謙齋醫學文稿 · 第七節　談肝胃不和

肝胃不和是由肝病引起，肝胃兩經同時出現的證候群。 一、肝病發病機制 為了了解中醫所謂肝胃不和的含義、病機和治法，得先從肝談起。中醫的肝病主要有肝熱、肝陽、肝風、肝火、肝氣、肝鬱等。對於這些病變產生和演變的機制，可以從肝的血和氣兩個綱領來認識。中醫對於肝的生理有一個總的概念，以血為體，以氣為用。血宜充足，氣宜條達。血不充足為虛，沒有實證。氣不條達有虛有實，以實證為多。肝氣和肝血的過亢與不足造成上述病理變化，詳見圖1-7。左邊表示血的病變：血虛生熱為肝熱，熱盛生風為肝風；陰不斂陽為肝陽，厥陽化風為肝風。右邊表示氣的病變：氣橫逆便為肝氣，氣有餘便為肝火，氣鬱結便為肝鬱。 圖1-7　肝氣與肝血情況 （一）肝血 我們從肝臟發病機制的概況中可以看到，肝熱、肝陽、肝風等都由於血虛造成，因而稱為內熱和內風，亦有混稱風陽；一般所說的風陽系指肝陽的嚴重證候，真正的肝風，不能與肝陽混為一談。肝熱、肝陽、肝風的致病原因是由血虛所引起時，治法上雖急需清熱、潛陽、息風，但都必須在養血的基礎上進行，即養血清熱、養血潛陽、養血息風等。我們溫習一下《溫病條辨》下焦病篇，其中大多是肝腎兩虛的證候，所用的加減復脈湯（阿膠、地黃、麥冬、白芍、炙甘草、麻仁）、三甲復脈湯（阿膠、地黃、麥冬、白芍、炙甘草、麻仁、牡蠣、鱉甲、龜板）、小定風珠（阿膠、雞子黃、淡菜、龜板、童便）、大定風珠（阿膠、地黃、麥冬、白芍、炙甘草、牡蠣、麻仁、鱉甲、龜板、五味子、雞子黃）等都是在養血的基礎上清熱、潛陽、息風的，可互相映證。 （二）肝氣 肝氣病的形成，多因精神上經受刺激，肝臟氣機不和，出現橫逆現象。它的主要證狀為，胸脅脹滿作痛，少腹脹痛，婦女乳房脹痛等。其中尤以作脹為特徵，先因氣機脹滯，然後作痛。它的發病，多從本髒本經部分開始，以兩脅及少腹最為明顯，然後循經擴散，上及胸膺，下及前陰等處。肝氣有餘，便可以轉化為肝火，產生急躁、衝動、易怒、頭昏腦脹等衝激病證。肝氣鬱結，失其條達，出現多疑、善感、憂慮、沉悶、胸脅苦滿等證。治療法則，即疏理肝氣、平肝清火、舒肝解郁。 二、肝胃不和分型論治 肝和胃的關係是相剋關係，所謂木橫克土、木不疏土，詳見圖1-8。胃和大小腸等器官聯合成為傳化之府，主納食、化物、傳導。胃的機能可用「和」、「降」兩字來表達。只有「和」才能「納」、能「化」。只有「降」才能「導」。當肝用太過或不及時，就會影響到胃失其和降的功能。肝胃不和，一方面說明肝氣有餘；另一方面，也反映了胃土本身虛弱。從虛實來說，肝胃不和是一種實中夾虛證。胃虛功能減弱的結果，產生痞滿、積滯等實的徵象。故就胃本身來講，又可進而分為本虛、標實。所說實在肝，可以是完全的實證，也可能為相對實證，即因虛致實，如在血虛基礎上產生的肝氣等，也可以超常克胃。肝胃不和的臨床表現，分為3型論治。 圖1-8　肝與胃的關係 （一）疏肝和胃法 本法適用於肝旺胃弱。肝旺多指肝氣太強，表現為頭脹、脅痛、胸悶太息、少腹脹。胃弱多指胃氣阻滯，如食呆、脘痞脹痛、頻作噯氣和矢氣等。治療上常用疏肝和胃，方如柴胡疏肝散（柴胡、白芍、陳皮、川芎、枳殼、香附、甘草）。 （二）平肝和胃法 本法適用於肝火犯胃。肝火為急躁、易怒、頭昏腦脹、脅痛。犯胃則吞酸、嘈雜、口苦、舌紅等。治宜平肝和胃，方如左金丸（黃連、吳萸）合溫膽湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、姜、棗）。 （三）舒肝解郁法 本法適用於木不疏土。