謙齋醫學文稿 · 第二十節　治療原發性血小板減少紫癜的體會

紫癜病是一種出血性疾病，臨床表現的主要特點是皮膚黏膜與內臟出血。皮膚出血小的為出血點，大的成片為紫癜紫斑或稱瘀斑，嚴重者有血腫，一般更多見於下肢。黏膜出血常見鼻、牙齦、口腔黏膜及眼結膜等處。內臟出血則病情重篤，如胃腸道的吐血、便血，泌尿道的尿血等。若發生眼底與顱內出血，標誌著預後不良。臨床上根據其不同表現，常分為急性與慢性兩種。急性一般出血來勢急驟，且常伴有高熱等症狀。慢性類型多長期反覆發作。出血現象較輕，常伴有下午低熱、頭暈、心悸、身疲乏力等。幾年來，我們根據中醫理法對於原發性血小板減少性紫癜的病例，進行了辨證論治，收到了比較滿意的效果。 一、醫案 例1： 皮衄 李某，男性，27歲。 主訴：皮膚反覆出現出血點3年。 緣患者於1956年4月21日下午，不明原因地發現兩下肢膝以下皮膚散在紅色的斑點，同時牙齦出血不止，當晚即赴本地醫院檢查，發現血小板僅兩萬多，收住院治療。是日晚上皮膚紅點越來越多，變成片狀，眼結膜、周圍皮膚及鼻腔亦大量出血，並感腹部絞痛，排出大便呈紫黑色，體溫不高。因出血現象嚴重，次日即轉至某醫學院附屬醫院，診斷為原發性血小板減少性紫癜。給輸新鮮血300ml及一般止血治療，約一周後出血減輕，一個多月後牙齦出血停止，但全身皮膚仍有散在出血點，身上稍微碰撞一下即有大片皮下出血。住院治療7個月後，血小板由約2×109 /L逐漸上升，出院時達到300×109 /L以上，全身紅點基本消失。出院後經休息幾個月即參加工作。在來院前一個多月，因參加較重體力勞動，感覺體力不支時或頭暈、心悸，全身無力，身上又出現紅點，經檢查血小板60×109 /L，很快下降至20×109 /L。這次雖經一般治療，不見效果，遂於1959年5月22日轉來我院，要求中醫治療。來院時皮膚有紅點、瘀斑外，並有鼻衄、牙齦出血，感覺頭暈乏力，腰膝酸軟沉重，午後手腳心熱，自汗，盜汗，口乾思飲，食欲不振，小便發黃，大便紫黑，臉頰透紅，舌質紅，苔薄白，脈象細數。實驗室檢查：血小板31×109 /L，大便潛血弱陽性。 診斷：慢性原發性血小板減少性紫癜。 中醫辨證：根據反覆皮膚紅點，鼻衄，牙齦出血，診斷血證無疑。從病程較長，反覆出血，開始量較多，但後來斷續少量，時出時止，脈細無力，當屬虛症。結合兼證頭暈、身疲、腰酸、膝軟，說明病位在肝腎。而午後手足心熱、口乾咽燥、盜汗、舌紅、脈數，均為熱象。患者尚有身疲神倦，自汗，脈象無力，也有氣虛現象。四診合參，診為肝腎不足，陰虛內熱，迫血妄行，引起出血。 治法：滋陰清熱為主，結合益氣止血。 處方：細生地12g，杭白芍12g，驢皮膠9g，地骨皮9g，當歸6g，黃芪6g，仙鶴草12g，炒蒲黃9g，煅牡蠣12g，浮小麥9g。 治療經過：由於主證未變，全部治療過程基本按本方加減施治。一周後血小板計數增至71×109 /L，兩周後到90×109 /L，一個多月時即達100×109 /L以上。一般情況明顯好轉，肝腎不足、陰虛內熱及氣虛、血虧諸證逐漸消失，住院52天出院。出院後，繼續服藥，兩周後來信說，血小板已上升至200×109 /L以上。（本文血小板計數均採用直接計數法，正常值150×109 /L） 例2： 齒衄 陳某，男性，32歲。 主訴：因牙齦反覆出血2年。 緣患者於1956年10月突然發生牙齦出血，開始為間斷出血。