期而相失」，那就要「知脈所分」，「分」是區分、辨別之意，分辨四季的脈象哪些與季節不合。「分之有期，故知死時」，這裡的「期」是時間概念，或春、或夏、或秋、或冬；「死時」泛指生死，不單指「死」，可以理解為順逆、輕重，通過脈的變化來分析病變的順逆、輕重，當然也包括對某些慢性病後期通過脈象來判斷生死預後。 脈法的規律是非常精細的，故曰「微妙在脈」，將來能不能通過儀器把脈象記錄和表達出來，這還是個懸而未解的科學問題。脈之理雖很微妙，但「不可不察」，正因為其「微妙」，所以才要很認真地去認識和掌握它。如何認識和掌握脈法呢？「察之有紀，從陰陽始」，古人沒有科學儀器，要摸到脈象的規律，從方法上講，就是通過觀察四季陰陽的變化，來體察人體脈象相應變化，找出脈象與自然環境變化的聯繫。怎樣做呢？「從陰陽始」，從自然界的陰陽變化，體察人體的陰陽變化，以此為切入點。「始之有經，從五行生」，「經」有「理論」「規律」的意思；一年四季春夏秋冬的有規律的變化，是因為遵循了五行相生的秩序，即木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。「生之有度，四時為宜」，五行相生是「有度」的，是有規律的，如「冬至」後四十五日陽氣微上，「夏至」後四十五日陰氣微上，這就是「度」；一年二十四個節氣，一年五個季節等，這些都是「度」。「四時為宜」是「生之有度」的具體反映，「五行相生」理論上是抽象的，但春夏秋冬的變化是具體的，是能被人感受和理解的，這就是「四時為宜」的含義。 有紀、有經、有度，都是在講規律，陰陽有規律，五行也有規律，但是這些規律是不是永恆的或者是一成不變的呢？不是的，規律是言一般，而事物往往都具有特殊性，所以經常會發生有餘、不足的問題。如今年夏季特別熱，去年夏季沒有今年熱，那麼今年的夏季是陽熱太過，去年的夏季是陽熱不足。人與應之，那麼有餘就要「瀉」，不足就要「補」，故曰「補瀉勿失」；補、瀉都是為了糾正陰陽之不足、有餘，「勿失」是強調要有針對性，要正確掌握補瀉的用法，該補則補，該瀉則瀉。這樣便「與天地如一」了，「一」是一致之意，讓人體陰陽與天地陰陽協調起來，使人體的變化能適應自然界的變化。完全依靠人體自我調節來達到與天地的統一有時是不可能的，所以經常要人為地去調整它，這是病人和醫生共同的職責。「得一之情，以知死生」，「得」是「把握」之意，「一」指一致、統一，「情」是指道理、認識，即有了人與自然要協調一致的認識，便有辦法來判斷病的順逆、輕重與轉歸，這是「以知死生」的意思。 「是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽」，這是具體論述與天地陰陽如一的具體方法。人之聲有五音，即角、徵、宮、商、羽，「角」音屬木應肝，「徵」音屬火應心，「宮」音屬土應脾，「商」音屬金應肺，「羽」音屬水應腎，這是「聲合五音」的基本內容。人之色有青、紅、黃、白、黑，與木、火、土、金、水相合，這是「色合五行」的基本內容。人之脈象在一年四季中有升降的變化，與天地之陰陽相應，這是「脈合陰陽」的基本含義。因此五音、五色、脈象之陰陽，都可用來作為診斷疾病的依據，掌握這些具體的診斷方法，就能做到「補瀉勿失，與天地如一」。 下面有關「夢」這一段，林億「新校正」的註解說：「詳『是知，陰盛則夢涉大水恐懼』至此，乃《靈樞》之文，誤置於斯，仍少心脾腎氣盛所夢，今具《甲乙》中。」我同意這個校注意見，《靈樞·淫邪發夢》篇中有這段文字，講病變與夢境的聯繫，如熱證做什麼夢，寒證做什麼夢，虛證有什麼夢，實證有什麼夢，心肝脾肺腎等不同病位的病會做不同的夢，這段文字放在這裡與前後文都無聯繫，沒有意義。 下面文獻應接「是故持脈有道，虛靜為保」。