謙齋醫學文稿 · 第十二節 治療泄瀉的經驗
秦伯未先生治泄瀉頗有經驗。茲將其簡介於次：泄瀉者，指排便次數增多，糞便溏薄乃至完谷不化。此病四季皆有，而以夏秋為多。從病因上本病可分為外感及內傷兩大類，外感以濕邪為主，結合暑、熱、寒、食等邪；內傷者，淺者在脾，深者在腎。從辨證來說，有虛證，有實證，有虛中夾實之別。一般來說，外感者多實，內傷者多虛。但體質有強弱，病邪有新舊，發病有久暫。因此，臨證時病情錯綜複雜，治療時必須緊緊抓住辨證求因和審因論治的原則，急則治標，緩則治本，實則瀉之，虛則補之，或攻補兼施。
一、實證
（一）濕熱泄瀉
一般多見於夏秋之季，受暑熱時邪而成。其臨床特點，腹痛即瀉，大便黏膩，黃褐熱臭，肛門灼熱，煩渴，尿赤短少。若濕重於熱者，多兼見胸脘不暢，渴不引飲，舌苔黃厚膩，脈濡，治宜清化淡滲，方用芩芍湯合四苓湯加減：黃芩、白芍、豬苓、白朮、枳殼。若熱重於濕者，多兼見身熱較甚，口渴引飲，舌苔黃膩或黃糙，脈滑數，治宜清化濕熱、表里雙解，方用葛根芩連湯加減：葛根、黃芩、黃連，酌加藿香、連翹、六一散之類。若外感而身有表症者，稱「協熱」或「火瀉」、「熱瀉」、「暑瀉」。其臨床特點是，痛一陣，瀉下一陣，瀉下稀水，有後重感，口乾喜冷，脈象滑數。其實這些都屬濕熱泄瀉。
例1： 鄭某，男。
初診： 感受暑熱之邪，由表及里，身熱較甚，暑必夾濕，瀰漫三焦，升降乖常，傳化失職，噯惡，煩渴引飲，瀉下赤白，且有熱臭，舌苔黃膩、尖紅刺，脈象滑數，治宜清疏泄化，表里雙解。
煨葛根9g，冬桑葉4.5g，鮮藿香4.5g，炒黃芩9g，黑梔皮4.5g，淨連翹9g，赤豬苓各9g，鮮竹茹4.5g，焦楂炭9g，谷麥芽各9g，雞蘇散（荷葉包）9g。
服3劑後，身熱得解，便泄雖減未除，於上方去黑梔皮、冬桑葉，加炒川連2.4g，車前子（包）9g，再服4劑而愈。
按： 暑熱之邪，多由口鼻而入。暑必夾濕，在髒屬脾，脾喜燥而惡濕，導致脾失升清，胃失和降，清濁不分，下注大腸，而為泄瀉。
（二）寒濕泄瀉
若由表及里者，既有惡寒身微熱、骨節酸楚之表症，又有濕困脾胃，噁心嘔吐、瀉下稀薄之里證的特點，治法以解表散寒、化濕止瀉，宜藿香正氣散加減。濕為陰邪，性偏寒，瀉下多水，伴腹痛隱隱者，加乾薑、車前子、澤瀉、砂蔻仁以溫化滲利。若寒邪直中腸胃，而致傳化失職，水谷不能停留的泄瀉，正如《內經》說：「寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腸痛矣。」其臨床特點是，發病多急，瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄白，脈象遲或沉緊。治宜溫散分利。如嚴重的泄瀉不止者，可用四逆湯逐寒回陽。
例2： 張某，男。
初診： 惡寒身疼，數日不解，腸胃蘊寒，傳導失職，便下清稀，中脘不暢，腹痛隱隱，舌苔白滑，脈象遲澀，宜解表散寒分利。
藿蘇梗各9g，淡乾薑1.5g，縮砂仁2.4g，焦白朮6g，大腹皮9g，煨木香4.5g，炒枳殼4.5g，赤茯苓9g，制川朴4.5g，范志曲（包）9g。
上方服5劑而便泄止。
按： 此案既有惡寒身疼之表症，又有便下清稀、中脘不暢之里濕症，故用藿香正氣散加減，以外感內濕同治。
（三）食滯泄瀉