從1958年1月開始，經常出血，當時其他部位未發生出血，不發燒。曾到好幾個醫院看過牙科，都認為牙齦沒什麼毛病，檢查血小板減少，建議到內科診治。1958年5月牙齦出血加重，並於四肢及腹部也發現有出血點，遂至某醫學院附屬醫院，化驗血小板50×109 /L，診斷為血小板減少性紫癜。經過一般治療無效，轉來我院。來院時，每天牙齦都有出血，早起刷牙時更多，身上出現紅點，並感午後發熱，頭暈，疲倦，記憶力不好，口乾喜飲，兩顴潮紅，舌質尖紅，脈象細數。實驗室檢查：血小板43×109 /L。 中醫辨證：根據主證長期反覆牙齦出血，皮膚紅點，結合頭暈，身疲，午後發熱，口舌乾燥，舌質紅，脈細數，顯系肝腎陰虛內熱，迫血離經。身疲神倦，氣虛已見端倪。 治法：養陰清熱，結合益氣止血。 處方：細生地12g，杭白芍12g，驢皮膠9g，黃芪6g，當歸6g，仙鶴草12g，血餘炭9g，鮮茅根12g。 治療經過：主證是肝腎陰虛內熱，故住院過程中一直是在這個方子的基礎上稍作加減治療的，共為3個月零10天，牙齦出血完全停止，內熱症狀亦消失，出院時血小板169×109 /L。 例3： 紫斑 林某，女性，31歲。 主訴：四肢皮膚反覆出現紫斑近7年，半月來加重。 緣患者平素月事紊亂。從1957年開始，於四肢皮膚反覆出現紫斑，最初為小片，1957年1月懷孕3個月後流產，此後瘀斑出血加重，上下肢常出現大片紫斑，特別下肢重，並增加鼻出血，量較多，持續流，不易止，身體移動後出血更多，壓迫鼻腔則血從眼睛反流出來。於當地中醫診治，服藥數十劑後，出血現象減輕。但一年後又發生出血，以下肢為重。小的約2cm×2cm，大則可達10餘厘米直徑，反覆出現，伴有低燒，手足心熱，渾身乏力，這些症狀以午後夜晚加重，曾經中西醫多方診治，效果不顯。1963年3月再次懷孕，3個月後又發生流產，行刮宮術。術後出血明顯加重，化驗血小板最低至10×109 /L，高至30×109 /L。診斷為原發性血小板減少性紫癜。建議做脾切除，但患者及家屬不同意手術，要求中醫治療，乃轉來我院。近來感覺體力越發衰弱，行動後心悸、氣短、頭暈、多汗，身熱惡熱，喜歡冷風，口鼻乾燥，小便短赤，夜尿頻多，約七八次，但無尿痛或灼熱感，影響睡眠。大便偏干，皮膚常出紅點，下肢有瘀斑，經期諸證加重。下午兩頰稍紅，舌質淡，苔薄白，脈象細弱無力。 診治經過：病程較長，兩次小產，反覆出血，舌質淡，脈細弱，心脾氣血虛弱現象明顯。故開始一個階段以益心脾，補氣血治療，主方歸脾湯，主藥是黨參、黃芪、白朮、當歸、杭芍、阿膠等。因體力衰弱，用藥5個月維持，心悸，自汗好轉，但出血現象時輕時重，血小板變動不大，當每次來月經時不僅量多，且皮膚出血亦加重，早起刷牙時牙齦出血更多，夜尿頻數。結合有身熱、盜汗等證，乃轉移肝腎為主進行治療。先後用藥生熟地、懷山藥、制首烏、菟絲子、女貞子、阿膠、黨參、杭白芍、仙鶴草、桑螵蛸、煅牡蠣、旱蓮草、蒲黃炭、丹皮炭、血餘炭等20餘劑，諸證明顯好轉，各處出血減輕，特別是夜尿減到一次或完全沒有，月經正常。血小板由平時維持在（30～40）×109 /L增至62×109 /L。 例4： 齒衄 萬某，男性，30歲。 主訴：因牙齦反覆出血5年，1個月前拔牙後出血不止。 緣患者於1959年3月不明原因發生牙齦出血，開始量較多，成塊吐出，約半痰盂，先後曾至當地兩個醫院進行門診與住院診治，皆診斷為血小板減少性紫癜，西藥治療後出血減輕。