任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 六節藏象論篇第九

（此篇講解內容據錄音資料整理，參考了《黃帝內經章句索引》） 篇解：這是由兩篇不同內容合併起來的文章。前半篇講運氣，後半篇言藏象。前半篇首句有「天以六六之節」之語，後半篇有「藏象何如」之問，因此便以「六節藏象論」名之。《新校正》云：「詳從前『岐伯曰昭乎哉問也』至此（孰多孰少，可得關乎），全元起注本及《太素》並無，疑王氏所補也。」七篇大論言運氣亦為王冰所補，此亦言運氣，《新校正》的意見，不為無據。全篇可分作二章。 【講解】這篇文獻可分成前、後兩部分。前半部主要講「運氣」，後半部主要講「藏象」。前後兩部內容基本上沒有什麼聯繫，很有可能是王冰把這兩部分內容整合在一起的。「新校正」註解說，前半篇的內容，在全元起注本和楊上善的《太素》這兩部書中都沒有這部分內容，《甲乙經》裡面也沒有，因此「新校正」等懷疑是王冰所補。我在介紹《素問》成書的時代時提到過這個問題，《素問》總體上有三大部分內容，「運氣學」是其中之一，除了七篇大論之外，討論「運氣」的就只有這半篇文獻。據此，在王冰之前的《素問》中，沒有誰見到過這半篇文獻，所以「新校正」的這個意見我是同意的。 王冰為什麼要「補」呢？可能是受到當時「天人合一」思想的影響。文獻開篇云：「天以六六之節，以成一歲，人以九九制會，計人亦有三百六十五節，以為天地久矣。」從中可以看得出「天人合一」的學術思想。《素問》的七篇大論，主要是討論「五運六氣」的，其中也涉及了不少藏象、病機的內容，特別病機、診斷等內容，是從自然變化到人的生理、病理整合在一起討論的，而這篇文獻「運氣」和「藏象」是截然分開的兩個篇章。 第一章　運氣學說的基本概念 【原文】從「黃帝問曰：余聞天以六六之節」至「當其時則甚也」。 【提要】介紹「五運六氣」的一般知識。所謂「運氣學說」，是用「五運六氣」的方法來觀察、認識自然界氣候變化規律的學說。人生活在自然界中，人與自然界不僅不能脫離，而且是密切聯繫著的，從這個角度來認識，「運氣學說」是有現實意義的。此章可分作三節。 第一節　天度氣數與運氣說 【原文】黃帝問曰：余聞天以六六之節，以成一歲，人以九九制會，計人亦有三百六十五節，以為天地久矣。不知其所謂也？岐伯對曰：昭乎哉問也，請遂言之。夫六六之節，九九制會者，所以正天之度、氣之數也。天度者，所以制日月之行也；氣數者，所以紀化生之用也。 文獻中「人以九九制會」的「人」字，我認為一定要改，應該是「地」字，後面有云：「岐伯曰：天以六六為節，地以九九制會」，先談「天」「地」，再及「人」這樣順理成章。 【提要】提出「天度」和「氣數」的概念，特別是闡發了「氣數」的問題，因此這節的主要議題就是講天度和氣數在運氣中的意義。 【講解】問曰：什麼叫「六六之節」？什麼叫「九九制會」？人體的「三百六十五節」又是什麼？黃帝提出的這些問題涉及古代象數之學，象數學又作「相術學」。宋朝邵雍研究相術學，他認為自然界很多物質現象是可以用「數」來進行推算的，或曰用「數」來認識、來理解、來表達。相術之學從《河圖洛書》起，就是理學學術思想中的主要內容，這裡的「六六之節」「九九制會」均是相術學中的概念。 要理解「六」「九」，首先應該從「三」來談起。中國人認為「三」是個基礎數字。為什麼呢？《素問·生氣通天論》中有「生之本，本於陰陽」的理念，認為自然界的生命活動之本質就在於陰、陽的運動，無論是動物還是植物，每一個細小的生命運動都是遵從陰、陽運動的規律，而「三」正是來源於陰、陽。從「數」而言，「陽數」是奇數從「一」開始，「陰數」是偶數從「二」開始，奇偶相合即陰陽相配，這就是「三」。古文獻中「三」即「叄」，多寫作「參」，「參」即是「三」。兩個「三」，就是「六」，三個「三」就是「九」。 所謂「六六」是「六乘以六」的意思，即三百六，就是一年的天數。「節」是「節制」之意，一種算法而已，「天以六六之節」的意思是六六為一年，這是天度的算法。「九九制會」如何理解呢？所謂「九九」是與天之「六六」相應的，一個「九」由三個「三」構成，兩個「九」相合就是四個「九」，四九是三百六，也是天度之數，這就是說地數同樣含有一歲之數，「會」是與天之「節」相合的意思。由此看來，地之「九九」是個虛數，只表示和「六」有倍數關係，即包含關係，以表達陰陽相合的一種理念而已。 這樣，天數是三百六，地數也是三百六，人為自然之物，於是「計人亦有三百六十五節」。這個「節」，有人理解為「骨節」，這是錯誤的。《靈樞·九針十二原》上做了解釋，文云：「所言節者，神氣之所遊行出入也，非皮肉筋骨也。」明顯這是指「腧穴」，腧穴所在稱為「節」。人體十二經的腧穴基本上也是三百六這個數，關於這個數字，《靈樞》和《素問》是有些出入的。 這樣天、地、人相合，即是「三」，三而成天，三而成地，三而成人，以構成一個自然生態之系統，故曰「以為天地久矣」，這裡的「天地」指整個宇宙而言。 岐伯解釋說：「夫六六之節，九九制會者，所以正天之度、氣之數也。」宇宙有無窮之大，怎樣去認識呢？天體再大，總會有個「度」有個「數」，「度」就是「數」，可以用「數」來進行推算。古代天文學家計算出周天的大數是360度，太陽一天運行一度，365度為一個周天，即一年。「正」是「確定」之意，以太陽運動為準，一個周天是365度，所謂「六六之節」「九九制會」都是計算周天度數的一種方法。當然無論是「六六」還是「九九」，都不能正好與天度相合，所以在農曆中，用「閏月」的方法來處理這誤差問題，兩年要一個小閏，五年要一個大閏，使誤差局限在五年之內，以確保「正天之度、氣之數」。「氣之數」是指二十四節氣而言，依據古代天文家的算法，一年從春分、清明、穀雨、立夏、小滿、芒種、夏至，這是90度；夏至過了，有小暑、大暑、立秋、處暑、白露、秋分，這又是90度；又經寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至，這又是一個90度；冬至過後，有小寒、大寒、立春、雨水、驚蟄，這是最後的一個90度，四個90度即360度，此即所謂「氣之數也」。 