任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 五臟生成篇第十

（此篇講解內容據錄音資料整理，參考了《黃帝內經章句索引》） 篇解：《素問·五臟生成》的主要內容是討論「診斷」問題，主要討論了「望色」和「切脈」。從《內經》整體學術思想來看，中醫四診內容重點在「望色」和「切脈」這兩個方面。題目為什麼叫「五臟生成」呢？「脈」在寸口可以診切到，「色」可以從面容來觀察，無論是「色」還是「脈」都是表象，「色」和「脈」是內臟的反映，所以「五臟生成」於內，而色、脈呈現於外，因此切脈、望色可以觀察出五臟的生理和病理的變化。換言之，色、脈的變化，都是由於五臟生成的。五臟的功能如何能夠反映到色、脈呢？在五臟和色、脈之間誰是媒介呢？是「氣」和「血」。五臟都有氣、血，五臟的生理和病理會通過氣、血的生理和病理反映於色、脈。所以在這篇文獻中，對氣、血有不少的發揮。全篇可分作四章。 第一章　五臟內外的聯繫 【原文】心之合脈也，其榮色也，其主腎也。肺之合皮也，其榮毛也，其主心也。肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也。脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發（髪）也，其主脾也。 【提要】一是提出了髒與髒的承制關係；二是提出了髒與表的生成關係。 【講解】中醫傳統的診斷方法基本是用「直覺」的方法，什麼儀器都不用，就靠人的直覺，用手和五官觀察病人，用直覺來獲得信息。為此，了解五臟和體表的關係就顯得非常重要。中醫學理論認為，人體的體表部位與內臟是有生成關係的，而且這種關係是密切的或直接的，所以觀其「外」就可以知其「內」。 從這段文字可以看出其中含有「承之」關係，什麼是「承之」關係？《素問·六微旨大論》中有這樣一段話：「相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風氣承之；風位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之。」又說：「亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。」所謂「承之」，即相互之間依存並制約的關係，是以五行理論為依據的。五行相生是規律，五行相制同樣是規律，只有「生」沒有「制」，或只有「制」沒有「生」，都不能維持萬物正常的運動，這就是「承乃制」的意思。「不承」就「亢則害」，如「水」不能承「火」，火就要亢；「火」不能承「金」，金就要亢。 回過頭來理解「心之合脈也」，為什麼會「其主腎」呢？就是因為「心」與「腎」是相互承制的關係。心屬火，腎屬水，所謂的「水火既濟」就是一種承制的關係。心之陽在上，心陽要下交於腎，溫養腎水，不使水過寒而四溢；腎水在下，水要上蒸於心，滋養心之陽，不使心陽過勝而心火上炎。若「水火不濟」，心火就要上炎，種種病變就要產生了，臨床上常見有眩暈、失眠、口舌生瘡種種表現，這就是腎不能為心之主。 「肺之合皮……其主心也」，「心」為「肺」之主，心與肺的關係在臨床上具體表現為氣和血的關係，心主血脈，肺主宗氣、主治節。肺主一身之氣，營氣、衛氣的運行都要靠肺的宗氣的治節功能。血之所以流動，要靠氣的推動，氣行血行；氣之功能要能正常發揮，也要靠血來滋養，血所以載氣，氣所以行血。所以說肺與心的關係，是氣與血的關係，心肺功能正常則氣血和諧。 「肝之合筋……其主肺也」，「肺」為「肝」之主，肝與肺的關係往往強調「剛」與「柔」。肺屬金，金體為堅剛，肝屬木，木體是柔和的，所以「肝」能輸泄、能生髮、能曲直。當然剛、柔是相對的，肺之堅剛，要靠肝血去調劑，肝之柔和，也要靠金之氣去調節，才能具有生髮的功能。 「脾之合肉……其主肝也」，「肝」為「脾」之主，肝與脾的關係比較強調「木暢土疏」的和諧。肝木是克脾土的，從臨床角度很講究肝木之氣暢，這樣脾土之氣就疏，肝氣生髮得好，脾土就運轉得暢。肝氣亢了，過分克制脾土，就要發生種種病變。李東垣的「補中益氣湯」是典型的追求木暢土疏的方子，既要用升麻、柴胡去暢木，又用白朮、生薑去疏土；這也符合「十一髒取決於膽」的理論，即強調少陽生髮之氣，脾土也需要肝的生髮之氣來協助。 「腎之合骨……其主脾也」，「脾」為「腎」之主，這是先天與後天的關係。脾是後天之本，腎是先天之源。腎所主之精氣，「上古天真論」已有發揮，認為人生幾十年的生長發育決定於腎氣的盛衰。但是先天畢竟是有限的，要能夠維持人的生命幾十年，是要靠後天脾土的不斷補充和支持，靠脾土化生水谷的滋養，這先天、後天的關係是很重要的。 以上便是文獻討論的髒與髒之間的承制關係，與此同時還敘述了每一髒在體表方面的反映，如心合脈、色，肺合皮、毛，肝合筋、爪，脾合肉、唇，腎合骨、發。這一理論為中醫診斷學奠定了基礎。 第二章　五臟與五色五味 【原文】是故多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝䐢而唇揭；多食甘，則骨痛而發（髪）落。