冉雪峰內經講義 · 第七章　病機

第五十五節　素問 《素問·調經論》曰：陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。 《素問·陰陽應象大論》曰：陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重熱則寒。 冉雪峰曰： 此篇乃言陰陽偏勝氣，應異象之為病也。陰陽二字，普泛應用，為一種有意義的代名詞。不寧古昔用，現代亦用；不寧醫學用，各項學科亦用。如科學內有陽電陰電，陽極陰極，陽粒子陰粒子。新醫學內亦有陽性反應，陰性反應。是陰陽二字，並非不祥名詞。就物理實質說，譬如玻璃棒、橡膠摩擦俱可生電，一方帶陽電，一方必帶陰電，在上者為陽電，在下者為陰電。譬如磁石一端為南極，一端為北極，將其拆斷，則兩斷體原有南極一段，其新極為北極，原有北極一段，其新極為南極，各各自為南北極，再折亦然。此就是說明物而不可遺，天地不過一大磁場耳。人在其間，安能不受大自然的支配。古人以此說醫，境誼頗超，詎容厚非。本篇前節「陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒」云云，以陰陽襯出寒熱，以寒熱辨明內外，不在陰陽氣化空泛上盤旋，而在寒熱病變切實處闡發。至普泛，至真確，實合乎辯證唯物的觀點。後節「陰勝則陽病」「陽勝則陰病」「陽勝則熱」「陰勝則寒」四句，與前義同。特前節是就陰陽各自一方面病變言，此節是就陰陽兩兩相互的病變言。火極似水，水極似火，寒極生熱，熱極生寒，為物理應俱演變象徵，安容死守教條，知其然則不知其所以然。故又續「重寒則熱，重熱則寒」二句，活用原則以廣其義。再進一步就新的生理詮釋，陽即是體溫熱力之類，陰即是液汁營血之類，為實為虛，為科為哲，亦智者見智，仁者見仁耳。此為中醫學術基本問題，學者所當著眼也。 第五十六節　素問 《素問·金匱真言論》曰：春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。 《素問·生氣通天論》曰：春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷於暑，秋天痎瘧。秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥。冬傷於寒，春必溫病。 冉雪峰曰： 此篇言四氣迭嬗，髒氣法時之為病也。變通莫大乎四時，寒暑六入，虛而生化，生長收藏，統於四時見之，故曰四時陰陽者，萬物之根本也。又曰陰陽四時者，萬物之終始也。春逆奉長少，夏逆奉收少，秋逆奉藏少，冬逆奉生少。春夏養陽，秋冬養陰。此是就生理方面言。而就病理方面言，四時之氣，更傷五臟，病變之至，迭迭相因，其所由來者漸矣。本節引文前節日「春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥」，蓋各隨其氣化開降，臟器部位，腧穴通塞而為變耳。明得病的因素，即明得病的療法，並明得病的預防法，在善讀者會而通之。後節曰：「春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷於暑，秋為痎瘧；秋傷於濕，上逆而欬，發為痿厥；冬傷於寒，春必溫病」。此節與《陰陽應象大論》及《論疾診尺》篇所載，大抵相同，特繁簡略異。其「秋傷於濕」句，三處均同。喻嘉言疑經有脫簡，擬改為「長夏傷於濕，秋傷於燥」，意義較為周密。