冉雪峰內經講義 · 第八章　色脈

第六十四節　素問 《素問·脈要精微論》曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。 又曰：微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經，從五行生，生之有度，四時為宜。 冉雪峰曰： 此篇言脈理至微，法宜靜察。所謂揆度陰陽四時，以為常也。脈者氣息之先，上工治未病，全憑在脈。但必先知經脈，而後乃知病脈。脈的反應性靈敏，或動作、或飲食，陰動陽擾，即起變化。有過之脈，亦因之混淆朦朧，不易整個分剖，所以宜於平旦，寧靜將事。本節所引經文，前條曰未動、未散、未進、未盛、未亂，連綴五「未」字，意旨甚顯。或疑拘拘平旦，事實頗多障礙，今之人安能有之。曰：不必徒讀古書，死於句下。所謂平旦，取其寧靜，能寧靜，則符平旦意義，非平旦亦平旦矣。診脈工作細膩，辨析微芒，寧靜乃能致遠，安容粗疏。病者固當寧靜，醫者尤當慎密。後節曰有紀、有經、有度，連綴三「有」字，意旨亦顯。所謂起度量，立規矩，稱權衡者是也。西法聽診，是審心體跳躍；中法脈診，是審脈管跳躍。西法察血壓，是著眼在動脈出口部分；中法查脈息，是著眼在脈管萃會部分。其義一而已矣。《三部九候論》云：「獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病。」《玉機真髒論》云：「形氣相得，謂之可治；色澤以浮，謂之易已；脈從四時，謂之可治。脈弱以滑是有胃氣。又曰形氣相失，謂之難治；色夭不澤，謂之難已；脈實以堅，謂之益甚；脈逆四時，為不可治。」《三部九候論》云：「形盛脈細，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死。三部九候，皆相失者死。」「形肉已脫，九候雖調猶死。」凡此均確確可據，無一毫掠空影響之談。先代長期臨床經驗的遺留，誠堪寶貴。或謂脈理精神不可言宣，其可得言宣者，皆脈之粗淡淺糟，殊不盡然，顧學者體會何如耳。 第六十五節　素問 《素問·經脈別論》曰：脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。 又曰：氣歸於權衡，權衡以平，氣口成寸，以決生死。 冉雪峰曰： 此篇言脈的原理，脈的部位，為脈診基原根本緊要關鍵也。善讀者，尚可由此窺得脈的基質，脈的動力。脈者何？血是已。血何以活潑運行？血中含有溫度是已。蓋谷入於胃，五臟六腑，皆以受氣。清者為營，濁者為衛。營行脈中，衛行脈外。衛中的液澤即血，血中的溫度即氣。營衛相含，如環無端。同出異名，實分不開。以功用言，則曰營衛；以體質言，則曰氣血。是脈的基質，為血為氣。中說尤重在氣，觀本篇曰：脈氣流經，經氣歸肺，氣歸於權衡，氣口成寸。連綴四「氣」字，義可深思。肺朝百脈，並非空談。實而指之，類似西說小循環。所以為血中排出碳氣，輸入氧氣。具體地深一層說，即是一方面清理血中營養資料；一方面加添血中運行動力。外呼吸是在肺中增加原動力，內呼吸是在臟腑百骸體素組織間增加原動力，所以此項原動力，分不減少，散不消失。此為創解，即為確解，在後文當再詳釋。血行周身，受碳氣重，由內外呼吸清潔。此是生理的，生理如是，病理亦如是。營衛二者，有天然適當配伍。亦如電的要性，凡陰陽兩電，必同時發生。且同時所生兩種電，其重量必相等，此即本篇「氣歸於權衡，權衡以平」之說也。腕後高骨下太淵，乃肺穴，為脈所萃會處。十二經中皆有動脈，均不如此處為扼要。即分寸為尺，分尺為寸，陰得尺中一寸，陽得寸內九分，此說詳《難經·第二難》。但脈察寸口，《素》《靈》已屢言及。論疾診尺，且列專篇，由來者久，不自秦越人始，特秦越人詮釋特殊明了雲。 第六十六節　素問 《素問·三部九候論》曰：上部天，兩額之動脈；上部地；兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也。 