謙齋醫學文稿 · 第六節 命門的初步探討
命門是祖國醫學生理方面的一個重要問題。中醫重視命門，認為它是維持生命的根源，在長期臨床實踐中，用培補命門的方法治療某些疾病，取得了顯著效果。因此命門問題是當前值得重視的一個研究課題。本文擬分兩部分敘述：一是命門的生理與各臟腑的關係；二是命門在指導臨床實踐中的意義。文內就接受前人經驗知識的基礎上，提出個人的一些意見，盼讀者指正。
一、命門的生理與各臟腑的關係
命門是生命之根，包含真陰和真陽，產生動氣，通過臟腑、經絡，達腦，通骨髓，走四末，溫皮膚腠理等，在維持人體的正常生理活動上，起著主導的作用。
命門這名詞最早見於《內經》，「命門者目也」，系指足太陽經結於睛明穴而言，與本文討論的命門有所不同。但從足太陽經和腎經相表里，及五臟六腑之精氣皆上注於目來看，不能說它毫無關係。至於一般所說的命門以《難經》記載為最早，還指出了命門的生理作用是：「精神之所舍，原氣之所系，男子以藏精，女子以系胞。」至於命門的部位和形象，李梴《醫學入門》認為：「人兩腎中間，白膜之內，一點動氣，大如筋頭，鼓舞變化，大闔周身，熏蒸三焦，消化水谷，外御六淫，內當萬慮，晝夜無停。」《內經》雖說「命門者目也」，又曾說「七節之旁，中有小心」，這小心卻指出了我們所要討論的命門部位。前人以人身脊骨為共二十一節，自上而下當十四節，自下而上當七節之間，其兩旁為腎俞，中央即命門穴。又《難經》說：「生氣之原者，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神，故氣者人之根本也。」《難經》將命門的作用歸於兩腎中間的一點動氣。從以上三種文獻的記載中，可以看到祖國醫學在很早以前對命門的認識已經是相當細緻的了。
正因為命門居於兩腎之間，中醫認為腎和命門的關係是不可分割的，慣常引用坎卦（ ）來示意。意思是上下兩短畫代表陰，代表兩腎，中間一長劃畫表陽，代表命門，張景岳所謂：「兩腎者坎外之偶，命門一者坎中之奇，一以統兩，兩以包一。」將腎和命門看作一個整體，總稱為水火之府，陰陽之宅。雖然也有些不同的看法，如《難經》以「左為腎，右為命門」，虞摶主張「當以兩腎總號命門」等，但是根本上沒有離開這個範圍，在總的作用方面也沒有不同意見。根據中醫理論，腎有伎巧、作強等作用，這種作用有賴於命門的促進，同時命門中的真陰真陽亦有賴於腎精的奉養，腎和命門的關係顯然十分密切，但腎和命門畢竟是二物，不是一物，尤其《內經》指出兩腎之間有小心，分明是說二者具有不同的形態。所以可以合，合之為坎卦，可以分，分之則命門如一太極。
關於命門的功能，前人曾用三個比喻來說明。一是比作走馬燈，走馬燈的走動全靠燈中一個火，火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動。命門正如燈中之燈火，命門火的充旺、衰微、熄滅，足以影響全身機能，因而強調命門的意義就是「立命之門」（見趙獻可《醫貫》）；二是比做灶底之火，鍋中的米須用火來煮熟，少一把火則遲熟一些，加一把火則快熟一些，火力不足便全部不熟。人身營養依靠後天水谷精微，而主要在於命門之火幫助腐熟。所以命門為先天，猶如灶火，先天更重於後天（見張景岳《傳忠錄》）；其三把命門比作門戶的棖闌，靜而闔，涵養著一陰的真水，動而開，鼓舞著龍雷的相火，好像棖闌一樣具有開闔的作用（見虞摶《醫學正傳》）。這些比喻雖不免近乎想像，但對於命門功能的描寫是比較深刻的，他們的見解均以命門的作用是火的作用，也就是陽氣的作用。我以為從坎卦來看命門是以陽氣為主，從命門本身太極來說，太極生兩儀，便是命門的真陰真陽，當然也不能因此而忽略了腎的關係。這種看法，在《類經》里也曾提到，兩腎中間的命門即人身的太極，水火就在這裡生長，還說明水火就是元陰元陽，也叫真精真氣，命門的陰精即陰中之水，陽氣即陰中之火。沈金鰲《沈氏尊生書》里也說過：「命門之火涵於真水之內，初非火是火，水是水，截分為二。」這樣，真陰真陽的相依相存，相生相長，便是水火既濟。所以命門的作用雖然突出在陽氣方面，不能片面地只重真陽而忽視了真陰。
