謙齋醫學文稿 · 第二十八節　認真總結中醫療效

一、總結中醫療效的意義 總結中醫療效，是提高療效、教學質量和進行科學研究的一項中心工作。 有人認為，中醫療效早就肯定了的，不需要再從總結來證實，目前迫切需要的是科學研究。也有人認為，中醫處方變化太多，不容易總結得好，而且只從中醫角度來總結，仍然不能說服人。我的意見，療效必須總結，總結療效就是總結臨床經驗。任何工作，都在總結經驗中肯定成績，找出差距，從而獲得逐步提高。中醫通過長期實踐，積累了豐富的治療經驗，把這經驗上升到理論，又用這理論指導臨床，正應該總結療效來證實理論和發展理論。同時中醫隨著歷史和實踐的發展而不斷地發展，進一步去粗存精，進行全面的整理研究。如果中醫和學通中醫的西醫大夫們合作，能夠真正運用理、法、方、藥辨證施治，經過謹密觀察，積累較多的病例，再將有效病例加以分析，對照現代醫學診斷是什麼病，治療效果如何，更能說明療效的高低。這樣來確定療效，不僅有充分的說服力，而且對臨床有指導意義，對研究上有更高的科學價值。 總結療效，實際上也就是科學研究工作。過去把科學研究看得十分高深，以為只有在實驗室里總結起來，加以分析，便是科研工作的第一步，假如跳躍這一步是不可能進行研究的。從繼承和發揚祖國醫學來說，發揚必須在繼承的基礎上進行，總結療效使醫療質量提高一步便是發揚了。因此，我們對中醫學的研究要有兩手。一手是臨床總結和文獻整理的研究；另一手是用現代科學做實驗研究。在目前階段最重要的為總結臨床療效，並且要普遍地大量地進行總結，只有把這工作做好，才能為實驗研究提供大量的有價值的資料。 與此同時，總結療效也是在臨床中尋找治療規律的研究，有了符合於實際情況的客觀規律，誰能掌握了它，誰就能治好病。中醫大夫都有或多或少的一套治療規律。這些規律並從臨床中證實是正確的理論。如果在總結療效的時候，能結合原有的治療規律找出一套更為完整的新的治療規律，使之掌握在廣大中醫手裡，便會提高理論水平和醫療水平。 二、總結療效的方法 總結療效的方法，應該是一個病例一個病例來總結，從頭到尾，將病情變化、處方用藥交代清楚。等到積累大量的病例，再按各個病種分類，進行分析綜合，便能使每一疾病的病因、病機、證候、治法等全面地系統地總結出一套治療規律。一個病從發生到終了都有變化，尤其是慢性病療程較長，要作出全面總結並不簡單。而且每一病例不可能都是完整的，有些經過長時期才來治療，有些只治前期或中間一段時期，也有隻治一次兩次的，這些零碎的病例要不要總結，如何來總結呢？我認為中醫善於根據具體病情的變化治療，也是常說的辨證施治，總結療效就必須貫徹辨證施治的精神。假如允許說，通過辨證施治在不同的證候使用不同的治法是一個階段，那麼可以考慮階段性的總結，對完整的病例能夠看出轉機，對不完整的病例能使一點一滴的經驗不致散失，也是十分有意義的。 將疾病分成若干階段，主要是病情起了根本性的變化，治法和方藥也隨著改變。比如感冒，開始噁心、頭痛、鼻塞，或轉變為發熱、喉癢、咳嗽，或不發熱而咳嗽，或寒熱退而咳嗽不已，應當一項一項地總結。再如小兒麻疹，初見發熱未見疹點，是一種證候；身熱漸高，疹點湧現，是一種證候；疹點漸退，餘熱未清，又是一種證候。只要分別地把這些不同證候作成階段性總結，可以看到，先用辛涼解表，次用清熱解毒，最後用養陰清肺，便是麻疹的一般治療規律。麻疹中也有因熱盛而轉變成氣喘鼻煽，或受寒涼且郁遏肌表不能透泄，以及泄瀉、牙疳等多種病變，這些病變比較特殊，不是每一麻疹所有，如果根據客觀事實，區別一般的和特殊的詳細敘列，便能使之更為全面。必須指出，規律有一般性和特殊性，強調特殊，否定一般，不是科學態度。只看到一般而忽視特殊也是不對的。我們總結療效，主要是找出一般治療規律，同時注意特殊的一面。 用辨證施治的精神採取階段性總結，並不是一個新的方法。比如：《素問·熱論》以六經總結傷寒病，張仲景的《傷寒論》又在這一基礎上更完備地指出了每一經的病因、病機和主證、主治、主方，總結了他一生治療傷寒的經驗。