任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 五臟別論篇第十一
（此篇講解內容據錄音資料整理，參考了《黃帝內經章句索引》）
篇解：《素問·五臟別論》提出了五臟、六腑、奇恆之腑的概念，中醫臟腑系統的內容基本都包括了。五臟、六腑、奇恆之腑在功能上是有區別的，所以篇名稱「別論」，「別」是「區別」之意。為什麼題目只言「五臟」未及「六腑」「奇恆之腑」呢？這是因為中醫學的臟腑學說是以「五臟」為主體的緣故。前面《素問·六節藏象論》中講「凡十一髒，取決於膽也」，所謂「十一髒」明顯是包括「六腑」在內。因此在中醫學傳統的概念中，「髒」往往可以包括「腑」，而「腑」不能包括「髒」。這裡「五臟」實際就包括了「六腑」和「奇恆之腑」。「五臟別論」可以理解為「臟腑別論」，五臟、六腑、奇恆之腑要區分掌握，它們功能不同，性質各別。前面《素問·靈蘭秘典論》強調了「髒」與「髒」之間的區別，即心、肺、肝、脾、腎各有分別，「五臟別論」的意義也是如此，是強調五臟、六腑的功用、性質的區別。全篇可分作三節。
第一節 五臟六腑的概念及特點
【原文】黃帝問曰：余聞方士，或以腦髓為髒，或以腸胃為髒，或以為腑，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，願聞其說。岐伯對曰：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之腑。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。故曰：實而不滿，滿而不實也。
【提要】分別解釋五臟、六腑、奇恆之腑的不同功用和特點。
【講解】問曰：「方士」是指從事醫學研究的技術人員，他們中有的認為「腦髓」為髒，有的說「腸胃」為髒，又有的說「腸胃」為腑，各有各的道理，都自以為說，究竟該如何理解這些問題？是不是可以統一認識呢？
首先討論「奇恆之腑」。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，這六個器官究竟是髒是腑，要從其特性和功能兩個方面來具體分析。所謂「地氣之所生」，就是陰氣所生，「所生」是「所養」之意，此六者都藏有陰精，並全靠所藏之陰精供養。「藏於陰而象於地」，「地」在這裡有兩層意思：第一，天為陽地為陰，所謂「象於地」，就是象於地陰；第二，人在自然中生存，依存於地，土能生萬物，意思是六者所藏的陰精的作用非凡，如「女子胞」，人類的繁衍全靠這個器官，如「腦」，能夠感知外界事物，所以用「藏於陰而象於地」來表述此六者的功能和特性。腦藏陰精，髓藏陰精，骨藏陰精，脈藏陰精，膽、女子胞都藏有陰精，與髒的特性一樣，也有「藏而不瀉」的特性，故「名曰奇恆之府」。「恆」是正常、一般的意思；「奇」是不同、特殊的意思。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，從結構看又都有「囊」的形態，女子胞、膽、脈都成囊狀，「骨」有腔，「腦」和「髓」被包裹在骨內，從形態結構來看，均與腑相似，但在功能上與腑完全不同，故曰「奇恆之腑」。這是「五臟別論」的第一別，分別奇恆之腑。
需要說明的是，「膽」雖歸六腑，但在六腑中也是有特性的，膽是「中精之腑」，所藏為精質，無糟粕，不直接排出體外，所以與其他幾腑有別。古人意識到膽汁是「精質」，若直接排出體外就有問題了，因此「膽」很特殊，六腑中有它，奇恆之腑也有它。古人之所以把「膽」歸為六腑，一個是從形態結構來考慮的，符合腑的囊狀特徵，二是膽也有輸出功能。據此，我相信古人是有解剖實踐的，不然怎麼會有這樣清晰的認識呢？
其次討論「六腑」。這裡談及胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，沒有討論「膽」，這是因為前面已經講過了。此五者為「天氣之所生」，「其氣象天」，「天」為陽，所以腑屬陽，天陽總是「瀉而不藏」，天陽主外，不斷地產生，不斷地排泄，永恆地產生，永恆地排泄，無窮無盡，後人所謂「腑以通為用」的意思由此而來。為什麼「瀉而不藏」呢？「此受五臟之濁氣」，「濁」是指稠厚的津液，包括水谷精微，這種津液到腑中後要「傳化」，該吸收的吸收，該分泌的分泌，該排泄的排泄，這叫「傳化」。因此這五者「名曰傳化之腑」，即六腑的功能是消化、吸收、分泌、排泄，以通為用，故曰「此不能久留輸瀉者也」，即不能久留而要輸泄。