但以後幾年來經常有牙齦少量滲血，伴有頭暈，疲乏無力。1964年3月因牙痛拔牙後出血不止，全身疲乏加重，求治本院。面色少澤，舌體瘦小，舌質發紅，脈細弦數。實驗室檢查：血小板67×109 /L。 診治經過：根據1959年起發生牙齦出血，以後常年反覆小量出血，早起或刷牙稍一碰撞即發生出血，1個月前拔牙後出血加重，齒衄可定。齒齦出血最常見原因有二：①陽明熱盛。當有齒齦紅腫、口臭、苔黃等胃熱見證，本例顯然不符。②腎陰不足，虛火上炎。結合本例牙齦出血多年，齒痛不堅1年余，不得已而拔牙，血色淡紅，伴有頭暈、疲乏、面色少澤、舌質紅，脈細弦數等證，符合陰虛火炎而致齒衄。 入院後以滋陰降火為主。4月22日至5月5日治療偏於滋陰。從5月6日起以茜根散（茜草6g，細生地9g，阿膠6g，黃芩6g，側柏葉9g，生甘草3g）加仙鶴草12g，旱蓮草9g，藕節12g治療。藥後火象漸消退，於方中減黃芩。2周後牙齦出血即完全停止。隨著出血傾向被控制，血小板計數亦相應升高。5月11日血小板計數為79×109 /L，5月25日血小板98×109 /L，至6月4日血小板198×109 /L。 二、病因病機 血小板減少性紫癜是一種以出血為主要表現的疾病，應當從中醫血證方面探討。現代醫學認為，黏膜與內臟出血，及皮膚出血點、瘀斑和血腫，同屬出血，只是部位與程度的不同而已，治療方法原則相同。祖國醫學也將出血或瘀斑統稱血證，但由於具體概念不同，治療方法各異。一般所說出血，主要是指血不循經，妄行體外；而瘀血是指血液瘀積在體內某一部分，如皮膚紫斑、血腫、肝脾腫大、唇舌青紫等。治療出血要止，瘀血要活。 （一）血熱妄行 正常時，血液循行脈內，環流不息，晝夜間有一定的度數。如果陽熱過於熾盛或陰虛內熱，陽熱干擾血分，便可迫使血液妄行，溢出絡脈之外，引起出血。急性血小板減少性紫癜出血突然，病情嚴重，血出不易止，皮膚紫斑較多，有高熱煩躁，面赤、舌紅、脈象滑數等證，多為血分突熱。慢性血小板減少性紫癜病，病程較長，反覆出血，量不甚多，但不易止，伴有低燒、舌質紅、脈細數等證，以陰虛內熱最為多見。 （二）氣不攝血 陰陽氣血互相依附，既為相對又是統一的關係。如「陽在外為陰之使，而陰在內又為陽之守」。通常說「氣為血帥」、「血隨氣行」。一方產生病變，必然牽連另一方。如陽氣不足，不能衛外或統治陰血，血液不能固守於內，就會產生出血現象。慢性血小板減少性紫癜所表現的頑固鼻衄、便血或月經過多，以氣不攝血較為常見，詳見例3。 三、辨主證 關於辨證方面：由於血小板減少性紫癜通常以出血為主症，所以對本病關鍵是搞清有關出血方面的一些問題。我們體會，分析血小板減少性紫癜的出血原因，主要依靠以下幾點： 1.出血部位：根據上下出血及具體出處，可幫助診斷病因、病位。一般上部出血，大多見於陽熱熾盛，迫使血液妄行，故以實症居多，如嘔血、鼻衄，多由肺胃熱盛；下部出血，虛實互見，但以虛證為多，如便血多由脾虛，尿血由於腎虧等。前者多見於急性血小板減少性紫癜；後者多見於急慢性嚴重病例。 2.血色：查血色有助於對病虛實寒熱的鑑別。一般急性血小板減少性紫癜病例，出血多色赤鮮紅，為血分有熱；清稀淡紅為氣虛，更多見於慢性血小板減少性紫癜；黑色凝塊或皮膚紫斑，為有瘀血，急慢性病例都可見到。 3.血量：急性病例血分實熱者及慢性病例氣虛者，常是大量出血；小量出血較多見於陰虛內熱類型。 