冉雪峰內經講義 · 第三章　形身

第十九節　素問 《素問·靈蘭秘典論》曰：心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。膻中者，臣使之官，喜樂出焉。脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳導之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。腎者，作強之官，伎巧出焉。三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。 冉雪峰曰： 《素》《靈》臟腑多通稱。髒者藏也，腑者府也。形髒四，神髒五，故或稱四髒，或稱五臟，或稱七髒，或稱九髒，或稱十一髒，此則合六髒六腑而稱十二髒者也。十二髒各有官司，故名十二官。脾胃合共一官，只十一官。一本作「脾者，諫議之官，知周出焉」，以足十二官之數。查《甲乙》《太素》無此篇文字，未知孰是，待考。官名職司，各有取材，譬喻親切，意蘊弘深。學者總會《素》《靈》全書，以經解經，則十二髒之功用以明，十二官之職守以定，各官各有本司特殊的功用，各官又各有連貫相互的功用，中說記述臟腑較詳。論後天則歸重於脾，論先天則歸重於腎，論氣血則歸重於心肺。《刺禁論篇》「隔肓之上，中有父母」。此篇「君主之官」「相傅之官」，彼曰「父母」，此曰「君相」，尊之也。又《本輸》，「腎將兩髒」，以兩腑配一髒。此篇曰脾曰胃，合臟腑為一官，得毋以中焦谷氣，為奉生之本，慎重其官守耶。但中說只知臟腑與腑臟的關係，不知人身整個機體尚有統一管轄的大腦皮質高級神經活動在。既知臟腑與腑臟的關係，須再知臟腑與腦神經的關係。第十腦神經由前別下臟腑，學者名迷走神經，又名臟腑神經。臟腑的作用，可反映到腦，腦的指揮，可傳達到臟腑，二者關聯密切，為適當調節配合。腦薦的神經為一系，胸腰的神經為一系，彼促助則此抑制，彼抑制則此促助，俾協於平。由此觀之，是十二官皆秉承於無上玉清的腦。十二官不得相失，十二官與腦更不得相失，學者須進一步研究。 第二十節　素問 《素問·宣明五氣》曰：五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。 又曰：五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨。 又曰：五臟化液：心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。 又曰：五臟所惡：心惡熱，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥。 又曰：五氣所病：心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆、為噦、為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，膀胱不利為癃，不約為遺溺，膽為怒。 冉雪峰曰： 此篇乃宣明五氣，解說五臟所藏、所主、所化、所惡、所病，而詳其性情功用病變也。五臟，西說心屬血脈系，肺屬呼吸系，肝和脾屬消化系，腎屬泌尿系。中說則合五者為髒，而稱五臟。蓋學術基本不同，觀點各異，而歸類命名，因之各是其是。此可分看以各致其功，亦可合看以互窮其義。本篇所重在五臟所藏，乃深探精英凝聚，而尋求其功用轉變，以歸於「髒者藏也」的本義，故拔居首段。曰神、曰魄、曰魂、曰意、曰志，皆一氣之所傳化。都是由無可命名中，而各為之命名，可見古人為學，原是在實際上講求。於此有三點宜研究：①《內經》敘五臟目次，各各不同。有言心肺脾肝腎者，有言肺心脾肝腎者，各有各的取義。本篇則言心肺肝脾腎，蓋取制則生化，抑制之即所以生成之。觀《五臟生成》所敘目次，與此正同，義可互證。