謙齋醫學文稿 · 第十六節 治療肝硬化的體會
肝硬化是一常見疾患，近年來在中醫的臨床中尤為多見，中醫書上雖然沒有肝硬化這個病名，但根據具體病情，進行辨證論治，卻取得了很好的效果。
一、肝硬化用藥法則
我認為中西醫各有特長，尤其是祖國醫學的內容更加豐富多彩。如果能把中醫文獻里適用於肝硬化的記載加以系統整理，補充新的經驗，再通過中西醫緊密合作，必然有進一步的成就，現在願意把我在臨床上對於肝硬化的治療體會寫出來供作參考。在敘述之前，先擬提出一個簡目，以便了解中醫治療該病的一般法則和藥物：
1.舒肝：柴胡、鬱金、香附、枳殼、青陳皮。
2.和絡：橘絡、絲瓜絡、參三七、赤芍、丹參、川芎。
3.消瘕：包括行氣沉香、厚朴、木香、枳實；祛瘀紅花、桃仁、五靈脂、穿山甲、三棱、莪術、虻蟲、水蛭；鎮痛延胡、金鈴子、乳香、沒藥。
4.退黃：茵陳、山梔、黃柏、苡米。
5.利尿：車前子、澤瀉、豬苓、木通、赤白苓、大腹皮、冬瓜仁、萹蓄、瞿麥、海金沙、螻蛄。
6.瀉水：甘遂、大戟、芫花、葶藶、商陸、黑白丑、檳榔、大黃、巴豆霜。
7.扶正：包括補氣人參、黨參、黃芪、紫河車；養血當歸、白芍、驢皮膠；回陽附子、肉桂、川椒；滋陰鱉甲、地黃、麥冬；健脾胃蒼白朮、炙甘草、半夏、砂仁、豆蔻、紅棗。
以上方法和藥物，在臨床上多結合使用。因為症狀的合併出現，每一症狀可以用多種方法，尤其是每一種藥有多種效能，通過配合後又會產生不同的作用，故雖然分類，不能孤立來看。還有止血如蒲黃、丹皮、仙鶴草、十灰散；開竅如至寶丹、蘇合香丸等，各隨需要選用，難以悉舉。
茲更將各個法則和方劑及適應證詳細敘述如下：
二、舒肝
肝硬化之早期，在代償機能尚未衰退時，消化系統功能紊亂是其主要臨床表現，常見飲食呆鈍、泛惡、胸脅痛、上腹脹滿、痞悶作痛、大便不正常、體重減輕等，這可能由於肝硬化後影響胃腸道的分泌、消化、吸收的機能所致，體徵方面多表現為肝脾腫大、蜘蛛痣等。中醫在這時期，經常憑其脈象弦滑，舌苔見膩，神情憂鬱或急躁等，診斷為「肝胃不和」，並以主要因素屬於肝鬱。因此我認為：中醫過去所治的肝胃不和證，很可能包括一部分早期肝硬化在內，明明是胃腸症狀而指出和肝臟有密切關係，不可否認必定具有豐富的臨床經驗。雖然中西醫理論體系不同，但在這方面實無多大距離，所以我認為要從中醫文獻里發掘肝硬化的早期治療，當就痞滿入手，以舒郁為主。
中醫所說的肝是指肝臟和肝經，包括現在所指的神經系統的一部分在內，它的發病多由精神刺激引起。前人說過，「臌脹由於怒氣傷肝，漸蝕其脾」（《沈氏尊生書》），臌脹為肝硬化晚期腹水症，怒氣便是精神刺激之一。因精神緊張、煩惱、嗔怒和憂鬱等發生肝病，脾胃受到肝病的影響，而致消化與吸收的機能紊亂，引起上述一系列的消化系的症狀。由於消化吸收機能的紊亂，致使患者營養不良，再因營養不良使肝病更為嚴重，這一系列因果交替的病理過程，實與現代醫學認為營養不良是本病的主要致病因素的理論是極為接近的。因而我認為肝鬱是肝硬化的重要因素，前人舒肝和胃法為早期肝硬化的主要療法。