此五味之所傷也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也。五臟之氣，故色見青如草玆者死，黃如枳實者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之見死也；青如翠羽者生，赤如雞冠者生，黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如烏羽者生，此五色之見生也。生於心，如以縞裹朱；生於肺，如以縞裹紅；生於肝，如以縞裹紺；生於脾，如以縞裹栝樓實；生於腎，如以縞裹紫。此五臟所生之外榮也。色味當五臟：白當肺、辛，赤當心、苦，青當肝、酸，黃當脾、甘，黑當腎、咸。故白當皮，赤當脈，青當筋，黃當肉，黑當骨。 【提要】系統地提出五臟與體表的生成關係。 【講解】「五色」是五臟生成的，觀察五色的正常與不正常，可以診察五臟的狀況，特別是反映出五臟藏精的情況。《內經》為什麼把心、肝、脾、肺、腎叫「五臟（藏）」，就是因為這些髒藏精。五臟所藏的精氣充沛，相應的五色就鮮明潤澤，髒精虧損，相應的五色便失其光華。所以人的氣色好不好，取決於五臟精氣之虛實。這段文獻的精神理解透了，臨床上是十分有用的，多在臨床上觀察病人的氣色，就可以基本上判斷病之預後的情況。 此章開頭句的「泣」先解釋一下。《靈樞》《素問》中的「泣」字都是錯的，應該是「沍」字，通通都應該改正。歷來的注家，詮釋「泣」是「澀」意，認為「泣」與「澀」是通假字，這個解釋沒有錯，但在中國文獻中我始終查不到依據，看來這只是我們醫家特殊的理解和解釋，因此我同意俞樾《讀書余錄》中的看法，認為這個「泣」是「沍」字之訛，「泣」與「沍」字形相近，「沍」是「回流」之意，引申為「阻塞」。1972年我在馬王堆出土的帛書竹簡中發現有這個字，有的地方寫成「泣」字，有的地方寫作「沍」，所以把這個字改成「沍」是沒有問題的，現簡化為「冱」。 前面講了五臟的承制關係，但承制的關係也不能太過，太過了也會發生病變。不僅承制不能太過，五臟相生也不能太過，相生太過也是要發生病變的。這段文獻是從病理的角度來討論五臟相承關係的。 「多食咸，則脈凝冱而變色」，「咸」是水之味，咸過則水氣太盛，影響到心陽的溫煦功能，腎為心之主嘛，所以脈就凝澀不通了，氣色也不好看了。這句話揭示的病機是：水寒太盛，心陽不足，則脈凝冱而變色，屬陽虛陰盛之證。 「多食苦，則皮槁而毛拔」，「苦」是火之味，苦味多了則火氣盛，皮、毛是肺在體表的反映，火是承制金的，火氣太過，傷損肺氣，皮、毛就會失其潤澤。這句話揭示的病機是：火過燥熱，傷損肺之精氣，精氣不能榮於皮、毛。 「多食辛，則筋急而爪枯」，「辛」是金之味，金氣太盛，特別是辛溫之氣味極易耗散肝之精氣，精血不養筋、爪，所以要發生「筋急」「爪枯」的病變。這句話揭示的病機是：辛溫太過，耗散肝精，精血不榮筋、爪。 「多食酸，則肉胝䐢而唇揭」，「酸」是木之味，肌肉、唇之四白是脾在體表的表現，酸氣太盛即木氣太盛，木克脾土，脾之精不能榮於肌肉，不能榮於唇。「胝䐢」就是「老繭」，意思是皮肉失去營養變厚而生繭，津液不營養唇，唇即開裂、乾枯。這句話揭示的病機是：肝木之氣太過而傷脾土，脾之精氣損傷，肌肉及唇失養而不榮。 「多食甘，則骨痛而發（髪）落」，「甘」是土之味，骨、發是腎在體表的表現，土氣太盛，特別是濕土之氣太盛，克制腎水，腎之精氣不能榮於發、榮於骨，特別是「發」還是精血之餘，則骨痛、發落。這句話揭示的病機是：濕土之氣過而傷腎水，腎傷精損，骨骼、頭髮失去腎精的營養而骨痛、發落。 以上「此五味之所傷也」均為五臟間承制太過造成的，這些認識是可以指導臨床的，在臨床中去發揮這些理論。對這段文字的理解不要過於拘泥，如對五味的理解，不要局限於咸、苦、辛、酸、甘，「五味」代表五行之氣，五行之氣太過，不能正常地承制就要發生病變。 「故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也」，這是從前面的五臟病理又回到五臟生理的論述，這裡的「五味」仍然是指五行的特性。「所合」是指味與髒合，如苦合心、辛合肺、酸合肝、甘合脾、咸合腎，這是正常的生理狀態。 下面繼續討論五臟之氣，「氣」是指氣色而言。文獻是從三個角度來分析的：一是最壞的氣色，二是正常的氣色，三是如何觀察氣色。 先討論「死」色。「色見青如草玆者死」，這是肝的死色，「玆」是言枯死的草，有生命的草應該是青綠潤澤之色，草死了就變成青白而乾枯，古人稱蒲草蓆為「玆」，蒲蓆草與其他草不一樣，其他的草死後都帶黃色，惟有這種草死後是青白色，「白」是金之色，「青」是木之色，青中帶白是金克木的氣色。「黃如枳實者死」，這是脾的死色，「枳實」的顏色是黃中帶黑，「黑」是水之色，「黃」是土之色，黃中帶黑，是水侮土的氣色。「黑如炲者死」，這是腎的死色，「炲」是指煙筒里的煤煙，黑得像煤煙一樣，沒有一點潤澤氣象。「赤如衃血者死」，這是心的死色，「衃血」是壞死了的血，紅中帶黑色，是水克火的氣色。「白如枯骨者死」，這是肺的死色，白得像乾枯的骨頭。