謙齋醫學文稿 · 第二十四節 簡述糖尿病的證治
糖尿病是現代醫學病名，其主要症狀是：多飲、多食、多尿、消瘦疲倦。從症狀上看，祖國醫學中有關「消渴」的論述，即包括本病。我們運用中醫中藥治療，取得一定療效，現從中醫的觀點談談糖尿病的證治。
一、症狀
（一）主證
一般症狀：煩渴飲欲，消谷善飢，尿頻味甜或如膏如脂，形體日漸消瘦，疲憊乏力等。甚者虛極少氣，精神恍惚。舌紅苔薄白或黃而有皺紋者居多。如現干紅無苔或光亮如鏡，或黃褐起芒刺者，病情多屬危重。總之，其舌的變化規律，與溫病舌苔近似。脈象體小而滑弱者居多，或現弦細數；如露弦大無根之脈者病危。參考西醫化驗檢查，血糖尿糖多為陽性。這些典型的證狀，在中醫醫籍中早有記載，如《素問·氣厥論》中云：「肺消者，飲一溲二，死不治。」《金匱要略》中說：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗……」說明古人在一兩千年前，對本病就有了深刻的認識。迨至唐代王燾在《外台秘要》中，又進一步認識到本病的尿味是甜的，書載：「消渴者……每發即小便至甜。」後世醫書對尿甜也有不少記載，《衛生家寶》亦載：「夫消渴者，日夜飲水百盞，尚恐不足……小便頻數，其色如膿血，上有浮膜，味甘甜如蜜……」總括觀之，經典多以肺消、消癉、消渴等分論，後世多以三消（上、中、下）分述，都全面概括了糖尿病的主要症狀。
（二）並發證
本病容易並發很多急慢性證狀，如癰疽、目疾（內障、雀目等）、肺痿、陽痿，或強中等，這些並發證的出現，能使病程延長，病情惡化。古人對此也很重視，如《針灸甲乙經》早有消渴發癰疽的記載，《外台秘要》中亦指出：「消渴……其病變多發癰疽。」《河間六書》中亦說：「夫消渴者，多變聾、盲、瘡、癰、痤、疿之類……」以上都是前人的寶貴經驗，值得我們細心觀察。
二、病因病機
（一）飲食不節
平素恣食肥甘，醇酒厚味，致生內熱，久則鬱熱內熾，津液乾涸，以致消谷引飲，谷消熱勝，則水偏滲於膀胱，故溲頻便結，溲愈頻，陰愈傷，於是發為消渴。正如喻嘉言所說：「肥而且貴，醇酒厚味，孰為限量哉，久之食飲，釀成內熱，津液乾涸，求濟於水，然水入尚能消之也，愈消愈渴，其膏粱愈無已……」
（二）情志失調
因憂愁思慮，情懷不暢，鬱火內燃，傷陰耗液，亦能導致消渴的發生，所以劉河間說：「消渴者……耗亂精神，過違其度之所成也。」
（三）性慾不節
因情動縱慾，多貪房室，真陰虧損，腎虛不藏，氣化無權，遂見渴飲溲頻諸證。正如嚴用和說：「消渴一候，皆起於腎，盛狀之時，不自保養，快情縱慾……遂使腎水衰竭，由是渴利生焉。」此外，古人還有少服丹石傷損陰液的說法，今天少見，故不複述。