切脈不是個簡單的診斷方法，其中有很深的理論支撐，「道」就是「理」，即理論之意。做醫生的能否把脈法掌握好，關鍵看對脈學知識掌握得怎樣。切脈的要點是「虛靜為保」。「虛」是「虛懷」之意，這是對醫生講的，把脈時要客觀，讓脈象帶著你的意識走，不能主觀想像脈應該是什麼樣子；「靜」是說要專注地去體會脈象，把脈時不能走神，不能心不在焉，這叫「靜」。這兩個字是很有道理的，一是不能用主觀想像代替客觀脈象，二是要把整個思想集中在把脈上，「保」即以此來保證把脈的質量。 四季正常脈象是怎樣的呢？「春日浮，如魚之游在波」，這是對「春應中規」的進一步解釋，是形象化的具體描述。春天陽氣升，脈氣在「浮」（浮、中、沉）部，即脈浮。像魚游水中，漣波自如；用「游」來詮釋「規」，脈體在指下的表現是柔潤而有神，非常自然，快慢得當，「如魚之游在波」。 「夏日在膚，泛泛乎萬物有餘」，「膚」比「浮」更為淺在，手輕輕一搭就能感覺出脈的搏動，而且還很有力。「泛泛」是「大」之意，脈體較大，好比自然界「萬物有餘」的景象，這是對「夏應中矩」的具體解釋；是用「膚」來詮釋「矩」，脈體在指下膚淺而盛大。 「秋日下膚，蟄蟲將去」，秋天陽氣逐漸退卻，「下膚」是從膚部下降的意思，脈象不再浮了，就像一些昆蟲將要冬眠了一樣，此時的脈象需稍重按才可感覺到，這是對「秋應中衡」的具體解釋。這個部位至少是在「膚」之下，即所謂的「中取」。 「冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室」，冬天的脈象要重按到骨，好比蟄蟲已經冬眠，「周密」是深入到土層里冬眠的意思；就像「君子居室」，冬天人在室內的時間多了，在室外的活動少了。這是對「冬應中權」的具體解釋，「權」是重降的意思，由此來描述冬脈的「沉」，及其內藏的特點。 「知內者按而紀之，知外者終而始之」，「內」是指內在的臟腑，脈搏的不同表現源於內臟的變化，如春日「浮」是肝氣的反映，夏日在「膚」是心脈的反映等，所謂「知內」是要了解心肝脾肺腎等內臟的特性，在按脈的時候心裡就有數了，故曰「按而紀之」。「外」是指臟腑之外的經脈，即三陰三陽十二經，足經從足循行至頭，手經從手走腹，且手足相交，有終有始，這些都是切脈所應具備的基礎知識。 「此六者，持脈之大法」，「六者」是指上述的春、夏、秋、冬、內、外等，這六個方面涉及了陰陽、五行、臟腑、經絡等方方面面的理論知識，這些理論知識是「持脈之大法」。就是說，寸口脈象雖說只有浮沉遲數等具體的一些表現，但其中有深刻的理論支持。 第五節　五臟虛實之脈象 【原文】心脈搏堅而長，當病舌卷不能言；其耎而散者，當消環自已。肺脈搏堅而長，當病唾血；其耎而散者，當病灌汗，至令不復散發也。肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆；其耎而散色澤者，當病溢飲，溢飲者渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅而長，其色赤，當病折髀；其耎而散者，當病食痹。脾脈搏堅而長，其色黃，當病少氣；其耎而散色不澤者，當病足胻腫，若水狀也。腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰；其耎而散者，當病少血，至令不復也。帝曰：診得心脈而急，此為何病？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹當有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心為牡髒，小腸為之使，故曰少腹當有形也。