命門與各臟腑的關係，陳士鐸在《石室秘錄》里曾經這樣說過：「心得命門而神明有主，始可以應物，肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納，脾得命門而能轉輸，肺得命門而治節，大腸得命門而傳導，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏。」他根據《內經》十二官的作用，論及命門為各臟腑活動的根本，命門有損害則各臟腑的生理機能均會受到影響。但是，命門如何和各臟腑取得密切聯繫，我認為應作如下的說明：
1.命門和心：命門在兩腎之間，心和腎的經絡本相貫通，一般稱心和命門為君相二火，性質上又是同氣相長。故《內經》稱命門為小心，並指出「君火以明，相火以位」，說明命門陽氣和心陽相通，也只有命門陽氣通過心經後才能使全身精神煥發。
2.命門和腎：腎和命門最為接近，兩者的關係在前面已經說過。《內經》又說「腎主骨，骨生髓」，又以「腦為髓海」，還說「腎藏精，主蟄，封藏之本」。可見腎和骨髓的生成、腦的活動、生殖力的旺盛等，有著密切關係。命門通過腎臟，對這些方面也起著重要作用。
3.命門和脾：命門和脾為先後二天，後天的生化須賴先天命火的溫養，在上面亦曾談到，但應當注意先天真陰的不匱乏，也需要後天不斷地供應。故許叔微說：「補脾不若補腎。」而李東垣卻說：「補腎不若補脾。」說明了先後天的相互關係。
4.命門和三焦：命門為三焦的發源地，唐容川稱為焦原，《內經》所謂（指三焦）「屬腎，腎上連肺」。命門陽氣的溫分肉腠理，即是通過三焦來布達全身，營氣出於中焦，衛氣出於下焦，也是通過三焦而生化的。
5.命門和膽：命門為相火，膽亦司相火，命門與膽的性質既相同，由於命火溫養膽火，使肝臟春生之氣得到暢達，前人以膽為中正，並謂十一髒皆取決於膽，便是這個理由。
6.命門和督脈：督脈主一身之陽，它的循行路線，根據《內經》營氣篇十二經始於肺，絡於肝，接任脈，再接督脈，不接任脈而再始於肺，《骨空論》指出督脈屬腎，合膀胱，貫脊上腦。這說明命門為督脈行經之處，命門陽氣即通過督脈傳達十二經，同時也通過督脈與腦和腎取得密切聯繫，並與膀胱發生氣化關係。
因此，我們對於命門的功能與各臟腑及形體組織的關係，概括如下圖，詳見圖1-6。
圖1-6 命門的功能與各臟腑及形體組織的關係
從圖內可以看到，命門陽氣通過上述各臟腑經脈的聯繫而傳達全身，而各組織與內臟的關係也不是單純的，如腦和心、腎、督脈均有密切關係等，這在臨床上就有多種不同的治療方法。
二、命門在臨床實踐中的意義