《素問·脈要精微論》曰：尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中。附上，左外以候肝，內以候鬲；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中，左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。 冉雪峰曰： 此篇詳言脈的部位，遍身診寸口診俱備，乃中說最早的診法也。《素》《靈》《上經》《下經》，除《脈要精微》《三部九候》（即《脈要精微論》和《三部九候論》）《論疾診尺》等各篇，系專篇論脈外，其餘兼論脈者甚夥。歷代脈訣精華，抽印圖書集成所輯，計《素問》論脈者十九篇，《靈樞》論脈者十篇。各篇之中，論列遍身診處固多，論列寸口診處亦不少。如《平人氣象論》，有一節言「寸脈者八」，一節言「尺脈者四」；《論疾診尺》篇尤是獨調其尺，以言其病。這就是說明遠在《素》《靈》撰著時期，已遍身診、寸口診並用。遍身診繁難費時，寸口診簡便省事，而寸口又是脈的終始大要會。善調尺者無待於寸，善調脈者無待於色，則善調寸口者，無待上下各部，例可類推。所以後世趨向寸口診方面，而遍身診的古法漸湮。或以秦越人獨取寸口，為中醫學術改革一大變遷。其實事實並非如此，乃越人《難經·第一難》，詮釋寸口診簡明正確。《難經·第三難》又詮釋寸關尺三部各有浮中沉，三而三之，分為九候。以寸口診體象的三部九候，代遍身診部位的三部九候，寸口診的義理愈明，則遍身診的方法愈廢耳。觀本處前節為遍身診，後節為寸口診，此項解說，愈可證明。至部位臟腑形身的分配，傳之於今未墜，後世談脈家，或各明一義，略有差異，大端要不外是。唯齊褚澄分男為陽順，女為陰逆，因有左尺候肺，右尺候心等說，上下顛倒。徐春甫《古今醫統大全》載《褚氏遺書》，謂女人脈反男，以心肺候兩尺，此為妄謬，疑後人託名以欺人，學者辨之。然則古診法之有價值，未容輕易變亂也昭昭矣。 第六十七節　素問 《素問·平人氣象論》曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調病人，醫不病，故為病人平息以調之為法。 又曰：人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣。人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死。 冉雪峰曰： 此篇以呼吸定脈至數，辨平脈病脈死脈，而厘定出平息調脈的方法也。查西法察血壓的高低，是注重在動力；察脈博的多寡，是注重在動率。人每分鐘十八呼吸，每呼吸脈博跳四次，十八呼吸，跳七十二次，此西法診脈次數。本節所引經文，一呼脈再動，一吸脈再動，每一呼吸，大數亦動四次，四得四，四八三十二，與西法恰合，此是平脈。再由平脈以推及病脈、死脈，直窮到底。如一呼脈一動，一吸脈一動，及一呼脈三動，一呼脈三動，此為病脈，即為病變。又如一呼吸各四動以上，反之一至俱無，成絕不至，或時如四至的太多，時如絕不至的太少。乍疏乍數，此為壞脈，即為死脈。凡此均確確實實，並不空玄。再進一步，由脈的動率，求到脈的動力。脈的動力，都知緣於心的跳躍。心何以跳躍，大抵由脈耳結髮動，牽及房室結，牽及房室束以至心的全體，然此為動的形態，而非動的原理。脈耳結何以有此動力，且血液自左心下室，而大動脈，而中動脈，而小動脈，而毛細動脈，又由毛細動脈，匯集循環到靜脈去，分不減弱，散不消失。這個不變動力，值得研究。觀本節所引經文，將脈的至數繫於氣的呼吸，眼前是道，石破天驚。蓋主動力是緣於外呼吸而新加力是緣於內呼吸，《靈樞·動輸》篇、《癰疽》篇，均與此相互發明。曰肺氣從太陰而行之，以息往來，呼吸不已，動而不止。曰陰陽既張，因息乃行，與天合同，不得休止。凡此均溯源到氣的方面。論脈而探到脈的原動力，且探到未經了解、不易了解的原動力。