帝曰：診得胃脈，病形何如？岐伯曰：胃脈實則脹，虛則泄。 【提要】五臟病脈主要是五臟虛實的脈象，即五臟有餘、不足的病脈表現。 【講解】這一段主要講兩個問題：一是「脈搏堅而長」，一是脈「耎而散」，把這兩種脈象理解了，就理解這段文獻所講的五臟虛實問題了。「搏堅而長」的脈象是一種弦而有力的脈象。弦脈屬長脈之一，猶如竹竿之末梢，「堅」是有力、堅硬的意思。「耎而散」與「搏堅」相反，既不弦又無力，「散」與「長」相對，「搏」與「耎」相對。脈之所以「散」，是因為氣虛而不能聚合；脈之所以「搏堅而長」，是因為邪氣太盛。因此「搏堅而長」是有餘的脈象，「耎而散」是不足的脈象。 「耎而散」的脈象反映的是機體正氣不足的狀況，沒有病邪的問題。五臟「耎而散」的脈象一般來說都是比較良好的，因為只是虛，而虛中無實，這種情況比較單純，容易解決，若虛中夾有實邪，那病情就複雜得多了。這個精神要體會到。 至於「心脈搏堅而長」，為什麼就「舌卷不能言」？大家可以看看諸家的解釋。「消環自已」是說短時間內自己就會好，因為沒有邪氣，僅限於虧虛。「消環」是「稍緩」之意，「消」是「稍」之意，「環」是「緩」之意。 有的同學注意到，在這段文字中，肝病之腫言「色澤」，脾病之腫言「色不澤」，但都是水邪而為，臨床上如何分別呢？這要結合病人的具體情況來分析。「色澤」，這個「澤」不是正常之「澤」，是皮下水分過多的表現，是水濕浸潤的狀態。臨床上接觸過很多水腫病人，這種浸潤狀態的「澤」，和正常皮膚的潤澤完全不是一回事，這種「澤」看上去皮膚很薄，這是水腫病的特徵性表現。「色不澤」還是指水，為什麼又說「不澤」呢？因為病在脾虛，脾主四肢，脾胃之氣達不到四肢，尤其達不到下肢，所以膝以下水腫而色不澤，這是脾虛不能制水的緣故，治療時要健脾以利濕。因此對水腫症要分虛腫、實腫。「溢飲」周身都腫，屬於「風水」的實腫範疇；水氣串到皮膚裡面去了，往往要用發汗、開魄門的方法來治療，如麻黃湯、越婢湯等，使水從皮膚而解。而「病足胻腫，若水狀也」，雖然也有水腫，但這種「腫」是氣分的虛腫。凡「腫」都有水邪問題，臨床上要看是屬正氣虛（病在氣分），還是屬邪氣實（病在水分），「溢飲」責在水分，後面的虛腫責在氣分。所以這段文獻兩個「澤」的含意是不一樣的。 問曰：「診得心脈而急，此為何病？病形何如？」「急」是一種「緊脈」的表現，即心脈緊，這是陽衰陰盛的脈象，緊脈主寒嘛。這是什麼病？「病名心疝，少腹當有形也」，這是「心疝」。中醫學所謂「疝」症，其特徵性表現就是「疼痛」，寒邪凝聚是這種疼痛的基本病機，所以有「寒疝」之稱，而無「熱疝」之說，即疝症十之八九都因於寒，臨床因於熱者很少見。心是陽脈，心是主火的器官，心脈來急，就說明寒邪太盛，而心陽不能克制它，所以「少腹當有形也」，這個「形」是寒邪集聚而引發的。 問曰：「何以言之？」心臟在上焦，為什麼少腹會有形（腸疝的一種表現）呢？原因有二：第一，「牡髒」的「牡」表示「陽」，即心為陽髒，心為陽中之太陽嘛，故少腹有形之根源是心陽衰微；第二，「少腹」是小腸所在的部位，小腸與心有表里之關係，由於心陽不足，小腸接受不到心陽的溫煦，寒濕之氣越積越盛，故少腹有形。這個例子的意思是，分析病情要聯想到臟腑的關係，這就是上節講的「知內者按而紀之」的意思。 此節文獻，主要是講五臟之「有餘」和「不足」的脈象、病證，通過實例講解了「知內者按而紀之，知外者終而始之」在臨床的運用。至於提到的那些病證，大家都有些臨床經驗了，應結合臨床來思考、討論。古文獻中各家註解很多，見解多不一致，我們聽誰的？還是要通過臨床實踐來取捨，能夠通得過實踐檢驗的就接受，在臨床上體會不到的就保留存疑。 第六節　病成而變之色脈 【原文】帝曰：病成而變何謂？