總之，「天度」是計算日月運行規律的，故曰「天度者，所以制日月之行也」。如太陽總是繞「黃道」（從地球上看太陽在天空中移動的軌跡）而行，太陽日行一度，月亮30天行一度。「氣數」，即24個節氣，也應合360這個數，它具體地反映出春生、夏長、秋收、冬藏的氣候規律。我國是個農業大國，儘管現在都使用公曆了，這24節氣仍在應用，尤其是在農業生產方面，時刻不能離開這個「氣數」，故曰「氣數者，所以紀化生之用也」。 第二節　天度的概念和內涵 【原文】天為陽，地為陰；日為陽，月為陰。行有分紀，周有道理。日行一度，月行十三度而有奇焉，故大小月三百六十五日而成歲，積氣余而盈閏矣。立端於始，表正於中，推余於終，而天度畢矣。 【提要】解釋有關「天度」的問題。 【講解】天地、日月的運動是有規律的，所謂「分紀」，是古代天文學的概念，包括東西南北運行的方位和角度的多寡等內容。如太陽在春分後行於赤道的北邊，秋分後行於赤道的南邊。「周有道理」，「周」是「整個」之意，如周天度，就是指整個天體而言，指日月運行一周天的規律，「道」「理」還是指宇宙空間方位和度數而言。 「日行一度，月行十三度，而有奇焉，故大小月三百六十五日而成歲，積氣余而盈閏矣。」這是在具體解釋天度的計算方法，周天（一年）之數不是整好360天或365天，都是有盈餘的，積攢一年周天度數的盈餘，用加「閏月」的方法來處理，就是「積氣余而盈閏矣」的意思；兩年一小調，五年一大調，使時間在兩年、五年之後完全重合，再開始新一輪（同一方位和度數）的計算，以保持計時的準確無誤。 古人認識「天度」有三個環節，即「始」「中」「終」。「立端於始」，是說天度這麼大，按360度計算也好，365度計算也好，總要有個起始吧，這個起始之處叫「立端」，「北極」是天度之端。二十四個節氣，反映了陰陽之氣的升降變化，也有個「端」，這個端就是「冬至」，冬至一陽生，從「一陽之氣」開始計算。一天十二個時辰，也有「端」，這個端就是「子時」，順序是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，《金匱要略方論》中有「甲子夜半少陽起」之說。總之周天（一年）從「北極」始算，陰極陽升；氣候變化是以「冬至」為端、為始；一天的時間是以夜半「子時」為端、為始，這些均稱作「立端於始」。 「表正於中」，這是針對太陽來講的。沒有鐘錶之前，古人看時辰早晚是通過觀測太陽的角度來計時的。在古天文台上，有用銅製的表，八尺高八尺長，中間立時針，表周刻有子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二時辰，太陽照射下，表中時針的影子指向什麼地方就是什麼時辰。「表正於中」，「中」就是中午、中央之意，子時是陽之始，午時是陽之正，以這個時刻為正中，「立表於中」意思是在每天的「午」時核對時間。這個方法從漢朝就開始了，那時定都在洛陽，就以洛陽為中心，在其東南西北各1000里處立一個表，以午時為準，核對各表的時間。 「推余於終」，不管計算一天的時辰，還是計算二十四個節氣，還是計算一年，總是有「余」數，把所有的餘數，用適當的方法來解決這個餘數問題，最終使時間總能保持準確，這是「推余於終」的意思。 以上這三個環節，也可以說是三種計時的方法，就是「天度」的基本概念，故曰「天度畢矣」。 第三節　氣數的概念和內涵 【原文】從「帝曰：余已聞天度矣」至「當其時則甚也」。 【提要】講「氣數」問題，又分作三段。 第一段天度與氣數的聯繫 【原文】帝曰：余已聞天度矣，願聞氣數何以合之？岐伯曰：天以六六為節，地以九九制會，天有十日，日六竟而周甲，甲六復而終歲，三百六十日法也。夫自古通天者，生之本，本於陰陽。其氣九州九竅，皆通乎天氣。故其生五，其氣三，三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合則為九，九分為九野，九野為九藏。故形藏四，神藏五，合為九藏以應之也。 【提要】「氣數」亦由「天度」而來。 【講解】問曰：天度已如上述，那麼「氣數」又是怎麼與天度相合的呢？前面講過，天地均合於360這個數，那麼「十日」是什麼概念呢？古人認識到「十」是個極數，因為「十」過了又是「一」，如十一、二十一、三十一等。在相術中一般不談「十」，只到「九」，認為「九」是最大的一個數，因為「九」是個生數，而「十」是個盡數。如《難經》名作《黃帝八十一難》，還是「九九」數之意；《素問》《靈樞》為什麼安排八十一篇？也是這層意思。中國古代用「天干」來表示十位的每個數字，稱作「十天干」，即甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。我國的甲子紀年法，在漢章帝以後才有，但是用甲子紀日卻很早，可以推到夏商周時期，最遲不會晚於商代。中國在早期奴隸制時期，沒有一、二、三、四等符號，計算天日就用甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。什麼叫「天干」？「天」是「日」之意，「干」是「個」之意，天日用「十」來計算，後世稱作「十天干」，故曰「天有十日」。 「日六竟而周甲」，「竟」是「進」之意，甲乙丙丁戊己庚辛壬癸，每循環一次，稱作「一進」，經過一進、二進、三進、四進、五進、六進，把天干數排六次，這就是「日六竟而周甲」的意思。與「天干」之數相對的是「地支」之數，地支是十二個數，即子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。把天干數與地支數相合來紀年，稱作甲子紀年法，甲子紀年不容易記憶，但可以通過排列組合計算出來。把天干之數排在上面，共排列六次，下面配以「地支」之數，正好可以排五次，五六相合就是六十個組合，稱為一「花甲」。