②五臟所惡，本氣何必惡，自勝過乃惡之。以故心惡熱、肝惡風、脾惡濕，推斯義也，肺當惡燥，腎當惡寒，乃肺惡腎之寒，腎惡肺之燥，既參錯以盡變，可推闡於無窮。③本篇所藏、所主、所化、所惡，均只言五臟。而本節所病，則兼言六腑，蓋重心放在病變上。雖是解說宣明五氣的生理，不啻解說宣明五氣的病理，所以合臟腑兩兩而言，不厭求詳。吾人為學，大抵其相同者，不過取以相互印證，其歧異者，未容輕輕放過，務於歧異中求出真理。此項歧異的方法，一言以蔽之曰：搗奧披竅，證入最深層的意蘊而已。 第二十一節　靈樞 《靈樞·本髒》曰：肺合大腸，大腸者，皮其應；心合小腸，小腸者，脈其應；肝合膽，膽者，筋其應；脾合胃，胃者，肉其應；腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。《靈樞·本輸》曰：肺合大腸，大腸者，傳導之腑；心合小腸，小腸者，受盛之腑；肝合膽，膽者，中精之腑；脾和胃，胃者，五穀之腑；腎和膀胱，膀胱者，津液之腑也。少陰屬腎，腎上連肺，故將兩髒。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。是六腑之所與合者。 冉雪峰曰： 此篇乃論臟腑相合而外應於形身，內昭其功用也。肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合三焦膀胱，全書他篇，亦多言及，雖敘次略有前後，而隸屬並無差別。中醫學學術基本，無論生理病理，均以臟腑為前提，故錄此二節，以昭其義。前節明其外應生理如是，外應病理亦如是。內之應外如是，外之應內亦如是，學者可以活看。後節著其功用：曰傳導、曰受盛、曰中精、曰谷府、曰中瀆。此與《靈蘭秘典》十二官所敘，大略相同。彼統臟腑而言，此專就六腑而言也。中西醫學術基本不同，故其對於臟腑百骸、內外形身、歸類編次各異。如本篇六腑，就西醫，言胃、大小腸、膽屬消化系，腎膀胱屬泌尿系，三焦大抵即指胸膜、腹膜、少腹膜而言。但不如中醫三焦為游部、發源腎系、內連臟腑、外通皮毛之為一氣渾全。上焦如霧，是言其水的化氣；中焦如漚，是言其水的流行；下焦如瀆，是言其水的匯聚。本節「中瀆」，是言其水的排泄；下通水道，是言其下出；上合三焦，化氣外達，是言其外出。內合外應，下出外出，化機鼓盪，一片神行，這是言生理靈活妙婉的體現。腎上連肺，是將兩髒。兩合三焦膀胱，亦是將兩髒。臟腑互通，腑亦稱髒，屬膀胱。不寧腑與髒合，而且腑與腑合，孤而不孤。所謂孤者，內連臟腑外通皮毛，正是反詞以透寫不孤。其功用普泛，與他腑特異，幾為人身機體的整個聯絡線，此所以謂之孤也。學者可以領會其中意義矣。 第二十二節　靈樞 《靈樞·本髒》曰：赤色小理者，心小；粗理者，心大。無者， 心高；小 、短、舉者，心下。 長者，心堅， 弱小以薄者，心脆。 直下不舉者，心端正； 倚一方者，心偏傾也。 白色小理者，肺小；粗理者，肺大。巨肩反膺陷喉者，肺高；合腋張脅者，肺下。好肩背厚者，肺堅；肩背薄者，肺脆。背膺厚者，肺端正；脅偏疏者肺偏傾也。 青色小理者，肝小；粗理者，肝大。廣胸反骹者，肝高；合脅兔骹者，肝下。胸脅好者，肝堅；脅骨弱者，肝脆。膺腹好相得者，肝端正；脅骨偏舉者，肝偏傾也。 黃色小理者，脾小；粗理者，脾大。揭唇者，脾高；唇下縱者，脾下。唇堅者，脾堅；唇大而不堅者，脾脆。唇上下好者，脾端正；唇偏舉者，脾偏傾也。 黑色小理者，腎小；粗理者，腎大。耳高者，腎高；耳後陷者，腎下。耳堅者，腎堅；耳薄不堅者，腎脆。耳好前居牙車者，腎端正；耳偏高者，腎偏傾也。 冉雪峰曰： 此篇乃由外形以審及內形之五臟也。五臟各緣體素、各具組織、各成形態、各有部位，平人大抵相同。亦有或大或小，或高或下，或堅或脆，或正或偏，各有差異者。其差異又有先天的、後天的、優性的、劣性的，觀原書意義，大旨重在先天。若出後天病變，內形差異，外形未必盡差異。