岐伯曰：風成為寒熱，癉成為消中，厥成為巔疾，久風為飧泄，脈風成為癘，病之變化，不可勝數。帝曰：諸癰腫、筋攣、骨痛，此皆安生？岐伯曰：此寒氣之腫，八風之變也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：此四時之病，以其勝治之，愈也。帝曰：有故病五臟發動，因傷脈色，各何以知其久、暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也！征其脈小色不奪者，新病也；征其脈不奪其色奪者，此久病也；征其脈與五色俱奪者，此久病也；征其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈並至，其色蒼赤，當病毀傷，不見血，已見血，濕若中水也。 【提要】敘述各種雜病之變化在色、脈方面的反映。 【講解】「病成而變」的意思是指各種病會隨病情的發展變化而出現不同的情況。如有的傷於「寒」而病為「熱」，有的傷於「寒」表現亦為「寒」，有的原為「傷寒」而變成「溫病」，這都叫作「病成而變」。「變」是複雜的，但通過反映出的脈、色，是可以認識的。下面列舉了幾種病的變化情況。 「風成為寒熱」。感受風邪，可以變成寒證，也可以變成熱證，風善行數變嘛，關鍵就看是陽盛，還是陰盛。陽盛，風就從陽化，轉變為熱證；陰盛，風就從寒化，變化成寒證。即使是寒證、熱證，還有表虛、表實之別。所以不察「變」是不行的，特別是「風」的變化是非常迅速的。在《傷寒論》中記載，「傷寒」之病的變化不大，而「中風」之病的變化就很複雜，即「麻黃湯證」變化比較少，「桂枝湯證」變化就多了，寒熱虛實都可以出現。 「癉成為消中」。「癉」作「熱」字解，即癉熱之意。有種瘧疾名「癉瘧」，一般瘧疾多表現為先寒後熱，而癉瘧只發熱不發寒，在廣西這種病多見，包括惡性瘧疾。「消」是「消耗」之意，「中」指機體內部，「消中」要區別在上焦、在中焦、在下焦之不同，即癉熱變於里有上、中、下三焦之別。 「厥成為巔疾」。「厥」是「逆」之意，凡氣上逆都叫作「厥」。「巔」是指「頭」，人體的最高處，厥氣上逆，頭部會出現多種不同的表現，如頭暈、頭疼、頭重腳輕等，都是氣逆的結果。不同的表現取決於逆氣的性質，是寒氣，水濕之氣，還是風濕邪氣？氣逆是從下而上的，會出現種種不同「巔疾」，包括視力、聽覺等，總是頭上的病變。 「久風為飧泄」。風邪是六淫邪氣之一，多由外感而得，但外感會變化成內傷。「久風」是指風邪長期侵犯人體，演變成慢性的傷害，直接影響到肝，由此再影響到脾胃功能，就會生變為「飧泄」。「飧泄」是一種嚴重的腹瀉表現，由長期的消化不良引起，這是個外邪引起內傷之變的例子。 「脈風成為癘」。「癘」讀作「癩」音，「癘」包括麻風病等傳染病，「癘」是風邪長期客於經脈所致。「癘」是很嚴重的疾病，但病因並不複雜，歸結於風邪，特別是風毒、風熱等；風寒比較少見，如「麻風」一般都是風毒、風熱邪氣長期滯留在經脈裡面所致。癘風多表現在三陽經，特別是在陽明經，陽明是多氣多血之經，陽明之經脈布於面，所以麻風病人首先表現為面部、鼻部的病變。 總而言之，「病之變化，不可勝數」，有一點大家要掌握，即病因與病位的關係。風、寒、暑、濕、燥、火有什麼樣的演變規律？病位是在上，是在腹，還是在經脈？在髒者具體在哪一髒？在腑者具體在哪一腑？在經脈者具體在哪一經？臨床辨證總要從病因、病位具體來分析和理解。有的醫生為什麼臨床上會辨證不準確呢，就是這些基礎知識不紮實的緣故。講病因，總不離風、寒、暑、濕、燥、火；講病位，總離不開五臟六腑、三陰三陽、精神、氣血。這段文獻告訴我們，要認識到疾病發展的過程是變化的，不是一成不變的，這也是「知內者按而紀之，知外者終而始之」的道理。 