「不能」兩字，只能限定「久留」，不能限定「輸瀉」，一旦「久留」，六腑就不通了，那就要出問題，這是六腑的特點。這裡還提出了「魄門」，文曰「魄門亦為五臟使，水谷不得久藏」。「魄門」即肛門，肺藏之神是「魄」，大腸與肺是表里關係，所以把肛門稱作「魄門」。一般來說，肺所主的都稱為「魄」，如毛孔、汗腺由肺所主，也被稱作「魄門」，有些古文獻中有「開鬼門」的記載，「鬼」是「魄」的異體字，不能讀成「鬼」，而要讀作「魄」，如「麻黃湯」就有「開鬼門」的功效。「使」即「用」之意，是指肛門的關、啟、固、矢等功能，意思是肛門也為五臟六腑服務，該排泄的要通過肛門排泄出去，即「水谷不得久藏」。這是「五臟別論」的第二別，分別六腑。
最後討論「五臟」，採用了把五臟與六腑進行比較的方法。五臟藏有陰精不能外泄，故曰「五臟者藏精氣而不瀉也」；陰精越充足越好，故曰「滿」，「滿」是「充沛」之意；但「滿而不能實」，「實」為指邪實，邪氣盛則實，意思是說「滿」與「實」是有本質區別的。「六腑」是傳輸化物的器官，有消化、吸收、排泄的功能，是營養就吸收並輸送給其他器官，是糟粕就排出體外，故曰「實而不能滿」；這裡的「實」是「充實」之意，非作「邪實」講，意思是「六腑」往往是充實的，人每天要進食是為滿足生理的需要，水谷精微差一點都不行，即要「充實」，要有足夠的營養，所以「六腑」要「實」；但六腑「不能滿」，這個「滿」是指排泄功能差的表現，與後面講的「虛」相對；「水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛」，這裡的「虛」不要理解成「虛弱」，這個「虛」是「空」的意思，水谷剛入胃，胃中「實」而腸「虛」，若腸胃功能正常，幾小時後，胃中「虛」而腸中「實」。總而言之，五臟的正常功能特點是「滿而不實」，六腑功能的特點是「實而不滿」；五臟「滿」是陰精充沛，五臟「實」是邪實五臟；六腑「實」是化物充實，六腑「滿」是其排泄不能之象。
不少文獻對「滿而不能實」的註解都講得不夠清楚，尤其不能理解為五臟的陰精多了便是邪實，陰精是人體正氣之一，正氣沒有實證而言，臨床上沒有「正實」之說，只能是「邪實」。
第二節 氣口獨為五臟主的意義
【原文】帝曰：氣口何以獨為五臟主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏於胃，以養五臟氣。氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。故五氣入鼻，藏於心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。
【提要】氣口脈診對五臟診斷的意義。
【講解】問曰：中醫在臨床上切脈，強調左手主心、肝、腎，右手主肺、脾、命門，這是什麼道理呢？氣口獨為五臟主的意義何在？
「胃者，水谷之海，六腑之大源也」，這是說「胃氣」不僅是六腑之源，也是五臟之源，「胃氣」是臟腑之「大源」，是人體後天之本，全身的臟器全靠「胃」來供給營養，故曰「五味入口，藏於胃，以養五臟氣」。
脈診之「氣口」，從經脈之循行來看，是手太陰肺經經氣所匯聚的地方，故曰「氣口亦太陰也」，這個「亦」字說明此「太陰」是指「足太陰」而言的，意思是「氣口」既可反映手太陰肺經，又可反映足太陰脾經，脾、肺兩個「太陰」是互相聯繫的器官，之所以這樣說，其含義是胃氣是五臟六腑之大源的意思。
「是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口」，所謂「氣味」即水谷之精微，五臟六腑所需要的水谷之精微「皆出於胃」，通過胃的消化後傳輸給脾，脾氣散精上歸於肺，即由足太陰脾傳輸給手太陰肺，故曰「變見於氣口」，因此「氣口」實際反映的是脾胃之氣的情況。如何「變見」的呢？《素問·厥論》中說「脾主為胃行其津液者也」，脾的作用是幫陽明胃運輸津液；又《靈樞·營衛生會》中雲「人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣」，五臟六腑所受之氣是從胃傳於肺以後，再通過肺轉輸到其他臟腑；說得更清楚的是《素問·經脈別論》，中雲「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽揆度，以為常也」。這些文獻都可以看出脾、胃和「氣口」的關係，這就是氣口「獨為五臟主」的理論依據。