由於肝氣鬱結所致，如為精神抑鬱、意志消沉、胸脅苦滿等。影響脾胃功能，出現飲食呆鈍、食少艱化、腹脹、大便或秘或溏等證。治宜舒肝和胃，方如逍遙散（當歸、白芍、柴胡、白朮、茯苓、甘草、煨姜、薄荷）。 不難看出，肝氣橫逆擾亂了腸胃系統，肝氣鬱結表現為精神憂鬱狀態，肝火衝激也影響到胃，出現納呆、心嘈、吞酸、噯氣、噁心、嘔吐、脅脹、胸痞、腹痛、腹脹、便閉或腹瀉以及頭暈、煩躁、失眠、疲乏等錯綜複雜的證候。總的來說，治肝胃不和除以清肝火為主比較特殊外，肝氣、肝鬱均以暢調氣機、化除結滯，達到寬胸、止痛、止嘔、調整大便等目的。由於氣機不條達，很容易引起濕滯、停食，可以適當加入厚朴、蔻仁、神曲、山楂等藥去濕消食。此外，理氣藥中還有許多不但可以理氣，而且可以和胃的如鬱金、香櫞、金鈴子、佛手、蘇梗、娑羅子等均可斟酌選用。 三、注意事項 這裡還必須說明幾個問題：①治胃不忘脾：脾為陰土，胃為陽土，脾主升，胃主降，互為表里，其作用是對立統一的，有不少複雜證狀的出現即由此而故。特別是肝鬱證與脾臟關係最大，因為脾主思慮，思則氣結，肝鬱脾必郁，所以治療肝胃不和不能忘掉脾臟。②治氣不忘血：肝病時，氣分與血分相互影響，血分受寒、受熱或血分不足均能影響氣分。反之，氣分不調也能影響血分的舒暢，尤其是肝鬱證，常出現血虛氣滯、血虛火旺等。因此調氣方劑中常伍用當歸、白芍、川芎等理血藥，便是這個道理。③木郁達之：在治法方面，無論肝氣橫逆、肝氣鬱結或肝火衝激，均由於肝失條達之故。所說疏肝、舒肝、平肝，還有泄肝、清肝等治法總的都是為了調達肝氣，所以《內經》說「木郁達之」，是治療肝病的綱要。④雙方並重：肝胃不和是肝胃兩經證候同時出現，究竟以哪方面為主？從「木克土」或「木不疏土」的發病機理來說，當然肝病是本，但當已經出現一系列明顯的脾、胃、腸等證狀時，胃病每居重要地位，並且胃氣不能正常的和降，也影響到肝氣的條達，所以一般在施治時雙方並重，或先治腸胃，不必強分主次。⑤呵護脾胃：用藥方面，調肝氣的藥不外理氣、利氣、降氣，性多辛散香燥；重用、多用、久用，不但破氣、耗氣，並能耗傷陰液、肝血、胃津。在治療肝胃不和證時，有時愈理氣脹滿愈甚，愈理氣肝火愈旺，便由於此。清肝、泄肝的藥多苦寒，多用能敗胃損脾，尤當注意。 四、思考題 最後，提出一些有關問題，供思考、討論。 （一）肝氣橫逆是否會變成肝火 肝氣和肝火，二者都是肝臟有餘之證，但由於病人體質不同，病機轉化也不同。肝氣橫逆的證候，為胸悶、脅痛、脘痞、腹脹、太息、矢氣等，主要是肝臟氣機壅滯，兼見犯胃克脾的表現。引起肝火的原因為肝經蘊熱，或由肝氣轉化，所謂「氣有餘便是火」，出現急躁、衝動、易怒、吞酸、口苦等火熱上沖病證。在臨床上，如果病人體質偏熱，或肝氣鬱久化熱，常易化為肝火，甚至可以造成中風、類中等厥陽化風的重證。 （二）肝氣和肝鬱，一為太過，一為不及，為何在治法上同為理氣？在辨證用藥上有哪些差別 肝氣和肝鬱，都是肝臟氣機紊亂引起的病證，前者為氣機橫逆，偏於實；後者為氣機郁滯，偏於虛（當然也有實的一面）。肝之氣，應舒暢條達，太過與不及均會影響其氣機之順暢，因此，治療的總綱均為理氣為主。但細析之，治肝氣橫逆，立方遣藥應泄其有餘，藥性可偏於疏泄克伐之品，如柴胡、芍藥、枳殼、枳實、青皮、陳皮等，方如四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草）和柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、枳殼、香附、甘草），疏肝理氣。