謙齋醫學文稿 · 第十七節 心絞痛診治一得
心絞痛患者的發病規律與臨床症狀，參考《內經·厥病篇》及其他文獻，根據「心痛」的病因病機進行分析，運用理法方藥進行辨證施治，可收到比較滿意的效果。
中醫學對於心痛的認識，同樣也列為心臟的病變，但認為與其他內臟有著密切關係。不僅其他內臟能導致心痛，而且心痛也能影響其他內臟產生病變，因而在治療上要從整體出發，不局限於心臟本身。多數患者在服用中藥後，疼痛明顯減輕，發作次數減少。隨著疼痛的消失，心悸、難寐、多汗等症狀好轉，食慾、精神、體力均有增強，特別表現在恢復工作、夜間加班、出差時不復發，即使復發，也比未服中藥前為輕。在中醫治療過程中未曾發現病情加劇和突然惡化的病例，有關指標複查在血壓、血脂和心電圖等方面均有所改善。儘管這是初步的、不全面的觀察，然而看到中醫學在很早以前就認識心絞痛這一病症，根據心痛的理論來治療心絞痛，大有苗頭可尋。
一、基本認識
中醫學認為此病屬於「心痛」範圍。《靈樞·厥病篇》指出：「厥心痛，與背相控，善瘛，如從後觸其心，傴僂者，腎心痛也……厥心痛，腹脹，胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也……厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也……厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也……真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。」又在《經脈篇》中指出「心手少陰……是動則病咽干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥」；《素問·藏氣法時論》也提到「心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩單間痛，兩臂內痛」。假如將這些條文歸納起來，可作出以下的語譯：心痛的表現有胸膺如針刺，痛有間歇，能牽引肩背痛，手臂拘急疼痛，並伴有胸脅滿悶；也有連及脘腹作脹，平時容易心慌，活動則出現驚悸，痛更加劇，病情嚴重時出現面色蒼白，四肢不溫，蜷臥，靜默無言，呼吸窒塞，能致猝然死亡。很明顯，前人對於心痛的描寫，非常符合現代醫學所說的心絞痛，也說明了前人對於本病的觀察極其細緻，認識相當全面。
二、病因病機
討論心絞痛的中醫病因病機，首先應把《內經》上有關本病的幾個問題提出研究：①《內經》在心痛證上為什麼加一「厥」字？厥的意義是逆。古人認為心痛的出現多受內臟逆氣之影響，而不是單純心臟的局部病變。正如同篇的頭痛證，稱為厥頭痛，系因邪逆於經，上幹頭腦而為痛（見《類經》注），不是單純的頭部疾患。②為什麼有腎、胃、脾、肝、肺等心痛名稱？主要是根據心痛的不同兼證，區別不同的內臟逆氣，當然也能理解為心痛證能影響其他內臟，但從「厥」字來考慮，還應以內臟逆氣為主。③厥心痛與真心痛有無聯繫？據一般注釋，均以邪氣直犯心臟為真心痛，與內臟逆氣引起的不同。我認為真心痛是厥心痛的嚴重階段，凡厥心痛引起的死亡，都應歸於真心痛一類，這裡必須另外說明一個問題，即前人將心臟譬作君主，所謂「君主之官，神明出焉」（《靈蘭秘典論》）。因而認為心不受邪，心不可痛，心受邪而出現疼痛時多死亡等，但並不等於厥心痛與心臟無關。我們應當理解為內臟逆氣只是指病因、病機，而疼痛的產生畢竟在於心臟本身。