謙齋醫學文稿 · 第二十一節 治療再生障礙性貧血的一得
再生障礙性貧血是一種頑固重證，幾年來，雖然有些藥物如氯化鈷、維生素B12 及激素等應用於本病，但也未能獲得肯定的效果。到嚴重階段，輸血仍為維持與延長病人生命的主要方法。本人隨秦伯未大夫臨證，先後在院內外以中醫中藥為主治療了20餘例原發性再生障礙性貧血，收到比較滿意的療效。
一、中醫理論
探討中醫對於再生障礙性貧血的認識，應以本病所常表現的症狀作為線索，透過表面現象深入研究本質。再生障礙性貧血一般發病緩慢，其臨床表現的主要證候不外貧血和出血兩方面。貧血症狀除疲乏、無力、蒼白、頭暈、耳鳴、眼花及活動後心悸氣短以外，由於貧血十分嚴重，因而表現有更多的證狀，值得注意。如精神變化，主要是萎靡不振，午後低熱，形寒怕冷，亦有自汗盜汗，腰膝酸軟，性慾冷淡，滑精早泄，婦女為月經不調等。脈象一般多沉細虛弱，也有見到與病情相反的浮大滑數，為病情嚴重的指征。舌質輕者淡紅，重則淡白，舌周邊齒痕，苔多薄膩。再生障礙性貧血患者，由於血小板減少等原因，常發生出血，輕者為皮膚出血點、紫斑、鼻衄或牙齒出血；重則鼻血不止，或有便血和婦人崩漏，某些病人發生腦出血。到晚期，由於身體十分衰弱，常有繼發感染，產生高熱等情況，加重了病情的複雜性。
（一）心主血、肝藏血
根據中醫理論，血液的生、藏與心肝兩經有密切關係。因而臨床上一般血虛症狀也以這兩方面變化為多見。如心血虛的症狀有心悸、氣怯、失眠、易醒、神不寧靜；肝血虛的表現為面色白、舌質淡白、指甲不華、頭暈、目眩、發墮等，與現代醫學所述貧血症狀大致相同。
（二）脾生血，脾統血
脾臟不僅負責統攝全身血液，並有生化血液的功能，《內經》說：「中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。」脾虛可使肝血減少，並直接或間接影響心血不足。相互間反覆影響的結果，必然加重血虛，亦為本病比較嚴重和難以治療的原因之一。
3.腎藏精，主骨，生髓：在較重度的再生障礙性貧血，中醫論治，多以腎為主，到此階段患者也常以腎的症狀為主訴。多見眩暈、耳鳴、腰膝酸軟，足脛無力，午後低熱，手足心熱等腎陰虧症狀，以及形寒肢冷，精神睏倦，性慾冷淡，滑精等腎陽虛症狀。嚴重的腎虧，亦能形成或加重心肝兩髒虛損，產生難治的血虛。原因是腎主藏精（精氣），為全身元氣的根本；腎又主骨，骨能生髓。說明腎的強弱，直接影響骨髓及造血功能，這一理論結合到西醫認為本病由於骨髓造血功能減低所致，是很值得我們重視的一點，詳見圖2-1。
圖2-1 以腎為主辨治
1.後天影響先天；2.生血減少；3.木不生火；4、6.火不生土；5、8.子盜母氣；7.水不生木；9.水不濟火；10.相火君火互相影響
二、辨貧血
從以上理論出發，結合臨床表現，貧血大致可分如下幾個階段。即：①輕度貧血：初期、輕度貧血，多表現心肝兩經的症狀。根據五行相生規律，木生火，母病累其子，（當然亦能子病及母），雖然有心經症狀，這一階段一般以肝為主。②中度貧血：氣為血帥，陽生陰長，氣與血有不可分割的關係，在生理和病理上亦往往相互影響，血虧嚴重而病情進一步發展，則有氣虛症狀出現，常見於中等程度的貧血。③重度貧血：再深一步地發展，必然累積到腎，不僅有血虛症狀，更有許多腎陰虧損、髓海不充和命門火衰的表現，病人亦多以腎的症狀為主證。