但改字訓經，未脫經生武斷氣習。張隱庵云：六淫之邪，惟風寒暑濕傷人陽氣。大暑、立秋、處暑、白露，乃太陰所主，似為近之。兩存其說可也。合觀兩節，上節可分仲夏、長夏，則本節何不可分燥秋、清秋，兩兩比擬，大可補助此項詮釋。既可以了解其義理，又無須再改竄其原文矣。「善病」為四時多發病，「必病」為四時伏邪病。或本氣或標氣，或新邪，或伏邪，或本氣合於標氣，或新邪觸動伏邪，時有定位，氣無必然。病有先後，治有重輕。學者合始末常變而通之，其斯為揆度陰陽四時以為常歟？ 第五十七節　素問 《素問·熱論》曰：傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈夾鼻絡於目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入於髒者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡於肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡於肝，故煩滿而囊縮。 冉雪峰曰： 此篇乃標示傷寒六經本系主要正常之證象也，原文出《素問·熱論》篇。寒病而歸熱類，乃深一層寫法。故篇首開宗明義，自詮自釋。其言曰：「熱病者，皆傷寒之類也。」又曰「人之傷於寒也，則為病熱」。所以然者，系從病氣與人體關連，實際合勘抉出，這是寒變為熱的所以然，亦即是寒水名太陽的所以然。曰巨陰、陽明、少陽；曰太陰、少陰、厥陰。是以六氣分次序。曰其脈夾鼻絡目，其脈循脅絡耳，曰其脈布胃絡嗌，其脈貫腎絡肺及厥陰循陰器絡肝，是以六經辨證象，以六氣分次序，理較涵蓋。以六經辨證象，義更切實。其間敘述，餘五項都言經脈，獨巨陽不排舉經脈者，其脈連風府，已詳原書上文。其敘經脈甚簡，已詳《經脈》《經別》各篇，此不過指出發病處所耳。仲景傷寒原系撰用《素問》《九卷》，故六經次序，與此全同。其六經提綱與此六經主證，有同有不同者，仲景乃合經氣並言，又兼經氣合人身病象、病情、常變實際言，非有歧異，正是仲景體會深刻，表現出先代文化的真精神。可知後賢擬將脅痛耳聾，加入傷寒少陽；煩滿囊縮，加入傷寒厥陰等，反形淺率。至六經有日期，而不必拘拘日期。治法，未滿三日可汗，已滿三日可泄，亦不拘拘肯定此劃然界畔，蓋結合事實活用原則，亦是仲景體會深刻處。再傷寒六經分篇，而內部重心，卻放在辨證辨脈實際上，不多在陰陽氣化上盤旋。將理論用於事實，不使事實囿於理論，此尤是仲景為學致力超邁處。學者合《內經》《傷寒論》二書精研之，當必別有會心，更上一層樓雲。 第五十八節　素問 《素問·熱論》曰：其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣。 冉雪峰曰： 此篇乃言傷寒向愈之程序及傷寒兩感之危證也。人之傷於寒也，則為病熱，已詳上條。熱雖甚不死，所以然者，熱為標陽，在外而不在內，病標而未病本，病在陽分而未在陰分。傷寒最忌陰證，如太陰的腹滿；少陰的煩滿；厥陰的囊縮。均系陰證。陰證不僅是寒，熱邪傳內，亦是陰證；挨次內傳，固為重證；越次內傳更為壞證；表里兩傳，尤為危證。故本篇經文，兩節開始，均首冠「兩感」字樣，蓋熱甚不死，兩感於寒而病者，則不免於死。著眼兩感，明白顯昭。其不兩感於寒者，六經傳遍，七日來復，病可轉而向愈。病來有歷程，病去亦有歷程。觀條文所敘，病之傳為六日，病之解亦為六日，勿失機宜，勿違歷程，怠忽不可，躁急不得。