正因如此，對心痛的病因病機應該從兩方面進行探討：一方面是心臟本身，一方面是其他內臟的影響。關於前者，痛的原因主要是「不通則痛」，就心臟來說，心生血而主脈，血液循行脈內周流不息，須賴心陽之鼓動。如果心陽衰微，便會使心臟功能出現障礙，血液循環不利，輕則為心慌心悸，重則為疼痛。後者由於內臟的相互聯繫，如心與肺為君相之官，心與腎為水火之髒，心與肝脾有生克關係，以及「胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也」（《平人氣象論》），說明肺、腎、肝、脾與胃有病，均能影響心氣不和作痛。而有心痛證的患者，也更容易受到有關內臟髒氣不和的影響，《內經》所說的腎心痛、胃心痛等便是這個道理。在臨床上，心痛患者往往因飲食勞倦等引起發作或發作更為頻繁劇烈，也能證實這個理論的正確性。誠然，心痛證也能影響他髒而出現其他諸髒症狀，總之不能忽視內臟之間的相互關係而將心臟孤立起來。
心痛證應以疼痛為主證。心臟為什麼會出現疼痛？《內經》也作了初步說明，如「憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利」（《靈樞·口問篇》）；「手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流」（《靈樞·經脈篇》），可見心痛的產生原因，主要由於本髒氣血不利。引起本髒氣血不利的主要原因，根據《舉痛論》所說：「寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」，疼痛與外因寒邪有密切關係，但是外因常通過內因起作用，特別在慢性病，必須十分重視本身的內在因素。如前所述，心臟以血為體，以陽為用，心陽不足實為不耐外界寒涼氣候的重要原因，不一定都因感受大量寒邪而發痛。多數心痛患者，每逢陰雨、夜間與冬季感覺胸悶或疼痛，便是心陽不足之明證。陽氣積於胸中，胸中又是兩個陽髒——心、肺的所居部位。胸中陽氣不充，便易受外界陰寒之影響，同時中、下焦濁陰之邪亦易於上犯。這種從疼病的主因結合人體與環境的關係，以及從整體出發的觀點，是中醫學的特點，對心臟病的研究並不例外。
三、診斷方法
心痛診斷主要依靠臨床症狀，現代醫學雖有心電圖等來協助診斷，但也不能完全依此肯定。目前我們治療的心痛患者，都是根據西醫確診後轉來的，但在用中藥治療時，都須根據四診八綱重新作出中醫的診斷。
中醫診斷心痛，應分主症、兼症、四診三項：①主症：心痛的主症當然是疼痛。痛處在左乳內側，也有兼見乳上下作痛，範圍不大，如針刺或刀割樣感覺；輕者數日一次，或幾個月內僅發作一至二次；因活動較多或精神刺激或飲食過飽或天氣變陰引起，發病驟然，痛時短者僅幾秒鐘，或數分鐘，休息後漸漸消失，嚴重時能持續十餘分鐘，個別也有擴大至左胸部疼痛或波及右胸的。②兼症：心痛的兼證以兩個症狀最為突出，一為痛時常放射至左肩、臂或背部；二為常覺胸悶，甚則氣塞咽喉，呼吸不利有窒息感。此外，因汗為心液，常伴多汗，頸、胸部汗出更多；心藏神，神不安則容易心慌心悸，睡眠不熟易醒。③四診：四診方面，面色多不華，表情憂慮，疼痛劇烈時面部呈蒼白色。舌厚或正常，或偏淡，尖部或嫩紅，或起紅刺；苔少變化。病情嚴重時常屏息靜臥，懶動懶言，語音低微；脈息或細或大，或弱或緊，或遲或數，或促或結，在活動後變化更多。
