任應秋講〈黃帝內經〉靈樞經 · 附1 《內經》學習答疑
同學們大部分的問題都隨各篇解答了，還有一些問題在這裡解答一下。
1.《內經》中為什麼脈象不講寸關尺？
在《內經》討論的脈象內容中，的確沒有寸、關、尺的內容，有時講寸、尺，講人迎、寸口，沒有提及「關脈」。那麼古人是怎樣通過脈象候臟腑的呢？要回答這個問題先需要複習兩段文獻。
《素問·三部九候論》中云：「帝曰：何謂三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而導之，乃以為真。上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也。故下部之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之氣，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候頭角之氣，地以候口齒之氣，人以候耳目之氣。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分為九野，九野為九髒。故神髒五，形髒四，合為九髒。五臟已敗，其色必夭，夭必死矣。」
這段文獻說得很清楚，脈分三部，即下部、中部、上部，每部各有三候，即天、地、人，這就是《內經》有關切脈部位的敘述。「上部」是指頭部，頭部「天」之動脈在「頷厭」穴這個部位，頭部「地」之動脈在地倉、大迎兩穴處，頭部「人」之動脈在「禾髎」穴這個部位，這是頭部的三候脈。「中部」是指手部，手部「天」之動脈，屬手太陰脈，在寸口部的「經渠」穴這個部位；手部「地」之動脈，屬手陽明脈，在「合谷」穴這個部位；手部「人」之動脈，屬少陰脈，在「神門」穴這個部位。這是手部的三候脈。「下部」是指下肢部，下部「天」之動脈，屬厥陰脈，原在「足五里」穴這個部位，即「氣沖」穴下三寸，古人認為女子「足五里」這個地方不方便診察，於是用「太沖」代「五里」；下部「地」之動脈，屬足少陰脈，是在「太溪」這個部位；下部「人」之動脈，屬足太陰脈，在大腿內側的「箕門」穴這個部位。這就是所謂的「三部九候」。
怎樣通過脈象候臟腑呢？下部之候，「五里」（太沖）屬足厥陰可候肝，「太溪」屬足少陰可候腎，「箕門」屬足太陰可候脾胃。中部之候，「經渠」屬手太陰可候肺，「合谷」屬手陽明可候胸中之氣，「神門」屬手少陰可候心。上部之候，「頷厭」可候頭角之氣，地倉、大迎可候口齒之氣，「禾髎」可候耳目之氣。可見古人候臟腑基本是以「五臟」為主，依據臟腑的表里關係以候「六腑」。這是全身的脈診方法，與現在的「寸口」診法不同。這種診法看起來是很全面，涉及頭部動脈、上肢動脈、下肢動脈，但操作起來很不方便，因而現在不用了。
《素問·六節藏象論》中云：「人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛已上為格陽。寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，關格之脈羸，不能極於天地之精氣，則死矣。」
這段文獻所述，又比頭、手、足之全身診要方便許多。在「人迎」頸動脈這個部位可以候三陽經脈之病，「太陽」包括膀胱、小腸，「陽明」包括胃、大腸，「少陽」包括三焦、膽。《靈樞·禁服》中說：「寸口主中，人迎主外。」所以「人迎」可候三陽的病，即可候六腑的病。「寸口」主內、主里，可候三陰經脈之病，「厥陰」指心包絡，「少陰」包括心、腎，「太陰」包括脾、肺。「人迎」屬陽明脈，主外候六腑，「寸口」屬太陰脈，主內候五臟，這就是古人候臟腑的方法。
由此看來，脈診的方法隨著醫學的發展而趨於簡化。至於說「左為人迎，右為寸口」的提出，那是王叔和以後的事，《內經》中也沒有這個概念。從《難經》提出「關脈」以後，一直到王叔和這個時代，脈診發展到一般只診手動脈了，使脈診有了更好的可操作性。張仲景在《傷寒論》中記載有「握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十」的做法，可見在仲景時代基本還是採用《內經》人迎、寸口、趺陽等全身脈診法，診法簡化是王叔和以後的事，這與中國封建社會文化的影響有關。
2.膻中、心包絡、心、上氣海之間的關係是怎樣的？
「膻中」是人體一個部位的名稱，不是一個臟器；「心包絡」是個臟器，有「手厥陰心包經」與之相連；「心」也是一個臟器，有「手少陰心經」與之相連。
心包絡、心均位於膻中，它們之間僅限於位置上的關係，其功能是不相同的，膻中被稱作「上氣海」，即指其功能而言。
心與心包絡有內外關係，所屬經脈雖不同，但兩者的性質大致相同，其差別僅在於所主之「火」，心所主之火為「君火」，心包絡所主之火為「相火」。人體中含有相火的器官有心包絡、三焦、膀胱、膽、肝、腎等。《素問·五常政大論》中說：「君火以明，相火以位。」人體生命之「火」有上下之分，上者是「君火」，下者是「相火」。
歸納起來四者之間的關係要點為：一主氣，一主血；一是臟器，一是部位。
3.怎樣體會脈象中的胃氣？
究竟什麼樣的脈象是「有胃氣」的呢？向大家介紹《內經》中的相關資料。