測驗大法，分赤、白、青、黃、黑五色，理的或小或粗。張隱庵注云：「大肉脂，五臟所生，觀其肉理之粗細，即知其髒形之大小。」蓋即由內而生出於外，故即由外而反證於內。《靈樞·五色》云：「五色之見，各出其色部。」此條五色，或亦各有色部，非普通色診之比。但言未昭示，注家無明文，待考。其測驗心、肺、肝三項：心在胸前蔽骨內，故以候心；肺在肩膺脅腋之間，故以肩膺脅腋候肺；肝居偏右脅部，抵膈，其脈下循腹章門，上循膺期門，故以胸膺脅腹候肝。脾腎稍偏於里，則以所主開竅部位候之。如脾開竅於口，則以唇候脾；腎開竅於耳，則以耳候腎。本髒緣周有形可驗者，驗之於形；無形可驗者，驗之於竅。既參錯以立法，可推闡以盡變。人身整個機體是聯繫的，是統一的，不唯內形與內形有關，內形與外形亦有關，生理如是，病理亦如是。以外之生理，測內之生理如是；以外之病理，測內之病理如是。新說論內臟之體素組織形態詳矣，但言其常而未言其變，言其局部而未言其全體，此則合全體內外常變而通之。古人不寧講病理是活潑的，講生理亦是活潑的，學者所當潛心體會雲。 第二十三節　靈樞 《靈樞·本髒》曰：肺應皮。皮厚者，大腸厚，皮薄者，大腸薄。皮緩，腹裹大者，大腸緩而長；皮急者，大腸急而短；皮滑者，大腸直；皮肉不相離者，大腸結。 心應脈，皮厚者，脈厚，脈厚者，小腸厚；皮薄者，脈薄，脈薄者，小腸薄；皮緩者，脈緩，脈緩者，小腸大而長；皮薄而脈衝小者，小腸小而短；諸陽經脈皆多紆屈者，小腸結。 脾應肉，肉堅大者，胃厚；肉麼者，胃薄。肉小而麼者，胃不堅；肉不稱身者，胃下，胃下者，不管約不利。肉不堅者，胃緩；肉無小果累者，胃急。肉多小果累者，胃結，胃結者，上管約不利也。 肝應爪，爪厚色黃者，膽厚；爪薄色紅者，膽薄。爪堅色青者，膽急；爪濡色赤者，膽緩。爪直色白無紋者，膽直；爪惡色黑多紋者，膽結也。 腎應骨，密里厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄。疏腠理者，三焦、膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦、膀胱急。毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱結也。 冉雪峰曰： 此篇乃由外形以審及內形之六腑也。腑合於髒，各髒的所應，即各腑的所應。故由外形，可以測知內形的五臟，亦可由五臟所應，轉而測知所合的六腑，此可見為髒為腑，為外為內，整個機體是連屬的、統一的。亦可見內部某部分與外部某部分相關，外部某部分與內部某部分相關，尤為密切。肺應皮、心應脈、脾應肉、肝應爪、腎應骨，《內經》全書他篇言臟腑處，亦多詳及。而以皮測驗大腸、以脈測驗小腸、以肉測驗胃、以爪測驗膽、以骨測驗三焦及膀胱，則為本篇獨具的特義。肺氣通於皮毛，肺具呼吸機能，皮膚亦具呼吸機能。肺合大腸，以皮測驗大腸固已，而腎應骨，亦以皮為測驗何也？蓋腎上連肺、三焦、膀胱，即是腎所將兩髒，三焦、腠理、毫毛其應，毫毛即皮的外華，故其測驗不以骨而以皮。心應脈，以脈測驗心，測驗心所合的小腸可矣。乃先以皮候脈，再以脈候小腸，多一個曲折。因脈出於陽分，多紆曲易察外，余均隱晦，直接不易測驗，故間接測驗。《邪氣臟腑病形》云：「脈急，尺之皮膚亦急。脈緩，尺之皮膚亦緩。」所以以皮測驗小腸也。竊五臟營養，取材於六腑，百體生化，基緣於五臟，臟腑內外百骸形體，一氣相連。西說第十神經別下臟腑，又腦薦系與胸腰系各成一組，胸腰系聯繫心、肺、肝、脾、膽、胃、大小腸等，腦薦系聯繫腎膀胱、睪丸、子髒等。而神經有線聯絡之外，又有內分泌無線聯絡。學者由是而推闡焉，夫亦可以愈周至愈精密雲。 第二十四節　素問 《素問·五臟別論》曰：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之腑。