這是完全符合於辨證施治，也是階段性總結的一個具體例子。誠然，用六經作為證候分類同臟腑有密切關係，因而反映了發病和變化過程中生理機能紊亂的客觀現象，既不是一般的分類法，也不是硬性地把一個病分成若干階段。然後認識到一個病的全部過程中，哪些是本病的根本變化，哪些是受其他因素的影響，一項一項分別清楚，實際上就是一個階段一個階段的總結。例如傷寒寒邪在表，屬太陽，寒邪化熱，從太陽傳陽明，屬於本病的變化。太陽病內挾水飲，伴見喘咳，或治療失當引起痞氣、結胸、下利等，便是其他因素的影響。故總的說來，是一個傷寒病，分開說，包涵多種病證在內。正因如此，小青龍湯也能用於痰飲咳嗽，瀉心湯等能治雜病中濕熱痰濁內阻的胸脘痞悶、疼痛等症，其他常用於水腫的五苓散、真武湯，都是傷寒方劑。後來吳鞠通用三焦及衛氣營血證候分類總結溫病，形式不同，精神是一致的。 三、無效及死亡病例也要總結 如前所說，治療一個病很難從頭到底一手完成，尤其老大夫治療的大多系後期疑難雜證，在這階段所獲得的療效，即使是零散的不完整的，都是寶貴的經驗，應當做好總結，也就是對於老大夫的臨床經驗常用階段性的總結較為合宜。不難看到，前人醫案里很少完整病例，這可能當時只治療這一階段，或將一般的刪去只保留了疑難部分，但其保存下來的在臨床上均有一定價值。 總結療效，不應偏重治癒病例和只看治療的最後結果，治癒病例里可能走彎路，死亡病例里也可能有收效的地方。應把有效的和無效的地方分別提出，在臨床上均有幫助。《傷寒論》和《溫病條辨》里也很注意這一點，比如《傷寒論》提出了太陽病的主證、主方，又提出了誤下的壞證，再指出了在某種情況下不能發汗，誤汗後會引起惡化，從而也提出了救逆方法。再如《溫病條辨》提出：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若有虛，病難速已，名曰濕溫，三仁湯主之。」又指出：「汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。」這種全面的總結，不僅能使正確地掌握治療法則，還可了解應有的禁忌少犯錯誤。我曾治西醫診斷的脊髓炎和脊髓癆，用地黃飲子溫補肝腎，收到較滿意的效果。由於本病的主要症狀為兩下肢癱瘓，或陣發性竄痛，腰腹部甚至胸部有緊束感，大小便癃閉或失禁，也用過通經活絡、止痛理氣、利尿潤腸和固澀等藥，均少作用。但用硫黃通便，庵閭子止痛，尿道感染時用海金砂之類，有時見效。所有這些經驗教訓，能在總結里做出交代，不但能夠說明問題，也可讓別人少走彎路。總之，總結療效是一項複雜而細緻的工作，必須重視經驗、積累經驗。 順便說明，階段性總結不等於一般所說的分型。近幾年來，有人對於一種病的研究和療效總結往往用分型方法，成為了新的趨勢。我認為如果中醫對於一種病經過分型之後，能夠反映出疾病本身發展的一般規律及某些兼證的特殊規律，確有臨床實用價值的可以用這種方法。但分型的時候，必須根據實際情況用中醫理論進行辨證，掌握疾病的本質及其變化特徵，並取得內在的聯繫。否則忽略了疾病發展的整體性，抓不住本病的本質和主證、兼證，就會分出與本病距離較遠的類型，流於為分型而分型的庸俗形式。為此，從總結療效來考慮用分型法比較困難，階段性總結隨著疾病的變化劃分，較為靈活，又有聯繫。 必須說明，我並不反對分型，而且認為是值得採用不同治法方面具有一定的意義。大家重視分型，也無非想找出一個病的治療規律，使醫療上、教學上提高一步。這裡只指總結療效而言，是否先通過每一病例的階段性總結，等待積累大量病例摸索出一套治療規律後，再來考慮分型，有待討論吧。 四、雙重診斷，一套治療 做好療效總結，與寫好病歷有密切關係，有了完整的病歷記錄，才能細緻地分析作出正確的總結。書寫病歷應當詳細，最重要的在於辨證施治，處方用藥。將辨證結果，處方加減，隨時說明，適當地進行階段小結。對一個病的來龍去脈交代清楚，可以看出它的發生和變化，為最後總結做好準備。