這是五色中之死色，是五臟所藏精氣大傷的表現，草玆、枳實、炲、衃血、枯骨，都帶有明顯的枯象，完全沒有精潤的氣象，若精傷到這個程度，無論何病其預後都不好。陳修園說：「更於黯澤分新舊，隱隱微黃是愈期。」（《醫學實在易》）在臨床上，望病人的氣色，須以暗、澤來分辨是新病、久病。「暗」是「晦暗」之意，就像很多天沒洗臉一樣，面色很髒，「澤」是潤澤、明亮，如傷風感冒，一般不會出現暗色，慢性病的病人肯定呈現暗色。面色的新舊可以診斷病之急慢，如熱性病「濕溫」，其色與一般的感冒不一樣，帶有晦暗之色，因為濕溫病是熱邪鬱積於內損傷津液而致，與外感風寒的氣色大不一樣。總之草茲、枳實、炲、衃血、枯骨，都是形容精氣傷到了極點的氣色，要體會其中的精神，雖說不一定都會死，但總是反映出病情的嚴重程度。 其次討論「生」色。正常五臟反映出的氣色叫做「生」色，即「青如翠羽」「赤如雞冠」「黃如蟹腹」「白如豕膏」「黑如烏羽」等，「此五色之見生也」，這些是生色，其共同的特點是都帶有滋潤之象。在臨床中主要是辨氣色的槁、澤情況，不枯槁而帶幾分潤澤，說明津液還在，即使病很重，但預後還比較好。生色與死色的病機區別要點，就看有沒有傷到陰精。有人認為只是溫熱學家才注重「陰精」。那麼傷寒學家就不注重陰精嗎？治療雜病就不需要注重陰精嗎？不是這樣的，一樣的重視，都要善於觀察「陰精」的狀況。 察顏觀色的要點是什麼呢？文獻說：「生於心，如以縞裹朱；生於肺，如以縞裹紅；生於肝，如以縞裹紺；生於脾，如以縞裹栝樓實；生於腎，如以縞裹紫。此五臟所生之外榮也。」「縞裹」就是關鍵所在，「縞」是一種白色絲綢，非常精細、純淨、潤澤，這裡用「縞裹朱」「縞裹紅」「縞裹紺」「縞裹栝樓實」「縞裹紫」來描述正常的氣色。體會其中的精神，凡是氣色者，完全裸露總是不好，可以說是氣色之大忌，而以隱隱約約地呈現為好，這是陰精內藏之氣色。比如紅色，陰精充足的「紅」是淺紅色，隱約地出現在皮膚之間，俗話說「白裡透紅」；看那些醉酒人的紅色就是充分暴露的。「此五臟所生之外榮也」，這種含蓄的、純淨的、潤澤的氣色是五臟的氣、精充沛的反映，「生」是「養」之意。 五色、五味在五臟各有所宜，這叫「色味當五臟」。白色、辛味，是肺所主之色味；赤色、苦味，是心所主之色味；青色、酸味，是肝所主之色味；黃色、甘味，是脾所主之色味；黑色、鹹味，是腎所主之色味。這是基本的規律，通過分辨五色、五味來診斷五臟的狀況。五臟色味見於外者，各有所主的不同組織和部位，如「白當皮，赤當脈，青當筋，黃當肉，黑當骨。」這樣，色之青赤黃白黑、味之酸苦甘辛咸、部之皮脈筋肉骨，構成了五臟之外圍系統。這些認識在臨床上是大有指導意義的。 第三章　五臟與氣血關係 【原文】諸脈者皆屬於目，諸髓者皆屬於腦，諸筋者皆屬於節，諸血者皆屬於心，諸氣者皆屬於肺，此四肢八溪之朝夕也。故人臥血歸於肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。臥出而風吹之，血凝於膚者為痹，凝於脈者為泣，凝於足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也。人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之。 【提要】氣血在五臟系統中起到了溝通表里內外的作用。五臟在內，色、脈在外，色、脈之所以能觀察出五臟的變化，是通過氣血來實現的，氣血在其中起到了溝通表里內外的作用。 【講解】先就此段文獻的幾個字做個說明。「此四肢八溪之朝夕也」，「朝夕」即「潮汐」，「朝」「潮」是一個字。「血行而不得反其空」的「空」，與「孔」是一個字。「凝於脈者為泣」的「泣」為「冱」字之誤。「人有大谷十二分」的「分」，應該讀成四聲。 「諸脈者皆屬於目」，這是講「脈」與「目」的關係。為什麼說「諸脈皆屬於目」？《靈樞·大惑論》中說：「五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精。」五臟六腑的精氣之所以都能達「目」，是通過「脈」的輸運。人體有宗筋、宗氣、宗脈，「目」是宗脈所匯，「膻中」是宗氣所匯，「前陰」是宗筋所匯，「宗」是「總匯」之意。「諸髓者皆屬於腦」，「髓」屬精血，髓合於腦。「諸筋者皆屬於節」，「節」是骨節、關節，「筋」維繫著大小的骨節。「諸血者皆屬於心」，這很好理解，心主血脈嘛。「諸氣者皆屬於肺」，各髒都有氣，為什麼氣皆屬於肺？因為宗氣在肺及膻中氣海的緣故，營氣、衛氣都要靠宗氣來推動。總之目之於脈、腦之於髓、節之於筋、心之於血、肺之於氣，都是氣血大量匯聚的地方。 「此四肢八溪之朝夕也」，「八溪」指肘、腋、膝、髖等八個大關節，意思是說氣血在這些地方好比大海之潮汐一樣，海水漲潮曰「潮」，海水落潮曰「夕」，人體的氣血如潮汐之起浮，如環無端周流全身。血是隨著營衛之氣運行，到晚上人睡覺的時候，血循環減弱，多餘的血藏於肝，即有「肝藏血」之說。「目」是肝之竅於是「肝受血而能視」，「足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝」，這些都是氣血的作用。