「花」是陰數和陽數混合排列的意思，「周甲」就是一輪甲子之意。 「甲六復而終歲，三百六十日法也」，「甲」仍指「甲子」計算法，一個甲子數是六十，「六復」是反覆六次之意，六個六十，共計「三百六十」，「而終歲」即「一年」之意。由此看來，這篇文獻與《素問》其他篇比起來，較為晚出，因為這個紀年的方法在漢朝以前是沒有的。 「夫自古通天者，生之本，本於陰陽。其氣九州九竅，皆通乎天氣。」這是在引用《素問·生氣通天論》里的話，但有刪減，這裡不再重複。 「故其生五，其氣三」，這是說「五」這個數是由「三」來的，「三」是陰陽的爻數，是陽一、陰二之合，是個奇偶數。陰陽變化而生五行，就有了「五」這個數，如十天干就是兩個「五」。 「三而成天，三而成地，三而成人」，意思是天有陰陽，地有陰陽，人體也有陰陽，從這個角度來看「皆通乎天氣」，即指天、地、人之共性。 「三而三之，合則為九，九分為九野，九野為九髒。」三個「三」就是「九」，所謂「九分」是泛指無窮之意，「九」是生數嘛。因此「九野」既指整個太空，也指整個中國地域，天上有九野，地下有九州，在人體有九髒，前面還講「其氣九州九竅」，對這些議論不要機械地去理解，要從宏觀的角度去體會，其要旨是指「陰陽」而言。 「故形髒四，神髒五，合為九髒以應之也。」王冰對這句話的解釋是按照「三部九候論」來解釋的，他認為，「形髒四」，一指頭角，二指耳目，三指口齒，四指胸中，這是根據《素問·三部九候論》那篇文章來談的，這個解釋沒有多大現實意義。張志聰在《黃帝內經素問集注》說的「形髒」是指膀胱、胃、大腸、小腸等四腑，因為六腑中的「膽」屬奇恆之腑，為中正藏精質之腑，與其他髒形的四個腑不一樣，古人又認為「三焦」是無形之氣，除此而外剩下就是膀胱、胃、大腸、小腸，故曰「形髒四」。因此說，形髒有四，神髒有五，合為九髒，這是具體解釋人體「九髒」的含義。 第二段　氣數與五運的聯繫 【原文】帝曰：余已聞六六九九之會也，夫子言積氣盈閏，願聞何謂氣？請夫子發蒙解惑焉。岐伯曰：此上帝所秘，先師傳之也。帝曰：請遂聞之。岐伯曰：五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時，四時謂之歲，而各從其主治焉。五運相襲，而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環無端，候亦同法。故曰：不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。 【提要】發揮氣數問題，還談到五運的陰陽盛衰關係。 【講解】問曰：「六六九九之會」已經了解了，所謂「積氣盈閏」之「氣」何謂？氣度從「五」，是由「三」演變而來，「五日」為「一候」，即太陽行天之5度為之一候。為什麼要以「五天」為一候呢？因為一天有十二個時辰，五天就是六十個時辰，「六十」是一甲子的周數，故曰「五日謂之候」。三候是十五天，即為一個節氣，故曰「三候謂之氣」。六個節氣，即六個十五天就是一個時令即一個季節，故曰「六氣謂之時」。四個時令，即四個九十天就是一年，也就是一年有二十四個節氣，故曰「四時謂之歲」。當然這是個基本的算法，因為閏月的關係，有的時候會有些小的變化，但大致如此。 依照運氣學家的概念，「氣」要分成「節氣」和「中氣」兩部分，在月初者為「節氣」，月中者叫「中氣」，合稱作「節氣」。比如正月有「立春」「雨水」，「立春」一般都是在正月初，初二或初三，總之在月初，這叫「節氣」；「雨水」一般在十五、十六，或者十四、十五前後，是在一月之中，這叫「中氣」。以此類推，又二月有驚蟄、春分，「驚蟄」總是在二月初為節氣，「春分」總是有二月中為中氣；又「清明」總是在三月初為節氣，「穀雨」總是在三月中為中氣，等等。在二十四個節氣中，有十二個節氣、十二個中氣。「六氣謂之時」，這個「時」不是「時辰」的時，是指「四時」，即春夏秋冬四季。「各從其主治焉」，意思是就四時的氣候而言，春、夏、秋、冬的節氣各不相同，就形成了四季不同的氣候特點。 「五運」是指運氣學說，該學說是用五行理論來詮釋的，故曰「五運」。「襲」是「承」之意，「承襲」嘛，「承」是「克制」之意，即五運是遵循五行相剋規律運動的。《素問·六微旨大論》云：「相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風氣承之；風位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之。」可說是對「五運相襲」的具體解釋。而這種承襲關係，對維持陰陽的平衡是非常必要的。以「火」為例，「火」一定要有「水」來承襲，才能夠維持火氣溫而不亢的正常狀態。大家也許容易理解五行的相生關係，認為相剋關係就是不好的、無益的，這個概念是錯誤的。五行相生是必要的，相剋也同樣是必要的，只有相生，沒有相剋就會出現陰陽偏勝的不正常狀態，生態總要平衡才好，這就是「而皆治之」的意思，「皆」指五行的五個方面，「治」就是正常運動的狀態。 「終期之日，周而復始」這是指自然的循環規律，如一年四季的順序是春、夏、秋、冬，今年是這樣，明年還是這樣，這叫「終期之日，周而復始」。「時立氣布，如環無端，候亦同法。」「時」泛指一天之時、一年之時，「時立」是秩序井然之意；「氣布」指正常氣候的分布，如春時即木之氣布等。「如環」是往復運動之意，「無端」是無窮之意，這就是說，任何物質運動都是永恆的，不僅周歲如此，節氣之候也遵循這個法則，故曰「候亦同法」。 「年之所加」是指天乾的計數方法而言，因為十天干之數便於推算五運，如「甲己」化土，逢甲、逢己之年均為土運之年，如甲子、甲戌、甲申、甲午、甲寅、己巳、己卯、己丑、己亥、己酉、己未，不過「甲」是陽土運，「己」是陰土運。這樣看來「五運」與「五行」是有區別的，在五行中「甲」屬「木」，五運中「甲」為「土」。年之所加的「加」，是指年乾的屬性所加，例如今年是甲年，就是陽木所加，今年是乙年，就是陰木所加。