這也就是說寫好病歷必須注意四點：①把全面病情摸清楚；②把辨證施治的道理講清楚；③把處方用藥的加減說清楚；④把治療中的變化和效果分清楚。附帶一點是字跡要寫清楚。 總結療效的目的，是根據中醫理、法、方、藥，找出診斷和治療的具體方法，並且要求這些方法有較高的療效和重複率，進一步對闡明機制和發展理論提供可靠資料。那麼寫好病歷必然要有正確的診斷和理論指導，才能對本病的發生髮展有足夠的認識，在治療中能將有效部分說明其所以然，療效不明顯的也能檢查其所以無效的緣故。中醫治療一般疾病，都是通過無數次的反覆臨床實踐，處理得當，肯定有效，而且有充分的理論來說明。但是我們應當承認一個人不可能全面掌握中醫理論知識和治療技術，即對於理論水平和醫療水平還是有限度的，必須不斷地積累。正因為這樣，在治療過程中要求辨證施治正確及病歷質量的提高。至於病例討論也是重要的一環，經過病例討論，能夠集思廣益，減少片面的不正確的看法。有些人認為中醫的病例討論，提不出客觀指標來衡量是非，其實中醫重視辨證，依據客觀症狀分析研究，指標是十分明確的。 為了深入地觀察中醫治療的效果，有利於中西醫相互交流，可以在中醫診斷的同時配合西醫診斷。但是應當明確，這不是為了指導中醫的治療，中醫治療仍然要用中醫病名及根據中醫的理法辨證處方用藥。這是常說的雙重診斷、一套治療。必須指出，在有條件的情況下有必要配合西醫診斷，主要是便於對照、說明問題。中醫不可能用西醫理論指導實踐，更不是未經過西醫配合的病歷就沒有總結的價值，也就是說即使配合西醫診斷的病例，在中醫治療和總結的時候仍要從中醫理論說明道理。我以為如果中醫總結療效時，因為有了西醫的診斷，要重視理化等檢查結果，更要重視中醫的辨證論治、理、法、方、藥等基本知識。 五、以中醫的理論為指導，西醫的診斷作參考 最後談一談關於療效的估計問題。中醫治病主要是根據症狀、形色、舌苔、脈象等客觀資料，分析病因、病機進行治療，不可能完全依靠西醫的指標。假如把西醫的指標作為中醫治癒的標準，很難對中醫療效作出正確的估價。當然，中醫治療時可以參考西醫所提供的材料，而且有時也能看到這些指標得到治療後改善。但是必須理解，中醫文獻上找不到西醫指標的治法，但決不能放棄中醫辨證施治的法則，即使有所改善也是在辨證施治下出現的而不是針對這些指標治療的效果。正因為中醫不能依據西醫的指標治療，如果收到一些療效，理論上經驗上均不足夠，應該在肯定中醫療效之外，將這些收穫記錄下來，等待積累更多的資料加以整理和研究。這些情況，在西醫診斷的疾病中最易遇見，我們既要留意，又要不受約束，首先從中醫角度把療效總結出來。 西醫診斷為器質性病變的，同樣如此，要使根本上恢復已經改變的器質並不簡單。如果從中醫診斷來治療，得到症狀緩解和消失，或控制其發展，不容否認是中醫的療效，也應加以重視，以便進一步研究。 更重要的，我認為對於中醫療效的估價，必須從不同情況來分析。一般的疾病當然以治癒為有效，疑難的疾病能夠減輕症狀也是有效。再如目前不能根治和尚無較好治法的疾病，能使暫時緩解，延長壽命，減少痛苦，同樣是療效。肯定療效固然不能根據少數病例，須從較多的病例里看其百分比如何，但是也不能僅從百分比來比較，而要看其科學價值如何。例如：闌尾炎多由西醫手術治療，中醫使用針灸和內服藥治療也收到很好效果，儘管必要時還須手術協助，從百分比來看可能比手術治癒率也低一些，但他突破了現代醫學的觀點，減少了病人的痛苦，無論在理論上醫療上均應給予高度的評價。 總結中醫療效具有重要意義，為目前整頓提高中醫迫切需要的一項工作。我們必須有科學的態度，實事求是地把它做好。主要是根據理、法、方、藥辨證施治，通過臨床一個病例一個病例來總結，積累大量資料後再按照病種分析綜合，從而找出一般治療規律。為了使完整的和不完整的病例便於分析及不使點滴經驗散失，本人提出階段性總結的方法，並要求診斷正確，層次清楚，寫明病歷，重視討論，同時也提出了對於療效的估價問題。所有這些，都是我個人的初步意見，極不成熟，盼望同道們批評指正。 ［秦伯未.認真總結中醫療效.中醫雜誌，1964，（5）：3］