這其中有個動、靜關係，「人臥血歸於肝」是「靜」，能視、能步、能握、能攝是「動」，之所以能動是靠靜血的供應。 以上是講氣血的正常生理，那麼出現病理現象又會怎樣呢？「臥出而風吹之」是對感受風邪的一種描述。因為人臥時血歸於肝，運行在三陽經表的氣血比較少，人從醒後眼睛一睜開，衛氣從足太陽睛明穴開始運行，此時三陽經的氣血都處於不足的狀態，特別是這時的衛氣不能固於表，「臥出」就是剛起床就跑出去，人的生理狀態還沒有及時調整過來，極易感受風邪，首先就會影響人體的氣血，特別是血。於是「血凝於膚者為痹」，「膚」就是表，體表經脈的血液凝聚，出現麻木、疼痛等「痹」病的表現；「凝於膚」者病尚輕淺，「凝於脈者」病情就深一步了，出現經脈不通的表現，如疼痛、腫脹等均是「為冱」的表現；「凝於足者為厥」，四肢是三陽經之本，風寒凝於「足」，即風寒邪氣凝於足三陽經，形成陽衰陰盛的病機，陰寒之氣重則「為厥」，出現種種不同的厥逆症。以上三種輕重不同的感受外邪的情況，一個比一個重，血「凝於膚」最輕，「凝於脈」較重，「凝於足」就嚴重了。這三種病變都是一個原因和病機，即「血行而不得反其空」，「空」即「孔」，「反其孔」是「返其脈」之意，即由於風寒邪氣或者在絡，或者在脈，或者在足經，堵塞了血脈的運行，血液循環障礙，造成為痹、為冱、為厥的發生。這段文獻的主要精神在於，「脈」為心所主，「血」為肝所藏，其運行是貫通表里的，內行於髒，外護於表，所以表現於外的脈、色，反映的是氣血的情況，這個精神大家一定要領會。 「人有大谷十二分」，「分」是指部位而言，即十二個部位。「大谷」就是大的關節，如上肢的肩關節、肘關節、腕關節，下肢的髖關節、膝關節、踝關節，共計十二個大關節。關節越大，需要的氣血就越多，氣血在這些大關節部位匯聚，以提供運動的需要。「小溪三百五十四名，少十二俞」，「小溪」是指人體體表的經穴而言，有三百五十四個經穴；「少十二俞」即「不包括十二俞」的意思，「十二俞」指背上的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞、膽俞、胃俞、膀胱俞、大腸俞、小腸俞、厥陰俞、三焦俞等，這「十二俞」直接與五臟六腑相通，「小溪三百五十四名」不直接與五臟六腑相通，是一般氣血所過的地方。這些不同部位的經穴，是衛氣所要流通的部位，若衛氣不能正常地留止於這些部位，邪氣就要從這「大谷」「小溪」之處乘虛而入，所以這些部位既是衛氣之所留止處，又是邪氣易於侵犯的部位，故曰「此皆衛氣之所留止，邪氣之所客也」。一旦感受邪氣，「針石緣而去之」，「針石」是治療的手段，「緣」是「因」之意，看病是因於哪個經穴來的，是太陽經來的，或是陽明經來的，還是少陽經來的？隨證治之。「針」「石」是指不同的治療工具。 這段文獻主要討論了「氣血」這個主題，五臟在體內，色脈在體表，內臟與體表的關係是通過「氣血」來溝通的。 第四章　臟腑經絡的病變 【原文】從「診病之始，五決為紀」至「面赤目青，皆死也」。 【提要】臟腑經絡的病變。可分成三節。 第一節　五臟十二經諸病 【原文】診病之始，五決為紀，欲知其始，先建其母，所謂五決者五脈也。是以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎。徇蒙招尤，目冥耳聾，下實上虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝。腹滿脹，支鬲胠脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明。嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰。心煩頭痛，病在膈中，過在手巨陽、少陰。 【提要】講五臟十二經脈的病變。 【講解】「診病之始，五決為紀」，意思是說診斷疾病，以五臟色脈為觀察之綱。臨床診病，通過望色和切脈的方法，抓住要點，找出根源所在，「始」即「根源」之意，這個「根源」可通過色、脈反映出來。尋找病根要以「五決為紀」，即要從五臟入手，要善於觀察五臟的生理狀態和病理變化，要判斷出脈、色是「主生」還是「主死」，所謂「紀」就是「要領」，「決」是「決定」之意，就是分辨、判斷。「欲知其始，先建其母」，這句話的意思是，要想抓住五臟生理、病理的這個「始」，要點是「先建其母」。「母」是指「胃氣」，查色、切脈主要就是觀察胃氣的狀況。「土」為萬物之母，對人體而言，脾胃是後天之根本，是後天氣血津液的唯一來源，故稱其為「母」。「診病之始，五決為紀，欲知其始，先建其母」即是說：第一要以五臟為中心，第二要抓住胃氣這個要點。評價五臟之盛衰，都取決於胃氣的狀況，前面講的「縞裹」問題，實質就是「胃氣」問題，只要胃氣尚存，五臟的精氣就有源頭，對病來說預後就好。「所謂五決者五脈也」，「五決」即是指「五臟」之經脈。 先從「腎」談起。「頭痛巔疾」，「頭」「巔」是同義，泛指頭上的病，如眩暈、頭痛、頭重、頭脹等。「下虛上實」，是言病機，「下」指腎、膀胱等下焦器官，即是說頭上的病往往是邪氣實於上正氣虛於下造成的。