上面講的是全身性的病變，下面是講局部的病變對整個機體的影響。問曰：「諸癰腫、筋攣、骨痛，此皆安生？」根據中醫學的整體觀，局部的病變不限於是局部的問題，如「癰腫」是局部病變，但「癰腫」還會引發筋攣、骨痛等全身性反應。這是為什麼呢？答曰：「此寒氣之腫，八風之變也。」癰腫雖然發生在局部的經脈上，但經脈與營血密切相關，所以即使是很小的癰、癤，往往也會演變成筋攣、骨痛的全身表現，這就是前面講的「知外者終而始之」。癰腫之初，由「寒氣」客於經脈引起，病邪可能很淺，「寒氣」所指包括風寒或風寒化熱等病因，癰腫由經脈而影響筋膜，由筋膜而影響骨節，疾病逐步發生了變化。「八風之變」的「八風」，可以從《靈樞·九宮八風》篇中找到具體的解釋，是指東、西、南、北、東北、西北、東南、西南等四正、四餘之風，這裡有陰陽寒熱的區別。「八風之變」是指病因都是複雜的，如風有八風之不同，南方的風與北方的風不同，東南的風與東北的風不同，風邪也有風寒、風熱、風濕之別、之變，這就是在講局部與整體的關係。 問曰：「治之奈何？」答曰：「此四時之病，以其勝治之，愈也。」凡是四時六淫之病，無論內、外，總是應該以「勝氣」來治療，具體內容包括寒能治熱、熱能治寒、燥可祛濕、濕可潤燥，這就是「以其勝治之」的含義。如熱證用涼藥治，寒證用熱藥治，燥證用潤藥治，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，均為「以其勝治之」的範疇，屬於中醫學的「正治」法。 問曰：「有故病五臟發動，因傷脈色，各何以知其久、暴至之病乎？」這裡提出新病、久病的關係問題。「故病」即久病屬慢性發作的病；「暴」病是新發作的病；「五臟發動」意思是說，有宿疾存在，沒有誘因可以不發作，一旦有誘因宿疾就會發作；這種慢性病的急性發作，會通過脈、色反映出來，故曰「因傷脈色」。「以知其久、暴至之病乎？」怎樣通過病人的色脈來判斷是舊病還是新病呢？「征其脈小色不奪者，新病也」，「征」是「驗」之意，若病人脈小，脈不洪大，也不快，而呈細小、虛小之象，臉色「不奪」，與常人氣色一樣，說明邪氣不盛，而且得病不久，這些往往是「新病」的脈色表現。意思就是病人脈搏比較穩定、安靜，氣色也沒有什麼特殊的改變，邪氣初襲機體，病尚不深，還沒有傷及正氣。「征其脈不奪其色奪者，此久病也」，若驗得病人的脈象改變不大，而氣色的改變很大，這往往是「久病」的脈色表現。「色奪」是「久病」的常見表現，因久病會傷精、傷腎的緣故，凡是慢性病，不傷脈之經氣的還可見到，而不傷神、不傷形、不傷精的很少，因此病人的氣色會不好，如長期的消化不良，影響營養的吸收，臉色就會很差，這是因為精氣傷及神色，臉色就要改變。還有一種情況，即「征其脈與五色俱奪者，此久病也」，病人的脈、色都改變了，這是明顯的「久病」脈色的表現；相反，「征其脈與五色俱不奪者，新病也」。這一段文獻的基本精神是從色和脈來判斷新病、久病，特別是色與久病的關係。臨床上區別新病、久病是很必要的。 文獻在最後舉例深入闡發上述認識。「肝與腎脈並至」，驗得病人腎脈沉、肝脈弦，即臨床常見的脈沉而弦。「其色蒼赤」，「蒼」是青中帶黑之色，為肝腎主色，肝主青，腎主黑，「赤」是火之色，說明火熱邪氣損及肝之血、腎之精。「當病毀傷」，就「毀傷」而言，有兩種情況，傷於內者脈沉弦、面色蒼赤，屬邪熱傷了陰精；傷於外者損及筋脈、皮下瘀血而色青紫，這只限於外傷。「不見血，已見血」，無論出血與否，「其色蒼赤」都是筋脈氣血凝滯的顏色。「濕若中水也」是指受損部位出現腫脹。這個例子是說，出現肝腎的脈色，但沒有肝腎病證的表現，如火熱傷精血，只限於一般外傷，氣血凝滯經脈，而出現蒼赤的瘀斑，甚至腫脹，這屬新病。