根據中醫對命門重要性的認識，運用到臨床方面，它的治療原則是滋補。因為命門包涵真陰和真陽，這兩者是對立統一的。所以又分為清補和溫補二法，而清補中必須陰中有陽，在養陽的基礎上滋陰，同樣地溫補必須陽中有陰，在養陰的基礎上扶陽，縱然真陰真陽失其平衡而產生相對的寒熱偏盛現象，也必須遵守陰平陽秘的法則調養，不能單純地用辛熱或苦寒治標。如經常使用的方劑六味地黃丸和附桂八味丸兩方，六味丸用熟地、山萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓治腎水虧損，頭目眩暈，腰腿酸軟，陰虛發熱，自汗盜汗，憔悴消瘦，精神疲睏。八味丸即六味丸加附子、肉桂，治命門火衰而能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實，或下元冷憊，臍腹疼痛等症，都是符合於命門的真陰或真陽虛衰的治法。薛立齋常用八味丸益火，六味丸壯水，多收到良好效果。張景岳因用二方之意，另制左歸飲、右歸飲和左歸丸、右歸丸，作為治療命門真陰或真陽衰微的主方。四方的藥物組成如下表1-2：很明顯，張景岳的左歸、右歸四個方劑，是在六味、八味的基礎上，適當地加入了養陰扶陽的龜膠、鹿膠、枸杞、菟絲、當歸、杜仲、牛膝等而製成的。我們應該承認，左歸、右歸治療命門真陰或真陽衰微是比較恰當的方劑，在藥力上比六味、八味推進了一步，用藥法則也更周密地提高了一步。特別是在扶陽中不離滋陰，滋陰中也處處照顧扶陽，對於偏用辛熱補火或苦寒瀉火者，有很大啟發。
表1-2 四方的藥物組成
為了說明命門在指導臨床實踐中的價值，下面談談我個人的一些臨床經驗，當然是很不全面的。
脊髓炎 它的主要症狀為下肢癱瘓，或沉重不便步履，筋骨痿弱，肌膚麻木不仁，全身倦怠，四肢不溫，腰膝寒冷，陽痿，大小便癃秘或失禁等。證屬肝腎兩虛，命門火衰，督脈陽氣失其溫通的現象。就以溫補腎命為主，佐以息風、活絡、止痛等法，採用地黃飲子加減，在短時期內使症狀消失或減輕，能扶物或獨立行走。地黃飲子用熟地、山萸、蓯蓉、附子、肉桂、巴戟、麥冬、石斛等，功效亦在滋而不膩，溫而不燥，能補下元。在這經驗上我們治療弗里德賴希氏共濟失調證，除行路不穩，不耐活動等症外，又表現胸悶、頭汗、語澀、音沙似啞、飲食作嗆，證屬下元虛冷、虛風上擾，兼有舌喑症狀，用上方加入遠志、菖蒲等宣通心氣，很快即見藥效。
慢性腎炎 是一個頑固疾病，我們根據《內經》「腎者胃之關，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢於皮膚，故為胕腫」，因而亦多從溫補命門著手以助其氣化，並加強中焦健運濕濁的能力，常用金匱腎氣丸結合胃苓湯，標本兼顧，收到滿意療效。這種從溫養命門來健運中焦，幫助三焦、膀胱的氣化，使水濕排除，不再積聚的中醫治療機制來看，顯然與現代醫學中關於本病的認識有所不同。
慢性腸炎 腹瀉經久不止，或天明泄瀉，或經常大便溏薄，一般所說慢性腸炎，雖然屬於腸胃疾病，中醫卻常常從脾腎（包括命門）論治。故常用附子理中湯、四神丸等溫補命門、健脾厚腸，稱為補火生土法。氣喘證實者多屬於肺，虛者多屬於腎，在腎多用補腎納氣法如七味都氣丸之類。又痰飲咳喘除在肺用小青龍湯外，一般常用苓桂術甘湯溫化中焦，嚴重的還用金匱腎氣丸溫補下元。實際上都是著眼於命門陽氣，故喘甚欲脫，頭汗足冷，小便不禁，為命門陽氣衰竭，又用黑錫丹直溫下元作為急救。
神經衰弱 臨床症狀主要表現在失眠、心悸、頭暈不能用腦等，中醫辨證不離心、肝兩經，由於心肝兩經與腎命有聯繫，除一般調養心肝之外，進一步可以結合滋陰以養肝，通陽以補心。又因命門與生殖機能有密切關係，對遺精、陽痿等性神經衰弱，中醫常稱陰虛或陽虛，統稱腎虧，在比較頑固的情況下，除一般滋陰固精外也採用了溫養下元的方法。《齊有堂醫案》載有強陽壯精丹，用熟地、麥冬、柏子仁、覆盆子、枸杞、虎骨、肉桂等，治療陽痿有良好效果。他並指出：「用熱藥於補水之中，則火起而不愁炎燒之禍。」這對我們主張治療命門陽虛應在滋陰的基礎上扶陽，給予了有力的證明。
