謙齋醫學文稿 · 第十五節 痰飲病的治法
痰與飲不同，痰濃而飲稀，痰濁而飲清，治療上應有區別。這裡所說的「痰飲病」是偏重在飲，已經成為一個病名，不能分開論治。
痰飲病的症狀：主要是咳嗽，氣喘，常喜高枕而臥，痰多稀薄而白，挾有泡沫，很少黏厚濃痰。它的特點是夏季平靜，每發於秋令驟涼，隨著冬天氣候寒冷而加劇，入春溫暖，自然好轉，患者年齡多在50歲以上，而且因年齡增長而病情發展，成為頑固的慢性疾患。從一般咳嗽來說，同樣有痰和喘的見證，但多由咳嗽引起，屬於暫時的，痰飲病則由痰飲引起咳喘。平時咳嗽不繁亦痰多氣短。所以痰飲病與一般咳嗽有著根本區別，不能並為一談。
中醫書上對於痰飲病，有留飲、伏飲、流飲、懸飲、支飲、溢飲等名目。我意味著痰飲是以病因作病名，留飲、伏飲、流飲是因其停留胸膈，經常多痰，伏而不去，乘時發作和流入腸間，漉漉有聲等證候而得名。實為一種。懸飲的主症為水在脅下，咳吐引痛；支飲為胸滿作痛，呼吸困難，不同一般痰飲；溢飲四肢浮腫，因水迫肺而喘咳，應屬水腫一類；又哮喘與痰飲亦異，支飲症狀中有咳逆倚息不得臥，似包括哮喘證亦在內。很可能前人以飲為水氣，故將痰飲、懸飲、支飲和溢飲等聯屬，取其便於鑑別。
痰飲病的形成，一部分患者由於遺傳，另一部分得之寒冷傷脾和濕濁素重。不論屬於前者或後者，他們有一共同之點為陽氣不足，也就是與體質有密切關係。故痰飲病多見於老年人，氣候轉變影響最大，並且特別怕冷，精神疲憊，活動後即覺氣促。正因為本身陽虛，不能運化水濕，凝聚為痰，隨吐隨生，極難根治。倘若用陰陽、表里、寒熱、虛實八綱來把它分析歸納，則病起於內當屬里，陽氣虧乏當屬虛，水濕停留當屬寒，總的說來是偏於陰的一個證候。既然是陰證又是慢性病，在治療上就採用了「溫藥和之」的方法。溫藥和之的意思，是以溫性藥來扶助陽氣，促進其本身的機能，使水濕能化則痰濁自少，實為根本治法。人體的陽氣有兩個方面，一為脾陽在中焦；一為腎陽在下焦。病在中焦比在下焦為淺，故淺者溫脾，深者溫腎，中醫有「外飲治脾，內飲治腎」的說法，內外就是指病的深淺，並非外感與內傷之謂。
溫藥和之為治療痰飲的大法，臨床上還有更多法則，為了便於理解和運用起見，再說一說「標本」問題。標是症狀，本是原因，中醫治病向來重視治本，認為病因消除後症狀自然消失。那麼痰飲病的病因就是痰飲，只要化痰滌飲，豈非咳嗽、氣喘都可平靜？事實不然。如前所說痰飲的形成由於陽氣不足，不扶其陽則痰飲的來源不斷，用消痰的藥暫時稍能見好，藥力過後咳喘復起。因為從痰飲和咳喘來說，痰飲是本而咳喘為標。從陽虛和痰飲來說，則陽虛是本而痰飲是標。所以痰飲病用化痰滌飲仍為治標方法，如果見症治症用順氣止咳法那顯然更無效力，這是主張溫藥和之的基本理由。但是有咳喘痰多的症狀存在，特別是在發作劇烈時緩不濟急，也應予以照顧。因此對於痰飲病又不該盡廢化痰滌飲和順氣止咳等對症療法，而且有時需要單獨使用或結合使用，所謂急則治其標，或標本兼顧。
根據中醫理論，痰飲病極應注意預防和護理，所住宜向陽，室內溫度要平均，氣候轉變時須特別防備，多穿衣服，秋冬最好用棉背心保護胸背；忌生冷、油膩、海鮮、厚味飲食，生薑、胡椒等有暖胃作用的不妨多吃。總之，保養陽氣，勿助濕濁，避免感冒最為重要，與治法是一以貫之的。
中醫治療痰飲病的方劑相當多，現在提出如下幾個法則，並用處方形式來加以說明，以便掌握運用。
一、健脾溫化法
本法適用於痰飲咳嗽輕證，或平時多痰，或預防發病。
桂枝3g，炒白朮6g，雲茯苓12g，姜夏6g，陳皮4.5g，炙甘草2.4g。