數千年來先代文化遺留，真值得深深挖掘雲。 第六十八節　素問 《素問·平人氣象論》曰：春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。 又曰：夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。 又曰：長夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病。 又曰：秋胃微毛日平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。 又曰：冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。 冉雪峰曰： 此篇乃論四時平脈及四時病脈、死脈也。變通莫大乎四時，春溫、夏熱、秋涼、冬寒，氣候均有顯著的變化。人在氣交中，受宇宙大自然支配，所謂而物由之，而人應之，脈其彰彰顯著者。脈有一定的組織，當有一定的體象。而四時各各不同，春弦夏鉤，秋毛冬石，長夏耎弱，緩而近代，這就是說明受四時的變化以為變化。脈的四時體象，《脈要精微論》言之綦詳，曰「春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有餘；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室」。又曰「春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權」。詮釋比擬，均親切惟肖。本篇論列四時，注重胃氣。故開始「春」「夏」「秋」「冬」「長夏」下，均緊系以「胃」字，且全節均在「胃」字上推闡。胃者後天生生之本，脈所資生，四時雖變，生生之本不變。故四時應象，不可太過，不可不及，要恰到好處。微弦、微鉤、微毛、微石、微與弱，五「微」字，宜深玩。《玉機真髒論》，春脈如弦，夏脈如鉤，秋脈如浮，冬脈如營四節，與此亦相互發明。曰浮曰營，與本篇略殊。大抵浮而輕澀近毛，營而固藏近石，義可相通。至其摹寫四時脈息體象，尤可補本篇所未備。如謂其氣來耎弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦；其氣來來盛去衰，故曰鉤；其氣來輕虛以浮，來急去散，故曰浮；其氣來沉以搏，故曰營。以此例彼，以彼證此，會而通之，可以整個貫徹。彼春之暖，為夏之暑；彼秋之忿，為冬之怒。四時之動，脈與之上下，出入升降，不能相無也；遞嬗聯繫，不能相違也；促助抑制，不能相外也。然則中法診脈境誼超超，夫固有真實至理在也。 第六十九節　素問 《素問·平人氣象論》曰：平心脈來，累累如連珠，如循琅玕，曰心平，夏以胃氣為本。病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病。死心脈來，前曲後居，如操帶鉤，曰心死。平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平，秋以胃氣為本。病肺脈來，不上不下，如循雞羽，曰肺病。死肺脈來，如物之浮，如風吹毛，曰肺死。平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本。病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病。死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。病脾脈來，實而盈數，如雞舉足，曰脾病。死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本。病腎脈來，如引葛，按之益堅，曰腎病。死腎脈來，發如奪索，闢辟如彈石，曰腎死。 冉雪峰曰： 此篇乃論五臟平脈及五臟病脈、死脈也。