四、辨兼證 出血主證所伴隨的症狀，也是本病同一病因基礎上的表現。所以，要診斷出血原因，還必須參考兼證。 1.熱證：本病要注意有無熱征。有熱者，要分辨是實熱、虛熱。一般可從熱的程度——高熱、低熱；熱的時間——長期熱、短期熱、白天熱、晚上熱；熱的分布——局部熱或全身熱；熱的伴隨症狀——面赤（全紅或顴紅），皮膚紅疹、紫癜，口舌喉嚨是否乾燥、潰爛，口苦思飲，煩急郁怒，小便短赤，大便乾結等。參考這些症狀，就能進一步推斷實熱與虛熱的部位，是在血、在氣，還是胃熱、肝火、陰虧等。 2.虛象：虛象中應特別注意有無氣虛或腎臟虧損的症狀、如面色白，頭暈，目眩，心悸，氣短，自汗，盜汗，疲乏無力，耳鳴重聽，食少，便溏，腰酸，膝軟，夜尿頻多，月經失常等。 3.舌苔：一般急性血小板減少性紫癜，舌質多紅絳，為血分有熱。舌體瘦小、舌質紅嫩、少津液者，陰虛內熱。本文案例，皆屬這種舌象。舌質淡白為氣虛、血虧，多見於慢性長期失血病例。舌起紫泡是心火旺或有出血傾向，常見於重證紫癜患者。 4.脈象：脈象對於本病的診斷、病情發展及預後的估計等方面有重要價值。脈象滑數不靜，表現在出血證中，標誌有血熱象徵，或進一步發生出血的趨向。脈象虛大而數，為氣虛陽浮，或久病亡血，常見於久治不愈、長期失血的慢性血小板減少性紫癜。芤脈多見於較大量出血之後，脈象細數是陰虛內熱，本文案例都屬此種脈象。 綜上所述，急性血小板減少性紫癜，多為血分實熱、迫血妄行所致；慢性血小板減少性紫癜，以陰虛內熱及氣不攝氣較為常見。血出皮下而致嚴重紫斑或血腫者，應屬瘀血範疇。 五、治法 根據血小板減少性紫癜出血病因病機，主要運用以下方法： 1.清熱涼血法：適用於急性血小板減少性紫癜，血出突然，病情嚴重，血出不易止，皮肌紫斑較多，有高熱煩躁、面赤、舌紅、脈象滑數等證。 處方：犀角地黃湯加白芍、茅根、藕節。 2.養陰止血法：適用於慢性血小板減少性紫癜，病程較長，反覆出血，量不甚多，但不易止，伴有低熱、舌紅、脈細數等證。 處方：生地黃飲子加丹皮、紫草、仙鶴草。 3.益氣攝血法：適用於慢性血小板減少性紫癜，頑固鼻衄，便血或月經過多，伴有面色蒼白、語言低微、少氣不足以息、四肢乏力、脈虛弱等證。 處方：補中益氣湯加山藥、阿膠、炮姜炭。 4.益氣養陰法：對於長期反覆出血病例，多有氣陰兩虛存在，「益氣」與「養陰」法配合使用，常會取得好效果，方以人參養營湯加減，甚則加紫河車粉。 對於緊急大量出血病例，均可加用炭藥，以提高止血療效，如旱蓮草、仙鶴草、藕節、茅根、血餘炭、地榆、白及等。嚴重紫斑、血腫者配合去瘀藥物，如紅花、赤芍、三七或雲南白藥等，同樣能起到止血作用。 5.善後調理法：出血後症狀的調理也是相當重要的，需要注意以下方面：①活血：離經之血停留體內，已不同於營養周身之血，它的存在不僅能變生諸證，並阻斷新血化生與循環，甚至可進一步引起出血或干血癆等證。所以在止血過程中或止血後，適當的加當歸、紅花、三七等活血去瘀藥物，既能達到清除瘀血以生新血的目的，還可進一步發揮止血作用。②補血：血液損失過多，會繼發心、肝、脾等血虛症狀，根據具體情況，應用養血或益氣藥幫助生血，如當歸補血湯或歸脾湯等有利於消除失血後症狀，並可促進體力迅速恢復及血小板的上升。 ［李英麟.江蘇中醫，1965，（1）：25；李英麟.北京中醫學院學報，1960（2）：95，1965，（1）：24］