「過在足少陰、巨陽」，「過」即「過失」之意，這裡指病變，「足少陰」指腎經，「巨陽」即足太陽膀胱經，意思是說足太陽的經氣虛於下，或者足少陰的經氣虛於下，那麼邪氣就會實於上。如足太陽經氣虛了，衛氣不能實於表，風寒邪氣就會隨太陽經而入，出現「頭痛巔疾」，這是從外感來講；從內傷來看，如足太陽經或者足少陰經的陽氣虛了，陰邪上逆，或者陰虛而陽火上逆，也會出現「頭痛巔疾」。從病機來分析，「下虛」往往就會引發「上實」。病之初一般表現在經絡受病，發展下去病會從經脈而入髒，故曰「甚則入腎」，腎就要出問題了；膀胱與腎有表里關係，膀胱是三陽主表，腎是三陰主里，是臟腑的最深層次。以下幾段都是以這樣的思路來敘述的。 「徇蒙招尤，目冥耳聾，下實上虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝。」「徇」是指眼睛視物晃動，「徇」通「侚」，「侚」是疾、快之意；「蒙」是視物不清，「蒙」是「渾濁」之意；「尤」古與「搖」通用，「招尤」即「招搖」，是感覺晃動不定的意思。「徇蒙招尤」是對「眩暈」的一種描述。「冥」是「昏暗」之意，「目冥」即目昏。眩暈、目昏、耳聾，往往是由於「下實上虛」造成的。「過在足少陽、厥陰」，「少陽」是指膽經，「厥陰」是指肝經，肝膽都是藏相火的器官，「下實」即是說相火亢於下，「上虛」即是說陰精傷於上，下焦的相火亢了，上面的陰精就少了，失去了營養，頭、眼、耳等就會出現上述這些病證，這是「陽亢傷陰證」，過在肝經、膽經。「甚則入肝」，是說病情進一步發展，就會傷及肝膽臟腑本身。 「腹滿䐜脹，支鬲胠脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明。」「陽明」是指胃，「太陰」是指脾，即過在中焦。脾胃兩經發生病變，要出現「腹滿」「䐜脹」等症狀，「䐜」是病人自己感覺皮膚像被什麼撐著一樣，脹於內而於外。「支鬲胠脅」「支」是「支撐」之意，「鬲」是「阻塞」之意，「胠」，是指兩腋下，「胠」下為「脅」，「胠脅」是肝膽經脈循行的部位，脾胃經的支脈也布於脅肋，「支鬲胠脅」的意思是說，腋下好像被什麼支撐著，脅肋好像被什麼堵塞了一樣。這些症狀是什麼造成的呢？是因為「下厥上冒」。脾胃在中焦，為什麼說「下厥」呢？這是指足經而言，足太陰（脾）、足陽明（胃）都是足經；「厥」是「厥逆」之意，足太陰經、足陽明經的經氣逆而上沖，這個「上」是指「腹」「胠」「脅」等部位；「冒」是「衝擊」之意，氣逆上沖，表現為腹滿、胠支、脅鬲。後面三句沒有談「甚則」入哪裡，照文章的體例來看應該是有的，這裡應有「甚則入脾」，邪在太陰經、陽明經，嚴重了就要入脾臟。 「欬嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰。」「上氣」即喘、氣急之意；「厥」是「氣逆」之意。咳嗽、氣喘、氣逆等臨床表現，是由手陽明大腸經、手太陰肺經的病變引起的，大腸與肺有表里關係，甚則入肺，甚則入腸。 「心煩頭痛，病在膈中，過在手巨陽、少陰。」「膈中」是指「胸膈」，屬上焦；心煩、頭痛，是病在胸膈、上焦，是由手巨陽小腸經，手少陰心經的病變引起的，甚則入心，即心、心包絡，中醫的「心」往往包括「心包」在內。 這一段文獻主要精神，強調診病要落實在「五決」，即「五臟」；而「五臟」與「六腑」又有表里關係，一般病在「六腑」者病輕，在「五臟」者病重，所以有「甚則」的說法，如「甚則入肝」「甚則入腎」等。前面還講過「治五臟者，半死半生」，意思是說，病不及早治療，發展到五臟，風險就會增加，一個好醫生，病在皮毛階段就把病治好了，其次是治經脈、治六腑，最後是治五臟，治五臟者則半死半生也。 此段文獻把病在「經脈」和病在「臟腑」進行排列，所謂「決」，是診斷、判斷的意思，也有「決病之輕重」的意思。病在經脈屬表，病在臟腑屬里，在表者病輕，在里者病重；病在臟腑也有輕重之分，病在腑者病輕，病在髒者病重。至於說足少陰、足太陽病是不是一定現頭痛巔疾，足少陽、足厥陰病是不是一定出現徇蒙招尤、目冥耳聾，那倒不一定，這裡都是舉例而言，但所舉之例多為常見者，這一敘述的方法是《內經》一書的常例。 第二節　五臟的病脈病色 【原文】夫脈之小大滑澀浮沉，可以指別；五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。赤脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害於食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之；白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也；青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛；黃脈之至也，大而虛，有積氣在腹中，有厥氣，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢汗出當風；黑脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥。 