病起於傷食，腹痛即瀉，瀉後痛減，糞便穢臭如敗卵，且有黏液，伴脘中痞塞，噯氣酸腐，納呆厭惡，脈滑，舌苔厚膩，治宜消食導滯。選用保和丸或枳實導滯丸加減：神曲、山楂、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮、連翹。若傷油膩者，生山楂倍用；若傷生冷者，加砂仁、草果；傷酒食者，加葛花、枳椇子、黃連等藥。
例3： 范某，男。
病起於飲食不慎。身熱頭痛雖減未除，腹痛泄瀉，日行五六次，穢臭極甚，脘腹不舒，噯惡酸腐，苔厚膩微黃，此乃濕濁夾滯，蘊於腸胃，傳導失職，宜消導清化。
藿蘇梗各4.5g，淨連翹9g，白蔻仁2.4g，炒枳殼4.5g，煨木香2.4g，細青皮4.5g，萊菔子5g，焦六曲9g，焦楂炭9g，檳榔4.5g，炒谷麥芽各9g，上紅茶3g。
服4劑後，泄瀉略減，但瀉而不暢，腹痛依然，於上方去枳殼、青皮，加大黃、枳實各9g。又服3劑而愈。
按： 此乃食滯較甚，積於腸胃，非蕩滌之品不能除，故用大黃、枳實、檳榔取其通因通用之意。上紅茶能消食利尿解毒，治食積痰滯、痢疾等病，加之療效更好。
二、虛證
虛證泄瀉的原因，亦不離濕。但主要由於脾氣虛弱，或脾陽不振，或命門火衰，運化無權，同樣亦可引起脾胃積濕不化，升清降濁失司而致泄瀉。
（一）脾陽虛泄瀉
臨床特點為大便溏泄，完谷不化，有時腹痛隱隱，喜溫喜按，稍進油膩之物，大便次數明顯增加，舌質淡，苔薄白，脈濡細，宜溫運健中，可用理中湯合參苓白朮散加減：黨參、白朮、山藥、扁豆、炮姜、茯苓、砂仁、炙草。
例4： 芮某，男。
初診： 素體虛弱，面色萎黃，食少便溏，完谷不化，反覆發作，歷已數載，腹痛隱隱，形寒肢冷，神疲乏力，形體日削，脈濡，舌苔薄膩。證屬脾陽不振，運化無權，擬以理中湯加味。
炒黨參9g，炒白朮9g，清炙草1.5g，淡乾薑1.5g，雲茯苓9g，縮砂仁2.5g，炒枳殼4.5g，新會皮4.5g，采雲曲9g，懷山藥9g，生苡米9g，炒扁豆9g。
上方連服6劑，略有小效，乃原方去清炙草，加細辛5g，吳萸6g。再服6劑後，症情大有改善，唯便溏、肢冷雖減未除，仍宗原方加熟附子3g。又服7劑而瘥。
按： 秦老云：脾虛者，因虛致瀉，瀉則愈虛，如此互為因果。且脾虛久瀉者，又常因患者陰陽之偏虛而出現脾陽不足或胃陰不足之證，故脾虛之瀉，有久瀉無火與瀉多亡陰兩種不同的演變結果。總之，泄瀉之證，其髒雖多屬於脾，其邪雖多屬於濕，但由於脾有強弱不同，故其治法亦不可概言清利。本例乃屬脾陽不足，久瀉無火之證，故用理中湯加味。本方去甘草者乃防其甘緩；加細辛者，它一面可引藥入腎，一面可激發腎陽，有利於驅逐陰濁之邪；加吳萸者，可溫脾暖腎助陽。本病瀉下日久不止，又見手足不溫，所以加附子以益火生土。
（二）腎虛泄瀉
臨床特點為每於黎明前腸鳴、腹痛、便泄，故稱五更泄或腎泄，瀉下清稀，瀉後即安，大便次數不多，可用溫補脾腎，四神丸加味：肉果、補骨脂、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。如久瀉不止者，可加固澀之品，如訶子、石榴皮、赤石脂、禹餘糧等。
例5： 胡某，女。
初診： 面白形瘦，每於五更腸鳴便泄，歷經半載余，前醫迭進通利健運之劑無效。邀余診治，細察審因，瀉下稀水，腰腹酸冷，手足不溫，尿頻清長，帶下清稀，舌淡苔薄，脈沉細無力。火為土之母，命門火衰，火不生土，脾土亦弱，不能腐水谷而作瀉也。擬溫補命門之火，健運脾胃之土。