舒肝和胃的目的為散郁化滯，常用方如枳殼煎（枳殼、烏藥、白芍、木香、灶心土、砂仁）；柴平煎（柴胡、黃芩、半夏、蒼朮、厚朴、陳皮、甘草、人參、姜、棗）等，方內柴胡、白芍、黃芩、枳殼系肝經藥，蒼朮、半夏、陳皮、砂仁等調理脾胃，對於消除消化系統的機能障礙具有一定作用。在這些基礎上，還有青皮、香附、鬱金、丹皮、山梔、神曲之類，均可適當地加入。但舒郁藥偏重於理氣，理氣藥大多辛散香燥，多用、重用、久用能傷血分，亦能耗散元氣，故「宜疏順不宜疏利太過」（《丹溪心法》），同時應與白芍、甘草等同用比較相宜。
三、和絡
肝硬化多伴有右脅疼痛，有僅在脅下，有牽引肩背，也有涉及左側，前人把這症狀歸入脅痛門，並因肝經循行兩脅，認作肝病的主證。初起治法亦用理氣，不同於舒郁的地方是舒肝以調氣為主，此則兼佐活血，方如柴胡疏肝散（柴胡、陳皮、川芎、赤芍、枳殼、香附、甘草），內用川芎、赤芍是活血藥。
中醫認為肝的生理，其體為血，其用為氣，具有春生舒暢之意，宜條達，最忌抑塞。故對脅痛長期不瘥，稱為「久痛入絡」，意思是絡道中血流障礙，瘀結氣滯，不通則痛，主張重用祛瘀方法來使其通利，此謂通則不痛。成方有旋覆花湯（旋覆花、新絳、蔥管），手拈散（延胡、五靈脂、豆蔻、沒藥）和復元活血湯（柴胡、當歸、花粉、穿山甲、紅花、桃仁、大黃、甘草）等。這種方法在臨床上常有效驗。在肝硬化之肝臟腫大、肝區疼痛開始時，我就用此法治療，一般效果良好。等待自覺症狀消失，如肝臟腫大尚未縮小時，接予養血舒氣，健脾和胃，如丹梔逍遙散（當歸、白芍、柴胡、丹皮、山梔、白朮、茯苓、甘草、薄荷、姜）緩緩調治。
四、消癥
過去中醫對五臟積聚，指出部位，訂立病名，明確地指示了「積者五臟所生，始發有常處，痛不離其經部，上下有終始，左右有窮處」，並以肝之積名肥氣，脾之積名痞氣（《難經》）。後人又以其病「不動者為癥，可推移者為瘕」（《病源論》）。「僻在兩肋之間，有時而痛者曰癖」（《太平聖惠方》），毫無疑問這裡包括了肝脾腫大的症狀，很可能先由患者自覺，再經醫者檢查，從而積累經驗作出完整的結論。那麼要尋求肝硬化的中醫療法，積、癥、瘕三者的文獻又是一個重要線索。
前人治肝臟癥積方，有輕有重，如平肝消瘕湯（白芍、當歸、白朮、柴胡、鱉甲、神曲、山楂、枳殼、半夏）；蓬莪術散（莪術、鱉甲、赤芍、檳榔、枳殼、當歸、乾薑、三棱、大黃、木香、柴胡）；肥氣丸（柴胡、黃連、厚朴、川椒、炙草、莪術、昆布、人參、皂角、茯苓、川烏、乾薑、巴豆霜）等。但其共同之點都為消除瘀血的阻滯。近來各地治療肝硬化，肝臟腫大亦多用通瘀得到改善。例如：天津醫學院附屬醫院用鱉甲、黃芪、黑白丑、茯苓、琥珀、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、木香、砂仁、麝香組成復肝湯，達到消脹的目的。上海張贊臣中醫師也曾將經驗方介紹給我，用生曬參、三七、紫丹參、當歸各15g，紫河車、移山參各9g，研細末，每服1.5g，日3次，能使肝脾軟化和縮小，藥力稍緩，用意相近。我曾用黃芪、丹參、當歸、赤白芍、蒼朮、柴胡、穿山甲、五靈脂、制乳沒、生蒲黃等治療早期肝硬化，包括肝脾腫大的兩脅刺痛，初服一兩天感覺痛勢轉加，隨即減輕以至消失，肝脾亦漸小，收到初步療效。