臟器法時，以類相從。故五臟的平脈，即四時的平脈，各各可以互通互證。食入於胃，淫精於脈，脈氣流經，以歸於肺，肺氣從太陰而行之，所謂氣血既張，因息乃行。土為萬物之母，交媾水火，間隔金木，咸在於此。其於人也，五臟六腑，皆以受氣，為化源所資生，營養百骸，調和臟腑，亦咸在於此。中法論脈，一是皆以胃氣為本。故本篇上節四時，均從胃氣推闡，本節五臟，又各各明標胃氣為本。以四時配五臟，則增入長夏濕土；以五臟合四時，則脾為孤髒。土旺四季之末，即此種種，精義均可窺見。質言之胃的體象，不大不小，不快不慢，不過有力，不過無力，舒徐自然，恰到好處；此謂生氣，此謂神氣，此即謂胃氣。差者病，反者死，故反之則為真髒死氣，如後世所謂七怪脈、八怪脈，理甚明顯，事甚確實。微妙在脈，不可不察。如仰晴空而視浮雲，又察不易察，故古人多從體象上罕譬而喻。本篇形容體象，開後世談脈比擬摹寫先聲，值得注意。五臟生氣，迭迭系連；五臟病氣，亦層層傳變。《玉機真髒論》云：「肝受氣於心，傳之於脾，氣舍於腎，至肺而死。心受氣於脾，傳之於肺，氣舍於肝，至腎而死。脾受氣於肺，傳之於腎，氣舍於心，至肝而死。肺受氣於腎，傳之於肝，氣舍於脾，至心而死。腎受氣於肝，傳之於心，氣舍於肺，至脾而死。」凡此解說，視他六經六氣傳化不同，其受、其傳、其舍、其死，較他六經六氣傳化尤備。移有次序，機有順逆，基緣有生我、我生，傳變有所勝、所不勝，會而通之，病證脈息，雖繁頤奧折，無不門門洞徹矣。 第七十節　素問 《素問·至真要大論》曰：厥陰之至其脈弦，少陰之至其脈鉤，太陰之至其脈沉，少陽之至大而浮，陽明之至短而澀，太陽之至大而長。 《素問·平人氣象論》曰：太陽脈至，洪大以長；少陽脈至，乍數乍疏，乍短乍長；陽明脈至，浮大而短。 冉雪峰曰： 此篇言六氣應時平脈，即言六氣當時旺脈也。脈論四時，是將一年分四個階段；脈論六氣，是將一年分六個階段。本處前節出《至真要大論》。原書此節上文，系言六氣之勝。故此節言六氣之平，下文歸結至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，陰陽易者危，凡以明其微甚勝復各原理而已。後節出《平人氣象論》，系論四時脈象後，再論六氣脈象。但只有三陽而無三陰，意者代遠年湮，書缺有間，難免脫簡訛佚。秦越人《難經·第七難》曰：經言少陽之至，乍大乍小，乍短乍長；陽明之至，浮大而短；太陽之至，洪大而長；太陰之至，緊大而長；少陰之至，緊細而微；厥陰之至，沉短而敦。此六者，是平脈也，抑病脈耶？然皆旺脈也。其氣以何月各旺幾日，然冬至後復得甲子少陽旺，復得甲子陽明旺，復得甲子太陽旺，復得甲子太陰旺，復得甲子少陰旺，復得甲子厥陰旺。旺各六十日，六六三百六十日，以成一歲云云。與此相互發明，補出三陰。六氣以全，六位以序，條文明稱，其言詎得無本。前說脫簡訛佚，夫豈或誣，而以六甲配六旺以合四時，理論與事實結合，越人誼力，煞是可欽。然六甲旺脈合於四時平脈，多不符合。詎學說之兩歧，抑義理之可通，曰皆是也。蓋一為對峙，上下四旁，屹然不紊，所謂體也。一為流行，相連一氣，遲早可摧，所謂用也。明其體可以達其用，妙其用愈以定其體，從來注家多輕輕掠過。此項義理，《內經》亦自言及，如春不沉，夏不弦，秋不數，冬不澀，是謂四塞。明示四時未容劃斷，兩兩會通，庶幾體用兼備雲。 第七十一節　靈樞　素問 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：虛邪之中身也，洒淅動形；正邪之中人也微，先見於色，不知於身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。 《素問·刺熱》曰：肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤，病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。 