治肝氣鬱滯，立方遣藥應舒調郁滯，藥性應輕柔而不可過於克伐，如川楝子、青橘葉、玫瑰花、柴胡、白芍等。肝氣不暢常影響肝血，可出現抑鬱、頭暈、月經不調、痛經、閉經以至不孕等證，故又常需顧及血分，方如逍遙散（柴胡、當歸、白芍、白朮、薄荷、茯苓、甘草、煨姜）和金鈴子散（川楝子、延胡索），舒肝理氣。四逆散的主治是木橫克土、肝氣胃不和，逍遙散的主治是木不疏土、肝脾兩虛。 （三）如果肝血虛或胃陰虧的病人患肝胃不和證，是否仍可用香燥理氣藥？有沒有其他方法 人體陰陽依存。肝氣和肝血也是相互依賴、互為其用的。肝氣的條達離不開肝血的柔濡。陰虧血少之人如出現脅痛、腹脹、少納、脘痞等證，雖然證候之標在肝氣之澀滯，而其根本在於陰液之不充。如用香燥之品，液益耗而氣更滯。清代王旭高在《西溪書屋夜話錄》中提出的「柔肝法」對這一類病證頗有見地：「理氣不應，疏之更甚者，用當歸、杞子、柏子仁、牛膝，兼熱加天冬、生地；兼寒加蓯蓉、肉桂。」方劑可用一貫煎，方中沙參、麥冬、當歸、生地、杞子柔肝濡液，配川楝子以舒調肝氣，口苦燥者可酒炒黃連三五分。目前臨床上治療慢性肝炎病人，如肝陰已虛，出現脅痛如刺、少寐煩躁、五心灼熱、納少嘈雜、脈細數或弦硬、舌質紅絳少苔。如用柴胡、黃芩、茵陳、枳殼之類苦寒克伐之劑，常致痛脹更甚、煩躁更劇。而用一貫煎加減柔肝養液，肝絡得濡，肝氣自舒，不但證狀可以改善，往往肝功指標亦可得到改善。 ［吳伯平.新中醫，1980，（4）：7］ 內經參考文獻 【注釋】 (1) 陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。 (2) 陰靜，陽躁……陽化氣，陰成形。 (3) 陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。 (4) 言人之陰陽，則外為陽，內為陰。 (5) 陰者藏精氣而起亟也，陽者衛外而為固也。 (6) 陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。 (7) 陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹滿死，能冬不能夏；陰勝則身寒，汗出，身常清，數栗而寒，寒則厥，厥則腹滿死。 (8) 陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。 (9) 切陰不得陽，診消亡；得陽不得陰，守學不湛。 (10) 陰中有陰，陽中有陽。平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。 (11) 言人身之臟腑中陰陽，則髒者為陰，腑者為陽，肝、心、脾、肺、腎，五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六腑皆為陽。陽中之陽，心也；陽中之陰，肺也；陰中之陰，腎也；陰中之陽，肝也；陰中之至陰，脾也。 (12) 辛、甘發散為陽，酸、苦涌泄為陰。味厚者為陰，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰。 (13) 陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。 (14) 陽生陰長，陽殺陰藏。 (15) 虛則補之，實則瀉之，寒者熱之，熱者寒之，勞者溫之，散者收之。 (16) 治病必求其本。伏其所主而先其所因。