肝硬化由於肝細胞的壞死及變性，結締組織及毛細膽管增生而使肝之正常結構顯著破壞。中醫認為通瘀方法含有生新的意義，所以我想，用中醫的通瘀生新的方法治療是否可以使破壞的肝臟組織結構能有些改善，這是值得進一步研究的。
五、退黃
中醫在肝脾症狀上出現黃疸，並不以濕熱作為主因，仍然抓住肝脾兩經治療，酌入茵陳茯苓等利濕退黃方，如當歸白朮湯（當歸、白朮、茯苓、半夏、黃芩、枳殼、甘草、茵陳、棗仁）和茵陳陳皮湯（茵陳、陳皮、白朮、半夏、茯苓、生薑），我認為這是符合於肝硬化黃疸的。一部分門靜脈性肝硬化病例可以有輕度鞏膜及皮膚黃染現象，但一般說，出現明顯黃疸者是較少見的。我們臨床觀察到，肝硬化者的臉色多是黯滯而無光澤，和傳染性肝炎患者發黃（黃而鮮明，中醫所謂的黃如橘子色）有所不同，因而在治療上也當是有所差別的。中醫治黃疸善於用清化方法而在這裡仍以調肝和胃為主，足見前人對於黃疸的認識是深入細緻的。
肝硬化黃疸的前人描寫，當以黑疸為接近，如說：「膀胱急，小腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治」（《金匱要略》）。我理解這裡所說的膀胱急是指小便短少不利，大便溏黑可能是出血現象，最後指出腹滿難治，可能已成腹水，故前人又有「土敗水崩」之說（《張氏醫通》）。總之，這些症狀在肝硬化出現並不突出，使人注意的是黑疸的治法不同於一般傳染性肝炎的治法，也是我們治療上的一個線索。
六、利尿
肝硬化晚期的主要症狀為腹水，初起上腹部繃急，中空無水，水聚於下，逐漸充斥滿腹出現腹壁靜脈曲張，與中醫所說臌脹完全相似。因其四肢不腫，亦稱「單腹脹」，又因形如蜘蛛，俗稱「蜘蛛脹」。中醫在辨證上以腫屬水，脹屬氣，等到氣聚不散，水濕停留，又鑑別溺赤、便秘為陽水屬實，溺清、便瀉為陰水屬虛。故在肝硬化腹水前期以理氣為主，佐以利尿，方如：廓清飲（陳皮、茯苓、枳實、厚朴、澤瀉、大腹皮、萊菔子、白芥子）最為典型，也有用胃苓湯（蒼朮、白朮、厚朴、陳皮、肉桂、茯苓、豬苓、澤瀉、甘草）加減。前者根據「三焦主氣而司決瀆」，後者根據「諸濕腫滿，皆屬於脾」（均見《內經》）。但腹中積水的原因有多種，因氣脹而積水的僅為其中之一，所以只能說中醫臌脹內包括肝硬化，不能說臌脹就是肝硬化。
前人認為「治臌脹必通腑疏肝，即使正虛終屬邪實，慎用補法」（《徐靈胎醫書》）。實邪當是指積水，通腑是指疏利膀胱和大腸，使水從大小便分利，這是完全適當的，特別是提出疏肝兩字，認識到腹水中有由肝臟所引起的。專主行水而不治本，即使行之有效，不能根本解除，恰恰符合於肝硬化腹水的病理。因此從臨床上觀察，行氣利水在肝硬化腹水症上是一個重要的治法，需用時不用，勢必增生腹水，用了瀉水法以後，還是需要利尿來善後，原因是肝硬化腹水的患者都是小便短少，如果用利尿的方法行之有效，則往往可以使腹水消除，而取得滿意的療效。腹水用瀉水方法消除之後，如果小便仍然短少，而用利尿法不能達到目的時，後果多不良。必須認識，不論腹水已消或未消，一般小便短黃，並伴下肢和陰囊水腫，根據「腰以下腫當利小便」（《金匱要略》），應當用利尿法來排除，方如五皮飲（陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮）、八正散（木通、車前子、瞿麥、萹蓄、大黃、滑石、山梔、甘草）等均在選用之列。這些方劑雖以利尿為目的，還有消水瀉熱、疏氣寬中作用，不能和西藥撒利汞看做是一類。
