任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 靈蘭秘典論篇第八

（此篇講解內容據錄音資料整理，參考了《黃帝內經章句索引》） 篇解：這篇文獻寫得很具體，如「君主之官」「將軍之官」「中正之官」等，對這些術語，如果照字面去理解毫無意義，還是要把其中的學術思想提煉出來，理解「君主」「將軍」「中正」有什麼含意，這樣這篇文獻的學習目的就達到了。 【講解】此篇文獻在全元起的本子中題為「十二髒相使」，是王冰將其修改為「靈蘭秘典」，是依據文獻最後「藏靈蘭之室，以傳保焉」一句而命名的。全元起之所以命題為「十二髒相使」，是依據文獻開頭句「黃帝問曰：願聞十二髒之相使」而命名的。 這篇文獻的主要議題，是講「十二髒」各自的功能與特性以及相互之間的聯繫。人的五臟六腑各有不同的功能和特性，它們之間相互為用、協調統一、有主有次而成為一個生命系統，體現出中醫學的整體觀。全篇可分為三節。 第一節　臟腑的功能和特性 【原文】黃帝問曰：願聞十二髒之相使，貴賤何如？岐伯對曰：悉乎哉問也，請遂言之。心者，君主之官也，神明出焉；肺者，相傅之官，治節出焉；肝者，將軍之官，謀慮出焉；膽者，中正之官，決斷出焉；膻中者，臣使之官，喜樂出焉；脾胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉；腎者，作強之官，伎巧出焉；三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。 【提要】講十二髒不同的功能和特性。 【講解】文曰：「願聞十二髒之相使，貴賤何如？」十二髒相互為用有貴有賤，何之為貴？何之為賤？所謂「貴賤」，是指「主次」而言。 「岐伯對曰：悉乎哉問也。」岐伯認為這個問題提得具體、全面，「悉」即「詳盡」之意。為什麼這麼說呢？因為既問了十二髒各自不同的功能，又問了十二髒相使的關係，還要討論其主次，故曰「悉乎哉問也」。 先從十二髒的個性來談，從臟腑各自不同的功能來談。「心者，君主之官也，神明出焉。」就「貴賤」而言，心為「貴」，因為心為「神明」所在，神明嘛，能洞察無窮的事物，即使是複雜的事物，心之神明都可以認識、可以理解，這是「神明出焉」的意思。對「心」的這種詮釋不限於中醫學，毛澤東在《改造我們的學習》一文中說「心主官則思」，中國傳統文化把人思維的功能用「心」來表達。從陰陽理論來講，「思維」這一功能屬陽；「心」為陽中之陽髒，心藏神，神為陽，因此「神明」認識事物的這個功能也屬陽；正因為心藏「神」，所以「明」，即心能夠認識和理解事物。 「肺者，相傅之官，治節出焉。」心肺都在上焦，心為陽中之陽髒，肺為陽中之陰髒，心主血脈，肺主氣，心與肺的關係是氣與血的關係。「傅」是幫助、合作之意，所謂「相傅」，是指肺主氣可以協助心主血，心肺「相傅」共同發揮作用。心主血脈，但沒有肺之宗氣的推動，心血不能運行；肺主氣，肺氣沒有心血的營養，肺氣就失去了物質基礎。心為陽中之陽，主「宣散」，肺為陽中之陰，主「下降」，這是心肺「相傅」的又一表現形式。什麼是「治節」呢？「節」是節奏、節律之意；肺主呼吸，一呼一吸是有節律的，肺氣、心血的運動節律，通過呼吸表現出來。人體的營氣、衛氣都是通過宗氣來帶動的，而這個帶動是有節奏的、有節律的，白天行於陽，晚上行於陰，各二十五度，五十周於身，這就是「治節」的意思。 