西法治傷寒有待證療法，雖西醫所謂傷寒與中醫所謂傷寒不同，而其療法精神，要可互通互證。傷寒古稱難治，故經文言之綦嚴，與以死期。自仲景《傷寒論》出，研審極深，因之難治之證，多有可治之法。一則古人是用針，仲景是用藥；二則古時學理尚疏，仲景學理很精。此為社會進化之階梯，亦即醫療進展概況。「兩感」二字，後賢或釋為風寒兩感，或釋為表而再表之兩感。須知經文一日太陽少陰俱病，二日陽明太陰俱病，三日少陽厥陰俱病，明明是言經氣相互表里關係，不是挨經傳，不是越經傳，而是經氣相互表里傳。風寒兩感，能表里相傳；一再重感，亦可表里相傳。但未容拋卻經文表里相傳本義，學者不可不辨也。 第五十九節　素問 《素問·陰陽應象大論》曰：冬傷於寒，春必溫病。 《素問·金匱真言論》曰：藏於精者，春不病溫。 冉雪峰曰： 此篇言溫邪性質，而抉出病變始末道路也。四時之氣，春溫夏暑，秋涼冬寒。溫為四氣之一，溫病為常見的病，其在醫籍，岐伯、越人、仲景，均曾言及，《素》《靈》言之尤詳，並非隱怪奇恆之比。乃歷唐宋元明各代，寒溫混治，歷時太久，不得謂非醫學歷史上一大污點。明季吳又可獨辟洪蒙，撰《溫疫論》。謂傷寒究六經，溫病究三焦。傷寒推六經的傳化，溫病有九種的兼變。寒溫界畔，厘然大白。惜混溫於疫，猶欠精審。吳鞠通步吳又可，再進一層，所撰《溫病條辨》，判別疫溫，厘定療法。但提綱將九項病證，是溫非溫，排合混列。又將三焦說成上中下三截的「死三焦」，於古人解說溫病精義，毫未證入。竊三焦發源腎系，內連臟腑，外通皮毛，是腎係為三焦的根本，皮毛為三焦的末梢。冬不藏精，春必溫病，是病三焦之本也；冬傷於寒，春必溫病，是病三焦之末也。倘精氣固藏，末病而本不病，則必病溫者，仍可不病溫；反之，冬不藏精，冬又傷寒，則本末同病，幾若上篇傷寒之兩感然。然則本節所引經言，「冬傷於寒，春必溫病」「藏於精者，春不病溫」。其義躍如昭然矣。於此可看出幾項意義：熱由寒化，寒溫當分，寒溫卻是一源，此可識溫的性質；內之水能制火，外之寒能鬱熱，內外相連一氣，此可辨溫的道路；正氣邪氣新邪伏邪，分病合病參錯病，此可了解溫病的整個病理。寒溫為中醫治療兩大綱，有清一代，各家致力溫病，多所發明，然猶有未體會透徹處。予以嘆先代文化遺留，真有價值，其寶藏值得挖掘也。 第六十節　素問 《素問·熱論》曰：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。 《靈樞·論疾診尺》曰：尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也，其脈盛而滑者，病且出也。 冉雪峰曰： 此篇言溫邪病變之先後及脈診病機之出入也。物生謂之化，物極謂之變。熱極生寒，寒極生熱，氣化傳變，迭迭相因。《素》《靈》二書，屢屢言及。本處兩節經文，均寓有伏邪的意義：一是以時令先後，明氣化的傳變；一是以脈息盛衰，審病機的出入。曰「凡病傷寒而成溫者」，此是寒變為溫；又曰「先夏至日為病溫，後夏至日為病暑」，此又是為暑為溫皆一氣所傳化，語意甚為明顯。水熱合化則為溫，濕熱合化則為暑，均是兩兩合化。六氣風寒燥火濕熱，咸各獨具一性質。唯暑與溫，是兩個性質合化成一個性質，所以溫暑均不在六氣中。氣之所以限於六，而不能擴為八也，此項解說，與化學上元素及化合物，意義相符。我國數千年前學理，即精審如此。曰「尺膚熱甚，脈盛燥者」，溫病也。此項溫病，即冬不藏精，春必溫病的溫病；與《評熱病論》篇「有溫病者，汗出輒復熱而脈躁疾，不為汗衰」，可以互參。