典型心絞痛不難診斷，主要是根據疼痛發作特點與其重要兼症（包括舌脈在內）。如果過去曾有一兩次典型或較典型的心絞痛發作，而目前的症狀並不典型，也應考慮到心絞痛；若初次發作而不典型，當與胸痹、胃痛、支飲等相鑑別。
心絞痛的證候，《內經》里已經分析很細，但在臨床上不可固執，比如腎心痛的「與背相控」，胃心痛的「胸滿」，在一般心痛時均可出現；又如肝心痛之「色蒼蒼如死狀」，肺心痛之「臥若徙居」等，在嚴重病人中常出現。為此，對心痛的辨證必須對客觀症狀作綜合的分析並抓住其特點作出確診。
心絞痛發展至嚴重階段，可以引起突然死亡。雖然是由於血循障礙，但主要還是心陽衰竭，故常伴有四肢清冷、厥冷現象，冷至肘膝不治。
四、治療原則
根據心絞痛的病因病機及其證候分析，本病的治療原則，應該是養血扶陽，加強心臟本身的功能；並結合止痛、寬胸等治標法則，促使症狀迅速緩解。這裡所說的養血，包括和血、活血；扶陽也包括通陽在內，正如東垣提出的「溫之、和之、調之、養之皆補也」，不應看得太窄。其次，心絞痛固然是心臟疾病之一，但多與其他內臟有關，所以在治療時，除治心臟外還必須注意到其他內臟。
治療本病，不宜機械套用成方為滿足，應細緻剖析其治療規律，如桂枝是治心痛主藥，因其能通陽止痛。也常用薤白、瓜蔞，但與桂枝不同，是用來和胃、通陽、寬胸，即用於治療胃氣不和或飽食後引發的心絞痛最為合適。複習中醫文獻，瓜蔞、薤白主治胸痹，胸痹雖有心痛徹背、背痛徹心，類似心絞痛的症狀，但病因病機不同，不能把胸痹的疼痛與心絞痛混為一談。關於這一點，我在《金匱要略簡釋》內說得比較透徹，可以參考。用藥的依據，主要是根據疾病的具體情況，比如心絞痛的病人，有的需要扶陽，有的需要通陽。而桂枝一藥，既能用於扶陽，又能用於通陽，全在配伍中決定其作用。當然，不需要扶陽、通陽的時候，桂枝也不是必用之藥。
中醫古籍中，治療真正心痛的記載不多，而且很少系統的敘述，主要是認為真心痛多不治。所載治心痛的方藥，大多不是真心痛，夾雜了胃痛、肝痛在內。如《醫學心悟》指出心痛有氣、血、寒、熱、飲、食、虛、蟲、痰九種；而在胃脘痛內又指出「治法與心痛相仿」。又如《七松岩集》「心痛門」中雖與胃脘痛作了鑑別，但亦以氣、瘀、痰、火、郁、滯為綱，沒有提到心臟本身病變。這兩本書的年代較近，可見古人對心痛的認識與現代還有距離。然應看到其中有些症狀、治法與方藥符合於心絞痛的特徵，而且有些是針對心臟治療的，值得作為治療本病參考。此外，如景岳據《內經》的心痛分類提出用藥方法，儘管偏重在其他內臟的因素，在臨床上同樣有參考價值。
參考前人經驗，結合我們體會，初步歸納為治本、治標兩大法：治本——養心血、扶心陽，重者行心血，通心陽；治標——根據外因與其他內臟等關係，結合具體情況結合使用，如舒肺氣、調胃氣、益腎氣、疏肝氣以及祛寒、安神等。分述如下：
1.養心血：心生血而主脈，為血循之中心，心病時臨床常現血虛之象，應以養血為主，同時促進血液循行，不能一味滋補，應佐以和血。常用藥如當歸、丹參、生熟地、麥冬、阿膠、龍眼肉、紅棗等。
2.扶心陽：心為陽中之陽髒，本病多現陽虛。治療時，一方面養心血以補其體，另一方面扶心陽以助其用。常用藥物如黨參、桂枝、炙甘草（用扶陽藥時需在養心血基礎上進行，不同於四逆輩之回陽）。
3.行心血：血液循環障礙引起劇痛或發作頻繁時，應協助行血。常用藥如藏紅花。養心血藥內包括當歸、丹參等，既能和血，又有行血作用，可以結合（行血不同於祛瘀）。