再生障礙性貧血 中醫治療本病大多依據「心生血、肝藏血、脾統血」的理論，偏重於心、肝、脾三方面調養。本人結合西醫診斷為骨髓不能生血，進一步從「腎主骨、骨生髓」考慮，並因患者多有形寒、面色蒼白及容易感冒等陽虛現象，故常以溫補腎命為主，佐以補血，另服鹿茸粉和河車粉，療效較好。這方法在白血病嚴重貧血下，也曾使用，並無不良反應。
龜背證 嘗治一8歲小孩，胸椎脊骨突出，將成龜背證，因家屬不同意石膏固定治療，改服中藥。我用龜鹿二仙膠為主，黃酒燉烊，另用熟地、附子、桂枝、細辛、巴戟、黃芪、麥冬、補骨脂煎湯調服，意欲從命門通過督脈陽氣來改善脊椎病變，兩個月內居然達到了理想，並在半年內痊癒。
月經失調 又治婦科病月經澀少，經行後腹痛下墜，不能行立，帶下甚多，平日腰酸、形寒、下肢兩膝以下不溫，懶於活動，形容憔悴，脈象沉微，曾服十全大補丸達數斤之多，症狀未見好轉。余診斷為沖、任、督、帶均損，尤其是督脈陽虛為其主要原因，用熟地、山萸、鹿角膠、當歸、菟絲子、巴戟、淫羊藿、茜草、烏賊骨大補奇經。藥後便覺舒適，半月後下肢寒冷逐漸消失，再加艾絨、紫石英等繼續服用1個月，經來量較多，色轉紅，淨後亦不腹痛。關於月經病有很多與腎命有關係，《傅青主女科》里所說：「非火之有餘，乃水之不足」，及「非水之有餘，乃火之不足」等，實際上都指的是腎命真陰真陽相對的偏盛偏衰。
此外，如衛氣出於下焦，它的作用能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔，遇到表虛不固，形寒多汗等症，常用芪附湯加味。又如腎與膀胱為表里，膀胱不能攝納，遺尿、小便窘急失禁等症，常用固脬丸加減，均是著重在命門治療，不能一一悉舉。
三、結語
綜上所述，命門是祖國醫學生理方面的一個重要問題。前人對於命門的部位、形象和功能，以及它與各臟腑組織的聯繫，很早就有相當細緻的認識，並制定出了治法和方劑。我們參考前人文獻，根據其理論和方法來指導臨床實踐，也收到了滿意的效果，充分說明命門是目前值得重視和研究的一個課題。
我曾將《普濟方》內諸虛一門作過統計，這一門包括固精、益氣、益血、壯元陽、壯筋骨、治風、消痰、調臟腑、治痼冷、益髭發、明耳目、理腰膝、進飲食、益精髓、強力益志、駐顏色、輕身延年等，共一千一百零五方。其中用鹿茸、巴戟、附子、肉桂、蓯蓉、破故紙、胡蘆巴等溫養下元的達三百九十五方之多，占三分之一強，如果一般溫補下元的如枸杞等均計算在內，將超過半數以上。這些溫養方內，除了少數偏於助火，一般均與滋陰有關。於此可見前人對於命門尤其是命門真陽的重視，也不難體會到命門功能衰弱實為產生虛弱證的重要根源。
前人不僅對於虛弱證，包括慢性勞損或急性病轉變的某些虛脫證，多從下元治療外，所有延壽卻老的方法也均以調養命門為主。古代養生家指出精、氣、神為人身三寶，李東垣認為：「氣為神之祖，精為氣之子，氣者精神之根蒂。」又有丹田、下氣海等名稱，張景岳釋為：「氣化之原，居丹田之間，是名下氣海，天一元氣化生於此，元氣足則運化有常。」很明顯，這裡所說的氣便是命門動氣，丹田和氣海等一般都是指的命門，更不難理解古代養生家所謂「調息法」和「還丹內練法」等，主要是調養下元生氣。再從現在大家熟悉的「氣功」來說，初步認識到它能使人體陰陽平衡，調整神經機能紊亂，而腹式呼吸的運動可以促進內臟血液循環，改善機體組織的營養狀態等，這些作用都是與命門不能分離的。
本文雖然引證了一些文獻記載，並提出了個人的一些看法及臨證經驗，顯然是很不成熟的。如何深入研究說明這一問題，有待進一步觀察，並且運用現代科學方法加以整理提高。
［秦伯未.中醫雜誌，1962，（4）：3］