這段文意主要是講，新病、久病的脈與色，都要結合病人具體的臨床表現來分析和診斷，即色、脈是一個方面，其他症狀體徵更是主要的一面，只看脈、色不看症是片面的，要綜合臨床表現與色脈來判斷病之新久。 第七節　尺膚診部位分布 【原文】尺內兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內以候膈；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。 【提要】討論尺膚診對應臟腑的部位分布。 【講解】「尺膚」是指從寸口至肘窩這一段皮膚，有注家把這個「尺」解釋成「寸關尺」的「尺」，這是不對的，一是《內經》中沒有「寸關尺」的概念，二是「寸關尺」部位的意義也不是如文獻這樣劃分的。我列了個表，有了這個表大家就容易理解這段文字了，我就不具體講解了，現在臨床上尺膚診比較少用了。 尺膚診部位分布表 需要說明的是尺膚分作三段，即文獻中的「尺」「中附上」「上附上」，每段有左右手和內外側之別。總的來看，有「前以候前後以候後，上竟上者胸喉中事也，下竟下者少腹腰股膝脛足中事」這樣的規律。「上竟上」是「超過」之意，過腕橫紋近魚際，後一個「上」字是盡頭的意思。「下竟下者」，接近肘橫紋部了。簡單地說，「上竟上」就是上部之上，「下竟下」就是下部之下。 在《內經》的多篇文獻中，多處有「尺」與「脈」對應著闡述的，如「尺澀脈滑」，「脈」是指寸口脈象，「尺」是指尺膚，「尺澀」是說尺膚摸上去不潤滑，缺少水分的表現。古人候尺膚，是分辨這段皮膚的寒、熱、粗、細、滑、澀等狀況，再結合各個部位的不同，協助診斷。前以候前、後以候後、上以候上、下以候下，這是尺膚診的一個原則。這與寸口脈診是一致的，兩寸診心、肺（上），兩關診肝、脾（中），兩尺診腎、命門（下）。 第八節　相近脈象與主病 【原文】粗大者，陰不足陽有餘，為熱中也。來疾去徐，上實下虛，為厥巔疾；來徐去疾，上虛下實，為惡風也。故中惡風者，陽氣受也。有脈俱沉細數者，少陰厥也；沉細數散者，寒熱也；浮而散者為眴仆。諸浮不躁者皆在陽，則為熱；其有躁者在手。諸細而沉者皆在陰，則為骨痛；其有靜者在足。數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。諸過者，切之，澀者陽氣有餘也，滑者陰氣有餘也。陽氣有餘，為身熱、無汗；陰氣有餘，為多汗、身寒；陰陽有餘，則無汗而寒。推而外之，內而不外，有心腹積也。推而內之，外而不內，身有熱也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，頭項痛也。按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。 【提要】提出了幾種相類似的脈象，如「來疾去徐」與「來徐去疾」相類似，「脈俱沉細數」與「沉細數散」相類似，「浮不躁」與「其有躁」相類似等。這些比較類似的脈象與「證」的關係要結合臨床表現來進行分析。 【講解】脈來「粗大者」是浮取而現洪之脈象，即浮洪脈，往往是「陰不足陽有餘」的表現，屬里熱證，故曰「為熱中也」。如「白虎湯證」會出現這種脈象，症見脈洪大、汗大出、大渴，往往是陰不足的表現，其「渴」的病機即大熱傷陰，津液被邪熱所耗。當然，白虎湯證不都有陰不足，要看在哪個階段，病的初期不一定有陰不足。 脈象「來疾去徐」，「來」「去」是指脈之起伏，「來疾」即帶有數、躁之象，「去徐」是指脈去時指下還隱隱地有點感覺，不是搏一下就消失了。這種脈象主「上實下虛」證，其病機是熱氣向上沖逆，脈象因上沖時比較快，回落時因下虛而緩。這種脈象常見於「厥巔疾」，「厥」指厥逆，熱氣上沖，症見頭痛、頭暈等。 