七、瀉水
若利水不應，患者腹部脹急難忍，當予瀉水。中醫瀉水的方劑相當的多，根據文獻及各地的交流經驗，常用的有十棗湯（大戟、甘遂、芫花、大棗）；十水丸（大戟、葶藶子、甘遂、藁本、連翹、芫花、澤瀉、桑皮、巴豆、赤小豆）；舟車丸（黑丑、大黃、甘遂、橘紅、大戟、芫花、澤瀉、赤小豆、檳榔、輕粉）；逐水丸（枳實、檳榔、大黃、芫花、澤瀉、赤小豆、赤茯苓、木香、大戟、商陸、花椒、甘遂、巴豆霜）；利水丸（商陸、甘遂、巴豆、神曲、胡椒、硃砂）；巴漆丸（巴豆霜、乾漆、陳皮、蒼朮）；鼓脹丸（甘遂、黃芩、砂仁、木香）等等。這類方劑都是峻劑，它的主要藥物不外大戟、甘遂、芫花、葶藶子、商陸、黑白丑、巴豆霜等，但效能並不一樣，經過組成方劑後，效用又有所不同。總的來說，服後水從大便排出，都屬急則治標之法。
急則治標當然不是根本治法，因此有些人不願輕用，堅持健脾利尿。不知腹水之成小便先不利，泛濫流溢不可遏阻，前人曾說：「治鼓脹譬如洪水泛濫，不事疏鑿，乃欲以土填之，愈提防而愈泛濫，張子和立濬川丸（黑白丑、大戟、芫花、沉香、檀香、木香、檳榔、莪術、大腹皮、桑白皮、巴豆），禹功散（黑白丑、茴香、木香）等法，非不峻烈可畏，然不再滌盪，則水何由而行，所蓄何由而去」（《醫徹》）。這種說法我認為非常通達，故在臨床上遇到肝硬化腹水大如鼓，青筋暴露，轉側困難，呼吸促迫，患者極端痛苦下，輕用瀉劑後，少者瀉二三次，多者五六次，即告減輕，然後再用利尿藥，往往轉危為安。因此我們體會，對肝硬化腹水儘可能用利尿藥，不宜早用瀉水，在利尿藥效果不顯，而患者的情況又允許用瀉水時，應當以瀉水為主法，促使腹水消失。
瀉水劑雖然能瀉水，也能消耗元氣，患者在瀉後一二天內，往往感到全身無力，精神不振。也有用了瀉水劑僅排出溏便少許，或瀉下一二次少量稀水，腹脹不減，減不足言。據臨床觀察，這與具體病情和藥物性質有關，故使用時應注意腹水的程度，體質強弱，有無兼症，以及飲食和脈舌等變化，同時選擇適當的藥物也十分重要。遇到體虛脈弱，肝機能衰退，或有肝昏迷傾向，或有吐血和便血史的不可孟浪，倘然機械地希冀一戰成功，或一意孤行地不斷使用，反會促進病情惡化，特別是在靜脈曲張時，用瀉水法更當謹慎，因有些瀉水藥服後有噁心、嘔吐反應，可能引起血管破裂而大量出血的危症。所以我認為當患者腹脹十分痛苦，瀉水不能取得滿意的療效，或情況不允許使用瀉水時，適當地放水也是可以採用的，放水後暫時解除痛苦，能使患者更進一步的堅持治療。
八、扶正
肝硬化在中醫診斷方面，脈象多弦緊，極少濡弱，舌苔多膩，或呈垢濁，極少剝脫碎裂。我們體會，肝硬化患者營養不良，體質是偏於虛弱的，但從病勢發展來看畢竟是一個實證，故脈、舌不見虛象。前人曾說：「腫脹治法虛實不論，有虛中挾實，有實中挾虛，行實當顧虛，補虛勿忘實」（《沈氏尊生書》）。這裡所謂虛實不論不等於不分虛實，而是說明不能因執虛或實的一端來治療，也說明了除理氣、活血、分利水濕之外，對於扶助正氣是重要的一法。所以中醫在消瘕和瀉水方面，也有先補後攻、攻補兼施、一補一攻、三補一攻等靈活運用的法則。例如：勢在攻瀉，或在攻劑之內摻入扶正之藥，雙方兼顧，防止虛脫傾向。在這時期使用補劑，可今天用補，明天用攻，後天再用補，也可用了3天補劑，給予1天瀉劑，再予3天補劑，反覆進行醫療。