根據以上看法，可以認為西醫所說的再生障礙性貧血，在中醫基本上屬於內傷血虛範圍。但不同點是中醫分析貧血症狀時，多從整體出發、多方入手，治療的方法也比較複雜和靈活，一般在輕度貧血階段，以心、肝兩經病變為主，處理上能進一步兼顧脾腎；到嚴重貧血時，便將目標轉移到脾腎為主，兼顧心肝兩經，並不始終固定在某一點上，這是中醫的特殊方面。
三、辨出血
再生障礙性貧血的出血現象，運用中醫理論來分析，主要有兩種原因：①陰虛血熱：血虛陰虧極易產生虛熱，熱迫血則妄行，常見皮膚出血點、紫斑、牙齦滲血和鼻血；②氣不攝血：氣虛不能攝血，多見於大出血，如便血和崩漏。
四、辨脈象
再生障礙性貧血的脈象及其變化，對診斷預後估計等方面，有十分重要意義，一般以脈證相符為佳。即本病脈象宜見細弱。脈大或弦、革等均為病情嚴重的指征；弦數不靜，有發生出血的趨向；芤脈見於較大量出血之後，由細弱轉為細滑或浮大逐漸收斂，多為病情好轉。
五、論治
（一）生血
根據貧血程度不同，有以下四種基本治法：
1.滋肝補血法：滋肝補血法，適用於早期輕度之再生障礙性貧血。主證為頭暈、眼花，不能耐勞，手指足趾麻木，筋惕肉 ，面色不華，舌質淡白，指甲少澤，脈象細弱、細弦或細數等。
處方：生地12g，當歸9g，白芍12g，阿膠9g，麥冬9g，菟絲子9g，紅棗6枚。
輕度貧血以心肝症狀為主，所以一般補血多從心肝兩經治療。有肝陽症狀加牡蠣、玳瑁；神不安加棗仁、龍齒；若有午後低熱或手足心熱，還可以加入丹皮、銀柴胡等，這就包括了：①「養血潛陽法」；②「養血安神法」；③「養血清熱法」。參考成方：①養心湯；②四物湯。
2.益氣補血法：適用於血虛兼有氣虛症狀者。如面白舌淡，脈虛軟無力，氣怯，音低，衛虛多汗，行動喘促等。這一治法在病期較長的再生障礙性貧血中較為多用。
處方：黃芪15g，黨參9g，白朮9g，炙甘草9g，熟地（砂仁拌）12g，當歸9g，白芍12g，阿膠9g，紅棗6枚。
這是根據氣為血帥，陽生陰長的原則，在補血方內加入益氣藥。為加強補血功效，亦可用肉桂溫肝陽和強心陽。參考成方：①十全大補湯；②當歸補血湯；③人參養營湯；④河車大造丸。
3.滋腎養肝法：適用於肝血不足、腎陰亦虧的較重度再生障礙性貧血。有明顯的眩暈，耳鳴，腰酸，腰痛，足膝無力，潮熱，手足心熱，舌質嫩紅，脈象細數或濡滑數等。血虛致潮熱，一般說明陰分亦受損，是病情加重的進一步表現。
處方：生熟地各9g，制黃精9g，制首烏9g，當歸身9g，杭白芍12g，女貞子9g，敗龜板12g，炙鱉甲12g。
這是補血時進一步用滋陰方法。亦可加入人參、麥冬補心；或加黨參、黃芪、炙甘草補脾；骨蒸勞熱明顯，亦可加入地骨皮、丹皮等，是為「滋陰退熱法」。可參考成方：①左歸丸；②七寶美髯丹；③天王補心丹；④人參固本丸；⑤清骨散。
4.扶陽填髓法：適用於嚴重的再生障礙性貧血。表現為明顯的陰陽兩虛，精神萎靡，面色白，形寒怕冷，四末不溫，夜尿頻多，舌質淡白，脈微細弱或浮大無力等。
處方：熟地12g，熟附片6g，枸杞子9g，鹿角膠9g，補骨脂9g，當歸身9g，肉桂3g，山萸肉4.5g。