熟附塊4.5g，煨益智4.5g，炒黨參9g，土炒白朮4.5g，雲茯苓9g，炮姜1.5g，補骨脂9g，北五味2.4g，煨肉果4.5g，炒扁豆6g，芡實9g，大腹皮9g。
上方連服7劑，便泄稍減，脈舌如前，仍宗原意出入，上方去芡實、大腹皮，加肉桂1.5g，菟絲子9g，以增其益火生土。又服6劑後，便泄雖減未除，腰酸腹冷亦得好轉，於上方加赤石脂15g，禹餘糧15g。又服6劑而腸鳴便泄乃止。為防其復發，當從本治，常服右歸丸合四神丸，以資鞏固。
按： 赤石脂、禹餘糧、訶子肉等收澀之品，對久泄之症，亦不宜早用，候脾胃之陽漸復，水濕之邪已減者可用之，不然易使濕滯內留，致為貽害。
（三）肝旺脾虛泄瀉
每因精神刺激，情志不和而反覆發作，便前腹部脹痛，腸鳴且多矢氣，胸脅滿悶，噯氣頻頻，食少，苔薄脈弦，治宜抑木扶土，以痛瀉要方加減：防風、白芍、白朮、枳殼、香附、佛手、沉香曲等。
例6： 陶某，男。
初診： 病由春木肝旺，中焦受克，脾胃失和，氣機不暢，腹脹便泄，噯氣頻頻，便短少，食不思納，皆是六腑不和所致。夫胃為陽土，肝屬陰木，謂體陰而用陽也。腑宜通，肝宜柔，治胃必主泄肝，制其勝也。
刺蒺藜4.5g，炒白芍9g，炒白朮4.5g，防風4.5g，青陳皮各9g，炒枳殼4.5g，沉香曲（包）9g，佛手柑4.5g，炒川連2.4g，炒烏梅9g，赤豬苓各9g，煨木香3g。
上方連服5劑，腹痛便泄已減，續服5劑，腹痛便泄已止。後於原方去刺蒺藜、炒川連、枳殼，加黨參9g，炒扁豆9g，懷山藥9g，健脾和胃，以善其後。
按： 昊鶴皋云：「瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，故令痛瀉。」所以初時，先以泄肝制其勝，後以健脾收其功也。尚有婦人經行泄瀉，每逢月經來潮即瀉，經淨即止，月月如此，甚則年復一年。此類泄瀉，一般不是脾虛，便是腎虛，或以脾腎兩虛論治。若脾虛者，以參苓白朮散加香附、白芍、當歸等調經之品；若腎虛者，當用四神丸合四君子湯或右歸丸加減論治。孕婦泄瀉、產後泄瀉，其辨證與治療，在一般情況下與常人相似，但往往要照顧孕婦的生理特點，孕婦應兼顧養胎，產後兼顧氣血。雖有胎前宜涼，產後宜溫之說，可不能執一而論，應有病則病當之。
三、體會
治療泄瀉，還有三個問題應值得注意：①利小便而實大便問題：利小便實則分利水濕，脾喜燥而惡濕，水濕分利後，使脾強健運，則大便實矣。但有可利與不可利的臨床指征，如暴注新病者可利；形氣強壯者可利；酒濕過度，口食不慎者可利；實熱閉澀者可利；小腹脹滿、小溲短赤者可利。病久者不可利；口乾不渴者不可利；脈症多寒者不可利；形虛氣弱者不可利；陰不足者不可利。②用藥問題：根據《醫宗必讀》提出四個不可的原則：補虛不可純用甘溫，太甘則生濕；清熱不可純用苦寒，太苦則傷脾；兜澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，恐津傷陽陷。誠然，治瀉雖不宜止澀太早，但亦不宜大下分利。除苦化濕熱，消導積滯外，必須佐以調氣和血，特別對年老體衰者，尤應注意。③飲食忌宜問題：泄瀉之病，常因飲食不慎而反覆發作者甚多，所以治療本病時，囑患者飲食忌宜，這是中醫的傳統。宜者，指飲食宜清淡，易於消化，富於營養之物，有時還須少食多餐；忌者，指勿食生冷瓜果，膏粱厚味及滋膩不易消化之物，更忌暴飲暴食，重傷脾胃。
［秦小珩，黃宣能，戴德英.中醫雜誌，1982，（3）：15.］