「故五氣入鼻，藏於心肺，心肺有病，而鼻為之不利也」，這又是從另外一個角度看出「氣口」與五臟的關係，上面是從「味」的角度，這裡是從「氣」角度。《素問·六節藏象論》中說「天食人以五氣」，這裡「五氣」泛指自然之氣，「五氣」不單與「肺」關係密切，還與「心」關係密切，因為肺主「衛」，心主「營」，營衛之氣是周行於五臟六腑的。「五氣入鼻，藏於心肺」，所以心肺有病，或五臟六腑有病，「而鼻為之不利」。這話的意思是「五氣」通過心、肺周行於五臟六腑，因此五臟六腑的情況，同樣可以在太陰肺之「氣口」這個部位反映出來。「氣口」之所以能夠診斷五臟六腑的病變，是因為氣、味都要通過肺再到五臟六腑。
第三節 中醫學的四大診病方法
【原文】凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也。拘於鬼神者，不可與言至德；惡於針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣。
【提要】雖然五臟六腑的病變可以通過切脈來分析，但在具體診斷時不能單憑氣口的脈象，還要結合其他診斷方法進行全面的分析，才能對病情有全面的了解。
【講解】「凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也」，這是對全面診斷提出的四方面的觀察內容。
第一是「察其下」，這個「下」是指前後二陰。古人體會到，看頭、面很容易，切脈也比較方便，查前後二陰就不方便了，但還是要了解這方面的情況，如問二便的情況，必要時還要直接觀察。因為前陰為腎所主，屬先天，可以反映腎氣、腎精情況；後陰是胃之關，為五臟之使，可以反映五臟六腑的情況。因此對「下」的問題還是要重視的。
第二是「適其脈」，即觀察脈象。體會脈是虛，是實？有胃氣，還是無胃氣？對五臟的脈主要是看有無胃氣，不管浮、沉、遲、數、虛、實、大、緩哪種脈象，都有個看胃氣的問題。如浮脈，浮中帶有和緩氣象者，是胃氣；沉脈，沉中帶有和緩的氣象，是有胃氣。所謂「適」，即脈與病證是否相適應之意，即脈證是否相符。如肝病者脈弦，這是病脈相適，但還要分辨是浮弦，還是沉弦？弦而有力，還是弦而無力？這些又與肝病的虛實相關。總之，看脈的變化與病證是否相合，相合會怎樣？不相合會怎樣？要進行分析，這叫「適其脈」。
第三是「觀其志意」，即指望神。望神，包括神色、神志兩方面，這很有臨床意義，尤其是在判斷病情的輕重方面。如病情很嚴重，但病人神志清楚，說明髒氣還沒有傷；若本來是個感冒，但病人出現高熱、神志不清，說明邪已傷及髒氣了。
第四是「與其病也」，是指觀察分析臨床表現。如外感病，其表現是有汗還是無汗？是惡風還是惡寒？是發熱還是不發熱？是屬陽明經還是少陽經？是單純外感還是夾雜有內傷的表現？這就是「與其病也」的意思。
總之，在臨床上但憑脈象還不夠，要察其下、適其脈、觀其志意、與其病等四個方面綜合起來分析，我覺得這些認識是很寶貴的，這是中醫學對診斷的最基本的要求。
「拘於鬼神者，不可與言至德」，是說對迷信鬼神的人是不能與之討論醫學理論的，不論是病人還是醫生，都「不可與言」，搞迷信邪說是解決不了什麼問題的。「惡於針石者，不可與言至巧。」「惡」是「厭惡」之意，「針石」是泛指治療，「惡於針石」就是拒絕治療的意思。中醫學在《內經》那個時代，用方藥治療還不是主要的方法，最早的藥書《神農本草經》是漢代的東西，比《內經》要晚出，當時主要療法是靠「針石」，「針石」泛指粗細不同的針。有病治病這是實事求是的態度，有病了拒絕治療，就不用討論具體的技術、經驗了，這是「惡於針石者，不可以言至巧」的意思。「拘於鬼神」就是扁鵲所說的「信巫」者，「惡於針石」就是扁鵲說的「不信醫」者，扁鵲認為凡是「信巫」或「不信醫」者，這種人的病是治不好的。這說明病人對醫生不信任，治療就不會有好效果，因此文獻最後說「病不許治者，病必不治，治之無功矣」。本來絕大部分的疾病是可以治癒的，但是由於「不許治」，不相信醫藥對病的作用，這個病肯定就治不了，勉強治之也是徒勞無功的。在臨床上，我們都有體會，病人如果在思想上有了障礙，不跟醫生合作，醫生再有本事也難以收到理想的療效。
此章文獻提出的察其下、適其脈、觀其志意、與其病的觀點，是中醫診斷學的重點所在。在臨床上，有的大夫片面強調切脈的作用，宣揚三個指頭一搭什麼問題都看得出來，甚至轉氨酶多少，血沉怎麼樣，都知道了。有的病人也是這樣，你問，他不答，認為高明的大夫，不用問就能知道病在哪裡。只憑切脈就下結論往往是片面的，當然也不排除看病看多了，有了經驗，也能遇到不問便知的情況，但是作為一個醫生，出於對病人負責，應該做到全面觀察後再下結論，這也是此篇文獻的精神所在。