「肝者，將軍之官，謀慮出焉。」這裡用「將軍」一詞來描述「肝」為陰中之陽髒的特性。若從「柔剛」來說，肝為剛髒，「將軍」即有剛髒的含義，所以肝一旦得病，就極易出現肝陽亢盛的表現。肝雖為剛髒，但其生理作用則表現在「柔」的方面，如肝主疏泄、主升發，這些功能都具「柔」的性質，因此若肝臟調理得好，表現出來的不是「剛」而是「柔」，是疏泄、是升發，故曰「謀慮出焉」，這些從臨床的角度很容易體會到。總之，「肝」儘管含有相火，相火屬於壯火的範圍，具有「將軍」之象，但是它的生理作用卻表現出柔和的特性。 「膽者，中正之官，決斷出焉。」「中正」是指「少陽」而言，少陽具有沖和之氣，故曰「中正之官」。中醫學認為，每一髒都要得到少陽的升發之氣、沖和之氣才能有生氣，所以就有了「十一髒都要取決於膽」的說法。「決斷」是「取決」之意，各臟腑都要依賴於膽的升發、沖和之氣，即取決於膽的少陽升發之氣，用之來維護自己的生機。 「膻中者，臣使之官，喜樂出焉。」「膻中」是心的外圍組織，即「心包」，與「心」同處一個部位。「心」是君主之官，陽中之陽髒，自然「臣」也隨之，即「膻中」也屬陽中之陽髒。從正副講，心為正，膻中為副；從主從講，心為主，膻中為從。心陽以靜為用，假使心陽一動，極易發生心火上炎的表現，而從臣則跟著喜動，故曰「喜樂出焉」。「喜樂」是指膻中之陽氣喜宣暢、宣發，所謂「心主於表」之說就是指膻中的這一功能而言的；臨床上心血管病多表現為心陽不宣，即心陽衰弱，不能喜樂，不能宣散。 「脾胃者，倉廩之官，五味出焉。」這個好理解，脾胃為水谷之海，專司消化和傳輸由五穀轉化來的五味。 「大腸者，傳道之官，變化出焉。」「道」是「導」之意，「傳道」就是「傳導」的意思，大腸傳導由脾胃傳輸來的物質。「變化」可以理解為「加工」之意，即大腸負責進一步的加工、分化。 「小腸者，受盛之官，化物出焉。」「受盛」是受盛水谷精微、分清辨濁的意思，這是小腸的功能。「化物」是指化清濁，「濁」不能理解為「污濁」，是「重濁」之意，即指具有厚重特性的物質。「清」是指「精微」，即經胃消磨後的水谷精微，小腸再加以分辨其清濁。「化物而出」，是指小腸將有用的物質再吸收並傳輸到其他臟腑去的功能。 「腎者，作強之官，伎巧出焉。」腎主骨，所謂「作強」，指人體骨骼的支撐功能，這是靠「腎主骨」的功能來實現，故曰「作強之官」。「伎巧」就指「腎精」充沛而言，腎之所以能主骨，要靠腎之精水的養育。 「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」「決瀆」是通泄、排泄的意思，上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，最清的物質在上焦，次清的物質在中焦，最濁的物質在下焦。《難經》中說：「三焦者，元氣之別使。」是說人體元陽之氣的功能是通過「三焦」來實現的，元氣化生陰水，三焦有行水的功能，三焦之所以能成為人體水液之通道，就是因為它是「元氣之別使」。「別」是「分」之意，三焦分為上、中、下嘛，「使」是「運用」之意，即人體的元氣分布在上焦、中焦、下焦，水液通過元氣的推動而流行。 「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」「都」與「渚」是一個意思，「州」「都」均指貯水的地方。「膀胱」貯的什麼水？