4.通心陽：本病多心陽不振，天氣變陰驟寒，或夜間陽氣衰微時最易引發；感受寒邪驟痛，都因心陽被遏所致，宜用細辛溫經通陽，不可用一般的辛溫發散。
5.舒肺氣：血液循環與肺臟呼吸密切有關，古人以君相比心肺。本病最易胸悶，甚至有窒息現象。在治療時必須注意舒暢肺氣，使胸中陽氣得以舒布。藥如旋覆花、廣鬱金、檀香。
6.和胃氣：本病常有食慾減退，或因過飽作脹而引起疼痛頻發，此時應佐和胃調中，藥如枳殼、砂仁、陳皮；也有因胃寒氣滯而影響胸膈痞悶，可用辛滑通陽藥如薤白、瓜蔞。《本草綱目》說薤白能治胸痹刺痛，行胃與大腸氣滯，本藥宜與桂枝同用，只宜暫用而不可常用，更不可誤認為直接能治心痛，多用久用反使耗氣發熱。
7.滋腎氣：腎為後天之本，與心為水火之髒。在本病的鞏固階段需滋補腎氣，藥如生熟地、山萸。
8.疏肝氣：心痛在情志怫鬱、氣惱時極易引起，說明子母關係密切，治療時宜佐以疏氣，藥如香附。
9.祛寒：因受寒引起復發，以扶陽通陽為主，藥如桂枝、細辛，慎用疏散發汗。
10.安神：在伴有心悸、煩躁、睡眠不安時，可佐安神藥，藥如棗仁、遠志、茯神、龍齒。
11.止汗：汗為心液。心虛不能斂液，最易汗出，治以養心為主，藥如浮小麥、棗仁，不必固澀。
12.和絡：本病常引起肩胛、手臂疼痛，此與手少陰脈有關，藥如草紅花。不宜使用辛溫祛風濕藥物。
上面是治療心痛的常用法則，病情多變，症狀複雜，根據具體情況，可以使用其他治法，藥物也並不限於這幾種。
五、基本方藥
根據以上治法，我們選擇了一些成方作為治療本病時的參考。
1.復脈湯（《傷寒論》）：本方治心悸、脈結代，目的在益氣復脈，但以生地、麥冬、阿膠、丹參、桂枝等養血扶陽為主，與本病的病因、病機完全一致。
2.丹參飲（《金鑒》）：丹參、檀香、砂仁。本方治氣滯血瘀的胃痛，符合於本病和血、理氣、調中的治法。尤其丹參入心、心包二經，能通血脈；檀香散胸中滯氣，無香燥耗散流弊。
3.旋覆花湯（《金匱》）：旋覆花、新絳、蔥白。本方治肝著證，散胸中結氣，兼能和血。新絳今已缺售，可用草紅花替代，藏紅花效更佳。
4.手拈散（《奇效方》）：延胡、五靈脂、沒藥。本方治血瘀的心腹疼痛。我常用靈脂、乳香、沒藥治療，收到迅速止痛效果（與人參合用亦無不良反應）。
5.驗方（李品三）：三七、丹參、桃仁。治心下疼痛，主要祛瘀。三七性味甘、微苦、溫，《綱目》稱能止血、散血、定痛，不同於一般祛瘀藥，故《本草求真》說：「此非紅花、紫草類也。」本病不需攻逐，故即使用紅花，亦宜少量。
6.當歸四逆湯：本方治傷寒病厥陰經證，手足逆冷、脈細欲絕。我認為這裡的厥陰經包括手足二經，即不專指肝經，也包括心包絡病。心臟受寒，引起劇痛，四末不溫，面色蒼白，氣窒慾絕時用之有效。成無己論本方「通脈者必先入心」，大有見地。
7.養心湯（《醫方集解》）：以養心寧神為主，多用心經藥，配合其他藥物，集潤以滋之、溫以補之、酸以斂之、香以舒之於一方。《證治準繩》有秘傳酸棗仁湯治心腎不交、怔忡、夜臥不寧，藥物與本方略同，去川芎、肉桂、半夏、五味子、柏子仁，加蓮肉、陳皮，可參考酌用。
8.甘麥大棗湯（《金匱》）：本方原治髒躁，實為養心寧神、和中緩急之方。在心絞痛未發作時，常見心慌多汗者可選用。
9.雙解瀉心湯（《醫醇 義》）：黃連、附子、遠志、丹參、鬱金、陳皮、沉香、茯神、合歡花、燈心、生薑。本方治心氣厥痛。因心本純陽，寒邪上犯，陰陽相爭，厥逆作病。黃連附子同用以期雙解。臨床上遇有心氣不足或心陽為寒邪所遏，反現虛煩、舌尖紅等熱象，我常佐黃連清火，此方可資參考。