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。 又曰：五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰實而不滿，滿而不實也。 冉雪峰曰： 五臟藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏，此為生理常軌。然觀點不同，類別各異，取材不同，義例攸分。本編上各篇所述，如十二官之主宰在心，十一髒之取決在膽，此即類別各異的昭示。本篇胃、大小腸、三焦、膀胱皆瀉，而膽獨不瀉。於普通各腑外，增腦、髓、骨、脈、女子胞、五腑，與膽同為奇恆之腑，以其餘為傳導之腑，此即義例攸分的昭示。中說臟腑為根本，故不憚求詳，反覆解說，以盡其義。其實所謂傳導之腑，不過形質較大之可見者耳。膽非不瀉，餘五奇恆，亦非不瀉。蓋膽開口於十二指腸，其汁具特殊消化要素。若「五癉」「七癉」，乃膽之病變而瀉者耳。腦與髓亦有新陳代謝，動作的神經比靜止的神經排氮較多，早經學者測出。骨易髓有孔，成圈穴道，哈氏穴道，即是排瀉道路。脈的毛細血管，在腑臟百骸體素組織間，碳氧交換，即是排瀉的實際。女子月事輪迴及妊娠誕子，均是排瀉，其崩漏赤白帶下，又穢濁排瀉病變之顯見者。由上所述觀之，若之何不瀉？所謂不瀉者，其形不大著，別是一義。故原書本篇標題曰《五臟別論》，其實易作「六腑別論」，尤為切實合拍。故又續論曰：「五臟者藏精氣而不瀉，六腑者傳化物而不藏。」歸於正義，並以滿而不實，實而不滿，摹擬形容其意蘊。又再續曰：「食入則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。」復申明滿實形狀意旨，總結上奇恆傳導兩節，以完其義。至是而五臟六腑義理闡說，已為盡致雲。 第二十五節　靈樞 《靈樞·脹論》曰：夫胸腹者，臟腑之郭也。膻中者，心主之宮城也。胃者，太倉也。咽喉小腸者，傳送也。胃之五竅者，閭里門戶也。廉泉玉英者，津液之道也。 《靈樞·憂恚無言》曰：咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸雍垂者，音聲之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也。 冉雪峰曰： 此篇乃言人體生理緊要部分，而明其部位，昭其功用也。前段胸腹為外部臟腑居之，而詳其內外功用；後段咽喉為要隘，出入由之，而明其上下機括。驟觀文氣似為排比敘述，細查前段側重消化，後段側重語言。故上段五項中，三項均關消化；後段七項中，四項均詳語言。脾胃為後天消化營養所從出，人之所以奉生周命者，在此。語言為最新生理第二信號，人之所以靈慧超出凡百動物者，在此。重此二者，並非偶然，再即經文細繹之。胃者太倉也，即胃者倉廩之官。喉咽連食管，接胃的上端，小腸連十二指腸，接胃的下端，食管及小腸，食物不能久留，傳送二字，形容妥帖恰合。胃上為進口，即賁門；下為出口，即幽門。近出口體壁較厚處凸出部，有緊擠孔眼，王清任名為津門，共只三竅，旁通於脾為一竅，所謂脾為胃行其津液，脾之與胃以膜相連者也。上通於肺為一竅，所謂谷入於胃，以傳於肺，脈氣流經，經氣歸於肺者也。氣過聲帶，合成語言，既以語言代表心意，又以文字代表語言，第二信號因以完成，可以深刻地認識過去以及未來事物的發展。對於語言的生理，中醫兩千多年前早已明了，即與聲帶鄰近相關附著器，亦早已明了，如會厭者，音聲之戶也；口唇者，音聲之扇也；舌者，音聲之機也；懸壅垂者，音聲之關也。明辨詳悉，後賢五音，即緣此推出。不寧新說發明的，已早發明，並有新說未發明，而舊說足資啟迪者，此即所謂寶藏也。發揚先代文化，詎寧經驗，學說亦當注意焉。 第二十六節　靈樞 《靈樞·大惑論》曰：骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束。 