意思就是看是什麼年，屬什麼運，陽年就是陽運，陰年就是陰運，如果不懂得年干之「五行之氣」加「五運之氣」，就搞不清楚「氣之盛衰」。如逢甲之年是陽土運，即為盛、為太過；如逢己之年是陰土運，即為衰、為不及。「氣之盛衰」會導致虛、實的變化，陰年為「虛」，陽年為「實」，此即「虛實之所起」之意。搞不懂五運陰陽的盛衰虛實關係，就「不可以為工矣」，「工」是「專」之意，意思是不能很好地掌握天度氣數的規律，就不能專於養生、保健、治療等實踐活動。 第三段　五運對人體的影響 【原文】帝曰：五運之始，如環無端，其太過不及何如？岐伯曰：五氣更立，各有所勝，盛虛之變，此其常也。帝曰：平氣何如？岐伯曰：無過者也。帝曰：太過不及奈何？岐伯曰：在經有也。帝曰：何謂所勝？岐伯曰：春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得五行時之勝，各以氣命其髒。帝曰：何以知其勝？岐伯曰：求其至也，皆歸始春，未至而至，此謂太過，則薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫。不分邪僻內生，工不能禁。至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。所謂求其至者，氣至之時也。謹候其時，氣可與期。失時反候，五治不分，邪僻內生，工不能禁也。帝曰：有不襲乎？岐伯曰：蒼天之氣，不得無常也。氣之不襲，是謂非常，非常則變矣。帝曰：非常而變奈何？岐伯曰：變至則病，所勝則微，所不勝則甚，因而重感於邪，則死矣。故非其時則微，當其時則甚也。 其中「不分邪僻內生，工不能禁」，應是錯簡之文。 【提要】自然界陰陽五運之氣變化與人的關係，即自然界的氣數變化對人體的影響，人要掌握這些規律來適應天度、氣數的變化，而達到保健之目的。 【講解】問曰：「五運之始，如環無端，其太過不及何如？」「無端」是「無窮」之意，即「五運」的運行如環無窮，其中有太過、不及的情況，其規律是怎樣的呢？答曰：「五氣更立，各有所勝，盛虛之變，此其常也。」「更立」，指紀年更迭的規律，如遇甲年，這是土年，甲過了是乙，乙年是金年，按照五行推算，土年之後是金年，金年之後是水年，水年之後是木年等。「各有所勝」，即指每一年因主運不同各有主要的氣候特點，如土年的勝氣是土。「五運」是依據年天干之數來推算的，因此每一運中有兩個天干數，如每逢甲年、己年同為土年，甲年為陽土之年，己年為陰土之年，陽土主「勝」，陰土主「虛」，故曰「盛虛之變，此其常也」，這是五運的基本規律。如何推算一年的運勢？是陰運，還是陽運？是虛，還是實？這個內容暫不細談，以後有機會再講。 問曰：「平氣何如？」什麼叫「平氣」呢？既然五運中有太過之運，有不及之運，也應該有既不太過又無不及之「平氣」吧？前面「其生五，其氣三」的「三」也包括了這個意思，每個「運」都有太過、不及、平運三氣。答曰：平氣即「無過者也」。「無過」就是又不太過又無不及之意。 問曰：太過、不及之運是怎樣形成的呢？下面沒有直接解釋，只是說「在經有也」。「經」應該是指《素問》中幾篇「大論」文獻，如「天元紀大論」「六微旨大論」「至真要大論」「五運行大論」等，在這些文獻中有具體的解釋。實際上，關於太過、不及之運，我剛才已經講了，即逢陽之天干就是太過之運年，逢陰之天干就是不及之運年。既然陽干屬太過，陰乾屬不及，怎麼又會出現平氣呢？這需要具體地講運氣學才能回答這個問題。簡單地說，比如今年是「甲」年，主運太過，但是今年的「司天」之氣是不及，兩者就抵消了，出現「平氣」；今年是「甲」年，如果「在泉」之氣是不及，這兩者也能抵消而產生「平氣」。由此看來，產生「平氣」的條件很多，這裡暫不討論這些話題。 問曰：「何謂所勝？」「所勝」是指相互克制而言，即五運之相剋說。答曰：以四時為例來說明這個問題。春屬木，長夏屬土，據五行木克土之說，故云「春勝長夏」；長夏屬土，冬屬水，據五行土克水之說，故曰「長夏勝冬」；冬屬水，夏屬火，據五行水克火之說，故曰「冬勝夏」；夏屬火，秋屬金，據五行火克金之說，故曰「夏勝秋」；秋屬金，春屬木，據五行金克木之說，故「秋勝春」。「所謂得五行時之勝，各以氣命其髒。」「時」是指春、夏、秋、冬四時，每一時均有自己的屬性，遵循的是五行生剋的規律，可以用自然氣運的規律來解釋人體之藏象。如肝應春屬木，心應夏屬火，脾應長夏屬土，肺應秋屬金，腎應冬屬水。至於為什麼，這就是從大量實踐總結、歸納出來的，經過臨床觀察是有道理的，這樣就把氣數與人體的五臟聯繫起來了。 問曰：「何以知其勝？」意思是這些規律是怎樣推算的呢？下面是回答。「求其至也，皆歸始春」，「其」是指五行之氣，「皆歸始春」，即把「春」作為計算的始端。在「運氣學說」中要計算運氣之五運相交，是從「大寒」開始計算的。「大寒」是一年中最後一個節氣，大寒一過就是「立春」，在「大寒」節氣之間就開始交接第二年的氣運了。中國的曆書、《資治通鑑》都是這麼計算的，這就是「皆歸始春」的意思，「大寒」為春之始嘛。有了這個概念為前提，下面來分析太過、不及的問題。 「未至而至，此謂太過。」「未至」是指節氣未至，「而至」是指五運之氣而言，如「大寒」節氣還沒有到，而春木之氣就已經來了，這是木氣太盛。「太過」的氣候會有什麼樣的變化呢？「則薄所不勝，而乘所勝也。」什麼是「所不勝」「所勝」？在五行相剋中，凡是所言「不勝」都是指「所不勝」，如木氣「所不勝」的是「金」，是指「克我」之氣而言；「所勝」是指「我克」之氣，如木氣的所勝是土，就土、木來說，木是「所勝」的一方。「薄所不勝」，「薄」是「迫」之意，《內經》中的「薄」字在五運六氣中都是當「迫」字解，這句話的意思是，太過之木氣要逼迫金氣，即臨床上所謂的「木火刑金」，就是因肝氣太旺，而限制了肺金。「而乘所勝也」，「乘」是「加」之意，土是木的「所勝」，木氣有餘要加給土氣，即臨床所見肝木克制脾土就是這種現象。