一般認為膀胱貯的是尿液，但中醫不這樣看，中醫學認為，只有排出體外的才稱為「尿」，與「汗」一樣，在沒有排出毛孔之前，不能稱為「汗」，沒有排出體外之前均稱作「津液」，故曰「津液藏焉」。人體的衛氣與膀胱津液的化生作用有關，所以衛氣首先從足太陽膀胱經開始運行，「津液」中有該排出體外的物質，更多的是化為衛氣的物質，故曰「氣化則能出矣」。「氣化」有兩種理解，一種認為「氣化」是指膀胱的氣化功能而言的，因為膀胱的水要靠陽氣的蒸發才能化；另一種認為「氣化」是總括所有臟腑的氣化作用，如心的神明、肺的治節、肝的謀慮、膽的決斷、膻中的喜樂、脾胃的五味、大腸的變化、小腸的受盛、腎的伎巧、三焦的決瀆等等，都是氣化作用。我認為後者的解釋也是有一定道理的。 總之這一章分別講述了各臟腑不同的功能和特性，很具體，至於君主、將軍等的說法，在理解的時候要務虛，要從特性、功能方面來把握。 第二節　以心為主的臟腑說 【原文】凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃。以為天下者，其宗大危，戒之戒之！ 【提要】強調在十二髒中是以「心」為主來構成藏象系統的，「凡此十二官者，不得相失也」。 【講解】什麼是「相失」，什麼又是「不相失」呢？「十二官」的功能相互配合默契就是「不相失」；在十二官之間，某一髒或某一腑的功能出現問題，而使臟腑不能相互為用，這都是「相失」。因此「不得相失」是臟腑重要的生理要素。從陰陽來講，臟腑之間有表里關係；從五行來看，五臟之間有承制、生制兩方面的聯繫。總之臟腑之間是個統一的整體系統，只有「十二官」關係協調，才能維持人體的健康狀況。 十二官以誰為主呢？文獻說「主明則下安」，這個「主」是指「心」而言，認為「心」是最主要的，心主神明嘛，所謂「主明」，就是「心主神明」之意。只有在「心主神明」的前提下，其他臟腑才會正常運轉，故曰「則下安」。這裡表述了臟腑之間的主、次關係，即前面所言「貴賤」的關係。 「以此養生則壽」，臟腑之間能不能相互協調，保持一個整體，維繫相互之間的主次關係、整體關係，是人體能否保持健康、延長壽命之關鍵所在。「歿世」就是一輩子、一生之意，終生不生病，健康地生活一輩子，這叫「歿世不殆」。「以為天下則大昌」，若整個社會講統一、講整體、講和諧、講主次，那麼社會就會繁榮昌盛。意思是說治人體、治社會是一個道理。 相反呢？「主不明則十二官危」，君主不能維持其神明的作用，神明不能起到主導的作用，即「主不明」，那麼「十二官危」，或多或少要發生病變，人體的健康就要受到危害。於是「使道閉塞而不通」，「使」與前面「十二髒相使」的「使」是一個意思，「使道」是指臟腑之間相互的聯繫，或曰十二髒相互間作用關係的通路。當然，這個「道」究竟是指什麼，是腎精，是經絡，是氣化，是五行相生相制的「使道」，還是陰陽表里的「使道」？有待我們深入探討。 不管是什麼「使道」，只要相互之間的關係失去了協調，正常的生理活動受到了阻礙，則「形乃大傷」，「形」是形體之意，病變總是要通過形體表現出來嘛。「以此養生則殃」，「殃」是「禍」之意，病痛多了，就無養生而言了。 從社會的角度來講，「天下者，其宗大危」，「宗」是封建統治之根本，失去社會的和諧、統一，就會危及到整個社會的穩定，就要亂。所以要「戒之戒之！」意思是要「謹慎，謹慎，再謹慎」，要謹慎對待五臟六腑的關係，要分清五臟六腑之主次。