肝硬化中用補劑，以補陽為多，滋陰較少，一般作為用藥依據的有十全大補湯（黃芪、肉桂、人參、白朮、當歸、熟地、茯苓、川芎、白芍、甘草）、金匱腎氣丸（附子、肉桂、熟地、山萸肉、丹皮、山藥、澤瀉、茯苓）等。因為這些方藥包括養血滋肝、益氣健脾、補虛以助腎陽。肝硬化根本是一個本虛標實偏重於陰性的病證，也就以上述藥物最為適用。當然在晚期肝硬化，亦能出現舌苔干剝，脈象細數，口渴唇燥等失津現象，當用三甲復脈湯（地黃、麥冬、阿膠、麻仁、炙甘草、牡蠣、鱉甲、龜板）來滋陰，但比較少見。
治療肝硬化不能離開培養氣血，調理脾胃，故一般用補劑多在調養肝脾的基礎上增損，並非一味蠻補。最基本的方劑當推逍遙散（當歸、白芍、柴胡、白朮、茯苓、薄荷、甘草、姜），逍遙散的組成，一面養血，一面健中，用柴胡調氣主持其間，雖能疏散，但主要還是調養肝脾，我認為這與改善肝臟機能具有一定作用。肝硬化的形成和發展，既由肝細胞的損害、肝內結締組織的增生，影響到肝臟機能。所以臨床上遇到機能好的，症狀容易消失，反之即使症狀不明顯亦難復元。換句話說，能維持肝機能的正常，足以控制其惡化為腹水，腹水消除後肝機能不好轉，必然復發，不過在腹水嚴重階段，自以消水為先決問題，根本談不到對肝機能的治療，所以說，維持和恢復肝機能的正常是治療肝硬化的重要一環。中醫以肝藏血，氣為血帥，又以木能乘土，肝病最易影響脾胃，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」（《金匱要略》），所用養血、益氣以及溫腎等方法，都以調養肝脾為中心，是極其合理的。正因為此，這方法可以用於早期，也能用來善後，隨症加減，即可以貫穿在肝硬化過程的全部治法之內。
九、結論
我們學習中醫理論結合臨床經驗，經常感覺到現代病名不見於中醫文獻，但根據證候運用中醫的治療法則，往往收到相當高的療效，肝硬化便是其中之一。肝硬化早期到晚期有不少症狀，這些症狀根據中醫疾病的分類，散見於各個部分，為了便於同道們的參考，我在本文內指出了探討的線索，主要是痞滿、胃病、脅痛、癥瘕和臌脹等。並將肝硬化過程中的中醫治法，提出了舒郁、和絡、消癥、退黃、利尿、瀉水、扶正等7種作為綱。這些治法的適應證是：舒郁用於肝硬化早期的消化機能紊亂；和絡用於肝區疼痛；消癥用於肝脾腫大不消；退黃用於出現黃疸時；利尿和瀉水用於晚期腹水；扶正用於體力衰退時期。必須指出，中醫治療從整體出發，不僅著重於現有症狀，並且注意到以前原因及其發展，故善於結合施治，如果因為分類而把它機械地分割應用，便失去了中醫的治療精神。同時也應說明，以上多種治法只是大法，肝硬化中極易出血，因出血引起肝昏迷等，中醫還有止血、開竅、提神等種種治法，都沒有列入。
用中醫中藥治療肝硬化已經取得了一些效果。我們必須重視這個萌芽，深入鑽研，不斷總結提高。
［秦伯未.中華醫學內科雜誌，1959，（3）：3］