冉雪峰曰： 此篇言色診理微，機之先見，欲治未病者所當著眼也。查色診最早記載見於《潞史》，神農命僦貸季理色脈，對察和齊摩踵，告以利天下。《素問》岐伯對黃帝曰：我於僦貸季調色脈，已二世矣。古者色脈並稱，不曰脈色，而曰色脈，色在脈上，義可深思。脈者氣血之先，有病未形而先見於脈者。色者神之旗，亦有脈未形而先見於色者。岐伯曰：變化相移，以觀其妙，以知其要。欲知其要，則色脈是矣。又曰色脈者，上帝之所貴，先師之所傳也。其推重色脈如此。扁鵲望齊桓候，倉公望舍人從者，仲景望王待中，均以一望決其生死。色診的學理事實，兩固有徵矣。本處引文兩節，均專言色診病在機先。前節虛邪中人洒淅動形，病形顯昭，此為親筆。緊要在正邪之中人也微，不知其身，病者猶不自覺，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情，模糊隱約，摹寫惟肖。而卻先見於色，「先見於色」四字，值得重讀。後節肝心脾肺腎，邪熱拂郁，各先見於其所主部位，部位有隸屬，部位亦有順逆，顏色有晦顯，顏色亦有善惡，與全經各節互參，均可了了。吃緊在「病雖未發」四字，此四字亦值得重讀。先見於色，病猶未發，病雖未發，已見於色，互文見義，如畫龍之點睛，上工治未病，下手功夫，全在於此。後世以望聞問切為四診，望即色診，四診之中，以色脈為最要。先代長期經驗，望診中又豐富舌診目診兩項。苟初病未形脈或重病脈絕時，尤為重要。要之在正常平時診察，則又當多方以求，各各互用慎妥也。 第七十二節　素問　靈樞 《素問·痿論》曰：肺熱者色白而毛敗，心熱者色赤而絡脈溢，肝熱者色蒼而爪枯，脾熱者色黃而肉蠕動，腎熱者色黑而齒槁。 《靈樞·五色》曰：沉濁為內，浮澤為外，黃赤為風，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚為攣，寒甚為皮不仁。五色各見其部，察其浮沉，以知淺深，察其澤夭，以觀成敗，察其散摶，以知近遠，視色上下，以知病處，積神於心，以知往今。 冉雪峰曰： 此篇發揮色診功用。內合諸髒、外合諸形，辨其性質而昭其方法也。內臟與外形，兩兩相應，故診外可以知內，而病內亦必形外，色其彰彰顯著也。《素》《靈》《上經》《下經》，言色診者多處。《五臟生成》，青如翠羽者生；赤如雞冠者生；黃如蟹腹者生；白如豕膏者生；黑如鳥羽者生。青如茲草者死；黃如枳實者死；黑如炲者死；赤如衃血者死；白如枯骨者死。此言色的生死概要也。又曰：面黃目青、面黃目赤、面黃目白、面黃目黑皆不死；面青目赤、面赤目白、面青目黑、面黑目白、面赤目青皆死。此言色的辨別方法也。經絡論，寒多則凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤；此言色的轉變性質也。凡此均純單就色推闡。本處引文前節合色與形會參。肺主皮毛，肺熱則色白而毛敗；心主血脈，心熱則色赤而絡脈溢；肝主爪，肝熱則色蒼而爪枯；脾主肌肉，脾熱則色黃而肉蠕動；腎主骨，齒為骨余，腎熱則色黑而齒槁。相合為診，病無遁情。後節沉濁浮澤，黃赤青黑，赤甚痛甚寒甚，推類盡致。而又察其浮沉，以知深淺；察其澤夭，以觀成敗；察其散摶，以知遠近；視色上下，以知病處。診色之道，明辨詳晰，可謂度盡金針。其他《舉痛論》《皮部論》各篇，亦有關於五色記載，或合脈，或合證，或合臟腑。所謂色診形肉，不得相失也。診斷為治療所取決，關係重要，雖善調尺者，無待於寸，善調脈者，無待於色。苟非特殊診況，總以會參為上。經曰：能合色脈，可以萬全。又曰診之極要，無失色脈。用之不惑，治之大則。學者所當三復體味雲。 複習題 1.脈之動力基於心體之跳躍，心體跳躍基於何所？試詳察其根源，而明辨其義理。 2.獨取寸口，廢去遍身診，起於何時？是何原故？試博考而詳說之。 3.四時平脈與六甲旺脈，兩兩對比，多不相符，當以何者為是，抑或有道以會其通歟？ 4.脈何以貴有胃氣？何謂胃氣？胃氣的體象如何？能正確詮釋否？