《靈樞·五癃津液別》曰：五穀之津液，和合而為膏者，內滲入於骨空，補益腦髓，而下流於陰股。 冉雪峰曰： 此篇乃論精氣精液之注目滲骨，而為形身本末始終吃緊重要關鍵。肝開竅於目，目受血而能視，此舉其大略而言耳，其實五臟六腑之精氣皆上注於目。本篇「骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束」，已縷分明白昭示。後賢眼科五輪七廓，即由此推演而出。西說視覺中樞在腦枕葉，本篇下文雲裹擷筋骨血氣之精，而與脈並為系，上屬於腦後，出於項中，義亦相通。特西說多從腦神經主宰解說，中說多從精華上奉解說，致力點各有不同。再西說論腦髓甚詳，神經系已蔚為專科，但未研及腦的發生來源。中說腦者髓之海，其形式由腦披離而下，其氣化由腎溯洄而上。蓋谷入於胃，五臟六腑皆以受氣。後天谷氣，與先天精氣和合，其濃厚如膏樣者（原書「高」當作「膏」），由骨空滲入，上補腦髓，下流陰股，上下一貫，營周不休。《靈樞·決氣》云：「谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓。」與此蓋相互發明，尋出腦的來源，故明標腦的補法。「補益腦髓」四字，值得注意。「膏澤」「淖澤」，亦可互通。竊大腦皮質高級神經活動，主宰人身機體，是整個的、統一的，為西醫的生理。古時腦的學說未昌，故只在臟器與臟器相關要點上求。然能抉出精華上奉的類別，氣液生化的根本，實為難能而可貴。腦能指揮內臟，內臟亦可影響腦，本末始終，歸於一貫。形身如是，整個醫學亦如是，學者可以面面透徹矣。 第二十七節　素問 《素問·骨空論》曰：髓空在腦後三分，在顱際銳骨之下，一在斷基下，一在項後中復骨下，一在脊骨上空在風府上。脊骨下空，在尻骨下空。數髓空在面挾鼻，或骨空在口下當兩肩。兩髆骨空，在髆中之陽。臂骨空在臂陽，去踝四寸兩骨空之間。股骨上空在股陽，出上膝四寸。骨空在輔骨之上端。股際骨空在毛中動下。尻骨空在髀骨之後，相去四寸。扁骨有滲理湊，無髓孔，易髓無空。 冉雪峰曰： 按此篇言周身髓氣循環流通在骨，而指出骨的流通空穴也。骨空即髓空，人身通體骨節之交，莫不有空穴，以資髓氣流通，循環營周。雖扁骨無空，而有滲理湊代償此項功用，與有空無異。本篇「髓空在腦後」六句，是言髓氣上至腦，下至尻，而別出達於齒下舌下。「數骨空」「或骨空」四句，是言面骨之通於肩骨。而「髆骨空」「臂骨空」四句，是言兩臂骨之相通。「股骨上空」「骨空」「股際骨空」「尻骨空」八句，是言股際骨、尻骨、股骨、骨之相通。一身上下四末，一氣連貫，真是透徹入骨。西說骨的生成，由胚胎髮育，初生脊索細胞群集脊索周圍，為脊椎體的原始，再由脊索形成頭骨基礎及四肢骨基礎。成人骨數計頭面二十八骨，軀幹五十四骨，四肢一百二十四骨，共二百零六骨。構造形成，有圓者扁者，長者短者，凸者凹者、軸輸者、蝶絞者、鋸齒者、彎勾者、空筒者、嵌合者、動者、不動者、整齊者、不整齊者，各具其形，各成其功，又互妙其用，可謂詳明透悉。中說用人的中指作寸，按人身長短取穴，以骨度骨，君子終折。又以骨度定脈度，以骨度測內部臟腑長短廣狹。如謂某胃至某骨幾寸，過則某髒大，不滿則某髒小。某骨至某骨幾寸，過則某腑廣長，不及則某腑狹小之類。暨本篇並抉出易髓空穴，直窮到底，猶可為今日骨學強有力的參考。古人長期經驗閱歷所得，真未可忽視。西說重形質，中說重氣化。然形質上，中說亦有補西說未及者。學者所當會通中西，而更上一層樓也。 複習題 1.十二官中有膻中而無胞絡，十二經有包絡而無膻中，試說其義。 2.以外形測內形臟腑大小短長堅脆正斜，是先代特殊經驗，試詮釋其所以能測的義理。 3.五臟六腑配合，則余剩一個三焦；六腑六髒配合則增加一個心包絡。試言其參錯盡變所以然之故。 4.骨空易髓，義頗精透，扁骨無孔，其髓氣髓質，由何處出入，能實指之否。