總之，這種因「太過」而引發的現象叫做「氣淫」，「淫」就是「太過」之意，淫盛、淫掠嘛。 「至而不至，此謂不及。」前一個「至」，是指節氣而言，後一個「至」，是指五運之氣。如大寒已過，而春木之氣還沒有跡象，這就是主運之「不及」。「不及」的氣候會有什麼樣的變化呢？「則所勝妄行」，如肝木之氣弱，則脾土之氣妄行。「所生受病」，「所生」是指「生我者」，如生木者是水，木氣太衰就要累及腎水，此即「所生受病」。總之，木氣不及，不僅脾土妄行，還要影響「所生」之腎水。「所不勝薄之也」，如木氣薄弱，金氣就逼迫木氣。這就是主運不及的規律，主要會影響到兩個方面，第一是「所勝」者要妄行，第二是「所生」者要受病，這種因「不及」而引發的現象就叫做「氣迫」。 「所謂求其至者，氣至之時也。」「求其至者」是指運氣，「氣至之時」是指節氣，意思就是要掌握節氣和氣運之間的關係。如「大寒」時節期間，春木之運是提前了，還是遲到了？提前了是木運太過，遲到了是木運不及。「謹候其時，氣可與期。」「時」是指天度、氣數而言，「候」是觀察之意，「期」是計算之意，意思是一定要仔細地觀察，不斷地積累觀察到的現象，這樣才可以摸到規律，並可將其計算出來，預測出來，或者分析出來。否則「失時反候，五治不分」，不掌握天度、氣數的運動規律，就沒有預見，不能預測太過或不及，假使遇到反常之時運、氣候，因為不掌握氣運的規律，不懂得天度、氣數，也就不會有相應的措施。於是「邪僻內生」，「邪僻」是指病變，人就會生病。「工不能禁也」，「工」指醫生、大夫，「禁」是禁止、控制之意，作為醫者，若對自然界變化規律沒有認識，就解決不好疾病的問題。這幾句話的精神是說，一定要掌握自然界變化的規律，要認識天度、氣數，不這樣，在臨床上就發揮不出做醫生的智慧和能力，不能治病救人。 問曰：「有不襲乎？」「襲」是「承襲」之意，是制約的意思，五行之氣是不是也有不承襲的呢？答曰：「蒼天之氣，不得無常也。氣之不襲，是謂非常，非常則變矣。」這是個否定的回答。「蒼天」是指宇宙、天體，可以理解為自然界，包括天度、氣數，「常」是「規律」之意。這是說，自然之氣數不能沒有規律，萬物的發展、變化都是有規律的，「相襲」（相互制約）是自然法則，若五運之氣沒有了相互承襲、相互制約的關係，「是謂非常」，「非常」就是不正常，「非常則變矣」，「變」是違背規律而發生紊亂的意思。這個概念是很科學的，對有些事物我們還沒有掌握它的規律，沒有掌握的不等於說就不存在。 問曰：「非常而變奈何？」假使「非常」而突然發生變化，將會是什麼樣的狀況呢？將產生什麼樣的結果呢？答曰：「變至則病，所勝則微，所不勝則甚，因而重感於邪，則死矣。故非其時則微，當其時則甚也。」一旦出現了「非常而變」的情況，人體將受到危害，故曰「變至則病」；「所勝」者病，病變不會太嚴重，如逢木運之年，木克的是土，若變化是由土氣引起，即病也微，故曰「所勝則微」。「所不勝」者病，病變就要嚴重很多了，如克木的是金，若變化是由金氣引起，則情況就比較嚴重，往往會出現一些大病，故曰「所不勝則甚」。「因而重感於邪，則死矣」這是針對「所不勝」者致病而言的，若自身的基礎調養就不好，再感受「克我」之邪氣，兩個不利因素共同致病，故曰「重感」，情況就更嚴峻了。 「故非其時則微，當其時則甚也。」舉例來說，如春天到了，而不是風木之氣至，或是寒水主氣不退，或是濕土之氣提前到來，這些都是「非其時」之氣，這種情況影響不會太大；若春天來了，風木之氣異常旺盛，到了亢盛的程度，此即「當其時」之氣，往往影響就會比較大。 綜上所述有兩個要點：第一，要區分「所勝」（即我克），還是「所不勝」（即克我）；第二，還要區分是「非其時」，還是「當其時」。下面所講太過、不及對人體的影響，就是遵從這樣一個關係來分析的。 第二章　藏象學說的基本概念 【原文】從「帝曰：善。余聞氣合而有形」至「不能極於天地之精氣，則死矣。」 【提要】講藏象的問題。可以分作三節。 第一節　陽氣陰味與臟腑 【原文】帝曰：善。余聞氣合而有形，因變以正名。天地之運，陰陽之化，其於萬物，孰少孰多，可得聞乎？岐伯曰：悉哉問也。天至廣不可度，地至大不可量，大神靈問，請陳其方。草生五色，五色之變，不可勝視草生五味，五味之美，不可勝極，嗜欲不同，各有所通。天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生。 【提要】講天之氣、地之味，即陽氣、陰味與人體的關係，特別是與人體臟腑的關係，陽氣、陰味直接影響人體臟腑的生理、病理。 【講解】問曰：天陽與地陰之氣相合化生出種種的實體，如動物、植物、人類等，是陰陽兩氣相合而變生之「形」。由於各種物質的稟賦不同，運動方式不同，所以就有了數不清的物種，有的是動物，有的是植物，有的是礦物，最高級的是人類，故曰「因變以正名」。問題是，天地的運行，陰陽的變化，影響於萬物，各種物質對於陰陽五行之氣的稟賦有多有少，這就形成了物質的多樣性和複雜性，對這個複雜的問題可不可以談一談——「可得聞乎？」正因為有「孰少孰多」的區別，所以宇宙間的物質是複雜多樣的。例如中藥的性味，有的藥物陽氣盛，有的藥物陰氣盛，由於稟賦五行之氣、陰陽之氣的多寡不同，所以藥物的性味也各異。對整個宇宙來說，物質的複雜多樣性是難以想像的。 答曰：「悉哉問也。」這個問題問得好！「天至廣不可度，地至大不可量，大神靈問，請陳其方。」這句文獻容易讀懂，主要講講這個「方」字。科學發展到現在，我們人類對大自然的認識還是很有限的，因此人類要認識宇宙，重要的是要探索出有效的方法，方法對頭了，即可以簡馭繁。下面是用實例來進一步闡明這一認識。 比如說，自然界中有「五色」，即黑、青、黃、赤、白，這是五種基本色，這五種基本色可以演化出無窮的顏色，故曰「五色之變，不可勝視」。自然界中有「五味」，即酸、苦、甘、辛、咸，這是基本味，這五種味可以演化出許許多多的味道。比如說「甘」味，有的是甘而辛，有的甘而苦，有的甘而淡等等，故曰「五味之美，不可勝極」。