脈象「來徐去疾」，這是和上面相反的脈象，這種脈象主「上虛下實」證，「上虛」是陽氣不足於上，「下實」是邪氣充實於里。上虛下實證可症見「惡風」，即表虛，陽氣不足於上、不足於外的緣故。這種表現不僅見於一般外感，也可見於一些很嚴重的疾病，如「中惡風者」，如前面講到的癘風、麻風等，均被稱作「惡風」，這是由一種特殊病因引起的傳染性疾病。其病機是由於表先虛，陽氣不足於衛外，「惡風」之邪氣從陽經而入。同見「惡風」，而病情輕重不同，前者是一般性的良性疾病，而後者是特殊性的惡性疾病。病情雖然有輕重、良惡的分別，而其感受病邪都是從「陽氣受也」，三陽經主表嘛。 再看「脈沉細」的鑑別。「脈俱沉細數」是少陰腎病的脈象，「沉細」兼「數」，是陰中有火之象，病位在少陰腎，病性屬少陰火動，病機是「少陰厥也」，少陰相火厥逆於內。若脈「沉細數散」，即脈「沉細」中現「數散」，「散」脈比「細」脈的脈體要寬大得多。「散」音讀作去聲，「散」有脈象浮游不定的意思，這種脈象屬陰，主陰精失固之證，病機為陰不固守於內，陽即隨之散於外；臨床會出現「寒熱」，即時而寒時而熱的表現，陽入之於陰即為「寒」，陽出之於陰即為「熱」，這是少陰經陰陽兩虛的現象，陰不固、陽不強。如《傷寒論》少陰病的寒化證和熱化證，就有這樣的表現。這是脈「沉細數」與「沉細數散」主病的區別，一個是陰火內動之象，一個是陰陽兩虛不固之象。「散」脈還有「沉」與「浮」的區別，脈「浮而散」者，是陰不足而陽氣浮於外的表現，即陰不能涵陽，臨床可表現為「眴仆」。「眴」是目眩眼花，或眼前一片漆黑；「眴仆」即昏厥，這種昏厥休息一會兒便可以緩解，是一過性的，臨床上一過性的或暴發性的腦缺血會出現這種情況。 「浮脈」要區分「躁」與「不躁」，「躁」脈是急躁、不安靜、不穩定的一種脈象表現。若脈「浮不躁」，多見於陽經的病，如陽經受風熱邪氣之擾；若脈浮而「有躁」，往往是手三陽經受邪，故曰「其有躁者在手」。當然，這也不是絕對的，這裡表達的是「上以候上」的意思。 脈「細而沉」反映的是少陰經病變，少陰經腎主骨，所以臨床可見「骨痛」。細沉的脈象要區分「靜」之與否，「靜」與「躁」相對，是說脈象比較穩定、沉實。脈象細沉而靜，往往是足三陰經受邪，故曰「其有靜者在足」，這與前「在手」相對，脈沉而實說明邪在里、在下，這裡有「下以候下」的意思。 脈「數動一代」，「數」是脈快，「代」是脈有間歇，「動」是脈短，這種脈表現為脈搏在極快中出現偶爾的間歇。這種脈象是「病在陽之脈也」，即火熱之陽邪傷及陰血的證候，臨床上可見腹瀉，甚則「便膿血」，其病機是陽熱之邪損傷經脈，傷及精血。 「諸過者切之，澀者陽氣有餘也，滑者陰氣有餘也。」「過」這裡泛指各種病證，一切病脈在指下都會表現出來，在陰、在陽、在表、在里、在髒、在腑、為寒、為熱、為虛、為實，脈搏必然有所反映。若脈在指下現「澀」，是「陽氣有餘」，陽有餘就陰不足，即陽熱邪氣傷了陰血，故脈會現「澀」。脈來「滑者」，是陰邪之氣的現象，如飲邪、痰邪、水濕邪氣，都是陰邪。換句話說，澀脈主虛，滑脈主實。 從陰陽兩方面的病機來分析，「陽氣有餘」者，多表現為「身熱、無汗」，這是熱邪傷陰之故。「陰氣有餘」者，多表現為「多汗、身寒」，這是陽不足不能固其表而實於內的緣故。「陰陽有餘」者，不管是陰有餘還是陽有餘，都會出現「無汗而寒」的表現，但病機完全不同。陽有餘之無汗而寒，這是表實證，可用「麻黃湯」治療；陰有餘之無汗而寒，是陰寒邪氣積於表。總之，陰陽有餘、不足都要分析邪與正的情況，這段文獻是說脈證在臨床上是非常複雜的，需要細細推敲。 如何推敲？文獻最後說：「推而外之，內而不外，有心腹積也。推而內之，外而不內，身有熱也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，頭項痛也。