這是治療痰飲的最基本方劑，以苓桂術甘湯為主，桂枝扶陽，白朮健脾，茯苓利濕，甘草補中，總的作用為溫運脾陽。加入半夏、陳皮與茯苓、甘草配合即二陳湯，能化濕痰，使已有痰飲得以消除。如果舌苔厚膩的可加制蒼朮6g，即蒼白朮同用，成為二術二陳湯（又名蒼白二陳湯），化濕力量更強；微喘的可加厚朴3g、光杏仁4g順氣；寒重的可加乾薑1.2g、五味子2.4g溫中。痰飲內阻，最易胸悶、食呆作惡，並可酌加枳殼、神曲等。
痰飲病人多呈衰弱現象，能不能補是一個大問題。我認為溫陽健中實際上就是補的方法，不一定用了補藥才算補，故痰飲門中極少見補方。不過必要時可以用些補氣藥，如在本方內酌加黨參6～9g，有茯苓飲和四君子湯的意義，並無妨礙。茲將本門常用成方選例如下，以便用藥。
1.苓桂術甘湯（《金匱要略》）：茯苓、桂枝、白朮、炙甘草。
2.二陳湯（《太平惠民和劑局方》）：半夏、茯苓、陳皮、甘草。
3.苓桂五味姜辛湯（《金匱要略》）：茯苓、桂枝、五味子、乾薑、細辛。
4.茯苓飲（《外台秘要》）：茯苓、人參、白朮、生薑、枳實、橘皮。
5.四君子湯（《太平惠民和劑局方》）：人參、白朮、茯苓、炙甘草。
二、溫腎納氣法
本法適應於腎臟虛寒，痰飲不化，咳嗽，氣喘，甚則頭汗，足冷，心跳，小便頻數等證。
熟附塊3g，肉桂心0.3g，熟地9g，山萸肉4.5g，山藥9g，茯苓12g，補骨脂6g，五味子2.4g。
這是溫腎的基本方。用腎氣丸去丹皮寒涼，去澤瀉免克水髒，加入補骨脂、五味子溫攝下元。凡腎虛不能納氣、發喘屬於下焦，與痰阻上焦肺失清肅之實喘大異，但在痰飲證上可以有下虛的一面又有上實的一面，故亦有上實下虛證候，用藥也可以把溫腎納氣和順氣化痰結合在一起。在這基礎上，溫腎藥如枸杞子、益智仁，順氣藥如蘇子、橘紅，以及溫中化痰的乾薑、半夏、鵝管石等均可酌加，不受限制。寒甚陽微欲脫的還可用黑錫丹，能破沉寒回陽，每次用量3g至4.5g，以急救為目的，適可而止，慎防鉛中毒。
外飲治脾，以苓桂術甘湯為主方，內飲治腎，以腎氣丸為主方，未病時用來調理，發病時即根據加減，臨床上應用最為普遍。也有平時用人參、鹿茸為粉，等分，每天限0.3g至0.6g；或用人參和蛤蚧尾，蛤蚧尾一對重多少，人參則加倍，研粉每天限0.9g至1.5g。前者能扶陽，後者能納氣，下元虛弱證亦可適當採用。本門常用成方：
1.腎氣丸（《金匱要略》）：附子、肉桂、熟地、萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮。
2.鹿茸丸（《濟生方》）：鹿茸、牛膝、五味子、巴戟、附子、澤瀉、山藥、肉桂、金鈴子、杜仲、沉香。
3.人參蛤蚧散（《衛生寶鑑》）：人參、蛤蚧、杏仁、貝母、知母、桑皮、茯苓、甘草。
4.黑錫丹（《太平惠民和劑局方》）：青鉛、硫黃、胡蘆巴、沉香、附子、肉桂、茴香、補骨脂、肉果、金鈴子、陽起石、木香。
三、降氣消痰法
本法適應於痰飲壅塞上焦，胸膈滿悶，氣急，喉如拽鋸。
炙蘇子9g，炒白芥子3g，炒萊菔子6g，姜半夏6g，橘紅3g，炒枳實4.5g，沉香片1.2g。
這是治標法，為三子養親湯和導痰湯的合劑。蘇子、白芥子、萊菔子能行氣豁痰，助以枳實、沉香的降氣，氣降則痰自平，痰下則氣亦順，在痰飲堵塞脹悶欲絕時用之，可以緩解症狀。但畢竟克伐元氣，不宜常用。尤其是下元極虛者，更應謹慎處之。