綜上可知，糖尿病的病因，不外飲食不節，或情志失調，或房勞縱慾等，主要是由於五志過極之火或肥甘積累之熱，造成了體內陰分虧虛，尤其是腎陰虛，若病延日久，往往導致腎陽亦虛，有的病人，開始就見腎陽虛。腎藏精主蟄司封藏氣化，又司二便，稱水火之髒，與肺金同源，命火生脾土。若腎氣盛，則金水相生，命火煖土，脾之運化轉輸，肺之清肅敷布，均能行令。若腎虛冷，不能蒸化於上，則谷氣不化，下流而為小便，尿甜量多不止，故飲食多，不化精，肌膚瘦削，諸證作矣。又虛火上炎，燒灼肺金而作渴，這正如程郊倩所說：「腎中之氣，猶水中之火，地中之陽，蒸其精微之氣，達於上焦，則雲生而雨降，上焦如霧露之溉，肺金滋潤，得以水精四布，五經並行，斯無消渴之患矣。今其人也，攝養失宜，腎水衰竭，龍雷之火不安於下，但炎其上而刑肺金，肺熱葉焦，則消渴引飲，其飲入於胃，下無火化，直入膀胱……」由上可知，糖尿病的形成，皆基於「陰虛」與「燥熱」，熱之勝由於陰之虛，陰愈虛則熱愈甚，熱益勝則陰益虛，造成惡性循環，所以葉天士說：「三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。」三消者，其標有三，其本則一，確屬真理。
三、分型論治
有關消渴的分型論治，歷代多以三消分述，即上消渴飲不止，白虎湯主之；中消多食善飢，調胃承氣湯主之；下消飲一溲一，或飲一溲二，腎氣丸主之。據我們的臨床體驗，白虎湯是陽明經熱主方，適用於外感邪熱傳入陽明的火熱，大渴、大汗、脈洪大有力之證，但消渴證渴而不熱，或低熱者居多，因此不能盡適於上消之治。又調胃承氣湯，為陽明胃府實熱緩下主方，唯脈實而便偏干者，或可用之一時，中病即止，以求存陰，然在臨床上所用之例少見。只有用腎氣丸治下消，較為多見，亦確有療效。實際上臨床所見的消渴證，無論初病久病，大多是上消下消，或中消下消，或為三消並見，只有多飲、多食、多尿、消瘦等證相互存在，才能把消渴證從其他雜病中獨立出來。糖尿病從屬於消渴證，又是虛損證。我們的治療原則，是依據張仲景的腎氣丸法，以及趙獻可的治腎原理，擬以滋補為主，按其主要脈證病因病機，分為三型論治：
（一）肺腎陰虛型
系陰虛火旺，灼傷肺金。證見口燥咽干，渴而多飲，善食易飢，尿頻或如常，倦怠乏力，形體日漸消瘦，或面顴潮紅，舌紅苔白少津，脈弦細近數，法宜育陰清熱，益氣生津，玉泉丸（天花粉、葛根、麥冬、人參、茯苓、烏梅、黃芪、甘草）加減治之：生地9g，麥冬9g，沙參9g，五味子3g，甘草3g，糯米9g，花粉9g。當主要證狀緩解後，即以金匱腎氣丸，滋陰補腎，制火生津，緩圖固本。
（二）燥熱熾盛型
系陰虛陽亢，胃熱液干。證見消谷善飢，飲食倍增，形體消瘦，小便頻數色黃，大便硬結或軟，舌苔白或黃根膩，舌質多降，脈沉滑小數，法宜滋陰清熱，和中潤燥，佐以益氣生津，集靈膏（人參、天冬、麥冬、熟地、生地、牛膝、枸杞子）化裁治之：生熟地各9g，枸杞子12g，山萸肉9g，天麥冬各9g，花粉12g，知母9g，山藥9g，人參3g。當燥渴飢餓諸證緩和後，也用金匱腎氣丸治本。
（三）腎虛液涸型