曰「其脈盛而滑者，病且出也」，此明言病由腎發，氣機隨時令而外出；與《邪氣臟腑病形》篇，「脈急者，尺之皮膚亦急，脈滑者，尺之皮膚亦滑」，可以互參。寒溫療法，今已大明。但不混溫於寒，卻又混熱於溫。王世雄《溫熱經緯》，即是將各項熱病強混入溫病。究之，熱是熱，暑是暑，溫是溫，寒溫易辨，溫熱難辨。葉香岩云：「溫邪無形無質，漫漫三焦，徒攻胃腸無益。」活繪出水熱為溫體象，活繪出司水的「活三焦」。又云：「溫病熱熾津燥，陰傷液涸，藥不得下時，徒用煎劑無益。」均有經驗。絕世聰明人語，學者所當深深體會也。 第六十一節　素問 《素問·風論》曰：風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風。風氣循風府而上，則為腦風。 《素問·調經論》曰：血之與氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。 冉雪峰曰： 此篇言卒暴中風，而抉出病變的門戶及生死的關鍵也。風傷於外，為感冒輕病；風中於內，為卒暴重病。因仲景《傷寒論》，風寒對舉，寒則曰傷，風則曰中。其實傷寒所謂中風，是傷風輕病。而卒暴中風重病，仲景則另列於《金匱》雜病類。故傷寒中風的中字，宜輕看，宜分別看。古人之所謂中風病，即近代之所謂腦病，其昏瞀不知人，即腦知覺神經病變；其猝仆不遂斜，即腦運動神經病變。特古時腦之學說未昌，故將此等證象，全指為外風。近代撇開外因，力主內因，謂水不涵木，肝陽上冒，又將此等證象，全指為內風。學者須知內風固能犯腦，外風亦能犯腦，中風不僅屬外風，中風亦不僅屬內風。切直言之，不僅外風與內風關係，而是犯腦不犯腦的關係。大腦皮質高級神經活動，統轄內部臟腑，人的機體是有統一性的，腦神經指揮臟腑，臟腑亦可干犯腦神經。本處所引經文，前節「風氣循風府而上，則為腦風」。明拈出「腦」字，明指出風邪由脊循風府上犯的道路，實堪驚人。後節「血之與氣，並走於上，則為大厥」。榮衛並行，血隨氣布，不寧腦充血，而且腦充氣，其重心尤放在氣的方面。故又緊續曰：「厥則暴死，氣復反則生，不反則死。」氣上則血上，氣反則血反，如此解說，實顯出病的緊要環節，抉出病的生死關鍵，先代長期臨床閱歷經驗，真有足多者。古人不知腦，尚悟到腦；今人既知腦，反拋卻腦。內風、肝風、連篇累牘，長夜漫漫，致令中風問題，至今尚在惝恍迷離半明半暗中。輯錄本篇，我心怦怦，不禁發思古之幽情也。 第六十二節　素問 《素問·生氣通天論》曰：陽氣者，煩勞則張，精絕辟積，於夏使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止。 又曰：陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。 冉雪峰曰： 此篇言血的上菀，氣的怒張，煎厥薄厥，類似中風。其實非有何物外風，亦非有何物內風也。中風病即腦神經病，已詳上條。而此名厥者，腦指病的區域所在，厥狀病的現象構成，厥成為癲疾，故厥病亦即腦病。西說血之腦病，有充血，有貧血，有溢血，有血塞血栓等，大抵均側重血的方面。中說則兼重氣，觀本篇兩節開始，均冠以「陽氣者」三字，意義甚顯。陰宜秘藏，陽強不能秘，又加煩勞，勢必怒張，陽愈熾則陰愈傷，不至陰精竭厥不止。辟積於夏，安能再支。此即《扁鵲倉公列傳》所謂「上有絕陽之絡，下有破陰之紐」也。厥而曰煎，陰爍至盡。此條病發雖漸，亦有新病暴發者。次條大怒，則形氣絕，血菀於上，使人薄厥。「薄」訓「迫」，憑臨以迫，來勢頗銳。「菀」字尤有意義，毛詩有菀者柳，鬱郁其特，注菀茂密貌。