【提要】講五臟生成色脈的臨床意義。 【講解】中醫學通過幾千年的臨床實踐，總結出的脈象種類很多，常見的有27脈、28脈，《內經》中認為脈象遠不止這個數，可達上百種。總之脈象是很複雜的，但可以用分類的方法來歸納這些脈象，總的說來脈象不外乎小、大、滑、澀、浮、沉等六類。這六種脈類之所以可以作為諸多脈象的總綱，是因為這六類脈能夠反映出氣血陰陽的虛實。如「小」脈類，言脈之細小，一般來說，脈小反映的是陰陽兩虛、氣血兩虛的病變。脈「大」，一般來說反映的是陽氣亢盛的病變，或者是陽強而陰弱；脈大且浮，重取無力，如陽明病脈，《金匱要略》中所云「男子平人脈大為勞」，這是虛大之脈，輕取脈很大，重按則無力，是陽強陰弱的脈象，總之脈「大」要分虛實。脈「滑」，「滑」是指往來流利之象，屬於氣血兩實，即氣血中有實邪存在，比如「痰」證，可以出現滑脈。脈「澀」，反映的是氣滯血少的病變，氣的流動量不大，血尤其少。脈「浮」「沉」反映的是邪在表、在里的病變，邪在表可見脈浮，邪在里可見脈沉。總而言之，脈象雖然很複雜，但基本上不超出「小大滑澀浮沉」這六類，故曰「夫脈之小大滑澀浮沉，可以指別」，抓住脈象的特點和規律，臨床上是不難辨別的。 所有脈象不外乎是陰陽氣血虛實變化的表象，所以說「五臟之象，可以類推」，「象」是指「氣」之象，意思是要把陰陽氣血虛實變化和五臟的變化聯繫起來分析。如脈大，要辨別是心脈的脈大，還是肝脈的脈大；又如脈小，是心脈的脈小，還是肝脈的脈小。怎樣「類推」？原則上還是從五行來類推。如「肝」，肝屬木，肝脈大一般表現為「弦大」；「心」屬火，心脈大一般表現為「洪大」。這就是「類推」，從五臟之性來比類，從五臟之性來推導，「類推」就是「分析」的意思。這句話揭示了中醫認識和診斷疾病的方法，即從五臟之象入手，五臟之象即包括脈、色在內，如心主之脈、心主之色、心主之竅，脈、色、竅都是五臟之象，五臟六腑在體表都有相應的「象」可以觀察到。 「五臟相音，可以意識」，「相」和「象」同義。五臟之象還有其他表現形式，如從性格來看，有陽性人，性格外向，容易陽亢；也有陰性人，性格內向，少言寡語，容易陰勝。總之，各種形態、表象之所以多樣，與五臟生理上的功能和特性有關，這是五臟之「相」的意思。所謂五臟之「音」，是說由於「相」不同所發出的「音」也有區別。有的人聲調高亢，有的人聲調低沉，古人歸納成宮、商、角、徵、羽五音，現在沒有區別這麼細了，但聲音的高、低、長、短、強、弱還是講究的，如音「弱」者一般是氣虛的表現。「可以意識」，意思是可以理解、可以認識、可以分辨。無論是「相」還是「音」，都能反映五臟的情況，由此來分析五臟的狀況。 「五色微診，可以目察」，「微」是說人的氣色很微細，無論青、黃、赤、白、黑哪種顏色，都不會像舞台上化妝那樣濃重和誇張，因此需要很細心地觀察。總之五臟的狀況可通過氣、色表現出來，這個概念大家要掌握。 前面談了「大小滑澀浮沉」的脈象，又講了「五臟相音」「五色微診」，這些都是中醫診斷學的重要內容，這些信息可以幫助我們認識疾病。其中有個原則，即「能合脈色」，單依據氣色不行，單依據脈象也不行，要把色、脈結合起來觀察，換句話說，要掌握脈、色的關係，才「可以萬全」，才會有高水平的診斷，這是診斷的一個重要的原則。脈色如何結合？下面結合臨床表現具體討論。 「赤脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害於食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之」，這是講「心」的色脈和病變。「赤」是心之色；「喘而堅」的「喘」，不是指呼吸異常之喘，這個「喘」是描述脈搏跳動的狀態，這種脈來躁急不安，失去了正常人脈搏的平靜；「堅」是說脈搏硬度大而有力；色赤，脈喘堅，「診曰有積氣在中」，「在中」是「在里」之意，這裡指在心；「積氣」是氣不舒暢之意，下面的幾個「積氣」都是這個意思，「積氣在中」是指心氣不暢而阻塞；「時害於食」，「害」是阻礙、影響之意，「時」是「時常」之意，即有時還影響到飲食；「名曰心痹」，「痹」是「痹著不通」之意，「心痹」就是心氣不暢而阻塞，即心氣痹著。怎樣得的病呢？「得之外疾，思慮而心虛，故邪從之」，這是講病因、病機；雖「得之外疾」，是指外邪致病，但先有「思慮而心虛」的內因，由於「思慮」而使心氣受損，即情志方面先有變化，而影響了心的功能，「心虛」是指心陽不足或者心氣不宣；「故邪從之」是與「得之外疾」對應的，意思是說，這種病也可能由外疾而引起，但主要還是心臟內部先有了病變，故而邪從之。為什麼說心陽、心氣不宣會影響飲食呢？這要從「火」與「土」的關係來分析，心陽不宣通，心陽不能溫暖脾胃，所以飲食出現問題，臨床上因飲食不當導致心臟病發的情況是常見的。以上從心的色、脈談到心的病變，其間的關鍵在「氣」。 「白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也」，這是講「肺」的色、脈和病變。