系陰陽兩虛，精虧氣耗。證見煩渴多飲，善飢多納，或噁心納呆，小溲頻急，或如膏如脂，腰膝痿弱，肢冷畏寒，或五心煩熱，或自汗盜汗，失眠驚悸，或陽痿遺泄，形體羸瘦，舌苔白膩，或黃膩，舌質淡，或舌少苔，脈來沉細無力，或見細澀脈。若見虛極少氣，精神恍惚，形容枯槁，耳枯唇焦，脈浮如無，或散大無根，舌苔燥裂黑起芒刺，或舌絳少津，光若鏡面，則為險惡之候，急以益氣復脈，滋陰扶陽之法，主生脈散合龜鹿二仙加味（人參6g，麥冬12g，五味子9g，枸杞子12g，鹿角膠9g，龜板膠12g，甘草6g，生地15g），當證情穩定，再以人參鹿茸丸，補氣血，益精髓，長服治本。
四、綜合加減法
1.口渴：口渴甚者：倍人參、二地、二冬、花粉、葛根，酌加五味子、元參、黃連、石膏、知母等品，以助養陰清熱、益氣生津之力。
2.中消：飢餓甚者：倍人參、黃芪、黃精，酌加白朮、山藥等品，以健運填中。
3.尿頻：尿頻甚者：倍山萸肉、枸杞、鹿角、山藥、芡實，酌加分心木、益智仁、桑螵蛸之屬，取補中收澀之功。
4.便秘：大便乾燥：脾陰虛者，加玉竹、扁豆、石斛之類；腎陰虛者，重用熟地、肉蓯蓉、當歸、元參等品；命火衰者，加胡蘆巴、巴戟天、肉蓯蓉，分別以養脾陰、滋腎陰、溫腎陽，使二便通調。
5.多汗：自汗盜汗：可重用黃芪、山萸肉之類，以固衛斂陰。
6.腰酸：腰膝痠疼者：可加川斷、寄生、杜仲、牛膝，以強腰膝、通血脈。
7.肢冷：陽虛肢冷者：倍參、芪，酌加胡蘆巴、巴戟天，甚者加桂、附、鹿茸，以助益氣壯陽之力。
8.身痛：氣滯血瘀、身痛體痛，或腹有癥結者，當減滋膩滯隔之品，酌加當歸、赤芍、丹皮、鱉甲、牡蠣、川楝、元胡，以理氣活血，去瘀散結。
9.癰疽：並發癰疽者：可加連翹、蒲公英、地丁、銀花等品，以清熱解毒。如見腦疽背疽等陰性瘡瘍，久潰不愈者，當加參、芪、歸、芎、生地、連翹、赤芍，以益氣托膿、去瘀解毒。
10.肺癆：並發肺痿肺癆咳嗽者：酌加沙參、貝母、冬蟲草、阿膠之屬，以補肺寧嗽。
上述方藥，必須根據辨證論治的原則，靈活運用。一般來說，症狀明顯者，當以湯劑求速效；證勢緩和者，可用丸劑以緩圖；如證勢危重，精神恍惚，命在旦夕，除投重劑湯藥外，還應配合西醫急救。
五、將息法及預後
（一）將息法
1.食餌調攝：本病多系肥人膏粱之疾，節制飲食，忌醇酒厚味很重要，對初期輕型患者，常取得滿意療效。反之，可使病情惡化。所以經云：「熱中消中，不可服高粱芳草石藥……」《外台秘要》中亦有：「先候腹空積飢乃食……」「不得夜食……」諸論述。當然，在節制飲食的同時，也要注意加強營養，多食瘦肉蛋類等食品，以補養身體的消耗，早日恢復健康。
2.養生之道：注意精神調養。七情妄動，怒喜思憂恐，都會加重病情，因此《外台秘要》中指出：「才不逮而強思之，傷也……」《備急千金要方》中亦有「節喜怒，忌房室」的記載。
（二）預後
1.不良徵兆：並發癰疽瘡瘍是不良徵兆，表明氣陰虛極，毒熱壅結，預後兇險。因此在治療中要注意保護肌表皮膚，切忌損傷，即使已生癰瘡，也不得隨意手術，免得耗氣傷陰，故《備急千金要方》中說：「消渴病經百日以上者，不得灸刺，灸刺則於瘡上漏膿水不歇，遽成癰疽，羸瘦而死，亦忌有所誤傷皮肉。」