腦充血，「充」字，或釋作「沖」，言上沖，又譯作「充」，言充滿，均不及「菀」字精妙。儼繪出緊擠，如樹枝的茂密情狀。此兩條均系陽證。亦有陰氣上沖者，《素問·奇病論》當有所犯大寒，內至髓，髓者以腦為主。證以事實，如瑞士某山脈，冬季風雪交加，氣候酷冷時，每有路人倒斃，慈善家嗾犬負氈載酒，出徑尋救，此非暴寒卒中者耶？後賢謂暴仆昏厥，只有內風而無外風，只有熱證而無寒證，實為瞽談。近代風門作家，首推張伯龍、張山雷二氏，但仍拘拘肝陽化風的一途，局局潛陽息風的一義，未盡擺脫俗障。學理之耐探索如此，古書之有研究價值如此。 第六十三節　素問 《素問·至真要大論》曰：諸風掉眩，皆屬於肝。諸寒收引，皆屬於腎。諸氣鬱，皆屬於肺。諸濕腫滿，皆屬於脾。諸熱瞀瘛，皆屬於火。諸痛癢瘡，皆屬於心。諸厥固泄，皆屬於下。諸痿喘嘔，皆屬於上。諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火。諸痙項強，皆屬於濕。諸逆衝上，皆屬於火。諸脹腹大，皆屬於熱。諸躁狂越，皆屬於火。諸暴強直，皆屬於風。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱。諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。： 冉雪峰曰此篇由病名病形以推及病理，排合併列，類綦詳實，而掌握病理的總要樞環也。本篇共十九條，徵引病證甚多，而又以「屬」字統之，「諸」字賅之，「皆」字括之，推類至盡，包羅富有。劉完素《原病式》，即是為詮釋此十九條所作。中多創解，說理透闢，所以風行醫林者幾四五百年。《內經》他處論病多從陰陽升降，四時變遷著筆。唯此節兜轉，由病理出發，各司其屬，以令調違而至和平，是從唯物的觀點而辯證，又以辯證的方法，而歸結唯物。他處論病，多連篇累牘，此節則每項一二句，一項又包括多項，歷代注家，對此亦頗注意。或抉其根本，或辨其疑似，或推其轉變。如王冰註：「心虛則熱收於內，腎虛則寒動於中，熱之不熱是無火也，寒之不寒是無水也。」馬蒔註：「有其病化者，恐其氣之為假；無其病化者，恐其邪之為伏；病化似虛者，恐其虛之未真；病化似盛者，恐其盛之未的。」均透過一層。完素《原病式》，木極似金，金極似火，火極似水，水極似土，土極似木，真假虛實，承制勝復，多在證象上徵實，辨析精微。時賢時逸人謂中醫之所謂肝，包運動神經而言；所謂腎，包內分泌及泌尿器而言；所謂肺，包呼吸器而言。蓋欲含古今中外而會通之，亦頗有意義。病機千歧萬變，莫可紀極。《素》《靈》二書，收羅病證甚夥，本書限於篇幅，未能博採兼收，特注重傷寒、溫病、中風落落諸大者。末輯此篇十九條，各雜病以廣其義，聊以示例而已。究於無極，通於無窮，是在學者。 複習題 1.陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒，此為氣化病變，結合人身病變的實際，試言其為外為內，為盛為虛，為寒為熱，變寒變熱的所以然。 2.傷寒講六經，溫病究三焦，試述六經的次序及三焦的本末。 3.經言「血菀於上」及氣血並上走，又言「風氣循風府而上，則為腦風」。早悟到中風為腦病，中風為氣血沖腦。何以後人兩千餘年仍多誤治，其坐弊在什麼地方。 4.諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎，凡十九項，以「屬」字統之，「諸」字賅之，「皆」字括之，包羅很廣，學者能推類盡致，再挖掘潛力否？