《素問·玉機真髒論》中云：「弱以滑是有胃氣。」是說要在「弱」與「滑」這兩種脈象中去體會「有胃氣」。「弱」是主虛的脈象，「滑」是主實的脈象，既不是「弱」又不是「滑」，而鑒於弱、滑之間帶有和緩之象的脈就是「有胃氣」的脈象。具體到臨床，虛弱的脈中若微微地帶一點「滑」象，或滑實的脈中若帶有「弱」意，這都是「有胃氣」的脈象。
《靈樞·終始》中云：「邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。」是說要在「徐」與「和」當中去體會「有胃氣」。「谷氣」是指「胃氣」，即有胃氣的脈象是「徐而和」的，「徐」是「緩」之意，但不是過慢之脈，是「徐」中帶一點和緩之象的脈，這是有胃氣的脈象。
《素問·平人氣象論》中「春胃微弦曰平」「夏胃微鉤曰平」「長夏胃微耎弱曰平」「秋胃微毛曰平」「冬胃微石曰平」等記載，是說有胃氣之脈象會隨季節的變化而有所變化。春天的脈象「微弦」，夏天的脈象「微鉤」，長夏的脈象「微耎弱」，秋天的脈象「微毛」，冬天的脈象「微石」。這個「微」字是關鍵，即指無論哪種變化都不太過，而有和緩的氣象。
總而言之，有胃氣的脈象，既不是「太過」又不是「不及」，帶有雍容和緩的氣象，與之密切相關的就是有根、無根脈象的討論。若浮取脈象感覺很清楚，但稍一重按脈搏就消失了，這就是「無根」的脈象，也就是無胃氣的脈象。尤其是浮取、中取脈很有力，重按脈搏消失的脈象預後都較差，這種脈象不管出現在病的任何階段，都要提高警惕。所謂「根」就是指胃氣，有人說脈「有力」就是有胃氣，「有力」不能代表有胃氣。
《素問·玉機真髒論》與《素問·脈要精微》中談及「真髒脈」，「真髒脈」是無胃氣的脈象。所謂「真髒脈」，就像病入膏肓時迴光返照的現象，是一種極其危重的信號。「真」是指髒之真精，有胃氣時髒之真精是內藏不露的，所以真髒脈與無胃氣之脈本質上是沒有什麼區別的。古人總結出「真髒脈」有七種，稱作「怪脈」，而「無胃氣」是其共性特點。
4.臨床上有沒有肝陽虛證？
從臨床實踐來看，是有「肝陽虛證」的。有種觀點認為「肝無虛證」，這個說法是不全面的。「肝陽虛」是指肝的升發之氣不足，而出現的「肝寒證」，這在臨床是常見的。如疝病，多為肝陽虛而寒氣重，肝之生髮之氣虛了，陰寒隨之而重，陽虛才陰盛嘛，因此「疝病」多稱為「寒疝」。
再如慢性肝炎，其屬肝寒者在臨床也多見。對這種患者多用「桂枝湯」來治療肝區疼痛，幾付「桂枝湯」就能使脅痛消失，吃其他任何控制肝區疼痛的方子都不靈，這是為什麼？就是肝的升發之氣不夠了，肝氣不足，這屬肝的虛寒證，是肝的陽氣不足。
《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證第一》中說：「此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。」所以說肝有虛證，陰虛、陽虛都有，肝之虛寒證為臨床常見。
5.臨床上腎有沒有實證？
「腎無實證」這個話導源於「錢乙」，因為錢乙是小兒科的大夫，他很重視保護小兒的先天之氣，先天之氣就是「腎氣」，最常用的方子是「六味地黃丸」，因此他認為「腎無實證」。
「實證」的概念我們已經都清楚了，邪氣有餘即為「實」，難道腎就沒有「邪氣」問題嗎？實際上，「腎實證」在臨床也是常見的，如腹水、水腫病中，就有腎實問題，且有熱、有寒，都屬實邪。腎實證中以「腎寒」多見，如水濕邪盛者。腎是水火之髒，因此熱邪盛者也不少見。據此，錢乙的話是局限於新生兒疾病的範疇而談的。
6.脾、腎均稱為「至陰」，兩者有什麼分別？有什麼聯繫？「至」字何意？
「至」是「往復」的意思，如冬至、夏至。「冬至」到了，陽氣開始回復，「夏至」到了，陰氣開始回復，這個「至」是「往復」的意思。「脾」之所以稱為「至陰」，是因為脾主「運」，起到了「中樞」的作用。運氣學說中講，「天」之氣要下降，中焦脾胃之氣也要先降，「地」之氣要上升，中焦脾胃之氣也要先升，這就是中焦脾胃之氣主「運」的含義，這個「運」是往復不斷的，所以稱脾為「至」。「脾」雖屬陰髒，但其以氣為主，沒有「氣」怎樣「運」呢？怎樣把津液行於三陰三陽呢？脾是太陰之髒，但是它有土氣，這個「氣」能夠往復健運於周身、於五臟六腑，這是「脾主至陰」的意思。不能把「至」理解為「極」，不能理解為「極致」之陰髒，「脾」不是純陰無陽的器官，沒有「陽氣」怎樣執行運輸的任務呢？在臨床上，脾氣虛、脾陽虛是很常見的，「健脾」就是扶陽、扶脾氣嘛，絕不是在補陰。
「至」既是「往復」的意思，腎為「至陰」就可以理解了。「腎」屬水，是少陰，但是它有陽、有火，是水火之髒，所以有稱腎為「水火之宅」。腎水之所以能變化為「精」，全是腎陽的作用。中醫學還認為，人體之衛氣出於下焦，就是指「腎」而言，為腎中之陽所化生，與太陽膀胱之水通過下焦腎中之陽的蒸發密切相關，這裡也有個陰極陽升之往復的意思。不能把「腎」理解為極陰之髒，有陰無陽之器，這不符合臨床的實際，只有用「往復」之功能來理解「至陰」，才具有臨床意義，也符合臨床實際。
總之，脾屬陰，但以「氣」為用；腎屬陰，但以「火」為主；兩者都是陰中有陽之髒，而陰陽俱有相互依存、相互轉化之往復變化無窮的規律。所以作為先後天的兩者，均有「至陰」之稱，這是具有臨床意義的。