從人體臟腑來講，五臟的喜好是不一樣的，即五臟對色、味的親和力是不一樣的，如心欲「軟」，肝欲「收」，腎欲「堅」，脾欲「緩」等。又如，心為陽中之太陽，通於夏氣；肝為陰中之少陽，通於春氣；肺為陽中之太陰，通於秋氣。再如，脾惡燥、胃惡實、肺怕氣逆等。這些都是描述臟腑的個性，故曰「嗜欲不同，各有所通」。 據此，自然之氣、味與人體臟腑的關係是非常密切的，故曰「天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣。」五氣、五味進入人體，臟腑得到五氣五味之生養，化生出豐富的津液，陰精足便臟腑的功能強健，故曰「氣和而生，津液相成，神乃自生」。這段文獻講述了自然界之氣味與人體臟腑生理功能的關係，這是人體藏象運動的前提。這一節是過渡段，相當於是藏象學說的前言。 第二節　四時與人體臟腑 【原文】帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣；肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通於秋氣；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發（髪），其充在骨，為陰中之少陰，通於冬氣；肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通於春氣；脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通於土氣。凡十一髒，取決於膽也。 【提要】講人體臟腑功能與自然界陰陽變化有密切的聯繫。前面講了天度、氣數，在這裡把前面的天度、氣數的理論與藏象理論結合起來了，提示了這樣一個概念：從認識自然界的變化規律入手，根據人和自然密不可分的關係來認識臟腑的生理功能。 【講解】我看了這次大家考試的卷子，「藏象」的問題沒有解決好，如藏象的概念、藏象的含義等。「象」是「徵象」，《靈樞》上講「視其外應，以知其內臟」，這個「象」就是「外應」，就是人之體表各個部分的表象，通過表象可以認識體內臟腑的變化，這就是「藏象」的基本含意。換句話說，從體表的某些徵象來觀察臟腑的生理功能的正常與不正常，或者說觀察臟腑的病理變化，這都是屬於藏象的範圍。 問曰：「藏象何如？」藏象學說都有哪些內容呢？ 首先講「心」。人這個有機體的生存，主要是靠心陽來維持的。前面講「生氣通天論」「陰陽應象大論」都討論了「陽氣」的問題，生命之源來自腎精，維持生命的活動要靠陽氣，陽氣是生命之本，尤其是心陽，故曰「心者，生之本」。心還主神明，這是心的高級功能活動，所謂「神之變」，是指心能夠對外界的變化作出反應，知道哪種環境適合生存，哪些環境不適合生存，哪些對人體有害，哪些對人體有利，這些都是「神明」的功能，否則人將沒法生存。這是從「藏」的角度討論的心。那麼心的「象」是怎樣的呢？「其華在面，其充在血脈」這就是心之象。心見於體表的徵象是「面」，心主血脈，維持血液的循環，所以「其華在面」。心「為陽中之太陽」，心是陽髒之中陽氣最多的，這是說心的性質。這個「太陽」與《傷寒論》六經的「太陽」是兩回事，這裡的「太陽」是「盛陽」之意。「通於夏氣」，這是講心與自然的關係，心聚集了極盛陽氣的功能，有如自然界陽氣最盛之夏季，故「夏氣」有助心臟的功能。例如心血管病的患者，氣候轉暖了病情也要好些，許多症狀都會減輕，當然，這些不是絕對的。再如，凡是氣虛的病人，隨著春夏季節的到來，病情都會緩解，臨床上有這種現象。為什麼呢？中醫學認為，外在的陽氣能夠補償體內陽氣之不足。「陽中之太陽」揭示了心的性質。 其次講「肺」。「肺者，氣之本」，應該怎樣體會呢？除了各臟腑之氣外，人體的「氣」主要有營氣、衛氣、宗氣，營氣出於中焦，衛氣出於下焦，宗氣則出於上焦。肺所主之氣主要是指「宗氣」。宗氣源於自然界，人體每天進食的飲食水谷精微是宗氣的物質基礎，不過單是這種物質精微還不能產生宗氣，需要通過肺的呼吸與自然界的天然之氣相結合，才能成為「宗氣」。也就是說，水谷精微之氣通過肺的呼吸到了膻中，膻中是人體的上氣海，在這個地方化生為宗氣。宗氣在人體的主要作用是「推動」，即提供能量，人體大大小小的各種活動，主要靠宗氣提供能量，甚至於呼吸本身這個運動也要靠宗氣推動。由此可知，人體營氣、衛氣的運行也還是來源於宗氣的支持，靠宗氣來帶動。「宗」是源頭之意，故曰「肺者，氣之本」。肺的神志曰「魄」，是指一種活力而言。「其華在毛，其充在皮」，這是肺之象，肺的健康與否，都會從皮、毛上反映出來。「為陽中之太陰」，這是講肺的性質，肺與心不一樣，中醫學裡沒有「肺陽」這個概念，古文獻中沒有「肺陽」的提法，有心陽、脾陽、肝陽、腎陽，而沒有肺陽。肺與心雖同居上焦，但心有陰、陽的區別，肺沒有。心是陽中之太陽，主向上，主宣發；肺是陽中之太陰，主下降，主內斂。這個「太陰」也不是《傷寒論》六經的手太陰肺經，而是與心的「太陽」相對待提出的。古人認為肺這個器官既不能寒，又不能熱，寒則傷肺，影響肺氣的功能，熱也影響肺氣的功能。因此，肺氣要內斂才好，下降才正常，所以有「肺主肅降」之說，「肅」是清靜之意，一塵不染叫「肅」，清肅之意，這是肺氣的特點。因此空氣的污染對肺是十分不利的，痰、濕、飲、燥等種種病因都會影響肺的清肅功能，肺氣不降而上逆，就會出現咳嗽、喘哮等病變。所以用「太陰」來表述肺氣，是很有道理的，非常符合臨床的情況。「通於秋氣」，這是說肺與自然界的關係，四時中最適合肺的就是秋季，從秋開始陽氣逐漸下降，因此清肅的秋氣對肺氣是有幫助的。 其次講「腎」。「腎者，主蟄，封藏之本」，「蟄」是冬眠之意，生命還存在但不活動了，這叫「蟄」。二十四節氣里的「驚蟄」，就是說氣候轉暖了，陽氣發動了，冬眠的生命開始活動了，或曰復甦了，故曰「驚蟄」。用「蟄」來表述「腎」是怎樣的概念呢？