按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。」這裡的「推」字，是推求、分辨的意思。這句話的意思是說，要把脈、癥結合起來進行分析。如「推而外之」時，實際可能是「內而不外」證，如心腹有積；「推而內之」時，實際可能是「外而不內」證，如外感之「身有熱」等等。以下也是這個意思，總之要具體情況具體分析。 此句在《甲乙經》中作「推而上之，下而不上」「推而下之，上而不下」，我看《甲乙經》更有道理些。「推而上之，下而不上」，意思是從病的症狀、脈象看，像是上焦的病，實際是下焦的病，所以才會「腰足清」；「推而下之，上而不下」，從病人的脈象、症狀來看，像是下焦的病，實際病變在上焦而不在下焦，所以會「頭項痛」。《甲乙經》中把這兩句話調整了一下，文意表達就準確多了，與前面「推而外之，內而不外」句式也一致了。否則「推而上之，上而不下」，為什麼會「腰足清」？「推而下之，下而不上」，為什麼會「頭項痛」呢？當然，這句話也沒有什麼實際的意義，意思是告訴我們，臨床上所遇到的病往往都不是單純的，辨證時總要從多方面進行考慮，在上、在下、在表、在里，總是要把脈、症的依據找出來，然後作出最終的判斷。 舉個例子，「按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也」，脈沉到「按之至骨」的程度，這是「脈氣少」的脈象，即氣血衰微、陰陽兩虛，尤以陽氣虛為主，結合「腰脊痛」的表現，便可診斷為「身有痹也」。 以上是《脈要精微》最後一節的內容，中心的思想是說在臨床上要把脈癥結合起來進行綜合的比較分析，才能逐漸掌握辨證的精髓。整篇文章討論了診斷方面的若干問題，這些問題都是應該深刻理解和研究的問題，因此這篇文章很有實際意義。 答　疑 問：為什麼說「征其脈小色不奪者，新病也；征其脈不奪其色奪者，此久病也。」 這是關係到辨色、辨脈的診斷學問題。新病、久病都有脈色的變化，但程度不同。「新病」是不是就一點也不影響「色」呢？也不一定，昨天氣色還很好，今天感冒了，氣色馬上就不好了，這是常有的現象。不用說感冒，就是一個晚上沒有睡好覺，第二天氣色也會有變化。所以對「征其脈小色不奪者，新病也；征其脈不奪其色奪者，此久病也」這兩句話不能機械地去理解，認為凡是「久病」不影響脈只影響色，「新病」只影響脈不影響「色」，文獻不是這個意思。這裡的意思是，「久病」之人，可能脈象尚好，而氣色變化很大，這都是比較而言、相對而言的。一個久病的人，如果脈象還可以，就否定或忽略「久病」的存在，是不可以這樣診斷的，還要看「色」的情況。這是文獻的原意。 問：「澀者陽氣有餘也，滑者陰氣有餘也。」這句話是不是矛盾的？ 我看並不矛盾。陽氣有餘一般見脈滑或脈數，為什麼澀脈還會「陽氣有餘」呢？陽有餘的人一般都陰血少，陽熱耗陰血嘛，陽熱把陰血耗散了，血少了，所以脈可見澀。脈澀是血少之脈，對這句話的理解要補充進這個意思，即陽有餘而血少者可見澀脈。有餘之陽不是正常之陽，有餘之陽屬於邪氣，邪氣就會耗傷陰血，陰血一耗傷就會出現澀脈。 「滑者陰氣有餘」，為什麼呢？陰有餘是因為陽不足，陰有餘就是血盛，陰寒氣盛，陰盛就會現滑脈，正因為陰有餘所以會「多汗身寒」，正因為陽有餘耗傷了陰血所以會「身熱無汗」，下面的文字不是有解釋嘛，與後面兩句結合起來就好理解了。 問：心脈搏堅而長、肝脈搏堅而長、脾脈搏堅而長、心脈耎而散、肝脈耎而散、脾脈耎而散，何以區別心脈、肝脈、脾脈？ 這要由寸口脈部位來區分，心、肺在「寸」，肝、脾在「關」，腎、命在「尺」。《脈要精微》中提到脈診部位與現在應用的部位不一樣，現在診脈部位是依照《難經》提法為標準的。