進一步便是逐飲法，如葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯之類，用瀉劑來排除痰飲，處方時亦可在本法內加葶藶子4.5g或甘遂3g，也有另服控涎丹0.9g至1.5g的。
必須補充，痰飲病根本是一個虛寒證，用消降攻下都屬急則治標，使用時須視其元氣能否勝任是主要關鍵。善治痰飲者，首先當使痰飲不生或少生，其次當使已生者咯吐清利，能做到這一步便無堵塞之患。屬於這類的常用成方，如：
1.三子養親湯（《儒門事親》）：蘇子、白芥子、萊菔子。
2.導痰湯（《世醫得效方》）：膽星、枳實、陳皮、半夏、茯苓、甘草。
3.蘇子降氣湯（《太平惠民和劑局方》）：蘇子、橘紅、半夏、當歸、前胡、厚朴、沉香、甘草、生薑。
4.葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）：葶藶子、大棗。
5.甘遂半夏湯（《金匱要略》）：甘遂、半夏、芍藥、甘草。
6.控涎丹（《三因極一病證方論》）：甘遂、大戟、白芥子。
四、溫肺蠲飲法
本法適用於外感風寒，引動伏飲，咳喘復發或兼寒熱。
炙麻黃3g，桂枝4.5g，白芍6g，細辛2.4g，乾薑1.5g，五味子2.4g，姜半夏6g，炙甘草3g。
這是表里雙解法，即小青龍湯方。一般都熟悉小青龍湯治痰飲咳喘有顯著效果，但應該深入理解，小青龍湯本治傷寒表邪不解，心下有水氣，以「外發汗、內行水」為目的，故它應用於痰飲當屬素有痰飲又感風寒的證候；即使沒有外感，暫時用來溫肺以促使排痰清利，亦應考慮有無心悸、脈沉細等虛象。前人告訴我們，咳逆倚息不得臥，服小青龍湯見效後，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹者，當與桂苓五味甘草湯；沖氣低而反更咳胸滿者，去桂加姜、辛；咳滿止而更復渴，繼又渴止嘔吐者，加半夏以去其水；水去嘔止，其人形腫者加杏仁，本可加麻黃，因患者手足痹血虛，麻黃髮其陽，用之必厥逆。通過這一病例，可知麻黃止喘亦為治標，而且汗多者又應禁忌，不能常用，而桂、味、姜、辛、夏、草等都為小青龍湯方中之藥，辨證選用亦不苟且，這就不難體會小青龍湯的用法了，關於本門常用成方，如：
1.小青龍湯（《傷寒論》）：麻黃、細辛、桂枝、白芍、炙甘草、乾薑、半夏、五味子。
2.金佛草散（《太平惠民和劑局方》）：金佛草、細辛、荊芥、前胡、半夏、茯苓、甘草、姜、大棗。
3.止嗽散（《醫學心悟》）：紫菀、百部、白前、桔梗、荊芥、甘草、陳皮。
五、清滌痰火法
本法適用於痰飲病感染燥氣或溫熱時邪，咳喘咽干，冷熱均不能耐。
射干4.5g，炙麻黃3g，光杏仁9g，炙桑皮4.5g，白前6g，生石膏12g，金佛草4.5g。
這是治痰飲的變法，根據加味瀉白散和十味丸加減而成。痰飲本為寒證，感受燥熱之邪，則熱不得涼不得，故採用辛寒宣化上焦，放棄一般治法。
俗稱痰飲咳喘為老痰火，並非真有火氣，不宜用此。又痰飲內阻，津液不能上承，口常作干，干而不欲飲水，飲又必須熱湯，亦不可誤認為熱象。本門常用成方：
1.加味瀉白散（《症因脈治》）：桑皮、地骨皮、甘草、黃芩、石膏。
2.十味丸（《外台秘要》）：麻黃、白前、桑皮、射干、白薇、百部、地黃、地骨皮、橘皮、前胡。
3.定喘湯（《證治準繩》）：麻黃、杏仁、黃芩、桑皮、款冬、半夏、蘇子、白果、甘草。
4.清氣化痰丸（驗方）：半夏、膽南星、橘紅、枳實、杏仁、黃芩、瓜蔞仁、茯苓。
六、懸飲、支飲、溢飲新方