2.脈斷吉凶：依據臨床表現斷吉凶：如消渴，小便過多，飲一溲二，肢冷脈微者病險，是肺腎虛寒至極，寒益甚，虛益極，陰竭陽脫則亡，正如經云：「肺消者飲一溲二，死不治。」若尿有甜味，如膏如脂，此谷氣與腎氣並竭，屬難治。若遺精不止，精竭液涸，下元失納，預後不良。若脈象實大者吉，細小者凶，脈實大精氣尚盛，可治，脈細小精氣已衰，難治，正如經云：「消癉……脈實大病久可治，脈懸小堅病久不可治。」
3.調養適當：調養適當與否關乎預後，不節飲食，不守禁忌，則病情惡化，預後不良。《外台秘要》中說的好：「消渴……療治癒否，屬在病者，苟能如方節慎，旬日而瘳，不自愛惜，死不旋踵。」
六、醫案
例1： 肺腎陰虛
郝某，男，46歲，已婚，病歷號256711。於1962年3月7日初診。
病起于思慮勞倦過度，3個月前，始見煩渴引飲，頭暈身倦，日晡發熱，形體日漸消瘦，經北京協和醫院診為糖尿病，治療效不顯遂轉我院求治。當時證情：口燥咽干，煩渴多飲，五心煩熱，又見善飢、溲頻、腰酸、失眠等證，面顴微紅，舌苔薄白質紅，脈細近數。證屬：煩勞過度，氣陰兩傷，陰虛火旺，肺燥腎虧，發為消渴。法宜養陰清熱，益氣生津為主，用加味玉泉丸。
處方：沙參9g，生地15g，麥冬9g，花粉9g，人參3g，杞子9g，丹參9g，炒棗仁12g。水煎服。
前方加減服16劑，口燥咽干及三多症狀均見好轉，夜眠漸安，煩熱亦瘥，尚感腰酸乏力，故於前方加川斷9g，牛膝6g。又服12劑，煩渴善飢溲頻諸證均解，腰酸亦輕，夜寐安，脈細數轉緩，舌紅漸退，證勢緩和，故改以金匱腎氣丸，每天早晚各1丸，緩圖固本，並囑注意休養。於半年後來診，證情未見波動，精神好，體力佳，又予金匱腎氣丸，每天2丸，而收全功。治療中間血糖在120～180mg/dL，尿糖（+）～（-），亦屬穩定。
例2： 燥熱熾盛
馬某，男，52歲，已婚，病歷號：253。於1962年5月16日初診。
患者素質薄弱，兩年前，因口渴多飲，善飢尿頻，無故消瘦，經某醫院檢查為糖尿病，胰島素治療後，時好時壞。近因心境愁郁，勞思過度，諸證加劇，消谷善飢，難以控制，口渴多飲，日飲達五六暖瓶之多，咽干微痛，小溲頻數，大便乾燥，腰酸腿軟，夜寐不安，顏面潮紅，形體消瘦，肌膚粗燥，舌紅苔白少津，脈沉滑且數。證屬素本陰虛陽亢，近因憂愁思慮，五志化火，燥熱內熾，胃液日干，遂發本病。法宜滋陰清熱，益氣生津為主，佐以和肝。集靈膏化裁治之。
處方：生熟地各12g，枸杞12g，山萸肉9g，麥冬12g，知母6g，生石膏12g，山藥12g，人參3g，肉蓯蓉12g，玉竹9g，白芍12g。
上方加減服14劑，口渴善飢減輕，已能控制日飲水減為二三暖瓶，尿頻亦減，唯腰酸脛軟如舊，又見手足麻木，前方加補腎強筋之品，狗脊9g，川斷12g，牛膝9g，木瓜9g。接服12劑，渴餓尿頻諸證基本消失，腰酸肢麻大減，脈沉滑，舌同前。西醫化驗檢查，血糖由200mg/dL多降為130mg/dL左右，尿糖由（+++）降為（±）或（-），脈證和緩，即以金匱腎氣丸緩圖，半年後來診，消渴症狀未見復發。血糖尿糖亦趨於正常。