「白」是肺之色；「喘」是描述脈象的，「喘而浮」，是脈急躁的表現；「上虛下實」是指病變而言，「上虛」是指肺氣不足於上，「下實」是指心有邪熱於下（心在肺之下）；正因為心有火，所以會出現「驚」的症狀，即火邪擾於心，心主神明，「驚」是神明不安的表現；「有積氣在胸中」，是說心有熱邪，火熱上擾，肺氣受傷，肺之宗氣結而不行的病機；心火上炎，肺失去了清肅的功能，「積氣在胸中」，於是就出現「喘而虛」，這個「喘」是指肺氣逆，「虛」是指肺氣傷；這種病變「名曰肺痹」，肺氣痹著不能宣發也不能肅降，肺主皮毛，所以還會出現「寒熱」的症狀，出現時寒時熱的現象，內有心火而陣陣發熱，時而金氣盛則惡寒；怎樣得的呢？「得之醉而使內也」。 但從臨床上看，這不是肺痹的唯一原因，「醉而使內」可以造成火熱刑金而肺氣受傷，但不能說凡火熱刑金都是由於「醉而使內」造成的。那麼強調「醉而使內」有什麼意義呢？其意義有二：第一，「醉」即酗酒之人，「使內」是房事過度，酒醉生熱，房事過度必相火亢盛，相火動極易引動心火，心火主靜不易輕動，因相火妄動而引動心火，心火動必火氣上炎，形成火熱刑金；第二，房事過多的人，因相火妄動，易傷腎精、陰精，於是造成陰虛，陰精越虛相火越亢，相火越亢越是損傷陰精，構成惡性循環，這就是臨床常說的「直盜母氣」，肺為腎母嘛，所以腎中相火妄動，腎精受傷了，就要盜母氣，傷及肺陰。以上即「醉而使內」的病機，臨床上這種病變還是很常見的，尤其是「虛勞症」，往往是肺腎陰虛同見而虛火亢盛，症見久咳不止、吐痰、潮熱。這種病基本病機是陰虛火旺，病因還是複雜多樣的，如肝陰不足，也可以造成肺陰虛火旺。總之陰精不足，五臟的陰精不足，都可以導致這種病變，不要把「醉而使內」作為火熱刑金的唯一病源。 「青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛」，這是講「肝」的色脈和病變。「青」為肝之色；脈「長而左右彈」，即脈弦，弦脈是長脈的一種，所謂「左右彈」是指脈搏動不穩，有左右擺動之意，就是脈弦極的一種表現，就像一根拉得很緊的繩索，越是繃得緊，越是左右擺動。這裡描述得很形象，大家容易理解。這種脈象有力而動亂不安，很不平靜，臨床上如果是失血病人見這種脈象預後都不好，不管是吐血還是下血，即使是血止住了，只要見到這種脈象，不能保證不再出血，因為「左右彈」是肝經相火依然亢奮的表現。「有積氣在心下支胠」，「胠」是肝脈的循行部位，由於肝氣鬱積於「心下」，所以就出現「支胠」的症狀，即兩脅下感覺好像有東西支撐著一樣，很不舒服，此即肝氣不舒而郁滯的現象；這種病「名曰肝痹」，是肝氣不能疏泄痹著於經脈造成的，多由肝火內盛引起；這種病也有「得之寒濕」的，所謂「與疝同法」，是說因寒濕瘀滯於肝經，而出現「肝痹」，與「寒疝」有相同的病機，治療方法也就相同了，「疝氣」十有八九都是寒濕問題，「熱疝」是極少見的，所以有「寒疝」之稱。肝痹症見「腰痛、足清、頭痛」等表現。 有人說「肝」病無寒證，這是不對的，肝寒證還是常見的，特別是「疝」病。「疝」基本是肝的問題，當然一般是肝腎同病，但主要在肝。《素問·厥論》說：「前陰者，宗筋之所聚。」「宗筋」是肝所主，是精之大匯之地，「寒疝」的病機基本是宗筋的病變，是寒濕滯於宗筋，肝氣不能升發，痹著瘀滯以致引起外生殖器即前陰部的劇烈疼痛。由此可見，火熱鬱積能引起「痹」，寒濕瘀積同樣能引起「痹」，故曰「與疝同法」。同時還會伴有腰痛、足清、頭痛的症狀，「寒疝」也可能出現這些症狀。「足清」見於寒濕肝痹者還可以理解，為什麼會有腰痛、頭痛呢？這與肝經的循行有關，一般來說陰經經脈是不上頭的，唯有厥陰肝經有一支脈與督脈一起到巔頂，即肝厥陰經脈是通過督脈而匯於巔頂的，寒濕之氣隨經脈而上於頭，因此「頭痛」一症，除了有三陽經的頭痛之外，還有厥陰頭痛，其特點就是「巔頂痛」，就是這個道理。「腰痛」也因肝與督脈的聯繫。 「黃脈之至也，大而虛，有積氣在腹中，有厥氣，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢汗出當風」，這是講「脾」色脈和病變。「黃」是脾之色；正常脾脈多見「緩」，現「大而虛」之脈是虛損無力之象，反映脾虛不運的病機；「有積氣在腹中，有厥氣」，「腹中」是脾的部位所在，這種病是因邪氣積於腹中，加之下焦肝木的邪氣上逆，肝木克制脾土，脾氣虛損不能運化，氣結於中焦；假使疼痛並「有厥氣」者，「名曰厥疝」，「厥」是以「逆」為特徵的，「厥氣」就是「逆氣」，氣向上逆，這樣的病變稱作「厥疝」；所謂「女子同法」，即曰男、女之疝症都是一個病機，都是肝腎之氣厥逆，都表現為小腹疼痛；「得之疾使四肢汗出當風」，這是在講病因，當然，現實中這也不是唯一的原因，只是提出個病因之例。 為什麼提出「四肢」？因為脾主四肢，這種病往往是由於脾氣、脾陽先傷造成的。「疾使四肢」的「疾」，是「過分」之意，「使」是「用」之意，即過分地使用四肢（過勞）就會傷及脾氣，只能從這個角度來理解「疾使四肢」。怎樣理解「汗出當風」？