這是峻補真陰真陽的方法。精血虧到如此地步，中醫常用血肉有情之品，可另服鹿茸粉、紫河車粉。又因下元陽虛，常有脾陽不振，大便不實等表現，可酌加山藥、白朮等雙補脾腎。若有食呆脹滿現象，加砂仁、陳皮理氣開胃。參考成方；①右歸丸；②天真丸；③斑龍丸；④鹿茸丸。
我們體會，生血不外養血、益氣、滋陰、扶陽四個治法，包括了心、肝、脾、腎四髒。治療再生障礙性貧血不能離開這幾個方面。但運用這幾種方法絕不是機械的，譬如在輕度貧血階段，以心肝兩經病變為主，處理上能進一步兼顧脾腎；到嚴重貧血時，可將目標轉移到以脾腎為主，併兼顧心肝。又如補血不脫離益氣，扶陽不能離開滋陰等等，不始終固定在某一點上。
（二）止血
最有效的止血方法，是在治本基礎上止血。雖然有緊急出血用炒炭類藥物直接止血收到效果，那是從「急則治標」，屬暫時急救措施。
1.養陰止血法：適用於陰虛內熱之出血，如齒衄、鼻衄、皮膚出血點或紫斑，舌質嫩紅或舌尖起紅刺，脈細數等。這一治法在再生障礙性貧血出血證上應用最多。
處方：生地炭12g，驢皮膠9g，仙鶴草9g，藕節12g，側柏炭9g，煅牡蠣12g，血餘炭9g，紅棗6枚。
這是對「血虛生熱」的治療法。一般止血藥如丹皮炭、茅根等均可酌加，嚴重的可加入犀角以清熱涼血；參考成方：①生地黃飲子；②十灰散；③犀角地黃湯；④膠艾四物湯。
2.補氣攝血法：適用於氣不攝血之大出血，如吐血、便血等，大多見於婦女經來量極多。
處方：黃芪15g，人參6g，山藥12g，炙甘草9g，阿膠9g，炮姜炭4.5g，仙鶴草9g，煅龍牡各12g。
中藥在益氣養陰的基礎上加艾絨炭、樗皮炭、蓮房炭、血餘炭、陳棕炭、烏賊骨等。可參考成方：①黃土湯；②固本止崩湯。
3.清肝止血法：適用於肝經氣火偏旺沖逆引起的眼底出血與嘔血。根據前人經驗，治療此種出血要注意以下3點：①宜養肝不宜伐肝；②宜降氣不宜降火；③宜行血不宜止血。
處方：赤白芍各9g，丹皮9g，黃芩炭6g，焦山梔4.5g，枳殼4.5g，牛膝9g，降香6g，廣鬱金6g，茅根9g。
可參考成方：①四逆散；②丹梔逍遙散；③牛膝散。
4.清開止血法：適用於因再生障礙性貧血發生的腦出血，多兼見神昏高熱及身體其他部位的出血等。
處方：犀角3g，羚羊角（沖粉）1.8g，生地12g，丹皮6g，赤白芍各9g，茅根9g，藕節12g，至寶丹。
遇到腦出血，可用上方「急則治標」，可酌加安宮牛黃丸或紫雪丹。病情危重，正虛之極，亦偶用生脈散或獨參湯搶救。可參考成方：①犀角地黃湯；②至室丹；③生脈散。
（三）退熱
1.養血清熱法：血虛發熱，一般是在下午發熱，熱度不是太高，時有時無，伴有頭暈、眼花、心悸等血虛症狀。成方如補肝湯。
處方：白芍12g，生地12g，阿膠9g，丹皮6g，青蒿9g，銀柴胡9g，白薇9g，胡黃連4.5g。
2.滋陰退熱法：陰虛發熱，多見日晡和前半夜發熱明顯，感覺熱似乎由骨里發出，並有手足心熱，形體消瘦，咽干口渴，舌紅少津，脈象細數。成方如清骨散。
處方：生地12g，炙鱉甲15g，制首烏9g，白芍12g，知母6g，地骨皮9g。
3.甘溫除熱法：氣虛發熱，是在久病氣血虧損之體基礎上，往往在小有動作之後即發熱，是較長期持續發熱，上午明顯，伴有面色白，氣怯無力，脈虛大而數等證。成方如補中益氣湯。