例3： 腎虛液涸
王某，男，36歲，已婚，病歷號：36449。於1962年3月26日初診。
半年前，始見多飲、多食、疲乏等證。未求治療。近因勞倦過度和房室不節，證情加重。渴飲善飢，飲不解渴，納不解飢，溲頻而，日尿二三十次，腰膝冷痛，疲倦乏力，大便乾結，時自汗出，夜眠不安，亂夢紛紜，面色萎黃，形體消瘦，虛損病容，舌苔薄黃少津，舌質紅絳，脈沉細尺弱。血糖360mg/dL，尿糖（++++）。證系脾腎本虛，復因勞倦淫慾，精虧氣耗，命火虛衰，封藏氣化失權而發本病。法宜益氣復脈，滋陰扶陽為先，生脈散合龜鹿二仙加味治之。
處方：人參6g，麥冬12g，五味子6g，龜板膠12g，鹿角膠9g，枸杞12g，山萸肉9g，黃芪12g，山藥15g，生地15g。水煎服。另囑：節制飲食，忌房事。
上方服8劑，證情不減反增，渴餓溲頻，腰膝冷痛，更為加劇，且心悸氣短，疲乏不堪，經行追訪，緣患者不守禁忌，恣意飲食，尚貪房事，故繼囑守禁忌，節飲食，再服前方8劑，三多症狀輕減，日尿十餘次，腰膝冷痛，便結不暢如前，原方加胡蘆巴9g，巴戟天12g，肉蓯蓉15g，以溫腎助陽通便。又服5劑時來診；右足並發瘡一個，不紅不腫，潰不收口，兩目微赤，脈沉細數。此乃津枯氣耗，毒熱壅結之象，證屬陰疽。改擬益氣養陰、托里排膿之法。
處方：黨參9g，生黃芪24g，生熟地各12g，花粉15g，山萸肉9g，連翹15g，蒲公英15g，生甘草3g，茺蔚子12g。水煮服。
加減上方10劑，疽消口封，目赤亦退，脈沉細轉緩，消渴本病又顯。再回原方施治，又服20餘劑，並作鐵襠功，以輔助治療，諸證明顯好轉，三多症狀近退，精神漸佳，氣力漸增，腰膝冷痛便秘不暢均減解，尺脈亦較前有力，證情穩定。擬人參鹿茸丸，雙補氣血，益精填髓，緩圖固本。兩個月後來診，消渴證未現，唯體力尚差，不耐活動，仍囑長服人參鹿茸丸，以求全功。治療過程中，血糖200mg/dL左右，尿糖（++）～（+++）。
七、小結
（一）糖尿病三多一少，當責腎虛
糖尿病是以三多一少為主證的，其病因：雖分飲食不節、房勞縱慾、情志不調等因素，但其發病的主導環節，當責腎虛，腎為水火之髒，腎虛則金水不生，水火不濟，蒸騰輸布運化轉樞無權，乃發本病。考《靈樞·口問篇》曰：「中氣不足，溲便為之變……」所以純由脾虛失運，中氣不治，脾汁下流，而致發的尿甜消渴證，歷代亦有記載，因臨證所見病例不多，故未探討。
（二）辨證論治分三型，善後金匱、參茸丸
在辨證施治過程中，我們多分三型論治，肺腎陰虛型，以加味玉泉丸治之；燥熱熾盛型，以集靈膏化裁；腎虛液涸型，病屬危重，當以生脈散合龜鹿二仙加味，煎服頻飲，以挽垂危。證勢緩和後，多以丸劑圖之，偏乎腎陽不足、陰虛陽越者，常以金匱腎氣丸；偏乎陰陽兩虛者，多以人參鹿茸丸。食餌調理和養生之道等將息法，在治療中亦很重要，關係著療效的高低及病情的轉歸。其預後多從並發癰疽或脈證吉凶諸情況來判斷。
［杜懷棠.江蘇中醫，1965，（4）：6］