痰飲病治法重在溫化，所有開肺、肅氣、滌痰、瀉飲等均屬治標，已如上述。但在痰飲門中附列的懸飲、支飲、溢飲證則恰恰相反，以攻下和發汗為主要治法。例如：前人治懸飲用十棗湯；治支飲用十棗湯、葶藶大棗湯或厚朴大黃湯；治溢飲用大青龍湯或小青龍湯等。不難看出這些都為水氣停留胸、脅、皮膚之間，只有通過利下或發汗來排除，與痰飲病顯然有別。這些病是否專以攻下或發汗為唯一治法？在初起時或減輕和消失後又怎樣處置？是值得討論的一個問題。我認為既然是水氣就不能離開溫化利濕，前人還有澤瀉湯、小半夏湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯等方劑，倘能結合研究便可全面了解。
臨床上對這類病證用攻下或發汗劑並不簡單，首先要觀察病情和體質，庶不債事，其次要有預見，還要明了如何善後，否則一攻再攻，一汗再汗，將會彷徨無措。《醫醇義》上有三個新的處方，茲介紹如下，作為參考。
1.椒目瓜蔞湯：適應於懸飲證水留脅下，咳吐引痛。
椒目50粒，瓜蔞15g，桑白皮6g，葶藶子6g，炙蘇子4.5g，制半夏4.5g，橘紅3g，雲茯苓6g，白蒺藜9g，生薑3片。
這是根據瀉水法，以葶藶、椒目行水為主，並考慮病在兩脅，運用肝氣左升肺氣右降的理論，佐以蒺藜平肝，桑皮、蘇子、瓜蔞肅肺，再因水濕屬脾，用了半、橘、苓、姜等藥。
2.桑蘇桂苓飲：適應於支飲證，水停胸膈，咳逆倚息短氣，其形如腫。
桑白皮9g，炙蘇子6g，桂枝2.4g，茯苓9g，制半夏4.5g，橘紅3g，光杏仁9g，澤瀉4.5g，大腹皮4.5g，豬苓6g，生薑3片。
這也是瀉水法，因病在胸膈，以肺脾為重點。桑皮、蘇子、杏仁瀉肺，桂、橘、夏、苓溫脾，再加豬、澤、腹皮通利水道。
3.桂苓神術湯：適應於溢飲證四肢浮腫，身體疼痛沉重。
桂枝2.4g，雲茯苓9g，蒼白朮各3g，厚朴3g，制半夏4.5g，砂仁3g，陳皮3g，苡仁24g，生薑3片。
這是溫運脾陽為主，利用桂枝走表，二術燥濕，陳、朴調氣，茯苓、苡仁導水下行，使表里通達，浮腫自消。
這三個處方的優點是：不脫離前人的理法；能照顧標本；注意到初、中、末三個時期。至於用藥的劑量似嫌太輕，恐對這些嚴重病症不夠力量，我以為不難照此法則自行調整。
有關這類病的常用成方，有些與痰飲通用，茲再補充幾個。
1.十棗湯（《金匱要略》）：芫花、甘遂、大戟、棗。
2.厚朴大黃湯（《金匱要略》）：厚朴、大黃、枳實。
3.澤瀉湯（《金匱要略》）：澤瀉、白朮。
4.小半夏加茯苓湯（《金匱要略》）：半夏、生薑、茯苓。
5.木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯（《金匱要略》）：防己、桂枝、人參、茯苓、芒硝。
6.五皮飲（《澹寮方》）：陳皮、地骨皮、茯苓皮、大腹皮、生薑皮。
痰飲病是常見疾病之一，與西醫的慢性支氣管炎和肺氣腫等疾患十分相似，其中懸飲、支飲、溢飲又類似胸膜炎、支氣管哮喘和慢性腎臟炎等，有待進一步研究。我認為中醫論病從整體出發，故不限於局部，並從輕重、深淺、標本等各方面立出多種治法，比較全面。
咳、痰、喘三者往往互相聯繫，中醫對痰飲病在這三者之間找出其特點，主張治飲不治咳，明明是呼吸系統疾患（病），而治療重點放在脾腎，在療效上已經證明勝於對症療法，因此，值得重視。
痰飲門成方甚多，有很多是通用的，要掌握其運用規律，必須徹底了解中醫理論，從理論結合實踐，才能隨證選用，進退加減，左右逢源。
［秦伯未.中華醫學內科雜誌，1959，（2）：3］