處方：黃芪15g，人參6g，白朮9g，炙甘草9g，當歸9g，炙升麻3g，柴胡4.5g，生熟地各9g，白芍12g，丹參6g。
（四）外感發熱
外感發熱，應在固本基礎上治標，即一方面養陰扶正，一方面清宣去邪。
1.肺炎：外感發熱，大致有以下幾種情況：①合併肺炎：由於身體十分虛弱，極容易感染合併肺炎，必須在固本的基礎上治標，如以生地、麥冬、玄參養陰扶正，用麻黃、杏仁、石膏、炙桑皮、生甘草宣肺退熱。②高熱不退：外邪化熱，高熱不退，咳喘黏痰，舌苔薄黃，脈細滑數，以「清肺化痰」為主，在生地、麥冬、玄參基礎上加知母、貝母、枇杷葉、瀉白散，並重用石膏。③低熱傷陰：若症狀好轉，高熱漸退，痰少喘平，但仍有低熱和傷陰現象，便可以「養陰潤肺」為主，在生地、麥冬、玄參以外，加沙參、石斛、花粉、川貝、地骨皮等。
2.肺膿瘍：肺炎更加嚴重，或有肺膿瘍，膿痰臭穢（中醫稱為「肺癰」），治療用「瀉肺排膿」的方法，以千金葦莖湯（苡仁、桃仁、冬瓜仁、蘆根）為主方，加入赤芍、丹皮、敗醬草等。
3.敗血證：若感染未能控制，產生敗血證，高熱稽留或弛張不退，意識恍惚，或神昏譫語。我們考慮主要有以下類型：①熱在氣分：陽明結熱，熱在氣分，當有口渴引飲，腹部痞滿燥實，舌苔黃膩，脈象洪大滑數等證候。治療用苦寒攻下，消除積熱，如大黃、玄明粉、枳實、蘆薈。由於再生障礙性貧血患者在根本上有氣血虛弱一面，進行攻下時必須慎重，或可在承氣湯基礎上加人參、當歸、甘草等，取黃龍湯意；若目赤口瘡，狂躁煩心，錯語不眠，瘛瘲抽搐等心火上盛，中焦燥實情況明顯者，亦可偏重「清熱涼膈」，用涼膈散（連翹、山梔、黃芩、竹葉、大黃、芒硝、薄荷、甘草）。②熱在血分：熱在血分，高熱增重，昏迷加深，面赤如妝，四肢、胸背有斑疹或其他有出血，唇紅舌絳，脈象細疾有力。從病勢急驟來看，接近於溫病熱入心包；治療採用「涼血清心法」，如鮮生地、赤芍藥、粉丹皮、丹參、犀角、紫草、大青葉、竹葉、麥冬等；有抽搐者，加天麻、鉤藤、牡蠣、珍珠母、全蠍等息風鎮痙；熱勢減輕，但仍然嗜睡少語，可加菖蒲、遠志等開竅醒神。③氣陰兩虛：再生障礙性貧血患者，原本虛弱已很明顯，再加高熱，最易傷陰刧液，出現皮膚乾燥，唇焦口渴，舌質少津或糙裂，脈象細數無力等，以氣陰兩傷為主要表現。治療應著重「培養氣陰」，如西洋參、人參、沙參、天冬、麥冬、金石斛、細生地等可以選用。
六、醫案
例1： 心肝血虛
張某，男，30歲。
因4年來活動後心慌氣短，頭暈眼花，常流鼻血及不耐煩勞而於1959年5月23日入院。入院時除貧血體徵外無異常發現。化驗：血紅蛋白70g/L，紅細胞2.05×1012 /L，白細胞3.1×109 /L，血小板71×109 /L。骨髓增生不良。中醫診察：面色白，唇、舌、指甲淡而不華，脈象沉細，結合自覺症狀，診為心肝血虛。入院後先行西醫治療，注射維生素B12 ，口服葉酸、鐵劑及各種維生素約兩周，臨床症狀及血象無改善，輸血400ml。隨後以中藥治療為主，用滋補心肝法，並進一步加入益氣補腎藥：
生熟地各9g，當歸身9g，阿膠9g，制首烏9g，黃芪15g，人參6g，制鱉甲12g，菟絲子9g，補骨脂9g，炙甘草6g。