腎中有元陽，腎陽與心陽又不一樣，腎之元陽要潛藏於內，要潛藏於腎精之中，所以曰「蟄」；腎之元陽潛藏得越充足，越徹底，越有利於人的健康。《素問·刺禁論》中云：「心部於表，腎治於里。」這一「表」一「里」都是指陽氣來講的，心臟之陽要向外宣散，所以「部於表」，腎臟之陽要潛藏，所以「治於里」。所謂「封藏之本」，是補充、強調「蟄」的含意，「蟄」就是「封藏」。封藏什麼？封藏元陽。封藏在什麼地方？封藏在腎精之中。「精之處也」，是說腎藏有精水，儲有大量的腎精，所以元陽才能封藏在裡面。若腎精不貯於腎，元陽就不可能封藏，腎臟就不可能發揮「蟄」的作用。所以一般把「腎陽」稱為水中之火，本來水是克火的，但腎精這個水不僅不克火，反而還養火、生火，這是腎陰、腎陽的關係，也是腎的特點所在。「為陰中之少陰」，這是講腎的性質，腎在下焦為陰，主腎精屬陰，這是前一個「陰」的意思；為什麼稱「少陰」，少陰又不完全是陰的意思，因為腎中還有元陽，所以這裡的「少陰」不是《傷寒論》六經的概念，要注意區別開。「通於冬氣」，這是講腎與自然界的關係，腎的特殊功能與自然界的冬氣相通，在古人的概念中，冬天雖然寒冷，即使是數九寒天，但是內含有「陽」，如冬天井裡有蒸汽冒出。在夏天則相反，越是天氣熱井裡面的水越涼，所以認為夏天是陽在外而陰在內，冬天是陰在外而陽在內，所以自然界的冬氣對於腎陽封藏的功能是有幫助的。 再次講「肝」。在這段文字中，「陽中之少陽」應該是「陰中之少陽」，這裡有個錯字，與腎為「陰中之少陰」是相對的。「肝者，罷極之本」，「罷」與「疲」是同一個字的兩種寫法，什麼叫做「罷極之本」？肝主筋膜，人體全身的筋膜都要靠肝氣的支持，要靠肝之津液來滋潤、溫養。筋膜聯繫全身的大小關節，四肢的運動強不強健，要看筋膜的狀況，而筋膜的強弱來源於肝氣的盛衰，因此「罷極」是指筋膜而言，意思是肝氣不足，或者肝之精血不足，不能濡養筋膜，極易出現「罷極」的現象。如臨床上的肝炎病人，有個很顯著的症狀就是渾身乏力，儘管中西醫「肝」的概念完全不一樣，但對肝炎病人，中醫治療也是從「肝」來考慮的。總之，「罷極」之本在於肝。肝的神志曰「魂」，是指一種活力而言。「其華在爪，其充在筋」，這是肝之象，肝的健康與否，可以從爪甲、筋膜上反映出來。「以生血氣」，這是言肝的功能，人體的氣、血若沒有肝的少陽春生之氣，氣血就不能得以維持正常的運營。「其味酸，其色蒼」，一般認為這是多餘的幾個字，因為前面的「心」「肺」「腎」都沒有談這個問題，我同意這個看法。當然意思還是正確的，「酸」是肝之「味」，「蒼」是肝之「色」，也可以理解為是肝與自然界的一種聯繫。「此為陰中之少陽」，這是講肝的性質，肝屬陰髒，肝腎在下焦嘛。肝是不是個純粹的陰髒呢？不是。「少陽」具有不寒不熱的特性，好比春天的天氣一樣溫和，只有少陽才能維持生髮沖和之氣，正因為是少陽之氣，所以肝能夠主輸泄、主生髮。如果肝是「太陽」，那就非亢不可，從病理講，肝陰不足，肝血不足，肝陽就要上亢，所以陰虛陽亢是臨床常見的肝臟病變。因為肝有相火，所以保持「陰中之少陽」的狀態，才能維持「肝」的正常，維持肝臟柔和的氣象。「通於春氣」，是講肝與自然界的關係，春溫生髮之氣最適合於肝，最能補益肝中少陽之氣，春季對肝臟大有好處。 其次講脾胃。其中大腸、小腸、三焦、膀胱只是提及而已，但這些臟器還是有共性的。脾胃是「倉廩之本」，人吃進的食物先貯藏在胃裡，通過胃消化成為水谷精微，再靠脾的功能運送到五臟六腑，故曰「倉廩之本」。脾胃還有「水谷之海」之稱，這兩者沒有什麼本質的區別，都是說脾胃為後天之源。「營之居也，名曰器」，這是說脾胃的功能。「營」指「營血」，「居」是「在」之意，營血之源就在脾胃；脾胃就好比是器皿一樣，這與心、肺、肝、腎都不一樣。為什麼用「器」來名脾胃呢？後面就是解釋。「能化糟粕，轉味而入出者也」，所謂「轉味」是轉變、轉化、變化之意，食物在脾胃被轉變為各種營養物質，而且有入有出。「入出者」，對大腸、小腸、三焦、膀胱來說，比較好理解，其實脾胃也有「入出」的功能，所「出」者，也不都是「糟粕」，還包括「味」，「味」即「精液」，水谷之精華。「其華在唇四白，其充在肌」，這是言脾之象，「唇四白」是「唇四周」之意，脾的狀況可以通過「唇四白」「肌」反映出來。「其味甘，其色黃」也是在描述脾胃與自然界的一種聯繫。「此至陰之類」，這裡的「至陰」，不能理解成「極陰」，「至」是「往復」之意。脾胃在中焦，是上下之樞紐，因此脾胃有轉運、入出的功能，「至」就是對脾胃往復傳輸這個功能的表述，這就是「至陰之類」的意思，是在說脾的性質；脾之所以有轉輸的功能，主要脾氣、脾陽的作用，所以不能理解為「極陰」。「通於土氣」，這是在表述脾胃的性質及與自然界的關係，「土」能生載萬物，萬物變化無窮都化生於土，所以自然界的「土氣」與脾胃相通。 此節最後一句是「凡十一髒，取決於膽也。」中醫學的藏象概念多是以「髒」為中心，為什麼說「取決於膽也」呢？這是因為「膽」有少陽升發之氣的緣故。李東垣在《脾胃論》中說：「膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余髒從之。」所謂「取決於膽」就是這個意思，即取決於膽的春生之氣、少陽升發之氣，五臟六腑的任何一個器官，假使沒有這種升發之氣，就不能維持自身的功能。「取決」可以理解為「藉助」之意，五臟六腑藉助於「膽」的升發之氣，這也是對臟腑共性特徵的一種表達。五臟六腑各有不同的功能這是談個性，但都要「取決於膽」，這是它們的共性。這一學術思想也是整體觀的一種體現，與《素問·靈蘭秘典》里所闡發的「十二官相使」有相同的指導思想。因此，關於「十一髒皆取決於膽」的理解，我同意李東垣的看法，不能從意識形態角度用膽主決斷來解釋，這樣就沒有什麼實際意義了。 此節的主要精神，是講臟腑生理功能與自然界的聯繫，特別是從四時、從氣數等方面表述了各髒不同的功能特性。 第三節　藏象與臟腑病變 【原文】故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽。寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，關格之脈羸，不能極於天地之精氣，則死矣。 【提要】從病變角度來討論藏象，臟腑發生了病變，甚至發展到陰陽閉格的程度，這是非常嚴重的。 【講解】這裡提出，通過「人迎」「寸口」這兩個部位的脈搏可以體察出臟腑的病變。「人迎」脈在喉結旁，頸動脈搏動處；「寸口」在腕部，手動脈搏動處。從王叔和開始到李東垣等，都強調左手寸口的脈叫「人迎」，右手氣口的脈叫「寸口」，左手人迎脈主「外感」，右手的寸口脈主「內傷」，這是後代醫家的提法，但《內經》中沒有這個說法。古人認為「人迎」處於足陽明胃經脈上，所以可以診三陽經的情況；「寸口」處於手太陰肺經脈上，可以診得三陰經的脈。人迎、寸口脈是古人臨床經驗的總結，一般說來，寸口脈的搏動與人迎脈的搏動大體上是一致的。在《靈樞·禁服》裡面這樣說：「寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。」人迎與寸口「俱往俱來」，搏動的頻率和節奏是一個步調；「若引繩」，就像由一根繩引動的一樣；「大小齊等」，即雲脈之振幅基本也一樣。文獻中所謂「盛」，是指脈振幅的大小，有一盛、二盛、三盛、四盛等四個不同的程度。四盛之間呈倍數遞增，以什麼作為參照呢？是以正常脈為標準的。 先講人迎脈。「人迎一盛病在少陽」，意思是若人迎脈振幅比常脈大一倍，則病位在少陽，少陽是膽、三焦等部位；「二盛病在太陽」，若人迎脈比常脈大二倍，則病位在太陽，太陽是小腸、膀胱等部位；「三盛病在陽明」，若人迎脈比常脈大三倍，則病位在陽明，陽明是胃、大腸等部位。以上是從病位來講，若從病因、病性來講，是指邪氣亢盛。如人迎「一盛」是少陽的邪熱亢盛，「二盛」太陽的邪熱亢盛，「三盛」是陽明的邪熱亢盛，若人迎脈超過了常脈的三倍、四倍，這是陽脈盛極，就會出現「格陽」的病變。「格陽」既可理解為脈象，也可理解為病變。人迎脈大到常脈的四倍以上就叫「格陽脈」，格陽脈的出現是陰陽阻絕的緣故，「格」通「隔」，是「阻隔」之意，即陰陽平衡被破壞了，破壞到陽氣盛極、陰氣阻絕的程度，是陽熱盛極的病變。關於「關格」古代注家有很多爭論，有的說指病證，有的說指脈象；我的體會是，「格陽」既是脈象又是病證，因為一旦出現「格陽」脈象，是有內在病變作為基礎的，那就是陽氣亢盛、陰氣阻絕。 再講寸口脈。寸口脈較常脈大一倍病在「厥陰」，大二倍病在「少陰」，大三倍病在「太陰」，大四倍以上就會出現「關陰」，所謂「關陰」就是陰脈盛極而陽脈不通。「關」與「格」是有區別的，「格」是格陽於外，「關」是關陽於內。「關陰」是脈象，又是病變，從臨床上看，「關陰」脈有點像熱厥症的脈，屬於郁證範疇，即火郁證，火氣鬱積於內之故，治療時需要把郁於內的火熱通散出來。 文獻最後說：「人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，關格之脈羸，不能極於天地之精氣，則死矣。」是說人迎與寸口脈俱盛到四倍以上，這就是「關格」為病，是很嚴重的一種病變，因此「關格」既是脈象又是病證，脈叫「關格脈」，證叫「關格證」。「關格之脈羸」，「羸」是「敗壞」之意，在臨床上「關格之脈」是危險脈象的信號，說明病變敗壞到陰陽離絕的程度了。陰陽離絕精氣乃絕，所以說「不能極於天地之精氣」，「極」是「盡」之意，「不能極於」是「不能盡於」的意思，即不能享盡天年的意思，故曰「則死矣」。 從病變方面來分析，「關格」程度有不同，病位有不同。「格陽」是三陽證，「關陰」是三陰證，但同樣都是熱證，「格陽」是拒陽於外，「關陰」是熱瘀於內，「關格」的病機是陰陽離絕，是陽亢及陰而氣絕。這最後一節的意思，是從病變角度來說明臟腑陰陽的關係。 答　疑 問：「心為陽中之太陽」「肺為陽中之太陰」的臨床意義如何？ 「心」位於上，又主「火」，以「陽」為用，所以稱為「陽中之太陽」，「心」這個「太陽」是不能傷損的。但陽主動，人體在不斷地運動中總會不斷地消耗陽氣，所以古人在養生理論中提出「七損八益」的認識。「七」是陽數，「八」為陰數，「七損八益」就是「陽損陰益」的意思。意思是說，陽易損，要格外地注意保護人體之陽；而由於陰與陽的關係，可以通過益陰來養陽。總之，「心」為陽中之太陽，其功能以陽為主，所以一定要保護好心之陽氣，不能有所虧損。 「肺」也位於上，屬陽位，又手太陰肺經與之相連，所以稱為「陽中之太陰」。在上之氣要肅降，以降為順，因此「肅降」是肺的重要生理功能之一，若肺的清肅下行的功能異常，就會出現咳嗽、氣喘、咯痰等病變表現。為什麼在上之「陽」會下降呢？依據「陰陽」理論，那是因為「陽」中有「陰」，而「陰」要下行、下降；相對來說，「陰」中也有「陽」，所以「陰」會上升，是因為「陽」發動的緣故。因此說「陰昇陽降」中含有辯證法的認識。 以上太陰、太陽的認識對臨床的指導意義有很大的區別。對「肺」一般不稱「陽」，只提「肺氣」，如「補肺氣」而不說「補肺陽」，以其以「降」為順而有別於心陽；也沒有補肺陽的藥，因為肺臟惡「燥」。與之不同的是，「心」總與「陽」並稱為「心陽」，在臨床上這些概念是需要把捏分寸的。 問：怎樣理解「立端於始，表正於中，推余於終，而天度畢矣」？ 這裡涉及天度、氣數的問題，首先要搞明白三個環節，即「端」「中」「終」。這幾句話的確比較抽象。首先是「立端於始」，「端」是開頭，「始」是開始推算，我國早期的天文學是以北極為端，以南極為終，之間是赤道、黃道，一歲之端是「冬至」，一日之端始於夜半子時，凡是要計算天的度數，首先要這樣定位，這是第一個環節。第二個環節是「表正於中」，「表」是標識的意思，「表」是用來測日晷長度的，是認識時刻的標準。第三個環節是「推余於終」，即是指前面一句「故大小月三百六十五日而成歲，積氣余而盈閏矣」，是講閏月的問題，「終」是「齊整」之意；在曆法學中，時間上的「差」需要通過一種方法將其消除，如建立閏年、閏月就是一種方法。