上面所選方劑尚不全面，有待逐漸補充。應當說明，這些方劑有些原來就是治心臟病，有些不治心臟病，因符合本病治療原則，並通過臨床證實有效，因而選錄。在文獻里，還有一些雖指明治心痛，實際與心痛無關，或用藥不對路，如《保命集》治熱厥心痛的金鈴子散（金鈴子、元胡），《活人書》治寒厥暴心痛的術附湯（附子、白朮、炙草）和《三因方》治外因心痛的麻黃桂枝湯（麻黃、桂枝、白芍、細辛、乾薑、半夏、香附、炙草）等均不選用。因為前人對心痛的涵義理解不夠確切，因而方劑比較雜蕪。
六、臨證經驗
雖然列舉了一些成方，但在使用時必須依據具體病情加減，不要原封不動地搬用。經過較長時間摸索，對本病擬定以下幾個處方似更貼合病情，具體應用時仍需加減。
（一）緩劑
1.用於較輕階段：心前區微痛，發作較稀，胸悶心悸者。
麥冬6g，阿膠6g，川桂枝1.5g，炙甘草3g，丹參6g，鬱金6g，炙遠志4.5g，炒棗仁9g，浮小麥9g，紅棗3個，三七粉（分沖）0.6g，麗參粉（分沖）0.6g。
心痛發作較稀，程度較輕，用此方劑調理，藥力集中於心臟，具有養陰扶陽、和營調氣的作用。
方中麥冬、阿膠、桂枝、炙草系採用復脈湯法，滋而不膩，溫而不燥，增加心臟功能為君；丹參入心、心包兩經，助通血脈，鬱金為氣中血藥，散胸中氣滯、血滯，用以為臣；亦可仿丹參飲、旋覆花湯，酌加草紅花、旋覆花、白檀香等，其中白檀香善調膈上諸氣，治抑鬱不舒亦可採用。本證常伴心慌驚悸、寐艱、多汗、煩躁，仿養心湯、甘麥大棗湯，佐以遠志、棗仁、小麥、紅棗安神止汗，並能潤養心液、協助諸藥。其他如茯神、燈心、龍齒、夜交藤、合歡花之屬均可酌加。飽食後感覺胸脘不舒而易引起心痛者，加砂仁、佛手；胃寒引起者，酌加瓜蔞、薤白，人參粉與三七粉同用能益心氣、和心血，可與湯劑可合作，亦可單獨用。三七性質和緩，久服無流弊。
2.用於鞏固階段：病情平穩，心痛停止，疲勞後亦不發作者。
高麗參1.5g，生熟地各4.5g，天麥冬各4.5g，阿膠6g，肉桂0.9g，炙甘草3g，丹參6g，炒棗仁9g，柏子仁6g，龍眼肉6g。
本方亦在復脈湯基礎上加減，因腎為先天，與心臟水火相交，加入熟地、天冬，並以肉桂易桂枝，增強了補腎的作用。實際上是《活法機要》之三才丸，以天冬配人參、熟地，取其養陰潤燥，再加入肉桂，使腎臟本身陰陽二氣得以旺盛，同時仍佐丹參和血，棗仁、柏子仁、龍眼肉養心。本病最忌大便秘結，努力排便時往往影響心氣，出現心慌多汗等症，柏子仁兼有潤腸作用，胃納不佳者可酌加春砂仁。
（二）急劑
用於嚴重階段：心前區刺痛，發作較頻，痛時放射至左肩臂者。
高麗參3g，細生地6g，當歸6g，丹參6g，川桂枝3g，北細辛1.5g，西紅花3g，廣鬱金4.5g，炙甘草3g，三七粉（分沖）1.2g。
本方從當歸四逆湯加減，以通陽活血為目的，用人參、炙草益心氣，佐以桂枝、細辛溫經，生地養心血，伍以當歸、丹參、紅花通脈，再用鬱金、三七開其氣血阻滯。本方系標本兼顧的治法，但畢竟偏於辛散，病情緩解後即停用。疼痛劇烈時，亦可加入手拈散中的靈脂、沒藥、元胡入血止痛，或加旋覆花湯的蔥白通陽，但諸藥均有特殊氣味，易引起噁心等不良反應。
總之，我認為心絞痛雖為心臟疾病，通過中醫臨床辨證論治的實踐，局限於心臟是不夠的，必須與其他內臟結合，才能得到較長時間的緩解，從而獲得鞏固；在治療心臟時也不能因心生血、主脈，單從血分考慮，應從心臟整個功能出發，配合益氣扶陽等法，這是我對本病治療的原則。
［楊維益.浙江中醫雜誌，1981，（9）：388］