如心為陽中之陽，要保護好這個陽中之陽；肺為陽中之陰，要保護好這個陽中之陰；肝主少陽升發，就要經常保持其升發的功能和狀態；腎藏精，就要保護好腎精；心和腎的關係是水與火的關係，要維護好這個關係；脾和肝的關係是木和土的關係，要維護好這個關係，等等。總之要維護好「使道」，這是要謹慎對待的。 第三節　認識論的醫學意義 【原文】至道在微，變化無窮，孰知其原；窘乎哉，消者瞿瞿，孰知其要；閔閔之當，孰者為良。恍惚之數，生於毫釐，毫釐之數，起於度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制。黃帝曰：善哉，余聞精光之道，大聖之業，而宣明大道，非齋戒擇吉日，不敢受也。黃帝乃擇吉日良兆，而藏靈蘭之室，以傳保焉。 【提要】臟腑的生理功能至精至微，必須細緻地探索，不能稍有忽視。 【講解】「至道」是指上面講的有關「十二官」的醫學理論，意思是說醫學理論極其精準、精細，「十二官」雖有定數，但其變化卻是無窮的，由於相互之間的聯繫會演繹出非常複雜的種種情況，故曰「至道在微，變化無窮」。「孰知其原」，怎麼能不去探究其中的法理、根源呢！ 「窘」是「難」之意，要探究並把握「至道」的法理、根源不是件容易的事，故曰「窘乎哉」。難在什麼地方呢？「消者瞿瞿，孰知其要；閔閔之當，孰者為良」，這兩句話講的就是「不相使」的問題。「消」是消耗、削弱之意，「瞿瞿」是搞不清楚、糊糊塗塗的意思，「要」是「要害」之意。即人體種種的消耗，種種的病變，有很多時候是搞不清楚原因的，是很難知道關鍵所在的。「閔閔」是「深遠」之意，是說醫學的理論很精當、很深奧，又有多少人能徹底地掌握「十二官」相使的規律呢！「良」者善也、高也，又有多少人能成為醫學研究的佼佼者呢！ 「恍惚」，是指醫學理論還不十分完善，人體這個複雜的系統還有許多未解之謎，儘管如此，「恍惚之數，生於毫釐」，醫學的問題要搞得一清二楚心中有數，需要一點一點地去觀察、去認識，這是一個逐步積累的過程。「度量」是「可認識」之意，只要從點點滴滴地去發現、去積累，就可以逐漸搞明白，故曰「毫釐之數，起於度量」。認識可從小到大，從不清楚到清楚，從少至多，逐步拓展，故曰「千之萬之，可以益大」，終究可以做到「推之大之，其形乃制」。「形」指人體之「形」，泛指醫學對人體的認識；「制」是可解釋、可理解之意；即一點一點地，從不認識到「毫釐」，從「毫釐」到「度量」，從「度量」到「推之大之」，醫學的理論搞清楚了，人這個複雜的生物系統之謎總有揭開的一天，即「其形乃制」。這一論點，是值得我們汲取的，對祖國醫學理論要下工夫去鑽研，不要一看到君主、將軍一類的舊稱，就從根本上否定它，這不是科學的態度，這幾句話很有道理，很有深度。 文獻最後這些話沒有什麼實質性的內容，只是強調上述的認識是很有價值的。「擇吉日良兆」，即選個好日子；「而藏靈蘭之室」，把這些理論記下來，好好保存；「以傳保焉」，以傳給後人。 這第三節內容基本是在「務虛」，但是所談的這些認識問題是很有現實意義的。 答　疑 問：《靈蘭秘典論》為什麼會以「心」為十二官之主？這於臨床有何現實意義？ 我認為，所謂十二官以「心」為主，是強調陽氣的重要性。心為陽中之太陽，通於下氣，心者生之本，陽氣為人體之本，這是中醫傳統理論的認識。在臨床上，對患者來說，往往是不怕其傷陰而怕其亡陽。