「汗出」本身會耗氣，使衛氣不固於表，風邪即從肌表而入，而「風」是肝主之氣，寓意這個病的本質是肝木克制脾土。即「疾使四肢」先致虛，「汗出當風」是邪之所湊，邪之所湊其氣必虛嘛，脾氣先傷，肝經的厥逆之氣才可能侵犯脾。如果認為「肝木克制脾土」都是由於「疾使四肢」造成的，這樣理解就失去現實意義了。總之「肝木克制脾土」往往是由於脾臟先虛，肝木來乘之，這在臨床上具有廣泛的意義。因此「得之疾使四肢汗出當風」是指肝木克制脾土的發病病機，主要是脾氣先虛，再而肝木之邪氣加之。另外，凡是「疝」病，都有疼痛的表現，「疝」字本身就作「疼痛」解；若不疼痛，那就是「痹」一類，像上面的心痹、肺痹、肝痹等。 「黑脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥」，這是講「腎」色脈和病變。「黑」是腎之色；「上堅而大」的「上」是指尺部，《素問·脈要精微論》中說的「尺外以候腎」就是這個意思；脈「堅而大」是陰寒邪氣太盛的現象，脈「大」是指邪盛，「堅」是「緊」之意，脈「堅」即沉實有力之脈，是指寒氣；「有積氣在小腹與陰」，這是寒濕之氣積於小腹、陰部的緣故；小腹、陰部都屬腎主的部位，故「名曰腎痹」。「腎痹」的病機是陰寒太盛，腎陽、腎氣虛弱，不能化散陰寒，寒濕之氣痹著於腎，就是陽虛陰盛證。這種病是怎樣得的呢？「得之沐浴清水而臥」，這是討論病因、發病。「清水」是「寒濕」的意思。是不是凡腎之寒濕都由「沐浴清水而臥」？當然不是，意思是此病不是傷於在外之寒濕，就是生於體內之寒濕，是由於腎陽虛弱內生寒濕造成的。 從「赤脈之至」一直到「黑脈之至」，從「心」說到「腎」，從五臟的病機來看，都有虛、有實，每一種病都不那麼單純，這是疾病的共同特徵；同時，五臟的病變集中體現出各個臟器的生理特點，表現出不同的病機，這是疾病的個性特徵。這其中的精神我們要充分地理解，不然在臨床上辨證就不會靈活。讀書不能理解文字背後的精神實質，只是一味地背記或對號入座是不夠的。如關於「心」，心陽、心火為要點，然後是「心」與藏象系統的關係；再如關於「肺」，肺氣為要點，因為肺是主氣的器官，然後是肺與藏象系統的關係，等等。把這些要點掌握了，就不必要背記多少條文，這些理論知識在臨床上才會應用自如。 第三節　望色生死的意義 【原文】凡相五色之奇脈，面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者，皆不死也；面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也。 「之奇脈」三個字是多餘的，應該刪除，在《甲乙經》中就沒有這三個字，這三個字在這裡沒有意義。 【提要】敘五臟病色，提出有胃氣則生、無胃氣則死的理論。 【講解】「凡相五色」的「相」是觀察的意思。若「面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者」，這些都是正常的色象，「皆不死」之象；若「面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青」，這些都是有問題的色象，是「皆死」之象。其間的規律是，前五色者屬於生色，後五色者屬於死色。對這一論述，如何領悟其精神？有沒有現實意義呢？我認為是有現實意義的，理由如下。 第一，首先文獻以「面」和「目」作為觀察對象，這抓住瞭望色的重點。望面色，是因為陽明之脈布於面，陽明是胃氣所在，不管望聞問切哪種診斷方法，總要以把握胃氣的狀況為先。如病的表現並不很嚴重，但反映出的胃氣問題很大，這個病的預後是不好的；若病的表現很嚴重，但反映出的胃氣尚好，這個病還是有生機的。為什麼觀察「目」而不是耳、鼻、口呢？因為「諸脈皆屬於目」，五臟六腑的經脈都聚於「目」，《靈樞·大惑論》中云：「五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精。」在五官中，「目」的代表性最強，最能反映五臟之精氣的強弱，這一點非常之重要。由此，仔細地觀察面、目這兩點，就把握住望色的要點了。 第二，為什麼生色都見「面黃」？「黃」反映的是「胃氣」，土之色嘛。臨床上凡是觀察病人面色很滋潤，隱隱約約的帶點黃色，這就是正常面色。中國人是黃種人，面帶點黃色，這代表胃氣有生機。怎樣理解目色的變化？這其中的意思是，只要胃氣存在，不管五臟哪方面有病，關係都不大。如目現「青」的肝病，目現「黃」的脾病，目現「赤」的心病，目現「白」的肺病，目現「黑」的腎病，只要有「胃氣」就有生機。 第三，死色是不吉的顏色，死色中不見黃色，如面青、面赤、面黑等都是病色，這說明胃氣已傷，或胃氣已絕，後天水谷之氣被動搖了，後天生髮之氣不存在了，因此再加上目赤、目白、目黑、目青等五臟的病，這種情況預後多不良。 據此，此節內容是非常有現實意義的。只是不要把「黃」理解成黃疸之「黃」，那樣臨床上就毫無意義了。這裡是強調「胃氣」，五臟生成之脈色，關鍵就要看「胃氣」存不存在；望色如此，把脈也是如此，只要脈有胃氣，病都好治，脈無胃氣，病再輕也都要謹慎處置。