配合內服紫河車粉等治療約5個月，血紅蛋白上升至100g/L，症狀大部消失，而於同年10月底出院。
例2： 脾腎兩虛
劉某，男，24歲。
因兩年來頭暈，耳鳴，腰酸腿軟，活動後心跳氣短，疲乏無力，於1961年4月6日入院。檢查有貧血體徵，余無特異。化驗：血紅蛋白58g/L，紅細胞2.21×1012 /L，血小板13×109 /L，中性粒細胞0.58。骨髓增生活躍。中醫：根據主訴症狀，結合面色白，舌質淡白，舌苔薄膩，脈沉細弦，以血虛為主，但涉及到心、肝、脾、腎諸經。本患者曾在外院用過鐵劑、葉酸、肝精和激素（包括甲狀腺素、丙酸睪丸酮）治療，未見效果。入院後用中藥以補腎為主兼顧心、肝、脾經：
制黃精9g，枸杞子9g，補骨脂9g，龜板膠12g，淡蓯蓉9g，山萸肉6g，巴戟天9g，阿膠9g。
兩個月後血紅蛋白即上升至8g/L以上，到8月底血紅蛋白已達10g/L。至此，患者腎虧、脾虛症狀全部消失，只有睡眠不實症狀，外觀如常人。
例3： 脾腎陽虛
唐某，女，29歲，於1959年6月20日入院。
病程半年，主症是面色白，氣怯、無力，頭暈耳鳴，腰酸腰痛，心悸，多汗，下肢浮腫，常有鼻衄及陰道出血，舌淡白，脈虛弱。體檢：除貧血體徵外無特殊發現。化驗：血紅蛋白4g/L，紅細胞1.39×109 /L，白細胞2.5×109 /L，血小板28×109 /L，中性粒細胞0.43，網質紅細胞0.2％。骨髓增生減低。入院後首先用一般抗貧血治療兩周，病情不見進步，改用中藥，配合小量輸血。頭2～3個月，每次月經均提前來潮，遷延不止，雖經一般中西藥止血，效果不顯。以後改每次經前用大劑量益氣攝血藥：
黃芪30g，人參9g，山藥15g，阿膠9g，炮姜炭4.5g，仙鶴草9g，煅龍牡各12g，炙甘草9g。
並加入樗皮炭、蓮房炭等止血，才控制了出血情況。5個月未曾輸血，最後紅蛋白上升至10g/L，白細胞4，05×109 /L，血小板88×109 /L，網織紅細胞1.3％，貧血症狀基本消失，而於1960年3月18日出院。
例4： 心脾腎虛
馬某，男，21歲，教師。
入院日期：1960年4月8日。數年來時發鼻衄未加注意。近半年覺頭暈心慌，疲倦乏力，腰酸腿軟，納差漸瘦，夜寐不實，二便尚好。1個月前經某醫院骨髓穿刺確診為再障而入東直門醫院。體檢：面色白而不華，口唇淡紅，舌質淡苔薄白，脈細軟。心肺正常，肝脾未觸及。根據骨髓象及有關化驗，西醫診斷為再障。中醫辨證為心脾兩虛，腎陰虧耗，髓虛血虧。治以補益心脾，益腎填髓補血。處方為：
人參9g，炙黃芪12g，當歸身9g，生熟地各9g，驢皮膠（沖服）9g，制首烏9g，杭白芍12g，焦白朮9g，炙甘草4.5g。
上方加減，服藥半月余。4月23日秦老查房，加山藥12g，山萸肉4.5g，天冬6g，枸杞子12g。先服4劑。此後秦老隔期查房，對上方進行辨證加減。如驚慌失眠加生牡蠣、朱茯神、酸棗仁等；齒齦出血減黃芪，加墨旱蓮、仙鶴草、藕節等；在益腎方面用菟絲子、女貞子、五味子等加減。持續服藥近1年，諸證明顯好轉而出院。
［李英麟.江蘇中醫，1962，（12）：7；李英麟.上海中醫藥雜誌，1963，（10）：18］