如在《傷寒論》中，病發展到「三陰」階段，其治療的原則是首先要保護人體的陽氣，病人只要有一分陽氣在就有一分生機。如心血管病，從臨床的治驗來看，重視心氣、心陽是主要的、基本的治療原則，即使是用活血化瘀法，也還是要在扶持心氣、心陽的基礎上進行，氣不行血才瘀嘛，陽衰陰盛是血瘀的基本病機。所以「心」為十二官之「主」的認識，是在強調陽氣的作用，這在臨床上是有現實意義的。 問：為什麼說十一髒要取決於「膽」？它的現實意義又是什麼？ 所謂十一髒取決於「膽」，這是在強調人體生髮之氣的作用。五臟、六腑，包括「心」，都需要接受天陽的生髮之氣。在李東垣的學術思想中非常重視這一點，李東垣的「補中益氣湯」「清暑益氣湯」「生陽益胃湯」，在使用人參、黃芪的同時，還要用有助長生髮之氣的辛散藥，如防風、柴胡、羌活、秦艽等。其學術繼承者羅天益、汪石山對這個學術思想大加發揮，認為凡用補藥，稍用一點有升散性的藥物，會增加補藥的效果。什麼道理？這就是「取決於膽」的意義所在，「膽」含有少陽生髮之氣，每一臟腑的功能要想維持正常，都要借重於其「生髮之氣」。 問：臟腑學說中究竟以何髒為主？ 關於上述的所謂「強調」，不能絕對化。如《難經》提出「命門」的概念之後，後來者趙養葵、孫東宿等，便提出「命門」為一身之主，這也只是在強調腎中之元陽而已。趙養葵在《醫貫》中講，為十二官之主者不是「心」而是「腎」，是腎中之「命門」；又如李東垣強調後天之本，強調「脾胃」，等等。對這些強調，不應視作是矛盾的，而只是對人體重要生命元素的一種強調方法而已。我們要掌握的是這種「強調」所表達的學術思想，結合到臨床上，要依據臨床的實際來運用這些理論知識，不能絕對化。《靈蘭秘典論》說「心」為十二官之主，不管什麼病都去扶「心陽」，《六節藏象論》說十一髒取決於「膽」，又不管什麼病都去強調「升散」而排除其他，這都是絕對化。之所以如此，因為臨床上遇到的情況都是具體的，表現不同，病位也就不同，臟腑間所形成的關聯關係也會不一樣，抓住主要矛盾，找出關鍵所在，總是辨證論治的要點所在。 問：文中的「治節」是指什麼？ 「治節」是指「肺主宗氣」的功能，肺主之「宗氣」可使全身的營衛之氣有規律地運行，營氣、衛氣行於人體是定時、定量的，即晝夜五十周於一身。營氣、衛氣的運行是要靠「宗氣」來推動的，所以「宗氣」是人體的動氣，如發聲、運動、呼吸、循環等都離不開「宗氣」的推動，這是肺主治節的意義所在。 所謂「治」是調理、控制的意思，「節」是節律，「治節」可以理解為「調節」。特別是肺的治節，在科學還沒有出現的古代，唯有肺的治節是可以通過呼吸計算出來的，如心率一樣可以計數，而其他器官活動都不可計數，這是「治節」的另一種含義。 問：文中「肝主謀略」的臨床意義是什麼？ 「謀略」與「將軍」是相對待的兩個詞，「將軍」代表剛強的一面，「謀略」代表柔和的一面。肝含相火，其性為陰中之陽，通過若干臨床觀察，肝臟過「剛」即會生病，需要有柔和之性來調節，所以提出用「謀略」來調節「將軍」之剛勇，這樣剛柔相濟才能夠充分地體現出肝的曲直之性。 在臨床上，一般肝病不是「剛」過，就是「柔」過。就「剛」而言，肝陽最容易亢奮，肝火最容易上逆；就「柔」而言，肝氣極易鬱積不疏，曲而不直。「將軍」一詞是對「木」性之「直」的形象化表達，「謀略」一詞是對「木」性之「曲」的形象化表達，深入地理解「將軍」與「謀略」的對待關係，掌握肝臟剛柔相濟的特性，這對臨床是很有意義的。